Teleradiologia Letteratura6a.1207315782

la radiologia
medica
Ztalian and English journal
PACS
Principi generali e guida all'uso

Editors:
ANDREA
GIOVAGNONI
(Coordinatore)
R ~ GOLFERI,
A
STEFANIA
MAGGI
ORGANO UFFICIALE DELLA SC
LDIOLOGIAMEDICA
JOURNAL OF THE ITALIAN SOCIETY OF MEDICAL RADIOLOGY
Vol. 107 - Suppl.
1 al N. 3 - Marzo 2004
Pag. 1-72
PACS
Principi generali e guida all'uso
Editors:
Andrea Giovagnoni,
Rita Golfieri, Stefania Maggi
Indice
Presentazione
Le iiiimagini analogiche e digitali
Proposta di specifiche funzionali di un sistema informativo radiologico avanzato
Ver. 3.0.2
Specifiche delle funzionalit
PACS: architettura del sistema
La refertazione a monitor (softcopy): il problema delle immagini e quello del referto
Aspetti tecnologici, clinici ed organizzativi
La distribuzione delle immagini all'esterno della radiologia

La tecnologia PACS-Web
La documentazione per il paziente

Aspetti legali
Filosofia degli archivi

Aspetti legali e contrattuali
Indice
Ripensare al layout della radiologia

Le macchine di acquisizione digitale e il PACS
Ergonomia dei locali

Postazioni di lavoro e sala server
Integrazione HIS-RIS-PACS e distribuzione extra-ospedaliera delle immagini

Filosofia delle scelte
Requisiti tecnici di integrazione (IHE)

Distribuzione delle immagini intra-ospedaliera ed extraospedaliera
Privacy dei dati e problemi medico-legali
Figure professionali in campo

Formazione e addestramento
Garanzia di qualit
Analisi economica
Modularit del PACS e soluzioni ASP
Presentazione
La Sezione di Studio di Radiologia Informatica della SIRM con questo documento ha voluto condurre un'approfondita
analisi delle problematiche relative all'informatizzazione del Servizio di Radiologia con l'intento di contribuire alla d e j nizione dei requisiti dei Sistemi Informativi di Radiologia (RIS).
E'intuitivo che lo strumento informatico, unito a buone capacit organizzative e gestionali, un naturale alleato del
Radiologo nel processo di continuo miglioramento della qualit del servizio offerto.
D'altra parte lo strumento informatico non unico npe$etto. Purparlando solo del RIS, noi sappiamo come sul mercato esistano molti prodotti, tutti di pregio eppure a volte molto diversi tra di loro per caratteristiche tecniche, usabilit e
funzioni disponibili. La stessa legge di mercato che impone ai prodotti di differenziarsi pu rendere dijcile coglierne i pregi
e i difetti e a volte capita che proprio quella funzionalit a cui non si era pensato in sede di valutazione preliminare del prodotto si riveli poi critica nella realt operativa.
In questo documento si tenta di dejnire i requisiti che un Sistema Informativo di Radiologia dovrebbe soddisfare per
essere considerato allo stato dell'arte, dove con questo temine si intende non tanto lo stato dell'arte tecnologico ma la capacit di migliorare "al massimo grado" la qualit del lavoro del Radiologo e dei suoi Collaboratori.
E'dificile pensare a questo documento come dejnitivo. Esso dovr piuttosto servire come base per una pi ampia discussione che coinvolga Radiologi, Informatici, Tecnici e le stesse Ditte produttrici. In futuro piacerebbe poter disporre di
vere eproprie Linee Guida che facilitino il dialogo tra il Radiologo e l'lnformatico, nella ricerca di un linguaggio comune
e nel rispetto delle reciproche esigenze e competenze.
I Colleghi che hanno contribuito alla redazione di questo documento ringraziano anticipatamente, anche a nome della
Sezione di Studio di Radiologia Informatica, tutti coloro che vorranno contribuire con idee, proposte e suggerimenti alla
versione definitiva del documento inviando email all'indiriuo: spec$che-RIS@rned.unipi.it.
LORENZO
BONOMO
Presidente SIRM
Le immagini analogiche e digitali
Un'immagine analogica una riproduzione su un supporto delle caratteristiche di un oggetto mediante variazione
continua di annerimenti o di tonalit di colore (variazione
continua).
Un'immagine digitale una rappresentazione dell'oggetto mediante una matrice di numeri il cui valore posto in
corrispondenza biunivoca con le caratteristiche specifiche
dell'oggetto stesso (variazione discreta).
Un'immagine digitale una matrice bidimensionale di
interi non-negativi dove ciascun elemento (individuato dalle
sue coordinate spaziali) prende il nome di PIXEL (dall'Inglese
Picture Element); se l'immagine tridimensionale ciascun elemento rende il nome di VOXEL.
L'acquisizione di immagini digitali pu essere:
-diretta: la modalit diagnostica acquisisce l'immagine
direttamente in forma digitale, come ad esempio per
Computed Radiography (CR), Direct Radiography
@R),Tomografia Computerizzata (TC), Risonanza Magnetica
(RM), Ecografia, Medicina Nucleare
- indiretta: le immagini acquisite in forma analogica
sono successivamente digitalizzate ad esempio mediante uno
scanner o attraverso Video Frame Grabber; il processo di acquisizione prende anche il nome di "secondary capture"
(SC).
11 valore del pixel corrisponde al livello di grigio, il numero dei livelli di grigio dipendono dal numero di bit utilizzati e sono pari a 2K, dove k = numero di bit, ad esempio
una codifica a 8 bit permette di ottenere 256 (ovvero 28) livelli di grigio, una a 9 bit, 5 12 ( P ) , una a l O bit 1024 (210)
livelli di grigio, una a 12 bit 4096 e cos via. Da studi sulla
TABELLA I. -Dimensioni
percezione visiva sappiamo che l'occhio umano riesce a

distinguere bene le strutture contenute in un'immagine con
64 livelli di grigio (basterebbero perci appena 6 bit per
pixel). L'ampia latitudine delle immagini radiologiche richiede per un numero di livelli di grigio pi elevato affinch
l'operatore possa effettuare operazioni di windowing e leveling, all'aumentare dei livelli di grigio ovviamente aumenta la qualit dell'immagine. La dimensione delle immagini dipende fortemente dal numero di bit ed determinata dalla formula
Dimensione (Bit)=M++N++K
dove M ed N sono le dimensioni della matrice e K il numero

di bit per pixel. Per passare alla dimensione in Byte sufficiente dividere per 8 (1 byte = 8 bit) il valore della dimensione
in bit. A titolo esemplificativo si riportano (tab. I) alcune tipiche dimensioni di immagini diagnostiche e una stima della
dimensione dell'intero esame:
I1 formato delle immagini

In un recente passato ogni costruttore di apparecchiature
radiologiche adottava un proprio formato proprietario per la
registrazione delle immagini. In pi, il formato era di solito
tipico della classe di apparecchiature. Ci creava, e crea tuttora su apparecchiature di non recentissima acquisizione,
notevoli difficolt agli utilizzatori.
Nonostante siano presenti numerosi' "dialietti", il linguaggio standard di registrazione e comunicazione delle immagini comune alla radiologia il DICOM3. In generale le
di esami e immagini prodotte con diverse modalit diagnostiche.
Tipo di immagine
Dimensioni tipiche
matrice (MxN)
xpmfondit (K)
Immagini per esame
Mbyte per esame
Medicina nucleare
128x128~12
30-60
1-2
Risonanza Magnetica
256x256~12
60- 120
6-12
Ultrasuoni
512x512~8
20-250
5-65
Angiografia (DSA)
5 12x512~8
15-40
4-10
TC (Multistrato)
512x512~12
40 (120)
16 (48)
Computed Radiography
2048x2048~12
13
Direct Radiography
3002x3002~12
28
Mammografia digitale
4000x5000x12
120
Fig. 1A)
Fig. IB)
Fig. 1A - Esempio di compressione "background removai" su mammogramma. Fig. 1B -Esempio di applicazione per riga di nin-lenght coding a una matrice numerica 8x8: in questo caso 64 il "numero identificativo";
le parti evidenziate sono quelle compresse nella stringa sottostante.
immagini DICOM sono composte di un "header" iniziale in

cui sono contenuti "campi" contenenti i dati anagrafici, i
dati dell'esame e ogni altra informazione di tipo "arnrninistrativo", seguito da una matrice rappresentazione numerica
della immagine. Alcuni campi sono privati e la loro definizione (e quindi il contenuto informativo) propria del produttore l'apparecchiatura (anche per questo motivo si parla
pertanto di "dialetti").
di trasmissione delle immagini. Anche un PACS richiede la

compressione delle immagini per ovvie ragioni: velocizzare
il trasferimento delle immagini e ridurre lo spazio per archiviarle.
La compressione sfrutta la ridondanza statistica dell'immagine, ovvero, di tutte le strutture ripetute all'interno dell'immagine.
Tecnicamente tutti i sistemi di compressione delle immagini possono essere suddivisi in 2 categorie:
-reversibile (o lossless compression): sfrutta solo la ridondanza
statistica; permette modesti tassi di compressione,
Le immagini a colori
dell'ordine di 2 o 3 volte la dimensione originale. Si definisce
La visualizzazione delle immagini non che una rappre- reversibile perch tale processo non comporta una perdita
sentazione della matrice di dati acquisita. A volte risulta utile di informazioni in seguito alla compressione - decompressione
associare dei falsi colori alla visualizzazione, cio non as- dell'immagine;
-irreversibile (o lossy compression): introduce distorsioni
sociare livelli di luminosit (di grigio), ma diversi colori ai
dell'immagine,
omettendo particolari "irrilevanti", non perpixel della matrice. Tale associazione viene fatta attraverso
cepibili
dall'occhio
umano, limitando la risoluzione del sedelle tabelle che forniscono la corrispondenza tra il valore digitale e il colore (Look Up Table - LUT). L'applicazione di gnale (in termini di spazio, tempo e intensit) alla risoluuna LUT pu, in taluni casi, favorire l'evidenziazione di ca- zione del sistema destinato alla sua visualizzazione; perratteristiche dell'immagine, o esaltare il rapporto segnalelru- mette alti tassi di compressione, da 10 a 50, o pi, volte la dimore (ad esempio nella fusione delle immagini di modalit mensione originale. Si definisce irreversibile perch tale processo comporta una perdita d'informazioni in seguito alla
differenti).
compressione - decompressione dell'immagine. E evidente
I dispositivi video correntemente impiegati utilizzano tre che maggiore il fattore di compressione, maggiore la decolori fondamentali per generare tutte le variet di colore: tali gradazione dell'immagine.
componenti fondamentali sono il rosso, il verde e i1 blu (siE ovvio che, senza compressione delle immagini, risparmi
stema RGB - acronimo inglese di Red, Green, Blue). In par- in termini di spazio e di tempo di trasmissione si possono
ticolare una LUT in toni di grigio sar generata avendo va- ottenere archiviando le sole immagini significative ("clinica1
lori uguali per le tre componenti di colore.
image compression").
La degradazione delle immagini derivante da una compressione irreversibile pu anche essere "non apparente" (ad
La compressione delle immagini
esempio visualizzando immagini con matrice CR compresse
La compressione delle immagini radiologiche utile per su un comune monitor da PC con risoluzione Ikxlk).
ridurre lo spazio necessario all'archiviazione o ridurre i tempi L'American College of Radiololgy insieme al National
ManufacturersAssociation (ACR-NEMA) e lo stesso DICOM

