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ATENCIN CON
HIPERACTIVIDAD (TDAH)
En la dcada de los aos 50 a 70, otra denominacin que se utiliz fue el de Sndrome
Hiperquinetico, gradualmente a partir de 1980 y en sucesivas revisiones del DSM se le
denomino trastorno por dficit de hiperactividad con hiperactividad y sin hiperactividad y
finalmente desde 1994 en el DSMIV se le denomina trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, en el cual se reconocen tres variedades.
3.- BASES NEUROBIOLGICAS DEL TDAH
En los ltimos aos se ha intensificado la investigacin neurobiolgica del TDAH, pero la hiptesis
de que existe una base neurobiolgica no es nueva, en la evolucin histrica del TDAH el sustrato
orgnico se ha considerado como el ms importante.
La investigacin neurobiolgica est siendo cada vez ms especfica y especializada; de esta forma
se han desarrollado lneas de trabajo sobre los estudios de neuroimgenes, genticos,
neuroqumicos, neurofarmacolgicos y neuropsicolgicos. La importancia de estos campos en el
conocimiento del TDAH hace que se estudie sus aspectos neurobiolgicos en diferentes partes.
(lamo, 2009)
3.1 ASPECTOS GENTICOS:
Existen pruebas claras de la heredabilidad familiar del TDAH, y en los ltimos aos tambin se han
desarrollado estudios de gentica molecular que han alcanzado datos significativos. En uno de los
primeros estudios familiares hallaron que el 84% de los padres que tenan hijos, al menos uno de
ellos presentaba TDAH, y el 52% tenan al menos dos afectados.
Los estudios de gemelos han confirmado la elevada heredabilidad del trastorno y pueden obtenerse
medidas del grado de implicacin de los factores genticos del TDAH. Los estudios que se han
realizado hasta la fecha confirman que la heredabilidad rondara el 80%; tambin existe la
posibilidad de que existan otros factores de tipo ambiental que estaran implicados (lamo, 2009).
3.1.1. GENTICA MOLECULAR:
Aunque queda mucho por conocer sobre el TDAH, existe la certeza de que al menos tres
neurotransmisores, - dopamina, norepinefrina y serotonina individualmente o en forma
combinada, tiene una participacin fundamental en el afloramiento de la sintomatologa
clnica. El conocimiento de la relacin entre estos tres neurotransmisores y el TDAH se ha
logrado a travs de la accin de sustancias farmacolgicas aplicadas a los sujetos que
presentaban el cuadro con vistas a su tratamiento. Aunque con menos evidencia cientfica
hasta el momento, no puede descartarse la participacin causal de otras sustancias, tales
como los cidos asprtico y glutmico, la glutamina, el sistema adrenrgico, las hormonas
sexuales y tiroidea, actuando unas como activadoras y otras como inhibidoras neuronales.
Tambin se conocen aunque no en toda dimensin las estructuras cerebrales zonas
frontales, ganglios basales y el cerebelo en las que tiene mayor actividad bioqumica capaz
de causar cambios tan evidentes en los sujetos con TDAH. Las zonas corticales frontales y
subfrontales y sus conexiones con el estriado parecen ser las estructuras ms influenciadas
por la dopamina y tienen una mayor relacin con la capacidad inhibitoria de y de
autocontrol. El sistema noradrenrgico paree ejercer mayor actividad en zonas parietales
superiores del hemisferio derecho y podra estar relacionado con la atencin selectiva.
El mecanismo de transmisin no es muy claro todava y es posible que participen muchos
genes con pequeo efecto cada uno de ellos. Las caractersticas clnicas de una persona con
TDAH, tanto en lo que concierne a los tres signos principales, como a la de los trastornos
comrbidos, pueden estar conectados con el locus cromosmico afectado y la protena
deficiente que causa la perturbacin qumica. Hasta el momento se ha relacionado al TDAH
en no menos de diez cromosomas, lo que puede indicar la probable etiologa multignica.
La mayora de los estudios se orientan especficamente hacia la accin de los genes
transportadores y receptores de la dopamina, y menos frecuente de la norepinefrina y de
la serotonina. Especficamente son el gen transportador de la dopamina (DAT1) y tambin
el receptor de la dopamina (DRD4).
Pese a considerarlo tradicionalmente se presenta ms frecuentemente en varones que en
mujeres. El subtipo impulsivo hiperactivo tiene ms riesgo a consumir alcohol y drogas y
se asocia con frecuencia a una actividad alta de catecol O metiltransferasa (COMT) que
aumenta con la aclaracin de la dopamina y de la norepinefrina, pero no la de la serotonina
en el SNC.
La distribucin de la dopamina en el cerebro se realiza preferentemente en las neuronas de
los ganglios basales y de los lbulos frontales. El ncleo estriado juega un papel importante
tanto en el reconocimiento como en el comportamiento de los individuos. Esta estructura
se lesiona frecuentemente cuando el nio sufre anoxia (falta de oxgeno) o hipoxia
El registro electroencefalgrafo (EEG) no tiene valor desde el punto de vista diagnstico del
TDAH, pero es una exploracin que no tiene riesgos y nos da una valiosa informacin de
cmo est funcionando la actividad elctrica cerebral, no hay que olvidar que estamos ante
el trastorno de neurodesarrollo ms frecuente, adems se han descrito alteraciones EEG
paroxsticas en los nios con TDAH.
