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I.
INTRODUCCIN.............................................................................................6
B. ATRIBUTOS .................................................................................................13
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
B. SUB-PROGRAMAS DE SALUD.................................................................66
1.
c.
d.
e.
f.
E. COMPONENTE DE PLANIFICACIN.......................................................155
1.
X. PRESUPUESTO ............................................................................................171
A. ETAPAS DEL DESARROLLO DE LA PROPUESTA .............................171
B. CARACTERSTICAS DEL MODELO OPERATIVO Y SUS
REQUERIMIENTOS EN LOS DISTRITOS ESTUDIADOS...........................172
C. ESTRUCTURACIN DE PRESUPUESTOS Y SUS MONTOS ..............173
I. INTRODUCCIN
La Instancia Nacional de Salud INS- es una coalicin de organizaciones sociales cuyo objetivo
es incidir propositivamente en las polticas y el sistema de salud en Guatemala. En ese marco y
como parte de su lnea de accin Investigacin y Propuesta, la INS recientemente concluy con
el auspicio de Medicus Mundi Navarra- la propuesta Bases y Lineamientos para el Primer Nivel
de Atencin en Salud la cual apunta a objetivos de transformacin en el mbito de la poltica
pblica.
El presente trabajo es el resultado de una investigacin participativa de 19 meses de duracin que
surgi como producto de dos consideraciones fundamentales. Una fue la realizacin de un
profundo anlisis -que a partir de un estudio de casos realizado por la INS- evidenci las
debilidades tcnicas y metodolgicas del modelo de primer nivel de atencin vigente en
Guatemala impulsado en el marco del SIAS y de la Reforma Sectorial de Salud.
La otra, el decidido apoyo de Medicus Mundi Navarra MMN- en el sentido de querer impulsar
un tipo de cooperacin tcnica y financiera de mayor impacto, ante el reconocimiento de la
insuficiencia del apoyo a micro proyectos que en ocasiones no logran incidir en el mbito estatal.
La metodologa empleada fue fundamentalmente de carcter cualitativo e incluy: 1) la revisin
profunda de fuentes secundarias, 2) la elaboracin del protocolo de investigacin, 3) la
realizacin de 12 grupos focales, 8 talleres y 34 entrevistas a informantes clave, 4) la realizacin
de dos estudios de caso para la estimacin de costos y el anlisis de viabilidad de la propuesta y
6) una consultora para la conformacin de un sistema de informacin que incluyera: a)los
requerimientos del MSPAS como ente rector y b) el registro de nuevas variables a partir de la
propuesta.
La propuesta que hoy se presenta a la sociedad contiene dos grandes apartados: En el primero, se
exponen las bases tericas que dan sustento a una nueva concepcin de salud y de primer nivel de
atencin que amerit la inclusin de categoras de anlisis diferentes al enfoque tradicional de
salud pblica, en aras de lograr mayores niveles de equidad en la atencin en salud.
En el segundo, se esbozan los lineamientos programticos, gerenciales y operativos que permiten
traducir a la prctica concreta el bagaje terico formulado a partir de dos premisas
fundamentales: la salud como derecho y la participacin de la poblacin como sujeta de su
destino. Los aspectos fundamentales abordados por la propuesta pueden sintetizarse en:
Una nueva concepcin de salud (concepcin incluyente) como proceso histrico-social,
multidimensional determinado por la reproduccin social (procesos de produccin, consumo y
sociocultural), la cual condujo a la definicin de un nuevo concepto de primer nivel centrado en
la equidad (en trminos del gnero y de adecuacin a necesidades y contextos diferentes), en la
salud como derecho ciudadano y en la construccin de una atencin en salud y una epidemiologa
socioculturales.
II. JUSTIFICACIN
El presente trabajo tambin parte del proceso de anlisis sobre la Reforma del Sector Salud que
ha venido trabajando en forma permanente la INS. La idea de elaborar una propuesta sobre el
primer nivel de atencin surgi de la reflexin crtica sobre la situacin de la salud en el pas as
como sobre el tipo de prcticas en salud que se impulsan tanto desde el mbito pblico como
desde el privado no lucrativo entendido ste como el quehacer de las organizaciones involucradas
en el campo de la salud comunitaria.
El punto de partida para arribar a la delimitacin del problema fue la caracterizacin del actual
sistema de salud en Guatemala como un sistema que no logra alcanzar sus metas al desarrollar
acciones de salud pblica con muchos obstculos, pudiendo mencionar entre los principales: la
ausencia de polticas sociales integrales que permitan incidir en los determinantes de la salud, el
bajo porcentaje del gasto pblico dirigido a la salud (histricamente alrededor del 1% del PIB), y
la falta de adecuacin de las polticas y acciones sectoriales a la realidad nacional en el marco de
la Reforma del Sector Salud.
Una consideracin adicional fue que el sistema de salud en Guatemala, como en la mayora de los
pases, est definido a partir del modelo mdico hegemnico (MMH) caracterizado por una
concepcin biomdica occidental de la salud que coloca en posicin de subalternidad los
conocimientos y prcticas en salud provenientes de la matriz cultural maya.
Cabe destacar que el MMH no es exclusivo de la institucionalidad pblica sino tambin de las
organizaciones que se dedican a la atencin en salud a nivel comunitario, lo que implic un
esfuerzo de reflexin y autocrtica sobre prcticas propias por parte de las organizaciones que
conforman la INS.
Despus, se llev a cabo la problematizacin especfica con relacin al primer nivel de atencin
en salud, que en Guatemala est caracterizado por su baja capacidad resolutiva debido a mltiples
problemas relacionados con aspectos conceptuales y metodolgicos. El Sistema Integral de
Atencin en Salud SIAS- est basado en un modelo de atencin que incluye un paquete bsico
de servicios de salud que depende de un modelo organizativo basado en el trabajo voluntario de
la comunidad.
Dentro de las principales debilidades identificadas como fuentes de inequidad en el SIAS cabe
mencionar: el enfoque biomdico occidental que limita la accesibilidad a los servicios, un
paquete bsico restringido y con importantes variaciones de acuerdo a la naturaleza y
capacidades de las entidades privadas que prestan los servicios, una alta dependencia de personal
comunitario voluntario para la ejecucin de las actividades sanitarias,
la ausencia de la
perspectiva de gnero y la falta de adecuacin cultural.
En sntesis, la elaboracin de una propuesta de primer nivel de atencin en salud en Guatemala
encuentra su razn de ser por un lado, en las debilidades y bajo nivel de resolucin del modelo
vigente, pero tambin en la necesidad de construir un concepto incluyente de salud y proponer un
primer nivel de atencin acorde a la realidad nacional, que garanticen mayores mrgenes de
equidad y planteen soluciones a la problemtica anteriormente expuesta.
En respuesta a las limitantes del modelo biomdico, el presente trabajo plantea una concepcin
incluyente de salud que le visualiza como proceso histrico- social y cultural. Ante las limitantes
de la epidemiologa tradicional, se parte de una epidemiologa sociocultural cuya principal
categora de anlisis son los conjuntos socioculturales.
Posteriormente y en un intento de superar los enfoques tradicionales para la definicin de
programas (centrados en enfermedades, grupos de poblacin o formas de transmisin), la
propuesta plantea una estrategia programtica centrada en las personas y basada en 3 niveles de
anlisis accin: comunitario, familiar e individual).
Ante el predominio de enfoques de planificacin centralizados y normativos la propuesta
responde planteando la planificacin estratgica, el trabajo en equipo y una articulacin diferente
con el mbito comunitario. Finalmente, ya en el terreno de lo operativo la propuesta ofreces
servicios ms amplios, permanentes y adecuados en contraposicin a la tendencia de implantar
modelos fundamentados en la provisin de paquetes bsicos, muy en boga en Latinoamrica. Un
aspecto importante en la adecuacin en este nivel, es la dimensin cultural.
En ese sentido, dentro de los aportes conceptuales de la propuesta se incluye la pertinencia
intercultural en salud, que plantea fundamentalmente la adecuacin de los servicios a las personas
y no a la inversa, que es lo que normalmente sucede. La pertinencia intercultural se justifica por
varias razones:
La poblacin guatemalteca se expresa en diferentes culturas, por lo que en la construccin de
conceptos y prcticas en salud se debe tomar en cuenta a las personas y comunidades como
actores de su salud y su propio desarrollo.
En tanto que existen otras culturas mdicas que parten de marcos explicativos diferentes al
MMH pero igualmente vlidos, resulta indispensable lograr la legitimidad y legalizacin de
las mismas, tal como lo establecen instrumentos como el Convenio 169 de la OIT, la
iniciativa Sapia y los Acuerdos de Paz.
La pertinencia intercultural es una forma de mutuo reconocimiento y respeto como base para la
convivencia pero tambin un mecanismo para facilitar la accesibilidad y utilizacin de los
diferentes servicios de salud; y con ello hacer posible la estrategia de promocin de la salud y el
mejoramiento en la calidad de la atencin, adecundole a las necesidades fsicas, psquicas y
espirituales de la poblacin.
III. OBJETIVOS
GENERAL
Contribuir a la transformacin del Sistema de Salud a partir de la construccin colectiva de una
propuesta de Bases y Lineamientos para un Primer Nivel de Atencin, equitativo y con
pertinencia cultural, como base fundamental del Sistema Pblico de Salud en Guatemala.
ESPECIFICOS
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A. PERSPECTIVAS
1. La salud como derecho ciudadano: Hacia una nueva y fortalecida institucionalidad
pblica
Adems del abordaje de la salud como proceso y resultado, para fines del presente trabajo la
salud es conceptualizada principalmente desde su dimensin poltica: la perspectiva de derecho.
La importancia de entender la salud como derecho humano radica en que sta no slo sea
percibida por las personas como un servicio sino como un derecho ante el cual existe una
obligatoriedad estatal al igual que con el resto de los derechos econmicos, sociales y culturales.
Sin embargo, para que el derecho a la salud sea garantizado, es necesario entrar en la discusin de
cmo fundamentar y organizar la atencin en salud. Es decir, que tal como seala (Roemer,
1989) el derecho a la salud deber ser entendido como el derecho a la atencin en salud.
En la sociedad guatemalteca, para poder hacer efectivo el derecho a la salud de las personas, se
requiere de una nueva, fuerte e incluyente institucionalidad estatal, as como del desarrollo de
estrategias de promocin y reconocimiento de la ciudadana social a travs de la organizacin y
empoderamiento de la poblacin.
En tanto que el enfoque de derecho plantea ....la aceptacin colectiva de la obligatoriedad
jurdica institucional que tiene el Estado de dar respuesta a las principales necesidades sociales..
-en este caso a las necesidades de salud-, nuestra propuesta se visualiza en el marco del Sistema
Pblico. Es decir, independientemente de las modalidades a ser discutidas con la sociedad en su
conjunto, en Guatemala, en el Primer Nivel de Atencin en Salud se deber garantizar un fuerte
compromiso de la institucionalidad estatal en cuanto a la atencin en salud. 1
La salud como derecho implica tambin incursionar en el terreno del reconocimiento y la
construccin de una de las nuevas dimensiones de la ciudadana: la ciudadana social. La
ciudadana social viene entonces a sumarse a sus otras dos facetas (ciudadana civil y poltica)
para propiciar una nueva tica en donde la poblacin juega un papel activo en las decisiones
respecto a las polticas de salud. Para fines de la presente propuesta de primer nivel, ello se
traduce en la promocin de la organizacin, empoderamiento y participacin activa de las
comunidades; en donde los servicios institucionales cumplen una funcin de apoyo a dichos
procesos, implicando adems la institucionalizacin de mecanismos de participacin y control
social.
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2. Interculturalidad
Es un planteamiento pluralista sobre las relaciones humanas que debera haber entre actores
culturalmente diferenciados en el contexto del Estado democrtico y participativo y de la Nacin
pluricultural, multilinge y multitnica. Implica adems, la promocin sistemtica y gradual,
desde el Estado y desde la Sociedad Civil, de espacios y procesos de interaccin positiva que
vayan abriendo y generalizando relaciones de confianza, reconocimiento mutuo, comunicacin
efectiva, dilogo y debate, aprendizaje e intercambio, regulacin pacfica del conflicto,
cooperacin y convivencia, sobre principios de ciudadana, derecho a la diferencia y de unidad en
la diversidad.(Gimenez,2000;26,27)
A partir de esta definicin se desprende la pertinencia intercultural, que incluye la aceptacinrespeto-comprensin de la multiculturalidad y la bsqueda de una interculturalidad positiva. Esta
ltima entendida como la relacin entre las lgicas o matrices culturales, basada en el
reconocimeinto de la validez de las otras concepciones y, a partir de ello, el establecimiento del
respeto mutuo y no slo de la tolerancia.
En ese sentido y como parte de la categora de reproduccin social se deber analizar el proceso
sociocultural, que como parte de dicha reproduccin, es una construccin social elaborada desde
una realidad material que moldea la cultura, la que a su vez moldea el significado de esa misma
condicin material. De esa manera, la cultura articulada a las condiciones laborales y de vida
introduce, adems de significados, una dimensin simblica que ejerce como mediadora entre las
personas, las familias y los conjuntos socio-culturales.
3. Perspectiva de gnero y equidad de gnero
El gnero como categora relacional busca explicar la construccin diferencial de los seres
humanos en tipos femeninos y masculinos sobre la base de la sexualidad2 y se configura de
acuerdo al orden sociocultural. La perspectiva de gnero analiza las construcciones histricas en
torno al sexo de las personas y las atribuciones simblicas de las cosas espacios y territorios; la
organizacin social construida en torno a los gneros; las caractersticas del Estado o de cualquier
conformacin social previa o distinta a ste, as como los mecanismos de reproduccin de orden
genrico. (Lagarde, 1998)
Los principales elementos de la perspectiva de gnero son: 1) el reconocimiento de la diversidad
de gneros y de la existencia de mujeres y hombres; y 2) la crtica explcita a los aspectos
opresivos de la organizacin social patriarcal basada en la desigualdad y jerarquizacin poltica
de las personas segn su gnero. Ello permite establecer correlaciones entre las posibilidades de
hombres y mujeres y los tipos de sociedad, las pocas histricas, la diversidad cultural y por ende
las formas de organizacin en la comunidad, no limitndose a universos occidentales y urbanos.
(Lagarde, 1998).
Bajo el principio de equidad, se ha establecido el compromiso de impulsar polticas pblicas con
la finalidad de eliminar las inequidades de gnero ampliando el acceso de las mujeres a recursos
y servicios. Sin embargo, la equidad debe trascender del mbito de lo pblico a lo privado y
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plantearse en trminos que las mujeres sean educadas y tratadas como seres humanas con derecho
a la integralidad de su cuerpo y su persona, al respeto, a los cuidados y a la obtencin de bienes
materiales y simblicos necesarios para su desarrollo personal. (Lagarde, 1998)
B. ATRIBUTOS
1. Pertinencia intercultural en salud
La pertinencia intercutural en salud se define como el progresivo proceso de adecuacin de las
intervenciones sanitarias a la cultura local, con perspectivas a desarrollar un proceso de
complementacin y articulacin de los diferentes marcos conceptuales y prcticas en salud que
existan tanto en el mbito institucional como en el comunitario.
En el mbito de la salud, la pertinencia intercultural implica, por parte del personal que brinda
atencin en salud la adecuacin personalizada tanto en lo individual como en lo familiar o a nivel
de un conjunto sociocultural; en la bsqueda de una relacin positiva que facilite la accesibilidad
y utilizacin de los diferentes servicios de salud comunitarios e institucionales por parte de la
poblacin. Ello encuentra su articulacin prctica a travs de la complementariedad de las
personas y conocimientos provenientes de diferentes matrices culturales as como en la
coordinacin en paralelo entre el personal de los servicios de salud y las/los agentes
comunitarios.
2. Equidad de gnero en salud
La perspectiva de gnero en salud contribuye a ...profundizar en el avance del conocimiento
epidemiolgico (construccin integral de la especificidad masculina o femenina); en el desarrollo
de la prctica en los campos de la prevencin y la promocin de la salud; y en la potenciacin de
la participacin de las mujeres en los procesos de monitoreo estratgico de la realidad social y
epidemiolgica. Adems permite conocer las potencialidades y vulnerabilidades especficas de
gnero tanto frente a las contradicciones del trabajo insertado, de la prctica domstica, de los
niveles organizativos y polticos, de la dinmica de vida cultural y de las relaciones con el
ambiente... (Breilh, 1993).
El acceso a los servicios de salud deber tomar en cuenta las necesidades diferentes de mujeres y
hombres tanto en el orden biolgico como en el social. (OPS, 1998). Sin embargo, la equidad de
gnero en salud no debe ser concebida solamente en trminos del acceso a los servicios y a la
atencin en salud; sino trascender a la incorporacin de la perspectiva de gnero en polticas,
programas y acciones dirigidos a promover la transformacin cualitativa de las relaciones de
gnero y la eliminacin de la inequidad vinculada a la opresin de gnero, visto ello como parte
de las condicionantes y determinantes de la salud de las personas. (Lagarde, 1995)
3. Equidad
La equidad en el acceso al sistema de salud debe basarse el principio de necesidad, lo que
significa que la oferta y la utilizacin de recursos para la salud responder a criterios diferenciales
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8. Calidad
No solo es concebida como producto de la prestacin de los servicios, de los que se exigira un
adecuado nivel de excelencia profesional del personal de los servicios, del establecimiento de
buenas relaciones humanas y del cumplimiento de las normas de atencin sanitaria, sino adems,
el que exista una adecuacin sociocultural, a travs de la pertinencia intercultural en el trabajo
sanitario en los niveles comunitario, familiar e individual. (Donabedian, 1992; 382-404; Zurro,
M. Cano,J.,1989;243-255)
9. Participacion social
Procesos sociales a travs de los cuales todos los actores sociales la comunidad a travs de sus
grupos organizados y organizaciones pblicas y privadas -, a todos los niveles dentro de una zona
geogrfica determinada, intervienen en la identificacin de las cuestiones de salud u otros
problemas afines y se unen en una alianza para disear, probar y poner en prctica las
soluciones.(OPS/OMS, S/F; 3-7;14-30)
10. Tecnologa apropiada
Es el conjunto de mtodos, tcnicas y equipo que, puesto en manos de quienes lo utilizan, puede
representar una contribucin importante para la solucin de un problema de salud, y que adems
de tener una base cientfica, biomdica y sociocultural, sean aceptables por quienes la emplean y
por quienes se benefician de ella. Es decir, que debe estar en consonancia con la matrz cultura
local, que sea adaptable y pueda someterse a perfeccionamiento ulterior cuando proceda, de fcil
comprender y aplicar por el personal sanitario local, y en algunos casos por otros miembros de la
misma comunidad.(OPS, 1993: 16-17, 32; OMS/UNICEF, 1978: 68-70)
11. Sostenibilidad financiera
Es la capacidad financiera combinada, institucional (ministerial) y comunitaria, para dar
sostenimiento al modelo de atencin al que se aspira.
12. Satisfaccin
Grado con que la atencin prestada satisface las expectativas del usuario, y grado de satisfaccin
del profesional con los recursos utilizados y resultados producidos. (Zurro, M. Cano,J.,1989;243255)
13. Intersectorialidad
La atencin a las necesidades sociales debe superar la visin reduccionista de asignar a un solo
sector el fomento y cuidado de la salud, siendo necesario, entonces, entender las determinantescondicionantes-riesgos en el abordaje de la misma. La intersectorialidad se constituye en un
elemento integrador de gran importancia en el abordaje de los problemas y necesidades de salud
al nivel local. Las soluciones a las necesidades y problemas de salud locales deberan a travs de
la negociacin de esfuerzos integrados de los diversos sectores frente al reto que entraa el
cuidado y fomento de la salud. (silos 2, atd28: 19; ops, silos 33, atd27: 18-19)
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Esta idea amplia del primer nivel de atencin en salud se fundamenta en la concepcin social e
incluyente del proceso salud-enfermedad que en el siguiente captulo se explicar y que es la base
para la construccin de una epidemiologa socio-cultural sinttica y la articulacin de accionesformas de organizacin diversas de la poblacin en el campo de la salud.
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Por ello, se rebasa la idea de un primer nivel de atencin enmarcado en los servicios formales de
salud y se avanza a una idea de coordinar -o en el mejor de los casos integrar- al personal,
agentes de salud, terapeutas, actores, organizaciones, recursos e infraestructura de las
comunidades. De hecho, las acciones de las cuales se espera un mayor impacto, como la
promocin y prevencin, dependen de la forma como se articula la dinmica comunitariafamiliar-individual de la poblacin con los servicios de salud.
El primer nivel de atencin se constituye, entonces, a partir de los conocimientosprcticas
comunitarias, as como de los mismos elementos del sistema de salud3; adquiriendo
particularidades propias, dada las caractersticas espacio-temporales especficas a las que est
dirigido y depende de las condicionantes-determinantes que emanan del sistema de salud y del
contexto general del pas. En el Esquema 1 se presenta la forma como se conciben los dos
mbitos del primer nivel de atencin en salud.
Los mbitos institucional y comunitario del primer nivel de atencin en salud, estn configuradas
por determinadas estructuras y procesos, que en conjunto desarrollan una capacidad resolutiva en
vistas a generar un resultado previamente definido y que, en general, puede ser entendido como la
mejora de la salud de la poblacin.
La capacidad resolutiva global del primer nivel de atencin en salud es dependiente de la
capacidad resolutiva de cada uno de estos mbitos que, en su conjunto, deben regirse por
atributos ptimos definidos para estas bases y lineamientos4, y complementarse para la resolucin
de los problemas de salud.
De esa cuenta, generalmente hay variaciones importantes en los servicios de primer nivel de
atencin en salud si la poblacin local a la que van dirigidos los servicios es de caractersticas
urbanas o rurales, de diferentes grupos tnicos o de especficas clases o estratos sociales.
Igualmente es crucial la experiencia poltica, el nivel de conflictividad, el grado de organizacin
y participacin de la poblacin local a la que se dirigen los servicios.
Por ello es importante precisar las diferencias que se pueden identificar inicialmente en la
naturaleza del mbito institucional y del comunitario, pues stas tienen implicaciones en la
elaboracin de las bases conceptuales, diseo programtico, aspectos gerenciales-administrativos
y la estrategia operativa que se presentan en este documento de bases y lineamientos de primer
nivel de atencin en salud.
A. MBITO INSTITUCIONAL
El mbito institucional est referido a servicios de primer nivel de atencin de carcter pblico
(estatal) o privado, con o sin fines de lucro, caracterizados por ser mbitos formales de prestacin
y administracin de servicios de salud que gozan generalmente de una estructuracin e
3
El sistema de salud involucra un marco poltico y legal, as como componentes de gestin, organizacin, administracin,
financiamiento, programas de salud, prestacin de servicios, personal de salud, insumos e infraestructura.
4
Los atributos son los siguientes: pertinencia intercultural, integralidad, cobertura, eficacia, eficiencia, calidad, equidad,
participacin social, tecnologa apropiada, sostenibilidad financiera, satisfaccin e inter sectorialidad. (INS, 2000; 22)
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intencionalidad ms estables y permanentes que las del mbito comunitario. Las caractersticas
principales se listan a continuacin:
Organizacin con continuidad, no pasajera ni temporal.
Opera de acuerdo a normas y reglas, que se basan en la estandarizacin de las acciones
relativamente repetitivas.
Las actividades regulares se distribuyen de modo fijo, como deberes oficiales.
Existen reas de competencia, que implica:
Esfera de obligaciones de acuerdo a una determinada divisin social del trabajo
Autoridad al titular de un cargo
Medios necesarios y su uso claramente definidos
Orientacin a objetivos determinados, lo que conlleva a la disposicin de medios y arreglos
predeterminados.
Estructura jerrquica bien definida.
Un sistema regulado de la sper y subordinacin, por medio del cual un inferior pueda
apelar la decisin de un superior.
Un sistema de reglas y normas escritas para tratar con las situaciones del trabajo.
El conjunto de funcionarios y condiciones materiales constituyen la oficina o centro de
trabajo.
El personal administrativo no posee los instrumentos de produccin o de administracin.
Existe la separacin entre la actividad privada/el hogar y la actividad oficial / lugar de
trabajo.
Relaciones inter personales neutrales e impersonales para evitar sesgos en las relaciones y
decisiones laborales.
Existencia de normas y requisitos para la seleccin, reclutamiento, promocin y
transferencia de los trabajadores dentro de los cargos del sistema.
Los trabajadores reciben un sueldo acorde a nivel de complejidad de su cargo
(OPS-OMS-PNUD, s/f;7-12)
El mbito institucional de bases y lineamientos es el ms controlable y donde se define, en primer
trmino, la accin inicial y ordenada de los servicios de primer nivel de atencin en salud. Se
puede decir, que si bien se incluye a la comunidad en este nivel de atencin, es en lo institucional
de donde se parte planificadamente para la instrumentacin de sta, aunque su estructuracin
final dependa de la naturaleza del mbito comunitario, de su concrecin y las formas de
articulacin especficas entre ambos mbitos.
Asimismo, adems de la interdependencia con el mbito comunitario, el mbito institucional es
dependiente de las condiciones del sistema de salud y el contexto externo, por lo que la
concrecin del modelo requiere de una conduccin estratgica que le permita lograr sus
objetivos. En particular cobra relevancia el comportamiento del proceso salud-enfermedad local,
que determina el contenido programtico especfico de losa servicios de salud.
18
B. MBITO COMUNITARIO
El mbito comunitario esta referido al espacio poblacional local donde se implementa el modelo
de atencin y ms all de una concepcin acotada a lo geogrfico, este mbito puede ser
considerado de carcter multidimensional al expresarse en l procesos demogrficos,
epidemiolgicos, tecnolgicos, econmicos, culturales, sociales y polticos.
De esa manera, debe ser superada la idea comunitaria que prevalece en muchos de los campos
conceptales relacionados al desarrollo y salud comunitaria y que se refiere, de manera idlica, a
la idea de que la poblacin confinada a un mismo espacio geogrfico tienen un inters comn,
conciencia de pertenencia y una interaccin mayor entre una gran pluralidad de personas (Ander,
1990; 44-45).
En estas bases y lineamientos, la explicacin de este mbito comunitario se har a partir de la
forma multidimensional y procesal como se entiende la determinacin-condicionamiento del
proceso salud enfermedad. Lo que conlleva a la construccin de conjuntos socio-culturales para
el anlisis-accin en el campo de la salud y a un diseo programtico especfico, que parte de la
identificacin del nivel comunitario, familiar e individual, como mediadores de los
determinantes-condicionantes de salud.
No obstante antes de entrar a precisar este desarrollo conceptual, explicamos tres caractersticas
generales del mbito comunitario que permiten entender su naturaleza colectiva y organizativa.
1. Carcter procesal y multidimensional
La dinmica del espacio poblacional local depende de la interaccin entre los actores locales que
ms que funcional, tensin y permanentemente construye la realidad comunitaria. Es decir, la
idea comunitaria como proceso multidimensional nunca acabado, que est determinado no slo
por la sociedad de la que forma parte, sino que especialmente es expresin de estructuras y
procesos polticos, culturales, organizativos, tcnicos y socioeconmicos especficos locales.
(Villaa,1990; 18-19)
Este carcter procesal y multidimensional hace que, si bien hay rasgos con cierta estabilidad en el
mbito comunitario, existe una gran diversidad de convergencias y divergencias entre diferentes
lgicas que determinan expresiones variadas de organizacin, normas y reglas, actividades
cotidianas, asignacin de roles y de funciones entre los actores comunitarios.
2. Naturaleza poltica del espacio local
La naturaleza organizativa del mbito comunitario no depende del predominio de una nica
fuente de racionalidad que legitime, como es en el caso institucional, la forma de dominacin
dentro de la organizacin local; sino ms bien, la tradicin cultural, la estratificacin econmica
y estructuras de poder local determinan diferentes racionalidades que fundamentan diferentes
lgicas organizativas y de dominacin en el espacio local.
19
El espacio local desde la perspectiva de las relaciones de poder local puede ser comprendido
como un espacio donde los distintos actores y formas organizativas interaccionan y negocian
sobre los diferentes asuntos locales o comunitarios. Generando una dinmica y estabilidad
caracterstica de lo local que se debe comprender e interpretar para accionar adecuadamente en el
campo de la salud.
3. Produccin, difusin y transaccin de conocimientos y prcticas en el conjunto
poblacional
El espacio local incluye un conjunto poblacional especfico poseedor de conocimientos y
prcticas histricamente determinadas que se producen, difunden y estn en permanente
transaccin con el contexto externo. Es decir, que estamos ante un colectivo local que procesa
prcticas y conocimientos propios y ajenos (externos), generando sus propias sntesis de una
manera dinmica y acorde a sus necesidades5.
Se puede concluir, como lo hace Villaca, al decir que el espacio local es un lugar cientficotcnico de investigacin, de aplicacin e innovacin tecnolgica, de educacin y de deliberacin
colectiva del saber (Villaca,1990;19)
A continuacin se precisar la forma como se entiende el proceso salud-enfermedad en estas
bases y lineamientos, el desarrollo conceptual para explicarlo, que parte de la categora de
reproduccin social , y la identificacin de niveles mediadores de los determinantescondicionantes de salud como base del diseo programtico.
Posteriormente en la segunda parte de este documento se presentan los aspectos gerenciales,
administrativo y operativos de estas bases y lineamientos, que tienen estrecha relacin con la
naturaleza de los mbitos institucional y comunitaria recin descrita.
Ver anlisis que hace Menndez sobre aspectos de salud desde una perspectiva antropolgica (Menndez, 1990; 205-230)
20
Ejemplo de esto son los planteamientos de Sistemas Locales de Salud y Municipios Saludables dados durante las ltimas
dcadas, que evolucionaron de un concepto de salud pblica centrado en la responsabilidad directa del ministerio de salud y de
intervenciones predominantemente asistenciales, a concepciones y propuestas donde la coordinacin intersectorial, el liderazgo
compartido entre actores e instituciones y la amplia participacin social, son la base para lograr un mayor impacto en las
condiciones de vida y de salud de la poblacin.
7
En general, se puede concluir que la mayora de autores que han tratado el tema consideran insuficiente el concepto de la
Organizacin Mundial de la Salud: salud es el completo estado de bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de
enfermedad o malestar (OMS,1960); planteando los siguientes puntos:
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conocimiento que pretende ser cientfico y que al mismo tiempo descalifica o subordina a otro
tipo de conocimientos y prcticas coexistentes en la sociedad (Menndez, 1984;1-15).
Se entiende por epidemiologa al estudio de las diferentes formas de enfermar y morir de una poblacin y su comportamiento y
distribucin diferencial en los diferentes grupos humanos que la integran.
9
En este caso se habla de lo social de una manera muy amplia involucrando las dimensiones econmicas, polticas y culturales.