definiscono questo tipo di compressione "informating preserving" o meglio ancora "visually lossless". La definizione
di "visually lossless" chiaramente soggettiva e la sua interpretazione deve essere attentamente valutata.
Le pi comuni tecniche di compressione reversibile "error
free" sono:
-il Background removal, che consiste nella pura eliminazione dell'area dell'immagine non interessata da dettagli
anatomici (cio "ritagliando" via software dall'immagine
del paziente il "fondo nero7') (fig. 3);
- il run-length coding, che consiste nella semplice memorizzazione, per righe o colonne, dei valori dei pixel, sfruttando le serie ripetute, per mezzo della tema, "n0 identificativo" (che corrisponde al numero meno frequente nella matrice), "n0 di ripetizioni", "valore del pixel";
-1'Huffman coding, che consiste nel determinare la frequenza statistica dei livelli di grigio, nel riordinarli in funzione
del loro peso relativo e nel sommarli tra loro a due a due seguendo un preciso algoritmo, in modo da conservare memoria delle posizioni relative all'inizio della compressione.
Il procedimento ripetuto per ogni riga della matrice.
Le tecniche di compressione irreversibile sono molto pi
numerose e comprendono anche i formati TIFF compresso,
GIF, JPEG, etc.
In relazione alla compressione delle immagini e in particolare alla trasmissione in rete, vengono adottati "stratagemmi" per ridurre il carico della rete e velocizzare i processi
di trasferimento.
Alcuni produttori utilizzano sistemi di trasmissione di immagine "lossless progressive", ovvero inviano le informazioni alle Work Station di visualizzazione/refertazione inizialmente in bassa risoluzione. In pratica l'immagine viene
suddivisa in "strati", o "layer", l'ultimo dei quali mostra
l'immagine a piena risoluzione. I1 numero dei layer dipende
dalle dimensioni dell'immagine. Questa tecnica risulta particolarmente utile nella trasmissione su linee a banda stretta
(come ad esempio linee telefoniche, ISDN, ADSL, ...). Se si
interrompe il trasferimento prima del caricamento completo,
l'immagine sar lossy (almeno fino a che il processo non
verr riavviato).
L'introduzione di nuovi sistemi operativi e di linguaggi di
programmazione avanzati (ad esempio il JAVA - Internet
Explorer Virtual Machine) possono permettere al sistema
che invia le immagini (server) di conoscere la definizione
massima del monitor della stazione ricevente (client) attraverso ad esempio cookies. 11server invier quindi al client immagini con risoluzione coincidente con quella del monitor e
non maggiore. Se il client richiede un maggiore dettaglio
(ad esempio si vuole realizzare un ingrandimento), il server
invier al client le informazioni aggiuntive. Questa modalit assume diversi nomi commerciali quali ad esempio "resolution on demand" o "true res".
Infine, opportuno ricordare che allo stato attuale la legislazione fissa regole riguardo la gestione elettronica dei
documenti in senso generale, ma non considera la natura peculiare delle immagini medicali che utilizzano formati e
standard di comunicazione dedicati e tanto meno esistono
standard legali per la compressione delle immagini radiologiche. In generale la responsabilit quindi demandata alla
Fig. 2. - Esempio dell'applicazione di filtri di visualizzazione differenti.

La regolazione finestra e livello (windowing e levelling) nella immagine
di sinistra evidenzia le parti molli, mentre nella seconda immagine vengono
esaltate le parti dense (il tessuto osseo).
struttura che realizza il PACS. ovvio che la compressione

delle immagini non dovrebbe mai dare adito ad interpretazioni
o giudizi erronei.
L'elaborazione delle immagini

Le immagini possono essere elaborate successivamente
alla loro acquisizione per aumentame o evidenziarne selettivamente il contenuto diagnostico. Questa evidentemente
uno dei punti di forza dell'imaging digitale, insieme alla gestione informatizzata.
Le elaborazioni pi comuni coincidono con lo zooming,
la variazione di finestra e livello (window leveling), l'inversione, l'applicazione di filtri matematici come ad esempio
"edge enhancement", smoothing, la definizione di ROI
("Region Of Interest"), la segmentazione, etc.
Per quanto concerne la possibilit di ingrandire le immagini, nel mondo digitale l'ingrandimento digitale aiuta
a superare le limitazioni di risoluzione del monitor che (e
sar sempre) inferiore a quella dell'occhio di un Radiologo
che guarda con una lente un'immagine su pellicola tradizionale.
Con windowing e levelling si intende la possibilit (ben
nota ai radiologi che operano su TC e RM) di sfruttare la
profondit dell'immagine. Come accennato in precedenza,
l'occhio umano pu distinguere solo un numero limitato di
livelli di grigio, usualmente inferiore alla profondit delle
immagini digitali. Con il windowing viene scelta l'ampiezza
della finestra di visualizzazione, cio il numero di livelli di
grigio, con levelling si definisce la posizione del centro della
finestra stessa (fig. 2). Questo "artifizio" consente di sfruttare
a pieno le caratteristiche di percezione dell'occhio umano.
L'inversione da negativo a positivo serve all'operatore per concentrare l'attenzione su particolari a basso contrasto.
La filtrazione delle immagini consiste in buona sostanza
nell'applicazione selettiva di pesi differenti alle diverse componenti dell'immagine, sia nel dominio spaziale (applicandosi ai livelli di grigio assunti da ogni pixel - trasformazioni
locali), sia nel dominio delle frequenze (trasformazioni globali). Nel dominio spaziale si applicano all'immagine LUT
Fig. 3. - Effetto della filtrazione sulle frequenze. Al centro l'immagine originale, alla sinistra la stessa con "edge enhancement", a destra con
"srnoothing".
ottenuto nella rappresentazione di un oggetto uniforme. In un

sistema digitale pu essere facilmente valutabile in termini
di deviazione standard del segnale. In un'immagine uniforme
il rumore, ovvero la fluttuazione del segnale attorno ad un valore medio, pu essere generato da diverse cause: il rumore
ha evidentemente una componente legata alle fluttuazioni
statistiche del fascio radiante, una componente intrinseca
dovuta alle dimensioni non finite della matrice di acquisizione
(come per il caso analogico la dimensione dei grani dell'emulsione fotografica), un componente strutturale dovuta alla
non uniformit del rivelatore (derive "strutturali" o ambientali - dipendenza del rivelatore da T, pressione, umidit,
et,. ..). Nell'immagine radiografica il rumore limita la percezione visiva dei particolari a basso contrasto. L'analisi
delle componenti del rumore, poich statisticamente indipendenti, pu essere realizzato, mediante l'analisi in frequenza o spettro di Wiener o Noise Power Spectrum (NPS),
definito come il valore di aspettazione al quadrato del modulo
della trasformata bidimensionale di Fourier di un immagine
uniformemente esposta e priva di particolari.
Per definire la capacit di un sistema di riprodurre fedelmente particolari piccoli ad alto contrasto necessario misurare la risoluzione spaziale. Nei sistemi per radiologia digitale la valutazione quantitativa di tale parametro viene effettuata ricavando la funzione di trasferimento della modulazione nello spazio delle frequenze (Modulation Transfer
Function: MTF). L'MTF digitale limitata in frequenza alla
frequenza di Nyquyst (1/2*dimensione del pixel). In un sistema digitale I'MTF complessiva la combinazione
dell'MTF dell'input analogico e del passo di campionamento
con (in termini matematici convoluzione) I'MTF del filtro applicato e del sistema di visualizzazione (display). La combinazione dei primi due fattori prende il nome di "MTF di presampling" e rappresenta la risoluzione intrinseca del sistema
di rivelazione. La valutazione dell'MTF di presampling pu
La qualit delle immagini da un punto di vista fi- essere effettuata mediante il cosiddetto metodo della fenditura o slit, utilizzando un bordo (edge) o una mira ad onda
sico
quadra.
In generale la qualit dell'immagine radiografica caratLa risoluzione di contrasto invece la capacit di distinterizzata dal rumore (dal rapporto segnale rumore), dalla ri- guere particolari a basso contrasto rispetto al fondo. Per la vasoluzione spaziale e dalla risoluzione di contrasto. Un in- lutazione di tale parametro vengono usualmente utilizzati
dice sintetico di qualit invece l'efficienza di rivelazione. fantocci contenenti dettagli di dimensioni e contrasto variaI1 rumore di un'immagine la "non uniformit" del segnale bili (es. Test di Leeds, T016, T 0 CR, ...). Vengono acquisiste
differenti a seconda dell'informazione ricercata. Nel dominio delle frequenze le filtrazioni pi diffuse riguardano
ad esempio 1"'edge enhancement" (una sorta di filtrazione
"passa alto") che esalta il contenuto in alta frequenza delle immagini che evidenzia i bordi degli oggetti, ma peggiora il
rapporto segnale rumore. Lo smoothing, in pratica la filtrazione inversa al precedente "edge enhancement", "appiattisce" le immagini, riducendo il rumore a discapito della risoluzione spaziale connessa al numero di particolari presenti dell'immagine (fig. 3).
La definizione di aree di interesse (ROI) sulle immagini digitali permette anche la valutazione quantitativa di alcuni
parametri di supporto all'indagine clinica.
L'impiego di immagini digitali consente di avvalersi di
sofisticati algoritmi matematici in grado di riconoscere "automaticamente" le strutture e10 i distretti anatomici. Le
Tecniche di segmentazione dell'immagine consentono l'estrazione dei contorni (mediante ad esempio operatori differenziali) o l'estrazione delle regioni omogenee (ad esempio
"Split" e "Merge" di Regioni); su metodiche analoghe si basano i sistemi CAD (CAD - Computer Aided Diagnosis).
Infine, anche se non si tratta di vere e proprie elaborazioni delle immagine quanto piuttosto di metodiche di presentazione, vale la pena ricordare l'impiego di tecniche di
immagine in movimento altrimenti detta cine (in particolare per TC e RM). Questa metodica in pratica consiste
nella presentazione in successione temporale nella stessa
finestra dei vari strati (immagini) del paziente e potrebbe
ridurre sensibilmente l'esigenza di monitor di elevate prestazioni o ancora di un numero elevato di essi. L'effetto che
si ottiene mediante la presentazione cine quello di passare
da una presentazione bidimensionale ad una simil-tridimensionale.
immagini ad esposizioni variabili (e convenientemente anche

qualit spettrali diverse). Dall'analisi di queste immagini
possibile ricavare curve contrasto - dettaglio - dose, ovvero
curve che in funzione della dose forniscono indicazioni circa
la soglia di contrasto minima per rivelare dettagli di dimensioni note. L'analisi delle immagini pu avvenire sia in modo
qualitativo valutando il massimo numero di dettagli visibili
(eventualmente ottenendo curve ROC - Receiver Operating
Characteristic per misurare la capacit di distinguere un segnale dal rumore di fondo), sia in modo automatizzato.
Un indice sintetico di qualit di un'immagine e pi in generale di un sistema di produzione di immagini l'efficienza
quantica di rivelazione, DQE (Detective Quantum Efficiency).
In un rivelatore ideale l'efficienza quantica altro non che il
rapporto tra il numero di fotoni rivelati rispetto a quelli in-
cidenti, ovvero il rapporto del quadrato dei rapporti segnale

rumore in uscita ed entrata. Poich per un rivelatore reale
sfuoca e aggiunge componenti di rumore all'immagine (oltre
alla quantica), la DQE diviene una funzione anche dell'MTF
e del rumore.
l
MTF2,,,
DQE u -----?
q,,
NPS
dove qin il numero di fotoni X incidenti (la dose), MTFpre
la risoluzione intrinseca del rivelatore (MTF di presampling)
e NPS lo spettro del rumore o spettro di Wiener.
La DQE funzione della frequenza e dipende, in un rivelatore reale, dalla dose e dalla qualit della radiazione incidente.
Proposta di specifiche funzionali

di un sistema informativo radiologico avanzato
Ver. 3.0.2
Riepilogo macro-raggruppamenti funzionalit

La procedura dovr essere in grado di gestire le GESTIONE
STORICA ESAME
fasi classiche di un ambiente di radiologia ed in
particolare:
Archiviazione
Distribuzione
GESTIONE
REGISTRAZIONE ESAME
Statistiche
Gestione anagra$ca pazienti

Immissione delle richieste
Prenotazioni
Sicurezza
Fatturazione
Configurazione
Aderenza a standard
GESTIONE
OPERATIVA ESAME
GESTIONI
ACCESSORIE
Gestione workjlow
Accettazione
Esecuzione
Refertazione
~l
Gestione della strumentazione
Gestione orari di servizio personale medico e TSRM