Recordemos que la mitad de nios con TDAH tiene alteraciones del sueo, siendo la ms
frecuente el sndrome de piernas inquietas; por otra parte la mnima sospecha de que los
problemas atencionales puedan estar relacionados con episodios de ausencias, ya que es
obligado hacer un EEG.
b) NEUROIMAGEN
A nivel neuroanatmico, el cerebro de los nios con TDAH ha sido intensamente estudiado.
El estudio de F. Mulas et al, en el que se estudi la actividad mediante
magnetoencefalografa en nios con TDAH mientras realizaban una tarea de flexibilidad
cognitiva (Wisconsin Card Sorting Test, versin modificada), en el que se deban ordenar
cartas en funcin de color y forma, demostr que los controles sanos presentaban una
mayor actividad en el lbulo temporal medial bilateral, tras la presentacin del estmulo
que requera cambio de criterio, y en el crtex cingulado anterior izquierdo entre los 400500ms, que los sujetos con TDAH. Estas estructuras estn implicadas en un circuito lmbicocortical que se cree responsable del reconocimiento de estmulos novedosos.
c) GENETICA
A nivel gentico, diversos estudios han puesto de manifiesto la mayor prevalencia de TDAH
entre los familiares. Los estudios en gemelos han mostrado una heredabilidad en torno al
76%. Lo que constituye una de las ms elevadas para un fenmeno biolgico.
Los estudios de biologa molecular se han centrado fundamentalmente en los genes
implicados en los sistemas de neurotransmisin de dopamina y noradrenalina.
En la actualidad, existen estudios que relacionan genes implicados tanto en el TDAH como
en los trastornos del espectro autista, abriendo el camino a una fisiopatologa inicial comn
con diferente expresividad fenotpica en el tiempo.
5.- EVALUACION Y DIAGNOSTICO DEL TDAH
El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) se ha definido clsicamente
como un grado inapropiado de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad que causa
problemas, es incoherente con el nivel de desarrollo y que est presente antes de los 7 aos
de edad.
Debido a las caractersticas clnicas y a su origen neurobiolgico, el TDAH implica a los
servicios sanitarios, y en la medida en que afecta al desarrollo escolar, social y personal de
los individuos, corresponde tambin a los servicios educativos y sociales la deteccin en el
mbito escolar y su atencin psicopedaggica.
5.1. CLINICA
Es un patrn de comportamiento persistente de desatencin y/o hiperactividadimpulsividad ms frecuente y graves que lo esperado para la edad o el nivel de desarrollo.
El diagnostico se hace despus de aos de trastorno de conducta suele ser despus de los
7 aos de edad, cuando se afecta la adaptacin escolar, aunque suele comenzar durante los
primeros 5 aos de vida.
Algunos adultos siguen presentando un sndrome completo, aunque en general persisten
nicamente algunos sntomas, que permiten realizar el diagnstico de trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad en remisin parcial. Se han descrito en los ltimos aos
modalidades de TDAH del adulto de inicio tardo y TDAH que se diagnostican en la edad
adulta sin existir historia de existencia en la infancia.
5.2. EVALUACION DIAGNOSTICA
Escalas de autoevaluacin:
-
Diseada por Conners y Wells para los adolescentes (ADD-H Adolescent SelfReport Scale), evala problemas de concentracin, inquietud, autocontrol,
enojo, problemas con amigos, confidencialidad y aprendizaje.
B.
Edad
de
comienzo
C.
D. Ubicuidad
E. Disfuncin
F. Discrepancia
G. Exclusin
5.4. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10
Duracin
Social:
Dificultades sociales o conflictos estresantes graves pueden cursar clnicamente de
manera similar al TDAH como: secuelas de abuso (fsico, sexual o psquico),
acontecimiento traumtico, ambiente familiar inestable y desorganizado. Esto no
quiere decir que el TDAH sea culpa de que los padres estn ocupados en sus labores,
o que el profesor les exija en el colegio. Es importante enfatizar que el origen del
TDAH es bilgico.
6.1. SUBTIPOS
Aunque la mayor parte de los individuos tienen sntomas tanto de desatencin como de
hiperactividad- impulsividad, en algunos predomina uno u otro de estos patrones. El
subtipo apropiado (para un diagnstico actual) debe indicarse en funcin del patrn
sintomtico predominante durante los ltimos 6 meses.
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado [314.01]. Este
subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o ms) sntomas
de desatencin y 6 (o ms) sntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los
nios y adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo combinado. No se sabe si
ocurre lo mismo con los adultos afectos de este trastorno.
F98.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit
de atencin [314.00]. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6
meses 6 (o ms) sntomas de desatencin (pero menos de 6 sntomas de hiperactividadimpulsividad).
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivoimpulsivo [314.01]. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6
meses 6 (o ms) sntomas de hiperactividad-impulsividad (pero menos de 6 sntomas de
desatencin).