22
En este apartado se utilizan los trminos de conjuntos sociales, conjuntos socio-culturales y conjuntos socio-culturales de clase,
como sinnimos. En los siguientes apartados se precisara el contenido de este concepto epidemiolgico y de atencin en salud en
que se basa la propuesta.
11
De acuerdo a Menndez, la autoatencin en salud es de carcter estructural en todas las sociedades y permanece an en las
sociedades donde los servicios formales, pblicos o privados, estn muy extendidos y tienen una gran cobertura poblacional.
(Menndez, )
12
Ambos trminos han sido utilizados para analizar a las enfermedades provenientes de culturas subalternas y para referirse a las
prcticas curativas de terapeutas tradicionales, respectivamente.
23
24
salud; y que, a partir de ellas, se gestan y mantienen a sus curadores legitimados por la
eficacia objetiva y simblica que el colectivo reconoce en ellos y que se sostiene a travs del
tiempo (Menndez).
El tercer aspecto es hacer el reconocimiento a que la difcil existencia de una concepcinprctica en salud pura desde la perspectiva cultural, nos lleva al planteamiento de la
existencia de permanentes transacciones de elementos entre una y otra concepcin-prctica en
salud.
25
A. REPRODUCCIN SOCIAL
La reproduccin social RS- es entendida como un proceso global y multidimensional que
garantiza el mantenimiento, permanencia y realizacin de una colectividad (Blanco, ); y,
adquiere formas y contenidos especficos de acuerdo a las caractersticas econmicas, polticas,
culturales, ideolgicas y sociales, que esa misma colectividad ha desarrollado a lo largo de su
historia.
Esta categora RS- ha sido utilizada en el campo de la salud para estudiar las determinantes y
condicionantes entre lo social y lo biolgico, en el marco de la especificacin histrica y
comportamiento diferencial del proceso salud enfermedad de una poblacin dada. A travs de
ella, se logra ordenar-jerarquizar las relaciones y procesos socio-culturales con el objetivo de
comprender la generacin, comportamiento y significado del proceso de salud-enfermedad en los
diferentes conjuntos socio culturales que integran a una sociedad; y la forma como estos mismos
conjuntos accionan para resolver sus problemas y satisfacer sus necesidades.
De esa manera, la RS es condicin y accin e incluye al menos tres procesos: el de produccin y
consumo, referidos a la reproduccin material de los grupos humanos; y, el socio-cultural,
referido a la reproduccin cultural de los mismos (ver Esquema 2). Estos tres procesos forman
parte de una misma unidad y los dos primeros, aunque concebidos desde una perspectiva
material, se reproducen con contenidos culturales que ellos mismos generan a partir de la base
material y relaciones sociales que mantienen las colectividades. Consecuentemente, el
comportamiento del proceso salud-enfermedad en una colectividad depender de la concrecin
especfica de los tres procesos mencionados: produccin, consumo y socio-cultural.
En ese sentido, la divisin entre estos tres procesos es un tanto esquemtica y lo que busca es
establecer un ordenamiento terico-metodolgico que permita abordar la determinacincondicionantes del proceso salud enfermedad de una manera social y explicativa, superando las
26
organizacin social, costumbres, hbitos, patrones de conductas y normas, entre otras; y, por otro,
con la conciencia e identificacin de un grupo consigo mismo y con los dems, como producto
histrico de una tradicin cultural.
La sntesis de estos tres procesos en diversas reproducciones materiales y culturales en una
sociedad, permite identificar en ella a diferentes conjuntos socio-culturales que reproducen
condiciones y acciones sociales, econmicas, culturales y polticas que les caracteriza.
As, la RS interpretada de manera global, como la reproduccin histricamente determinada de
toda la sociedad, tiene expresiones diferenciales particulares de acuerdo a los procesos
productivos, de consumo y socio-culturales caractersticos de los conjuntos socio-culturales. Es
decir, que cada conjunto socio-cultural de clase se caracteriza por mantener y recrear una
reproduccin social especfica de la cual, al mismo tiempo, es producto (ver Esquema 3).
ESQUEMA 3
Conjunto socio-cultural
- Reproduccin Social y Proceso Salud Enfermedad -
De igual manera, a una determinada concrecin de los aspectos productivos, de consumo y socioculturales podemos identificar una distribucin y comportamiento especfico del proceso saludenfermedad. Es decir, que como corresponde a un conjunto socio-cultural una determinada
reproduccin social, igualmente corresponde una determinada expresin del proceso saludenfermedad en perfiles de morbilidad y mortalidad caractersticos de ese conjunto (ver Esquema
4).
28
ESQUEMA 4
mbito comunitario y presencia de conjuntos socio-culturales
El conjunto socio-cultural, es la categora epidemiolgica que se utilizar para trabajar tericametodolgica y operativamente el mbito comunitario, partiendo de la hiptesis que en las
poblaciones donde se implementar la propuesta de primer nivel de atencin en salud, existen
diferentes conjuntos socio-culturales que se caracterizan por procesos de salud-enfermedad y
acciones-formas organizadas de atencin en salud especficas para cada uno de ellos. (ver
Esquema 4)
1. Proceso de produccin
El proceso de produccin forma parte de la reproduccin material de los conjuntos socioculturales y se refiere a los diferentes procesos laborales donde se encuentra trabajando la
poblacin. Estos procesos laborales pueden ser de diversos tipos y, de acuerdo a sus
caractersticas, pueden adquirir lgicas diferentes y afectar de manera diferenciada al proceso
salud-enfermedad de la poblacin que trabaja en ellos.
La poblacin del rea rural est mayoritariamente laborando en la agricultura y, en menor
medida, en actividades de tipo artesanal, comercial o en servicios, entre otros; asocindose
muchas de las veces a procesos de migracin temporales o permanentes fuera o dentro del pas.
Asimismo, entre estos procesos laborales, tambin se debe considerar al trabajo domstico
dirigido a proveer bienes y servicios para el autoconsumo de la familia.
En estas actividades laborales se puede diferenciar diferentes lgicas de acuerdo a s la poblacin
es propietaria o no de los medios a travs de los cuales produce; y segn el destino de los
productos. As en primer trmino, se pueden diferenciar dos grandes tipos de actividades
laborales: las que realiza la poblacin vendiendo su mano de obra y las que realiza como
propietario. En estas ltimas, hay que diferenciar las que se dirigen a producir productos para el
mercado, de las que producen productos para el autoconsumo familiar.
En el primero de los casos, la lgica de determinacin de las condiciones laborales est
relacionada con el inters del patrono de mantener cierta productividad y as colocar sus
productos competitivamente en el mercado. Ello transfiere a las actividades laborales muy malas
condiciones para los trabajadores y salarios generalmente bajos. Las acciones sanitarias en dichos
espacios laborales pueden coincidir o no con los espacios comunitarios, dependiendo de s la
29
poblacin vive fuera o dentro de los centros laborales (por ejemplo las fincas). En estos casos, el
tipo y amplitud de acciones de salud laboral estn condicionadas por la relacin establecida entre
el patrono y los trabajadores.
En el segundo de los casos, cuando el campesino trabaja en actividades productivas propias, las
condiciones laborales estn moduladas por su capacidad productiva y las condiciones que
imperan en el mercado. Su capacidad productiva est relacionada con su capital (por ejemplo:
cantidad de tierra que posee) y a la posibilidad de inversin en tecnologa para elevar su
productividad. No obstante, dada las condiciones adversas que impone el mercado (bajos precios,
intermediarios, no ser sujetos de crdito), la mayora de estos campesinos compiten con fuertes
desventajas por lo que sus economas se caracterizan por ser de subsistencia.
La accin sanitaria en estos casos debe realizarse en las unidades productivas de los mismos
campesinos, que puede coincidir o no con el espacio de la vivienda. En estos casos, el tipo y
amplitud de acciones en salud laboral estar condicionada por el estrecho margen que la precaria
condicin socio-econmica establece y las posibilidades de accionar organizadamente para
resolver algunas necesidades por parte de la poblacin, ante una variable intervencin de estatal
en salud.
Todas estos procesos productivos se concretan en determinadas condiciones laborales que afectan
de manera positiva o negativa a la poblacin. Asimismo, estas actividades laborales se modulan
por determinados caracteres y significados culturales, que al mismo tiempo reproducen y que son
caractersticos de los conjuntos socio-culturales.
De acuerdo a la situacin guatemalteca, la poblacin rural desarrolla como procesos laborales
ms importantes, los de tipo agrcola y el proceso laboral domstico. En stos, como en todo
proceso laboral, se generan una serie de riesgos o cargas de distinto tipos que, aisladamente o en
combinacin, generan diferentes patrones de desgaste que afectan la capacidad potencial y/o
efectiva fsica o mental de la persona trabajadora. Determinando entonces, caractersticos perfiles
de morbilidad y mortalidad dependiendo de las actividades laborales que desarrolle la poblacin.
Entre estas cargas laborales podemos distinguir dos tipos: las de materialidad externa al cuerpo,
como las fsicas, qumicas, biolgicas y mecnicas; y las de materialidad interna, como las
fisiolgicas y las psquicas (Laurell, ). En el Cuadro 2, se muestran algunos ejemplos de stas
para el trabajo agrcola y para el trabajo domstico, este ltimo especialmente realizado por las
mujeres y dirigido a la produccin de alimentos, lavado de ropa, higiene, cuidado de los nios,
compras, etc. (Prteceille,1977:68-69)
30
CUADRO 2
Ejemplos de cargas laborales agrcolas y domsticas
TIPO DE
TRABAJO
TRABAJO
AGRCOLA
TRABAJO
DOMSTICO
Fsicas
Calor
Radiaciones
solares
Cambios
bruscos de
temperatura
Calor
Cambios
bruscos de
temperatura
MATERIALIDAD EXTERNA
Qumicas
Biolgicas
Abono qumico Insectos
Plaguicidas
Serpientes
Vapores de
Hojas de las
abono animal plantas
Humo al
cocinar
El cloro y jabn
Mecnicas
Accidentes
MATERIALIDAD INTERNA
Fisiolgicas
Psquicas
Posiciones
Largas jornadas
forzadas
laborales
Cargas pesadas Descalificacin en
el trabajo
Supervisin
estrecha y
represiva
Posicin esttica Muchas
e incomoda al
responsabilidades
cocinar y tortiar
laborales
Trabajo fsico
(domsticas y
pesado al lavar
agrcolas)
ropa
Fuente: Molina, 1993; Arreola, et al,1989; Seplveda, 1982; Ortega,1984; Varios autores, 1980; Verdugo, 1997.
Estas cargas, del Cuadro 2, estn relacionadas con las condiciones laborales a que se expone la
poblacin trabajadora, relacionndose estrechamente con las formas de organizacin y divisin
social del trabajo. De esa manera, lo que se presenta en dicho cuadro son un ejemplo de cargas
que, dependiendo del trabajo agrcola que corresponda y a su ciclo productivo, afectaran a los
miembros de las familias que intervengan en l.
En el caso del trabajo domstico, estas cargas se verifican homogneamente en lo cotidiano y
pueden variar dependiendo de alguna modificacin importante en la dinmica familiar, como es
el caso de los procesos migratorios en que participan las familias completas o algunos de sus
miembros.
De esa manera, la interaccin de las cargas de los procesos laborales donde participa un
especfico conjunto socio-cultural, determina el comportamiento del proceso salud-enfermedad
de dicha poblacin. De esa manera, como se muestra en el Cuadro 3, hay una serie de patologas
que, si bien relacionadas tambin con el proceso de consumo y socio-cultural, pueden ser
consideradas de tipo laboral por su estrecha relacin con ese tipo de procesos.
CUADRO 3
Ejemplo de perfiles de morbi-mortalidad relacionados con los procesos de trabajo agrcola
y domstico
TIPO DE TRABAJO
TRABAJO AGRCOLA
PERFIL DE MORBI-MORTALIDAD
Traumatismos
Intoxicaciones
Dolores musculares
Fatiga
Depresin
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TRABAJO DOMSTICO
Conjuntivitis
Quemaduras
Artralgias
Lumbalgias
Fatiga
Depresin
Fuente: Revisin documental y entrevista a informantes claves durante el trabajo de campo de la formulacin de la propuesta.
32
Esta situacin diferencial en el consumo, aunque modulada culturalmente, tiene estrecha relacin
con las formas de insercin en el sistema productivo y con las estrategias-acciones que realiza la
poblacin para mejorar sus condiciones de vida.
De esa manera, las colectividades que mantienen caractersticas comunes en la esfera de la
produccin, tienden a un consumo tambin similar. Esto se debe a que el proceso de consumo
est determinado por la forma cmo se particulariza en cada conjunto socio-cultural elementos
como: el salario obtenido por la venta de la mano de obra; las condiciones de vida particulares
que se generan como parte de una determinada actividad productiva (Prteceille,1977:35-37); los
ingresos econmicos obtenidos por la venta de productos en el mercado; y, las actividades
agrcolas, artesanales o domsticas dirigidas a la generacin de productos o servicios para el
autoconsumo.
Asimismo, de acuerdo al desgaste laboral sufrido por parte de un conjunto socio-cultural, as
sern las demandas y requerimientos de reconstitucin de dicha poblacin.
Esta compleja determinacin del proceso productivo sobre las condiciones de vida de la
poblacin en el agro guatemalteco, establece estrechos lmites para la reproduccin de los
trabajadores y sus familias. No obstante, los conjuntos socio-culturales desarrollan diversas
estrategias para mejorar sus condiciones de vida, que se expresan en diferentes modalidades de
accin colectiva -como sindicatos, organizaciones comunitarias, redes familiares o de otro tipo- a
travs de las cuales cubren sus necesidades o plantean sus demandas al Estado.
De esa forma, se pueden establecer diferentes formas de generacin de bienes y servicios para la
poblacin, como las siguientes:
Bienes y servicios que se compran en el mercado
Los que produce y distribuye el Estado
Los generados en el seno del hogar
Las estrategias comunitarias
Los que se encuentran y se obtienen de la naturaleza (Breilh,1991; 179);
Los que se generan en unidades agrcolas para el autoconsumo.
Los originados como parte de los beneficios que se otorga a los trabajadores que participan en
una determinada actividad productiva.
Con base a las anteriores se puede definir tres niveles para el proceso de consumo: el nivel
individual, que est relacionado con la forma particular como las personas se insertan en el
sistema productivo, especficamente con las caractersticas del proceso laboral en el que
participan y de los beneficios que de l se generan; el nivel familiar, caracterizado por los bienes
y servicios generados por sus miembros para el autoconsumo y por el ingreso familiar
conformado por los ingresos individuales de sus miembros; y, el nivel comunitario, constituido
por las formas socializadas de consumo que son las generadas de manera colectiva por la
comunidad conjuntos socio-culturales- y los beneficios y servicios brindados por el Estado.
Asimismo, la concrecin de las condiciones de vida en cada uno de estos niveles depende de la
situacin en especfica que se analice, dado que la cantidad y calidad de los elementos de
consumo est estrechamente relacionado con el desarrollo de cada uno de ellos, por ejemplo: una
situacin donde la provisin de vivienda haya sido por la accin de proyectos comunitarios o por
33
un programa estatal, ser diferente a otra donde el tipo y calidad de la vivienda dependa de la
capacidad econmica y estrategias de sobrevivencia de cada familia por separado.
Estos niveles individual, familiar y comunitario- se articulan y materializan en determinados
patrones de condiciones de vida, que se constituyen por una serie de elementos que son los que
afectan la realizacin y reconstitucin de la capacidad fsica y psquica perdida por los individuos
y sus familias en el mbito laboral.
Estos elementos de condiciones de vida (Cuadro 4) pueden afectar negativamente a las personas,
ocasionando cierto deterioro o desgaste que son dainos a la salud que se expresa en
determinadas morbilidades o mortalidades. Las acciones sanitarias y de atencin en salud en este
caso, estaran realizadas en los espacios comunitarios donde se encuentran asentadas las
viviendas y se realiza la vida cotidiana de la poblacin.
CUADRO 4
Ejemplos de cargas del consumo relacionadas a condiciones de vida insuficientes, en exceso o
deteriorantes para la salud
CONDICIONES DE
VIDA
Fsicas
Vivienda:
Calor
Humedad
CONDICIONES
INSUFICIENTES
Carencia de
atencin en
salud
MATERIALIDAD EXTERNA
Qumicas
Biolgicas
Contamina-cin Baja ingesta
por qumicos
alimenticia
Vivienda:
Hacinamien-to
Comunidad:
Criadero de
mosquitos
Carencia de
atencin en
salud
Carencia de
atencin en
salud
Contamina-cin
por qumicos
Alergenos
Ingesta elevada
y desequilibrada
de nutrientes
Contamina-cin
fecal
Alergenos
CONDICIONES
EN EXCESO
CONDICIO-NANTES
DETERIO-RANTES
Alergenos
MATERIALIDAD INTERNA
Mecnicas
Fisiolgicas
Psquicas
Desinforma-cin
Accidentes por Esfuerzo
traslado en vas corporal por
Bajo nivel
largas
educativo
de
comunicacin o distancias
Ausencia de
transporte
espacios y
actividades
inadecuado.
recreativas
Violencia
Violencia
intrafamiliar
Carencia de
atencin en
salud
Carencia de
atencin en
salud
Carencia de
atencin en
salud
Vicios o
adicciones
Estas cargas de condiciones de vida pueden clasificarse de manera similar a los del proceso de
produccin y sus daos a la salud puede que sean por insuficiencia, por exceso o porque son
deteriorantes en s mismos. Algunos ejemplos de ellos se presentaron en el Cuadro 4.
Este conjunto de cargas del consumo interactan entre s y con el cuerpo y mente de las personas,
para generar un conjunto de patologas que, aunque tambin afectadas por los procesos laborales
y los socioculturales, se relacionan particularmente con las condiciones de vida de la poblacin.
34
CONDICIONES INSUFICIENTES
CONDICIONES
EN EXCESO
CONDICIONANTES
DETERIORANTES
PERFILES DE MORBI-MORTALIDAD
Desnutricin
Infecciones diarreicas e infecciosas
Tuberculosis
Enfermedades endmicas: malaria, dengue.
Problemas psicolgicos y sociales asociados a violencia intrafamilar y abuso
sexual
Obesidad
Diabetes
Alcoholismo
Drogadiccin
Asma
Conjuntivitis
35
a. Reproduccin Cultural:
La reproduccin cultural se constituye en la dimensin significativa del individuo y los conjuntos
sociales, de la comprensin de sus relaciones sociales y de su realidad. Asimismo, entre la
reproduccin cultural y la material existe una articulacin recproca en que ninguna de las dos
puede entenderse sin la otra.
El proceso sociocultural, como parte de esta reproduccin, es una construccin social elaborada
desde una realidad material que moldea la cultura, la que a su vez moldea el significado de esa
misma condicin material. De esa manera, la cultura articulada a las condiciones laborales y de
vida introduce, adems de significados, una dimensin simblica que ejerce como mediadora
entre las personas, las familias y los conjuntos socio-culturales.
Esta relacin dialctica entre el proceso sociocultural y la condicin socioeconmica se entreteje,
como los colores e hilos de un huipil, de manera especfica en cada grupo humano y en cada
persona, no existiendo dos huipiles iguales an en la misma comunidad.
Estos huipiles, explican de acuerdo con Bastos la variedad de respuestas culturales, cuyas
"lgicas" seran el conjunto de normas y valores desde las que se percibe y enfrenta la tarea
cotidiana de la reproduccin material (Bastos, 2000; ).
b. Matrices o Lgicas Culturales:
As, la reproduccin material y cultural de cualquier grupo se desarrollan a travs de
comportamientos regidos por una serie de normas implcitas, culturalmente definidas y
relacionadas con su posicin social, su capacidad de acceso al poder y su situacin
socioeconmica. (Bastos, 2000). Estas normas seran las lgicas o matrices culturales que rigen
esa reproduccin y que dan sentido a las estrategias, acciones y modalidades organizativas de la
poblacin.
De esa manera, podemos identificar una heterognea conformacin cultural en la poblacin, que
se plasma en diferentes matrices de significados, smbolos y acciones, entretejidas con elementos
pertenecientes a tradiciones culturales de origen diverso, ellas mismos cambiantes y en
permanente evolucin.
Cada una de estas matrices culturales son las que caracterizaran a los diferentes conjuntos socioculturales de una poblacin y se mantienen en permanente cambio, adaptndose a las condiciones
histricas de su contexto, sin perder su lgica matricial que las distingue de las otras.
Esta lgica matricial mantiene diferentes cdigos culturales que estructuran roles y funciones
segn la edad, gnero, parentesco, entre otros, dentro de un conjunto socio-cultural. Existiendo
adems la posibilidad de identificar en una misma matriz cultural, diferencias importantes de
acuerdo a la religin, escolaridad, historia poltica, acceso a vas de comunicacin, situacin
econmica, entre muchos otros.
De hecho, si estos factores resultan muy importantes en la diferenciacin cultural de la poblacin,
se puede plantear la existencia de diferentes conjuntos socio-culturales, an dentro de una misma
36
matriz cultural. Ello debido a que afectan de sobre manera los conocimientos, actitudes, prcticas
y preferencias de la poblacin.
Asimismo, ninguno de los conjuntos socio-culturales puede ser entendido como bloques
uniformes y cerrados, sino con muchas variantes e interrelacionados en permanente transaccin
cultural entre unos y otros. Es decir, en un proceso permanente de incorporacin de elementos
culturales ajenos, sin modificar las caractersticas bsicas de su matriz cultural. Por ejemplo, en
Guatemala no se podra entender el desarrollo cultural del pas y de los diversos grupos ladinos y
mayas, sin la interaccin entre ellos y co- evolucionando a lo largo de la historia.
c. Las dos principales matrices culturales en Guatemala:
En Guatemala, podemos constatar que la mayora de las expresiones culturales tienen su origen
en dos diferentes matrices culturales, maya y la criolla. Cada una de ellas con sus variantes, con
amplios intercambios y articulaciones, sin dejar por ello de ser reconocidas como "cultura
popular indgena/maya" o "cultura popular/ladina". Asimismo, tambin se pueden identificar
presentes las lgicas culturales garfuna, xinca y elementos culturales de procedencia
centroamericana, europea, asitica, africana y norteamericana, entre muchos otros.
La relacin entre ambas matrices culturales mayoritarias, no la podemos entender solamente en
un plano cultural, pues existen dimensiones polticas y econmicas que la afectan. Por ejemplo, la
adscripcin de unos elementos culturales como indgenas o ladinos lleva a sentidos sociales
diversos enmarcados en la relacin de subalternidad-hegemona, resistencia- dominacin,
racismo, explotacin; es decir, relaciones de carcter intertnico donde los aspectos econmicos,
de poder e ideolgicos se suman a la dimensin cultural.
En la historia guatemalteca, la desiguales o asimtricas relaciones entre estas principales matrices
culturales han marcado el tipo de relaciones entre ellas. La tendencia dominante occidental es
hacer inferior e invisible al "otro", mayoritariamente maya, para establecer y legitimar su poder.
Esto a travs de varios mecanismos que logran que el subalterno llegue a vivir, en su mayora,
con naturalidad y sin cuestionar su condicin de explotado, dominado y estigmatizado.
De esa manera, en el marco de una coevolucin en las principales matrices culturales (Adams,
1995: ), existen determinados tipos de relaciones intertnicas que son definitorias de la cultura de
los diferentes conjuntos sociales (Adams y Bastos, 2001) y establecen estereotipos o prejuicios
que ciegan la mirada a la riqueza significativa, simblica, conceptual, normativa y de acciones de
la poblacin pluricultural guatemalteca.
Parte de esta problemtica son los trminos de "tradicional" y "moderno" utilizados para calificar
a las distintas sociedades o grupos de ellas, pero que conllevan una serie de problemas. Uno de
ellos, es la idea de un continuum entre ambos polos, a travs de los cuales se homogeniza en un
mismo sentido todos los contextos, ignorando sus particularidades y por ello imposibilitando
conocer y comprender los diferentes conceptos, significados y prcticas existentes en la
poblacin.
Igualmente, otro de los problemas identificados es la tendencia a considerar a los polos como
realidades histricas y no como recursos metodolgicos para dar cuenta de la compleja situacin
37
cultural de las comunidades. Esto incide en que estos polos que sintetizan un cmulo de
experiencias, invisibilizan la incorporacin de elementos de una matriz cultural a otra,
imposibilitando entonces la capacidad de dar cuenta del proceso histrico cultural por el que
atraviesa la poblacin. (Menndez, 1990)
En ese marco, considerar "tradicionales" a determinadas culturas, conlleva una idea estereotipada
de las poblaciones diferentes, que las deslegitima y minusvaloriza al considerar que sus
conocimientos y prcticas son de carcter no cientfico y atrasado, como es el caso de la medicina
tradicional o del saber popular.
El desarrollo de acciones con pertinencia cultural o enfoque intercultural presupone la relacin, al
menos, entre dos conjuntos socioculturales diferentes que en el caso guatemalteco ha sido
histricamente "conflictiva" (Samayoa, FRMT, 2001). Sin embargo, la relacin entre matrices
culturales se da consciente e inconscientemente, planificada o no, y es parte de las transacciones
que se dan a lo largo del tiempo entre las personas, familias, conjuntos socio-culturales y la
sociedades en general.
Lo anterior demanda el reto y la utopia de relaciones entre matrices culturales y etnias de tipo
simtrico y con equidad. En esta propuesta de bases y lineamientos de primer nivel de atencin
en salud se pretende pasar de una relacin asimtrica y negativa a otra positiva y simtrica, con
base al respeto y reconocimiento de la validez de cada una de las diferentes matrices culturales.
As como el reconocimiento de derechos y obligaciones de los conjuntos socioculturales,
especialmente el derecho a poder desarrollarse desde sus propias lgicas culturales.
d. Cultura y salud:
La relacin entre cultura y salud es estrecha, y cada conjunto socio cultural desarrolla en el
campo de la salud, teoras, tcnicas, prcticas, ideologas, significados y simbolismos, que
forman parte de su matriz cultural. De ah, la idea de algunos autores sobre que los sistemas
mdicos y sus instituciones son construcciones y productos culturales de una sociedad
(Kleinman, 1980 y Thure von Uexkull, 1991),
Este proceso histrico cultural en salud se muestra de diferentes formas y generalmente est en
relacin con una concepcin espiritual-religiosa del mundo y el universo, es decir a una
cosmovisin particular. Una de estas formas, es a travs del significado que para las personas y
colectividades tienen la salud, la enfermedad y la muerte. Otra, es a travs de las informaciones e
interpretaciones sobre sus terapeutas, tratamientos, el camino del enfermo y la autoatencin. Por
ltimo, en el campo de la salud se establecen adems roles, estructuras de interaccin, normas y
valores para el dominio de la enfermedad, que forman parte del ordenamiento social de una
colectividad (Dorotea Sich, 1993).
Este conjunto de elementos culturales que mantienen una estrecha relacin entre s, es llamado
por algunos autores como el sistema mdico cultural (Dorotea Sich, 1993); o bien, como
modelos mdicos adscritos a determinados conjuntos sociales (Menndez,). Sin embargo, mas
all de los trminos, todo esta referido a aspectos conceptuales y prcticos que se expresan de
diferentes maneras, guardando una lgica cultural de la cual forman parte.
38
Desde la perspectiva conceptual, esta lgica se expresa a travs de ideas y significados sobre el
proceso salud-enfermedad que no son los mismos para todos los conjuntos socio culturales, ya
que ello depende de la lectura cultural que la poblacin hace y que no tiene necesaria relacin con
las dimensiones biolgicas y psicolgicas del proceso salud-enfermedad.
En otras palabras, la enfermedad presente en todos los grupos humanos y que se manifiesta como
alteracin biolgica y/o psicolgica, es interpretada culturalmente de diferentes formas y por ello
su concepto y significado ser cambiante dependiendo de grupo social se trate.
Una interesante interpretacin de la relacin entre enfermedad y cultura la hace Garca, cuando
usa los vocablos de habla inglesa -disease, illness y sikness-, para distinguir aspectos claves de
tipo patolgico, significativo y simblico (Garca, 1985).
El termino disease patologa- se refiere a lo que usualmente se constata en la ciencia occidental
a travs de indicadores y signos de anomalas biolgicas y psicolgicas del enfermo; el termino
illnes percepcin- que se relaciona con los aspectos significativos y simblicos de esos signos e
indicadores patolgicos, que les dan su sentido psico-social y cultural en el seno de un colectivo;
y, sikness, enfermedad, que engloba los dos anteriores, planteando una idea compleja de la
relacin patologa y contexto cultural.
La patologa (disease), sera actualmente el objetivo destacado de estudio para la ciencia
biomdica. La experiencia y vivencia de la enfermedad (illness) sera el objetivo en que
enfatizaran las ciencias psico-sociales y antropolgicas. La integracin de ambas perspectivas en
la enfermedad (sikness), en un contexto socio-cultural y socio-econmico determinado, debiera
ser el objetivo que integrara a todas estas ciencias.
De esa forma, el contexto cultural estructura la experiencia de enfermarse y esa construccin
social ya es parte del tratamiento. El hecho de estar enfermo es la respuesta personal, social y
cultural a una enfermedad. La significacin de ese hecho social -estar enfermo- lo introduce al
espacio de los smbolos, normas y valores culturales, hacindolo explicable y tratable
(Garca,1985; ). La forma como se enfrenta la enfermedad especialmente la autoatencin y el
camino del enfermo- est marcada culturalmente.
e. Caractersticas de los Modelos de Salud en Guatemala:
En la diversidad guatemalteca, los conceptos de salud y enfermedad tendrn especificidades
segn el grupo sociocultural. Sin embargo, existen dos grandes tendencias en los modelos de
salud que corresponden a lo que llama Menndez, por un lado, modelo mdico hegemnico y,
por otro, modelo mdico alternativo subordinado.
El primero de ellos est relacionado a la matriz cultural occidental criolla-, siendo el dominante
y legitimado como cientfico en los espacios acadmicos e instituciones pblicas y privadas
formales de salud. Es el ms difundido en el mundo, su conocimiento se basa en la biologa y
fundamenta acciones asistenciales y preventivas de poco alcance.
39
EJES NATURALES
13
40
EJES SOBRENATURALES18
Fuente: elaboracin de la INS con aportes de los marcos explicativos de R. Adams; G. Foster; Neuenswander y Souder; Holland;
J.J. Hurtado; Sierra, Garca y Balm.; Ghidinelli, A.
Por ejemplo, el equilibrio calor-fro ser uno de los ms notables pues abarca a las enfermedades,
a los alimentos, medicamentos y ciclos en la vida de las personas, que son temporales y
permanentes. As una mujer embarazada es caliente y debe evitar alimentos calientes y una
purpera es fra por lo que necesita el temascal. Un joven sano es caliente y un anciano es fro. En
el Cuadro 69 se muestran los diversos marcos explicativos en la cosmovisin maya y su relacin
con algunas de las enfermedades.