Integrazione PACS/HIS
Note tecniche integrazione DICOM
Gestione registrazione esame

Gestione anagrajca pazienti
La gestione anagrafica si occupa dell'inserimento e dell'aggiornamento dei pazienti che richiedono o effettuano
esami presso il semizio.
Cura particolare deve essere posta nella gestione delle
eventuali integrazioni con anagrafiche assistiti, gi presenti
a livello ospedaliero, o assistibili, gestiti dal Semizio Diagnosi
e Cura di una ASL.
I1 sistema deve impedire le duplicazioni, ma soprattutto il
disallineamento di eventuali basi dati presenti nel sistema e
mantenute da diversi applicativi.
I1 sistema deve gestire eventuali alias di assistiti per consentire, a posteriori, l'identificazione di due anagrafiche ridondanti presenti in archivio, in una unica su cui concentrare tutta la storia sanitaria del paziente.
La gestione deve essere snella, ma nel contempo completa di tutti i dati necessari, deve riportare traccia della movimentazione e deve essere richiamabile in ogni fase della gestione del semizio.
Deve essere possibile effettuare modifiche in ogni fase
della gestione rispettando le autorit di ogni singolo operatore incaricato e riportare traccia dell'operatore che ha generato la variazione.
I1 sistema deve quindi prevedere almeno la possibilit di:
richiamare, modificare o caricare l'anagrafica corretta
del richiedente con particolare attenzione al controllo di
eventuali duplicati,
-generare automaticamente dati possibili derivanti da specifiche informazioni anagrafiche quali la ASL di appartenenza e il codice fiscale,
- generare automaticamente il PATIENT ID che potrebbe, per facilit d'uso e di elaborazione, corrispondere al
CODICE FISCALE,
- gestire la possibilit di riunire pi anagrafiche riferite
agli stessi pazienti e riunire di conseguenza tutte le posizioni
sanitarie,
-gestire la movimentazione storica dei dati anagrafici che
riporti i dati identificativi del movimento e le variazioni effettuate,
- gestire l'insieme delle informazioni anagrafiche obbligatorie come da specifiche regionali, da differenziare con
autorit particolari per ogni singolo operatore.
-
Immissione delle richieste

La richiesta l'inizio del ciclo di lavorazione di un paziente all'interno del servizio.
Particolare cura deve essere posta quindi nell'identificazione del paziente (vedi punto precedente), nella possibilit
di raccolta dei dati riepilogativi sanitari ed infine nella gestione
e10 integrazione di tutti i dati di natura amministrativa necessaria alla trasmissione dei flussi riepilogativi alla ASL
e10 Regione di competenza.
Deve possedere requisiti di semplicit, velocit di immissione, completezza dei dati, flessibilit ed obbligatoriet
dei dati di caricamento dipendente dal punto di inserimento
della richiesta (Centro Prenotazioni, Reparto, Emergenza,
ecc.).
,Fondamentale anche l'integrazione con eventuali applicativi di immissione richiesta esterni come Centri Prenotazioni, Pronto soccorso/DEA, sistemi HIS o sistemi clinici
di Reparto sia attraverso integrazione diretta, che consenta la
disponibilit dei dati in tempo reale e quindi preferibile per
tale caratteristica, sia con modalit di acquisizione dati in
modalit asincrona, che deve essere sempre riportare come
richieste compatibili con l'applicativo tutte le registrazioni
esterne allo stesso.
E necessario caricare, attraverso diverse modalit, le prestazioni richieste, identificando rapidamente i dati dei richiedenti e valutando la correttezza degli aspetti economici
e amministrativi della richiesta stessa.
La funzionalit deve poter permettere con modalit simili
la modifica della stessa, l'interrogazione delle richieste ancora aperte, la decisione di immettere la richiesta sia nelle
agende di appuntamento, sia in urgenza in slot liberi, sia in
liste di attesa gestibili dallo stesso semizio.
I1 sistema deve quindi prevedere almeno la possibilit di:
-identificare e ricercare il paziente e le richieste gi immesse per eventuali completamenti
-caricare le prestazioni richieste attraverso il codice intemo, codici alternativi, la descrizione, la parola chiave, codice SIRM,
- gestire le eventuali combinazioni di tempi di esecuzione di esami multipli non come semplici somme dei singoli
tempi ma come elaborazione percentuale scalare,
-gestire il quesito diagnostico,
- indicare, se necessario e richiesto, la localizzazione
anatomica della prestazione (sn, dx, sn+dx),
-indicare la tipologia di provenienza personalizzabile da
apposita tabella (ricoverati, PS, esterni, convenzionati ed
altri),
- indicare la natura della tipologia richiesta personalizzabile da apposita tabella (normale, urgente, complementare, ecc),
- associare i dati identificativi dell'impegnativa (n0 impegnativa, data emissione, medico che ha emesso l'impegnativa) alla richiesta,

-associare alla richiesta i dati contabili (esente, pagante,
ecc.),
- integrarsi ad un eventuale processo di richiesta proveniente da un sistema esterno presente,
- prevedere l'inserimento diretto della richiesta verso
un sistema di prenotazione e10 verso un sistema di gestione
della lista di attesa da richiamare e definire in modo differito
dal personale di servizio,
-presentare un riepilogo dei costi.
Prenotazioni
La funzionalit di prenotazione deve realizzare la schedulazione corretta di una o pi richieste effettuate per un paziente.
Attraverso l'organizzazione delle singole diagnostiche,
definita sulla base delle tipologie di attivit effettuate, il sistema deve poter scegliere in modo automatico o manuale la
possibilit di evadere la richiesta pervenuta.
11 sistema deve consentire di poter verificare con semplicit l'occupazione media delle diagnostiche, la loro disponibilit, il tempo di attesa sulla base di indicazioni fornite
anche da Enti superiori.
I1 sistema deve poter dividere le attivit della diagnostica
a secondo le tipologia descritte nella richiesta, per poter cos
distribuire nell'arco della giornata i vari pazienti in modo
pi opportuno rispetto alla organizzazione del servizio.
Deve essere possibile quindi osservare l'organizzazione riservata ai ricoverati, agli esterni, per problemi urgenti o per
tipologie diverse. A seconda della autorit dell'operatore
deve essere anche possibile forzare richieste in attivit di
tipo diverso.
Il sistema deve quindi prevedere almeno la possibilit di:

-gestire e personalizzare le singole agende per salddiagnostica con dati minimi come orario disponibile, personale,
tipo organizzazione agenda,
-gestire le variazioni dell'agenda,
- gestire i fermi macchina con annullamento degli appuntamenti,
- diversificare le agende secondo le tipologie di provenienza,
- dividere correttamente le richieste tra i vari ambulatorildiagnostiche,
- gestione del calcolo dei tempi corretti secondo i pesi
delle prestazioni e secondo il raggruppamento di esami simili
(vedi paragrafo precedente ed appunti),
- rilascio del memorandum di prenotazione, riportante
eventuali tempi di attesa medi in base a macroattivit di prestazione
-ricercare automaticamente lalle primde datde disponibili per la richiesta,
- consultare l'agenda interattivamente,
-possibilit di gestire appuntamenti su tutte le sedi dell'organizzazione,
- possibilit di spostamento di una prenotazione da un
giorno ad un altro,
-gestione della prenotazione corretta di eventuali esami
propedeutici,
-segnalazione di preparazione per esami particolari,
-richiamare la lista di attesa per la definizione, in modo
differito sulle richieste, dei singoli appuntamenti
-forzare in modo diretto un appuntamentocon procedura

manuale.
Fatturazione
La funzionalit di fatturazione deve occuparsi, senza ulteriori immissioni da parte degli utilizzatori, di generare i
necessari supporti di natura fiscale relativi agli incassi delle
prestazioni erogate come da richieste effettuate.
In base alle ultime normative deve essere possibile gestire
anche la parte relativa ai listini che derivano dalle varie tipologie di erogazione in regime di attivit libero-professionale.
La stessa funzionalit deve occuparsi dell'eventuale riscontro delle prestazioni effettuate come base per la generazione dei tracciati di interscambio Der la richiesta di eventuali
compensazioni.
I1 sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:

- gestire correttamente le tariffe ministeriali delle singole prestazioni, gli eventuali listini applicati secondo la provenienza e la tipologia di erogazione (a pagamento, attivit
libero-professionale, ecc.),
-calcolare l'importo da pagare sulla base della modalit
vigente di calcolo del ticket,
-gestione di procedure soggette a sconti,
- gestione delle esenzioni (totali e parziali) con registrazione delle eventuali codifiche di esenzione,
-emissione della fattura,
- riepilogo di cassa e per operatore.
Gestione operativa esame

Gestione della worklist
necessario, per una migliore chiarezza e facilit di utilizzo, che tutte le fasi relative alla lavorazione partano da
una lista ordinata in cui siano presenti tutte le informazioni
necessarie alla gestione operativa dell'esame, secondo impostazioni di default unite a modalit di ricerca potenti e
flessibili.
La worklist deve poter essere uno strumento potente di lavoro a disposizione di ogni singolo utilizzatore all'interno del
servizio e configurabile dallo stesso, per potersi servire dello
strumento secondo sue modalit standard di lavoro e secondo
modalit particolari per una determinata problematica.
Deve essere possibile ricercare ad esempio il paziente alfabeticamente, per data, per diagnostica, per stato di lavorazione, provenienza ed altre informazioni che completino e migliorino la gestione del paziente, dell'accesso o dello studio.

- essere uno strumento facilmente gestibile e richiamabile in qualsiasi fase della gestione delle funzionalit dell'applicativo,
-stampare e visualizzare le worklist aggiornate in tempo
reale nel corso della giornata,
-evidenziare gli ultimi richiamati nella sessione di lavoro,
- interrogare almeno per diagnosticdsala, operatore,
provenienza, accettazione, tipologia di esami, intervallo di
date, stato di lavorazione,
- portare traccia e memorizzare defaults diversi derivanti da scelte particolari dell'utente,
- gestire autorit legate ad ogni singolo operatore che

non consentano funzionalit non permesse al particolare
utente
Gestione workjlow
La funzionalit permette di rilevare Real-Time la fase lavorativa di ogni prestazione schedulata, utilizzando le definizioni di STATUS accettate per il protocollo DICOM (pi
facile la successiva integrazione di sistemi PACS).
-Aggiornare con passaggio obbligato lo STATUS dello
studio. Ad ogni fase di lavorazione il responsabile di tale
evento (dalla Prenotazione alla Approvazione del referto)
deve provvedere ad aggiornare lo STATUS dello studio con
il vincolo del passaggio temporalmente correlato.
Accettazione
La funzionalit si occupa di gestire l'inizio delle fasi di lavorazione.
Nella fase di accettazione deve essere verificabile almeno
la richiesta effettuata e la correttezza della gestione della
schedulazione, con possibilit di modifica della stessa e di
completamento di eventuali dati non immessi in fase di richiesta (come ad esempio la localizzazione dell'esame o lo
stesso quesito diagnostico).
I1 sistema deve consentire una rapida ricerca della lista di
esami da accettare per tipologia di richiesta e per diagnostica, il completamento immediato dei dati mancanti, la
stampa delle etichette identificative del paziente e delle singole buste contenenti i radiogrammi a partire dalla worklist
sopra descritta.
In questa fase potrebbero essere inserite, anche a cura dal
personale amministrativo, eventuali osservazioni per la comunicazione immediata al personale medico o TSRM del
servizio.
Il sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:
- accettazione diretta da prenotazione,
-accettazione diretta da richieste interne (reparti, Pronto
Soccorso),
-accettazione immediata di una richiesta non prenotata,
-generazione e ristampa eventuale di etichette per la gestione dell'archivio e della busta referto,
- integrazione di eventuali dati anagrafici mancanti,
-la visualizzazione dello stato di lavorazione,
-la generazione automatica di eventuali protocolli di archiviazionelgestione del servizio.
Esecuzione
La funzionalit deve supportare tutte le attivit del personale TSRM. Tali attivit sono inquadrabili in quelle relative alle modalit di esecuzione di ogni singolo esame richiesto. E necessario per un corretto monitoraggio dell'esame riportare i tempi di lavorazione relative all'esecuzione,
ma anche un insieme di dati relativi alle modalit di esecuzione degli esami e di eventuali note da riportare al personale
medico. Contestualmente il sistema deve essere dotato di
modalit di scarico del materiale consumato, per il controllo
dei costi subiti per ogni singolo esame.
9
In funzione di un eventuale avvio della gestione della
scheda protezionistica associata ad ogni singolo paziente
dovr essere possibile inserire i singoli dati acquisibili in
forma manuale o dove possibile (a seguito di peculiarit di alcune strumentazioni) direttamente attraverso interscambio
di dati protezionistici.
Per meglio indirizzare l'esame, oltre il quesito diagnostico, deve essere anche possibile interrogare, nel momento
dell'esame e solo se la funzionalit permessa all'utilizzatore, i precedenti radiologici e sanitari del paziente.
Il modulo quindi deve consentire il monitoraggio di tutta
l'attivit relativa all'esecuzione dellaJdelle prestazioneli nchiestale.
- la gestione dell'identificazione del tecnico che ha iniziato e concluso l'esame,