6.2. PROCEDIMIENTO DE TIPIFICACIN
El subtipo apropiado debe indicarse a partir del patrn sintomtico predominante durante
los ltimos 6 meses. Si se mantienen sntomas clnicamente significativos, pero ya no se
cumplen los criterios de ninguno de los subtipos, el diagnstico apropiado es el de trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad, en remisin parcial.
Cuando los sntomas de un sujeto no cumplen actualmente todos los criterios del trastorno
y no queda claro si tales criterios se cumplan con anterioridad, debe diagnosticarse un
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado.
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones
en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para
comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren
un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos)
(g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej.,juguetes,
ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
(2) seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por
lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en
relacin con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
(e) a menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor
(f) a menudo habla en exceso
Impulsividad
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en
conversaciones o juegos)
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes
(p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad
social, acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
6.10. CDIGOS BASADOS EN EL TIPO:
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado [314.01]: si se
satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit
de atencin [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos
6 meses
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivoimpulsivo [314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos
6 meses
Nota de codificacin. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que
actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en
remisin parcial.
6.11. F90.9 TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD NO
ESPECIFICADO [314.9]
Esta categora incluye trastornos con sntomas prominentes de desatencin o
hiperactividad-impulsividad que no satisfacen los criterios del trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad.
7.- EL TDAH EN SEGN EL CIE 10
Para abordar desde el CIE 10 el TDAH est dentro de los trastornos hipercineticos:
est en funcin del contexto, es decir, de lo que sera de esperar en esta situacin concreta
y de lo que sera normal teniendo en cuenta la edad y el ci del nio. Este rasgo
comportamental es ms evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas que
requieren un alto grado de control del comportamiento propio.
Los padres y profesores deben prestar una adecuada atencin a hijos y alumnos:
No debe haber atencin negativa (castigarlos o reirlos)
La comunicacin debe estar presidida por mensaje de estmulo, que favorece
la cooperacin y que hace que el nio perciba que tenemos unas
expectativas positivas sobre l.
Adaptar los tiempos: de ejercicios, exmenes y otros trabajos para as tener una
mejor organizacin
Situarle al lado de la profesora
Intentar estimular un rol positivo del nio en el aula
Dar instrucciones claras y concisas
Ser flexibles y dar premios cuando se consigue lo esperado.
Tratar de evitar situaciones que un nio con TDAH no puede controlar.
Estrategias para que estudie en casa: en este punto diremos que es importante que las
tareas no hagan muy extenso en el tiempo ya que se aburrir o darle pausas al momento
de realizar las tareas y esto permitir que el nio se distraiga.
Al momento de darles tareas que estas sean los menos duros y comunicar al profesores las
limitaciones para que se vea al momento de calificarlo. Ayudarlos a organizarse para que se
le haga ms fcil la realizacin de las tareas y hacer que aprendan a llevar una buena rutina
y cada hecho positivo debe de ser reforzado para no extinguir la conducta.
No olvidemos que el rendimiento escolar, junto con el afecto e los padres y adultos
significativos, constituyen los factores ms decisivos en la conformacin de la autoestima
del nio con TDAH.
De este mismo modo, es necesario que la persona encargada del cuidado del nio con TDAH
tenga algunos cuidados para evitar algunos malos tratos y que absorba las angustias del
menor.
Si bien el TDAH es un obstculo debido a un desarrollo cerebral deficiente depender
mucho de la familia y del colegio para que el trastorno cree los menos problemas posibles
y se vuelva en una caracterstica ms de quien la padece ,y no en una zancadilla permanente
para su desarrollo.
10.- CLAVES PARA PREVENIR EL FRACASO ESCOLAR EN NIOS CON TDAH
No existe una comprensin profunda de este trastorno y las medidas que se toman para
evitar las complicaciones, a continuacin se presentan medidas para prevenirlas:
1. Trabajar para una comprensin real del trastorno por parte de los padres y profesores
Desterrar mitos como:
El TDAH puede afectar a nios con altas capacidades y a nios con capacidad
cognitiva normal que tienen buen rendimiento(porque todava estn )
El diagnstico del TDAH es un proceso que va ms all de la simple deteccin de
sntomas de hiperactividad e impulsividady7 o dficit de atencin
2. Deteccin temprana de nios con riesgo de TDAH
El profesor por mucho conocimiento que tenga del alumno, no puede diagnosticar
el TDAH. Lo correcto ser que recoja toda la informacin que pueda ser de utilidad
para el diagnstico y solicitar una valoracin del Departamento de Orientacin. El
profesor al aportar toda aquella informacin q al especialista le servir para un
diagnstico, debe ser objetivo, descriptivo y discriminativo.
3. Valorar la existencia de trastorno especficos del aprendizaje
Las dificultades en el aprendizaje se presentan en un continuo: desde las dificultades
propias del retraso en la madurez cognitiva y el dficit ejecutivo propio del
trastorno, hasta las ms severas que plantean la existencia de comorbilidad con
trastornos especficos del aprendizaje. En este caso es necesario un diagnstico
diferencial.
BIBLIOGRAFA