El equilibrio debe abarcar todos los aspectos de la vida y ello no es exclusivo de la cultura maya.
As en frica tropical se recoge que "las diversas culturas mdicas sealan las buenas relaciones
que deben existir entre los mundos humano, natural y espiritual. Pero an hacen ms que eso. Al
mismo tiempo que demuestran que el orden en el universo, proporciona el orden en las relaciones
sociales. Actan insistentemente sobre un alto grado de armona entre las personas que reciben el
tratamiento y las que lo aplican". (Douglas,1959)
Las causas naturales como sobrenaturales estn ntimamente relacionadas para los curanderos,
siendo difcil separarlas en la prctica. Hay ejemplos de como algunas causas naturales pueden
estar afectadas por fenmenos sobrenaturales y viceversa. (Hernn Garca. Antonio Sierra.
Gilberto Balm)
Tampoco existe una clara delimitacin entre las causas internas y externas del cuerpo, aunque en
cada caso el terapeuta conocer de dnde se desprendi la enfermedad. Asimismo, las causas
naturales como sobrenaturales pueden ser producidas por el propio organismo, por su familia, por
la comunidad, la naturaleza, por las divinidades. (Hernn Garca. Antonio Sierra. Gilberto Balm)
18
"Lo genrico de este tipo de explicaciones es el hecho de que transciende el dominio de los sntomas patolgicos y se busca el
sentido de la enfermedad en otro nivel de naturaleza diferente: el orden moral de la sociedad" ( Garca JL). Algunos autores las
consideran "causadas por conciencia y los vientos" (Sierra, Garca y Balm).
19
El "viento" es un concepto ms amplio que el occidental. Puede ser todo: la vida. el nimo, el aire. Los lquidos y alimentos
pueden provocar viento o ser transmisores de ste. Algunos vientos pueden tener para nosotros explicaciones fsica, qumicas y
microbiolgicas, pero otros son de difcil interpretacin. Puede ser un fenmeno fsico al desequilibrar el fro-calor del cuerpo o
ser generado por personas, animales, plantas. Puede ser un fenmeno "vivo" emisario de las fuerzas sobrenaturales y aqu el
viento es una entidad que liga el mundo natural con el sobrenatural. Estos fenmenos tienen efectos sobre el cuerpo humano, pero
especialmente sobre la sangre, el estmago, el tipt, las coyunturas y el ool". (Sierra, Garca y Balm). El tipt es le rgano del
cuerpo que segn la cosmovisin maya se encuentra en la regin umbilical y en donde radica una fuerza relacionada con la vida,
la salud y con el latido, tambin llamada cirro (Sierra Garca y Balam)
41
Todas estas concepciones inciden en la forma como la poblacin enfrenta sus problemas de salud,
transfiriendo cierta capacidad psicosocial20 y sociocultural a la poblacin para actuar ante la
enfermedad.
As, todo conjunto socio-cultural desarrolla una cultura de salud para afrontar la enfermedad, que
se entreteje en la transaccin y sntesis permanente de conocimientos y prcticas de orgenes
diversos. Este desarrollo en el campo de la salud, parte desde su propia matriz o lgica
sociocultural de significados y smbolos, en la que la condicin socioeconmica pondr lmite a
las opciones y acciones de la poblacin para resolver sus problemas de salud.
g. Pertinencia intercultural
La pertinencia intercultural la entendemos como el progresivo proceso de adecuacin de las
intervenciones sanitarias a la cultura local, con perspectivas a desarrollar un proceso de
complementacin y articulacin de los diferentes marcos conceptales y prcticas del campo de
la salud, que existen en el mbito institucional y el comunitario.
En ese sentido, la pertinencia cultural se refiere a la adecuacin personalizada al individuo, la
familia o conjunto socio-cultural e incluye la aceptacin-respeto-comprensin de la
multiculturalidad y la bsqueda de una interculturalidad positiva. Esta ltima entendida como, la
relacin entre las culturas basada en el reconocimiento de la validez de las otras opciones y, a
partir de ello, el establecimiento del respeto mutuo y no slo de la tolerancia.
La pertinencia intercultural, buscara esta relacin positiva facilitando la accesibilidad y
utilizacin de los diferentes servicios de salud comunitarios e institucionales por parte de la
poblacin. La articulacin prctica se basa en la complementariedad de las personas,
conocimientos y esfuerzos a travs de lo que se llama la estrategia de coordinacin en paralelo,
"coordinados pero no integrados en los mismos servicios" (Talleres/entrevistas, 2001), que es por
el momento la ms factible. Coordinacin en paralelo significa entonces, reconocerse, respetarse
y coordinar esfuerzos, con el objetivo de resolver las necesidades y los problemas de salud de la
poblacin.
Este proceso de la visibilizacin del "otro" y la bsqueda de la coordinacin estara en destacar
que los dos modelos mdicos mayoritarios hoy en Guatemala -biomdico occidental y mayadivergen actualmente en sus fortalezas y que de su complementariedad podra mejorarse el
servicio a la comunidad.
No obstante la riqueza conceptual descrita anteriormente, la medicina maya se desarrolla en
condiciones de subalternidad, marginada de los espacios oficiales y sustentada en un marco
explicativo religioso-espiritual y psico-socio-cultural de la salud-enfermedad, que sigue una
racionalidad valida pero diferente de la ciencia occidental.
20
Cuando una persona se enfrenta la enfermedad debe realizar un ordenamiento de sentimientos y emociones, un calmarse a s
mismo y recobrar la confianza. Todo ello a partir de los significados y del sentido que se d en ese especfico contexto cultural a
la enfermedad que se padece. (Hans Jochen Diesf, 1993; )
42
Por su lado, el paradigma biomdico del modelo mdico hegemnico sustentado entre otros por
sus terapeutas, inferioriza a las otras culturas mdicas atribuyndolas acientificidad, magia,
ignorancia y lo ms eficacia cultural; el sentido ltimo es deslegitimarlas y as facilitar su propia
legitimizacin que lleva al monopolio de los conocimientos y prcticas en el campo de la salud.
En ese contexto, la adecuacin y articulacin de estas dos culturas en salud mayoritarias es
sumamente dificultoso, aunque en otros campos como el educativo, el derecho jurdico o la
religin, se han dado pequeos pasos, costosos, pero significativos.
En el Cuadro 7, se muestran algunas diferencias entre ambos modelos de medicina, que permiten
comprender aspectos fundamentales para su posible relacin y la importancia de la perspectiva de
construir la salud entre todos los terapeutas e intervenciones en el mbito institucional o el
comunitario.
CUADRO 7
Identificacin de algunas fortalezas diferenciadas entre los dos modelos mdicos
mayoritarios del pas
MODELO
BIOMDICO
CARACTERSTICA
MODELO
MAYA
Contexto sociocultural:
Simblica
Energtica
Psico-sociocultural
Medicamento
EFICACIA*
Biomdica
CIENCIA
"Disease", la patologa
OBJETO PRINCIPAL
DE ABORDAJE
Eje biomdico
MARCO EXPLICATIVO
Eje sobrenatural
Eje natural
43
21
Ver el Captulo V, titulado: Bases Conceptuales del Primer Nivel de Atencin en Salud.
44
En el mbito comunitario existe la posibilidad de generar un inters colectivo que sea fuente
de cohesin comunitaria y de concrecin de instancias colectivas representativas y legitimas,
que instrumenten acciones y mecanismos dirigidos a cubrir las necesidades ms importantes o
prioritarias que detecte la comunidad organizada.
Teniendo esto ltimo, estrecha relacin con las mltiples racionalidades que se pueden
encontrar en el mbito comunitario y con los procesos de diferenciacin y polarizacin
econmica, poltica y cultural. Estos ltimos determinados por las formas de relacin con la
tierra y de insercin laboral; por la diferenciacin tnica, cultural y religiosa; y por las
diferentes experiencias polticas en las comunidades.
De esa forma, el nivel organizativo expresado en comits, grupos u organizaciones
comunitarias en general, ser determinante para modificar las diferentes condicionantes que
se generan dentro de los procesos productivos, de consumo y socio-cultural.
22
Ver el Captulo X sobre Vigilancia en Salud, donde se describen las variables a partir de las cuales se construyen los conjuntos
socio-culturales.
45
Desde la perspectiva del proceso consumo, podemos ubicar una serie de elementos
condiciones de vida- que tienen que ver no slo con la dinmica y organizacin propia de la
comunidad para obtenerlos, sino que adems, muchas veces estn siendo generados por las
polticas sociales de los distintos gobiernos.
Los elementos del consumo compartidos por la comunidad, son las llamadas formas
socializadas del consumo y que por su naturaleza y cobertura abarcan a la totalidad o a la
mayora de la poblacin de una comunidad (Prtreceille, 1977:81-90).
Estas formas socializadas de consumo beneficia o afecta a conjuntos de poblacin integrados
por grupos de familias y algunos ejemplos podran ser: el subsidio o entrega a bajo precio de
productos bsicos, programas de vivienda y sus servicios, los medios de comunicacin, la
infraestructura vial, saneamiento ambiental, servicios educativos, etc.
En las reas rurales muchas de las organizaciones comunitarias se dirigen a este tipo de
problemticas de carcter social y la importancia de este nivel comunitario en el consumo
depende de que tan fuerte sea la organizacin comunitaria y el xito que sta all tenido en la
provisin de ciertos servicios y beneficios para el colectivo.
En el peor de los casos, cada familia satisface este tipo de necesidades por su propia cuenta,
con la limitante de que existen algunos servicios que solo colectivamente (o con mayor
facilidad), se pueden obtener como la luz elctrica, carreteras, entre otros.
46
El segundo, radica en identificar la forma como se socializan los diferentes conjuntos socioculturales, especialmente lo referente al desarrollo psico-social del individuo durante su
infancia, juventud, adultez y ancianidad. Para ello hay que identificar los espacios
comunitarios donde se hace esta recreacin socio-cultural y que en primer trmino puede ser
la escuela, el trabajo agrcola, las iglesias, grupos organizados, el deporte, entre otros.
Estos espacios comunitarios de socializacin y recreacin cultural hacen aparecer como
"naturales" los significados y smbolos construidos como parte de la identidad de sus
diferentes colectivos y de la comunidad en general. Esto como parte integrante de sus
matrices culturales cobra especial relevancia
para el aprendizaje de la
masculinidad/feminidad, relaciones de gnero, estilos de vida, tica del trabajo, relaciones
sociales, entre otros.
Asimismo, algunos de los tiempos de socializacin de la identidad aparecern cargados de
fuertes simbolismos como son los tiempos del nacimiento, pubertad, relaciones sociales,
trabajo, procreacin, enfermedad, y muerte entre otros.
Por ltimo, hay que sealar que todo esto tiene que ver con la racionalidad socio-cultural que
modela la forma como se enfrentan los problemas de la reproduccin material y facilita-dificulta
la accin colectiva -la organizacin comunitaria-, dependiendo de la experiencia histrica en el
47
plano de lo poltico, la accin estatal, la actividad religiosa, del desarrollo comunitario y del
desplazamiento de la jerarqua por edad caracterstica del pasado en las comunidades (Ver Bastos
y Adams, ).
Con base a lo anterior se concluye que el nivel comunitario es una mediacin vlida para la
comprensin e intervencin en los condicionantes que emanan de la dinmica comunitaria y del
contexto nacional. Asimismo, es necesario para dar cuenta de la interrelacin entre las familias unidades domsticas- y dichos condicionantes.
La intervencin en este nivel permite adecuar las acciones sanitarias de promocin de salud a la
realidad comunitaria, comprendiendo la interaccin social de los diferentes conjuntos socioculturales y grupos sociales que la integran, potenciando as la organizacin y empoderamiento
comunitario.
2. El nivel familiar o unidad domstica
La familia o unidad domstica es uno de los niveles mediadores que permite explicar y accionar
en la relacin que se mantiene entre las determinantes-condicionantes-acciones del nivel
comunitario y el proceso salud-enfermedad que afecta a la poblacin.
Esta mediacin se verifica dado que la situacin y posibilidad de accionar de las familias son
expresin, por un lado, de las determinantes-condicionantes contextuales-locales que le afectan y
que determinan la estructura de opciones a travs de las cuales los grupos domsticos despliegan
sus distintas acciones (Pepin y Rendn,1989); y, por otro, las caractersticas mismas de la familia,
que no se deben entender como condiciones ya dadas, sino en permanente cambio debido a la
accin articulada de los miembros que integran el espacio domstico.
Dicha accin domstica se expresa en la movilizacin efectiva y cotidiana de potencialidades,
que se concretan en el trabajo de sus miembros su mano de obra- y se ve limitada por los
medios de produccin que poseen y al despliegue de recursos-energas que el grupo realiza con
base a los lazos de parentesco y principios de interdependencia y solidaridad familiar (Pepin y
Rendn,1989).
Esta percepcin dinmica del nivel familiar se traduce en una visin que integra a la reproduccin
material y cultural estrategias de reproduccin-, que se concretan en un proceso socioeconmico-cultural especfico que guarda estrecha relacin con un determinado perfil de
morbilidad y mortalidad.
Sin embargo, aunque se reconoce la persistencia histrica de ciertas funciones sociales de la
familia (Menndez, ), ciertas caractersticas se modifican y se puede afirmar que la familia no se
comporta igual en diferentes tiempos y espacios poblacionales. De ah, que la organizacin
interna del grupo domstico no es algo universal y trans histrico, sino que se ha ido modificando
en funcin de los distintos contextos de los que ha formado parte a lo largo del tiempo
(Harris,1986).
48
De hecho, en un mismo mbito comunitario se puede encontrar cierta diferenciacin entre grupos
de familias, dependiendo de la forma como se concreta lo anteriormente descrito como proceso
de produccin, de consumo y socio-cultural.
Todo esto cobra relevancia en dos sentidos. Uno de ellos, referido a la necesidad de identificar las
lgicas y caractersticas bsicas de las familias donde se implementen servicios de primer nivel
de atencin en salud; y, por otro, en la necesidad de diferenciar econmica-social-cultural a
dichas familias, ya que a partir de ello se construyen los diferentes conjuntos socio-culturales que
integran el mbito comunitario.
La hiptesis es que las unidades domsticas que integran a cada uno de los conjuntos socioculturales se diferencian unas de otras, por la formas concretas como desarrollan sus estrategias
de reproduccin social y, consecuentemente, por sus perfiles de morbilidad y mortalidad. Los
servicios de salud deben de identificar esta diferenciacin e intervenir a partir de las
particularidades familiares caractersticas de cada conjunto socio-cultural. (ver Esquema 4)
Asimismo la relacin entre el mbito institucional y comunitario del primer nivel de atencin en
salud, no debe basarse en una concepcin instrumentalista de esta dinmica familiar, con el
objetivo de hacer eficaz las acciones institucionales o bajar costos; sino ms bien, buscar los
mecanismos para potenciar este espacio y sus redes comunitarias, en vistas a generar mayor
empoderamiento de la comunidad, a travs de la accin colectiva de las diferentes unidades
domsticas.
Precisamente, la categora de estrategias de reproduccin da cuenta del despliegue de acciones
que realizan los miembros de la familia de acuerdo a su lgica cultural, con el fin de cubrir el
conjunto de sus necesidades. Esta categora articula, por un lado, las condiciones externas a las
que se ha hecho referencia lneas atrs; y, por otro, las condiciones o cualidades especficas de los
grupos domsticos (Pepin y Rendn,1989).
Se considera que dos factores permiten dar cuenta de las estrategias de reproduccin y son: la
disponibilidad que cada grupo domstico tenga de medios de produccin; y, la estructura
familiar, en cuanto determina la cantidad y calidad de mano de obra. Esto ltimo est
determinado por la etapa de ciclo biolgico (expansin, fisin o reemplazo) por la que atraviesa
la familia y su tipo (extensa o nuclear), relacionada con factores de tipo cultural que dictan las
formas de agrupacin y de accin. (Pepin y Rendn,1989).
Asimismo, la morfologa y la fase evolutiva por la que atraviesan las familias explica, en gran
medida, la divisin interna del trabajo, la estructura de la actividad econmica y la posicin
particular de los diversos grupos domsticos dentro de la dinmica local (Martnez, 1980: 257).
Los grupos domsticos desarrollan, como parte de las estrategias de reproduccin, una
diversificacin e intensificacin de sus acciones y prcticas sociales que pueden abarcar, segn
sea el caso, a distintos tipos de actividades dentro o fuera del hogar. Estas actividades se
enmarcan en cuatro tipo de acciones:
Asimismo, estas estrategias tienen su nivel de concrecin en espacios y tiempos especficos que
se explican, adems, por las caractersticas propias de los procesos de produccin, consumo y
socio-cultural.
Con relacin al proceso laboral, los espacios estn referidos por un lado, al centro de trabajo,
que puede estar ubicado en la misma comunidad o fuera de ella; y, por otro, al espacio
domstico y comunal dentro del cual se desarrolla el proceso de trabajo domstico. En este
ltimo, tambin se desgastan los miembros de la familia que participan en la produccin de
bienes y servicios que se dirigen a la reconstitucin de la mano de obra y a la reproduccin
del conjunto familiar.
Dicho proceso de trabajo domstico puede variar mucho, en cuanto al grado de opresin,
aislamiento y cargas en general, dependiendo de las distintas formas de cooperacin intra e
inter-unidades, el desarrollo tecnolgico, y el tipo de familia y/o ciclo biolgico de los grupos
domsticos (Harris,1986).
En esto es de particular importancia algunos aspectos del proceso socio-cultural, como los
roles, funciones y relaciones que se establecen entre los miembros del hogar. Lo que est
relacionado con las formas como se concibe el trabajo y el sentido significado- que se le da,
con las normas de gnero y las reglas que rigen la vida familiar. (Bastos, )
En ese sentido se puede plantear que la existencia de concepciones holistas de la familia,
como es el caso de la matriz cultural indgena, permiten un mejor reparto de tareas y
responsabilidades, relaciones ms horizontales entre hombre y mujeres, en un marco de
jerarquas e identidades definidas entre los miembros del grupo domstico. (Bastos, )
Desde la perspectiva sanitaria, el trabajo domstico adquiere especial relevancia dado que es
en l donde se puede incidir para obtener modificaciones importantes en determinadas pautas
o costumbres que pueden ser dainas para la salud de la familia.
No obstante, las condiciones en las cuales se desarrolla este mismo trabajo es causa misma de
enfermedad, por ello la accin de mayor impacto para la salud de los miembros que
intervienen en l -especialmente las mujeres-, es a travs del nivel comunitario tratando de
mejorar condiciones de la vivienda y servicios. Por ejemplo, la disponibilidad de agua
entubada en la casa es un apoyo importante para tareas domsticas, como el lavado de ropa o
el aseo familiar.
50
51
En sntesis, se puede decir que el nivel familiar es de gran importancia para la prestacin de
servicios de salud y ms all de verlo como un recurso, es un medio para potenciar el
fortalecimiento de redes y organizaciones comunitarias, a partir de ayudar a generar unidades
domsticas con mayores conocimientos y capacidades para aprovechar al mximo las
oportunidades que tienen en el mbito local y nacional.
3. El nivel individual
El nivel individual remite a las caractersticas biolgicas, psicolgicas y sociales de las personas,
que son dependientes, en gran medida, de la familia y comunidad a las que pertenecen. Es decir,
que las personas aunque vistas individualmente son portadoras de una condicin socioeconmica-cultural que es fundamental comprender, para desarrollar adecuadamente las acciones
sanitarias y la prestacin de servicios clnicos a la poblacin.
El proceso salud-enfermedad tiene su manifestacin concreta a este nivel, aunque eso no significa
que el anlisis de este proceso se deba remitir al individuo aislado. Por ello, adems de incluir en
estas bases y lineamientos las atenciones en salud dirigidas a la persona, se enfatizar en la
manifestacin colectiva del proceso salud-enfermedad remitido a los conjuntos socio-culturales,
en sus niveles comunitario y familiar.
En lo referente al proceso de produccin, cada persona realiza procesos laborales que la
caracteriza y cuya lgica obedece generalmente a la forma como la familia ordena su
reproduccin material y cultural.
De esa manera, es importante destacar la estrecha relacin que puede llegar a tener la insercin
laboral con aspectos como el gnero de la persona, su edad o posicin dentro de la familia y
comunidad. De hecho, es esperable dinmicas laborales diferentes dependiendo si se es hombre o
mujer dobles o triples jornadas laborales-; por lo que es necesario identificar a nivel individual
esta compleja esfera laboral, que generalmente est relacionada con la morbilidad y mortalidad
encontrada en cada persona.
Esto es importante, dado que el anlisis de las diferentes actividades laborales donde est inserta
la persona, es fundamental para lograr un diagnstico y tratamiento acertados, as como medidas
preventivas y de rehabilitacin apropiadas. No obstante, muchas de estas acciones son limitadas y
es necesaria la atencin sanitaria en el nivel familiar y comunitario, para las acciones de
prevencin primaria y promocin.
En lo referente al consumo, las condiciones de vida de la persona generalmente son compartidas
con el resto de su familia y comunidad. Sin embargo, existen algunos aspectos que pueden ser
caractersticos de la persona, de acuerdo al tipo de actividad laboral que realiza.
Uno de ellos, se refiere a que cada persona tiene requerimientos especficos de consumo, de
acuerdo al desgaste sufrido en las diferentes actividades laborales en que participa. Ello significa
que, en gran medida, para comprender el aparecimiento de alguna enfermedad o molestia, se debe
comprender la estrecha relacin entre las condiciones laborales y de vida en cada persona.
53
Otro aspecto, es el tiempo libre de la persona, que est determinado por la forma como estn
organizados los procesos laborales en el que participa; aunque su forma de aprovechamiento
depende de elementos socio-culturales.
El tercer aspecto, se refiere a que los servicios a los que tiene derecho el trabajador depende de
como se inserte ste en el sistema productivo. En reas rurales los beneficios sociales ligados a
determinadas actividad laborales son poco frecuentes y aspectos ms generales, como es el caso
de la seguridad social, tienen baja cobertura en el sector agrcola. A ello se suma las variadas
actividades laborales de tipo informal que, al ser por cuenta propia, carecen de algn mecanismo
de salario indirecto o prestacin.
Estos beneficios o prestaciones ligados al trabajo, pueden ser extensivos a los otros miembros del
hogar y tambin pueden ser interpretados a igual que el salario, como mediaciones entre la
produccin y el consumo.
Un elemento fundamental en lo individual, es la forma especfica como una persona consume de
los bienes y servicios generados o provedos al interior de la unidad domstica. Es decir, que
dependiendo de la posicin y funciones de la persona al interior del hogar y de sus estrategias de
reproduccin, as ser la forma de consumir por ella. Esto aunque modelado por la lgica
cultural, tambin se encuentra mediado por la necesidad de reproduccin material de la familia,
en un marco limitado de condiciones y opciones.
Desde la perspectiva sanitaria, conocer las lgicas familiares de distribucin del consumo entre
sus miembros es importante, para desarrollar acertadas acciones de prevencin y promocin en
salud. Esto es de especial relevancia para los miembros de la familia que son dependientes como
la niez, los jvenes y el adulto mayor.
De esa manera al proveer servicios clnicos y plantear un plan educacional, se debe reconocer las
formas de reproduccin cultural y material de la familia, de redes comunitarias y conjuntos
socio-culturales; y as entender porque se comporta de una manera u otra la morbilidad y
mortalidad a nivel de las personas individuales.
Desde la perspectiva socio-cultural ya se han mencionado varios aspectos que son de suma
importancia y cabe ac sintetizar algunos que se han ido describiendo y explicando a lo largo del
texto.
Un aspecto fundamental a tomar en cuenta en la atencin sanitaria, es la percepcin que la
persona tiene de su propio problema de salud illnes-; ya que la mayora de las veces, lo nico
que se comprende es la patologa disease- desde la perspectiva biomdica occidental.
En ese sentido, retomar el aspecto procesal y multidimensional de la salud-enfermedad, nos
permite evidenciar como las diferentes matrices o lgicas culturales pueden dar un sentido
diferente a una misma patologa; o bien, reconocer algunas enfermedades que no son
conceptualizadas como tales bajo el paradigma bio-mdico.
Esta visin amplia de los problemas de salud en lo individual, es la base para construir una
interpretacin y una accin ms incluyente en el campo de la salud. En el caso guatemalteco,
54
particularmente en reas rurales, esta visin amplia es el punto de partida para caminar,
coordinados en paralelo, entre el modelo bio-mdico y el modelo de salud maya, y comprender
todo el proceso de transacciones que se da entre ambos.
En el Esquema 5, se presenta una visin amplia de la enfermedad, que es la que permite analizar
los problemas de salud a nivel individual como producto de la intima relacin entre los tres
procesos que se han venido describiendo produccin, consumo y socio-cultural-.
ESQUEMA 5
El mismo esquema, muestra la estrecha relacin entre la patologa y la percepcin, ya que slo
juntas pueden dar cuenta del hecho y sentido real que tiene estar enfermo en el nivel individual y
colectivo. Es decir, que slo la conceptualizacin de la enfermedad a partir de la patologa y la
percepcin, permite una atencin incluyente de diversas prcticas en salud, como base de un
primer nivel de atencin en salud con enfoque de pertinencia intercultural.
El modelo biomdico da cuenta particularmente de las dimensiones biolgicas y psicolgicas, sin
tomar en consideracin el significado y simbologa que ello puede tener para una persona de
acuerdo a su matriz cultural. Asimismo, de acuerdo a otras concepciones, la dimensin espiritual
y energtica estn presentes en toda enfermedad. De hecho estas dimensiones pueden ser
definitorias de enfermedades y medidas teraputicas que en el plano biomdico no son
reconocidas como tal (ver los marcos explicativos mayas en el Cuadro 6).
En el nivel individual, tomar en cuenta lo planteado hasta ahora, tiene varias implicaciones dado
que la atencin clnica y preventiva debe tomar en cuenta la matriz o lgica cultural de la
persona, es decir: sus concepciones, conocimientos, actitudes, prcticas y preferencias con
relacin al proceso salud-enfermedad.
55
56
A. PROGRAMAS DE SALUD
Los programas se definen a partir de los niveles mediadores identificados para las determinantescondicionantes de la salud individual, familiar y comunitario- y se parte de la premisa que
accionado en ellos, se pueden lograr acciones de salud pblica integrales, eficaces, eficientes, que
potencien la intersectorialidad. Estos programas son:
El Programa Comunitario de Salud PCOSEl Programa Familiar de Salud PFASEl Programa Individual de Salud PIS-
Cada uno de estos programas se define a partir de lo individual, familiar y comunitario, ya que
estos son considerados como niveles de anlisis-accin en el campo de la salud, que permitirn
una accin integral desde la perspectiva de las funciones de la Salud Pblica.
1. Racionalidad del diseo programtico
El diseo programtico tiene como principal fundamento a las bases conceptuales presentadas
lneas atrs, que en sntesis es una explicacin sobre los determinantes-condicionantes de la salud
a travs de la categora reproduccin social produccin, consumo y socio-cultural-; y, la forma
como el individuo, la familia y la comunidad son niveles mediadores, donde se concretan
condiciones-acciones de trabajo y vida que estn estrechamente relacionadas a los perfiles de
morbilidad y mortalidad de la poblacin.
57
No obstante ese amplio y complejo desarrollo conceptual, cabe ac precisar tres argumentos que
articulan dicha teora con lo que se reconoce como clave y prioritario en el campo de la salud
pblica.
a. Niveles de anlisis-accin en el campo de la salud
El primer argumento est referido al papel central que tiene la concepcin social y
multidimensional del proceso salud-enfermedad. Ya que es a partir de ella, que se desarrolla todo
el planteamiento conceptual que es la base para definir a los niveles mediadores descritos como:
niveles de anlisis-accin en el campo de la salud NAAS-. Estos ltimos entendidos como la
expresin concreta donde se cristalizan las determinantes-condicionantes de salud, pero tambin
donde se desarrollan acciones de reproduccin social cruciales para modelar las formas de
enfermar y morir de la poblacin.
Esta definicin de niveles de anlisis-accin en el campo de la salud permite al menos dos cosas
fundamentales: una, es la posibilidad de analizar a un mismo nivel los mltiples procesos y
factores relacionados entre s y con el perfil de morbi-mortalidad especfico de una poblacin,
como expresin de determinados condicionantes-determinantes; y, la otra, la identificacin de
espacios poblacionales estratgicos por niveles de reproduccin social, que son cruciales para
gestar o fortalecer a la poblacin como sujeto en el cuidado de su salud
Tradicionalmente en Guatemala, las acciones de salud pblica son fundamentadas de manera biomdica y ordenadas programticamente por enfermedades especficas, formas de transmisin o
grupos poblacionales prioritarios, como por ejemplo: el SIDA, enfermedades transmitidas por
vectores o la poblacin materno-infantil, respectivamente.
ESQUEMA 6
Niveles de anlisis-accin y mediaciones de la reproduccin social
Ahora si bien estos enfoques han sido de gran utilidad, el planificar acciones a partir de ellos
limita no slo la posibilidad de explicarse los problemas de salud; sino que adems, de realizar
acciones ms integrales y de mayor impacto, al tratar parcialmente la problemtica aislando
causas o enfermedades- y no identificar todas las posibilidades de accin y organizacin posibles
en la poblacin.
58
El extremo de esta problemtica, es analizar y actuar nicamente sobre el enfermo descontextualizando la problemtica de salud que sufre. Es decir, no ver al enfermo en su dualidad
como patologa y percepcin-, y como parte de una familia y comunidad de ciertas caractersticas
socio-econmico-culturales que, al mismo tiempo que le enferman, le brindan la posibilidad y los
lmites de resolver su problema.
Disear los programas con base a estos niveles de anlisis-accin, permite trabajar sanitariamente
de una manera ms efectiva e integral ante los problemas de salud que enfrenta la poblacin.
Dado su carcter mediador, en cada uno de ellos es posible dar cuenta durante el anlisis-accin
por la salud, de aspectos biolgicos, psicolgicos, socio-culturales, ideolgicos, polticos,
econmicos y sociales en general, que se expresan de manera particular dentro y entre los niveles
de anlisis-accin.
59
CUADRO 8
Ventajas y desventajas del enfoque de riesgo y el enfoque poblacional para el diseo de
programas de salud
ENFOQUE DE RIESGO
Ventajas
Desventajas
Apropiada para el
Tiende a limitarse a
individuo.
grupos seleccionados
con mayor
Mejor motivacin por
accesibilidad o inters.
parte. del individuo y
el personal de salud.
No va al fondo del
problema, es paliativo,
Utilizacin rentable de
provisorio y no radical.
los recursos.