-imputare ad ogni singolo esame lo scarico del materiale
consumato durante l'esecuzione in modo manuale, per codice
a barre del prodotto, per distinta automatica di scarico gestita
anche per provenienza paziente,
- gestione di un testo o di dati relativi alla modalit tecniche di esecuzione dell'esame,
-gestione dei dati relativi al completamento dell'esame,
- ricerca di precedenti radiologici,
-ricerca di precedenti sanitari generici,
- unione di diversi accessi in uno studio complessivo,
-immissione anamnesi ed eventuali altre note sanitarie,
-gestione dei tempi di esecuzione.
Refertazione
La funzionalit di refertazione deve consentire, nel modo
pi facile e veloce possibile, l'immissione del referto dell'esame diagnostico effettuato, da parte dello stesso personale
medico o del personale di segreteria incaricato alla trascrizione.
I1 sistema deve essere integrato con uno dei sistema di
word-processing attualmente in commercio e diffuso o comunque deve mettere a disposizione funzionalit comuni ai
word-processing.
E necessario creare un qualsiasi modello di refertazione definibile dal singolo servizio da integrare con i dati identificativi
dell'esame.
Deve essere possibile costruire per ogni singolo radiologo la lista degli esami da refertare, raggruppare pi esami
in uno studi da trattare, se necessario, come evento complessivo.
Il sistema deve consentire strumenti di refertazione assistita ed essere integrabile con sistemi di dettatura vocale.
Deve essere possibile firmare i referti attraverso strumenti
di firma elettronica, singolarmente o richiamando un gruppo
di questi secondo specifiche precise.
Devono essere gestiti eventuali correzioni ai referti, riportando traccia delle varie versioni trascritte per poter ricostruire, anche dal punto di vista medico legale, la storia e
gli autori delle stesse.
Dal punto di vista scientifico necessario abbinare ad
ogni singolo referto un codice diagnostico (come ACR o
ICDB-CM) ed eventuali parole chiave da immettere come
ausilio alla ricerca di casi scientifici rilevanti.
10

- gestione dei precedenti radiologici,
-gestione e configurazione di modelli di referto con decodifica di dati necessari,

-stesura del referto attraverso i pi comuni prodotti di videoscrittura o con funzionalit comuni ai word-processing
messe a disposizione,
- stesura del referto attraverso l'interfacciamento con
sistemi di refertazione vocale,
- associazione di parole chiave al referto,
- gestione delle eventuali modifiche al referto fino all'approvazione definitiva,
-generazione di una worklist di refertazione associata ad
un operatore,
- gestione delle diverse fasi di lavorazione del referto
con possibilit di ricerca (da refertare, incompleti, provvisori,
modificati, approvati, ricerca su provenienza),
-uso di testi standard globali e10 raggruppabili per operatore,
- effettuare refertazione assistita tramite albero di ricerca diagnostica,
-eventuale applicazione della firma digitale per la validazione del referto,
- validazione dei risultati per studio, accesso, paziente,
-gestione di eventuali allegati a referti approvati e fumati,
- classificazione dei referti secondo codifiche internazionali (tipo ad esempio ACR e10 ICD9-CM),
-gestione della creazione di eventuali casistiche per teleconsulti o casi scientifici.
Gestione storica esame

Archiviazione
La funzionalit deve fornire al sistema un ausilio per l'archiviazione di referti per consentire agli operatori di reperire,
in breve tempo, informazioni significative dal punto di vista
operativo e10 scientifico.
L'archiviazione deve prevedere diverse modalit di archiviazione per accedere sia ai supporti cartacei e lastre presenti, sia agli studi archiviati secondo modalit scientifiche.
- gestione archivio per studio,
- gestione archivio per persona,
- gestione archivio per esame,
- gestione progressivi per prestazione,
- gestione schede sanitarie paziente,
- gestione dati relativi alle fasi di lavorazione,
-gestione dell'archivio scientifico per chiave di ricerca
e codifica ACR.
Distribuzione
La funzionalit permette di portare traccia dei documenti
di archivio consegnati. E necessario, per poter seguire in
modo efficiente le lavorazioni, riportare anche informazioni
relative alla gestione della consegna del referto al paziente.
Attraverso questa fase deve essere possibile gestire anche
il controllo dell'avvenuto pagamento della prestazione prima
della riconsegna del documento.
Tale aspetto concorre anche alla monitorizzazione con-
tinua della posizione del documento legale fuori dall'archivio generale per eventuali consultazioni.
- gestione dati relativi alla consegna referti,
-gestione dati relativi alla presa visione materiale (data,
richiedente, ecc).
Statistiche
La gestione avanzata di un sistema informativo di
Radiologia ha immediato riscontro soprattutto in attivit di
sintesi, di ricerca o di trattamento scientifico dei vari casi
esaminati.
Vista la estrema variabilit delle richieste che derivano dall'utilizzo di una funzionalit di questo tipo, il modulo deve
essere almeno in grado di produrre sia reports statistici standard sia reports elaborati attraverso accessi su repository normalizzati attraverso strumenti di produttivit individuale.
Il sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:
-generare una tabella repository su cui poter accedere at-
traverso strumenti di produttivit individuale,

-generare report statistici per attivit di reparto anche per
macroattivit,
- generare statistiche su dati clinici,
- generare statistiche per strutture richiedenti,
-generare statistiche per servizio (medico, reparto, prestazioni, sala, ecc.),
-generare statistiche per la definizione dei carichi di lavoro del servizio,
- generare riepilogo per tracciati regionali per mobilit
e10 fatturazione.
Gestione tecnica applicativa

Riservatezza
Occupandosi prevalentemente di dati sensibili, particolare cura deve essere posta nella gestione della riservatezza
del dato. La procedura deve prevedere una gestione attenta
della visualizzazione e modifica di ogni singolo dato da parte
degli operatori.
I1 sistema deve consentire la gestione del dato solo dopo
il controllo delle necessarie autorizzazioni, riportando comunque traccia necessaria per ricostruire la storia degli utilizzatori dell'informazione.
Deve inoltre adeguarsi in toto alla normativa corrente.
-inibire ad ogni singolo operatore tutti i moduli a cui non
autorizzato,
- controllo per ogni informazione inserita a video sulla
base delle personali autorizzazioni, con possibilit di inibire
qualsiasi informazione a video sia a livello di visualizzazione, sia di aggiornamento,
- legare eventualmente la gestione dei dati all'effettiva
presenza del paziente.
Sicurezza
L'aspetto della sicurezza complementare a quello della
riservatezza.
Mentre l'aspetto della riservatezza soprattutto centrato

sulla gestione delle informazioni del paziente da parte di
utenti autorizzati, questo aspetto controlla invece l'intromissione di terzi estranei alla gestione nel sistema.
La funzionalit deve occuparsi anche di gestire eventuali
accessi limitati di particolari utenti abilitati solo a specifiche
funzionalit operative.
-riconoscere l'operatore sulla base di strumenti di controllo dell'accesso tramite strumenti di sicurezza (parola
d'ordine, strumenti hardware di protezione, smart card, riconoscimento impronta digitale, ecc.),
- consentire la gestione dei referti solo a utenti autorizzati,
- gestire la certificazione del client web per accesso internetlintranet solo a postazioni autorizzate e certificate,
- registrazione di log relativi all'attivit in dettaglio dei
singoli operatori per funzioni specifiche.
Conjgurazione
Ogni servizio di diagnostica per immagini conserva alcune specificit che lo rendono unico rispetto altri servizi
della stessa tipologia.
Un applicativo informatico che lo gestisca in modo efficiente deve essere il pi possibile aderente alla migliore organizzazione possibile, cercando al massimo di introdurre correttivi che rendano pi uniforme, lineare ed efficiente il risultato operativo.
Questo aspetto di adattabilit e flessibilit dovr essere
racchiuso nella capacit di configurazione che permetta di costruire l'applicativo secondo funzionalit operative adattabili
dall'utente all'impostazione ed organizzazione del servizio.

- creare flussi operativi che gestiscono i moduli sopraindicati attraverso il raggruppamento e l'ordinamento
delle singole funzionalit secondo modalit decise dal responsabile,
-poter richiamare in client ogni funzionalit sia con interfaccia Win32 che con browser,
-gestire, secondo operatore, i campi in ogni interfaccia
video con dati default, lista valori consentiti, ecc.,
- creare stampe ed etichette completamente modificabili e gestibili dall'utente.
Aderenza a standard
L'applicativo deve aderire a standard universalmente riconosciuti per poter conservare la possibilit di gestione e di
integrabilit da realizzare in modo trasparente e non proprietario.
Gestioni accessorie
Gestione della strumentazione
I1 controllo e la gestione della strumentazione di un servizio
di Radiologia uno degli elementi qualificanti dei processi
di qualit che possono essere adottati.
E necessario quindi integrare, all'intemo della gestione
del servizio, funzionalit riservate proprio alla memorizza-
11
zione dei dati relativi ad ogni singola strumentazione e le
modalit del loro utilizzo.
-schede e programmazione verifica di qualit di qualsiasi
apparecchiatura presente,
-monitorizzazione dell'utilizzo corrente di ogni singola
strumentazione,
- schede necessarie per la gestione della strumentazione
in un processo di qualit mirato all'ottenimento della certificazione UNIIEN ISO 9002.
Gestione orari di servizio personale medico e TSRM
Una corretta gestione del servizio passa anche attraverso
una efficace gestione di tutte le risorse umane dedicate.
Attraverso l'impostazione ottirnizzata del personale possibile
fornire al paziente un servizio pi puntuale e razionale.
Una gestione ottimizzata degli orari pu essere una delle
risposte a tali problematiche. E' quindi di estrema utilit un
ausilio per la compilazione degli orari di servizio.
Tale funzionalit deve essere correlata al sistema di prenotazione per permettere anche una personalizzazione della
propria attivit nell'ambito della programmazione globale
del Servizio.
Viene lasciata alle strutture amministrative del personale
la valutazione su copia software o cartacea della congruit del
progetto orario presentato.

- Ausilio alla generazione dell'orario di Servizio
Ordinano,
-Gestione della disponibilit attivit intramoenia e produttivit aggiuntiva,
-Calcolo automatico dei carichi di lavoro e del bilancio
di reparto.
Integrazione PACS-HIS
11 sistema deve essere in grado di interagire in tempo reale
e nativamente, attraverso protocolli di integrazione standard
e conosciuti dal punto di vista tecnologico.
L'integrazione deve avvenire secondo le modalit riportate
come standard e cio con: protocolli di tipo DICOM e/o
HL/7 eventualmente utilizzando le definizioni del progetto
IHE attualmente in fase di avanzato sviluppo oppure attraverso
logica di cooperazione basata su eventi riportata come filosofia di integrazione di sistemi diversi a cura dell' AIPA.

