Professional Documents
Culture Documents
A. Identitas Klien
Nama
: Ny.O
Usia
: 37 tahun
Jenis kelamin
: P
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Madura
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Rumah Tangga
Alamat asal
: Ambangan Desa Bengkarak
No RM
: 084645
Tanggal Masuk
: 30 Desember 2014
Tanggal Pengkajian
: 13 Januari 2015
Diagnosa Medik
: Efusi Pleura
Golongan Darah
: O
Penanggung jawab & Biaya: Zainudin / Jamkesmas
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Zainudin
Usia
: 42 tahun
Jenis kelamin
: L
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Madura
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Perangkat Desa
Alamat Asal
: Ambangan Desa Bengkarak
Hubungan dengan klien
: Keluarga
C. Riwayat Kesehatan Klien
1. Riwayat kesehatan klien masa lalu:
a. Penyakit yang pernah diderita:
Klien tidak pernah menderita penyakit serius sebelumnya, klien tidak pernah
menderita maag maupun hipertensi.
b. Riwayat alergi : klien tidak pernah menderita alergi apapun baik makanan ataupun
obat-obatan
c. Tindakan operatif yang pernah didapat: klien tidak pernah mendapatkan tindakan
operatif sebelumnya.
2. Riwayat kesehatan saat ini
a. Alasan masuk RS
Kaki kiri dan kanan edema 1 bulan , BAB cair 3x sehari, CPR > 5 detik, nyeri
ulu hati, tidak mau makan, bahu belakang sebelah kanan nyeri, nyeri dada sebelah
kanan menjalar ke abdomen kanan atas, selama 1 minggu kencing sedikit.
b. Keluhan utama saat ini
Kaki kanan dan kiri edema, tangan kanan hipo, nyeri dada sebelah kanan menjalar
ke abdomen kanan atas, pusing, batuk, demam menggigil hilang timbul. Klien
tampak lemah tidak bisa berjalan sendiri tanpa bantuan.
D. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang pernah diderita keluarga : adik klien pernah mengalami kaki bengkak
seperti klien dan aynahnya pernah mnederita hipertensi.
E. Struktur keluarga/genogram
X
X
X
X
Keterangan :
: Klien
: Laki laki
: Perempuan
X
: Meninggal Dunia
-------
: Tinggal Serumah
F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tanda-tanda vital
:
:
4. BB & TB
:
5. Sistem pernapasan
a. Dada, thorax dak paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
resonan
Auskultasi
bronchial
6. Sistem kardiovaskular
a. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:
kiri
dullness (normal)
terdengan bunyi jantung 1 / S1 (lub) dan bunyi tidak
jantung II / S2 (dup), tidak ada bunyi jantung
tambahan.
< 2 detik (normal)
Palpasi
b. Abdomen
Inspeksi
leher.
tidak ada nyeri pada leher klien
Auskultasi
18
(I) (II)
10
(III) (IV)
Perkusi
Dullness dan
timfani
(I)
(II)
timfani
Timfani
(III)
(IV)
Palpasi
pada
saat
Sesudah masuk RS
9. Sistem perkemihan
a. Pola Eliminasi (BAK) : Klien mengalami susah berkemih sebelum masuk RS
dan setelah masuk RS klien 3-4x berkemih.
b. Genitalia
c. Penggunaan alat bantu : tidak ada menggunakan alat bantu berkemih apapun.
berkemih
10. Sistem musculoskeletal
a. Ekstremitas
Atas
Bawah
Pitting edema
Kekuatan otot
b. Aktivitas / kegiatan
:
:
:
:
berjalan tanpa bantuan, kalau mau duduk harus dibantu, tidak bisa mandi karena
kondisi tubuh lemah.
11. Sistem integument
a. Kulit
Inspeksi
Palpasi
distal.
: merasa sebal pada ekstremitas bawah, tidak rontok,
dan ketebalan cukup merata.
Pola kebersihan
(Hygiene)
menerjemhkannya ke perawat.
4. Pola koping
: menutup diri dan jika ada masalah, klien akan
memendam masalahnya.