Puede ser percibida la Es potencialmente
limitado por la
relacin entre el
dificultad que conlleva
beneficio obtenido y el
determinar en la
riesgo controlado.
poblacin quin
realmente se enfermar
por un determinado
factor de riesgo.
Limitada capacidad de
incidencia a largo
plazo en el riesgo de
una poblacin a
enfermarse dado que
no modifica las
condiciones de vida y
de trabajo del grupo
social al cual
pertenece.l
ENFOQUE POBLACIONAL
Ventajas
Desventajas
Accin sobre
Pocos beneficios
determinantesinmediatos para el
individuo.
condicionantes que
afectan a la poblacin, Dificultad en la
por lo que eleva la
motivacin del
calidad de vida.
individuo y el personal
Enorme potencial en
de salud.
modificar los
Difcil comprensin de
indicadores de salud a
los profesionales de la
partir de cambios en
salud acostumbrados a
los riesgos de
actuar en lo individual.
enfermar.
Obstculos
Establecimiento de
estructurales en la
normas sociales sanas
sociedad para
que abarcan el
implementar medidas
ambiente general del
sanitarias bajo este
individuo.
enfoque.
Fuente: elaboracin propia con base a: Gmez, 1998;13 y Castellanos, 1987; 214-117.
Esta perspectiva de atencin integral en salud debe concretarse en cada uno de los programas de
salud mencionados, en el afn de planificar desde el inicio su forma de implementacin en
determinadas acciones de atencin en salud.
60
Fuente: elaboracin propia con base a Dever, 1991: 9; y Gmez, 1998: 12.
A partir de este esquema , se aclara la forma como se entiende los trminos de promocin,
prevencin, curacin y rehabilitacin. Esto es importante por el trato inespecfico que se le da a
estos trminos dentro de las diferentes instituciones y organizaciones que trabajan en el campo de
la salud; y, de ah, la confusin o la variable relevancia que se le da a cada uno de ellos, en las
acciones de salud que se planifican.
El sentido de precisar estos trminos, es para dar contenido coherente y hacer los nfasis
necesarios en los tres programas que integran estas bases y lineamientos de primer nivel de
atencin en salud. En el Esquema 8, se muestra la forma como estos tipos de atencin se plantean
como parte del PCOS, PFAS Y PIS.
De esa manera, el Programa Comunitario de Salud est dirigido a especialmente a acciones de
promocin de la salud y acciones de tipo preventivo; el Programa Familiar de Salud, hace nfasis
en los aspectos de carcter preventivo y se refuerza el rol de las familias en el nivel comunitario
para la promocin de la salud, no descartando algunas acciones de tipo curativo y de
rehabilitacin; y, el Programa Individual, hace nfasis en acciones curativas, de rehabilitacin y
preventivas.
Este diseo programtico, intenta superar el perfil curativo, biolgico e individual de los servicios
de salud y guiar una accin integral, que equilibre los diferentes tipos de intervencin de acuerdo
a una visin estratgico-programtica que se expone en el siguiente apartado.
61
ESQUEMA 8
Tipos de atencin en salud, niveles de anlisis accin y enfoques epidemiolgicos
2. Estrategia Programtica
El desarrollo adecuado e integral de los diferentes tipos de intervencin en salud descritos es
difcil, si dicho esfuerzo no se realiza desde una perspectiva estratgica que parta de los lmites y
necesidades identificadas en el trabajo realizado en el primer nivel de atencin en salud.
Por un lado, las actividades de promocin, y en menor medida las de prevencin, requieren para
ser exitosas de una importante participacin y organizacin comunitaria. Asimismo, estas
medidas generalmente requieren de medidas de carcter intersectorial que desbordan a los
servicios de salud.
Dicha situacin plantea un reto que pocas veces puede superarse en el corto plazo, salvo casos
excepcionales; y, por ello, requiere de un trabajo de relacin positiva y horizontal, entre el mbito
institucional y comunitario de mediano-largo plazo, que slo se logra si la metodologa de trabajo
en salud utilizada es apropiada al contexto local.
Por otro, la pobreza y necesidades de la poblacin, requiere asistencia inmediata y los enfoques
de promocin no resuelven rpidamente los problemas urgentes de salud. Adems, la confianza
de la poblacin local se facilita en la medida que la intervencin de los servicios institucionales
de salud se legitiman, al llevar beneficios concretos y demostrar compromiso con la problemtica
comunitaria (ver el Cuadro 8).
De esa manera, la atencin individual y familiar mediante servicios curativos y preventivos se
hace necesaria no slo desde la perspectiva de resolver a corto plazo los problemas de salud ms
urgentes; sino adems, porque son la base sobre la cual se pueden construir relaciones de mayor
confianza entre las comunidades y los servicios institucionales, que son fundamentales para
desarrollar un trabajo de promocin de la salud que sin duda es de mayor impacto.
62
ESQUEMA 9
Estrategia programtica
Estas razones son fundamentales para trazar un camino estratgico para la implementacin de los
tres programas de salud propuestos. En el Esquema 9, se muestra grficamente cul es la visin
de corto, mediano y largo plazo para el desempeo de cada uno de los programas.
Como se puede observar, se esperara que las acciones de atencin curativa y preventiva
Programa Individual y Familiar de Salud- fueran los ms importantes al inicio de la
implementacin de esta propuesta y posteriormente fuera ascendiendo las acciones efectivas de
promocin.
Ello no quiere decir, que los esfuerzos del Programa Comunitario de Salud en el corto plazo no se
realicen, sino ms bien, que ste ira en incremento a travs de la participacin, organizacin y
empoderamiento comunitario progresivo y dirigido a acciones efectivas de promocin, en la
medida que modifiquen algunas de las determinantes-condicionantes de salud que les afecte.
3. Objetivos, caractersticas y acciones generales de los programas
Los objetivos programticos que a continuacin se presentan siguen el razonamiento y estrategia
expuestas anteriormente, partiendo adems de los atributos y aspectos conceptuales desarrollados
en estas bases y lineamientos. Asimismo, se considera que los tres programas son
complementarios y que adquieren un sentido estratgico para el desarrollo de los servicios de
salud y de la misma poblacin, en la medida que se implementen a lo largo del tiempo.
a. Objetivo Programa Comunitario de Salud PCOSModificar las determinantes-condicionantes y riesgos de la salud que afecta a la poblacin,
mediante acciones dirigidas al empoderamiento comunitario basado en la organizacin,
participacin y aumento de capacidades de los grupos, redes y familias, para realizar acciones
63
Subprograma Infantil
Subprograma Escolar
Subprograma del Adolescente
Subprograma de la Mujer
Subprograma del Hombre
Subprograma del Adulto mayor
Subprograma de Atencin al Medio Ambiente
64
CUADRO 9
Caractersticas de los proramas Individual, Familiar y Comunitario
PROGRAMA INDIVIDUAL
Asistencia clnica continua a la
poblacin cubierta por el modelo.
Con pertinencia intercultural:
coordinacin en paralelo con
terapeutas de la cultura local,
generalmente maya.
Con base a perfiles epidemiolgicos
socio-culturales locales y
enfatizando en las prioridades de
salud.
Con un enfoque integral:
Incluya acciones de prevencin
basndose en una concepcin
bio-psico-socio-cultural de la
persona
Basndose en la persona como
parte de una familia y de una
comunidad de determinadas
caractersticas socioeconmico-culturales.
PROGRAMA FAMILIAR
Asistencia sanitaria a las familias de
las comunidades
Con pertinencia intercultural:
coordinacin en paralelo con
terapeutas de la cultura local,
generalmente maya.
Con base a perfiles epidemiolgicos
socio-culturales locales y
enfatizando en las prioridades de
salud.
Aplicando metodologa de enfoque
de riesgo a nivel familiar.
Atencin integral en curacin y
prevencin: curacin especialmente
de emergencias y pacientes
crnicos; y, prevencin dirigida a las
condiciones de trabajo y vida de la
familia, enfatizando en fortalecer
capacidades y costumbres
saludables. nfasis en el trabajo
domstico.
La familia como nivel estratgico de
anlisis-accin en salud:
La familia como primer nivel de
atencin: autoatencin
La familia como nivel
determinante-condicionante de
la salud
Tipificando al tipo de familia y
su pertenencia a un conjunto
socio-cultural, relacionndolo
con las estrategias de
reproduccin y sus efectos en
la salud.
PROGRAMA COMUNITARIO
Accin sobre determinantescondicionantes de salud en el nivel
comunitario, beneficiando a familias
e individuos.
Con pertinencia intercultural:
coordinacin en paralelo con
terapeutas de la cultura local,
generalmente maya.
Con base a perfiles epidemiolgicos
socio-culturales locales y
enfatizando en las prioridades de
salud.
Aplicando metodologa den enfoque
de riesgo y poblacional,
especialmente para prevencin
primaria y promocin de la salud.
Atencin sanitaria que avance en
una perspectiva intersectorial.
La comunidad como nivel
estratgico de anlisis-accin en
salud:
Pertinencia para actuar sobre
determinantes-condicionantes
a partir de los intereses
grupales identificados.
Espacio de empoderamiento,
organizacin y participacin de
las comunidades.
Identificacin de diferentes
conjuntos socio-culturales
comprendiendo sus estrategias
de reproduccin y sus efectos
en la salud.
CUADRO 10
Objetivos y resultados programticos
PROGRAMA
COMUNITARIO
OBJETIVO
Modificar las determinantescondicionantes y riesgos de la salud que
afecta a la poblacin, mediante acciones
dirigidas al empoderamiento comunitario
basado en la organizacin, participacin y
aumento de capacidades de los grupos,
redes y familias, para realizar acciones
equitativas y con pertinencia intercultural
RESULTADOS
Mayor acceso a servicios de salud
Disminucin de la morbimortalidad de la
comunidad
Mejoramiento de la seguridad alimentaria
Mejoramiento del registro de la
morbimortalidad
Elaboracin de perfiles epidemiolgicos occidentales y especficos culturales- de la
65
de promocin-prevencin desarrolladas de
acuerdo a su visin y matrices culturales
especficas.
FAMILIAR
INDIVIDUAL
comunidad
Reconocimiento de aportes productivos de
integrantes de la comunidad
Desarrollo y fortalecimiento de la
participacin de todos/as los/as integrantes de
la comunidad, como actores sociales.
Mejoran condiciones laborales
Aumenta la participacin poltica con equidad
de gnero
Aumenta organizacin laboral
Coordinacin paralela entre servicios de salud
y terapeutas comunitarios
Mejora autoatencin y autocuidado de los
miembros de la familia
Mejora alimentacin y hbitos alimenticios
Mejoran condiciones fsicas y ambientales de
la vivienda
Aumenta participacin equitativa en toma de
decisiones familiares
Se fortalecen relaciones familiares con
equidad de gnero
Disminuye violencia intrafamiliar
Mejora crecimiento y desarrollo
Recuperacin nutricional
Se atiende morbilidad
Se detectan tempranamente enfermedades
crnicas
Se atienden necesidades de salud
reproductiva
Se identifican y tratan problemas de salud
mental
Se identifican y atienden problemas visuales
Se identifican y tratan problemas de salud
oro-dental
Se construye y fortalece autoestima
B. SUB-PROGRAMAS DE SALUD
Para llevar a cabo la operativizacin programtica, se han creado subprogramas organizados en
base a sectores de la poblacin que presentan problemticas comunes y facilitan su abordaje.
stos son:
66
Para cada subprograma se incluye una breve descripcin de la problemtica principal del grupo
poblacional, los perfiles epidemiolgicos que corresponden -segn el modelo biomdico
occidental y especfico de la cultura maya. Los perfiles han sido construidos en base a consultas
con trabajadores de la salud y terapeutas comunitarios de diferentes regiones del pas, as como
referencias documentales.
Posteriormente se encuentra una tabla de perfiles de reproduccin social y de morbimortalidad.
sta, permite reconocer la relacin entre elementos perjudiciales, que se dan en los niveles
comunitario y familiar, y la forma en que se expresan como enfermedad en el plano individual.
De esta manera, es posible ver la asociacin que existe entre la problemtica de la reproduccin
social y los perfiles epidemiolgicos.
Se establecen criterios para la delimitacin de la poblacin que debe atenderse en el
subprograma, como son los rangos de edad. Como muestra de esto, en el subprograma
correspondiente a adolescentes se formulan lmites de 12 a 17 aos, sin embargo en ciertos casos
la adolescencia puede transcurrir antes o despus, dependiendo de aspectos biolgicos,
ambientales y sociales. De igual manera sucede con las personas adultas mayores, las cuales se
ubican en edades mayores de 60 aos, pero la concepcin de qu es una persona adulta mayor y
su problemtica puede variar segn la comunidad, la familia y la propia persona. As, es
necesario adoptar estos criterios como propuestas flexibles, que debern adecuarse al contexto
comunitario, familiar e individual en que se trabaje.
Existe un objetivo planteado por cada subprograma, el cual se define segn los objetivos
programticos y la poblacin concerniente. Los resultados que se esperan y acciones que se
implementan responden siempre a los niveles de anlisis-accin. comunitario, familiar e
individual.
Por la forma integral en que se interrelacionan los niveles de anlisis accin, es de vital
importancia sealar que el resultado expresado en un nivel conlleve acciones en niveles
diferentes. Por ejemplo, el desarrollo de una mayor autoestima en el nivel individual de una
mujer puede ser resultado de acciones implementadas en los niveles familiar y comunitario. De
igual manera, la interaccin de los diferentes grupos poblacionales permiten que las acciones de
un subprograma tengan efectos sobre la poblacin que corresponde a un subprograma diferente,
como puede ser el caso de resultados observados en la niez gracias a trabajo realizado sobre las
mujeres y los hombres.
67
23
Guatemala: Proyecciones de Poblacin a nivel Departamental y Municipal por Ao Calendario Perodo 2000-2005. Instituto
Nacional de Estadstica, Guatemala. 2001.
68
nias imitan a las actividades de la madre y los nios toman como referente el quehacer del
padre.
No deben olvidarse otros peligros a las cuales est expuesto este sector de la poblacin.
Cotidianamente, tanto nios como nias son vctimas de agresiones fsicas, desvalorizacin,
abuso sexual, explotacin laboral, dentro y fuera de la familia. La violencia contra la niez es un
problema serio que no termina de ser abordado en las polticas de salud, pero que s deben
incluirse dentro de sus competencias.
Sin dejar de reconocer que la salud-enfermedad de la infancia puede diferenciarse de una
comunidad a otra y de familia en familia, existen factores de riesgo y lneas de trabajo en salud
que son comunes. A esta poblacin se enfocan con especial nfasis los programas de
inmunizaciones, control de crecimiento y desarrollo, atencin materna y perinatal, lactancia
materna y alimentacin.
En base a documentacin y referencias se han logrado construir perfiles epidemiolgicos
generales para este grupo de poblacin y que son los siguientes:
b. Perfil biomdico occidental:
Enfermedades perinatales
Infecciones respiratorias
Infecciones gastrointestinales
Parasitismo intestinal
Enfermedades inmunoprevenibles
Desnutricin
Infecciones del tracto urinario
Problemas oro-dentales
Enfermedades de los ojos
Enfermedades de la piel
Pediculosis
Asma
Violencia intrafamiliar y abuso sexual
Accidentes en el hogar y su entorno
Ojo
Acus
Cada del cuajo
Susto
Pujo
Empacho
Kixwi
Chipe
69
Alboroto de lombrices
Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Relaciones laborales injustas
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Cobertura y acceso limitado a servicios de
salud
Carencia de pertinencia intercultural de los
servicios de salud
Articulacin deficiente entre servicios de
salud y comadronas de la comunidad
Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Carencia de alimentos
Discriminacin en la provisin de
alimentos, por gnero y edad
Cuidados generales e higinicos
inadecuados
Malas condiciones fsicas-ambientales de
la vivienda
Hacinamiento
Consumo de alimentos y agua
contaminados
Relaciones familiares problemticas
Patrones de crianza violentos
Embarazos de alto riesgo
Individual
Desnutricin
Infecciones respiratorias
Infecciones gastrointestinales
Enfermedades inmunoprevenibles
Enfermedades perinatales
Violencia contra el/la infante
Mal de ojo
Alboroto de lombrices
Para este programa, la poblacin de atencin se define en base a los siguientes criterios:
e. Objetivo especfico:
Brindar atencin integral en salud a la poblacin infantil favoreciendo el crecimiento fsico,
desarrollo mental, social y espiritual infantil, previniendo y corrigiendo los principales factores
de riesgo familiares y del medio, y atencin clnica diferenciada con pertinencia intercultural y de
gnero.
f. Resultados y acciones del programa:
Nivel
Comunitario
Resultados
Acciones
70
Familiar/
Domstico
71
Individual
domstico
Acompaamiento y seguimiento a la ejecucin de
recomendaciones
Consejera familiar sobre temas de crecimiento y
desarrollo
Referencia a servicios de salud
Referencia a terapeutas de la comunidad
Referencia a otras organizaciones (iglesias,
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales)
Consulta y atencin clnica que integran aspectos
preventivos y curativos con pertinencia intercultural
Control de crecimiento y desarrollo
Inmunizacin a infantes y embarazadas
Atencin materna
Atencin a necesidades de planificacin familiar
Referencias a establecimientos de mayor nivel para
tratamientos especializados de morbilidad general
Referencias a programas de recuperacin nutricional
Referencias para problemas oro-dentales
Referencias para problemas de salud mental
Referencias y contrarreferencias con terapeutas del
modelo maya y de otras disciplinas de salud alternativas.
72
En la gran mayora de los casos dicha situacin se debe a que su participacin en la labor agrcola
es necesaria para la reproduccin material de la familia. Aunque en algunos casos vinculados a
factores socioculturales, el trabajo infantil es visto tambin como una actividad educativa
(transmisin de conocimientos, habilidades y experiencia) en s misma. Las actividades
laborales, as como el mbito en que se realizan stas, repercuten en la salud del nio y la nia,
adems que pueden condicionar su participacin dentro de la familia y la comunidad.
La expectativa, no obstante lo anterior, es la asistencia constante del nio y la nia a la escuela.
De esta manera, la aproximacin a este grupo poblacional no slo es directa o a travs de los
padres, sino que la escuela y los maestros son una va por la cual se debe trabajar. Los programas
curriculares formales del nivel primario no poseen contenidos sobre salud con un enfoque
integral y las actividades conjuntas de los servicios de salud y de educacin son escasas.
La niez an es vista en nuestra sociedad con un status de discriminacin en forma similar a la
situacin de las mujeres, ancianos y minusvlidos. Bajo la concepcin errnea que los nios y
nias son incapaces frecuentemente se les limita en el ejercicio de sus derechos y se aplica
sobre ellos un enfoque de poblacin vulnerable que hay que proteger para evitar que se
conviertan en adultos peligrosos, ello particularmente si se trata de nios o nias en
circunstancias difciles. A diferencia de lo anterior, la niez puede y debe reconocerse como un
espacio en donde se identifican y estimulan las habilidades, capacidades e intereses de cada nio
y nia.
La participacin en la toma de decisiones familiares y comunitarias puede ser fomentada desde
esta edad o incluso antes. Fortalecer el protagonismo integral de los nios y nias, permite resulta
en actores sociales capaces de incidir en el presente y en su paso por el futuro.
Pese a lo anterior, la socializacin del nio y la nia se observa sexualmente diferenciada ya a
esta edad, por lo que es una etapa de formacin y reproduccin de inequidades de gnero. No
slo se perciben diferencias en las actividades en que incurre una nia o nio, sino adems el
trato parece ser preferencial para el nio, en aspectos tan importantes como la educacin y la
alimentacin.
b. Perfil biomdico occidental:
Generales
Infecciones respiratorias agudas
Infecciones gastrointestinales
Hepatitis A
Enfermedades inmunoprevenibles
Desnutricin
Pediculosis
Asma
Enfermedades de los ojos
Enfermedades de la piel
Violencia intrafamiliar y extrafamiliar
73
Abuso sexual
Nio
Accidentes, traumatismos
Nia
Infecciones del tracto urinario
Leucorreas
c. Perfil especfico de la cultura maya
empacho
malhecho
susto
golpe
aire
ejillo
ataques
Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Relaciones laborales injustas
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Participacin y organizacin limitada de
nios y nias en la comunidad
Acceso limitado a educacin
Programa curricular inadecuado
Recursos escolares insuficientes
Acceso limitado a servicios de salud
Carencia de pertinencia intercultural de los
servicios de salud
Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Carencia de alimentos
Discriminacin en la provisin de
alimentos, por gnero y edad
Hbitos alimenticios desfavorables
Higiene personal deficiente
Consumo de alimentos y agua
contaminados
Hacinamiento
Oportunidades limitadas a educacin
Falta de reconocimiento y promocin del
nio como actor social
Trabajo infantil
Malas condiciones ambientales de vivienda
y espacio laboral
Movilizacin y recreacin en espacios
fsicos peligrosos
Relaciones familiares problemticas
Violencia intrafamiliar
Individual
Desnutricin
Infecciones respiratorias
Infecciones gastrointestinales
Accidentes y traumatismos
Violencia contra la niez
Abuso sexual contra nios y nias
Empacho
Susto
Para este subprograma la poblacin de atencin se define en base a los siguientes criterios:
e. Objetivo especfico:
74
Brindar atencin integral en salud a los nios y nias en edad escolar contribuyendo al desarrollo
de nios y nias como actores sociales mediante la promocin de la salud en los mbitos escolarcomunitario, identificar y prevenir riesgos especficos para el crecimiento y desarrollo, y
garantizar una atencin clnica diferenciada, cultural y genricamente adecuada.
f. Resultados y acciones del programa:
Nivel
Comunitario
Resultados
Acciones
75
Violencia intrafamiliar
Otros
Establecer
factores de riesgo especficos
Mejora alimentacin del escolar
Desnutricin del/la escolar
Se fortalecen las relaciones familiares con equidad de
gnero
Trabajo infantil
Participacin activa del nio y la nia en actividades y
Desintegracin familiar
decisiones para el desarrollo familiar
Alcoholismo en la familia
Respeto a decisiones individuales del nio y la nia en
Violencia intrafamiliar
relacin a temas de inters
Anomalas congnitas
Disminuye violencia intrafamiliar
Traumatismos
Mejoran condiciones ambientales de vivienda
Esquemas incompletos de inmunizacin
Inasistencia y desercin escolar
Consejera sobre problemas encontrados
Formulacin de recomendaciones sobre aspectos del
espacio domstico
Acompaamiento y seguimiento de la ejecucin de
recomendaciones
Referencias a servicios de salud
Referencias a terapeutas de la comunidad
Referencias a otros programas u organizaciones
Consulta y atencin clnica que integran aspectos
Mejora crecimiento y desarrollo
preventivos y curativos con pertinencia intercultural
Se atiende morbilidad del/la escolar
Control de crecimiento y desarrollo
Se identifican y tratan problemas de salud dental
Se identifican y tratan problemas de deficiencias visuales Inmunizacin
Referencias a establecimientos de mayor nivel y
Atencin y recuperacin nutricional
especializacin
Se identifican problemas de salud mental
Referencias a programas de recuperacin nutricional
Se identifican casos presuntos de abuso sexual
Referencias para problemas orodentales
Referencias para problemas de salud mental
Referencias para problemas visuales
Referencias y contrarreferncias con terapeutas del
modelo maya y otros de salud alternativas.
Referencias para problemas de abuso sexual
Familiar
Individual
76
Melancola
Ataques
Susto
Empacho
Golpe
Aire
Ejillo
Malhecho
78
Zafadura
Traspurga
Sangre mala
Calambres
Desequilibrio fro calor
Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Relaciones laborales injustas
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Participacin ciudadana y organizacin
limitada de adolescentes en la comunidad
Acceso limitado a servicios de educacin
formal
Acceso limitado a espacios y actividades
de recreacin y expresiones culturales
Inequidad genrica en las diferentes
lgicas socioculturales
Reproduccin de estatus y roles de gnero
Criminalidad y violencia
Acceso limitado a servicios de salud
Servicios de salud con programas y
recursos insuficientes para la atencin del
adolescente
Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Carencia de educacin sexual
Oportunidades limitadas para educacin
Relaciones familiares y educacin
diferenciadas por gnero
Relaciones familiares problemticas
Divisin sexual del trabajo
Violencia intrafamiliar
Individual
Problemas de desarrollo
psicosocial
Enfermedades de transmisin
sexual
Embarazo no deseado (m)
Abuso sexual y violacin (m)
Violencia (h)
Alcoholismo (h)
Susto
Para este subprograma, la poblacin de atencin se define en base a los siguientes criterios:
e. Objetivo especfico:
Brindar atencin integral en salud fortaleciendo la participacin de los y las adolescentes en la
transformacin de su comunidad y en la definicin y desarrollo de sus proyectos de vida,
identificando y corrigiendo factores de riesgo psicosociales, y atencin clnica diferenciada con
pertinencia intercultural y de gnero.
f. Resultados y acciones del programa:
Nivel
Comunitario
Resultados
Mejora acceso y utilizacin de los servicios de salud por
adolescentes
Disminuye morbimortalidad de los/las adolescentes
Disminucin de embarazos en adolescentes
Disminuyen casos de adiccin
Coordinacin paralela con servicios de salud
Acciones
Elaboracin de diagnstico participativo sobre salud de
la comunidad
Elaboracin de diagnstico participativo sobre salud con
adolescentes
Elaboracin de diagnstico participativo sobre salud de
adolescentes con maestros.
79
Familiar/
Domstico
tradicionales
80
Individual
Aumenta autoestima
Se atiende morbilidad general
Se atiende morbilidad de salud sexual y reproductiva
Se atienden embarazos en adolescentes
Se identifican y tratan problemas de salud mental
salud mental
Referencia a servicios de salud
Referencia a comadronas y terapeutas de la comunidad
Referencia a otras organizaciones (iglesias, escuelas,
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales)
Consulta y atencin clnica general que integran
aspectos preventivos y curativos con pertinencia
intercultural
Evaluacin de crecimiento y desarrollo
Evaluacin clnica ginecolgica
Atencin materna a adolescentes
Consejera individual sobre salud sexual y reproductiva
Atencin a necesidades de planificacin familiar
Referencias a establecimientos de mayor nivel para
tratamientos especializados de morbilidad general y
problemas de salud mental
Referencias a establecimientos de mayor nivel para
embarazos de alto riesgo
Referencias y contrarreferencias con comadronas de la
comunidad o de sus alrededores
Referencias y contrarreferencias con terapeutas de la
medicina maya y de otras disciplinas alternativas de
salud
26
Guatemala: Proyecciones de Poblacin a nivel Departamental y Municipal por Ao Calendario Perodo 2000-2005. Instituto
Nacional de Estadstica, Guatemala. 2001.
81
Anemia
Infecciones respiratorias
Infecciones gastrointestinales
Infecciones del tracto urinario
Complicaciones del embarazo
Menopausia
Hepatitis
Enfermedades de los ojos y piel
TB
Malaria y dengue
Accidentes, mialgias, artralgias, fatiga
Desnutricin
Epilepsia
Depresin
82
Enfermedad pptica
Enfermedades dentales
Abuso sexual, violencia intra familiar
Enfermedades de transmisin sexual
Violencia y homicidios
Cncer
Cada de matriz
Susto
Empacho
Golpe
Aire
Ejillo
Malhecho
Zafadura
Traspurga
Ataques
Sangre mala
Calambres
Fro-calor
Desequilibrio
Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Propiedad inequitativa de medios de
produccin
Relaciones laborales injustas
Insercin laboral desfavorable
Intercambio econmico en condiciones
inequitativas
Acceso limitado a insumos y tecnologa
Menor acceso a bienes y servicios
Poca capacidad tcnica y de
relacionamiento para gestin en el
desarrollo comunitario
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Participacin y organizacin de la mujer
limitada
Debilidad en las acciones y mecanismos
intersectoriales
Inequidad genrica en las diferentes
lgicas socioculturales
Reproduccin de estatus y roles de gnero
Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Alimentos insuficientes
Oportunidades limitadas para educacin
Carencia de educacin sexual
Acceso limitado a informacin de salud
reproductiva y planificacin familiar
Estatus, roles y cuidados familiares
diferenciados por gnero
Divisin sexual del trabajo
Sobrecarga laboral y de trabajo domstico
sobre la mujer
Relaciones familiares problemticas
Violencia intrafamiliar
Individual
Morbimortalidad materna
Desnutricin
Violencia contra la mujer
Abuso sexual y violacin
Problemas osteomusculares
Cncer de crvix
Problemas de salud mental
Cada de matriz
Desequilibrio fro-calor
83
Para este programa, la poblacin de atencin se define en base a los siguientes criterios:
e. Objetivo especfico:
Brindar atencin integral en salud promoviendo la equidad de gnero a travs del
empoderamiento y accin transformadora de la mujer en las decisiones comunitarias, familiares y
sobre su cuerpo, identificando riesgos especficos, principalmente vinculados a la sexualidad,
violencia, subordinacin y condicin econmica; y atencin clnica integral con pertinencia
genrica y cultural.
f. Resultados y acciones del programa:
Nivel
Comunitario
Resultados
Acciones
84
Familiar/
Domstico
Individual
Aumenta autoestima
Se atiende morbilidad general
Se detectan tempranamente las enfermedades crnicas
y degenerativas
Se atiende morbilidad de salud sexual y reproductiva
Se identifican y tratan problemas salud mental
85
El grupo poblacional de los hombres que se incluye en este subprograma, conforma un 22% de
los habitantes totales27. A diferencia de la adolescencia, el arribo a la edad adulta implica para el
hombre una fase de cambios biolgicos y fsicos menos abruptos, encontrndose que los
problemas degenerativos se observan en una etapa ms avanzada del adulto. As, los principales
riesgos de este grupo poblacional no provienen tanto de la predisposicin fsica a enfermar, sino
de factores externos como laborales y sociales, como por los estilos de vida que se ostentan.
La insercin laboral del hombre juega un importante papel en su salud-enfermedad. El trabajo es
determinante por el salario o utilidades provenientes del mismo, aunque no deben considerarse
slo los productos, sino tambin el destino y tipo de actividad que se realiza (agrcola, artesanal,
comercial, de construccin, etctera); si es remunerado por la venta de la fuerza laboral o si se
trabaja con medios de produccin propios; adems de las condiciones fsicas y ambientales que
pueden predisponer y provocar daos en la salud corporal y mental.
Para 1999 se estim que la Poblacin Econmicamente Activa -PEA- estuvo constituida en un
79% por hombres (79%). Pero, apenas un 25.6% de la PEA se registr dentro del trabajo formal
(con tendencia al incremento de la informalidad)28, esto significa que existe un gran sector
poblacional masculino que no cuenta con prestaciones laborales ni atencin a la salud por parte
del seguro social.