- integrarsi con l'anagrafe presente nella struttura HIS,
identificando un ID unico e standard che metta al riparo da

duplicati (se possibile ID comspondente al Codice Fis,cale),
- integrarsi con il Sistema di prenotazione esistente sul
territorio,
-integrarsi con sistemi di refertazione vocale e digitale,
- integrarsi con sistemi di firma elettronica,
- integrarsi con il sistema informativo HIS,
- integrarsi con il sistema informativo del Pronto
Soccorso/DEA,
- integrarsi con il PACS di Radiologia ed in particolare:
1. Integrazione con metodiche radiologiche
12
-Worklist Modality (DICOM), ovvero inviare i dati relativi all'esame direttamente sulla metodica radiologica. In
questo caso i dati essenziali sono: il nome cognome, la data
di nascita, la data esame, il tipo di prestazione e ID paziente.
-Study Management (DICOM), ovvero la possibilit di
ricevere informazioni sullo stato di avanzamento dell'esame(esame effettuato, esame in progress).
2. Integrazione con archivio immagini
- Pre-loading o Pre-fetching, in questo caso il RIS deve
comunicare all'archivio di rendere disponibili (precaricando)
le immagini pregresse di un determinato paziente.
-Correzioni, il RIS deve propagare correzioni sull'anagraficaanche all'archivio DICOM, creando cos una sincronizzazione fra i due archivi anagrafici (Funzioni di UPDATE
e MERGE).
3. Integrazione con console secondarie

-Refertazione dal software di console, in questo caso il
RIS deve essere in grado di interagire con le console di refertazione utilizzando i sistemi disponibili.
4. Conformance Statement
-Se il sistema RIS implementa delle funzioni DICOM in
modo nativo, esse devono essere dichiarate in un documento,
seguendo le regole riportate nella parte 2 dello standard DICOM,
tale documento deve essere di pubblico dominio.
Note tecniche integrazione DICOM

Con questo capitolo si vuole dare una indicazione a tutti
coloro volessero "rimappare" i campi usati in un RIS in
campi presenti nello standard DICOM.
Chi volesse utilizzare direttamente i TAG DICOM come codifica dei campi, ricordi che in SQL basta inserire un carattere "-", prima del Tag, per utilizzarlo direttamente.
es.
0008:0040
in SQL potrebbe diventare -00080040 oppure -0008:0040.
Elenco campi e loro codifica.

Campo RIS
Nome del Paziente

ID Paziente
Data di nascita
Sesso
Codice Fiscale
Indirizzo
Nazione di residenza
Comune di residenza
Numero di telefono
Data studio
Numero di accesso
Medico richiedente
Descrizione esame
Medico esecutore
Medico "lettore"
Operatore
Instanza unica Studio
Tag DICOM
Specifica DlCOM
Tipo
Lunghezza
Patient's Name
Patient ID
Patient's Birth Date
Patients Sex
Other Patient ID
Patient's Address
Country of resdidence
Region of Residence
Patient's Telephone N.
Study Date
Accession Number
Referring Phys.'s Name
Study Description
Performing Phys,'s Name
Reading Phys's Name
Operators' Name
Study Instance UID
Caratteri
Alfanumerico
Data
Alfanumerico
Alfanumerico
Alfanumerico
Alfanumerico
Alfanumerico
Alfanumerico
Data
Alfanumerico
Caratteri
Alfanumenco
Caratteri
Caratteri
Caratteri
Alfanumenco
64
64
8
16
64
64
64
64
16
8
16
64
64
64
64
64
64
11 campo "Comune di residenza" dovrebbe essere codificato secondo l'elenco ISTAT dei Comuni italiani.
I1 campo "Study Instance UID" un valore che identifica in maniera univoca uno studio radiologico, in genere ha la forma
di numeri separati da "punti".
Es. 1.2.840.435.3.153.450
I
2
840
435
3
153
450
=Identifica ISO come codifica

=Identifica la registrazione presso ANSI dell'azienda
=Nell'esempio l'azienda registrata negli USA
=Identifica l'azienda/organizzazione creatrice l'identificativo unico
=Tipo di dispositivo(secondo una codifica interna alla ditta)
=Numero di serie del dispositivo
=Numero dello studio
Per identificare il numero della sequenza baster aggiungere alla fine il numero della sequenza es: 1.2.840.435.3.153.450.3.
Tale procedimento viene eseguito automaticamente dalla metodica.
I1 RIS dovrebbe passare, attraverso il meccanismo delle Worklist, lo Study Instance UID.
Premessa
I1 recente sviluppo dell'Information tecnology (IT) applicata all'erogazione di servizi assistenziali mirato al miglioramento dell'eficienza e della qualit delle prestazioni
nonch alla riduzione dei costi e l'impiego di tecnologie
"computer based" in tutti i settori della medicina e soprattutto
in radiologia , ha determinato cambiamenti sostanziali permettendo la diffusione dei PACS. Con il termine PACS
(Picture Archiving and Communication System) si intende
l'integrazione in un network di diversi sottosistemi quali le
modalit per l'acquisizione di immagini e dati, l'archivio,
le workstation di visualizzazione e refertazione. La caratteristica fondamentale del PACS la sua flessibilit che permette di adeguare l'architettura del sistema alle dimensioni
del presidio in cui deve essere implementato e agli obiettivi
che si intendono raggiungere.
Per poter disegnare la configurazione che meglio risponde
alle diverse esigenze necessario conoscere le caratteristiche
e le funzionalit dei diversi sottosistemi e le loro interconnessioni, infatti tutti i sistemi PACS sono formati in una configurazione pi o meno complessa dagli stessi componenti di
base : modalit di acquisizione delle immagini digitali o digitalizzate, archivio, workstation di refertazione ,web server
,network, ma possono offrire funzionalit molto differenti tra
loro.
L'integrazione e la velocit di comunicazione tra le diverse componenti un punto fondamentale per assicurare
l'efficacia del sistema; l'introduzione di un formato standard sia per le immagini che per il protocollo di comunicazione ha sicuramente contribuito in modo sostanziale al raggiungimento di questo obiettivo. L'obiettivo iniziale nella
definizione di tale standard di trasmissione di immagini digitali fu di permettere all'utilizzatore di trasferire sul proprio calcolatore le immagine e le informazioni ottenute da una
qualsiasi apparecchiarne digitale compatibile con lo standard
di comunicazione.
I1 primo risultato fu lo standard ANCE, realizzato per una
connessione "punto a punto" (ACR NEMA ver. 1 e 2).
Lo standard ACR NEMA DICOM 3.0 fu l'evoluzione
della versione 1 e 2, in grado di supportare la trasmissione dell'immagine in una rete di computer, in quanto la comunicazione "punto a punto" non era pi in grado di rispondere alle
esigenze di archiviazione e comunicazione fra i sistemi utilizzati in Radiologia. Tale standard ormai in grado di supportare le esigenze di un moderno ospedale digitale. DICOM
quindi uno standard in grado di gestire la trasmissione delle
immagini nella rete informatica e si adatta facilmente alle
diverse realt radiologiche; questa una caratteristica che
ha portato a far adottare DICOM anche da altre specialit
mediche, che utilizzano immagini (anatomia patologica, endoscopia, oftalmologia).

E necessario osservare per che DICOM non cos semplice come potrebbe sembrare.
DICOM
I PACS attualmente commercializzati impiegano standard
di comunicazione DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine).
alle ~ i moderne
mo, analogamente
u
dalit digitali di acquisizione delle immagini; comunque ci
non garantisce ancora una situazione del tipo "plug and play".
Inoltre, nella maggior parte dei casi, necessario integrare
anche tecnologie antecedenti alla diffusione di questo standard.
Per assicurare che attraverso il network e tra le diverse
componenti, modalit di acquisizione, archivio, workstation, stampanti, vi siano le tipologie di comunicazione desiderate necessario conoscere la struttura essenziale del
DICOM e poter interpretare correttamente il relativo Dicom
~onformance~tatements.
Lo Standard Dicom composto da diverse parti, 15, non
tutte impiegate nell'ambiente PACS, i servizi Dicom pi rilevanti ai fini della funzionalit del PACS sono:
1. Image storage : per trasferimento delle immagini dalle
modalit di acquisizione all'archivo e per trasferimento delle
immagini dall'archivio alle workstation.
2. Query/retrieve per la ricerca tramite browser nell'archivio dalla workstation, e il richiamo delle immagini dall'archivio alla workstation.
3. Print per la stampa delle immagini dalle modalit di
acquisizione e dalle workstation.
4. Modalit Worklist per fornire alle modalit e alle workstation la programmazione delle attivit ( scheduling) ,per fornire alle modalit i dati anagrafici per I'header delle immagini, per la verifica della correttezza tra le immagini richieste
e ricevute nella ricerca di esami precedenti.
5. Modalit Performed Procedure per aggiornare lo scheduled ogni qualvolta la procedura viene eseguita.
6. Step per notificare al PACS quando una procedura
completata e quali sono le immagini che costituiscono l'esame.
7. Storage Commitment per permettere alle modalit di
cancellare l'esame localmente quando stato archiviato.
8. Interchange Media Storage per registrare le immagini
su un altro media, per ricevere immagini da altri sistemi (modalit o PACS).
D'altra parte non a tutte le funzionalit del PACS corrisponde un servizio DICOM, come per la cancellazione o il
,
--
14
ACR/NEMA-SPI
(Standard Product Interconnect)
ACWEMA-Papyms
(Standard Product Interconnect)
JIRA-MIPS
(Medica1 Image Procumng Standards)
1988 ACR-NEMA vers. 2

1985 ACR-NEMA vers. 1
Fig. 1. -Descrizione
medicina.
dell'evoluzione storica degli standard utilizzata in
prefetching e non tutti i sottosistemi hanno tutti i servizi

DICOM.
importante sottolineare che DICOM non definisce una
particolare architettura del PACS, bens specifica i servizi
cio la tipologia e le modalit di colloquio tra i PACS e i diversi componenti del sistema. L'impiego del DICOM pu
essere limitato solamente all'acquisizione delle immagini o
implementato all'interno del PACS tra l'archivio e le workstation di refertazione. Pu essere impiegato il formato
DICOM per l'archiviazione a breve o a lungo termine oppure
le immagini possono essere archiviate internamente in formato
proprietario e trasformate in formato DICOM quando vengono trasferite alle altre componenti.
La chiave per ottenere un'eficiente comunicazione nell'integrazione dei molteplici componenti del sistema di produttori diversi il matching corretto dei servizi DICOM e del
ruolo che ogni componente svolge. Quindi per ogni classe di
servizio necessario definire se il sistema (es. modalit, WS,
archivio etc.) pu svolgere la funzione relativa a quella Classe
(es. print, storage, worklist etc), come utilizzatore e10 in
grado di fornirla ad altri sistemi. Questa funzione definita
nel DICOM come il ruolo (role), ci significa che un componente pu essere un "user" o un "provider" di un partico-
SCU
Modalit di acquisizione
Fig. 2. -SCU e SCP.
lare servizio, questi vengono indicati con SCU ( SERVICE