H. Data Sosial
1. Hubungan sosial
2. Faktor sosio-kultural
K. Data Penunjang
Ureum
Urin acid
Albumin
SGOT
SGPT
RBC
MCU
RDW%
RDWa
HCT
PLT
MPV
PDW
PCT
LPCR
WBC
HGB
MCH
McHc
Lym
Grin
MID
Lym %
GRA %
MID %
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
18
0,7
0,95
31
36
L. 2,53
78,1
18,1
79,6
L. 19,7
H. 468
L.6
9,3
0,29
6,3
3,8
L.7
27,8
35,5
0,7
2,9
0,2
19,1
78
4,9
N=10-50
N=0,7-1,1
N=3,3-5,5
N= <37
N=<40
N=3,50-5,50
N=75-100
N=11-16
N= 30-150
N=35-55
N= 100-400
N=8-11
N=0,1-99,9
N=0,01-9,99%
N=0,1-99,9%
N=3,5-10
N=11,5-16,5
N=25-35
N=31-38
N=0,5-5
N=1,2-8
N=0,1-1,5
N=15-50
N=35-80
N=2-15
I. Medikasi / Pengobatan
Vipoalbumin 3x2 caps
Ringer laktat 20 tetes/menit (2x 500 cc)
Ceftriaxon 2x1g IV
Furosemid 3x1,5 mg,
ANALISA DATA
No
1
Data
DS :
Etiologi
Akumulasi
cairan
yang
pleura
Masalah
pada Nyeri
menekan
saat
S : 36,9C
DS :
Deviasi trakea
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
dan
pemeriksaan
fisik.
DS:
Retensi Na + H2O
Kelebihan
volume
cairan
DS :
Kelelahan
dan
keadaan Defisit
diri
perawatan
Prognosis penyakit
Kurang pengetahuan
hanya
penyakit
ini
tahu
bahwa
adalah
ada
keluarga
tidak
tahu
dan
bingung
keluarga
tampak
ketika
ditanya
RENCANA KEPERAWATAN
No
Diagnosa
keperawatan
Nyeri akut b.d Dalam
akumulasi
cairan
Tujuan
intervensi
waktu 1. Tentukan
karakteristik
Rasional
1. Nyeri dada biasanya
ada
dalam
beberapa
nyeri
derajat, juga dapat
2. Pantau TTV
pleura
yang intervensi, pasien
timbul
komplikasi
3. Berikan
menekan rongga tidak mengeluh
efusi pleura.
tindakan
2. Perubahan
frekuensi
pleura
sata nyeri
nyaman , Mis;
kriteria hasil :
jantung
/
TD
kontraksi
menyatakan nyeri
teknik
menunjukkan bahwa
hilang/ terkontrol,
relaksasi.
pasien
mengalami
menunjukkan
4. Tawarkan
nyeri, khususnya bila
rileks, istirahat/
pembersihan
tidur
dan
peningkatan
aktivitas
dengan
mulut
sering
5. Berikan
analgesic
tepat.
dan
alas
an
lain
utnuk
antitusif sesuai
diberikan
dengan
indikasi
dan
memperbesar
efek
terapi analgesic
4. pernapasan mulut dan
terapi oksigen dapat
mengiritasi
dan
mengeringkan
membrane
mukosa,
potensial
ketidaknyamanan
umum.
5. Obat
ini
dapat
digunakan
untuk
menekan
batuk
nonproduktif/paroksis
mal/
menurunkan
mukosa
berlebihan,
meningkatkan
kenyamanan/ istirahat
2
Ketidakefektifa
umum.
waktu 1. Kaji frekuensi/ 1. Takipnea,
Dalam
pernapasan
kedalaman
pernapasan dan
dada
akibat
trakea
deviasi intervensi,
bersihan
napas
jalan
kembali
efektif.
Criteria hasil :
gerakakn dada.
2. Auskultasi area
paru, catat area
penurunan atau
terjadi
tak
simetris,
karena
ketidaknyamanan
gerakan dinding dada
Mengidentifikasi/
udara
dan
menunjukkan
bunyi
napas
perilaku
adventisius.
3. Bantu pasien
mencapai
kebersihan
napas
jalan
latihan
napas
sering.
pada
pasien
mempelajari
melakukan
batuk.
4. Penghisapan
sesuai indikasi
5. Bantu
mengawasi
efek
pengobatan.
area
konsolidasi
cairan
dengan
bunyi
napas
Tunjukan/
bantu
terjadi
dan
juga
pada
ara
konsolidasi.
ronki
Krekels,
dan
mengi
terdengar
pada
inspirasi
dan
atau
spasme
jalan
napas/ obstruksi.
3. Napas
dalam
memudahkan ekspansi
maksimum
paru-paru
Batuk
adalah
mekanisme
pembersihan
jalan
untuk
mempertahankan jalan
napas.
4. Merangsang
batuk/
pembersihan
jalan
melakukan
batuk
tak
pennurunan
tingkat kesadaran.
5. Koordinasi
pengobatan/
dan
jadwal
masukan
menurunkan
3
Kelebuhan
Volume
cairan stabil
b.d
retensi keseimbangan
dengan
urin,
catat
sedikit
dan
karena
jumlah
pengeluaran dan
masukan.
Criteria hasil :
Edema
dimana dieresis
mengalami
penurunan / tidak
ada,
Volume
stabil,
Bunyi
cairan
napas
beresih/ jelas,
TTV normal, BB
stabil,
muntah
karena batuk.
cairan 1. Pantau haluaran 1. Haluan urin mungkin
volume
oral
dan
penurunan
perfusi ginjal.