La predominancia de las labores agrcolas como actividad econmica productiva en Guatemala,
involucra a la gran mayora de hombres en el rea rural. An cuando existen propietarios de
terrenos para cultivo, estos se utilizan muchas veces para el consumo familiar y muchos se ven
obligados a vender su mano de obra. La migracin temporal para trabajar en las cosechas de
otras regiones del pas es un fenmeno frecuente que incide en el desarrollo del hombre, su
familia y la comunidad.
As, podemos establecer que los horarios y exigencias fsicas del trabajo en el campo conllevan
un desgaste fsico notable, que aunado a los bajos ingresos econmicos, alimentacin precario,
condiciones ambientales de riesgo, descanso restringido y acceso limitado a servicios de salud,
derivan en serios problemas de salud. El acceso a servicios de atencin clnica se ve limitado, no
slo por la oferta insuficiente, sino por las ocupaciones y costos econmicos. Al parecer, el
hombre realiza consultas por enfermedad cuando esta ha avanzado a un grado que no le permite
mantenerse activo en sus labores.
En el mbito domstico, tambin predomina la divisin sexual de las tareas. Mientras la mujer se
dedica a la crianza y cuidado de la casa, al hombre se le asignarn algunas actividades
consideradas propias de su gnero, como la caza, pesca, corte y recoleccin de lea.
Muchos de los problemas del grupo que se trata, estn relacionados a la inequidad genrica
social. En la mayora de las clases socio-culturales del pas, la masculinidad se ha construido de
tal forma que el hombre adquiere un estatus de superioridad y que acta conforme a expectativas
27
Guatemala: Proyecciones de Poblacin a nivel Departamental y Municipal por Ao Calendario Perodo 2000-2005. Instituto
Nacional de Estadstica, Guatemala. 2001.
28
Informe de Desarrollo Humano 2000, Guatemala: la fuerza incluyente del desarrollo humano, en base a datos del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social e Instituto Nacional de Estadstica. Sistema de Naciones Unidas en Guatemala, Guatemala,
2000.
86
sociales, entre las cuales se encuentran: el ejercicio de la autoridad, fuerza y violencia, la virilidad
y el poder sexual. Cuando un hombre alcanza la edad adulta, al igual que la mujer, ya no slo es
producto de una formacin social, sino que es reproductor del modelo.
Lo que se mencion anteriormente se expresa de diversas formas, dentro de las relaciones que el
hombre tiene con su familia, comunidad y consigo mismo. El hombre por lo general participa
ms en la toma de decisiones en todos los niveles, por ejemplo en la comunidad los referentes de
autoridad y la competencia por el liderazgo se da entre hombres.
Dentro de la familia, el padre asumir la jefatura familiar y el que tome la mayora de las
decisiones. En la relacin de pareja es comn la asimetra de poder, donde el hombre la mujer
recibe proteccin a cambio de la subordinacin. La violencia, abuso sexual y minusvalorizacin
dirigidos a la mujer desde el hombre, son problemas aceptados y legitimados por la sociedad en
su conjunto.
Los patrones de socializacin genrica en los hombres, promovern estilos de vida ligados
estrechamente a factores de riesgo para su salud, en donde se incluyen el alcoholismo,
tabaquismo y violencia. De hecho, una de las principales causas de muerte en los hombres
adultos es la violencia, aspecto problemtico no slo porque el hombre es quien ms la sufre, sino
tambin quien ms la ejerce. No puede dejar de mencionarse las conductas sexuales de alto
riesgo, en donde las enfermedades de transimisin sexual -incluido el SIDA- son su principal
consecuencia, y que tienen efectos extendidos para la familia y, especialmente, para la mujer en
quien repercute por el contagio y el alto riesgo a padecer cncer de crvix.
Los servicios de salud por su parte, no contienen programas de atencin especficos para el
hombre, sino que se le incluye dentro de la atencin de la morbilidad general y programas de
enfermedades especficas, con nfasis insuficiente en salud laboral o en poblacin migrante.
Las referencias documentales y de trabajadores de salud permiten construir los siguientes perfiles
epidemiolgicos generales, para el hombre:
b. Perfil biomdico occidental:
Infecciones respiratorias
Infecciones gastrointestinales
Enfermedad pptica
Enfermedades osteomusculares
Malaria y dengue
Tuberculosis
Enfermedades dentales
Violencia y homicidios
Cncer
Accidentes laborales
Alcoholismo
Enfermedades de transmisin sexual
Hipertrofia prosttica
87
Hipertensin arterial
Diabetes
Sobrepeso y obesidad
Infarto agudo del miocardio
Susto
Empacho
Golpe
Aire
Ejillo
Malhecho
Zafadura
Traspurga
Ataques
Sangre mala
Calambres
Desequilibrio fro-calor
Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Propiedad inequitativa de medios de
produccin
Relaciones laborales injustas
Insercin laboral desfavorable
Intercambio econmico en condiciones
inequitativas
Acceso limitado a insumos y tecnologa
Menor acceso a bienes y servicios
Poca capacidad tcnica y de
relacionamiento para gestin en el
desarrollo comunitario
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Debilidad en las acciones y mecanismos
intersectoriales
Inequidad genrica en las diferentes
lgicas socioculturales
Reproduccin de estatus y roles de gnero
Criminalidad y violencia
Acceso limitado a servicios de salud
Carencia de pertinencia intercultural de los
servicios de salud
Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Alimentos insuficientes
Sobrecarga laboral
Condiciones laborales peligrosas
Migracin laboral
Oportunidades limitadas para educacin
Roles y cuidados familiares diferenciados
por gnero
Relaciones familiares problemticas
Individual
Enfermedades osteomusculares
Desnutricin
Fatiga
Traumatismos e intoxicaciones
laborales
Problemas de salud mental
Enfermedades de transmisin
sexual
Alcoholismo
Violencia
Zafaduras
Desequilibrio fro-calor
Para este subprograma, la poblacin de atencin se define en base a los siguientes criterios:
88
e. Objetivo especfico:
Brindar atencin integral en salud promoviendo la transformacin de las condiciones laborales y
el modelo hegemnico de masculinidad, identificando y previniendo los principales problemas
relacionados con el mbito laboral y conductas de alto riesgo, y atencin clnica diferenciada con
pertinencia intercultural y de gnero.
f. Resultados y acciones del programa:
Nivel
Comunitario
Resultados
Acciones
Domstico/Labor
al
89
Individual
recomendaciones
Consejera familiar sobre temas de salud reproductiva,
salud mental y violencia
Referencia a servicios de salud
Referencia a terapeutas de la comunidad
Referencia a otros programas y organizaciones
Consulta y atencin clnica general que integran
aspectos preventivos y curativos con pertinencia
intercultural
Atencin de afecciones y enfermedades laborales
Consejera sobre salud reproductiva
Referencias a establecimientos de mayor nivel y
especializacin
Referencias para tratamiento de problemas de salud
mental
Referencias y contrarreferenias con terapeutas del
modelo maya y otras disciplinas de salud alternativas
29
Informe de Desarrollo Humano 2000, Guatemala: la fuerza incluyente del desarrollo humano, en base a datos del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social e Instituto Nacional de Estadstica. Sistema de Naciones Unidas en Guatemala, Guatemala,
2000
30
Guatemala: Proyecciones de Poblacin a nivel Departamental y Municipal por Ao Calendario Perodo 2000-2005. Instituto
Nacional de Estadstica, Guatemala. 2001.
31
MSPAS. Situacin del adulto mayor en Guatemala. Plan Nacional de Atencin Integral del Adulto Mayor. Guatemala, Enero
1998.
90
los cambios que ocurren en su organismo y en su medio social con un adecuado grado de
adaptacin, aceptacin, respuesta y satisfaccin personal.32
Socialmente, el modelo mdico hegemnico ha contribuido a concebir la vejez como un proceso
degenerativo (dficit e involucin), una falsa premisa que es necesario deconstruir ya que la
disminucin de la reserva funcional de las personas adultas mayores no necesariamente afecta su
desempeo funcional.
Adems, durante el proceso de envejecimiento las personas se van retirando de las actividades
productivas ms importantes, en el mbito rural, de aquellas que representan un mayor esfuerzo
fsico. En una sociedad cuya meta es la produccin, las personas adultas mayores empiezan a ser
una carga para la sociedad lo que aunado a lo inevitable de la vejez y a la falta de servicios
sociales y de salud adecuados, se traduce en actitudes fatalistas tanto del personal de salud como
del propio grupo afectado, que obstaculizan el impulso de medidas para evitar las fallas en la
capacidad funcional.
Ello se traduce en la falta de prevencin y promocin de la salud, ya que a la vez que el
envejecimiento biolgico aumenta el riesgo de enfermedades crnicas y reumticas, el efecto
acumulativo de los factores de riesgo relacionados con estilos de vida aumenta la magnitud de los
problemas. Desde la perspectiva de gnero cabe destacar tambin que el cuidado de las personas
mayores es considerada como una funcin de las mujeres con la sobrecarga fsica y emocional
que ello implica para las mismas.
Las principales consecuencias sociales de la situacin descrita son: el aumento en los costos de
los servicios de salud dirigidos al diagnstico y tratamiento de enfermedades que requieren
tecnologa costosa, hospitalizacin rpida y cuidados especiales.
Sin embargo, existen importantes antecedentes histricos que establecen otros paradigmas
respecto de las personas mayores en donde stas tienen un status sobresaliente. Dentro de la
cosmovisin maya figuras como el Consejo de Ancianos y la autoridad de los abuelos y
abuelas, dan cuenta de modelos alternativos que plantean una valorizacin diferente de dichas
personas, caracterizndoles como dignas de respeto y estableciendo roles de consejera y
autoridad en tanto que son reconocidas como fuente de transmisin de conocimientos,
experiencia e historia.
Por otra parte, aunque las personas mayores no siguen desempeando los trabajos ms pesados;
s continan participando en las tareas familiares y comunitarias. En muchos de los casos
continan haciendo una importante contribucin social, que a menudo es poco reconocida, en
semejanza con la desvalorizacin que se hace del trabajo domstico. Tal es el caso del cuidado de
la niez (en el caso de los abuelos y abuelas), mientras que el padre y /o la madre trabajan fuera
de casa.
Para abordar el estado de salud de las personas adultas mayores desde una concepcin incluyente
se deber tomar en cuenta, adems de los aspectos descritos en el apartado correspondiente, la
especificidad de este grupo de edad en cuanto a que la disminucin de la reserva funcional no
32
OPS. La Atencin de los Ancianos: Un desafo para los aos 90- Publicacin Cientfica No. 546,1994.
91
cada de matriz
susto
empacho
golpe aire
ataques
calambres
desequilibrio fro-calor
sangre mala
traspurga
zafadura
malhecho
ejillo
92
Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Percepcin de los adultos mayores como
personas incapacitadas y carga econmica
Participacin y organizacin limitada del
adulto mayor en la comunidad
Acceso limitado a servicios de salud
Servicios de salud no poseen programas
de atenci para enfermades crnicas
Carencia de pertinencia intercultural de los
servicios de salud
Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Carencia de alimentos
Discriminacin por edad
Falta de integracin y participacin de el/la
adulto mayor en la familia
Cuidados generales e higinicos
inadecuados
Incapacidad de proveer tratamientos para
enfermedades crnicas
Malas condiciones fsicas-ambientales de
la vivienda
Hacinamiento
Individual
Desnutricin
Enfermedades respiratorias
Maltrato y abandono
Enfermedades cardiovasculares
Calambres
Desquilibrio fro-calor
Para este subprograma la poblacin de atencin se define en base a los siguientes criterios:
e. Objetivo especfico:
Brindar atencin integral en salud promoviendo y fortaleciendo el reconocimiento y desarrollo de
las potencialidades de las personas adultas mayores como actores comunitarios que son fuente de
experiencia en el marco de una cultura de solidaridad y respeto, identificando y previniendo
riesgos especficos - principalmente la prdida de su desempeo funcional-, y garantizando una
atencin clnica diferenciada como elementos que contribuyan a su integracin social y familiar y
a su bienestar individual.
f. Resultados y acciones del programa:
Nivel
Comunitario
Resultados
Acciones
93
Domstico/
Familiar
Individual
94
95
Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Poco acceso y propiedad regulada de tierra
cultivable
Poca capacidad tcnica y de
relacionamiento para gestin en el
desarrollo comunitario
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Debilidad en las acciones y mecanismos
intersectoriales Acceso limitado a vivienda,
en calidad y cantidad
Ausencia de fuentes de agua y tratamiento
inadecuado del agua para consumo
humano
Mtodos de cultivo que afectan recursos
naturales
Acceso limitado a insumos y tencologa
Menor acceso a bienes y servicios
Ausencia de alternativas para combustible y
energa
Mala calidad del suelo y plagas en cultivos
Uso irracional de plaguicidas
Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Consumo de alimentos y agua contaminada
Inadecuada disposicin de excretas y
basura
Ubicacin de la vivienda en zona de alto
riesgo
Construccin y materiales de la vivienda
inadecuadas
Proliferacin de vectores
Contacto con animales domsticos y
silvestres
Mantenimiento inadecuado del mbito
domstico
Higiene personal deficiente
Proteccin deficiente en el uso de
plaguicidas
Almacenamiento inadecuado de plaguicidas
y sustancias txicas peligrosas
Reutilizacin de envases de agroqumicos
Condiciones laborales peligrosas
Exposicin a humo por utilizacin de lea
como combustible
Individual
Enfermedades de transmisin por
agua y alimentos
Enfermedades metaxnicas
Enfermedades zoonticas
Intoxicacin por plaguicidas y otras
sustancias txicas y peligrosas
Enfermedades respiratorias
Consecuencias de desastres
naturales
d. Objetivo especfico:
Fortalecer las acciones intersectoriales y promover el acceso a la propiedad y tenencia regulada
de la tierra y recursos para la comunidad, respeto a la madre tierra, mejoramiento de la vivienda
y la utilizacin sostenible de los recursos naturales; prevenir la contaminacin y exposicin a
elementos dainos del medio; y, proveer atencin clnica diferenciada y con pertinencia
intercultural para las enfermedades resultantes del medio ambiente.
e. Resultados y acciones del programa:
Nivel
Resultados
Acciones
96
Comunitario
97
Domstico/Labor
al
Individual
Iglesias
Organizaciones no gubernamentales
Organizaciones gubernamentales
Intercambio de experiencias con autoridades
tradicionales, articulacin y adecuacin del trabajo con
los servicios de salud para el manejo de recursos
naturales
Visitas domiciliarias para identificacin de factores de
riesgo ambiental, como:
Construccin, material y espacios de vivienda
Hacinamiento
Desecho de basura
Disposicin de excretas
Aguas residuales
Fuentes, recoleccin y almacenamiento de agua
Almacenamiento de semillas
Almacenamiento de plaguicidas y sustancias
txicas
Presencia y mantenimiento de animales
(domsticos y silvestres)
Reservorios de vectores
Identificacin de miembros de la familia con
problemas/enfermedades relacionadas a medio
ambiente
Consejera sobre medidas para modificar elementos
ambientales de riesgo
Acompaamiento y seguimiento a la ejecucin de
recomendaciones
Aplicacin de piretroides para eliminacin de insectos y
vectores
Consulta y atencin clnica que integran aspectos
preventivos y curativos
Aislamiento en casos necesarios
Inmunizacin contra la rabia (humana y animal)
Tratamiento de urgencias mdicas por intoxicacin o
accidentes laborales
Recoleccin de muestras para anlisis de laboratorio
Referencias a servicios de salud de mayor nivel para
tratamientos especializados
Referencias y contrarreferencias con terapeutas de la
medicina maya y otras disciplinas de salud alternativas.
98
El primer nivel involucra a todas las expresiones conceptuales y prcticas del mbito
institucional y comunitario, en el campo de la salud. Todas ellas se complementan y deben
articularse coordinacin e integracin variables- como parte de la capacidad resolutiva de los
servicios de salud de primer nivel de atencin.
Aunque en general se tiene como referencia a todos los atributos sealados como fundamento
para el desarrollo de estas bases y lineamientos, la equidad, participacin social e
intersectorialidad cobran especial relevancia en los aspectos de carcter gerencial y operativo.
Por ltimo hay que destacar la importancia de haber clarificado en el Captulo V, la forma
como se entiende la naturaleza del mbito institucional y el comunitario, pues ello es la base
para la forma como se plantea la articulacin de estos mbitos a travs de una perspectiva
administrativa basada en el enfoque de proceso.
100
ESQUEMA 11
33
34
101
Ciclo administrativo
En el primer nivel de atencin en salud, estas cinco funciones deben desarrollarse en el mbito
comunitario e institucional, tomando en cuenta la naturaleza de cada uno de estos mbitos. Por
ello, la metodologa para desarrollar el modelo se basa en dos premisas fundamentales:
Para ello, se plantea que las funciones se deben de caracterizar por lo siguientes aspectos que se
presentan en el siguiente Cuadro 11.
CUADRO 11
Tipos de planificacin, organizacin, direccin, control y personal, por mbito del primer
nivel de atencin en salud
ETAPA DEL PROCESO
PLANIFICACIN
ORGANIZACIN
DIRECCIN
CONTROL
PERSONAL
INSTITUCIONAL
Estratgica-tctica.
Operativa.
Criterios organizacionales bsicos,
adaptados equitativamente a los contextos
locales.
Estratgica basada en el trabajo en equipo.
COMUNITARIO
Participativa.
Estratgica mediano y largo plazo-.
Contingente con base a la realidad
comunitaria y a las funciones sanitarias a
realizar.
Participativa y con base en la organizacin
comunitaria.
Participativo basado en la accin poltica y
social de las comunidades.
Intervencin en su forma y contenido,
decidida por la misma comunidad de
acuerdo a sus intereses
102
Con base a este Cuadro 11, se plantea que la planificacin global del primer nivel de atencin en
salud ser principalmente de tipo estratgico, con una progresiva participacin comunitaria.
La organizacin, aunque seguir un diseo bsico, depender de las condiciones locales para su
desarrollo, con base al criterio de equidad. La direccin, igualmente ser estratgica y
desarrollar un trabajo en equipo en el mbito institucional y una fuerte organizacin en el mbito
comunitario.
El control, ser fundamentalmente participativo y la poblacin local tendr un papel fundamental
en ello, especialmente desde la perspectiva de la fiscalizacin del primer nivel de atencin. El
personal institucional ser adecuado al contexto local; y, el desempeo y formas de participacin
de las personas, familias, grupos y organizaciones comunitarias, depender de la perspectiva,
condiciones y necesidades comunitarias y no de la normatividad institucional.
103
Por ltimo, hay que destacar la importancia de pasar del entendimiento general de la matriz y
transacciones culturales de la poblacin, a articular los conocimientos-acciones pertenecientes
a los diferentes modelos de salud existentes en las comunidades e instituciones. Intentar
pasar a la coordinacin en paralelo de conocimientos, prcticas, recursos y terapeutas,
provenientes del modelo bio-mdico y del modelo de salud maya, entre otros. Todo ello,
pertinente para las tareas sanitarias de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin.
105
Coordinar esfuerzos y apoyos desde el mbito institucional en pequeos pasos, pero claves
para romper estereotipos, prejuicios, prepotencias y, con ello, abrir espacios de confianza
mutua.
Complementar las fortalezas de los diferentes marcos conceptuales, legitimados socialmente
Fortalecer las capacidades de la auto-atencin y de las terapias-cuidados comunitarios
Intercambiar experiencias y no hacer capacitaciones educacin bancaria-.
Todo ello sustentado en que son las personas, las familias, los grupos, los conjuntos socioculturales y las comunidades, las que en ltima instancia eligen la mejor forma y camino para
resolver sus necesidades en salud; as como, los que se constituyen en sujetos para modificar sus
condiciones de riesgo y realizar acciones de promocin de la salud. Para esta ltima, se considera
mnimo desarrollar el empoderamiento en las comunidades lo que necesariamente conlleva las
siguientes estrategias:
Educacin sanitaria
Comunicacin social
Organizacin y desarrollo comunitario
Accin poltica
Cambio-fortalecimiento organizacional (Gmez,1998)
PREMISAS
Confianza
Reconocimiento mutuo
Comunicacin efectiva
Dilogo y debate
Aprendizaje mutuo
Intercambio positivo
Cooperacin
Convivencia social
FAVORECEN
Organizacin de terapeutas ayuda a
legitimar su prctica; refuncionalizar y
socializar un saber que es generado y
apropiado colectivamente; sistematizar y
divulgar su saber para legitimarse ante la
medicina alpata.
Aceptar sus referencias por las
instituciones Y referencias nuestras hacia
ellos.
El personal institucional es indgena y
habla el idioma Y conoce la cultura mdica
local.
Formacin de recursos humanos, todos,
en el conocimiento armnico de las
diferentes culturas.
Estrategia de Promocin de salud: sujetos
activos de sus vidas.
OBSTACULIZAN
Marcos conceptuales diferentes
106
Por ello, el enfoque de pertinencia intercultural debe cumplir con algunas premisas que no son
fciles de lograr y que el siguiente Cuadro 12 se presentan, en conjunto con algunas factores que
favorecen u obstaculizan de acuerdo al criterio de algunos autores.
La operacionalizacin de estas premisas supone el cumplimiento de los principios de:
Dilogo fundamentado en el respeto a la diferencia
Tolerancia a las contradicciones que conduzca a la solidaridad
Democracia sociocultural
Participacin que incorpora la representacin, la consulta, el consenso y la convergencia de
objetivos comunes
Validez complementaria
Estos principios traducidos a la prctica se orientan bsicamente a:
Combatir las relaciones asimtricas excluyentes y discriminadoras.
Llegar a relaciones de equidad entre los diferentes pueblos, culturas, etnias.
Valorar las diferentes culturas para eliminar el racismo.
Establecer formas de poder compartido.
Construir la ideologa, los valores, las actitudes, y las prcticas para lograr nuevas formas de
relacin.
Mejorar la accesibilidad de los servicios, la calidad de atencin y la mejorar de las
condiciones de vida y salud de la poblacin.
Este conjunto de principios, premisas, orientaciones operativas y estrategias, son de especial
relevancia para los aspectos metodolgicos de estas bases y lineamientos, siendo la base que
orienta el trabajo en los diferentes programas, sub-programas y, en general, para todas las
funciones del ciclo administrativo.
B. COMPONENTE DE ORGANIZACIN
El componente de organizacin corresponde a la forma como se coordinan y ordenan los aspectos
estructurales y procesales del primer nivel de atencin en salud, con el fin de lograr la capacidad
resolutiva que se define a partir de los resultados y actividades planteadas como parte de los
programas y sub-programas de esta propuesta.
Este componente se define de manera diferente para cada mbito -institucional y comunitario- y
aspira lograr la progresiva coordinacin e integracin horizontal de los diferentes conocimientos
y prcticas en salud enmarcadas en el primer nivel de atencin en salud. As como, la
coordinacin vertical con los otros niveles de atencin del sector salud y la progresiva
intersectorialidad necesaria para el logro de las metas planteadas en salud, especialmente las
relacionadas con los aspectos de promocin del Programa Comunitario de Salud.
35
107
A continuacin se expone el ordenamiento del primer nivel, las caractersticas del contexto local
a tomar en cuenta para su implementacin y la forma como se plantea la integracin vertical e
intersectorial de los servicios de salud en el marco de esta propuesta. No est de ms sealar, que
los aspectos ac planteados deben ser considerados como orientadores para la adaptacin de estas
bases y lineamientos del primer nivel a cada contexto municipal o local donde se implemente.
1. Ordenamiento del primer nivel
El ordenamiento del primer nivel de atencin en salud que se propone a continuacin parte de un
nivel distrital, que a su vez se subdivide en varios sectores, cuyo nmero depender de las
caractersticas locales que ms adelante se presentan (ver Esquema 13)
ESQUEMA 13
Distrito
El distrito propuesto puede corresponder a un distrito actual del Ministerio de Salud, todo ello
dependiendo de las caractersticas del contexto local y de la estructura previa de servicios
pblicos o privados de salud. Asimismo, en cada distrito hay que diferenciar y caracterizar a las
estructuras correspondientes al mbito institucional y al mbito comunitario.
a. Organizacin Institucional
La organizacin del mbito institucional parte de un diseo bsico basado en un bajo grado de
complejidad, formalizacin de tareas y desempeos, baja centralizacin en la toma de decisiones,
multi-funcionalismo y trabajo en equipo. En cada distrito y sus sectores se definen dos niveles de
institucionalidad que se revisan a continuacin.
El segundo nivel es el distrital, que se constituye por un Equipo de Apoyo de Primer Nivel de
Atencin en Salud EAPAS-, integrado de la siguiente manera:
Un coordinador
Un mdico
Una enfermera graduada
Un animador comunitario
Un animador Psico-social
Un tcnico dental
Un secretario digitador
Un contador logsta
Este EAPAS se ubica en un Centro de Referencia de distrito y, de acuerdo al contexto local,
puede funcionar como parte del primer nivel; o bien, constituirse como un segundo nivel de
atencin de baja complejidad, como sera el caso de un centro de salud tipo B del Ministerio
de Salud (ver Esquema 14). Asimismo, se plantea la posibilidad de sumar a este equipo
EAPAS-, un nmero reducido de ASC, con el objetivo de cubrir los servicios de la poblacin
aledaa al centro de referencia.
Un EAPAS tiene la posibilidad de trabajar con un nmero variante de ECOS, dependiendo de
cuantos sectores abarque el distrito. Sus funciones, como se ver en el siguiente apartado,
estn referidas a coordinar, apoyar, formar y supervisar a los ASC. Adems, un EAPAS est
destinado a generar servicios bajo el concepto de referencia y contra-referencia, y a
desarrollar las labores administrativas ms complejas del primer nivel de atencin en salud.
109
ESQUEMA 14
Organigrama Estructural -EAPAS y ECOS-
110
Complementariamente a lo anterior, se coordina con los ECOS el trabajo comunitario que tienen
asignado los diferentes ASC, de la manera como se muestra en el Cuadro 13. De esa manera, la
enfermera tienen a su cargo la responsabilidad de trabajo con los grupos de mujeres, comadronas
y el trabajo comunitario con al poblacin infantil. El animador psico-social, tiene bajo su
responsabilidad el trabajo con los grupos de adolescentes y escolares. El animador comunitario
tiene bajo su responsabilidad el trabajo con los grupos de hombres, de tercera edad y medio
ambiente o madre naturaleza.
b. Organizacin Comunitaria
La naturaleza comunitaria descrita en el quinto captulo y la interpretacin conceptual de los
niveles de anlisis-accin en que se basa esta propuesta, son los puntos de partida para
comprender que el componente de organizacin en este mbito no debe ser de carcter
normativo. Es decir, que no se puede pre-establecer por parte de las instituciones y pretender que
las comunidades se ajusten a la modalidad organizativa diseada desde un escritorio.
Por lo tanto, la organizacin de este mbito debe ser de tipo contingente. Ello significa que las
estructuras organizativas del mbito comunitario en el distrito y sectores, depende bsicamente de
las caractersticas organizativas previamente existentes a la implementacin de la propuesta; y,
que se espera cierto desarrollo y fortalecimiento organizativo, de acuerdo a las necesidades
sanitarias detectadas en el trabajo conjunto entre organizaciones, lderes comunitarios, ECOS y
EAPAS.
Adems se espera facilitar un ente organizativo que represente a las diferentes organizaciones
existentes en el distrito, a travs del fortalecimiento de las organizaciones en los diferentes
sectores que integren el distrito. Organizaciones que podran ser comits comunitarios,
asociaciones de promotores, asociaciones de comadronas, grupos de mujeres, grupos de
terapeutas mayas, grupos escolares-maestros y grupos de jvenes, entre otros.
Los ASC debern trabajar en cada uno de los sectores donde estn asignados, con los diferentes
conjuntos socio-culturales existentes, respetando la forma de organizacin comunitaria.
Asimismo, de acuerdo al desarrollo de la implementacin de los tres programas de esta
propuesta, se esperara una mayor fortaleza de dicha organizacin y la posibilidad del
surgimiento de nuevas estructuras organizativas de acuerdo a las necesidades y labores sanitarias
definidas en conjunto con la poblacin.
Para ello, se usar como gua el planteamiento estratgico programtico de esta propuesta (ver
Esquema 9) y los diferentes momentos de implementacin esperados (ver Esquema 12), que
buscan equidad en la relacin entre institucin-comunidades. En el Esquema 15 se presenta la
estructura organizativa del mbito institucional y comunitario del primer nivel de atencin en
salud.
111
ESQUEMA 15
Estructura organizativa
112
NMERO DE
POBLACIN Y
CONDICIONANTESRIESGOS
Comunidades con
Nmero de
viviendas
poblacin.
cercanas
Nmero de
Comunidades
viviendas
dispersas pero
Poblacin en
con una aldea o
riesgo de acuerdo
comunidad de
a condicionantes y
referencia.
determinantes
-pertenencia a
Comunidades
dispersas sin
un conjunto socioculturalaldeas o
comunidad de
Migraciones
referencia.
temporales.
NIVEL DE
ORGANIZACIN
E HISTORIA SOCIOPOLTICA
Nmero de
organizaciones
existentes
Demanda de
apoyo por la
organizacin
comunitaria
existente
Complejidad del
apoyo requerido
Promocin de
nuevas
organizaciones
Historia sociopoltica que
favorece, dificulta
o dicta cierta
estratgica de
trabajo
ACCIDENTES
GEOGRFICOS Y
ESTACIONALES
Caractersticas
geogrficas que
afectan la
accesibilidad
Variantes
estacionales que
afectan
permanentemente
o temporalmente
la accesibilidad
TIPOS DE VAS Y
MEDIOS DE
COMUNICACIN
Tiempos de
traslado y facilidad
para llegar a la
poblacin
Tiempos de
traslado y facilidad
para hacerlo a
servicios de
atencin superior
De esa cuenta, para el diseo operativo presentado lneas atrs no puede definirse una cobertura
poblacional fija; sino ms bien, se plantea un diseo operativo que debe adaptarse a ciertas
caractersticas locales con el fin de guardar la equidad en la provisin de servicios. (Ver Cuadro
14)
Estas caractersticas presentadas en Cuadro 13, entre otras que se podrn considerar, son las que
determinan la forma de sectorizar un determinado distrito de salud; buscando garantizar una
adecuacin de los servicios a las determinantes-condicionantes-riesgos en salud de la poblacin,
accesibilidad a los servicios y adecuacin a la situacin histrico-poltica-organizativa local.
Por ello, previo a la fase de implementacin de estas bases y lineamientos de primer nivel de
atencin en salud debe realizarse una adecuada induccin comunitaria e institucional, as como
un estudio local y distrital para conocer las caractersticas sealadas. Slo despus de esto, se
podr hacer una adecuacin del diseo operativo ac planteado, a los diferentes contextos donde
se quiera implementar la propuesta.