CLASS USER) e SCP ( SERVICE CLASS PROVIDER),
ad esempio quando da una modalit di acquisizione si inviano le immagini all'archivio , la modalit un SCU dello
storage service e l'archivio un SCP; oppure come illustrato
nella figura l l'archivio agisce come SCU quando trasferisce un'immagine alla work station di refertazione che agisce
come SCP.
Come analizzato nel primo capitolo le dimensioni delle immagini digitali che dipendono dalla matrice di acquisizione
e dal livello di grigio o profondit del pixel, sono diverse a seconda delle modalit con cui vengono prodotte, CR, US,
TC, RM e ogni immagine riporta una differente serie di informazioni; inoltre, in un PACS possono essere traferite e archiviate anche informazioni differenti dalle immagini ,come
reports, piani di trattamento radioterapici, tracciati ECG, immagini videoendoscopiche etc. Quindi ogni tipo di immagine
o di altra informazione costituisce un "oggetto7' diverso che
secondo il linguaggio DICOM individuato in IODs
(Information Object Definitions) . In tabella I riportata una
serie di DICOM IOD.
Lo IOD identifica il tipo di informazione e la struttura dei
dati relativa all'irnmagine e alle informazioni ad essa associate. Come riportato nel Capitolo 1 la struttura Dicom delle
immagini formata da un "header" in cui sono contenuti i
dati anagrafici, i dati dell'esame e altre informazioni, seguito
da una rappresentazione numerica dell'immagine. Tutti gli
oggetti" immagine" nel DICOM sono quindi composti da differenti "entities" (Paziente, studio, serie, immagine, apparecchiatura etc.); in questo caso lo IOD viene denominato
Composite IOD, mentre nel caso di una sola "entit"
Normalized IOD.
Avendo classificato i diversi oggetti e definito il ruolo all'interno di una classe di servizio si pu definire la Service
- Object Pair Class (SOP) che la combinazione della SCU
o della SCP con lo IOD, in altri termini la SOP indica per quali
tipi di immagini, o informazioni in generale,e in quale ruolo
un sistema dispone delle funzionalit previste da una determinata classe di Servizi.
Una TC per trasferire le immagini nell'archivio dovr disporre della Image Storage SOP class in SCU ( come "user"),
mentre l'archivio della Irnage Storage SOP Class in SCP (come
"provider"): una WS dedicata all'elaborazione 3D delle immagini sopporter generalmente solo le Image Storage SOP
Class per immagini CT e RM e Secondary Capture, mentre una
SCU
SCP
Archivio
SCP
Workstation

TABELLA I. -Information Object Definition.
WS dedicata alla refertazione di immagini radiologiche convenzionali sopporter le SOP Classes per CR e DR.
Per l'implementazione di un PACS necessario analizzare per le diverse componenti il DICOM Conformance
Statement, dove vengono specificate tutte le funzioni che
sono implementate secondo una struttura standardizzata che
permette una pi facile comparazione. I1 Conformarce
Statement specifica le SOP Class e il ruolo supportati da
ogni tipo di componente del sistema.
Questo uno strumento utilissimo anche se piuttosto complesso per risolvere i dubbi di colloquiabilittra sistemi diversi,
ad esempio se i Conformance Statement di una TC e di un
ecografo dichiarano che la TC e l'ecografo supportano il Image
storage SOP Class in SCU e il Conformance Statement del
gateway di un PACS proprietario dichiara che questo supporta
le immagini TC Image Storage SOP Class in SCP ,allora la TC
potr trasferire le immagini all'archivio attraverso il gateway,
mentre non sar possibile trasferire le immagini US.
Si pu quindi stabilire se due componenti sono compatibili e se le diverse componenti del PACS svolgano tutte le funzioni tali da soddisfare l'obiettivo generale del progetto stabilito dall'utilizzatore.
L'utilizzatore PACS ovviamente non si limita a voler trasferire le immagini attraverso la rete per immagazzinarle in
una o pi delle componenti del sistema, ma ha la necessit di
avere a disposizione le informazioni da una qualsiasi console
quando ne ha bisogno; per questo necessario disporre della
Quemetrieve Service Class; questa funzione permette di interrogare il sistema per una lista di pazienti, una serie, uno
studio o richieste singole (operazione FIND) e attraverso il
retrieve ( operazione MOVE) averle a disposizione.
Un'altra classe di servizio fondamentale per l'efficienza e
la produttivit del PACS la Modality Work-list Service
Class, che permette di ottenere una pi accurata identificazione delle immagini e fornisce le liste di lavoro; infatti riduce
drasticamente l'errore dell'operatore nell'introduzione ma-
15
nuale dei dati anagrafici del paziente e quindi il numero di
"casi persi" nell'archivio e migliora la produttivit grazie a
una pi puntuale identificazione dell'immagine. Oggi si dovrebbe evitare di acquistare modalit o PACS che non dispongono di questa Classe di Servizio DICOM e nel caso
in cui si disponga di un PACS o di modalit che non supportano questa funzione, si dovrebbe prevedere l'interposizione di un gateway o un broker tra le componenti.
Lo standard DICOM non da indicazioni per quanto riguarda la compressione dell'immagine, n per quanto riguarda l'algoritmo n il rapporto di compressione e non raccomanda alcun tipo di compressione, vengono solamente illustrati gli standard pi comuni, ad esempio l'intero range
dallo standard lossless a quello lossy JPEG. Attualmente
sono disponibili altri tipi di standard come JPEG 2000 (ISO
15444-1/ITU T.800,2000).
I1 DICOM standard definisce molti documenti; sono state
pubblicate 13 Parti e pi di 50 supplementi. Ciascun documento DICOM identificabile da un titolo e da un numero
identificativo nella forma "PS 3.X-YYYY," dove "X" identifica il documento e "YYYY" l'anno di pubblicazione.
Per esempio DICOM Part 2 ha il titolo "Conformance"
ed il numero del documento PS 3.2-1996. Questo documento descrive a le implementazioni DICOM per una specifica workstation, le SOP (Service Object Pair) class realizzate: storage, querylretrieve, print, working list, etc.
Ogni dispositivo medico descrive la sua implementazione
DICOM attraverso un documento chiamato Conformance
Statement.
Ufficialmente un Conformance Statement costituisce un
formale documento di una specifica implementazione dello
Standard DICOM, specifica cio le Service Class, gli IOD e i
protocolli di comunicazione supportati dalla modalit. Questa
caratteristica costituisce il lato forte dell'esistenza di un
Conformance Statement: il solo esistere di un tale documento,
ufficiale e a cui ci si pu riferire come riassunto delle caratteristiche di un dispositivo, pu dare un'idea e a volte la certezza
che la componente in questione "parli" DICOM. I1 DICOM
Conformarce Statement viene generalmente fornito dai produttori e comunque sono disponibili nei rispettivi siti web.
Va comunque sottolineato che il Dicom Conformance volontario e non certificato da alcun organo ufficiale che ne
assicuri la veridicit, un onere totalmente a carico della
ditta costruttrice dell'apparecchiatura che si dichiara conforme
allo Standard; questo motivo costituisce il lato debole: ogni
ditta che si dichiara conforme allo Standard dovr effettivamente dimostrare la reale conformit.
Questo perch si notato che nonostante ufficialmente i dispositivi avessero "le carte in regola" per una effettiva aderenza allo Standard, in pratica molte connessioni risultano difficoltose se non addirittura impossibili.
In fase di progettualit, devono essere considerate sulla
base delle necessit cliniche e organizzative le funzionalit
da richiedere ad ogni componente del sistema e quindi va
verificata l'esistenza della classe DICOM relativa ad ogni
funzionalit. Ad esempio: affinch una apparecchiatura trasferisca ad un'altra apparecchiatura o a un PACS le immagini prodotte devo richiedere un software capace di realizzare la funzionalit DICOM chiamata "DICOM storage";
affinch una apparecchiatura trasferisca ad una stampante
DICOM le immagini prodotte devo richiedere un software
capace di realizzare la funzionalit DICOM chiamata
16
PACS
Storage Mgmnt
interface
Optical jukebox
or automated
tape library
I
Fig. 3. -Architettura
per un Dipartimento di Radiologia
"DICOM print"; affinch una apparecchiatura riceva da

stazione RIS i dati anagrafici del paziente che deve eseguire un esame radiologico devo richiedere un software capace di realizzare la funzionalit DICOM chiamata
"DICOM work list".
Dal confronto di diversi conformante statement possibile determinare, almeno previsionalmente, il grado di interoperabilit tra le diverse componenti anche tra le diverse
architetture PACS.
Archivio
Generalmente si tende ad identificare la funzione di memorizzazione (storage) delle immagini e archiviazione(archivi)
come due tipologie di archivio una a breve termine e una a
lungo termine. Queste due componenti hanno un ruolo fondamentale nel PACS per cui necessario acquisire le informazioni di base per valutare i prodotti commercializzati e le
loro possibili implementazioni.Il concetto di archivio nella sua
struttura tradizionale come mostrato in figura 2 l'insieme di
Hardware e software che permette di immagazzinare tutte le
immagini per ridistribuirle alle diverse componenti del PACS.
L'architettura del sistema PACS pu variare sostanzialmente in funzione delle esigenze dell'utilizzatore :
-Architettura per un Dipartimento di Radiologia (fig. 3).
-Architettura Os~edaliera,. auindi Multidipartimentale
(fig. 4).
-Architettura Multipresidio unificata (fig. 5).
Le caratteristiche fondamentali da considerare oltre alla
qualit e alla tecnologia delle componenti hardware sono la
dimensione dell'archivio, la velocit. il formato dei dati. Per
poter ragionare compiutamente su questi concetti necessario
fare riferimento all'immagine digitale e alle sue dimensioni
come stato ampliament~spieg~to
nel capitolo 1.
L'attivit complessiva della realt, Ospedale,
Dipartimento, Servizio etc, che intende avvalersi di un
PACS in termini di numero di immagini prodotte nelle di-
verse modalit determina pesantemente le dimensioni e la

tipologia dell'archivio. A questo proposito opportuno definire i termini memoria "on line" come quello storage
media non removibile che non richiede intervento umano n
robotico, ovviamente i costi ne limitano l'espansione; memoria "near line" un storage media removibile che richiede un computer- controlled robot per accedere rapidamente a una grande quantit di dati, come i Juke-boxes
(ODJ) a dischi ottici ,la capacit della libreria e le prestazioni del sistema robotizzato sono i parametri fondamentali
che determinano la prestazione generale; con memoria "off
line" si intende un media rimovibile che necessita dell'intervento umano per il recupero dei dati, ma che ha la caratteristica di essere a basso costo e avere ovviamente una
capacit illimitata.
La performance, l'efficacia di un sistema di archiviazione
sono il frutto di una sintesi progettuale che armonizzi un insieme complesso di variabili (capacit, robotica, tipologia
periferiche etc.) con I'architettura del sistema di archiviazione e I'architettura della rete storage identificata (SAN).
Tutte queste componenti, unite all'architettura del sistema
PACS (componenti hw e sw) concorrono alla implementazione ottimale del progetto.
Supporti di archiviazione
I1 mercato propone attualmente diversi tipi di supporto

differenti per capacit, modalit di accesso, velocit di accesso
e prezzoiMB.
E indispensabile che il venditore assicuri che i supporti ed
i sisterm di lettura siano garantiti per tutto il tempo nel quale
i dati devono essere conservati.
Discomagnetico
probabilmente il sistema piu' usato, in ambito radiologico, per 1' immagazzinamento dei dati. Questo per l'asso-
C T -4.3
-
Radiology
Tele-radiology
Hospital A
liFS
Telemedicine
/=e
Fig. 4. - Architettura multidipartimentale.
ciazione di un sistema a basso costo (per utilizzo spicciolo corrente, di servizio, ma non per archiviazione !!!) ad una alta
velpcit di accesso ai dati.
E un supporto di memoria di massa ad accesso casuale
(e' possibile accedere ai-dati con velocit indipendente dalla
loro posizione fisica). E costituito da un rivestimento magnetico e da un substrato in metallo o plastica.
Per quanto riguarda la capacit degli hard disk un fattore determinante il numero di byte che possono essere imrnagazzinati per ciascuna unit di area di materiale magnetico. Questa
"densit" ha mostrato negli ultimi 5 anni una crescita di circa
il 60% all'anno (da 0,l Gblin2 a 8-10 Gblinz). I1 fattore principale che ha prodotto questa crescita 1' evoluzione della
tecnologia delle testine magnetiche che creano i cambiamenti
del rivestimento magnetico (in fase di scrittura) e rilevano tali
cambiamenti (in fase di lettura). Si prevede che nei prossimi
5- 10 anni possano essere raggiunte densit di 100-125 GbIin2.
Riguardo alla velocit di accesso ai dati un fattore determinante la velocit di rotazione del disco, espressa in
numero di rivoluzioni per minuto (RPM). Attualmente i
pi aggiornati hard disks raggiungono velocit di 15.000