2. Terapi diuretic dapat
disebabkan
terjadi.
2. Pantau/
hitung
pekat
oleh
keseimbangan
tiba
berlebihan
pemasukan dan
(hipovolemia)
pengeluaran
selama 24 jam.
ada.
3. Pertahankan
3. Posisi
duduk/
tirah
baring
dengan
telentang
meningkatkan
filtrasi
posisi
produksi
semifowler
sehingga meningkatkan
selama
akut.
4. Buat
fase
jadwal
pemasukan
cairan
digabung
pasien
meningkatkan
mengontrol
dengan
pengobatan.
5. Meningkatkan
keinginan
minum
bila
mungkin.
Beri
perawatan
mulut / es batu
sebagai bagian
dari kebutuhan
cairan.
dieresis.
4. Melibatkan
dapat
ADH
laju
5. Pemberian
diuretik,
mis
furosemid
4
Intoleransi
aktivitas
penurunan
(lasix)
waktu 1. Evaluasi
Dalam
1. Menetapkan
respon
pasien
kemampuan/ kebutuhan
terhadap
pasien
aktivitas. Catat
memudahkan memilih
ke jaringan.
bebas
laporan
beraktivitas.
Kriteria hasil :
Melaporkan/
dispnea,
kelemahan
toleransi terhadap
yang
dapat
diukur
dengan
tidak
adanya
dispnea,
kelemahan
berlebihan,
rangsangan berlebihan,
/
,kelelahan dna
peningkatan
aktivitas
intervensi.
2. Menurunkan stres dan
peningkatan
menunjukkan
perubahan
selama
dan
setelah
aktivitas.
2. Berikan
dipertahankan
akut
menurunkan kebutuhan
metabolic, menghemat
batasi
pengunjung
fase
sesuai
Pembatasan
aktivitas
ditentukan
dengan
respon
individual
pasien
terhadap
indikasi.
Dorong
penggunaan
manajemen
stres
untuk
penyembuhan.
dan
selama
selama
untuk
energy
lingkungan
akut
meningkatkan istirahat.
3. Tirah
baring
fase
TTV
tenang
dan
dan
menunduk
dna
pengalih yang
tepat.
3. Jelaskan
pentingnya
istirahat dalam
meja/ bantal.
kedepan
rencana
pengobatan dna
perlunya
keseimbangan
aktivitas/
istirahat.
4. Bantu pasien
memilih posisi
nyaman untuk
istirahat
5
Deficit
perawatan
dan/
tidur.
Self care activity 1. Monitor
diri of dialing living
b.d
kelelahan (ADLs)
Kriteria hasil :
dan
keadaan
Klien
terbebas
fisik yang lemah
dalam bau badan,
2.
Menyatakan
klien
untuk
perawatan diri
yang mandiri.
Monitor
klien
terhadap
kemampuan
untuk melakukan
ADLs,
Dapat melakukan
dengan
bantuan.
menentukan
kemampuan
kebutuhan
keamanan
ADLs
1. Untuk
untuk
alat-alat bantu
kebersihan diri,
perawatan
mandiri.
3. Agar klien tetap bersih
meskipun tidak dapat
melakukan
berpakaian,
perawatan
mandiri.
berhias,
toileting
dan
makan,
3. Sediakan
bantuan
klien
mampu secara
utuh
untuk
melakukan self
6
Kurang
care.
1. Kaji
Pasien
fungsi 1. Meningkatkan
normal
prognosis
proses
patologi
penyakit
dan
kondisi.
menghubungkannya
penyakit
paru,
pemahaman
situasi
pengobatannya.
Criteria hasil :
Menyatakan
dengan
informasi
dalma bernutk
pemahaman
kondisi
2. Berkan
proses
tertulis
dan
verbal.
3. Tekankan
penyakit/
pengobatan,
pentingnya
melakukan
melnjutkan
perubahan
pola
hidup
dan
betuk
efektif/
latihan
program
pengobatan.
2. Kelemahan dan depresi
dapat
mempengaruhi
kemampuan
untuk
mengasimilasi
informasi/
mengikuti
program medic.
3. Selama
awal
6-8
berpartisipasi
dalam
untuk
pernapasan.
program 4. Tekankan
pengobatan.
perlunya
melanjutkan
terapi antibiotic
selama periode
yang
dianjurkan.
kambuh
efusi pleura.
4. Penghentian
antibiotic
dari
dini
dapat
mengakibatkan irirtasi
mukosa bronkus dan
menghambat makrofag
alveolar,
mempengaruhi
pertahanan alami tubuh
melawan
tubuh.
minfeksi
Implementasi keperawatan
No
1
Tanggal
15/01/2015
implementasi
Hasil
1. Mengkaji karakteristik 1. Nyerinya menetap, di daerah dada kanan
nyeri.