113
NMERO DE SECTORES
4
6
11
NMERO DE FAMILIAS
2,334
2,843
6447
Fuente: Estudio Base para Determinar la Factibilidad de Implementacin de estas Bases y lineamientos de Primer Nivel de
Atencin en Salud (INS-MMN, 2001)
La idea central es que estas bases y lineamientos parten de un planteamiento flexible en cuanto
que un distrito puede estar constituido por un nmero variable de sectores; y, no necesariamente,
igual cantidad de poblacin significa igual cantidad de sectores (ver el caso ms similar del
distrito A y B).
Igualmente el nmero de familias por sector cambia dependiendo de las caractersticas locales.
En el Distrito A, el promedio de familias por sector es de 583; en el Distrito B, es de 474
familias; y, en el Distrito C, de 586 familias. Un ejemplo ms detallado para un solo distrito
puede observarse en el Cuadro 15.
Evidentemente el mismo planteamiento operativo para distritos tan dismiles como es el C, en
comparacin con los otros dos, tiene un impacto en la eficiencia y costos de los servicios. De
hecho, como se vera en el captulo de presupuesto el per cpita se modifica en estas tres
experiencias, siendo ms bajo el del Distrito C.
En el Cuadro 15, podemos observar estimados del nmero de familias y de poblacin que
cubrira cada ECOS en los tres distritos presentados. Las diferentes caractersticas distritales
hace que un ECOS pueda cubrir entre 473 y 586 familias y entre 2,216 y 3,282 habitantes.
CUADRO 15
Nmero de familias y de poblacin por equipo comunitario de salud, en cada uno de los
distritos estudiados
DISTRITOS
A
B
C
NMERO DE FAMILIAS
POR ECOS
583
473
586
NMERO DE POBLACIN
POR ECOS
2,913
2,216
3,282
Fuente: Estudio Base para Determinar la Factibilidad de Implementacin de estas Bases y lineamientos de Primer Nivel de
Atencin en Salud (INS-MMN, 2001)
114
La cobertura poblacional de los ECOS, que se ubican en una casa de salud comunitaria, cae
dentro del rango de poblacin cubierta por un puesto de salud del Ministerio de Salud, que va de
2,000 a 10,000 habitantes. La cobertura de los centros de referencia y su correspondientes
EAPAS (uno por cada distrito presentado), tambin entra dentro del rango establecido para un
Centro de Salud Tipo B, que va de 10,000-20,000 en las cabeceras municipales a 20,000-40,000
en las cabeceras departamentales. (MSPAS, ; )
En el Cuadro 16, igualmente se observan las variantes de cobertura por cada ASC dependiendo
en que distrito este trabajando.
CUADRO 16
Nmero de familias y de poblacin por agentes de salud comunitaria en cada uno de los
distritos estudiados
NMERO DE FAMILIAS
NMERO DE POBLACIN
POR ASC
POR ASC
A
195
971
B
190
887
C
190
1,061
Fuente: Estudio Base para Determinar la Factibilidad de Implementacin de estas Bases y lineamientos de Primer
Nivel de Atencin en Salud (INS-MMN, 2001)
DISTRITOS
De acuerdo a estos datos, un ASC podra cubrir entre 190 y 195 familias, como parte de la
implementacin de esta propuesta; y el intervalo de poblacin cubierta por ASC sera de entre
887 y 1,061 habitantes. Un ejemplo ms detallado de como se comporta la aplicacin de estas
bases y lineamientos se puede observar en el Cuadro 17, para el Caso del Distrito B.
De acuerdo a las caractersticas locales que impactan en la carga laboral de los ECOS y ASC, as
como en el riesgo de enfermar y morir de la poblacin, en cada sector en que es dividido el
distrito, se constituye un ECOS con diferentes nmero de ASC. A su vez, cada ECOS cubre a un
nmero diferentes de familias y de poblacin.
Como se ha podido observar en los cuadros anteriores, se sigue el atributo de equidad adecuando
la provisin de servicios de acuerdo a las caractersticas locales y distritales. Por ello mismo, en
el caso del Distrito C se debe estudiar la posibilidad de tener dos centros de referencia, con su
correspondiente EAPAS. Esto impactara en el costo de los servicios pero genera mayor equidad
entre los tres distritos presentados.
Todas estas valoraciones se deben hacer en el momento de pasar a implementar estas bases y
lineamientos, lo que depender de muchos procesos sociales, tcnicos, culturales y polticos
locales y distritales. As como de la negociacin e induccin de la propuesta en las comunidades
donde se proponga trabajar y con las autoridades municipales, ministeriales, de las seguridad
social, de servicios privados no lucrativos, entre otros, presentes en el distrito y sus sectores.
115
CUADRO 17
Caracterizacin del distrito B por nmero de sectores, ECOS, familias, poblacin por
sector y por distrito
SECTORES Y ECOS
FAMILIAS POR
SECTOR
NMERO DE
POBLACIN
SECTORIAL
Sector 1
1 ECOS con 2 ASC
170
800
Sector 2
1 ECOS con 3 ASC
462
2,000
DISTRITO
DISTRITO B
Sector 3
1 ECOS con 2 ASC
NMERO DE
POBLACIN POR
DISTRITO
13,300 habitantes
2,843 familias
514
2,333
Sector 4
1 ECOS con 4 ASC
1,028
4,667
Sector 5
1 ECOS con 2 ASC
319
1,500
Sector 6
1 ECOS con 2 ASC
350
2,000
Fuente: Estudio Base para Determinar la Factibilidad de Implementacin de estas Bases y lineamientos de Primer
Nivel de Atencin en Salud (INS-MMN, 2001)
36
116
117
ESQUEMA 16
Relacciones de referencia y contra-referencia
b. Intersectorialidad
La intersectorialidad es otro de los pilares bsicos para el logro de las metas en salud, pero las
experiencias generalmente no son tan alentadoras, dado que depende del grado de madurez y
capacidad de la institucionalidad pblica sectorial y municipal. Especialmente en un pas como
Guatemala, donde existe todava un alto grado de centralizacin y los enfoques de
descentralizacin que se impulsan en los ltimos aos, no plantean una lnea definida de cambios
en ese sentido.
En estas bases y lineamientos se plantea que para avanzar en acciones de carcter intersectorial se
requiere no slo una fuerte coordinacin entre instituciones, sino fundamentalmente una slida
participacin social que empuje el proceso y le de sostenibilidad. Para ello el trabajo de
promocin en salud, entendido como empoderamiento comunitario, accin poltica y social para
la transformacin de las determinantes-condicionantes de salud es fundamental.
118
ESQUEMA 17
Como en el caso anterior, se puede considerar que la forma operativa y las instituciones
involucradas pueden variar de un contexto a otro, dependiendo de la forma como el diseo
operativo ac presentando se implemente.
En el Esquema 17, se grfica una posibilidad de relaciones para la implementacin de acciones
de intersectorilidad. Lo que se indica en este esquema es la necesidad de realizar una funcin
conjunta entre el EAPAS, los ECOS y las organizaciones y lderes comunitarias, para lograr
apoyo de la institucionalidad pblica y concretar acciones de intersectorialidad.
Uno de los actores estratgicos a nivel municipal son las municipalidades y actualmente, de
acuerdo al Cdigo Municipal, existe una comisin de salud que debe ser presidida por un
concejal y este convocar a representantes institucionales y organizaciones de carcter pblico o
privado, as como de als comunidades, interesados todos en el campo de la salud.
En lo que respecta a los fondos sociales, como el Fondo de Inversin Social FIS-, interesa la
coordinacin y gestin para el desarrollo de obras de infraestructura, equipo e insumos de salud.
Asimismo, actualmente el FIS apoya la extensin de cobertura del Sistema Integral de Atencin
en Salud SIAS- en el primer nivel de atencin en salud.
119
C. COMPONENTE DE PERSONAL
El componente de personal es considerado un factor crtico en el desarrollo de los sistemas de
salud. Por ello, cualquier innovacin en los modelos de atencin o de gestin requiere un
esfuerzo adicional y sostenido en el campo de los recursos humanos, de la misma magnitud a los
cambios que se desean realizar en los servicios de salud.
Este componente involucra de manera general a todos los elementos de la gestin de personal y
tiene estrecha relacin con los aspectos conceptuales, estratgicos, programticos, subprogramticos, gerenciales y operativos que se describen en esta propuesta. El fin ltimo de este
componente, es lograr que el personal de salud implemente con xito los programas y subprogramas de esta propuesta de primer nivel de atencin en salud, con base a la pertinencia
intercultural, perspectiva de gnero, y a los atributos que la caracteriza.
De igual manera, hay que diferenciar las concepciones, perfiles de desempeo y formas de
trabajo en este componente, segn se trate del mbito institucional o del comunitario. A
continuacin se presentan los aspectos generales de gestin, las caractersticas y perfiles de
desempeo, y la formacin del personal en salud referidos al mbito institucional; y, a los actores
y organizaciones comunitarias con las que se plantea coordinar y trabajar en el prime nivel de
atencin.
1. Gestin de personal
De manera general se entiende por gestin de personal a todos los procesos enmarcados en la
identificacin de necesidades y clima organizaciona, perfiles de desempeo, seleccin,
formacin, ubicacin, monitoreo de personal y condiciones laborales para el primer nivel de
atencin en salud. Ac se revisarn nicamente algunos puntos del enfoque que se dar a cada
uno de esos apartados, refirindose posteriormente al de perfiles de desempeo y formacin del
personal de manera ms especfica.
a. Personal institucional
En general se entiende que el personal de salud es central para el desarrollo de esta propuesta de
bases y lineamientos; y, que gran parte del xito de la implementacin de sta, depender de la
claridad con que se definan los perfiles de desempeo y del acertado proceso de seleccin,
formacin y monitoreo de las personas que pasen a integrar los ECOS y EAPAS.
120
El enfoque general que se plantea se centra en la idea del trabajo en equipo y el multifuncionalismo del personal de salud, enmarcado en un ambiente laboral de confianza y
participacin grupal en los diferentes niveles.
Asimismo, la baja centralizacin de toma de decisiones deber fomentar la relativa autonoma de
equipos, su creatividad y compromiso colectivo e individual por las tareas asignadas de acuerdo
al perfil de desempeo que corresponda y la poblacin a su cargo.
Los equipos de trabajo no slo deben ser considerados como recurso humano con
responsabilidades, conocimientos y habilidades; sino ms bien, como grupos de personas con
intencionalidades, aspiraciones, intereses, objetivos y conflictos, que deben complementarse y
mantener una actitud positiva al trabajo colectivo. Actividades de integracin y aprendizaje
mutuo, como parte del trabajo, ser esencial para el desarrollo mismo de los servicios del primer
nivel de atencin en salud.
De igual importancia, es el establecimiento de perfiles de desempeo acordes a los resultados y
actividades de los programas y sub-programas ya descritos. Para ello se normara y protocolizar
el trabajo de cada uno de los programas, buscando la simplificacin e integracin de tareas de los
diferentes sub-programas.
El proceso de seleccin es de suma importancia desde le principio y se privilegiar al personal
local municipal o departamental-; esperando que se logre contratar en la mayora de los casos a
este tipo de personas, aunque de antemano se conoce la dificultad para ello, especialmente en el
caso del personal mdico o enfermeras profesionales.
La importancia del personal local radica en los siguientes aspectos:
Actitudes positivas con la poblacin y rea de trabajo
Evita gastos de traslado para el trabajador/a
Conocimiento de la cultura e idioma local
Identificacin con la poblacin, lo que genera ms responsabilidad en el trabajo
Posibilidad de contar con prestacin ms continua y respeto a los horarios de trabajo.
(Entrevistas a informantes claves: Xela, 8; Suchitepquez, 1-2)
Por otro lado, se buscar dar coherencia entre el perfil de competencia y el de desempeo. Para
ello ser vital la acertada seleccin del personal y la formacin terica-prctica con calidad del
personal en salud. Se planea una fase intensiva de formacin; y, una posterior, de carcter
permanente teniendo como base la experiencia y necesidades detectadas a lo largo de la
implementacin.
Con relacin a las condiciones laborales, se plantea la asalarizacin formal de todo personal
ubicado como parte del mbito institucional, es decir, a los integrantes de los EAPAS Y ECOS.
Dicha remuneracin ir acorde al grado de responsabilidad y calificacin del personal contratado.
En general, el objetivo es la ubicacin laboral idnea del personal, de acuerdo a sus capacidades
y expectativas. Ello debido a que se espera que el trabajador del primer nivel de atencin en
121
salud, perciba su trabajo como una interesante experiencia laboral y de alto potencial para su
desarrollo profesional.
b. Actores y organizaciones comunitarias
El enfoque a desarrollar en el componente de personal dentro del mbito comunitario, es
diferente al anterior, bsicamente porque no se pretende normar la participacin de
promotores/as, comadronas, cuidadores o terapeutas mayas, entre otros; como as tampoco,
establecer una organizacin comunitaria fija, desde la institucionalidad pblica o privada que
implemente estas bases y lineamientos de salud.
El enfoque que se sigue es el de apoyar y fortalecer a los actores y organizaciones comunitarias,
de acuerdo a su propia dinmica y decisiones; es decir, no incorporndolos al mbito
institucional, sino con autonoma y con base a los intereses comunes de grupos organizados
representativos de sectores dentro de las comunidades.
Por ello, el perfil de desempeo, la seleccin y condiciones laborales de estos actores y
organizaciones involucradas no siguen una lgica institucional; sino ms bien, una lgica de
articulacin entre el mbito institucional y comunitario, que respete y comprenda las mltiples
racionalidades que dan sentido al liderazgo, establecimiento de redes y organizaciones en las
comunidades.
En las comunidades ya existen organizaciones que desarrollan trabajo comunitario de diferente
tipo, a las cuales abra que avocarse en el inicio de la implementacin de esta propuesta, como
parte de la fase de negociacin e induccin. Asimismo, habr que detectar a los promotores/as de
salud, comadronas, terapeutas y sacerdotes mayas, entre otros, y buscar apoyarles de acuerdo al
trabajo que ya estn desarrollando y a las necesidades que ellos/as planteen
En cuanto al perfil de desempeo de cada uno de estos actores y organizaciones comunitarias ser
definido por ellas mismas; y, se plantean algunas acciones institucionales para promover su
desarrollo y fortalecimiento en el marco de un mayor empoderamiento comunitario.
En lo que respecta a condiciones laborales, no se plantea ningn salario o apoyo econmico
relevante a nivel individual para el desarrollo del trabajo, dado que la dinmica que se espera es
la de la misma comunidad y no al servicio de la institucin, sea sta pblica o privada. En la
medida que avance y se fortalezca el trabajo organizado, se apoyar en la gestin social y accin
poltica de las comunidades, con el fin de obtener fondos para el beneficio colectivo y as
modificar determinantes-condicionantes-riesgos para la salud de las poblaciones.
En general, se espera mantener una buena comunicacin con la poblacin y sus representantes,
para facilitar no slo su participacin y complementariedad en la provisin de servicios; sino
tambin, para que ella misma fiscalice al personal institucional que tiene el compromiso de
brindar una adecuada atencin y un buen nivel de trabajo con la poblacin del sector o distrito
que le corresponda.
122
2. Caractersticas-perfil de desempeo del personal institucional y funciones de los actoresorganizaciones comunitarias en el primer nivel de atencin
La definicin de objetivos, resultados y actividades programticas y sub-programticas sirven de
marco para la definicin de funciones generales y especficas que se espera del personal; siendo
importante diferenciar el carcter normativo del personal del mbito institucional y el carcter no
normativo de la participacin de los lderes, organizaciones, redes, grupos, cuidadores y
terapeutas de salud comunitarios.
A continuacin se presenta las caractersticas de cada personal, el perfil de desempeo y su
argumentacin para el mbito institucional; y, posteriormente, se describen algunas de las
posibles funciones y actividades que se esperara desarrollar con los actores y organizaciones
comunitarias identificadas.
a. Personal Institucional
En trminos generales, todas las tareas a desempear por el personal institucional, debern
realizarse en el marco de una progresiva coordinacin con las personas y organizaciones
comunitarias dedicadas a trabajar por el desarrollo y la salud de las poblaciones a las que
pertenecen.
En los ECOS Y EAPAS se espera lograr una mstica y compromiso que sea la principal fortaleza
del trabajo en equipo. As como, un proceso de planificacin, direccin y control de acciones con
un sentido formativo, que cohesione a todo el equipo institucional, genere alta productividad y
calidad de desempeo.
Los ECOS estn integrados por ms de dos ASC, de acuerdo a las caractersticas locales
enunciadas anteriormente. No obstante, se esperara que cada ECOS estuviera integrado por tres
ASC con el fin de facilitar la idea de equipo y suplir cualquier ausencia en el trabajo.
Adems, se espera poder contar con al menos una mujer ASC, en busca de brindar una atencin
adecuada a la mujer de acuerdo a su condicin especfica de gnero. Dicha atencin como parte
de los siete sub-programas que integran esta propuesta, especialmente el referido al sub-programa
de la mujer, en lo que compete a los tres programas el comunitario, el familiar y el individual.
Caractersticas de los agentes de salud comunitaria (ASC)
Hombre o mujer
Origen local: comunidades o del departamento
Hablar el idioma local
Respeto a la cultura local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
Buenas relaciones interpersonales
123
124
PROGRAMA FAMILIAR DE
SALUD
PFASVisita familiar:
Continua durante los
primeros aos.
Identifica lgicas socioculturales relacionadas con
la salud y factores de riesgo
para priorizacin de visitas.
Realiza consejera con
pertinencia inter-cultural.
Atencin de emergencia.
PROGRAMA INDIVIDUAL DE
SALUD PIS
Atencin clnica:
Continua en casa de salud
comunitaria.
Integrando enfoques
epidemiolgicos.
Enfoque de gnero y
pertinencia intercultural.
Referencia y contrareferencia a centro de
referencia y terapeutas
mayas.
Pruebas bsicas de
laboratorio,
Vigilancia epidemiolgica socio-cultural: llenado de instrumentos de sistema de informacin como
registros y fichas del PCOS, PFAS y PIS. Anlisis y accin sobre prioridades de salud definidas.
VIGILANCIA EN
Investigacin epidemiolgica socio-cultural: investigacin participativa con grupos sobre
SALUD
concepciones-acciones del modelos de salud locales, manejo de brotes y factores de riesgo-protectores.
Anlisis de situacin de salud: anlisis con las comunidades anualmente y anlisis con EAPAS y
ECOS cada seis meses.
Coordinar y planificar su trabajo tanto con el personal del Centro de referencia como con los actores
y grupos organizados de la comunidad,
Direccin participativa en equipos de trabajo por cada ECOS.
GESTIN DE ECOS
Administracin de la casa de salud comunitaria: manejo de farmacia, formatos para vigilancia
Y CASA DE SALUD
epidemiolgica bsica
COMUNITARIA
Control: evaluacin y retroalimentacin de su trabajo con el resto del equipo en la centro de
referencia, cada 15 das.
Participa en actividades de formacin y/o capacitacin en la Centro de referencia y en su sector con
cuidadores y terapeutas comunitarios, especialmente promotores/as, comadronas y curanderos/as.
Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.
El perfil de desempeo de los ASC se basa en el desarrollo de los tres programas de salud
planteados y dentro de cada uno de ellos se desarrollan las actividades de los siete subprogramas de salud definidos. Igualmente los ASC realizan trabajo de vigilancia en salud,
gestionan el funcionamiento, insumos y equipo de las casas de salud comunitaria (ver Cuadro
18).
Los ASC, como parte de un ECOS, desarrollan en su sector trabajo comunitario que es
fundamental para la promocin y prevencin de la salud. Es importante caracterizar a la
125
CASA DE SALUD
COMUNITARIA
1 ECOS
Grupos de mujeres
Grupos de comadronas
Trabajo comunitario con poblacin infantil
Grupos de jvenes
Grupos de Escolares y Maestros
Grupos de cuidadores o terapeutas mayas
Grupos de hombres organizados como comits.
Trabajo con ancianos/as
Grupos de promotores de salud
Trabajo comunitario del sub-programa de medio ambiente.
126
127
CUADRO 20
Cronograma mensual de actividades por programa de salud
ASC
ECOS
PRIMERA SEMANA
Atencin clnica en la
casa de salud
comunitaria
SEGUNDA SEMANA
TERCERA SEMANA
Visitas familiares
Trabajo comunitario
CUARTA SEMANA
Atencin clnica en la
casa de salud
comunitaria
ASC
Visitas familiares
Atencin clnica en la
casa de salud
comunitaria
Trabajo comunitario
Visitas familiares
ASC
Trabajo comunitario
Visitas familiares
Atencin clnica en la
casa de salud
comunitaria
Trabajo comunitario
Los ASC desarrollan un trabajo en equipo y realizan diversos trabajos en paralelo de acuerdo a
las actividades que tengan programadas. Los tres realizarn el trabajo correspondiente a los tres
programas y siete sub-programas, teniendo cada uno de ellos familias y grupos comunitarios
asignados.
Descripcin del desempeo del ACS en el PIS
Los ASC desarrollaran un trabajo de asistencia clnica continua, como parte de las premisas de
brindar una atencin accesible, con cobertura y calidad. Esta asistencia se realizar especialmente
en la casa de salud comunitaria y los ASC se alternaran para ello de la manera como se plantea en
el Cuadro 27.
Esta asistencia se deber dar con equidad de gnero y pertinencia intercultural. En el primer caso,
se brindar atencin clnica integral a la mujer a travs de una mujer ASC y se planea un espacio
especfico dentro de la casa de salud comunitaria para esos fines.
Desde la pertinencia
intercultural, se busca en el acto de la consulta, dar cuenta del modelo explicativo de la
enfermedad del paciente y sus familiares que lo acompaan. Ello se hace a partir de indagar en la
entrevista el concepto y causas del problema que tenga el propio paciente su percepcin- y sobre
las acciones que ha tomado.
La idea central es que la atencin clnica no slo de cuenta de la patologa sino tambin de la
percepcin del enfermo. Esto tiene utilidad para mejorar la comunicacin y comprensin entre el
paciente-terapeuta; as como para caracterizar a los conjuntos socio-culturales a los que
pertenecen los diferente pacientes que consultan y construir una epidemiologa socio-cultural.
Asimismo, el trabajo clnico debe integrar la atencin curativa, preventiva, promocional y de
rehabilitacin. Para ello, se contar con protocolos que guiaran al ASC a desarrollar este tipo de
atencin.
El trabajo se centra en las siguientes actividades:
Deteccin y atencin de pacientes agudos no graves o crnicos no descompensados,
detectados en las visitas familiares o por consulta espontnea;
Atencin de emergencias
128
Este ordenamiento es slo tentativo pues depende de la dinmica comunitaria. Por ejemplo,
difcilmente ser posible desarrollar trabajo con los grupos organizados de hombres durante las
maanas. Por ello, en algunos casos este trabajo deber ser realizado por la tarde; mientras que
por otro lado, eso muchas veces es posible con otro tipo de grupos como el de escolaresmaestros, mujeres o grupos de tercera edad.
La intencin es resaltar la importancia que tiene el trabajo de los tres programas y los enfoques
sanitarios que ello con lleva; es decir, se trata de mantener un equilibrio en la intensidad de
trabajo entre los curativo, rehabilitacin, la prevencin y la promocin. As como resaltar el rol
de la mayora del personal en tareas de vigilancia en salud, de planificacin, direccin,
coordinacin, y control en el primer nivel de atencin en salud.
Los integrantes del EAPAS participan en diferente medida en los 3 programas y 7 subprogramas, coordinando y apoyando a los ASC que trabajen en ese distrito. A continuacin se
revisan los diferentes aspectos para cada uno de los integrantes de un EAPAS.
Coordinador/a
El coordinador/a es la persona responsable de la gerencia social gestin- de todo el distrito y
tiene a su cargo a todo el personal institucional; siendo el/la representante del EAPAS ante los
otros niveles del sistema de salud, entidades pblicas sectoriales, autoridades, organizaciones e
instituciones privadas y la poblacin de los sectores del distrito.
Caractersticas:
Hombre o mujer
129
La persona a ocupar este cargo debe tener experiencia y una actitud emprendedora ante el reto de
implementar innovaciones en el primer nivel de atencin en salud. Idealmente debe ser una
persona que ya conozca el rea de trabajo y no necesariamente debe ser un profesional con el
grado de licenciatura. No se descarta que esta persona pueda ser un mdico/a, pero en este caso
la persona deber mostrar autntico inters por desarrollar actividades de carcter gerencial y
cumplir con las caractersticas mencionadas. Asimismo la persona deber estar dispuesta a
desarrollar acciones intramuros y extramuros de acuerdo a las necesidades del trabajo.
La condicin laboral ser de contratacin formal a tiempo completo y su ubicacin ser en el
centro de referencia. En el caso de no encontrar a este personal localmente, se privilegiar
personas que hayan demostrado por sus anteriores desempeos en el rea rural, aptitud y
capacidad de desempear el cargo.
Perfil de desempeo del coordinador
CUADRO 22
Perfil de desempeo del Coordinador/a
PROGRAMA
PROGRAMA FAMILIAR DE
PROGRAMA INDIVIDUAL DE
COMUNITARIO DE SALUD
SALUD
SALUD PIS
PCOSPFAS Gestin de apoyo a
Conocimiento de la situacin Gestin de apoyo a las
socio-cultural y de salud de
familias, de acuerdo a las
personas, de acuerdo a las
necesidades detectadas.
necesidades detectadas.
la poblacin de todos los
sectores a su cargo.
Asegurar insumos y equipo Asegurar insumos y equipo
Asesora en el trabajo de
para la realizacin de visitas
para la realizacin de
DESARROLLO DE
organizacin de las
familiares.
asistencia clnica en la casa
SUB-PROGRAMAS
de salud comunitaria.
comunidades,
Articula y media entre las
iniciativas comunitarias y
autoridades de diversas
instituciones.
Vigilancia epidemiolgica socio-cultural:. asegurar cumplimiento de digitacin de registro y
produccin de informes al Ministerio de Salud y a los equipos ECOS y EAPAS-, y comunidades.
VIGILANCIA EN
Investigacin epidemiolgica socio-cultural: desarrollar anlisis de investigacin y apoyo a acciones
SALUD
de control epidemiolgico.
Anlisis de situacin de salud: anlisis de situacin cada tres meses con EAPAS, cada seis meses
con EAPAS y ECOS; y anualmente con las comunidades.
130
GESTIN DEL
PRIMER NIVEL DE
ATENCIN EN
SALUD
Planificacin del trabajo del distrito y de cada uno de los sectores de manera estratgica y
participativa dependiendo el nivel.
Coordinacin del trabajo organizacional distrital y por sectores, en el mbito institucional y
comunitario.
Direccin de los servicios, fomentando la descentralizacin de decisiones y el trabajo en equipo.
Relacin con otras instituciones y organizaciones.
Administracin de centro de referencia, manejo de farmacia, insumos, equipos y logstica en
general.
Control: evaluacin y sistematizacin del trabajo de los diferentes equipos y del trabajo en el
mbito comunitario.
Participa en actividades de formacin y/o capacitacin en el Centro de referencia y en las casas de
salud comunitaria.
El coordinador debe tener las visin del trabajo global del distrito, desarrollar una gerencia social
y eficiente para el logro de los resultados programticos y sub-programticos. Por ello, tiene bajo
su responsabilidad el buen funcionamiento de todo el ciclo administrativo, para lo cual debe
desarrollar un liderazgo no autoritario.
Especialmente debe coordinar con el contador-logsta y la secretaria-digitadora sus funciones
administrativas; y, tiene bajo su cargo a todo el personal institucional EAPAS y ECOS-.
Asimismo el coordinador es responsable de facilitar el desarrollo de la integracin vertical
sectorial y de las acciones intersectoriales, debiendo realizar acciones de negociacin y facilitar la
articulacin entre las iniciativas comunitarias y las instituciones/organizaciones pblicas o
privadas.
Mdico/a
El mdico o mdica integrado al EAPAS debe desarrollar una serie de acciones relacionadas con
la preparacin biomdica que en general le caracteriza. Ser el coordinador del PIS y
responsable, en conjunto con la enfermera, de los aspectos de asistencia clnica de apoyo,
formacin y referencia-contrareferencia.
Caractersticas:
Hombre o mujer
Preferentemente originario del departamento
Preferentemente que hable el idioma local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
Buenas relaciones interpersonales
Disponibilidad para el trabajo clnico
Formacin profesional o conocimiento en reas de salud pblica, epidemiologa bsica, salud
comunitaria, educacin popular en salud y metodologas de investigacin participativa, que
permita cumplir con el perfil de desempeo del cargo.
Experiencia de trabajo en salud pblica o comunitaria, en formacin o capacitacin de
personal tcnico o de base y en desarrollo de programas-proyectos comunitarios en general.
Capacidad de manejo de ordenadores y programas informticos.
Buenas referencias institucionales y comunitarias.
131
El personal mdico miembro de las EAPAS deber tener una actitud positiva a desarrollar un
trabajo clnico que se complementa con actividades de carcter educativo, asesora y monitoreo;
as como, actividades extramuros dirigidas al apoyo a los ECOS en las casas de salud
comunitaria.
Igualmente deber mostrar inters en el trabajo de salud pblica y comunitaria, con un alto deseo
de aprendizaje. Aunque se espera tener personal mdico con experiencia, existen altas
posibilidades de las personas contratadas sean recin egresadas de la universidad.
La condiciones de trabajo intentarn ser competitivas para el tipo de trabajo que se desarrolla y la
ubicacin de este personal mdico en el centro de referencia, instalado en el casco urbano
estratgico para el distrito, facilita las condiciones de vida a las que un personal de este tipo
aspira.
Asimismo, la carga de trabajo estar dirigida especialmente a labores enmarcados en la
asistencia clnica y se espera que durante la implementacin de los servicios, se desarrolle un
inters y trabajo en otros campos de trabajo.
Perfil de desempeo del mdico/a:
El mdico/a es responsable directo del PIS y tiene bajo su cargo a la enfermera y al tcnico de
salud dental. Asimismo apoya el trabajo clnico de los ECOS. Especialmente debe hacerse cargo
del sistema de referencia y contrarreferencia.
Dentro de su desempeo clnico deber implementar la parte de la coordinacin en paralelo que
le corresponde. En la clnica deber dar cuente del modelo explicativo del paciente su
percepcin de la enfermedad- y entender el desarrollo de acciones que realizan la familia o las
personas para resolver sus problemas de salud. Es particularmente importante, la referencia y
contrarreferencia con lo cuidadores y terapeutas comunitarios, especialmente con las comadronas
para fortalecer la atencin materna. .
Su participacin en el trabajo de vigilancia en salud socio-cultural es particularmente importante
y debe llegar a conocer los modelos explicativos locales e identificar los perfiles epidemiolgicos
socio-culturales. Se tiene la expectativa que, en la medida que se desempee en su cargo,
adquiera la experiencia e inters en el campo de la salud pblica y comunitaria.
CUADRO 23
Perfil de desempeo del mdico/a
PROGRAMA
COMUNITARIO DE SALUD
PCOS Trabajo de intercambio con
cuidadores y terapeutas
DESARROLLO DE
mayas, entre otros.
SUB-PROGRAMAS
Apoyo puntual a
organizaciones de acuerdo
PROGRAMA FAMILIAR DE
SALUD
PFAS Asesora a ECOS sobre el
trabajo familiar con ciertas
enfermedades o riesgos
encontrados
Asistencia a familias
PROGRAMA INDIVIDUAL DE
SALUD PIS
Atencin clnica:
Asistencia en el centro de
referencia de emergencias
que requieren atencin por
mdico/a y pacientes
132
a demanda y en
coordinacin con los
animadores y ECOS.
dispensarizadas con
dificultades de movilizacin
para asistir a casa de salud
comunitaria o centro de
referencia
Todo lo anterior es el fundamento para el trabajo con las familias y organizaciones comunitarias.
Debiendo mantener una actitud positiva al aprendizaje y conocimiento en diversos temas que van
surgiendo a lo largo del trabajo.
Enfermera/o Profesional
La enfermera/o que se integre al EAPAS tendr que desarrollar acciones sanitarias enmarcadas en
los tres programas de estas bases y lineamientos de primer nivel; pero formara equipo con el
mdico y tcnico dental, como parte del equipo del PIS. Por ello, la mayor parte de su
responsabilidad se enmarca en el trabajo clnico, apoyando a los ECOS, comadronas, grupos de
mujeres y poblacin infantil.
Caractersticas:
Hombre o mujer
Preferentemente enfermera graduada
Preferentemente originaria del departamento
Preferentemente que hable el idioma local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
133
Asistencia
a
familias
Trabajo comunitario
dispensarizadas
dentro
Asistencia
peridica en las casas de
con poblacin infantil
de su competencia,
salud comunitaria, de pacientes
DESARROLLO DE
que tengan dificultades
referidos por ECOS
SUB-PROGRAMAS
de movilizacin para
Desarrolla programas prioritarios de
asistir a casa de salud
control del sub-programa infantil y de
comunitaria o centro de
la mujer
referencia
Seguimiento a pacientes crnicos
Participar en el sistema de referenciacontrareferencia , incluyendo los otros
modelos de atencin.
134
PROGRAMA FAMILIAR DE
SALUD
PFAS Asistencia dental a alguna
persona en su domicilio por
problemas de movilizacin:
3era. Edad.
PROGRAMA INDIVIDUAL DE
SALUD PIS
Atencin clnica:
Asistencia dental en el
centro de referencia:
extracciones dentales,
rellenos dentales, limpiezas
y fluorizaciones
Asistencia dental e la casa
de salud comunitaria:
limpiezas dentales,
extracciones, y
fluorizaciones
Vigilancia epidemiolgica socio-cultural:. Participa en la vigilancia epidemiolgica del Distrito.
VIGILANCIA EN
Llenado de registros.
SALUD
Investigacin epidemiolgica socio-cultural: participa y apoya la investigacin participativa con
grupos sobre concepciones-acciones del modelos de salud locales.
Anlisis de situacin de salud: anlisis de situacin cada tres meses con EAPAS, cada seis meses
con EAPAS y ECOS; y anualmente con las comunidades.
Planificacin del PIS con mdico, enfermera/o y ECOS. Participa en actividades generales de
GESTIN DEL
planificacin
PRIMER NIVEL DE Organiza y coordina la asistencia clnica y referencia-contrareferencia, en conjunto con el mdico/a,
ATENCIN EN
enfermera y ECOS.
SALUD
Participa en el equipo del PIS conformado por enfermera, el mdico/a y tcnico dental.
Personal de salud: disea y desarrolla formaciones para ECOS, escolares, maestros y poblacin en
general.
Control: reuniones de sistematizacin y evaluacin con EAPAS y especficamente con el mdico/a y
enfermera.
El tcnico o tcnica dental desarrollar su trabajo en dos sedes: el centro de referencia y la casa
de salud comunitaria. En el centro de referencia atender por demanda y referencias de los
ECOS. El trabajo se concreta a aquellas acciones ms complejas que requieren el apoyo de
instrumentos y equipo que funcionan con energa elctrica y agua entubada, como por ejemplo
los rellenos. Asimismo desarrolla acciones de limpieza dental y fluorizacin.
136
Al nivel de la Casa de Salud Comunitaria, realiza acciones que no requieren energa elctrica
como limpiezas dentales, extracciones y fluorizaciones. En estas casas se atiende la referencia de
la enfermedad dental detectada por los ECOS y demanda general.
Una labor importante es el apoyo a la poblacin escolar y se vinculara de manera preventiva y
promocional mediante educacin oro dental, limpieza y fluorizaciones.
Para poder realizar este trabajo este, ocupar una semana para la consulta clnica en la Centro de
referencia y tres semanas de trabajo de terreno en la casa de salud comunitaria y escuelas del
distrito. Su coordinador es el mdico y hace equipo con l y la enfermera.
Animador Psico-social
El animador psico-social es una persona de calificacin tcnica y tiene bajo su responsabilidad el
desarrollo del programa familiar de salud y ser el directamente responsable de los ECOS, en
conjunto con el animador comunitario.
Caractersticas:
Hombre o mujer
Preferentemente originaria del departamento
Hable el idioma local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
Buenas relaciones interpersonales
Experiencia en trabajo clnico y apoyo grupal a problemas psico-sociales. Con preferencia
haber laborado en servicios pblicos o comunitarios de salud, en reas rurales y por varios
aos.
Experiencia en formacin de personal de base como promotores/as de salud.
Formacin formal de nivel tcnico en el rea psico-social
Disponibilidad al trabajo de campo
Buenas referencias institucionales y comunitarias.
El animador psico-social debe ser una persona que tenga experiencia en la asistencia individual,
familiar y grupal de problemas psico-sociales, especialmente en lo referente al rea rural. La
formacin que posea debe ser compatible con la visin de estas bases y lineamientos; y, se espera
contratar a alguien que hable el idioma local, aunque no pertenezca a la regin.
Debe estar dispuesto/a a trabajar extramuros y tener conocimiento sobre tcnicas participativas y
de metodologa en educacin popular en salud.
Su insercin laboral es de asalariado a tiempo completo y su centro de trabajo es en el centro de
referencia, aunque sus acciones en las casas de salud comunitaria y asistencia a familias en su
domicilio ser tambin importante.
Perfil de desempeo del animador psico-social
137
PROGRAMA FAMILIAR DE
PROGRAMA INDIVIDUAL DE
SALUD
SALUD PIS
PFASAtencin clnica:
Apoyo a ECOS sobre el
trabajo familiar con ciertas
Asistencia en el centro de
problemas psico-sociales
referencia a personas con
problemas psico-sociales
Asistencia a familias
que sean referidas por los
dispensarizadas que tengan
ECOS o por demanda
problemas psico-sociales
Asistencia peridica en las
casas de salud comunitaria,
DESARROLLO DE
SUB-PROGRAMAS
de pacientes referidos por
ECOS
Seguimiento a pacientes
crnicos psico-sociales
Participar en el sistema de
referencia-contrareferencia ,
incluyendo los otros
modelos de atencin.
Vigilancia epidemiolgica socio-cultural:. Participa en la vigilancia epidemiolgica del Distrito.
Llenado de registros y revisin de reportes institucionales y comunitarios. Apoyo y realizacin conjunta
con ECOS, mdico/a, animador comunitario y enfermera, de acciones de vigilancia epidemiolgica
Investigacin epidemiolgica socio-cultural: participa y apoya la investigacin participativa con
VIGILANCIA EN
grupos sobre concepciones-acciones del modelos de salud locales, manejo de brotes y factores de
SALUD
riesgo-protectores.
Anlisis de situacin de salud: participa y apoya la vigilancia epidemiolgica (salas situacionales) al
nivel de la Casa de Salud Comunitaria, Se rene cada 15 das en la centro de referencia, para
evaluacin de necesidades y problemas del Primer nivel de atencin; y, cada tres meses para anlisis de
situacin de salud. Anualmente participa en los anlisis de situacin de salud a nivel comunitario.
138
GESTIN DEL
PRIMER NIVEL DE
ATENCIN EN
SALUD
Planificacin del PFAS con ECOS. Participa en actividades generales de planificacin con todo el
equipo, especialmente con el animador comunitario.
Organiza y coordina la asistencia psico-social en centro de referencia, casa de salud comunitaria y
el sistema de referencia-contrareferencia, en conjunto con los ECOS y resto del personal.
Participa en equipo con el animador comunitario para las actividades que requieren coordinacin y
mutuo apoyo.
Personal de salud: disea y desarrolla las formaciones de los Agentes de Salud Comunitaria, en
conjunto con el resto del EAPAS
Control: responsable de la supervisin y sistematizacin del desempeo de los ECOS,
especialmente lo referido al PFAS.
Animador comunitario
El animador comunitario es una persona de calificacin tcnica y tiene bajo su responsabilidad el
desarrollo del programa comunitario de salud y ser el directamente responsable de los ECOS, en
conjunto con el animador psicosocial.
Caractersticas:
Hombre o mujer
Preferentemente originaria del departamento
Hable el idioma local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
Buenas relaciones interpersonales
Experiencia en trabajo comunitario, especficamente desde la perspectiva del poder local,
desarrollo y organizacin comunitaria, gestin de proyectos, trabajo con municipalidades y
fondos sociales. Con preferencia haber laborado en reas rurales, por varios aos.
Experiencia en formacin de personal de base como promotores/as de salud, alcaldes
auxiliares, organizaciones comunitarias. Conocimientos y experiencia en educacin popular e
investigacin-accin participativa.
Formacin formal de nivel tcnico en el rea de promocin social, desarrollo comunitario y
local.
Disponibilidad al trabajo de campo
Buenas referencias institucionales y comunitarias.
El animador comunitario debe ser una persona que tenga experiencia en el trabajo con grupos y
organizaciones comunitarias, especialmente que haya sido lder o asesor de procesos
comunitarios.
Preferentemente la persona debe haber desarrollado trabajo dentro del campo de la salud y
necesariamente se espera que tenga conocimiento y experiencia en proceso de investigacinplanificacin participativa. Igualmente conocimiento bsico de marco lgico y de todo el proceso
del ciclo de proyectos.
El animador comunitario deber tambin tener conocimiento bsico sobre las formas de
funcionamiento y legislacin sobre municipalidades, auxiliaturas, comits promejoramiento,
comits de proyectos puntuales, fondos sociales y ministerios sociales como el de educacin o
salud.
139
servicios de primer nivel de atencin en salud. Por ello, en conjunto con el coordinador del
primer nivel, se constituye en el asesor sobre aspectos organizacionales para la totalidad de
EAPAS y ECOS.
Est asesora incluye fortalecimiento y cambio organizacional, gestin de proyectos ciclo
completo- y temticas varias de desarrollo comunitario, especialmente las relacionadas con
medio ambiente madre naturaleza-. Prcticamente el animador comunitario se constituye un
comunicador y educador popular que acompaa y da seguimiento a los diferentes grupos. Apoya
la interlocucin o acciones de incidencia poltica con las instituciones pblicas o privadas.
Como parte de su responsabilidad, debe estar a cargo de los ECOS, en conjunto con el animador
psico-social, y debe dar especial apoyo a los ASC que enfrentan problemas o requieren apoyo
para el trabajo comunitario.
Hace equipo con el animador psico-social y ambos tienen la responsabilidad de planificar, dirigir,
supervisar y formar a los ASC. Se reparten el trabajo de gestin social con los ECOS, de manera
equitativa.
Secretario/a-digitador/a
El Secretario-digitador es la persona responsable de las funciones generales de secretara y de la
captura y produccin de reportes del sistema de informacin.
Caractersticas:
Hombre o mujer
Preferentemente originaria/oel departamento
Hable el idioma local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
Buenas relaciones interpersonales
Experiencia en trabajo secretarial en organizaciones de tipo social o de desarrollo en reas
rurales y buen uso de programas de computo
Buenas referencias institucionales y comunitarias.
La persona a ocupar este cargo debe tener una buena relacin y respeto por la gente de las
comunidades rurales y entender el significado del trabajo que se realiza. La habilidad para el
manejo de equipo y paquetes de computo es muy importante pues de ello depender la facilidad
con que se produzcan los informes peridicos del sistema de informacin.
Perfil de desempeo secretario/a-digitador/a
141
CUADRO 28
Perfil de desempeo del secretario/a digitador/a
Vigilancia epidemiolgica socio-cultural:. Responsable de la captura de informacin generada por
ECOS y EAPAS; as como de la produccin de reportes necesarios para el Ministerio de Salud y los
quipos de trabajo del primer nivel.
Investigacin epidemiolgica socio-cultural: participa en el apoyo secretarial
Anlisis de situacin de salud: responsable de producir los reportes necesarios para el anlisis en
tablas o grficas. Apoya secretarialmente a la produccin de informes
Planificacin del trabajo administrativo con coordinador del primer nivel y contador-logst6a. Hace
GESTIN DEL
equipo con ellos.
PRIMER NIVEL DE Organiza y coordina el trabajo administrativo con coordinador y contador-logsta. Apoya al restos de
ATENCIN EN
EAPAS y ECOS.
SALUD
Participa en equipo con el contador logsta
Control: responsable de la sistematizacin del sistema de informacin.
VIGILANCIA EN
SALUD
142
CUADRO 29
Perfil de desempeo del contador/a-logista
GESTIN DEL
PRIMER NIVEL DE
ATENCIN EN
SALUD
Planificacin del trabajo administrativo con coordinador del primer nivel y secretario/a-digitador.
Hace equipo con ellos y participa en actividades generales de planificacin con todos los equipos
Organiza y coordina el trabajo administrativo con coordinador y secretario-digitador. Responsable
de la logstica del primer nivel.
Participa en equipo con el contador logsta.
Control: responsable de la sistematizacin del sistema de informacin.
Organizaciones comunitarias
143
144
Adems de las anteriores organizaciones, se espera trabajar con grupos especficos de personas
que se destacan por su papel en el campo de la salud, como por ejemplo: promotores de salud,
comadronas y cuidadores-terapeutas mayas
Promotores/as de salud
Los servicios de salud comunitaria o de primer nivel de atencin en salud en Guatemala, han
desarrollado gran parte de sus actividades con apoyo voluntario
de promotores de salud. El Ministerio de Salud, en los ltimos aos con base en el modelo del
Sistema Integral de Atencin en Salud SIAS-, las ONG, Pastoral de la Iglesia Catlica, entre
otras, han desarrollado desde diferentes enfoques trabajo con este tipo de personal.
Este voluntariado se basa en diferentes argumentos, dependiendo de la institucin que lo auspicie,
e histricamente los promotores rara vez han llegado a recibir una compensacin econmica
equivalente a lo que han dejado de percibir por su trabajo normal, en vista de su definicin de
voluntarios. De esa manera la dinmica que se da en su trabajo es muy variable y depende de los
acuerdos a los que se llegue con la institucin que los capacita y apoya en diferentes aspectos.
nicamente aquellos promotores (animadores en el caso de las pastorales o facilitadores
comunitarios o institucionales para el SIAS), con ms experiencia y aos de servicios, son
contratados por un nmero variable de horas de trabajo, para desarrollar diferentes tareas de
acuerdo al programa del que formen parte. Slo de esa manera reciben un apoyo econmico
mayor; o, en el mejor de los casos, un verdadero salario, acorde a los esfuerzos y a la
responsabilidad asumida. (maxea, 3; suchi, 3; xela, 4-6)
Un caso particular en los ltimos cinco aos, es el primer nivel de atencin en salud del SIAS,
impulsado por el Ministerio de Salud. En este caso, al guardin de salud se le apoya con un
vitico de cincuenta quetzales mensuales y se le responsabiliza por una serie de tareas que
regularmente rebasa la hora diaria estipulada para ello.
En el caso de esta propuesta, se considera valiosa la participacin de los promotores/as de salud,
pero se intenta romper la lgica de institucionalizacin de la participacin de los promotores/as
de salud en los programas y proyectos. Y se busca apoyar el trabajo de ellos/as, con base a una
visin de empoderamiento de la misma comunidad.
Para ello, es fundamental pensar en su condicin de organizaciones autnomas a las instituciones
y apoyarlas desde su propia perspectiva y necesidades. Lo que al mismo tiempo conlleva, no
145
definir su perfil de desempeo desde las instituciones; sino ms bien, desde su dinmicas
comunitarias y lgicas socio-culturales.
En estas bases y lineamientos, la participacin del promotor/a podra darse con base a una
organizacin autnoma y un voluntariado al servicio del bienestar de su comunidad; es decir, que
debiera responder a las necesidades y problemas de su comunidad y no a los objetivos de la
institucin. Con ello, se mantendra su carcter de voluntario, pero en un sentido diferente al, por
ejemplo, actual SIAS.
Se considera que lo fundamental es el compromiso que el promotor/a adquiere con su grupo, con
la organizacin que integra, con el fin de poder atender y promover la salud de la misma
poblacin a la que pertenece. Al conocer la problemtica de su comunidad, est en posibilidades
de tomar acciones idneas y en articulacin con las otras organizaciones mencionadas
anteriormente.
El promotor/a, al formar parte de la comunidad organizada, no se le puede atribuir actividades
formales asistenciales propias de los servicios. Al contrario, los servicios institucionales habrn
de crear las condiciones que faciliten la coordinacin mutua en campos de accin de inters
mismo de los promotores/as y las comunidades.
La coordinacin y apoyo a promotores/as de salud debiera valorar la mstica de trabajo mostrada
por ellos/as; sus capacidades adquiridas a o largo de sus capacitaciones y experiencia de trabajo
en las comunidades; el que sean reconocidos por la poblacin; y su inters por organizarse en
bien de la comunidad.
Algunas de las posibles actividades a realizar seran las siguientes:
Intervenciones sanitarias de acuerdo a su competencia, en atenciones de tipo curativo y de
emergencia bsico, en ausencia o con apoyo de los ASC. Acciones de tipo educativo, de
comunicacin y de promocin de salud, en ausencia o con apoyo de los ASC.
Manejo de un botiqun bsico.
Participar y facilitar el proceso de referencia y contrarreferencia.
Apoyar a los ASC en la dispensarizacin de familias de acuerdo a factores de riesgo y apoyo
segn necesidades familiares, por ejemplo: pacientes con tuberculosis o enfermedades
crnicas.
Recibir formacin e intercambio de experiencias con los ECOS y EAPAS de acuerdo a las
necesidades y temas que se decidan ir abordando.
Participar en diagnsticos comunitarios y en los anlisis de situacin de salud anuales a
realizarse en las comunidades por parte de los EAPAS y ECOS.
Coordinar acciones con los ECOS, comits comunitarios, otros grupos organizados y
autoridades.
Gestionar y operacionalizar la intersectorialidad en conjunto con el resto de organizaciones
comunitarias.
Con base a ello, el mbito institucional debe apoyar en los diferentes aspectos enunciados y se
plantea la posibilidad de apoyar con botiquines comunitarios equipados con medicamentos e
146
Comadronas
El trabajo de atencin materna que realiza la comadrona es ampliamente reconocido por los
servicios pblicos y privados; y, stos han desarrollado diversidad de apoyos para fortalecer y
coordinar la atencin materna con este tipo de personal comunitario.
Los apoyos institucionales han seguido varios enfoques a lo largo de la historia, pero todos
coinciden que el trabajo de las comadronas es el de mayor cobertura en la atencin del embarazo,
parto y puerperio. Se ha avanzado sustancialmente en temarios, metodologas e instrumentos
educativos. Igualmente en metodologas e instrumentos de seguimiento de su trabajo.
Sin embargo, se enfrentan an problemas de articulacin entre las atencin materna que brindan
las comadronas y los servicios de salud pblicos o privados, debido a muchas barreras en la
comprensin y complementacin en las concepciones, formas de trabajo y comunicacin.
Aunque, en algunas experiencias locales se han dado mayores avances en las referencias y
contrarreferencias, esto generalmente todava se constituye en un reto por alcanzar.
Haciendo una sntesis de lo encontrado en el trabajo de campo para el diseo de esta propuesta,
el trabajo de las comadronas con apoyo institucional se divide en tres enfoques bsicos:
El primero de ellos, es el trabajo de atencin materna tradicional, donde el rol de la
comadrona se caracteriza por la atencin a la mujer embarazada, a la atencin del parto y
recin nacido. A estos grupos de comadronas se les apoya en temas sobre cosmovisin y
cultura maya, plantas medicinales; o bien, aspectos como el reconocimiento de factores de
riesgos, prcticas no dainas y la importancia de la referencia y contrarreferencia.
El segundo, se refiere a un enfoque ampliado del trabajo de la comadrona. En este enfoque se
plantea que la comadrona puede y debe realizar, por su idoneidad cultural, otras atenciones
como por ejemplo la infantil o la consejera en salud reproductiva desde la perspectiva
occidental.
Un tercer enfoque, es similar al primero, con la diferencia de que reconoce la imposibilidad
de que las comadronas pertenecientes a una matriz o lgica socio cultural maya, se rijan por
parmetros occidentales y deban modificar sus prcticas. En este caso, algunas de las
organizaciones apoyan a la comadrona a travs de una promotora de salud que complementa
el trabajo materno tradicional que ella realiza. Esta mujer promotora se responsabilizara del
trabajo de registro, de otras morbilidades que se consideren; y, la referenciacontrarreferencia.
En el caso de estas bases y lineamientos, se plantea la necesidad de conocer el trabajo que
realizan las comadronas localmente y adecuarse a la dinmica y quehacer de stas en las
comunidades. La lgica que se sigue es la de la pertinencia intercultural, que se concreta en la
147
149
El apoyo de estos ltimos, se concretar en supervisin de los ASC en las partes prcticas del
programa de formacin, que se realizar en el mismo distrito y sectores donde trabajaran. De
esa manera, esta trabajo contribuir a la induccin y reconocimiento del rea de trabajo para
el coordinador, mdico y enfermera. .
En general, se espera que los trabajadores conozcan de manera integral a la poblacin con que
trabaja, entiendan la configuracin de los conjuntos socio-culturales y la forma como ello afecta
la dinmica individual, familiar y comunitaria. En es misma medida se espera fortalecerles
tcnicamente en sus labores y en el desarrollo de los diferentes programas y subprogramas
presentados.
D. COMPONENTE DE DIRECCIN
El componente de direccin se refiere a la forma como se decide asignar las tareas de conduccin
del trabajo en el primer nivel de atencin en salud y, con lleva, la responsabilidad y liderazgo de
equipos de trabajo, la toma de decisiones conjunta, el velar por el clima-desarrollo organizacional
y por los resultados de los programas y subprogramas de salud.
La direccin involucra tambin la articulacin entre el mbito institucional y comunitario,
esperando desarrollar una amplia participacin de la poblacin en los diferentes componentes del
ciclo administrativo que se han ido describiendo y explicando. A continuacin se revisa la forma
como se concibe la direccin en ambos mbitos, describiendo sus lgicas y formas de concrecin.
1. Direccin institucional
La direccin institucional que se plantea se basa en un estilo de administracin que se desarrolla a
partir del trabajo en equipos, que estimula la creatividad, el compromiso y la resolucin conjunta
de problemas, partiendo de la asignacin de responsabilidades especficas a sus integrantes.
150
Se espera que la participacin conjunta de los integrantes de los equipos y del equipo en general,
genere gran inters en el logro de resultados y el desarrollo organizacional acertado a las
condiciones que se vayan enfrentando.
ESQUEMA 18
Organigrama estructural -EAPAS y ECOS-
El EAPAS se constituye a travs de varios equipos y en cada uno de ellos hay un responsable. El
coordinador es el responsable de todo el equipo de primer nivel de atencin en un distrito. El
mdico es el responsable del PIS, el animador psico-social del PFAS y el animador comunitario
del PCOS.
El coordinador es el responsable del equipo de administracin, formado adems por el
secretario/a-digitador y el contador/a-logsta. El mdico es el responsable del equipo del PIS
integrado adems por la enfermera/o y el tcnico/a dental.
Los dos animadores constituirn un equipo y comparten la responsabilidad de los ECOS que
trabajen en los sectores. El responsable inmediato de estos animadores es el coordinador de los
servicios.
Los ECOS constituirn equipos y uno de los ASC es el coordinador. Cada ECOS tendrn como
referencia inmediata y desarrollar una fuerte coordinacin, con el animador comunitario o al
psicosocial segn sea el caso. La enfermera tambin tendr fuertes funciones de apoyo y
supervisn del trabajo clnico desarrollado por los ASC.
Cada una de estas personas ser el responsable ante el inmediato superior de acuerdo a la
estructura organizativa presentada y a l se le pedir cuentas sobre el desempeo del equipo que
le corresponde, del persona y las funciones programticas o subprogramticas a su cargo.
Estos responsables debern dirigir y coordinar el trabajo de las personas, motivarlas, dirigir sus
actividades, escoger los canales ms adecuados de comunicacin, resolver los conflictos y solucionar
la adecuacin del personal a los cambios en la organizacin que vayan siendo requeridos con el fin
de lograr los resultados planteados. (Robbins, 5)
Bajo esta concepcin, se espera desarrollar en este responsable de equipos un estilo de direccin
en los servicios de salud capaz de delegar ... asignar al personal y a los equipos de trabajo, la
autoridad, la responsabilidad y los medios necesarios para desempear sus actividades. (Stoner,
Freeman, Gilbert, 1996: 389, 393; OPS, 1989: 109-114)
En el Grfico 2, se identifica el estilo de direccin que se pretende desarrollar. ste ha de
favorecer tanto las relaciones con las personas (trato y atencin) como en el logro de la
productividad (la tarea). (OPS/OMS, 1989: 109-114)
152
ESQUEMA 19
Estilos de direccin
154
E. COMPONENTE DE PLANIFICACIN
El componente de planificacin se refiere al proceso a travs del cual se identifican y priorizan
los problemas que se enfrentan, se definen los objetivos y resultados por lograr, las formas de
abordaje de solucin con base a las condiciones externas-internas de la institucin, el
ordenamiento de tareas, personal y recursos que son necesarios.
Asimismo, la planificacin puede realizarse bajo diferentes enfoques y objetivos de acuerdo al
nivel decisorio que se trate y debe existir la apertura institucional para involucrar a la comunidad.
De hecho, la participacin comunitaria en los diferentes niveles tendr relacin con el nivel
organizativo y acciones sociales-polticas que decidan las comunidades; as como con el grado de
tolerancia a sta, de parte de los diferentes niveles institucionales del primer nivel, como de todo
el sistema de salud.
1. Planificacin institucional
La planificacin institucional debe desarrollarse con enfoque estratgico, tctico y operativo
durante la implementacin del primer nivel de atencin en salud. Debiendo coordinarse las
actividades de planificacin con los dems componentes del ciclo administrativo, pero
especialmente con el de control evaluacin de los servicios y vigilancia en salud-.
Los equipos que forman parte de los EAPAS y ECOS, participaran prcticamente en todos los
enfoques de planificacin, teniendo diferentes nfasis de acuerdo a su nivel de responsabilidad en
la direccin, organizacin e implementacin de los servicios de salud.
En general se trata de armonizar los diferentes enfoques a lo largo de la implementacin del
primer nivel de atencin en salud.
a. Planificacin estratgica
Definir esa estrategia global en el primer nivel de atencin en salud, que permita alcanzar los
resultados programticos y sub-programticos, no es ms que buscar la manera de alcanzarlos
siempre teniendo presente cul es el entorno presente, y el futuro posible, en cuanto lo poltico,
socio-cultural, econmico y tcnico, que afectan a los servicios. (Sallenave, 1994 y Robbins,
1984)
Por ello, se reconoce que la necesidad de los servicios de salud por alcanzar su finalidad, tropieza
con obstculos que la obligarn constantemente a reducir los impactos negativos de los cambios
externos (del entorno), las deficiencias internas de la organizacin (ineficacia), el desperdicio
(ineficiencia) y la redundancia (duplicidad), aunados a la necesidad de fijar lineamientos que
faciliten el control. (Robbins, 1984: 114)
155
Esta planificacin estratgica debe realizarse con la participacin de todo el equipo institucional
y con la mayor participacin posible de los actores y organizaciones comunitarias presentes en
los diferentes sectores del distrito.
De esa manera, adems de ser una actividad gerencial-administrativa necesaria, tambin se
constituye en un proceso de aprendizaje y de reformulacin permanente del trabajo, cuya
responsabilidad recae primordialmente en el coordinador del primer nivel y los responsables de
programas: el mdico/a, animador/a comunitario y psico-social.
Esta planificacin tendr dos momentos en los que se priorizar su formulacin y revisin. Uno,
ser semestralmente, con la participacin de todo el equipo EAPAS y ECOS-; y, otro, ser
anualmente incluyendo la participacin de todos los/as representantes de las comunidades.
Para ello, se requerir la informacin que ser revisada bajo el enfoque de anlisis de situacin de
salud, tomado en cuenta la reproduccin social de la poblacin enmarcada en el distrito,
especificando la situacin particular de cada conjunto socio-cultural con base a los procesos de
produccin, consumo y socio-cultural.
Especficamente se debe tambin revisar el desempeo de los servicios de salud, enfatizando en
las fortalezas y debilidades, as como en un anlisis de y con los diferentes actores y
organizaciones comunitarias, especialmente las relacionadas al campo de la salud.
El diseo de estrategias que permitan corregir o superar los principales problemas y obstculos
encontrados ser primordial para el buen desempeo del primer nivel de atencin en salud. La
idea central es que los EAPAS, ECOS, actores y organizaciones comunitarias puedan con alguna
certidumbre planificar su futuro, no sufrirlo, alcanzando en la medida de las posibilidades las
metas propuestas conjuntamente. (Robbins, 1984: 114; Sallenave, 1994: 24-25)
b. Planificacin tctica
La planificacin tctica est referida al proceso de planeacin que enfatiza los aspectos
programticos y sub-programticos, con el fin de que se logren los objetivos y resultados de
stos.
Los principales responsables de este enfoque dentro del EAPA son el coordinador, animador/a
comunitario, el animador/a psico-social, el mdico/a y la enfermera/o. Estos debern asegurar que
las formas de organizacin, la actividades y la disposicin de recursos, contribuyan
decididamente al xito de las tareas programadas de todo el EAPAS y los ECOS.
Aunque, el periodo tiempo para lo programtico y sub-programtico puede llegar a ser de varios
aos (3 a 5 regularmente), lo que se requiere en este caso es una estrecho seguimiento del trabajo
a lo largo del ao. Por ello, se plantea que mensualmente los responsables sean capaces de hacer
los anlisis y correcciones pertinentes para: la progresiva adaptacin de esta propuesta al contexto
local y el logro de los resultados de esta propuesta. (ver Cuadro 30)
156
Esta planificacin tctica tiene estrecha relacin con la de tipo operativo y del desarrollo de sta
salen los insumos inmediatos para las modificaciones tcticas que habr que hacer, en el marco
de las estrategias definidas en la implementacin del primer nivel de atencin.
c. Planificacin operativa
La planificacin operativa est referida a la planeacin de actividades, su preparacin y gestin
de recursos para ello. Esta planificacin la desarrollan todos los trabajadores de los EAPAS y
ECOS, de manera mensual, semanal y diaria.
Los ECOS debern desarrollar esta actividad permanentemente y su control-sistematizacin
deber ser trasladada a las reuniones quincenales y de fin de mes en trabajo, que realicen con los
responsables de los ECOS animador comunitario y animador psico-social- y la enfermera.
Igualmente, esta planeacin operativa la realizan los equipos que se integran en el EAPAS. En
las reuniones de fin de mes realizadas por el coordinador, el mdico, la enfermera, el animador
comunitario y el animador psico-social se enfatizara los aspectos tcticos, mientras que en el
resto de actividades descritas y que se muestran en el Cuadro 30, tendrn su nfasis en la
planificacin de tipo operativo.
CUADRO 30
Actividades de Planificacin-Evaluacin tctica y operativa
DURACIN
MAANA
TARDE
Igual
Igual
Mdico
Enfermera
T. Dental
Comunitario
P-social
Como se puede observar, en el Cuadro 30, el rol del animador comunitario, psico-social y la
enfermera/o, es vital para el acompaamiento de los ECOS y el enlace de stos con el resto del
EAPAS. Igualmente el ASC coordinador de cada ECOS tendr una serie de responsabilidades
157
158
A igual que en la planificacin estratgica, los responsables del desarrollo exitoso de este tipo de
control son el coordinador, el mdico, el animador comunitario/a y el psico-social. Esta
planificacin-evaluacin estratgica est condicionada por el entorno institucional del que forme
parte. Es decir, que si estas bases y lineamientos se implementan como parte del sistema pblico
de salud, las decisiones estratgicas estn afectada por las disposiciones emanadas de la cpula y
estructura ministerial.
Asimismo, en la medida que participe la poblacin y se detecten las contradicciones entre
intereses institucionales y de las comunidades; las soluciones podrn conllevar a que el control
comunitario tenga algn efecto sobre el mbito institucional y sea capaz de re-dirigir los servicios
a nuevas prioridades.
b. Control tctico
El control tctico se complementa con el operativo en la prctica y se realizar en los mismos
momentos que los destinados para la planificacin a lo largo del mes (ver Esquema 15)
Este control va dirigido prcticamente a los resultados programticos y sub-programticos; y
toma en cuenta el anlisis de los aspectos de estructura y de proceso involucrados como parte de
los componentes anteriormente descritos.
Aunque se sabe de antemano que los programas y subprogramas tiene vigencia por varios aos,
este control tctico deber buscar la adecuacin de stos al contexto local y as obtener los
resultados previstos.
Bsicamente lo que se espera, es que las adecuaciones realizadas contribuyan a un
replanteamiento programtico de estas bases y lineamientos al trmino del primer ao y, si fuera
necesario, un replanteamiento total a los 3 o 5 aos.
El equipo de conduccin del primer nivel -coordinador, mdico/a, animador/a comunitario y
psico-social- tendr una ardua labor en ese sentido y sern los responsables de la conduccin
estratgica y tctica del primer nivel.
c. Control operativo
El control operativo esta referido al trabajo de evaluacin y monitoreo del trabajo cotidiano que
realizan el EAPAS y los ECOS. Este control deber evaluar las actividades y la gestin de
recursos en cada uno de los equipos e integrantes del primer nivel de atencin en salud.
A igual que el control tctico, este se realiza mensualmente pero adems, semanalmente por parte
de los equipos. Lo que se necesita es una revisin permanente del trabajo, con el fin de lograr las
metas propuestas en los programas y subprogramas.
Un aspecto fundamental de este tipo de control, es el referente al monitoreo (seguimiento o
supervisin) del trabajo de los diferentes equipos. As, el coordinador tendr como
responsabilidad la supervisn de los siguientes: secretario-digitador, contador-logsta, animador
comunitario y animador psico-social. El mdico supervisar a la enfermera y tcnico dental.
160
En lo que respecta a los ECOS, la supervisn de estos correr a cargo de los dos animadores y de
la enfermera. As se podr conocer el desarrollo de las actividades de los tres programas y siete
subprogramas al nivel ms cercano a las comunidades. Con estos fines y para facilitar el trabajo
de los ECOS, se protocolizar por programas. El protocolo de cada programa deber integrara a
los diferentes subprogramas presentados como parte de esta propuesta de primer nivel de
atencin en salud.
Esta supervisin del personal en el primer nivel de atencin, debe ser enfocada como un
acompaamiento que busca el mejoramiento y retro-alimentacin del equipo sobre el campo de
trabajo.
En general debe de tener las siguientes intenciones:
Evaluar el desempeo del personal supervisado
Detectar necesidades de capacitacin,
Mantener la retroalimentacin sobre necesidades y obstculos, tanto del servicio -el perfil
epidemiolgico, la aceptabilidad del servicio y del personal y las demandas comunitarias-,
como personales con relacin a discutir los aspectos de satisfaccin laboral, expectativas y
demandas. (Xela, 6, 9; patzn, 1-2)
Las visitas de acompaamiento para el monitoreo de los servicios, deber realizarse
mensualmente, tomado en cuenta el calendario de actividades de todos los equipos.
d. El control desde la comunidad
La comunidad debe tener la posibilidad de controlar por ella misma los servicios y retroalimentar
al mbito institucional sobre los aspectos de estructura y de proceso que no funcionan bien para
ese contexto local.
Igualmente, cualquier problema de funcionamiento bsico debe ser conocido a travs de una
accin sistemtica de fiscalizacin de los servicios por parte de los actores y organizaciones
comunitarias. Una condicin para ello, es que los actores y organizaciones comunitarias tengan
pleno conocimiento de las formas de trabajo y responsabilidades de los miembros del EAPAS y
de los ECOS.
Como se dijo anteriormente, depender del grado del empoderamiento, organizacin y
participacin comunitaria, el que la poblacin pueda llegar a tener influencia en los servicios de
salud y en los procesos de intersectorialidad. Igualmente deber generarse una actitud positiva
por parte del personal de salud institucional, ante dicha accin social y poltica de la poblacin.
161
2. Vigilancia en salud
La vigilancia en salud forma parte del control y juega un rol relevante en el campo sanitario, pues
est estrechamente relacionada al seguimiento del impacto o efecto que se vaya teniendo sobre
los perfiles de reproduccin social determinantes-condicionantes y riesgos- y de morbimortalidad de los diferentes conjuntos socio-culturales presentes en el distrito.
Su especificidad se destaca, ya que involucra actividades especiales de recoleccin,
procesamiento, anlisis y toma de decisiones sobre informacin -cuantitativa y cualitativa-, que
se constituyen en un proceso sistemtico que requiere gran esfuerzo y dedicacin.
Asimismo, es de gran importancia al menos por dos razones. La primera, referida a que a travs
de ella se conoce la pertinencia-impacto del trabajo que se realiza en el primer nivel, de acuerdo
a la problemtica local detectada. Mientras que al segunda, es porque se constituye en el
mecanismo a travs del cual se logra identificar los perfiles de morbi-mortalidad socio-culturales;
y, con ello, poder redefinir programas y subprogramas, as como fortalecer la pertinencia
intercultural a nivel local.
La vigilancia en salud debe equilibrar, por un lado, las prioridades definidas a nivel nacional por
parte de las polticas de salud que dicta el Ministerio de Salud; y, por otro, las prioridades locales
que se vayan definiendo en conjunto con las comunidad durante la implementacin de estas bases
lineamientos de salud.
Por ello, es importante el equilibrio entre la informacin cuantitativa y cualitativa. La primera
forma parte de la informacin e indicadores que se deciden registrar permanentemente como
parte del sistema de informacin y que reportar los informe requeridos, segn la vigilancia en
salud dispuesta por parte del Ministerio de Salud y los requerimientos de estas bases y
lineamientos.
Mientras que la segunda, ser el principal mecanismo para tener informacin sobre aspectos
socio-culturales vitales para el desarrollo de un primer nivel de atencin en salud incluyente; y,
para retroalimentar el trabajo de prevencin y promocin en salud que se realiza con base a los
intereses y problemas de los actores y organizaciones comunitarias.
La vigilancia en salud debe seguir la concepcin de salud-enfermedad y el marco terico
desarrollado en estas bases y lineamientos e incluye tres procesos que se deben dar de manera
paralela y complementaria, y que son: la vigilancia epidemiolgica, la investigacin
epidemiolgica y el anlisis de situacin de salud (Farias37, 1-26; Bergonzoli, Victoria, 1994:
25-27, 41-45; Carvajal38, 1999: 1-21).
Asimismo, debe incluir un proceso de recoleccin, procesamiento, anlisis y toma de decisiones
que involucra de manera diferenciada a los miembros del EAPAS y de los ECOS, as como los
actores y organizaciones de las comunidades.
37
Farias, A. Vigilancia en SalJud Pblica, Folleto para Estudios Docentes de PostGrado de las Ciencias de la Salud Pblica.
Ministerio de Salud Pblica, Facultad de Salud Pblica, Cuba, 1995.
38
Carvajal, R. Estadsticas para Anlisis Epidemiolgico. Colombia, 1999.
162
Conjunto socio-cultural A
Conjunto socio-cultural B
Conjunto socio-cultural C
Conjunto socio-cultural D
Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001
La forma como se combinan las variables de cada proceso dependern de la situacin local.
Algunas de las varientes orientadoras que se combinaran para la definicin de cada uno de los
conjuntos socio-culturales se presentan el en cuadro IX.21. Estas surgirn del censo que se
realizar al inicio de la implementacin y se actualizar peridicamente a travs de la ficha
familiar.
La definicin de estos conjunto socio-culturales ser fundamental para conocer de manera
integral a la poblacin, identificar perfiles de morbi-mortalidad socio-culturales diferenciales
entre ellos y para conocer su relacin con las formas de accin en el campo de la salud y de la
163
reproduccin social comunitaria a nivel individual, familiar y colectivo. Dichos perfiles estarn,
en todos los casos, mediados por el gnero.
La construccin de conjuntos socio-culturales a travs del censo y las fichas familiares es
considerado nicamente como una fotografa socio cultural, un tanto esquemtica, que no
permite conocer la dinmica de las organizaciones, grupos, familias e individuos segn su
adscripcin a un u otro conjunto socio-cultural.
CUADRO IX.21
FORMA DE CONSTRUCCIN DE LOS CONJUNTOS SOCIO-CULTURALES CON
BASE A LAS VARIABLES QUE SE TOMARAN EN CUENTA EN EL CENSO
PROCESO DE PRODUCCIN
-Condiciones LaboralesActividad laboral principal del jefe/a de hogar
Comerciante, agricultor.
Propietario o asalariado (permanente o estacional
migrante o sin migrar)
Propiedad de medios de produccin: tierra y cunto.
Contratacin de fuerza de trabajo
PROCESO DE CONSUMO
-Condiciones de vidaDisponibilidad de agua
Disposicin de excretas
Disposicin de basuras
Caractersticas de la vivienda: materiales de construccin
y numero que habitan.
Educacin
Recreacin.
Servicios de salud a los que acude
Otros servicios que les benefician.
De esa manera, se requiere un trabajo cualitativo de seguimiento a diferentes niveles para definir
y entender de mejor manera a la poblacin de acuerdo a sus caractersticas-acciones socioculturales. Se debe conocer la pertinencia y aportes que esta forma de construccin tiene, para
identificar las diferentes formas de enfermar y morir; as como las variadas respuestas socioculturales que la poblacin realiza ante los problemas u obstculos que enfrentan en su
reproduccin social.
Este anlisis cualitativo de reconocimiento y sistematizacin de la realidad socio-cultural local,
formar parte del contenido de las reuniones de planificacin y evaluacin realizadas a lo largo
del ao y del programa de formacin permanente.
164
165
En un distrito se podr conocer la forma como se comportan los diferentes conjuntos socioculturales en cada sector, comunidad, familia e individuos. Igualmente la familia es la unidad de
observacin de la cual se recolecta la informacin del censo y, a partir de sus caractersticas, cada
familia se va adscribiendo a uno u otro conjunto socio-cultural.
Las unidades de anlisis sern el distrito, el sector, la comunidad, la familia y el individuo. De esa
manera, el EAPAS y los ECOS en su conjunto, debern analizar y actuar a nivel del distrito y de
los sectores. Cada ECOS, con apoyo de los miembros del EAPAS, deber analizar la informacin
y actuar en las comunidades, familias e individuos de sus sector.
Los conjuntos socio-culturales deben ser considerados a todos los niveles y ser reconocidos por
todos los miembros del EAPAS y los ECOS; siendo una de las formas para conocer el
comportamiento de las determinantes-condicionantes que afectan a la poblacin. Los conjuntos
socio-culturales es la forma de implementar el enfoque poblacional en la atencin en salud y
permite estratificar a la poblacin de un manera socio-econmica-cultural, que debe ser utilizada
para la priorizacin de las acciones del primer nivel de atencin en salud. La otra forma de
priorizacin es la realizada a travs del enfoque de riesgo, aplicada tambin en los diferentes
niveles de anlisis expuestos.
Los diferentes instrumentos ordenados por programas se presentan en el cuadro IX.22. Todos
ellos incluyen informacin sobre los siete subprogramas y sobre la situacin de salud y las
acciones que los equipos, actores y organizaciones comunitarias realizan. Este sistema de
informacin es la base de todo el sistema de vigilancia en salud y da insumos para el control
general del primer nivel de atencin en salud.
CUADRO IX.22
INSTRUMENTOS Y EGRESOS DE INFORMACIN
DEL SISTEMA DE INFORMACIN
PCOS
Croquis de la comunidad
Mapa del distrito de
acuerdo a conjuntos socioculturales:
Determinantes,
condicionantes y riesgos
INSTRUMENTOS
Ficha comunitaria:
situacin-accin por
subprograma
PFAS
Censo de la poblacin: con
base a variables de
conjunto socio-cultural
Ficha familiar:
Situacin-accin por
subprograma
PIS
Registro de nacimientos
Registro de defunciones
Registro de consulta diaria
y salud reproductiva
Ficha clnica: diagnstico
del ASC o Mdico y
percepcin del enfermo.
Registro de consumo de
medicamentos
Registro de vacunacin
Registro de atencin de
comadronas
166
EGRESOS
La informacin recabada servir para realizar las diferentes acciones de vigilancia en salud y de
control que se han mencionado; brindando reportes para el control estratgico anlisis de
situacin de salud-, control tctico y operativo.
En cada uno de los instrumentos se evidenciar aspectos relacionados con la percepcin de la
poblacin sobre sus problemas y las lgicas socio-culturales que estos siguen. La captura
sistemtica de informacin cualitativa en instrumentos como la ficha comunitaria, familiar e
individual, ser la base para desarrollar una accin de reconocimiento y colaboracin con las
diferentes concepciones-acciones que realizan los grupos, organizaciones, redes, familias e
individuos de acuerdo a su pertenencia a un conjunto socio-cultural.
La informacin cualitativa ser la base para la identificacin de cuidadores, terapeutas mayas,
que desarrollan sus acciones en el mbito comunitario. Esta identificacin es un paso inicial para
pasar posteriormente al proceso de referencia y contra-referencia entre el modelo bio-mdico y el
maya, u otros existentes a nivel local.
c. Investigacin epidemiolgica socio-cultural
La Investigacin Epidemiolgica socio-cultural tambin formar parte de la vigilancia en salud y
se divide en dos: la dirigida a la investigacin de eventos mrbidos que por sus caractersticas los
justifica, ejemplo: brotes de enfermedades priorizadas segn normativas nacionales e
internacionales; y, las referidas a enfermedades especficas locales relacionadas con modelos
explicativos diferentes al bio-mdico.
167
CUADRO IX.23
GUA PARA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE BROTES EPIDMICOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fuente: (a) informe final misin clera 1999, Mdicos Sin Fronteras-CH; (b) curso taller abordaje de brotes de clera, rea de
Retalhuleu, Mdicos Sin Fronteras-CH, noviembre de 1999.
De acuerdo a algunas experiencias del abordaje de clera en Guatemala, se sugieren los pasos que
presentan el en cuadro IX.23. Este enfoque es factible de ser manejado por personal como ASC de los
ECOS y requiere de un slido apoyo por parte del EAPAS. Est ser una capacidad que se requerir
desarrollar con base a capacitacin especfica y apoyo de otros niveles del sistema de salud.
168
ESQUEMA IX. 13
ICEBERG DE LA ATENCIN Y DEL REGISTRO DE LA ENFERMEDAD
La idea central radica en que los servicios al centrarse nicamente en el modelo biomdico, no es capaz de conocer otras morbilidades que son conceptualizadas como tal
desde otros marcos explicativos; y, tampoco de la percepcin de la enfermedad
significado- que la poblacin tiene de las mismas enfermedades definidas por el marco
explicativo bio-mdico.
Se plantea que los diferentes modelos explicativos a nivel local estn en permanente
transaccin intercambio/resignificacin de conceptos/ prcticas- y que ello modula la
forma de accionar de los grupos, familias y personas ante la enfermedad afrontamiento-.
De ah la multiplicidad de acciones y opciones de la poblacin para resolver sus
problemas de salud.
d. Anlisis de situacin de salud socio-cultural
El anlisis de situacin, es la parte de la vigilancia en salud socio-cultural dirigida al estudio peridico de
la forma de enfermar y morir de la poblacin, de acuerdo a los procesos socio-econmicas-culturalespolticas caractersticas de su reproduccin social.
Por ello, este anlisis debe seguir los procesos y niveles crticos mediaciones- de produccin.,
consumo y socio-cultural descritos en el marco terico de estas bases y lineamientos de primer
nivel; y, adecuarse al nivel resolutivo donde se quiera realizar.
169
170
X. PRESUPUESTO
El presupuesto de estas bases y lineamientos de primer nivel de atencin en salud rural que se
presenta a continuacin, se basa en la aproximacin operativa que se realiz en tres distritos del
Ministerio de Salud como parte de la consultora: Estudio Base para Determinar la Factibilidad
de Implementacin de las Bases y Lineamientos de Primer Nivel de Atencin en Salud.
A continuacin se hace una breve presentacin de las etapas que se plantean en la
implementacin de la propuesta, las caractersticas y requerimientos de los tres distritos donde se
realiz el estudio de factibilidad mencionado y el presupuesto para 3 aos en cada uno de los
distritos.
171
Poblacin en 2000
Sectorizacin
Equipos Distritales
Total de personal distrital
Equipos comarcales conformados por ASC,
agentes de salud comunitaria
Distrito 9 de Solol
11,500 hab
2,334 familias
4 sectores
1
23
4
Distrito 10 de Solol
13,800 hab
2,948 familias
5 sectores
1
26
6
Distrito de Camotn
36,104 hab
7,011 familias
11 sectores
1
45
11
172
Nmero de ASC
Centros de Referencia, CR, actuales Centros de
Salud
tipo B del MSPAS
Casas de Salud Comunitaria, CSC, totales
necesarias
Casas de Salud Comunitaria, CSC, a construir
Casas de Salud Comunitaria, actuales Puestos
de Salud a reconvertir
CSC sin necesidad de reparaciones
12
1
15
1
34
1
10
1
1
3
1
7
0
CAPITULOS
PERSONAL
FUNCIONAMIENTO
INSTITUCIONAL
Salarios y
Prestaciones sociales
Gastos de agua, luz.
Material de limpieza
Equipo de oficina
Material de oficina
Eq. oficina/hardware
Equipo comunicacin
- Gastos de comunicacin
FUNCIONAMIENTO
SERVICIOS SALUD
Medicamentos
Mobiliario
Compras equipamiento y
material mdicoquirrgico
(para CR-CSC, unidades
fijas y ASC en visitas)
Compras Equipo laborat
Compras Eq cadena fro
Compras Equipo/material
dental
2do ao
12 MESES
Salarios y
prestaciones sociales
Agua, luz.
Material de limpieza
Reposicin de material de
oficina
Comunicaciones
Medicamentos
Compras Fungible laborat
Compras fungible dental
Mantenimiento de equipo
laboratorio
Mantenimiento eq dental
Mantenimiento cadena fro
Mantenimiento equipo
mdico-quirrgico
3er ao
12 MESES
Salarios y
Prestaciones sociales
Agua, luz.
Material de limpieza
Reposicin de material de
oficina
Comunicaciones
Medicamentos
Fungible de laboratorio
Fungible dental
Mantenimiento de equipo
laboratorio
Mantenimiento eq dental
Mantenimiento cadena fro
Mantenimiento equipo
mdico-quirrgico
173
FORMACIN,
COMUNICACIN
INTERCAMBIOS Y APOYO
LOCAL
LOGSTICA Y SANEAMIENTO
Construccin CSC
Reparar Puestos Salud
Combustible
Compra de vehculos
Compra de motos
Seguros, impuestos
vehculos y motos
Mantenimiento/ reparacin
vehculos y motos
Piezas de recambio
Transporte local del
personal
APOYO EXTERNO
VARIOS
Imprevistos
Reuniones de equipo
comarcales, distritales,
asesores, coordinacin,
MSPAS, intersectoriales
Formacin continuada
Seguimiento y apoyo en el
campo /Apoyo y
supervisin
Comunicacin escrita y
radial.
Fortalecimiento
organizacional comunitario
Biblioteca y material
didctico
- Sistematizar, compartir y
difundir los aprendizajes
Mantenimiento CSC y CR
Combustible
Seguros, impuestos
vehculos y motos
Mantenimiento/ reparacin
vehculos y motos
Transporte
local
del
personal
Consultores externos
Evaluadores externos
Imprevistos
Reuniones de equipo
comarcales, distritales,
asesores, coordinacin,
MSPAS, intersectoriales
Formacin continuada
Seguimiento y apoyo en el
campo. Apoyo y
supervisin.
Comunicacin escrita y
radial.
Fortalecimiento
organizacional comunitario
Biblioteca y material
didctico
Sistematizar, compartir y
difundir los aprendizajes
Mantenimiento CSC y CR
Combustibles
Seguros, impuestos
vehculos y motos
Mantenimiento/ reparacin
vehculos/ motos
Transporte local del
personal
Construccin Casas de las
mujeres
Apoyo en la construccin
de Letrinas, agua entubada,
pilas de agua, pozos.
Consultores externos
Evaluadores externos
Imprevistos
presupuestado un aumento del 15 % para todo el personal, salvo para las personas con salarios
mas altos como del coordinador/coordinadora, doctor/doctora y asesor/asesora y cuya aumento se
fija en 10% anual. En el caso de los agentes de salud comunitarios, ASC, el salario base es
inicilamente de 1,000.00 quetzales/mes teniendo un incentivo de 800.00 quetzales por tarea
cumplida (30.00 Q por da cumplido).
En el Captulo de funcionamiento institucional, de funcionamientos de los servicios de salud y
de compras se presupuesta un aumento anual de 15%, cifra que suele ser la reconocida
oficialmente.
En el Captulo de consultora y evaluaciones externas se ha presupuestado un monto anual de
30,000.00 quetzales anuales, para segundo y tercer ao.
En el Captulo de Imprevistos se toman en cuenta las prdidas en los cambios de moneda y
emergencias socio-sanitarias previsibles en un pas de alto riesgo.
La previsible baja del quetzal, dependiente del dlar y del mercado norteamericano, se debe a la
contraccin de las exportaciones guatemaltecas hacia el mercado USA, la baja del turismo y a la
baja del precio del caf en el mercado internacional.
En el momento de redactar los presentes presupuestos el quetzal que se haba mantenido estable
en los dos ltimos aos, al cambio de 7.80 quetzales por dlar, est teniendo una evolucin a la
baja que en tres meses los ha llevado al cambio de 8.21 quetzales por dlar y es previsible siga
bajando.
A continuacin presentamos los presupuestos en EXCEL siguiendo el orden de:
175
176
CUADRO 37,PRESUPUESTO CONSOLIDADO PARA TRES AOS DE DISTRITO 9, BOCA COSTA SOLOL
COSTOS
CASAS DE SALUD
COMUNITARIA
CENTRO DE REFERENCIA
DISTRITO
DISTRITO
DISTRITO
TERCER
AO
PERSONAL
452,626.32 452,626.321,002,001.96 1,111,627.81
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
71,800.00 18,900.00 47,223.00
54,967.70
FUNCIONAMIENTO SERVICIOS DE SALUD
Medicamentos
46,814.78 97,680.00 101,750.00
Mobiliario
23,976.00
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias
12,480.09
932.65
1,072.55
Equipamiento y material de laboratorio
2,850.00
3,277.50
3,769.13
Equipamiento y material de cadena de fro. Material de vacunacin fijo.
6,800.00
Equipamiento y material dental fijo
56,320.00
12,075.00
13,886.25
FORMACIN, SEGUIMIENTO, COMUNCACIN, INTERCAMBIOS Y APOYO LOCAL
Induccin de la propuesta
28,000.00
0.00
2,500.00
2,500.00
Desarrollo de la propuesta
3,000.00 27,000.00 56,900.00
65,435.00
LOGSTICA Y SANEAMIENTO
399,000.00
5,000.00 86,200.00
95,080.00
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
8,320.00
6,120.00 16,376.00
18,832.40
FUNCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
Mobiliario
15,238.00
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias/Casa Salud Comunitaria
22,844.16
4,591.38
4,852.58
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias / ASC visitas
33,766.68
19,500.00
21,570.00
Equipamiento y material de cadena de fro. Fijo y mvil
15,520.00
2,208.00
2,539.20
Equipamiento y material dental. Mvil (extracciones y profilaxis)
6,500.00
7,475.00
8,596.25
CONSULTA Y EVALUACION EXTERNA
30,000.00
30,000.00
IMPREVISTOS SOCIOSANITARIOSY PERDIDAS POR CAMBIO
100,000.00 100,000.00 100,000.00
TOTAL 1,159,041.25 656,461.101,488,940.49 1,636,478.87
primer ao 1,815,502.35
TOTAL DE 3 AOS
4,940,921.71
157.86977
124.07837
130.91831
177
CUADRO 38, PRESUPUESTO CONSOLIDADO PARA TRES AOS DE DISTRITO 10, BOCA COSTA SOLOL
COSTOS
CASAS DE SALUD
COMUNITARIA
CENTRO DE REFERENCIA
DISTRITO
DISTRITO
DISTRITO
PRIMER
SEGUNDO SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE
AO
TERCER
AO
PERSONAL
490,395.72 490,395.72 1,084,551.58 1,202,239.87
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
56,554.70
72,400.00
19,500.00
48,603.00
FUNCIONAMIENTO SERVICIOS DE SALUD
Medicamentos
56,177.73 116,426.31 122,125.50
Mobiliario
23,976.00
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias
12,480.09
932.65
1,072.55
Equipamiento y material de laboratorio
2,850.00
3,277.50
3,769.13
Equipamiento y material de cadena de fro. Material de vacunacin fijo.
6,800.00
Equipamiento y material dental fijo
56,320.00
12,075.00
13,886.25
FORMACIN, SEGUIMIENTO, COMUNCACIN, INTERCAMBIOS Y APOYO LOCAL
Induccin de la propuesta
35,000.00
0.00
3,500.00
3,500.00
Desarrollo de la propuesta
3,000.00
39,000.00
81,900.00
94,185.00
LOGSTICA Y SANEAMIENTO
665,000.00
6,000.00 103,500.00 114,225.00
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
16,640.00
12,240.00
32,752.00
37,664.80
FUNCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
Mobiliario de Casa de salud comunitaria
30,476.00
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias/Casa Salud Com
51,338.32
14,882.75
15,405.16
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias / ASC visitas
46,149.16
24,375.00
26,962.50
Equipamiento y material de cadena de fro. Fijo y mvil
31,040.00
4,416.00
5,078.40
Equipamiento y material dental. Mvil (extracciones y profilaxis)
13,000.00
14,950.00
17,192.50
CONSULTA Y EVALUACION EXTERNA
30,000.00
30,000.00
IMPREVISTOS SOCIOSANITARIOS Y PERDIDAS POR CAMBIO
100,000.00 100,000.00 100,000.00
TOTAL 1,556,865.29 723,313.45 1,676,141.79 1,843,861.36
primer ao 2,280,178.74
TOTAL DE 3 AOS
5,800,181.89
165.23034
115.59599
118.9588
178
CASAS DE SALUD
COMUNITARIA
CENTRO DE REFERENCIA
DISTRITO
DISTRITO
DISTRITO
PERSONAL
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
FUNCIONAMIENTO SERVICIOS DE SALUD
Medicamentos
Mobiliario
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias
Equipamiento y material de laboratorio
Equipamiento y material de cadena de fro. Material de vacunacin fijo.
Equipamiento y material dental fijo
FORMACIN, SEGUIMIENTO, COMUNCACIN, INTERCAMBIOS Y APOYO LOCAL
Induccin de la propuesta
Desarrollo de la propuesta
LOGSTICA Y SANEAMIENTO
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
FUNCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
Mobiliario de Casa de salud comunitaria
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias/Casa Salud Com
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias / ASC visitas
Equipamiento y material de cadena de fro. Fijo y mvil
Equipamiento y material dental. Mvil (extracciones y profilaxis)
CONSULTA Y EVALUACION EXTERNA
IMPREVISTOS SOCIOSANITARIOS Y PERDIDA DE CAMBIO
TOTAL
PRIMER
SEMESTRE
729,601.92
72,400.00
SEGUNDO
SEMESTRE
1,607,365.841,776,116.27
48,603.00 56,554.70
146,973.97
301,242.90 309,384.60
0.00
69,000.00
8,500.00
30,600.00
76,190.00
147,480.80
104,605.76
77,600.00
32,500.00
2,661,254.57
primer ao
100,000.00
1,104,175.89
3,765,430.46
932.65
6,555.00
1,072.55
7,538.25
12,075.00
13,886.25
6,000.00
6,000.00
144,000.00 165,235.00
151,750.00 160,337.50
81,880.00 94,162.00
56,206.88 57,512.91
55,250.00 61,115.00
11,040.00 12,696.00
37,375.00 42,981.25
30,000.00 30,000.00
100,000.00 100,000.00
2,650,276.272,894,592.28
TOTAL DE 3 AOS
TERCER
AO
729,601.92
19,500.00
23,976.00
12,480.09
5,700.00
6,800.00
56,320.00
61,000.00
3,000.00
1,210,000.00
41,600.00
SEGUNDO
AO
9,310,299.01
104.59529
71.629088
76.173481
179
180