RPM.
prevedibile che 1' attuale incremento di circa il 60%
annuo nella capacit degli hard disks si manterr anche nel
prossimo futuro. Anche la velocit di rotazione tender ad aumentare, ma probabilmente in misura minore poich maggiori
velocit di rotazione comportano maggiori consumi di energia
e una minore durata della componente meccanica. L' incremento della densit, comunque, comporta gi di per s stessa
un aumento della velocit di accesso ai dati in quanto per
ogni solco del disco rappresentato un maggior numero di
bit per cui, a parit di velocit di rotazione, pi bit vengono
letti dalla testina nell' unit di tempo).
Nell'ambito degli archivi digitali i dischi magnetici fissi
vengono generalmente utilizzati in serie secondo la tecnologia
RAID (Redundant Array of Inexpensive Disks): si tratta di un
concetto sviluppato alla UC di Berkeley alla fine degli anni
80 che prevede la distribuzione dei dati su una serie di dischi
a basso costo. I dati vengono distribuiti con le tecniche del
rnirroring (creazione di 2 copie) e dello striping (distribu-
18
zione dei bit dei dati). La ridondanza evita la perdita dei dati
in caso di guasto di un disco.
Esistono vari livelli RAID (da 1 a 5 ) a seconda delle tecniche di trattamento dei dati.
L'elevata accessibilit e l'affidabilit rendono questa tecnologia adatta agli archivi a breve termine. I1 prezzohlb di
questi sistemi, inizialmente elevato, e' tuttavia in costante
decremento: in prospettiva i dischi RAID possono costituire
sistemi di archiviazioni che coprano segmenti temporali
sempre pi lunghi.
Disco ottico
Nei dischi ottici la registrazione avviene attraverso un
raggio laser che, agendo sulla superficie del mezzo di registrazione, ne cambia le caratteristiche fisiche.
L' accesso di tipo casuale.
I dischi possono essere non riscrivibili (WORM, Write
Once Read Many, CD-R e DVD-R) o riscrivibili (MOD,
Magneto Optical Disk, CD-RW e DVD-RW).
Tutte le tecnologie di registrazione ottica prevedono l'uso
di raggi laser come sorgenti luminose. La densit di registrazione dipende dalla lunghezza d'onda: una lunghezza
d'onda pi breve permette di ottenere spot pi piccoli con conseguente maggiore densit dei dati registrati.
Nei dischi WORM il raggio laser produce minuscole depressioni sulla superficie riflettente del disco, coperta da uno
strato protettivo. Tali dischi si caratterizzano per la stabilit
nel tempo ed il costo contenuto. L' inalterabilit dei dati importante dal punto di vista legale.
I dischi magneto-ottici si basano sulla propriet dei materiali di cambiare la polarizzazione di un raggio di luce riflesso. Nei dischi MOD il processo di registrazione consiste
nel riscaldare la superficie del disco con un raggio laser in presenza di un campo magnetico statico. Questo fenomeno
cambia la magnetizzazione e, quindi, la capacit di polarizzare la luce. I dischi MOD sono riscrivibili: i dati possono essere cancellati mediante riscaldamento associato all'azione
di un campo magnetico esterno (nel senso opposto a quello
usato per la scrittura).
La maggior parte dei mezzi ottici andata incontro negli
ultimi anni a un consistente aumento delle capacit di immagazzinamento, anche se i formati pi diffusi nell' impiego
domestico (CD, DVD) conservano capacit standard per ragioni di mercato. Esistono formati di DVD (DVD-R, DVDRW, DVD-ROM) che stanno diventando rapidamente competitivi,per 1' alta capacit di immagazzinamento e il basso
costo. E previsto che, in un lasso di tempo abbastanza breve
la capacit dei DVD giunga a 17 GB (formato DVD 18);
questo perch nei DVD potenzialmente possibile registrare
i dati su entrambe le superfici ed utilizzare due strati per ciascuna superficie (si pu accedere ad ognuno degli strati spostando la focalit del lettore ottico).
Non ancora chiara la possibile utilit dei DVD negli archivi digitali collegati a PACS, per quanto il loro costo sia
basso. Per quanto riguarda i CD un importante ruolo potrebbe essere costituito dalla distribuzione delle immagini, in
considerazione della diffusione ormai ubiquitaria dei lettori
di CD, dell'alto numero di immagini prodotte in esami radiologici sempre pi diffusi (ad es. TC multistrato) e della
netta convenienza rispetto alla riproduzione su pellicola.
(A supporto di questo paragrafo Ti invio quanto ricevuto

recentemente in merito alla tecnologia ottica; forse pu essere utile a livello dissertativo; analogo a questo documento; se lo ritieni, si possono inserire degli spunti o prenderlo nel suo complesso).
Nastro magnetico
I nastri magnetici sono supporti utilizzati per esigenze di
archiviazione fino dagli anni '40.
Sono caratterizzati da accesso sequenziale (cio le informazioni vengono recuperate in successione, a seconda della
loro localizzazione).I1 tempo di accesso pertanto tende ad essere lungo.
Viene commercializzato in diverse tipologie: tra i formati
pi usati vi sono il DLT, Digital Linear Tape, (20-40 GB) e
il S,uperDLT (fino a 110 GB).
E attualmente il mezzo con pi basso costo per Mb ed
possibile che in futuro i supporti magnetici possano giungere a livelli di costo ancora inferiori.
La tecnologia di registrazione su nastro analoga a quella
su disco magnetico per cui sono prospettabili gli stessi avanzamenti descritti a proposito di questi ultimi.
Vengono inoltre adottati metodi che consentono di aumentare la densit dei dati moltiplicando il numero di tracce
in modo da sfruttare la larghezza del nastro: in questa maniera
possibile la registrazione simultanea di pi bit. Tale strategia
richiede che il supporto sia adeguato a garantire una sufficiente
stabilit.
I nastri possono essere organizzati in librerie automatizzate
ed essere impiegati negli archivi a lungo termine.
I prodotti pi recenti tendono ad associare memorie allo
stato solido, non volatili, alle cartucce che contengono il nastro.
In questa maniera la directory del nastro pu essere immagazzinata nella memoria permettendo un accesso molto pi veloce rispetto alla lettura della directory dall' interno del nastro.
I1 formato AIT (Advanced Intelligent Tape) sviluppato
dalla Sony, usa questo meccanismo.
Una tecnologia ancora pi recente rappresentata dal LTO
(Linear Tape Open), implementata da Hewlett-Packard, IBM
e Seagate Tecnology; questo sistema include nella cartuccia
una memoria da 4 KB con un collegamento a radiofrequenza.
In questa maniera possibile accedere al contenuto della
memoria senza caricare la cartuccia su un drive: ne conseguono evidenti vantaggi nella gestione di librerie di nastri automatizzate.Attualmente questi prodotti hanno capacit di 100
GB per cartuccia con una velocit di trasferimento di 10-20
MBIsec. E previsto, a breve termine, un incremento di questi
valori fino a 800 GB per cartuccia con una velocit di trasferimento di 80- 100 MBIsec.
Architettura dei sistemi di immagazzinamento

delle immagini
I supporti di archiviazione descritti possono essere organizzati in sistemi pi o meno complessi.
I pi comuni di tali sistemi sono le librerie automatizzate
(ad es- juke-box). Esse comprendono meccanismi robotizzati
che provvedono all'inserimento dei supporti nel drive quando
richiesti e alla loro rimozione.
19
Alcuni dei nuovi mezzi di immagazzinamento delle immagini (ad es. nastri in formato AIT e LTO) sono stati pensati per una pi agevole utilizzazione nel contesto di questi
sistemi.
Generalmente i sistemi di immagazzinamento delle immagini sono collegati ad una rete locale (LAN) attraverso
un server (NAS, Network Attached Storage). 11 server, in
questo schema, viene sottoposto a un notevole sovraccarico
nelle operazioni di inputloutput del disco. Una delle soluzioni di questo problema 1' adozione di un file server dedicato alla funzione di supporto al]' immagazzinamento dei
dati.
L'architettura dei PACS pu essere di due tipi: distribuita
(o cached) o centralizzata (o cacheless).
Nel primo modello le immagini vengono inviate dalle modalit di acquisizione ad un network gateway e vengono immagazzinate nell'archivio; 1' informazione viene quindi distribuita presso la locazione desiderata ed immagazzinata
(cached) sull'hard disk della stazione di visualizzazione.
Possono essere associati sistemi per il prefetching delle immagini (ad es. esami precedenti).
Nel modello centralizzato le informazioni vengono inviate ad un potente server. Una rete molto veloce invia le
immagini alle workstations le quali non hanno un significativo spazio su disco (cacheless).
I sistemi centralizzati hanno il vantaggio di una elevata
velocit, della semplicit di accesso ai dati ("query on demand") e dalla facilit di implementazione e di manutenzione.
Gli svantaggi potenziali di paralisi del sistema in caso di
cattivo funzionamento del server sono generalmente ovviati
dalla presenza di architetture dotate di ridondanza, di adeguato
backup e di High Availablity Clusters. I sistemi cached, ormai
tecnologicamente datati, non presentano i potenziali svantaggi
di quelli cacheless ma risultano comunque di pi difficile
implementazione e manutenzione.
Alcuni produttori stanno implementando una nuova architettura (SAN, Storage Area Network) nella quale i sistemi
di immagazzinamento, invece di essere connessi a un server,
sono collegati direttamente tra loro attraverso una rete ad
alta velocit la quale interfacciata con la rete LAN. Il vantaggio fondamentale che esistono due reti distinte per 1'
immagazzinamentoe per gli aspetti gestionali per cui, eccetto
che per i trasferimenti di informazioni, le funzionalit di archiviazione sono mantenute al di fuori della LAN. Allo stato
attuale il punto critico costituito dai costi ancora alti di
questi sistemi.
I1 futuro dei supporti di archiviazione

facile prevedere che in futuro la capacit dei supporti di
archiviazione continuer a crescere e il costo unitario continuer a ridursi. Pi difficile intuire l'entit di tali tendenze,
considerando anche l'influenza che il mercato ha su di esse.
Molte delle tecnologie attualmente usate dimostrano una
continua tendenza all' incremento delle prestazioni e all' abbassamento dei costi.
Inoltre sono allo studio nuove tecnologie (archiviazione
olografia, microprobe storage etc.) che potrebbero, almeno
in parte soppiantare quelle attualmente in uso.
Tra queste appare promettente I'archiviazione olografica

nella quale 1' informazione viene codificata su un raggio
laser (object beam) che intersecato da un secondo, costante
raggio laser (reference beam); il pattern di interferenza che
ne risulta pu essere immagazzinato su diversi tipi di supporto.
A differenza dei mezzi precedentemente descritti i sistemi ologr&i non usano solo la superficie di un mezzo ma il volume
permettendo densit di immagazzinamento e velocit di accesso molto elevate (si prevede che un CD di tipo olografico possa contenere terabyte di dati). Inoltre sono possibili
ricerche di tipo associativo con funzionalit analoghe a quelle
dei data-base.
Il PACS ed il networking
Un elemento essenziale del PACS la rete dati che, purtroppo, non pu essere acquisita, se non in minima parte,
con il sistema di gestione delle immagini radiologiche. Quasi
sempre, ormai, la rete dati una infrastruttura preesistente.
La fase di progettazione del PACS deve valutare se I'architettura della rete aziendale adeguata o se deve essere implementata al fine di garantire al sistema complessivo le
performances e l'affidabilit necessarie.
Per una analisi di massima delle tecnologie di rete disponibili sul mercato ed utilizzabili nell'implementazione dei
PACS indispensabile riferirsi al concetto di larghezza di
banda con il quale si intende la quantit di informazione che
si in grado di far transitare nell'unit di tempo attraverso una
linea di comunicazione. L'unit di misura sono i bps (bit per
secondo) ed i relativi multipli Kbps (103 bps), Mbps (106
bps), Gbps (l09 bps).
Come si evidenziato nei paragrafi precedenti, le immagini radiologiche raggiungono dimensioni notevoli dell'ordine di qualche decina di Mbyte. Dobbiamo considerare che
per trasmettere una immagine di 30 Mbyte dobbiamo inviare in rete circa 300 Mbit (per semplicit di calcolo consideriamo 1 Byte costituito da 10 bit anzich 8), una quantit
di informazione elevatissima rispetto agli scambi di informazione che avvengono normalmente sulle reti dati. Pertanto
per I'implementazione dei PACS sono necessarie tecnologie
di rete in grado di garantire "comunicazione a larga banda"
che, come noto, sono pi facilmente disponibili nelle reti
locali (LAN - Local Area Network) che in quelle geografiche (WAN - Wide Area Network).
Ancora oggi con l'acronimo LAN si intendono le reti
aziendali operanti su aree di pochi Km e appoggiate su supporti fisici in rame o ottici di propriet non acquisiti da terze
parti esterne. E questa la tipologia di rete normalmente a disposizione dei grandi ospedali che utilizzano i sistemi PACS..
Reti locali - LAN

La tecnologia attualmentepi diffusa nella implementazione
delle LAN lo switching. Si basa su dispositivi di concentrazione ed inoltro dei dati che si definiscono, appunto, switch
e si posizionano al livello 2 della scala ISO-OSI (l'architettura
ISO-OSI costituita da 7 livelli che definiscono le azioni necessarie alla trasmissione in rete di dati tra due computer).
In breve sono dispositivi velocissimi (100Mbps/ lGbps), di
costo contenuto e con basse esigenze di amministrazione: da
qui il loro successo. Sono peraltro, nell'uso pi comune, dispositivi che sfruttano in modo pesante la rete inoltrando
20
In pratica allo stesso dominio di comunicazione, VLAN,

molte comunicazioni broadcast/multicast evitate solo quando
il colloquio avviene tra due porte dello stesso dispositivo. pu appartenere la TAC installata nel seminterrato dell'ediInoltre gli switch non riconoscono e gestiscono adeguata- ficio A come la workstation di refertazione installata al 3"
mente servizi o comunicazioni di diversa criticit se non im- piano dell'edificio B.
plementando ulteriori tecnologie che vedremo nel seguito.
I1 vantaggio di questa tecnologia la drastica riduzione dei
Un approccio al networking che non consideri le priorit pacchetti broadcast/multicast ottenendo di conseguenza l'audei diversi servizi che utilizzano la rete accettabile finch mento della sicurezza della comunicazione ed una diminula larghezza di banda ridondante rispetto al traffico o se la zione del traffico complessivo sulla rete. Gli svantaggi sono
rete non ospita servizi critici. Un sistema PACS, cos come costituiti da un aumento del carico amministrativo e quindi
tutte le applicazioni di telemedicina, non rientra in questa dei costi nella gestione della rete.
Una tecnologia associata allo switching che in prospetottica e quindi la progettazione di rete deve tener conto di due
tiva fornir ancora maggiori garanzie e flessibilit sar QoS
aspetti fondamentali:
(Quality of Service) che permette di impostare priorit diverse
- proteggere il sistema PACS da disservizi derivanti da
elevato traffico di rete prodotto da servizi a minore criticit; per i pacchetti che circolano sulla rete in dipendenza dai servizi o applicazioni che li hanno generati consentendo di de- garantire al sistema PACS un livello di servizio adefinire una banda minima garantita per un certo servizio e
guato.
Questo si ottiene segmentando la rete attraverso la crea- quindi stabilire la qualit del servizio stesso. La disponibilit
zione di sottoreti collegate alla rete principale mediante di- di una larghezza di banda predefinita e garantita per una cospositivi di instradamento di livello 3 della scala ISO-OSI municazione introduce concetti che portano alle reti a com(router). Al contrario dello switch, il router inoltra pacchetti mutazione indispensabili alle trasmissioni multimediali (filmati ed audio).
e comunicazioni solo a destinatari definiti.
I1 modo classico di realizzare una sottorete quello di
realizzare un dominio di connessione fisica dei dispositivi e Reti geografiche - WAN
delle attrezzature che comunicher con il resto della rete attraverso un unico router. Questa soluzione implementabile
Quando la comunicazione avviene su rete geografica
solamente nel caso in cui tutte le aree pi intensamente ser- (WAN) e quindi su portanti acquisite da gestori di telecovite dal PACS (sala server, modalit, workstation di referta- municazioni, ci si deve confrontare con una drastica dimizione) siano interne alla sottorete fisica. Spesso le varie ap- nuzione delle velocit di trasmissione. Questo significa che
parecchiature presenti in un Servizio di Radiologia (CR, TC, si dovr porre ancora maggiore attenzione alla segmentaRM, WS, ...) non sono fisicamente collocate nello stesso zione della rete ed alla qualit del servizio al fine di non
stabile o comunaue in aree vicine.
sprecare la gi scarsa larghezza di banda.
La segmentaz&ne della LAN pu essere effettuata in modo
Le principali tecnologie di comunicazione disponibili sul
pi flessibile attraverso switch in grado di gestire VLAN territorio sono ISDN, xDSL ed i canali di comunicazione
(Virtual LAN) quindi di configurare reti logiche sopra una dedicati (CDN).
unica rete fisica facendo in modo che ad una stessa rete logica appartengano dispositivi connessi su segmenti fisici diISDN (Integrated Services Digital Network)
versi. Per chiarire i concetti di rete fisica e rete virtuale si
pensi ad esempio al caso delle aerovie (rete fisica) che sono
la trasformazione in digitale della rete telefonica tradipercorse da compagnie di volo diverse (reti logiche).
zionale, una rete commutata che l'evoluzione della rete te-
TABELLA I. - Tempi di trasmissione: esempi.

Secondi necessari
per trasmettere una
immagine di
30 MByte
Minuti necessari per

trasmettere una
immagine di
30 MByte
Minuti necessari per

trasmettere una
immagine di 30 MByte
compressa con fattore 2
Tecnologia di
trasmissione
Velocit di
trasmissione
(Kbps)
Switched LAN
100.000
ISDN 64
64
4.688
78
39
ISDN 128
128
2.344
39
18,s
ADSL 640
640
469
HDSL 384
384
78 1
13
6.5
HDSL512
512
586
1O
HDSL 1024
1.024
293
2,s
CDN 2Mbit
2.000
150
1,s
0,OS
0,02
21
lefonica numerica usata fino ad oggi. Per questo motivo

ISDN utilizza il supporto trasmissivo gi esistente, ovvero il
doppino telefonico, offrendo un servizio estremamente capillare e a costi contenuti. Sono possibili due modalit di
collegamento: l'accesso base e l'accesso primario. L'accesso
base rende disponibili, su una normale linea telefonica, 2
canali trasmissivi a 64 kbit\s (64.000 bit al secondo), indipendenti, utilizzabili anche contemporaneamente per fonia e
dati. La tariffazione a tempo di connessione.
XDSL (Digital Subscriber Line)
Con questo acronimo si intendono tecnologie che in prima
approssimazione si possono ritenere una evoluzione
dell'ISDN in quanto sono digitali e funzionano sul doppino
telefonico con continuit galvanica. La x iniziale sta invece
a rappresentare che esistono diverse implementazioni, le
principali sono:
-ADSL (Asimmetric DSL)
La tecnologia ADSL caratterizzata da una asimmetriatra la
velocit di downstream (dati entranti) solitamente maggiore e
quella di upstream (dati uscenti); pertanto ideale per connessione a banche dati in consultazione anche se ha un punto debole
nella qualit del servizio e nella banda minima garantita.
-HDSL (High Bit-rate DSL)
HDSL invece un canale di trasmissione simmetrico con
maggiori velocit di comunicazione e, soprattutto, maggiori
garanzie di qualit di servizio. HDSL si pu ritenere la tec-
nologia ideale per la telemedicina sul territorio. La tariffazione

a traffico trasmesso.
CDN (Circuito Dedicato Numerico)
Sono linee di comunicazione dedicate con diversi bit rate
fino ad una velocit massima di 2 Mbps. Sono collegamenti
di elevata qualit ma di costo notevole e pertanto giustificate quando l'intensit del traffico rende onerosa la soluzione HDSL.
Tempi di trasmissione: esempi
La tabella I, basata su calcoli approssimati e senza considerare penalizzazioni derivanti dall'utilizzo condiviso e contemporaneo dei canali di comunicazione da parte di pi attrezzature PACS (server, modalit, workstation di refertazione), vuole evidenziare il grande impatto che le diverse
tecnologie hanno sui tempi di trasmissione delle immagini.
Bibliografia
1)Huang HK: PACS Basic principles and
applications. Wiley-Liss Ed. New York.
1000
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A
2) Dreyer W, Mehta A, Thrall JH: PACS

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3) ACR-NEMA. Standard PS 300 Diyital Imaying and Communications.

I 989'
4, DICOM. Digita[ Imaging and
Communications in Medicine - Version
3.O. NEMA, ROssl~n.
5) http://www.rsna.org/
wa'hiGton
6) http://www.nema.org/nema/medicaI/

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la radiologia

Principi generali e guida all'uso

ORGANO UFFICIALE DELLA SC

JOURNAL OF THE ITALIAN SOCIETY OF MEDICAL RADIOLOGY

Vol. 107 - Suppl.

La distribuzione delle immagini all'esterno della radiologia

La documentazione per il paziente

Filosofia degli archivi

Ripensare al layout della radiologia

Ergonomia dei locali

Integrazione HIS-RIS-PACS e distribuzione extra-ospedaliera delle immagini

Requisiti tecnici di integrazione (IHE)

Figure professionali in campo

Le immagini analogiche e digitali

percezione visiva sappiamo che l'occhio umano riesce a

dove M ed N sono le dimensioni della matrice e K il numero

I1 formato delle immagini

di esami e immagini prodotte con diverse modalit diagnostiche.

Immagini per esame

Mbyte per esame

Le immagini analogiche e digitali

immagini DICOM sono composte di un "header" iniziale in

di trasmissione delle immagini. Anche un PACS richiede la

Le immagini analogiche e digitali

ManufacturersAssociation (ACR-NEMA) e lo stesso DICOM

Fig. 2. - Esempio dell'applicazione di filtri di visualizzazione differenti.

struttura che realizza il PACS. ovvio che la compressione

L'elaborazione delle immagini

Le immagini analogiche e digitali

ottenuto nella rappresentazione di un oggetto uniforme. In un

Le immagini analogiche e digitali

immagini ad esposizioni variabili (e convenientemente anche

cidenti, ovvero il rapporto del quadrato dei rapporti segnale

Proposta di specifiche funzionali

Riepilogo macro-raggruppamenti funzionalit

Gestione anagra$ca pazienti

Gestione della strumentazione

Gestione orari di servizio personale medico e TSRM

Specifiche delle funzionalit

Gestione registrazione esame

Immissione delle richieste

Specifiche delle funzionalit

Il sistema deve quindi prevedere almeno la possibilit di:

-forzare in modo diretto un appuntamentocon procedura

I1 sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:

Gestione operativa esame

I1 sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:

Specifiche delle funzionalit

- gestire autorit legate ad ogni singolo operatore che

- la gestione dell'identificazione del tecnico che ha iniziato e concluso l'esame,

Specifiche delle funzionalit

I1 sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:

-gestione e configurazione di modelli di referto con decodifica di dati necessari,

Gestione storica esame

traverso strumenti di produttivit individuale,

Gestione tecnica applicativa

Specifiche delle funzionalit

Mentre l'aspetto della riservatezza soprattutto centrato

I1 sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:

I1 sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:

I1 sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:

identificando un ID unico e standard che metta al riparo da

Specifiche delle funzionalit