2. Monitor TTV
16/01/2015
17/01/2015
Mengkaji
15/01/2015
nyeri
1. Mengkaji frekuensi dan 1. RR
penggunaan otot bantu
2. Auskultasi suara paru
16/01/2015
S : 36,9C
Klien tampak lebih nyaman setelah diberikan/
24X/menit,
Klien
tampak
1. Menganjurkan
untuk
kepala
2. Mengawasi
menghilangkan
batuk.
1. Mengkaji frekuensi dan 1. RR = 22 x / menit, klientampak lebih
penggunaan otot bantu.
2. Mengkaji
intensitas
batuk.
15/01/2015
1. Monitoring
masukan 1. Klien
mengatakan
hanya
frekuensi berkemih.
semenjak di RS 3-4 x / hari.
2. Mengkaji/
melakukan 2. Pitting edema 3 (>1menit), 6 mm
pitting edema
memakan
16/01/2015
1. Monitoring
berkemih
2. Mengkaji/
pitting edema.
3. Menganjurkan
17/01/2015
( 4mm, 10-15detik).
untuk sering berbaring. 3. Klien mengatakan akan sering berbaring.
1. Monitoring
frekuensi 1. Klien mengatakan sudah sering BAK 6x/
berkemih.
2. Mengkaji/
hari
melakukan 2. Ekstremitas bawah kanan = 0 (no pitting
pitting edema.
4
15/01/2015
(3 detik).
1. Menganjurkan keluarga 1. Keluarga mengatakan akan berusaha tidak
untuk memberikan klien
lingkungan tenang.
2. Mengkaji kekuatan otot
klien.
3. Monitor
16/01/2015
penurunan
kesadaran.
1. Mengkaji kekuatan otot 1. Skala 3 (lemah) klien masih dibantu ketika
klien.
2. Menanyakan
menggunakan
bantal
dan
klien
dianjurkan
klien
beristirahat
dengan
tersebut.
posisi tersebut.
17/01/2015
1. Mengkaji kekuatan otot Skala 4, klien sudah bisa duduk tanpa dibantu
klien.
15/01/2015
yang
dapat
dilakukan klien.
tetapi lama, karena lemah.
2. Menanyakan
kepada 2. Klien mengatakan tidak mandi dan 1x/hari
klien
berapa
dan
tubuhnya
hanya
dibersihkan
dengan
mandi,
gosok gigi .
3. Menganjurkan keluarga/
klien
kali
keluarga
perempuannya.
untuk 3. Keluarga klien berjanji akan melakukan
membersihkan
2x/hari
kali
dengan
15/01/2015
washlap
anjuran perawat.
dengan
menggunakan
16/01/2015
klieen
dibersihkan
tubuhnya
dengan
di paru-paru klien.
2. Klien dan keluarga mengetahui tentang
pengertian, penyebab, tanda dan gejala,
komplikasi, dan makanan yang jarus
dihindari selama pengobatan.
pleura, yaitu :
Pengertian
Penyebab
Tanda dan gejala
Komplikasi
Makanan
yang
harus
dihindari
selama pengobatan
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
No
SOAP
15/01/2015
diagnosa
1
15/01/2015
15/01/2015
15/01/2015
tidak terik.
A: masalah teratasi sebagian.
P: pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan.
S: klien mengatakan tubuhnya masih lemah, dan belum bisa berjalan
sendiri.
O: klien tampak lemah, kekuatan otot = 3, ketika mau duduk klien harus
15/01/2015
dibantu.
A: masalah belum teratasi
P: ulangi intervensi sesuai rencana keperawatan.
S:klien mengatak tidak mandi selama masuk RS dan hanya dibersihkan
dengan menggunakan washlap, klien sikat gigi 1x/hari, kuku klien bersih
15/01/2015
16/01/2015
16/01/2015
16/01/2015
16/01/2015
16/01/2015
17/01/2015
17/01/2015
17/01/2015
17/01/2015
A: masalah teratasi.
P: henitikan intervensi
S: klien mengatakan tidak batuk-batuk.
O: ketika dikaji klien tidak batuk
A:masalah teratasi
P: hentikan intervensi
S: klien mengatakan sudah sering kencing 6x /hari
O: edema klien pada ekstremitas bawah kanan tidak ada lagi, dan
ekstremitas bawah yang kiri sudah berkurang / menyusut.
A: masalah teratasi sebagian.
P: pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan.
S: klien mengatakn tubuhnya sudha lumayan segar.
O: klien sudah bisa duduk tanpa bantuan , kekuatan otot =4
A: masalah teratasi sebagian
P:pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan.