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Claudia Dreyer
Dra. Vilda Discacciatti
Dra. Karina Bakalar
R O
F A
A) INTRODUCCIN
En 1971, la Organizacin Mundial de la Salud defini la Planificacin Familiar como una manera de pensar
y de vivir, adoptada voluntariamente por los individuos y las parejas, que se basa en conocimientos, actitudes
y decisiones tomadas con sentido de responsabilidad, a fin de promover la salud y el bienestar de la familia y
la comunidad. Es interesante destacar que la fecha de dicha declaracin se corresponde con la poca en la que
la anticoncepcin deja de ser una herramienta informal utilizada por las familias y los individuos en base al
saber popular para convertirse en una prctica aceptada formalmente e indicada por los mdicos para ayudar
a las familias a planificar el nmero de hijos que desean.
Los objetivos bsicos de la planificacin familiar son: respetar los derechos humanos, regular el
aumento demogrfico de la poblacin y mejorar la salud de la familia y la comunidad.
Sin duda, la planificacin familiar excede el mbito del consultorio mdico y se proyecta a aspectos ms bien
relacionados con la Salud Pblica, la ideologa, la cultura, la economa, etc. En este captulo, solo abordaremos
dos aspectos: a) El rol preventivo del mdico en las consultas de todos sus pacientes, en cuanto a evitar un
embarazo no deseado (procreacin responsable) y a prevenir enfermedades de transmisin sexual (ETS) y b)
El asesoramiento y la indicacin adecuada de un mtodo anticonceptivo (MAC) al individuo o a la pareja que
consulta por el deseo voluntario de no tener hijos por un tiempo determinado.
En este captulo, intentaremos desarrollar en los primeros contenidos los aspectos tcnicos de los MAC ms
utilizados en la prctica ambulatoria y, en el ltimo contenido, veremos cmo podran abordarse este tipo de
consultas en general.
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B) OBJETIVOS
1
Conocer los diferentes mtodos anticonceptivos, sus mecanismos de accin, efectos adversos,
indicaciones y contraindicaciones ms importantes.
Manejar los mtodos anticonceptivos y los problemas ms frecuentes que se presentan con cada uno de
ellos.
Estar capacitado para asesorar correctamente a los pacientes en consultas individuales y de pareja.
2
3
C) CONTENIDOS
1
2
3
4
Mtodos de barrera
Anticoncepcin hormonal
Dispositivo intrauterino y otros mtodos
Abordaje de la consulta
1
MTODOS DE BARRERA
Los mtodos de barrera ms utilizados son el preservativo masculino y el diafragma. Estos MAC basan su
efecto anticonceptivo en que evitan el encuentro de la gameta masculina (espermatozoide) con la femenina
(vulo). La principal ventaja es que casi no tienen efectos adversos y, en el caso del preservativo, existe un
beneficio fundamental: evita el contagio de las ETS. La desventaja es que, para algunos pacientes, son poco
prcticos o molestos ya que la pareja debe recordar usarlos antes de la relacin sexual.
El uso del preservativo previene el embarazo, las ETS y el cncer de cuello uterino. Este viejo mtodo
se ha revalorizado enormemente a partir de la difusin de la epidemia de SIDA. Un aspecto importante
del preservativo es que el varn participa en forma directa del cuidado por evitar el embarazo o el
contagio de las ETS.
El preservativo es un MAC muy eficaz cuando se lo utiliza correctamente. La principal causa de fallo est
relacionada con su uso incorrecto (no usarlo en todas las relaciones sexuales o no usarlo durante toda la
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relacin sexual). En ese sentido, se ha publicado que la tasa de fallos en el primer ao de uso es de alrededor
del 1 al 4 % en las personas mayores de 30 aos y del 10 al 33 % en los menores de 25 aos. Esta alta tasa de
fallos en los jvenes parecera estar relacionada con la metodicidad y la consistencia de su uso. La calidad del
preservativo tambin es importante, aunque el riesgo de ruptura es muy bajo (1 cada 100 coitos, en los
preservativos de baja calidad y 1 cada 1000 coitos, en los de buena calidad). Se recomienda utilizar preservativos
con adecuadas normas de calidad (en la Argentina, IRAM): deben tener receptculo, ser de ltex, tener fecha
de vencimiento y estar impregnados con 9-nonoxynol y/o lubricantes acuosos (generalmente, vienen con un
lubricante siliconado). Los nombres comerciales ms comunes son: PRIME, envase de 3 preservativos: $2;
TULIPAN por 3: $1.
Globalmente, el preservativo es un MAC muy eficaz. Su eficacia est ms relacionada con problemas
en cuanto a su uso correcto que con la calidad del producto. La eficacia terica es del 99 al 100 %
y est relacionada solo con la posibilidad de ruptura. Sin embargo, la eficacia prctica, que es la
que ms nos debe importar a los mdicos, vara entre el 99 % y el 67 %. Por eso, es muy importante
explicar muy bien cmo usarlo y concientizar a los usuarios de la importancia de usarlo siempre.
Las instrucciones para el uso del preservativo son las siguientes: sacarlo enrollado del paquete, presionar el
reservorio del semen para sacar el aire del mismo mientras que con la otra mano se desenrolla el preservativo
hacia abajo sobre el pene erecto. Se debe retirar el pene luego de la eyaculacin, antes de perder la ereccin,
sujetando el preservativo por el borde (ver figura 1). Es importante contemplar las siguientes recomendaciones :
tener siempre preservativos en sitios accesibles para cuando se requieran, guardarlos en un lugar seco y fresco,
no desenrollarlo antes de colocarlo, no tirar del preservativo porque puede daarse, no tener penetracin sin
ponerse el preservativo, no esperar a tener deseos de eyacular para colocarlo porque puede escurrirse semen y
provocar un embarazo y porque esta conducta no previene las ETS. Luego de eyacular, no se debe esperar
para retirarlo porque el semen puede escurrirse. Una vez retirado, mantenerlo alejado de los genitales. Si el
preservativo se rompe durante la relacin sexual no hay forma de evitar el eventual contagio de ETS, pero s se
puede evitar el embarazo recurriendo a la anticoncepcin postcoital (ver contenido 2).
La principal recomendacin que debe dar el mdico en cuanto al uso del preservativo es la siguiente:
antes de penetrar debe ponrselo siempre. Esta conducta evita las ETS y permite que la tasa de
fallo del mtodo sea cercana al 99 %.
El preservativo prcticamente carece de efectos adversos; el nico es la alergia al ltex, que se evidencia por
enrojecimiento del pene luego de su uso. En estos casos pueden usarse preservativos de poliuretano que son
ms caros que los de ltex, se rompen ms fcilmente, no se consiguen fcilmente (la marca comercial ms
conocida es AVANTI y puede comprarse por internet) y, por otra parte, no se sabe muy bien si previenen de
las ETS con la misma eficacia que los que no sean de ltex.
El preservativo es un MAC que no tiene contraindicaciones y que puede indicarse en TODAS las parejas. La
indicacin ms estricta es en las personas sin pareja estable . En ellas, el preservativo debera ser el nico
MAC recomendado por el mdico. El mtodo tambin puede indicarse en parejas estables que lo eligen como
MAC. Asimismo, es el MAC de eleccin en las parejas en las que uno de sus miembros tiene un factor de
riesgo para contraer una ETS (antecedentes de drogadiccin endovenosa, bisexualidad, promiscuidad) o en
parejas en las que uno de los integrantes tiene dudas respecto de la infidelidad.
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El mdico de familia debe intentar hablar con sus pacientes acerca del uso del preservativo. Debera
cerciorarse de que todos sus pacientes (adolescentes y adultos, hombres y mujeres, heterosexuales
y homosexuales, con o sin pareja estable, con o sin relaciones sexuales actuales, vrgenes y no
vrgenes, etc.) conocen cmo usarlo adecuadamente y la importancia actual de su uso en cuanto a
que es el nico MAC que previene las ETS. En la prctica del consultorio, vemos que los pacientes
que ms lo rechazan son los hombres de entre 40 y 60 aos. Es importante recalcar que la
recomendacin sobre el uso del preservativo en las relaciones sexuales sin pareja estable debe ser
parte de las prcticas preventivas habituales en el control de salud. Las mujeres son actualmente el
grupo ms expuesto a la infeccin por HIV. En consecuencia, deben ser especialmente advertidas y
asesoradas para que exijan el uso del preservativo en las relaciones sexuales no seguras (ver contenido 4).
Figura 1
Colocacin desenrollando el
preservativo en el pene al
comienzo de la ereccin.
Preservativos masculinos
Consiste en una funda de ltex que se adapta a la vagina, con un aro interno que rodea el cuello del tero y uno
exterior que se adapta a la vulva. Previene el embarazo y las ETS. El nico problema es que es caro y difcil de
conseguir en muchos pases, como en la Argentina. En caso de alergia al ltex pueden usarse de poliuretano
(REALITY FEMALE CONDOM).
Diafragma
El diafragma es un aro de metal recubierto por ltex que la mujer se coloca antes de la relacin sexual y, al
recubrir el crvix, impide el paso de los espermatozoides. Adems, no deja pasar el moco cervical a la vagina
que, al mantenerse cida, afecta la viabilidad de los espermatozoides. Luego del encuentro sexual se extrae y se
guarda hasta utilizarlo nuevamente. Existen varios tipos de diafragmas, todos ellos con medidas que varan
entre los 50 y los 95 mm. Los nombres comerciales son los siguientes: COROMEX $ 70, KEMI $ 35.
El diafragma es un MAC de barrera que utiliza la mujer antes de iniciar una relacin sexual. Su eficacia
es variable y depende mucho de la usuaria. La tasa de embarazos en el primer ao de uso vara entre
el 6 y el 20 %.
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Cuando una paciente o pareja elige el diafragma como MAC, el mdico debe, en primer lugar, calcular el
tamao y luego darle las instrucciones a la paciente para su uso.
a) Clculo del tamao: se utiliza un kit de anillos con diferentes medidas que el mdico debe tener en su
consultorio y que se compra en negocios de productos medicinales o farmacias. El mdico prueba con un
anillo -habitualmente se comienza con el de 70 mm- y luego va cambiando de medida hasta encontrar un
anillo que ajuste perfectamente por detrs de la snfisis pubiana y llegue al frnix vaginal posterior, cubriendo
el crvix (es preciso tener en cuenta que durante el coito aumenta la profundidad vaginal). Luego de la medicin,
los anillos utilizados se descartan o se reesterilizan y se le indica a la paciente que compre el diafragma con la
medida que le corresponde. Por ejemplo: en la receta se escribe Diafragma marca X (o no se pone la marca),
N 70. Debe verificarse el tamao del diafragma luego del parto (a las 6 semanas), luego de un aborto de ms
de 8 semanas de gestacin, si la paciente aumenta ms de 6 kilos de peso o si hay una ciruga que afecte la
anatoma genital.
b) Instrucciones generales de uso (ver figura 2 ): el mdico puede ensearle a la paciente a usar el diafragma
con el anillo con el que se midi, o bien en la consulta siguiente, con el diafragma que ya ha comprado la
paciente. El diafragma debe colocarse antes del encuentro sexual (desde unos minutos antes hasta una hora
antes). Se instruye a la usuaria para que coloque crema espermicida (ver ms abajo) en la cara interna del
diafragma. La posicin para introducirlo puede ser de pie, con una pierna levantada, en cuclillas, o acostada.
Una vez introducido en la vagina, se coloca primero el borde posterior en el fondo de saco posterior y luego
la cara anterior detrs de la snfisis pubiana. Debe quedar bien ajustado y la usuaria debe verificar con el dedo
que el cuello uterino se encuentra completamente cubierto por el ltex. Para retirarlo de la vagina se empuja el
arco anterior hacia abajo y hacia adelante. Se recomienda retirarlo pasadas seis horas del ltimo coito (pueden
mantenerse varias relaciones sexuales pero se recomienda colocar espermicida antes de cada nuevo coito). No
se recomienda dejarlo puesto ms de 24 horas. Una vez retirado debe lavrselo con agua y jabn, dejarlo secar
y guardarlo en un lugar seco y fresco (puede agregarse maicena). Peridicamente, debe verificarse la integridad
del ltex.
El diafragma es un mtodo eficaz y fcil de usar una vez que la paciente ha sido correctamente
entrenada. Se recomienda usarlo juntamente con cremas espermicidas ya que de esta forma aumenta
la eficacia del mtodo.
Los problemas ms frecuentes del diafragma estn relacionados con la dificultad en la colocacin y
en el reconocimiento de su correcta colocacin.
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Figura 2
Colocacin del
diafragma:
1
Apoyar un pie
sobre una
banqueta. Explorar
y reconocer el
crvix.
2
Comprimir el
diafragma.
1
3
Introducir
profundamente el
diafragma en la
vagina y colocar el
arco posterior en el
fornix vaginal
posterior.
4
Empujar hacia
arriba la parte
anterior del reborde
del diafragma y
chequear que el
diafragma haya
tapado completamente el orificio
cervical externo.
Esponja
Consiste en un cilindro de poliuretano impregnado con espermicida. Se coloca en la vagina cubriendo el
crvix. El mecanismo de accin es parecido al del diafragma. En algunos pases las hay en forma cncava y con
hilo en el extremo, lo que facilita su extraccin. Luego de colocarla, se la debe mantener hasta 6 u 8 horas
despus del ltimo coito. Su eficacia es similar a la del diafragma, sobre todo en las mujeres que no han tenido
hijos. Cada esponja sirve para solo un encuentro sexual.
Espermicidas
Los espermicidas son agentes tensioactivos que provocan la ruptura de la membrana del espermatozoide. Los
ms conocidos son el 9-nonoxynol, megenfel, octoxinol-9 y cloruro de benzalconio. Pueden presentarse en
forma de cremas, jaleas, geles, espumas, aerosoles, tabletas o supositorios (LOROPHYN N.F, envase por 12
vulos, $ 18, PHARMATEX, envase por 10 vulos, $ 20; crema, $ 22). Se deben colocar no ms de 30 a 60
minutos antes del coito y debe repetirse si hay un nuevo coito. Se han descripto reacciones alrgicas a estos
productos en personas sensibles a los detergentes.
304
Los espermicidas no sirven como MAC nico ya que su eficacia es muy variable. Se utilizan
conjuntamente con el diafragma en forma de crema. Muchos preservativos vienen con productos
espermicidas como el 9-nonoxynol.
E jerc it aci n
305
2
ANTICONCEPCIN HORMONAL
La anticoncepcin hormonal ha sido un descubrimiento revolucionario que fue aceptado fcilmente por la
poblacin y usado por millones de mujeres en el mundo. Los anticonceptivos orales combinados son los
anticonceptivos hormonales ms utilizados en la mayora de las pacientes. La minipldora y los esteroides de
accin prolongada tambin forman parte de la anticoncepcin hormonal pero su uso es menos frecuente
(sern descriptos al final de este contenido).
Los ACOC ejercen su efecto anticonceptivo mediante la supresin de la secrecin hipofisiaria de LH (hormona
luteinizante) y FSH (hormona folculo estimulante) e inhibiendo el pico de LH que ocasiona la ovulacin
(por eso, tambin se llaman anovulatorios ). Producen cambios en el moco cervical alterando la penetracin
de los espermatozoides e induciendo cambios atrficos en el endometrio que dificultan la implantacin.
La eficacia de los ACOC depende fundamentalmente de su uso correcto. Asumiendo un uso perfecto
(ver ms adelante), la eficacia se acerca al 99 %. En la prctica, el porcentaje de embarazos en el
primer ao de uso es del 2 al 3 %.
Los ACOC ms utilizados en la actualid ad son los que se conocen como ACOC de dosis bajas y fijas . Se
denomina as a los ACOC que contienen menos de 35 microgramos (ug) de etinilestradiol (EE) y que
tienen dosis fijas de estrgenos y progestgenos. Desde el surgimiento de los ACOC, la dosis del componente
estrognico fue disminuyendo progresivamente con el objeto de disminuir los efectos adversos. Los ACOC
que ms se utilizan actualmente tienen entre 30 y 35 ug de EE, son muy seguros, presentan mnimos
efectos indeseables y existe mucha experiencia con su uso . En los ltimos aos, aparecieron en el mercado
ACOC con dosis de 20 ug y hasta 15 ug de EE. No existe bibliografa confiable sobre su eficacia, son ms
caros y pueden producir sangrados intermenstruales debido a que la dosis de estrgenos es muy baja.
En cuanto al componente progestgeno de los ACOC de dosis bajas y fijas, la droga ms utilizada es el
levonorgestrel. En los ltimos aos, se comenzaron a utilizar nuevos gestgenos como el gestodeno, el
norgestimato y el desogestrel. Algunos estudios indican que son mejor tolerados, provocan menor ganancia
de peso, mejor perfil lipdico y glucdico y, por lo tanto, mayor proteccin de enfermedades cardiovasculares.
Sin embargo, esto no est tan claramente demostrado y, aparentemente, tendran escaso beneficio sobre el
levonorgestrel, adems de ser ms caros. Por otra parte, como veremos ms adelante, los nuevos gestgenos
podran aumentar marginalmente el riesgo de trombosis.
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Existen otras combinaciones en las que varan el componente progestgeno y/o la dosis de etinilestradiol
(EE). Todos los siguientes vienen en envases de 21 comprimidos: MARVELON (150 ug de desogestrel y
30 ug de EE), $ 14; MINULET (75 ug de gestodeno y 30 ug de EE), $ 16; GINELEA T (misma dosis que el
anterior), $ 16; GYNOVIN (misma dosis que el anterior), $ 15; DIANE 35 (ciproterona 2 mg y EE 35 ug),
$ 21; APRIL (20 ug de EE y 100 ug de levonorgestrel), $ 16; FEMIANE (20 ug de EE y 75 ug de gestodeno),
$ 16. Los ACOC de 15 ug de EE vienen en envases de 28 comprimidos, de los cuales 24 tienen droga activa y
el resto es placebo. Esto se hace para que la paciente no est pendiente de hacer las pausas (ver luego). Los
nombres comerciales son: SECRET 28, $ 16; MIRELLE, $ 17.
Otros ACOC: a ) ACOC con dosis mayores a 50 ug de EE (OVRAL, NORDIOL, EUGINON). Son los
ACOC ms antiguos; actualmente no se utilizan ya que tienen ms efectos adversos. En las pacientes que
vienen utilizando estos ACOC, se recomienda cambiarlos por los de dosis bajas; b) Secuenciales: las primeras
pldoras solo tienen estrgenos y las siguientes tienen estrgenos ms progesterona (CICLOCUR).
Actualmente no se usan porque son poco eficaces; c) Tricclicos: la dosis de estrgenos y de progesterona
vara a lo largo del ciclo. Vienen en comprimidos de diferentes colores segn cada dosis (TRIDESTAN N,
levonorgestrel 50/75/125 ug y EE 30/40/30 ug, por 21 comprimidos, $ 10).
Si bien existen numerosos nombres comerciales y una gran oferta de productos, para simplificar las
cosas es bueno que el mdico de familia recuerde uno o dos nombres comerciales, preferentemente
de los ACOC de dosis bajas y fijas con 30 ug de EE y 150 ug de levonorgestrel. Estos ACOC son
seguros, eficaces y econmicos.
Los efectos adversos ms comunes que pueden producir los ACOC son: cierta ganancia de peso, distensin
mamaria y molestias abdominales. La incidencia de los mismos es muy variable segn las distintas series
publicadas. Estos sntomas suelen ocurrir solo durante los primeros meses de uso, y la mayora mejora con el
tiempo. A veces, los ACOC producen pigmentacin de la piel (cloasma) y aumento del vello.
Los ACOC aumentan ligeramente el riesgo de tromboembolismo de pulmn (TEP) y de trombosis venosa
profunda (TVP). Los fenmenos trombticos estn principalmente relacionados con el uso de estrgenos.
Con los ACOC de altas dosis estrognicas el riesgo era de importancia, pero con los ACOC actuales, con
dosis bajas de estrgenos, el riesgo es mnimo. Igualmente, se recomienda usar los ACOC con cautela en las
mujeres obesas, con vrices o con antecedentes de enfermedad valvular reumtica, en quienes el riesgo de TVP
es mayor.
Los efectos adversos ms comunes que pueden producir los ACOC son cierta ganancia de peso,
distensin mamaria y molestias abdominales. Estos sntomas remiten con su uso. No se justifica el
rastreo de deficiencias de la coagulacin antes de prescribir ACOC de bajas dosis estrognicas dado
el mnimo riesgo que presentan. Si ocurriera cualquier fenmeno trombtico (TEP o TVP) debera
instaurarse un tratamiento especfico y suspender para siempre el uso de la anticoncepcin hormonal.
307
A partir de 1995 se inici un intenso debate con respecto al uso de los ACOC con gestodeno y desogestrel y
se publicaron algunos trabajos que demostraron que estos ACOC presentaban mayor riesgo de TVP que los
ACOC con levonorgestrel. Sin embargo, si utilizamos los conceptos que hemos enunciado en el captulo
Prctica clnica basada en la evidencia veremos que ese tipo de disquisiciones no se correlacionan con variables
de alto impacto en la poblacin general. En efecto: el riesgo de TVP en la poblacin que no usa anticoncepcin
hormonal es de 5 por 100.000; en las usuarias de ACOC con levonorgestrel es de 15 por 100.000; y en las que
usan ACOC con gestodeno, de 30 por 100.000. Por otro lado, el riesgo de TVP durante el embarazo es de 60
por 100.000. Es decir, si bien es cierto que los ACOC con gestodeno aumentan al doble el riesgo de TVP
(riesgo relativo), el impacto clnico (nmero real de mujeres afectadas) es muy bajo, ya que el riesgo absoluto
sigue siendo muy bajo. Nos quisimos detener en esto para ejemplificar cmo los mdicos muchas veces
discutimos profundamente temas que tienen un muy bajo impacto clnico y que pueden confundir a la
comunidad. Igualmente, a raz de este debate, recomendamos como primera opcin los ACOC con 30 ug o
menos de EE y con levonorgestrel como componente gestacional.
Es importante destacar que muchos debates mdicos acerca de un tema pueden generar en la
comunidad opiniones negativas infundadas que lleven a simplificaciones como la siguiente: los
anticonceptivos son peligrosos. Si no se discute profundamente la evidencia y no se aclara cul es
el riesgo real, es posible que se tomen conductas incorrectas que impliquen, entre otras cosas, un
aumento del nmero de embarazos no deseados.
a) Si bien muchas mujeres estn convencidas de que sus vrices empeoran con los ACOC, esto no ha podido
ser demostrado por la literatura; b) La evidencia mostr que el uso a largo plazo de ACOC (2 aos) disminuira
la incidencia de displasia mamaria ; c) Diferentes estudios han demostrado que luego de dejar de tomarlos, los
ACOC retrasan la ovulacin en forma transitoria (los ciclos ovulatorios suelen retrasarse unos meses),
probablemente al mantener la inhibicin del eje hipotlamo-hipofisario. Este retraso es mayor en mujeres
mayores de 30 aos o nulparas. Sin embargo, el efecto es transitorio; todas las mujeres restablecen sus ciclos
y la fertilidad, a los seis meses, suele ser igual que antes de comenzar con la toma. En consecuencia, no ha
podido asociarse el uso de ACOC al desarrollo posterior de esterilidad y, por consiguiente, carece de sentido
la recomendacin de hacer descansos en las tomas ; d) Los ACOC mejoran el acn ; e) En un estudio clnico
muy importante (The Nurses Health Study), las usuarias de ACOC tuvieron menor mortalidad por
enfermedad coronaria (EC ) y no hubo diferencias en cuanto a enfermedad cerebrovascular (ECCBV).
Tampoco se detect mayor riesgo en las fumadoras; f) Hay clara evidencia que demuestra que los ACOC
disminuyen la incidencia de cncer de ovario y de endometrio . Se observ un aumento en la incidencia de
cncer de cuello uterino en las usuarias de ACOC. Sin embargo, este efecto parecera estar relacionado con el
mayor nmero de parejas sexuales de las mismas, por lo que este efecto adverso est en discusin; g) Los
ACOC no aumentan la incidencia de cefalea ni de migraa . Lo que s est demostrado es que pueden
empeorar los sntomas en las mujeres que ya eran previamente migraosas.
308
Es importante que el mdico sepa cules son los principales temores de las potenciales usuarias de
ACOC para que pueda adelantarse y explicarles la evidencia real que existe en cuanto a los potenciales
riesgos de su uso. No ha podido demostrarse que los ACOC produzcan vrices, cefaleas, enfermedad
vascular o esterilidad (por esto ltimo ya no se recomienda suspender las tomas con los clsicos
descansos). La evidencia muestra que los ACOC mejoran el acn y la displasia mamaria y protegen
contra el cncer de ovario y endometrio y contra la enfermedad coronaria. Habra una ligera tendencia,
controvertida, hacia el aumento del cncer de cuello uterino. El punto donde an existe un gran
debate es en cuanto al riesgo potencial de cncer de mama con el uso prolongado de ACOC. La
evidencia es controvertida y an no se ha logrado consenso. Hay estudios que indican que el riesgo
es mayor y otros que el riesgo es igual, o incluso menor, que en las que no los usan. No queda claro
si los ACOC estn relacionados con la gnesis del cncer de mama o si el diagnstico es ms temprano
en las usuarias ya que, en algunos estudios, los cnceres detectados fueron en estadios menos
avanzados (sesgo de deteccin temprana o lead time bias).
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas de los ACOC son: incapacidad de la usuaria para comprender su
uso a menos que alguien de la familia se responsabilice (retardo mental), embarazo, lactancia o tener
los siguientes antecedentes: tromboflebitis, TEP, TVP, EC, accidente cerebrovascular, cncer
ginecolgico estrgeno dependiente, tumores hepticos y disfuncin heptica crnica.
Las contraindicaciones relativas son: antecedente de cualquier tipo de cncer ginecolgico, colecistitis, anemia
de clulas falciformes, hepatopatas activas con movilizacin de transaminasas o bilirrubina, migraa (solo en
aquellas pacientes en las que empeora con las pldoras), fracturas, injurias severas o cirugas que requieren
inmovilizacin, lupus eritematoso sistmico, diabetes mellitus descompensada e hipertensin arterial (HTA)
no controlada. La HTA leve no es una contraindicacin; solo se recomienda en estos casos controlar los
valores de presin arterial si se decide usar ACOC. Adems, los ACOC deben usarse con precaucin en
mujeres obesas, con vrices importantes, historia de enfermedad valvular reumtica, melasma, prdida del
cabello durante el embarazo, asma, epilepsia y depresin.
En algunos textos los ACOC estn contraindicados en las fumadoras mayores de 35 aos. Esta recomendacin
surge de un estudio britnico de 1983, segn el que las fumadoras que tomaban ACOC tenan ms riesgo de
desarrollar EC. Cabe destacar que los ACOC utilizados en este estudio tenan altas dosis estrognicas y que
el componente progestacional no era el que se usa actualmente, por lo cual esta contraindicacin est muy discutida.
Una vez aclarados los temores de la paciente o su pareja, evaluadas las contraindicaciones y
especificados los posibles efectos adversos, la pareja puede decidir utilizar ACOC. El mdico, entonces,
debe instruir a la mujer acerca de su uso adecuado. Es importante hacer hincapi en que si bien no
tener pareja estable no es una contraindicacin formal para usar ACOC, debera constituirse en una
contraindicacin prctica (ver contenido 4).
309
forma corrida y se descansa durante 7 das (una semana), completando un ciclo total de 4 semanas. La
menstruacin vendr en los das de descanso. Al octavo da de haber tomado la ltima pldora se comienza a
tomar una nueva caja, independientemente de cundo haya comenzado el sangrado menstrual (puede comenzar
la nueva caja an menstruando). Luego de la primera caja ya no importa el da que comienza o termina la
menstruacin, lo importante es que aparezca durante la semana de descanso. Por ejemplo: comienza un martes,
toma las pldoras durante tres semanas (21 das). El cuarto martes (da 22 desde que se comenz con la toma de
las pldoras) suspende la toma y descansa durante una semana (en la que tendr su sangrado menstrual). Al
siguiente martes (quinto martes o da 29 desde que se tom la primera pldora) recomenzar con la toma de la
nueva caja. De esta manera, siempre comenzar cada caja en el mismo da de la semana (ver figura 3).
El esquema de uso mencionado arriba es el que debe tener presente el mdico de familia ya que, por
el momento, los ACOC ms recomendados son los de 30 ug de EE, es decir, los que vienen en
presentaciones de 21 comprimidos por caja.
Figura 3
1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
menstruacin
8
10 11 12
menstruacin
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
menstruacin
Figura 4
1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
menstruacin
8
menstruacin
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
menstruacin
310
10 11 12
Recordar a las pacientes que usan ACOC que si mantienen relaciones sexuales con una pareja
ocasional, siempre deben usar preservativo.
? Desde el primer
2 En qu horario deben tomarse? Se pueden tomar en cualquier horario y no importa si es con o sin
comida. En lo posible, se recomienda tomarlas todos los das en el mismo horario.
3 Hay drogas que pueden interferir? Algunos antibiticos como la amoxicilina, las tetracilinas y el
metronidazol disminuyen la eficacia de los ACOC. Otras drogas, como la rifampicina, el fenobarbital, la
difenilhidantona y la carbamazepina, afectan tanto el metabolismo heptico que se recomienda utilizar
otro MAC.
4 Qu hay que hacer en caso de diarrea o vmitos ? Si hay diarrea debe continuarse con las tomas pero se
recomienda usar, adems, un MAC complementario como el preservativo. Si la usuaria tiene vmitos
dentro de las dos horas de tomada la pldora, se recomienda tomar otro comprimido ms tarde.
5 Qu hay que hacer si se olvida de tomarla? Si se olvida de tomar un da , al otro da debe tomar dos
pldoras. Si se olvida dos das, debe tomar dos comprimidos los dos das subsiguientes, usando durante ese
mes, adems, un MAC de barrera.
6 Es necesario solicitar anlisis de laboratorio antes de indicar los ACOC? No es necesario pedir ningn
estudio de laboratorio previo a la indicacin y al comienzo del uso de los ACOC. Lo nico que hace falta
es realizar un correcto interrogatorio y tomar la presin arterial.
7 Es preciso controlar algo en las pacientes que toman ACOC? Lo nico que es conveniente controlar es
la presin arterial (TA) en las pacientes con hipertensin arterial leve o en las perimenopusicas ya que en
las pacientes hipertensas (y no en las normotensas) los estrgenos pueden aumentar la TA (esto est muy
discutido y no parecera estar basado en la evidencia).
El uso de los ACOC es muy simple. No se requiere indicar anlisis de laboratorio y el nico control
peridico indicado es la TA en las perimenopusicas y en las hipertensas leves. Los ACOC se pueden
tomar durante periodos prolongados sin necesidad de discontinuarlos a menos que surjan efectos
adversos que, por otra parte, son poco frecuentes. No est demostrado que sea necesario discontinuar
el uso de las pldoras cada tres o seis meses, y menos an con las dosis actuales. Esta indicacin no
tiene actualmente ningn fundamento.
311
9 Qu hay que hacer si la menstruacin no viene cuando debera venir? La ausencia de sangrado al terminar
los 21 comprimidos se debe al bajo contenido de estrgenos, aunque siempre se debe descartar el embarazo.
Hay que indicarle a la paciente que comience igualmente la nueva caja cuando le corresponda. Si el problema
persiste puede pasarse a ACOC con mayores dosis estrognicas.
10 Hay algn riesgo para el beb si ocurre un embarazo mientras se toman los ACOC? Aunque el riesgo
de embarazo con los ACOC tomados correctamente es muy bajo, si ste acaeciera, es importante explicarle
a la pareja que no est demostrado que el embarazo concomitante al uso de ACOC se relacione con
malformaciones congnitas.
11 Qu hay que hacer si la paciente debe operarse ? La combinacin de ACOC y ciruga (especialmente la
ortopdica, abdominal y por cncer) aumenta el riesgo de trombosis. El riesgo es casi nulo en extracciones
dentarias o laparoscopa, donde la deambulacin es precoz. Si la ciruga es programada, se deben suspender los
ACOC cuatro semanas antes (tiempo de sntesis de la antitrombina III). Si la ciruga es de urgencia, se debe
considerar el uso de heparina profilctica. Pasadas dos semanas de la ciruga, se pueden reinstaurar los ACOC.
Es til que el mdico se adelante a los problemas y le explique a la usuaria novel cules son los
problemas ms habituales con los que se encontrar. Probablemente, el ms frecuente es el olvido
de una o dos tomas.
Anticoncepcin post-coital
Las altas dosis de esteroides sexuales determinan el retraso o la inhibicin de la ovulacin por lo que son muy
tiles si se desea evitar un embarazo luego de un coito sin proteccin. Para que sean efectivos deben darse
dentro de las 72 hs postcoito. Existen opciones muy sencillas: a) Una toma de 4 comprimidos de ACOC de 30
ug de EE y repetir la toma a las 12 horas; b) Existe un esquema que utiliza solo dosis altas de levonorgestrel.
Se toma un comprimido lo antes posible luego del coito y el otro 12 horas despus de haber tomado el
primero (IMEDIAT N, envase con 2 comprimidos de 750 ug de levonorgestrel, $ 15). En ambos casos se
recomienda utilizar antiemticos (metoclopramida), ya que las altas dosis de esteroides sexuales pueden provocar
nuseas. La menstruacin debe aparecer dentro de las tres semanas posteriores al tratamiento. Si esto no
sucede, debe considerarse que hubo embarazo.
Otras formas de lograr la anticoncepcin postcoital son mediante la colocacin de un dispositivo intrauterino
(DIU) dentro de los 5 das post coito. En Europa y los EE.UU se utiliza la mifepristona, droga muy efectiva
pero que an no se vende en la Argentina.
Minipldora (MP)
La MP contiene solamente el componente progestacional, y el efecto anticonceptivo se logra por la alteracin
del moco cervical y el endometrio. No inhibe la ovulacin y, por lo tanto, su eficacia para evitar el embarazo
es menor que la de los ACOC (tasa de fallos del 1 al 3 %). La MP se utiliza solo cuando los estrgenos estn
contraindicados. La lactancia es la nica indicacin frecuente en la prctica ambulatoria ya que los estrgenos
alteran la cantidad de leche. Otras indicaciones podran ser: pacientes con antecedentes tromboemblicos,
lupus eritematoso, etc. Los efectos adversos de la MP son los sangrados irregulares y la mayor posibilidad de
que los embarazos sean ectpicos.
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Los esteroides de accin prolongada son utilizados por muchas mujeres en los pases subdesarrollados
porque son baratos, fciles de administrar y efectivos. El principal problema es que producen gran
ganancia de peso, alteran el metabolismo glucdico y lipdico, provocan frecuentes molestias en la
mama, depresin y, sobre todo, irregularidades menstruales. Esto hace que los ACOC sean las drogas
preferidas por los mdicos cuando se prescribe anticoncepcin hormonal. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que la opcin de una inyeccin trimestral o mensual puede ser de gran utilidad para
muchas pacientes con escasos recursos. De los de depsito, recomendamos los que solo tienen
gestgeno ya que los combinados tienen altas dosis de estrgenos que, segn algunos autores,
podran aumentar el riesgo de cncer de endometrio.
E jerc it aci n
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
todas o ninguna de las opciones son correctas).
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a) Cncer de mama.
b) Enfermedad coronaria, en las fumadoras mayores de
35 aos.
c) Tromboembolismo.
d) Cncer de cuello uterino.
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3
DISPOSITIVO INTRAUTERINO Y OTROS MTODOS
Dispositivo intrauterino (DIU)
El DIU consiste en un eje, generalmente plstico, que se coloca dentro de la cavidad uterina.
Globalmente, es un MAC muy eficaz. Durante el primer ao, la tasa de fracasos ronda el 5 %,
probablemente debido a la expulsin no conocida. Luego del primer ao de uso la tasa de fracaso
vara entre el 1 y el 2 %.
Se desconoce el mecanismo de accin exacto del DIU, pero se estima que, por ser un cuerpo extrao, provocara
una reaccin inflamatoria en el endometrio, imperceptible para la mujer, que dificultara la concepcin y/o la
implantacin. Existen varios tipos: a) DIU inerte : es el ms simple. Consiste en un plstico impregnado en
bario que se coloca una vez y no se saca nunca. En la actualidad ya no se usa; b) DIU con cobre: es el ms
utilizado en la Argentina. Consiste en un eje plstico impregnado con cobre. Este metal acta sobre los
espermatozoides disminuyendo su cantidad y calidad, lo que aumentara la eficacia anticonceptiva del DIU;
c) DIU con progesterona : es un sistema de plstico en forma de T con una cpsula con levonorgestrel que
libera progesterona lentamente. Esta hormona disminuye el crecimiento del endometrio y espesa el moco
cervical, de esta forma, dificulta la concepcin, lo que aumenta la eficacia anticonceptiva. La progesterona,
por otra parte, evita un efecto adverso muy frecuente del DIU: la hipermenorrea (ver ms abajo).
El mecanismo de accin del DIU ha sido objeto de gran debate ya que se lo ha considerado un MAC abortivo,
debido a que acta una vez que el huevo o cigota ya ha sido formado. En realidad, no se sabe muy bien qu
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ocurre, aunque, ltimamente, se plantea que es muy poco probable que el vulo y el espermatozoide lleguen
a unirse, porque cuando est puesto el DIU los espermatozoides que llegan a la cavidad uterina son pocos y de
mala calidad. Adems, el vulo tambin se moviliza con dificultad. Igualmente, el huevo formado no podra
implantarse dentro de un endometrio alterado por la inflamacin y se perdera a travs de la vagina.
El mecanismo de accin del DIU no es del todo claro. Se postula que dificulta tanto la unin de las
gametas como la implantacin del huevo.
El DIU es un MAC muy eficaz y prctico, ya que se coloca una vez y dura mucho tiempo. Puede
indicarse a cualquier mujer que no tenga contraindicaciones para su uso.
Las nicas contraindicaciones absolutas son el embarazo conocido o sospechado, la enfermedad plvica
inflamatoria (EPI) activa, la cervicitis purulenta o la sospecha de infeccin por gonococo o clamidia. Las
contraindicaciones relativas son las siguientes: antecedentes de enfermedades de transmisin sexual (ETS),
antecedentes de embarazo ectpico, antecedentes de EPI, antecedentes de metrorragia de causa desconocida,
HIV positiva, alteraciones de la coagulacin, enfermedad valvular con riesgo de endocarditis bacteriana, anemia,
alteraciones anatmicas uterinas que dificulten la colocacin o aumenten el sangrado (miomas, tero pequeo,
didelfo, etc.), alergia al cobre o enfermedad de Wilson.
Independientemente de las contraindicaciones que hemos mencionado, el DIU goza de ciertos mitos,
expandidos tanto en los pacientes como en los mdicos, que dificultan su aceptacin y que es preciso desterrar:
a) Riesgo de embarazo ectpico : se ha demostrado que el riesgo de embarazo ectpico en las usuarias de
DIU es el mismo que en las mujeres que no utilizan ningn MAC. Obviamente, si se compara al DIU con los
MAC de barrera u hormonales es el que ms embarazos ectpicos tendr, ya que en todos los otros no hay
unin de gametas; b) El DIU es abortivo : como ya hemos visto, el mecanismo de accin del DIU es bastante
controvertido; sin embargo, este es un tema complejo que debera depender de los valores individuales del
paciente; c) Riesgo de EPI y de esterilidad : este es el punto ms importante y el que ms ha aclarado la
literatura en los ltimos aos. El riesgo de EPI y, consecuentemente de obstruccin tubaria e infertilidad, se
316
haba sobreevaluado debido a que los estudios publicados se haban hecho con mujeres de mayor riesgo de
EPI (promiscuas). Sin embargo, cuando se estudi la incidencia de EPI y de esterilidad en las usuarias de DIU
no promiscuas se vio que el riesgo era prcticamente igual al de las que no usaban DIU. Hoy en da, se sabe
que en las mujeres no promiscuas solo aumenta ligeramente el riesgo de EPI durante los 3 a 4 primeros meses
luego de la insercin del DIU (el mecanismo se producira porque el DIU permite el pasaje de los grmenes de
la vagina a la cavidad uterina).
Hace unos aos la nuliparidad era considerada una contraindicacin para la insercin del DIU, debido
a que se pensaba que ste causaba EPI y esterilidad; sin embargo, las nulparas con pareja estable no
tienen ninguna contraindicacin para la colocacin de un DIU ya que el riesgo de EPI es prcticamente
nulo (solo aumenta ligeramente durante los primeros meses luego de la insercin). Por el contrario,
las mujeres sin pareja estable que tienen un DIU y no utilizan preservativos tienen un riesgo muy
elevado de EPI. En consecuencia, podramos decir que no tener pareja estable podra ser una
contraindicacin prctica del DIU (ver contenido 4).
La tcnica para colocar el DIU es simple y presenta muy pocas complicaciones si se realiza
correctamente. La mujer solo siente una pequea molestia. Para aprender a poner un DIU es preciso
realizar un breve entrenamiento supervisado. El mdico de familia entrenado puede colocar el DIU a
sus pacientes.
Para insertar el DIU luego del parto , por lo general, se esperan seis semanas (entre cuatro y ocho); pero si el
riesgo de embarazo es muy importante y corre riesgo la paciente o el recin nacido, se puede colocar
inmediatamente luego del parto. El DIU puede colocarse inmediatamente despus de un aborto si ste se
produce en el primer trimestre del embarazo. En el segundo trimestre se recomienda esperar dos semanas (no
olvidar solicitar factor RH a la madre y, si es negativa, dar inmunoglobulina).
La extraccin del DIU es muy sencilla y puede hacerse en cualquier momento: se toman los hilos del DIU
con una pinza y se extrae tirando lentamente hacia afuera. Algunas mujeres concurren a la consulta para
extraerse el DIU porque desean un embarazo; otras, debido a los efectos adversos (ver ms abajo) pero la
mayora para ponerse otro DIU porque el que tienen se vence. Este tema es complejo y no est muy claro.
Los primeros DIU (inertes) no se cambiaban nunca (salvo que la mujer quisiese sacrselo), mientras que,
actualmente, los fabricantes de los DIU de cobre sugieren que los que tienen 250 a 300 mm de cobre se
cambien cada tres meses y los de 350 a 380 mm de cobre (MULTILOAD 375, $ 35) cada cinco aos. El
argumento se basa en que el cobre deja de ser efectivo pasado ese tiempo; sin embargo, varios estudios han
demostrado que los DIU de cobre siguen siendo efectivos durante muchos aos (por lo menos hasta 10 aos)
y que no es necesario cambiarlos antes. En cuanto a los DIU con progesterona, son mucho ms caros y el
fabricante recomienda cambiarlos cada 5 aos (MIRENA, $ 300).
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En principio, si la paciente no tiene problemas con los DIU de cobre (que son los que ms se usan en
la Argentina) y no desea un embarazo, puede usarlo largos aos sin necesidad de cambiarlo, aunque
segn los fabricantes la eficacia disminuye a los tres o cinco aos, dependiendo de la cantidad de
cobre que tengan.
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El efecto adverso ms frecuente del DIU es la hipermenorrea. Los problemas serios son muy raros.
Siempre que una paciente que tiene un DIU se presenta con dolor abdominal muy intenso, flujo muy
abundante o fiebre no atribuible a otra causa es importante descartar una infeccin.
O t ros mt odos
Estos mtodos se basan en la abstinencia sexual durante los perodos frtiles de la mujer. Su eficacia es variable
y depende de la motivacin de la pareja. El mdico de familia debe conocerlos y estar preparado para discutirlos
con las parejas que, por sus valores culturales, no quieran utilizar otros MAC pero deseen planificar los
embarazos. Estos mtodos tienen como ventaja que son naturales y como desventajas que requieren abstinencia
forzada, son poco eficaces y su prctica puede ser compleja para algunas parejas.
a) Mtodo del calendario : se basa en el clculo probabilstico de cundo puede producirse la ovulacin. Para
esto, la mujer debe menstruar regularmente. El ms conocido es el mtodo de Ogino en el que se calcula el
perodo de abstinencia de la siguiente forma: se toma el valor resultante del perodo ms largo menos 11 (por
ejemplo: 35 11 = 24) y del perodo ms corto menos 18 (por ejemplo, 30 18 = 12), y se cumple abstinencia
sexual entre esos das (en este caso entre los das 12 y 24). Siempre se cuenta el da 1 como el primer da de la
menstruacin. El mtodo de Knaus utiliza el perodo ms largo menos 13 y el perodo ms corto menos 17.
b) Mtodo de la temperatura basal corporal : la mujer debe tomarse la temperatura rectal por la maana,
antes de levantarse, siempre a la misma hora (el mtodo no sirve en condiciones de fiebre, estrs, amenorrea o
trabajos nocturnos) y debe cumplir abstinencia sexual desde el primer da de la menstruacin hasta el tercer
da de la elevacin de la temperatura basal corporal (0.5 a 0.8 C).
c) Mtodo de la ovulacin : apenas termina la menstruacin la mujer debe observar todos los das las
caractersticas del moco cervical. Durante la ovulacin el moco cervical cambia y se hace claro, acuoso y
cristaliza en forma de hojas de helecho. La abstinencia debe cumplirse desde el primer da de la menstruacin
hasta pasados tres das del cambio del moco cervical. Hay que tener cuidado porque el moco tambin puede
afectarse por duchas vaginales y medicamentos.
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Para comprender estos mtodos es preciso que el mdico recuerde que la probabilidad de embarazo es
mayor en el da de la ovulacin y los seis das anteriores a sta (esto es as porque los espermatozoides
pueden ser viables durante casi una semana, mientras que el vulo solo es viable un da). Teniendo en
cuenta esto, el mtodo del calendario es el menos seguro, mientras que el de la temperatura basal
corporal y el de la ovulacin son algo ms seguros, pero la abstinencia es prolongada.
Coitus interruptus
Si bien es un mtodo muy utilizado por muchas parejas, la mayora de los autores no lo consideran un MAC.
Las estadsticas no son claras pero algunos informes indican que es el mtodo ms utilizado por parejas que
intentaban cuidarse de alguna forma y que tuvieron un embarazo, por lo que globalmente no parece ser un
mtodo muy seguro. En principio, el mdico debera no recomendarlo y alertar a las parejas que lo utilizan
sobre la alta tasa de fracaso, explicando que muchas veces se escurre semen antes de la eyaculacin. Adems,
este mtodo dificulta la relacin sexual normal y, obviamente, no previene contra las ETS.
Vasectoma
Consiste en la seccin o extirpacin de parte del conducto deferente masculino, interrumpiendo el paso de los
espermatozoides hacia el semen. La tasa de embarazos es del 0.1 %. En la Argentina, este tipo de procedimiento
no est permitido y se halla penado por la ley.
Ligadura de trompas
Consiste en la seccin u oclusin de las trompas de Falopio, lo que impide la fecundacin. La tasa de embarazos
es del 0.3 % y la mayora de los fracasos se deben a fallas tcnicas. El embarazo ectpico es frecuente con
ciertas tcnicas de oclusin tubrica. Al igual que la vasectoma, se prohibe realizar este procedimiento en
nuestro pas, aunque recientemente ha sido aprobado por algunas legislaturas provinciales.
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A B O R D A J E D E L A C O N S U LTA
La medicina familiar ofrece un contexto ideal para ayudar a los pacientes a elegir un MAC adecuado. Por otra
parte, habitualmente el mdico de familia conoce a los pacientes antes de que esta consulta se produzca, lo que
facilita un clima de confianza para hablar sobre temas vinculados con la intimidad personal y/o de la pareja,
as como para dar consejos preventivos de las ETS y del embarazo no deseado.
Conducta sugerida ante cua lquier paciente que c onsulta por control de salud
La prevencin de las ETS y del embarazo no deseado es una tarea importante que el mdico de atencin
primaria debe realizar con todos sus pacientes. La consulta por control (chequeo) debera aprovecharse para
indicar prcticas preventivas. Asimismo, tambin pueden usarse consultas por sntomas banales que son, de
por s, breves, o consultas por trmites como certificados de salud, etc. Los adolescentes son el grupo etario
de mayor riesgo y es aquel en donde es preciso ahondar la prevencin. Sin embargo, hoy se sabe que los
adolescentes sexualmente activos sin pareja estable usan ms el preservativo que los adultos de edades medias
(50 aos) sin pareja estable. En ese sentido, es interesante destacar que las mujeres casadas pertenecen a un
grupo de riesgo para ETS (sobre todo infeccin por HIV) que est en franco aumento.
El mdico debera aconsejar a todos sus pacientes adolescentes que usen preservativo incluso cuando
an no se han iniciado sexualmente. Tambin debera explicarles a todos los pacientes,
independientemente de su estado civil o de su vida sexual, por qu deben usar preservativos cuando
mantienen relaciones sexuales con una pareja espordica.
321
El problema de cmo encarar esta tarea preventiva es complejo, y seguramente depende de cada mdico, de
cada paciente y del contexto. La comunicacin muchas veces no es fcil, tanto por pudor del mdico como del
paciente, y se dan muchas cosas por sentado que en realidad el paciente desconoce. Por ejemplo, si el mdico
tiene oportunidad de conversar con un muchacho acerca del uso del preservativo, podr corroborar que hay
varios puntos relacionados con el uso correcto (ver contenido 1) que el paciente desconoce. Por otra parte,
algunos estudios de investigacin deberan alertarnos en cuanto a que la mayora de los adolescentes sabe
de la importancia del preservativo pero, en la prctica, no lo utiliza regularmente. Otro punto complejo es el
de la infidelidad en la pareja. Sera ideal que un mdico pueda, as como da consejo antitabquico, dar consejo
a ambos integrantes de la pareja para que usen preservativo en las relaciones extramatrimoniales.
La recomendacin del uso del preservativo debera incorporarse como parte del consejo mdico
habitual en todos los pacientes sexualmente activos.
Conducta sugerida ante un pa ciente sin pareja estable que consulta sobre MAC
Cuando una mujer o un hombre sin pareja estable consulta para orientarse sobre los distintos MAC,
lo razonable es explicarles que el nico mtodo recomendado es el preservativo ya que es el nico
MAC que, adems de prevenir el embarazo, previene las ETS.
Ahora bien, si una mujer no tiene pareja estable y luego de la explicacin del mdico quiere igualmente usar DIU
o ACOC, creemos que la mejor conducta es indicrselos, explicndole que esos MAC previenen el embarazo
pero no las ETS; decirle No, Ud. no puede usar otro mtodo que no sea el preservativo puede ser perjudicial y
aumentar el riesgo de embarazo no deseado. Por eso, a lo largo de todo el texto hemos explicado que no tener
pareja estable sera una contraindicacin prctica para usar diafragma, anticoncepcin hormonal o DIU. Hay
casos complejos, como el de una prostituta que pide un DIU, el de una paciente HIV positiva, etc., en los que el
mdico deber tomar decisiones en base a su juicio clnico. Una estrategia til, si es posible, es supervisar estos
casos con el grupo de trabajo, de manera que la conducta a tomar no se base en la perspectiva de un solo mdico.
Conducta sugerida ante un pa ciente con pareja e stable que consulta sobre MAC
Cuando un paciente con pareja estable consulta por anticoncepcin, lo ideal es incluir a ambos integrantes en
la consulta, no solo para informarlos sobre cada uno de los MAC sino tambin para comprometer a ambos en
el uso responsable del mtodo elegido.
La conducta que sugerimos es explicarle a ambos integrantes de la pareja las ventajas y desventajas
de cada MAC y que sean ellos los que elijan libremente en base a sus preferencias. Obviamente, el
mdico deber tener en cuenta las contraindicaciones de cada MAC antes de ofrecerlo.
Si el mtodo elegido no es el preservativo, hay que explicar que los otros MAC no previenen contra las ETS.
Una situacin habitual es la de una pareja que viene usando preservativo desde hace tiempo, pero que desea
cambiar de mtodo. En estos casos, es preciso descartar, mediante el interrogatorio, los siguientes factores de
riesgo: antecedentes de drogadiccin endovenosa, bisexualidad, promiscuidad o, simplemente, relaciones
sexuales ocasionales con otras parejas y, si no hay ninguno de ellos, la pareja podr elegir libremente cualquier
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otro mtodo. Este tema puede no ser fcil de manejar, y algunas parejas y mdicos se sienten ms cmodos
con la siguiente conducta: realizar un test de HIV en ambos integrantes y, si es negativo, comenzar a utilizar
otro MAC (esta conducta solo es segura si en los ltimos seis meses ambos integrantes han mantenido relaciones
sexuales solo con su pareja).
Cuando la pareja elige un MAC que no es el preservativo, es muy importante comprometer a ambos
en la responsabilidad que esto implica en el cuidado, dejando en claro que si se tienen relaciones
sexuales fuera de la pareja, el preservativo debe ser utilizado en forma obligatoria.
Es aconsejable utilizar dos consultas para asesorar sobre anticoncepcin. En la primera, se puede brindar
informacin detallada de los MAC disponibles, evaluando la situacin particular del paciente o la pareja.
Muchos individuos tienen preconceptos acerca de algunos MAC en particular (sobre todo, de los ACOC y el
DIU), y sta es una buena ocasin para aclarar dudas o mitos. La segunda consulta, una vez elegido el MAC,
puede utilizarse para dar informacin ms completa sobre las caractersticas, el uso del mismo y aclarar dudas.
Se puede programar una tercera consulta para evaluar la aceptacin del mtodo y los problemas surgidos.
El mdico de familia debe conocer muy bien todos los MAC para poder asesorar a la pareja y explicarle
las ventajas y desventajas de cada uno de ellos, pero luego ser la pareja quien decida. Es importante
tener en cuenta el alto impacto que produce el uso de un determinado MAC en la sexualidad, la
economa, la seguridad, etc. de cada pareja. Es importante que el paciente o la pareja tengan libertad
para tomar decisiones y que el mdico respete los valores y creencias de los individuos.
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RF
D) RESUMEN FINAL
El consejo adecuado sobre el uso de los MAC ayuda a la familia a planificar su crecimiento y a que los
pacientes que lo requieran puedan tener una sexualidad normal y placentera, sin temores infundados,
pero evitando los riesgos. Hemos insistido en la importancia del consejo mdico en el uso del
preservativo. Esto no implica asustar a los pacientes. El sexo seguro debe asociarse con placer, y no
con miedo. Sera deseable que los mdicos formemos parte de un proceso educativo conjunto de
toda la sociedad para prevenir las ETS y los embarazos no deseados. Es preferible resaltar los
beneficios de los distintos MAC y no aumentar los temores infundados con respecto a ellos.
El mdico de familia debe conocer muy bien todos los MAC. El manejo de los mismos no requiere un
entrenamiento especializado salvo el aprendizaje supervisado de la colocacin del DIU. Para recetar el diafragma
es conveniente contar con los anillos de medicin.
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E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N
La opcin correcta es la b.
El diafragma es un MAC de barrera ya que no permite el pasaje de los espermatozoides a la cavidad uterina. Las
otras opciones son incorrectas: a) Los espermicidas no son buenos MAC si se utilizan solos, pero son muy buenos
si se usan en forma conjunta con un mtodo de barrera, como el preservativo o el diafragma (la esponja no necesita
espermicida porque ya lo tiene); c) La usuaria compra un solo diafragma y utiliza el mismo en los distintos encuentros
sexuales; d) La eficacia del diafragma depende de la usuaria. La calidad puede estar relacionada con la duracin
(habitualmente duran entre dos y cinco aos y hay que cambiarlos porque se cuartean o se quiebran).
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La opcin correcta es la b.
b) Se debe comenzar la primera caja de todos los ACOC el primer da del sangrado menstrual. Las otras opciones
son incorrectas: a) No existe ningn fundamento para esa prctica, incluso se desaconseja porque aumenta la
posibilidad de que en ese periodo ocurra un embarazo no deseado; c) La segunda caja nunca tiene en cuenta el
comienzo del sangrado sino que la paciente ya sabe de antemano cundo la comienza; d) No se necesita ningn
control de laboratorio antes de comenzar a usar ACOC; solo debe hacerse un buen interrogatorio para evaluar las
contraindicaciones y controlar la presin arterial.
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Durante el primer ao el ndice de fracasos es cercano al 5 %. La opcin b) es incorrecta: el ndice de fracaso global
se acerca al 2 %.
opcin correcta es la c.
14 La
El riesgo de EPI es alto con el uso del DIU cuando hay promiscuidad sexual y no se utilizan preservativos. Las otras
opciones son incorrectas: a) El antecedente de ETS es una contraindicacin relativa y debe basarse en el juicio
clnico; b) Es necesario ser cuidadoso con esta opcin. Consideramos que desaconsejar el DIU y recomendarles
que solo usen preservativo a las mujeres sin pareja estable es una forma de evitar ETS y preservar la fertilidad futura
de la paciente, pero no podemos arrogarnos como mdicos ciertas decisiones que son personales ya que una mujer
sin pareja estable, si lo desea, puede usar un DIU. Por otra parte, hay mujeres sin pareja estable que tienen un DIU
o toman ACOC y, adems, se cuidan correctamente con preservativo; d) El DIU es un MAC que puede indicarse
perfectamente en las nulparas. Hay estudios que demuestran que las nulparas con pareja estable tienen igual
riesgo de EPI que las multparas.
opcin correcta es la a.
15 La
Ante un embarazo, siempre es conveniente sacar el DIU debido al riesgo de infeccin. Si la paciente se niega, hay
que alertarla acerca de signos y sntomas de infeccin. Si los hilos no se observan, no se debe intentar sacarlo. Las
otras opciones son incorrectas: b) Si bien se recomienda colocar el DIU a las seis semanas postparto, muchas
veces el mdico no sabe cundo podr volver a ver a una paciente que solicita un DIU luego de un parto, por lo que
tambin podra ponerse inmediatamente luego del parto; c) Si no se ven los hilos puede ser que el DIU se haya
expulsado, que est en la cavidad uterina o que est en la cavidad abdominal; d) Si el DIU causa dispareunia
persistente, debe sacarse.
opciones correctas son a, b y c.
16 Las
a) El DIU no aumenta la tasa de embarazo ectpico. Sin embargo, al compararlo con los mtodos de barrera, donde
no hay unin de gametas, y los ACOC, donde no hay ovulacin, la tasa de embarazo ectpico es mayor, ya que el
DIU solo previene efectivamente el embarazo uterino. La tasa de embarazo ectpico con el DIU es similar a la de las
parejas que no utilizan MAC; b) Es habitual que el DIU aumente la duracin y la cantidad del sangrado menstrual
(hipermenorrea); pero si esta es reiterada y la paciente tiene anemia, el DIU deber sacarse; c) La abstinencia
peridica exige mucha motivacin por parte de la pareja y que la mujer sea regular (sobre todo en el mtodo del
calendario). La opcin d) es incorrecta: el coito interrumpido le es muy til a muchas parejas y seguramente tiene
cierta eficacia; el principal problema es que es poco seguro.
opciones correctas son a, c y d.
17 Las
a) Siempre es mejor realizar la consulta con la pareja para comprometer a ambos en el uso de los MAC; c) El
consejo sobre el uso del preservativo debe ser incorporado por el mdico como prctica preventiva (consejo mdico)
en todos los pacientes, independientemente de la consulta especfica sobre MAC; d) Cuando no hay pareja estable
el mdico debe recomendar el uso del preservativo. La opcin b) es incorrecta: el preservativo no es solo recomendable
cuando no hay pareja estable; es un muy buen MAC tambin para las parejas estables; adems, stas deberan
conocerlo y utilizarlo siempre que tengan relaciones fuera de la pareja.
las opciones son correctas.
18 Todas
a) La recomendacin es evidente, pero se trata de prevencin secundaria (ya ocurri la ETS); b) Esta es una
ocasin muy til y sencilla para hacer prevencin sobre ETS y embarazo no deseado; c) Los adolescentes concurren
poco al mdico, por lo que cada consulta es una oportunidad para hacer prevencin. Esta situacin puede resultar
incmoda para algunos colegas, que pueden argir que la madre o la adolescente podran incomodarse; sin embargo,
creemos que si incorporamos este tipo de consejo en forma rutinaria (como cuando vacunamos contra la hepatitis B
a este grupo etario) obviamos este tipo de problemas y hacemos las cosas ms sencillas; d) Esta situacin es,
quiz, la ms complicada para hacer prevencin ya que parecera que el mdico insina que existen relaciones
extramatrimoniales. Lo ideal sera que nos acostumbrramos a recomendar el uso del preservativo en las relaciones
sexuales casuales como si hablramos de la dieta y del ejercicio.
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As como la poblacin debe cambiar sus hbitos sexuales para prevenir el contagio de HIV utilizando
el preservativo, los mdicos debemos cambiar nuestros hbitos, asumiendo que, salvo los pacientes
vrgenes o abstinentes sexualmente, todos tienen cierto riesgo de contagio, dependiendo de sus
contactos. Sabemos que es difcil, pero es importante. Prevenir no debe asociarse con asustar sino
con preservar la vida y la salud.
19 NO.
Este caso es bastante frecuente. La mdica no debe indicar un MAC sino explicar las ventajas y desventajas de
todos los MAC disponibles, y que luego sea la pareja quien decida. Por prejuicios, esta mdica ha dejado a la pareja
sin la posibilidad de usar un DIU (la mayora de los mdicos siguen descartndolo de las posibilidades en las
nulparas pese a que est demostrado que el riesgo de EPI en las parejas estables es muy bajo), diafragma, o bien
mtodos de abstinencia peridica.
20 S.
La conducta del mdico es bastante coherente. Si bien el coito interrumpido no debera ser un MAC recomendado
por los mdicos, hay muchas parejas que estn cmodas con l y les ha dado resultado.
21 S.
A mediano plazo, el DIU es ms econmico que los ACOC, ya que se hace un gasto inicial y luego no se gasta ms
por varios aos.
22 NO.
El mdico en este caso debe recomendar fuertemente el uso de preservativo; pero si la mujer desea usar ACOC,
puede usarlos. No tener pareja estable es solo una contraindicacin prctica de los ACOC.
23 S.
Si el DIU causa hipermenorreas anemizantes o dispareunia franca, la conducta ms adecuada es retirarlo.
24 NO.
La mdica debera explicarle la controversia que existe con respecto al cncer de mama y que sea la paciente quien
elija.
25 NO.
No est demostrado que los ACOC nuevos (de 15 20 ug de EE) tengan menos riesgos que los ACOC de 30 ug de EE.
26 NO.
El esquema es correcto, pero no puede comprar cualquier ACOC sino que debe ser de, por lo menos, 30 ug de EE.
Por ejemplo, si comprara ACOC de 15 ug tendra que tomar 8 comprimidos en vez de 4.
27 NO.
El mdico debera explicar que los ACOC mejoran la displasia mamaria. Obviamente, el diafragma tambin puede
ser una opcin. Con respecto al DIU, si la joven tiene impresin, pues bien, no creemos que el DIU pueda ser una
opcin.
28 NO.
Cuando un paciente us un remedio y est convencido de que le hizo mal es preferible darle otro, salvo que no
queden alternativas. Si bien la explicacin del mdico puede ser correcta, la indicacin va en contra de los deseos
de la paciente.
332
EF
F ) E J E R C I TA C I N F I N A L
Ejercicio 1
Cada MAC tiene un nmero:
1
2
3
4
5
6
7
8
Preservativo
Diafragma
Espermicidas
ACOC
DIU
Abstinencia peridica
Coito interrumpido
Vasectoma y ligadura de trompas
Coloque uno o ms nmeros, segn Ud. considere, luego de cada uno de los enunciados siguientes.
Ejemplo:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
Ejercicio 2
Se presenta a la consulta una pareja de jvenes de 22 aos. Tienen relaciones sexuales hace un ao, y usaron
siempre preservativo. Ud. conoce a la paciente y a su familia hace tiempo. Ella tuvo su primera relacin sexual con
su actual pareja. Vino a hacerse su primer Papanicolaou hace 6 meses, y fue satisfactorio y normal. No fuma, no usa
ni us drogas y nunca estuvo embarazada. Consultan porque desean informarse sobre MAC. Les gustara cambiar
de mtodo, pero tienen miedo a todo. El varn relata haber tenido relaciones con otras mujeres anteriormente. Ud.
explica, entonces, los diferentes MAC.
Cmo respondera Ud. las preguntas que le formulan?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
333
Ejercicio 3
Imagine que luego de la consulta del ejercicio 2, la pareja eligi ACOC. Ud. decidi, para tranquilidad de ambos,
realizar un HIV al varn, que fue negativo. La mujer comenz a tomar su primera caja de ACOC de 30 ug de EE el
primer da de la menstruacin (hace 14 das). Lo consulta hoy sin turno, asustada, porque tuvo un pequeo sangrado.
Imagine esta consulta y vulquela en la historia clnica de la paciente segn el sistema aprendido en el captulo de
esta entrega: Historia clnica orientada al problema . Utilice el SOEP.
334
G) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
BMJ
335
336
H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N F I N A L
REF
Ejercicio 1
b) 1; c) 1, 2, 3; d) 3, 7; e) 8; f) 2, 5, 8; g) 1, 2, 3, 7; h) 1, 3,7; i) 4, 5, 8; j) 1, 4; k) 2, 4, 5; l) 4, 5.
Ejercicio 2
En el caso de la mujer, no estara indicado ya que no hay antecedentes de adiccin ni de anteriores relaciones
sexuales. Con respecto al varn, habra que descartar el antecedente de uso de drogas endovenosas y evaluar los
anteriores contactos. Si las relaciones sexuales anteriores fueron con preservativo, no sera necesario realizar un
HIV para pasar a otro mtodo. Si la pareja quiere estar tranquila, el HIV negativo siempre sirve de reaseguro (Ojo
con los falsos positivos del HIV en los pacientes con baja probabilidad previa!).
El preservativo es muy seguro si se usa correctamente. Vale la pena verificar que ambos conozcan las instrucciones
de su uso. Es conveniente otorgar material informativo.
3
4
Las pldoras (ACOC) son muy seguras, pero su eficacia depende del uso correcto, es decir, de no olvidarse de tomarlas.
Si se olvida de tomar un comprimido, puede tomar dos al da siguiente. Si se olvida dos comprimidos, tomar dos los
dos das subsiguientes y usar preservativo hasta empezar la nueva caja; pero lo ideal es no olvidarse.
6
7
No hay que hacer un descanso cada seis meses; puede tomarlas tranquila durante mucho tiempo.
El DIU es muy seguro y tiene una escasa tasa de fracasos. Conocer un caso no indica que a todos les pase lo
mismo. Ms probable es quedar embarazada sin mtodo anticonceptivo.
El diafragma es un mtodo muy seguro si se usa correctamente. En una consulta se puede medir el tamao y
recetarlo. En otra consulta la paciente aprende a utilizarlo correctamente (colocar la crema espermicida, reconocer
cundo est bien colocado, es decir, cmodo y con el ltex cubriendo el crvix, y aprender a sacarlo).
10
Si esto ocurre debe tomar 4 comprimidos de ACOC de 30 ug de EE dentro de las 72 horas del coito, y repetir la toma
a las 12 horas.
11
Esta pregunta tiene como objetivo repasar un concepto difcil de aprender para los mdicos: siempre que sea
posible, es mejor explicar y que el paciente decida, que recomendar. Es importante que, dentro de lo posible, los
pacientes sientan que son ellos los que deciden el MAC a utilizar. Es mejor que el mdico informe correctamente
aclarando dudas y mitos, pero, salvo en casos especiales, es preferible evitar una recomendacin. En este caso, lo
mejor que podra hacer el mdico es decirles: Bueno, yo ya les contest sus dudas; si quieren les explico algo ms,
pero los que tienen que decidir qu MAC van a usar son ustedes.
Los ACOC pueden causar un ligero aumento de peso al principio, pero no mucho. No hay riesgo evidente y contundente
de cncer, aunque es bueno explicar que hay controversia en cuanto al riesgo de cncer de mama con el uso prolongado.
El DIU es un MAC que puede colocarse en mujeres nulparas no promiscuas sin inconvenientes. Si bien, sigue
siendo desaconsejado por muchos mdicos en las nulparas porque antes se lo asociaba con mayor riesgo de EPI
y, por ende, de infertilidad, en la actualidad eso no parece ser as.
337
Ejercicio 3
Hoja de problemas transitorios (X = letra que le siga al ltimo problema transitorio volcado):
Fecha : X # Metrorragia.
S:
O:
E:
P:
Metrorragia leve luego de 14 das de haber comenzado a tomar ACOC (generalmente ac uno escribe el
nombre comercial indicado). Est muy asustada. Asintomtica. El sangrado comenz ayer y hoy parece
estar cediendo.
Decido no realizar examen fsico hoy.
Metrorragia intermenstrual secundaria al uso de ACOC.
Reaseguro. Reevaluar si el sangrado es abundante. Esperar dos o tres meses ms y, si el sangrado se
presenta todos los meses, pasar a tricclicos.
338