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Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais

-.......

Sedao
Consciente no
Tratamento
Odontolgico em
Pacientes com
Necessidades
Especiais
\

Maria das Graas Vilela Goulart


Mnica Femandes Gomes
Aida Sabbagh Haddad

Introduo
A sedao consciente no tratamento odontolgico
em pacientes com necessidades especiais (PNE), com o
intuito de minimizar o estresse fisiolgico e psicolgico,
pode ser realizada com drogas farmacolgicas isoladas ou
combinadas a vrios grupos de drogas; estas apresentam
as propriedades de aliviar e controlar a sucesso desfavorvel de eventos como a ansiedade, o medo e as secrees
intrabucais, e promover relaxamento muscular e domnio
dos movimentos incoordenados.3
A sedao consciente conceituada como um nvel
mnimo de depresso da conscincia, com a habilidade do
paciente em manter a respirao independente e continuadamente, responder de forma apropriada a estimulao
fisica e comando verbal produzido por mtodos farmaco-

lgicose no-farmacolgicossozinhosou combinados.I


Est indicada nos procedimentos odontolgicos mais
extensos, em especial nos casos que envolvem pacientes
cardiopatas, diabticos, portadores de barreiras comportamentais e/ou desordens neurolgicas convulsivas
(epilepsia) e em alguns casos de indivduos com paralisia
cerebral e deficincia mental.
Dentre as drogas mais usadas, podemos destacar os
benzodiazepnicos, sedativos hipnticos (barbitricos e
no-barbitricos), anti-histamnicos, xido nitroso, opiides, neurolpticos e propofol.

Benzodiazepnicos
Desde sua introduo na teraputica, h mais de 30
anos, os benzodiazepnicos tm sido considerados drogas
de primeira escolha para o controle da ansiedade, pela sua

eficcia e segurana clnica, o que os tomaram de grande


utilidade no campo da Odontologia.7
So drogas ansiolticas de ao central que potencializam o sistema inibitrio GABArgico, controlador
de reaes psicossomticas aos estmulos geradores de
estresse, ou seja, agem potencializando o efeito do cido
y-aminobutrico (GABA) - um neurotransmissor endgeno especfico - na inibio das sinapses neuronais,
particularmente no sistema lmbico, exercendo aes
ansioltica, sedativa, hipntica e amnsica.2.11.24
Entre os medicamentos do grupo dos benzodiazepnicos mais usados em Odontologia (Tabela 26.Y.I),
destacamos o diazepam, lorazepam, bromazepam, midazolam e outros, apresentando o mesmo mecanismo de
ao, diferindo apenas em relao ao incio e durao
da ao ansioltica. Sendo o diazepam a droga prottipo
do grupo, atualmente o mais prescrito. Devido s suas
propriedades lipofilicas, tem efeito cumulativo, sendo
lentamente eliminado dos depsitos de gorduras, o que
contribui parcialmente para sua meia-vida prolongada,
que pode variar entre os pacientes de I at 8 dias.18
Embora a farmacocintica dessas drogas difiram entre
si, a maioria dos benzodiazepnicos, aps administrao
oral rapidamente absorvida e altamente ligada a protenas plasmticas, alcanando concentrao sangunea
mxima em 1-3 horas. So metabolizados pelo figado,
onde muitos so convertidos em metablitos farmacologicamente ativos com meia-vida prolongada. Geralmente,
os metablitos so conjugados com o cido glicurnico e
excretados pelar urina e fezes.2.18
Em Odontologia, as principais vantagens no uso dos
benzodiazepnicosesto relacionadasspropriedadesansiolticas, hipnticas e sedativas,tomando o paciente mais cooperativo ao tratamento dental. Dentre elas, pode-se destacar:
./

./
./
./
./
./

diminuio do metabolismo basal, retardando a absoro dos anestsicos locais, permitindo o uso destes
em menor volume;
relaxamento da musculatura esqueltica;
reduo do fluxo salivar e o reflexo do vmito;
induo de amnsia antergrada;
manuteno, em nveis aceitveis, da presso arterial
e glicemia em pacientes diabticos e hipertensos;
preveno das chamadas "situaes de emergncia",
como lipotimia e sndrome de hiperventilao.

O efeito colateral mais comum dos benzodiazepnicos a sonolncia. Outros efeitos colaterais, dose-dependente, resultantes da depresso do sistema nervoso central
incluem ataxia, confuso mental, viso dupla, cefalia,
alteraes da libido, incoordenao motora, disartria e, em
especial, a farmacodependncia, que geralmente ocorre
em casos de tratamento prolongado.9.11.17,24

CAPiTULO
26 - Tratamento Odontolgico Ambulatorial em PNE - PARTE
V: Sedao Consciente...

477

Tabela 26.V.l- Benzodiazepnicos mais usados em Odontologia.

r u.

. N0lI!e

gl!r:ico

Nome comercial
.,.-_._----

Apresentao

Diazepam

Valium@

Comprimidos 5-10 mg
Ampolas 10 mg

Lorazepam

Lorax@

Comprimidos 1-2 mg

Bromazepam

Lexotam@

Comprimidos 3-6 mg

Midazolam

Dormonid

Comprimidos 15 mg

Dose usual

Adulto: 5-10 mg
Criana: 0,1-0,3 mglkg
Adulto: 1-2 mg
Idoso: 0,5-1 mg
Adulto: 3 mg
Idoso:1,5 mg
Adulto: 15 mg

Realizada pelas autoras

O cirurgio-dentista pode - ou at mesmo deve - fazer


uso dos benzodiazepnicos em diferentes situaes:
,(

ansiedade, apreenso e medo no controlveispela


comunicao verbal ou outras tcnicas de gerenciamento comportamental no farmacolgica;

,(

,(
,(

medicao pr-anestsica (MPA) em intervenes


invasivas com maior grau de traumatismo (cirurgias
paraendodnticas, cirurgias periodontais, exodontia
de inclusos, implantes, drenagem de abscessos e
outros);
traumatismos dentais acidentais;
pacientes diabticos e cardiopatas, principalmente os
hipertensos, com doena controlada.

O uso dos benzodiazepnicos est contra-indicado


para gestantes durante o 12e 32 trimestres da gestao;
portadores de glaucoma ou miastenia grave; crianas com
comprometimento mental severo e profundo; alcolatras
e pacientes com hipersensibilidade a benzodiazepnicos.
Contudo, pode ser indicado com precauo e sob orientao mdica, a pacientes sob tratamento com outros
depressores do SNC (barbitricos, anti-histamnicos, anticonvulsivantes e antidepressivos), portadores de disfuno
heptica, insuficincia respiratria ou renal; diabetes no
compensados que exigem atendimento de urgncia; gestantes no segundo trimestre de gestao; lactao; crianas
com idade abaixo de 5 anos.2.18
Vale ressaltar que no paciente idoso (acima de 65 anos
de idade), o uso do diazepam deve ser evitado, em virtude
do chamado "efeito paradoxal" (estimulao em vez de
sedao esperada), e por apresentar meia-vida plasmtica
muito longa, o que torna sua eliminao renal lenta. No
idoso, o tempo mdio de eliminao do diazepam cerca
de 90 h, devido s alteraes das funes heptica e renal
que ocorrem com o aumento da idade. Sendo assim, a
melhor opo so os benzodiazepnicos de ao lenta,
como o lorazepam, administrado como medicao pranestsica em dose nica de 1 ou 2 mg, duas horas antes
da interveno odontolgica.2.24

Em crianas de idade escolar, o uso do diazepam tem


grande importncia. A dose de 0,15 a 0,3 mg/kg de peso
corpreo, por via oral, produz efeitos ansiolticos aps
45 a 60 minutos da ingesto. Possui grande margem de
segurana clnica, pois a dose txica 30-40 vezes maior
do que a dose teraputica. A desvantagem do uso em
crianas est relacionada sua durao de ao (6-8 h),
em virtude da atividade de seus metablitos e do longo
periodo de eliminao.12,20
O midazolam, um diazobenzodiazepnico relativamente novo, administrado por via oral, tem se mostrado
uma medicao pr-anestsica promissora, em crianas,
devido ao rpido incio de ao (15-20 minutos) e ausncia de metablitos, aliada sua meia-vida plasmtica curta,
o que pode torn-lo o agente ansioltico ideal no futuro.
Contudo, sua ao hipntica apresenta a inconvenincia
de quase sempre induzir a criana ao sono.7.14.24
O midazolam, duas vezes mais potente que o diazepam, causa alucinaes em crianas e os efeitos amnsicos
podem ser menos benficos em crianas ansiosas, das
quais esperado que o tratamento dentrio restaurativo
seja suficientemente agradvel e digno de ser lembrado
a fim de permitir futura aceitao dos cuidados de rotina.7.11
Em virtude de sua durao de ao, a sedao intravenosa com o midazolam tem sido utilizada em procedimentos diagnsticos ou cirrgicos de curta durao,
tornando-a uma droga popular em Odontologia. Por via
intravenosa, possui incio de ao mais rpido que o diazepam, porm mais lento que o tiopental. Apresentado
em soluo aquosa, permite associao de drogas como a
meperidina, morfina, atropina e escopolamina. O midazoIam causa perodo de apnia mais curto e menor depresso
respiratria global do que o tiopental. Entretanto, ocorre
depresso respiratria aditiva com o uso concomitante
de opiides. O metabolismo de primeira passagem pelo
figado exige doses relativamente altas, que podem interagir com a eritromicina, cetoconazol, itraconazol e com
os bloqueadores de canais de clcio como o verapamil e

odiltiazem.11.24.27O midazolampode seradministradopor

478

Odontologiapara Pacientescom NecessidadesEspeciais

via EV na posologia de 0,1 a 0,3 mg/kg ou por via oral,


em adultos, um comprimido de 15 mg.
O esquema preconizado para diazepam e bromazepam
de uma dose nica administrada por via oral, 1 hora
antes da consulta odontolgica. O lorazepam deve ser
administrado 2 horas antes e em pacientes extremamente
apreensivos e ansiosos. Com o objetivo de proporcionar
um sono tranqilo, deve-se receitar tambm uma dose
na noite anterior consulta. O midazolam deve ser
administrado 30-60 minutos antes dos procedimentos
odontolgicos.2,8,20

Sedativos Hipnticos
Os sedativos hipnticos pertencem a um grupo de drogas utilizadas para produzir graus variveis de depresso
do sistema nervoso central. Como sedativos, provocam
sonolncia, relaxamento, calma e diminuio da atividade
motora, sem perda da conscincia. Como hipnticos, induz
a um estado de inconscincia semelhante ao sono natural,
com diminuio da atividade motora e comprometimento
da reponsividade sensorial. 8,24
Os barbitricos constituem os sedativos hipnticos
clssicos e o grau de depresso dose-dependente. So
metabolizados pelo fgado em metablitos inativos e
excretados pelos rins. A absoro se faz pelo trato gastrointestinal (TGI), distribuindo-se por quase todos os
tecidos. A meia-vida de eliminao ocorre em cerca de 30
horas. Devido alta lipossolubilidade, o tiopental (Pentotal(~)atravessa facilmente a barreira hematoenceflica
e atinge altas concentraes no SNC dentro de poucos
segundos. O fenobarbital (Luminal@)- insolvel nos lipdeos - penetra lentamente na barreira hematoenceflica,
porm ambos atravessam a barreira placentria, podendo
desencadear grave depresso no feto, quando utilizado
por gestantes.24
A principal indicao para o tratamento da insnia; contudo, na Odontologia so usados para relaxar
e acalmar o paciente ansioso e facilitar o sono pr e/ou
ps-operatrio.
Os efeitos adversos associados ao uso crnico dos
barbitricos, tais como tolerncia e interaes farmacolgicas, geralmente no se aplicam ao uso desses frmacos
em curto prazo na Odontologia.
As propriedades dos barbitricos dependem do coeficiente de partio lipdeo/gua; quanto maior a lipossolubilidade, maior a atividade hipntica e menor o tempo de
incio e a durao da ao. O mecanismo de ao possui
notvel semelhana com os benzodiazepnicos: modulam
a funo do receptor do GABA, prolongando a inibio
pr e ps-sinptica.24.25
Os principais efeitos farmacolgicos so dose-dependente e atigem o crebro, medula espinhal, sistema

cardiovascular e respiratrio, bem como o fgado. Em doses


sedativas, desencadeiam poucos efeitos, mas em doses hipnticas produzem hipotenso leve e reduo da freqncia
cardaca e causam depresso respiratria progressiva. O
uso crnico aumenta a atividade das enzimas microssomais
hepticas, facilitando a velocidade do metabolismo de
muitas drogas, incluindo os prprios barbitricos, dando
origem a diversas interaes farmacolgicas.24
Os barbitricos de primeira escolha para o cirurgiodentista geralmente so os de ao curta, visto que o incio
da sedao rpido (30 minutos a 1 h), e a durao do
efeito (3-4 h) mais do que suficiente para a concluso
da maioria dos procedimentos odontolgicos. So usados
para a induo da anestesia geral em centros cirrgicos
hospitalares. Quando administrados concomitantemente
com os corticides, causam reduo do efeito antiinflamatrio, com exacerbao da doena bsica. Podem
potencializar os efeitos depressores do lcool, anti-histamnicos e de outros depressores do SNC. Os opiides,
antidepressivos, ltio, clorafenicol, metilfenidato e cido
valprico diminuem o metabolismo dos barbitricos.24
O fenobarbital aumenta a atividade enzimtica microssomal heptica, diminuindo as concentraes sanguneas
dos antibiticos e de outras drogas de uso odontolgico.
Devem ser usados com cautela em pacientes idosos, pacientes com funo heptica comprometida e naqueles que
apresentam apnia do sono. O uso dos sedativos hipnticos
contra-indicado na gravidez, especialmente no primeiro
trimestre. O uso crnico pode causar dependncia, mas a
administrao isolada de um agente de ao curta, aparentemente, no apresenta problemas para a Odontologia.24

Hidrato de cloral
O hidrato de cloral um sedativo hipntico, no
barbitrico, sintetizado por Liebiz, em 1832. Tem sido
muito usado na sedao consciente em odontopediatria',
por possuir ampla margem de segurana e poucos efeitos
adversos. um sedativo oral com gosto desagradvel,
mascarado em xarope e elixir ou misturado com suco de
laranja. bem absorvido por via oral ou retal. metabolizado pelo fgado, onde se transforma em tricloetanol,
responsvel pelas propriedades depressoras do SNC. Aps
conjugao com cido glicurnico excretado pela urina.
Possui meia-vida de 4-12 h.24
Na Odontologia, o hidrato de cloral tem sido utilizado
em crianas, tanto para procedimentos indolores como
para diagnstico por imagem. Os efeitos adversos so
dose-dependente. Em altas doses por via oral, pode causar
excessiva depresso do SNC, distrbios gastrointestinais
(desconforto epigstrico, nuseas, vmitos, flatulncia),
disritmias cardacas e depresso respiratria, e por via
retal, pode causar irritao da mucosa.8,24.28

CAPTULO
26 - Tratamento Odontolgico Ambulatorial em PNE - PARTE
V: Sedao Consciente...

Esse frmaco pode ser indicado a pacientes alrgicos


ou intolerantes aos barbitricos ou benzodiazepnicos.
Seu uso teraputico contra-indicado em pacientes com
insuficincia heptica, doena renal grave, gastrite ou lceras gstricas, cardiopatia grave ou porfiria intermitente
aguda. Alm disso, pode interagir com lcool, anestsicos
locais, opiides, antidepressivos, anti-histamnicos, antipsicticos, desencadeando o aumento da depresso do
SNC, bem como, quando usado concomitantemente com
anticoagulantes, pode aumentar o sangramento. Em associao com a prometazina, pode aliviar nuseas e vmitos
produzidos pelo uso isolado de hidrato de cloraJ.2
O hidrato de cloral deve ser administrado em jejum
prvio de 3 horas antes dos procedimentos odontolgicos.
A dose sedativa recomendada de 30-50 mg/kg e a dose
hipntica 50-70 mg/kg. A dose moderada pode induzir
sono com durao de 6-10 horas. O hidrato de cloral (NoctecI/!>,
Clorall/!>,
Hidrato de Clorall/! apresentado na forma
farmacutica de xaropes, nas concentraes de 250 e 500
mg/5 ml, e em cpsulas de 250 ou 500 mg.8.20
Na Tabela 26.Y.2 mencionamos os sedativos hipnticos mais utilizados em Odontologia.

479

mais, assim como a liberao da adrenalina da medula


supra-renal estimulada pela histamina.
O mecanismo de ao pode ser explicado pelo bloqueio competitivo dos receptores HI nas clulas-alvo, tornando-os menos disponveis para a histamina. Os efeitos
sobre o SNC consistem na inibio de nusea e vmito
associados cinetose (enjo causado pelo movimento de
balano) e atividade antiparkinsoniana.24
Os anti-histamnicos possuem atividade anestsica
local e diminuem a secreo salivar. So bem absorvidos
por via oral e parenteral. So metabolizados pelo figado
em metablitos inativos e excretados pela urina.24
So utilizados em Odontologia para a sedao consciente e como pr-medicao para sedao profunda
e anestesia geral. Podem ser utilizados no tratamento
de reaes anafilticas sistmicas que possam ocorrer
durante o procedimento odontolgico e no tratamento
de leses alrgicas da mucosa oral. Podem potencializar
os efeitos depressores de outros frmacos sobre o SNC,
como os barbitricos, analgsicos, opiides, anestsicos
locais e lcool. As doses recomendadas de prometazina
(Fenerganl/!,para adulto so de 25-30 mg e para crianas,
0,5-1 mg/kg.20,24

Anti-histamnicos

xido Nitroso

Os anti-histamnicos constituem um grupo de substncias com caractersticas que bloqueiam as aes da


histamina mediadas pela interao com seus receptores
especficos HI, H2 e H3 das clulas em questo.
Os.antagonistas H I possuem as propriedades: sedativa, antiemtica e anticolinrgica, tomando-os benficos
para uso na sedao consciente.
A prometazina um anti-histamnico fenotiaznico
utilizado para sedao consciente em pacientes peditricos. Possui incio de ao dentro de 15-60 minutos
aps ingesto oral, e 20 minutos aps administrao
intramuscular e retal. O efeito sedativo tem durao de

A sedao consciente inalatria obtida da mistura de


xido nitroso (NP) e oxignio (02) pode ser empregada
em procedimentos de Dentstica, Endodontia, Periodontia,
Odontopediatria, Ortodontia e em qualquer outro que
cause desconforto ao paciente, combinada ou no com
anestesia

local. 3,6,21,26

O Np um gs incolor, no inflamvel, no irritante,


com odor e sabor leve e agradvel. Possui coeficiente de
partio sangue/gua de 0,47, sendo, portanto, pouco
solvel no sangue, atingindo rapidamente um estado de
equilbrio entre tenso alveolar e arteriaJ.24
Na presena de oxigenao adequada, geralmente no
produz quaisquer efeitos respiratrios ou cardiovasculares
clinicamente significativos. um gs que apresenta ab-

2-8 horas.20,24

Os anti-histamnicos so capazes de inibir a contrao


do msculo liso gastrointestinal, brnquicos e antagonizar
o aumento das secrees das glndulas salivares e lacri-

Tabela 26.V.2- Sedativos hipnticos mais usados em Odontologia.


_ _ome

2enrico

Nome comercial

__ >O .

Apresentao

"-.

Dose usual

Fenobarbital

Gardenal<B>

Comprimidos 50-100 mg
Soluo peditrica: 40 mg!ml

Adulto: 2-3 mg/kg!dia


Criana: 3-4 mg/kg!dia

Tiopental

Pentotal@

Comprimidos 1-2 mg

Adulto: 100 mg

Hidrato de Cloral

Hidrato de Cloral@

Comprimidos250 e 500 mg
Xarope 250 e 500 mg!5ml

Adulto: 30-50 mg
Criana: 25 mglkg

Realizada pelas autoras

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Odontologiapara Pacientescom NecessidadesEspeciais

soro e eliminao rpidas, o que facilita o controle dos


efeitos farmacolgicos durante sua administrao. No
agudamente txico para os sistemas renal ou heptico. Os
efeitos clnicos podem surgir entre 15-30 minutos aps a
inalao.

15.2

A mistura Np e 02 usada no controle da ansiedade


administrada atravs de uma mscara nasal e de fluxmetro,
permitindo ao cirurgio-dentista selecionar a concentrao
de cada um dos gases at o nvel de sedao desejado. A
facilidade de titulao uma razo pela qual esse tipo de
sedao considerado, por muitos profissionais, como tcnica sedativa ideal. Quando a administrao por inalao
interrompida, a recuperao do paciente pode ser rpida, o
que oferece vantagem significativa em Odontologia. importante ressaltar que para garantir a oxigenao adequada
ao paciente, o N20 no deve ser usado em concentrao
superior a 70%, sendo os 30% restantes de 0/,15,21.27
A analgesia um efeito benfico da sedao; contudo,
o N20-02 no deve ser usado como substituto da anestesia
local e, sim, combinado a ela.3.11.26
As principais desvantagens do uso so a baixa potncia do N20, custo, espao para o equipamento, necessidade
de treinamento do cirurgio-dentista e sua equipe, variao
individual dos efeitos clnicos entre os pacientes. 10.1
I

Opiides
Os opiides (substncias analgsicas que compartilham com a morfina as propriedades de analgesia, sedao,
alterao do humor, potencial de tolerncia e dependncia) desempenham importante papel por facilitarem a
anestesia geral.
A morfina considerada droga prottipo do grupo;
portanto, o mecanismo de ao e os efeitos farmacolgicos
de seus derivados so semelhantes.24
mecanismo de ao dos opiides resulta da sua interao com receptores especficos localizados no sistema
nervoso central (SNC) e perifrico (SNP). Existem trs

famlias de peptdeos opiides endgenos: as endorfinas,


as encefalinas e as dinorfinas, que esto relacionadas s
aes farmacolgicas dos opiides. receptor opiide
1.1(Mu) considerado o principal mediador da analgesia
supra-espinhal, espinhal, depresso respiratria e aes
gastrointestinais. As endorfinas esto relacionadas s
respostas autonmicas e psicolgicas dor e ao estresse
As encefalinas endgenas so consideradas agonistas (so
drogas que induzem a uma resposta em um tecido) dos
receptores 8 (delta); as dinorfinas so ligantes naturais dos
receptores K(kapa). Por conseguinte, os opiides, quando
administrados por via sistmica, tm acesso a todos os
locais potenciais de ao, e a analgesia obtida resulta
de aes perifricas, espinhal e supra-espinhal, com os
receptores opiides.24
Os principais efeitos farmacolgicos dos opiides
esto relacionados a analgesia, depresso respiratria, supresso da tosse, constrio pupilar, tnus da musculatura
lisa, vasodilatao perifrica, entre outros. Os opiides
so metabolizados pelo fgado, excretados principalmente
pela urina, em grande parte de forma inativa. Dentre os
opiides mais usados clinicamente, pode-se destacar a
codena, meperidina e o fentanil (Tabela 26.Y.3).
A codena, como a morfina, um alcalide natural
presente no p do pio. Suas aes analgsicas e antitussgenas, bem como os efeitos de depresso respiratria, so
de origem central. classificada como analgsico opiide
"fraco" ou "leve". A dose analgsica de 30-60 mg, por
via oral, a dose antitussgena deve ser de 15-20 mg. Nessas
doses, os efeitos colaterais so insignificantes. Em doses
elevadas, pode causar nuseas, vmitos, constituindo um
efeito indesejado para pacientes submetidos cirurgia
odontolgica.24
Dentre os opiides, a codena mostra-se particularmente adequada para o alvio da dor no paciente ambulatorial. Em funo de sua eficcia teraputica por via oral,
pode produzir analgesia e alvio da dor surda e contnua,
e ser administrada por tempo prolongado com pouco risco
de dependncia fsica. Porm, pode desenvolver tolerncia

Tabela 26.V.3- Opiides mais usados em Odontologia.

Nomegenrico
Meperidina
Codena

Fentanil
Realizada pelas autoras

Nom comercial
Demerol@
Tilex@
Belacodid@

Codein@
Sublimaze@

Aresentao

Doseusual

Comprimidos 50 mg
Soluo 5 mg/5 cc

Adulto: 50 mg
Criana: I, 1-1,8 mg/kg

Comprimidos 7,5-30 mg
Gotas 10 ml

Adulto: 30-60 mg
Criana: I mg/kg

Comprimidos 3-6 mg

Adulto: 0,05-0,10 mg

CAPTULO
26 - Tratamento Odontolgico Ambulatorial em PNE - PARTE
V: Sedao Consciente...

ao efeito analgsico do frmaco. As propriedades antitussgenas so vantagens no ps-operatrio odontolgico.3.24


A meperidina um opiide analgsico sinttico, com
estrutura diferente da morfina. Em doses teraputicas de
80-100 mg por via parenteral, o fmaco produz analgesia, sedao, depresso respiratria e aes depressoras
do SNC comuns aos outros opiides. espasmognica
para o msculo liso do trato gastrointestinal. A eficcia
oral cerca de um quarto da eficcia parenteral. Seu uso
prolongado pode causar dependncia. Em Odontologia
amplamente utilizada para sedao ambulatorial e anestesia, alm de apresentar propriedades semelhantes s da
atropina, ou seja, diminuio das secrees das vias areas
superiores. Seu uso contra-indicado para pacientes sob
uso dos inibidores das monoaminooxidases (IMAOs) ou
anfetaminas e deve ser evitado em pacientes asmticos
devido ao potencial de liberao de histamina.20.24
O fentanil um agonista opiide, potente analgsico
com incio rpido e curta durao de ao, aps administrao de uma nica dose. Utilizado principalmente como
suplemento intravenoso durante a anestesia geral inalatria
ou intravenosa, a fim de minimizar as respostas cardiovasculares a estmulos especficos, como dor, ansiedade
ou entubao endotraqueal. 80-100 vezes mais potente
que a morfina e sua alta lipossolubilidade contribui para
uma rpida redistribuio e acmulo significativo nos tecidos perifricos. A liberao lenta dos msculos e tecido
adiposo diminui a meia-vida de eliminao. Nas doses
de 50-150 mg/kg isoladamente, produz anestesia geral.
A sedao ocorre com dose de 1 mg/kg, com durao de
ao d,e30-60 minutos.8.24
As vantagens do fentanil sobre os outros opiides so:
estabilidade cardiovascular, durao de ao relativamente
curta e ausncia de liberao de histamina.
O uso dos opiides em Odontologia exclusivamente
para alvio da dor intensa. Existem interaes medicamentosas entre os opiides e depressores do SNC, neurolpticos, antidepressivos tricclicos, IMAO, anestsicos
locais e anticoagulantes orais, que podem ser clinicamente
significativas, sobretudo quando administrados por via
parenteral.8.24

Neurolpticos
So drogas de ao central, que controlam o comportamento psictico agitado, aliviam os estados psicticos
agudos, reduzem os sintomas psicticos e exercem um
efeito tranqilizador. So usadas na esquizofrenia, demncias senis, psicose passageira aps cirurgia ou infarto
do miocrdio. Por isso, so conhecidas como frmacos
antiesquizofrnicos, antipsicticos ou tranqilizantes. A
ao antipsictica pode ser atribuda ao bloqueio do trato
mesolmbico e mesocortical, que desempenham importantes funes no comportamento, na reatividade, na funo

481

cognitiva, comunicao e respostas psicolgicas.5.13.23


Em Odontologia, esses frmacos podem ser utilizados
em indivduos que apresentam alto nvel de ansiedade,
sendo administrado, obrigatoriamente, em mbito hospitalar. Essa droga atua na sedao profunda, permitindo a
realizao de procedimentos clnicos e cirrgicos rpidos
e no-invasivos.16.19
Os derivados fenotiaznicos (representados pela clorpromazina), assim como os derivados das butirofenonas
(representados pelo haloperidol e droperidol) formam o
grupo de drogas mais importante, sendo denominados,
com freqncia, neurolpticos tpicos; a clorpromazina
considerada prottipo do grupo; portanto, as propriedades
neurofarmacolgicas e os efeitos adversos so bastante
semelhantes.

13.23

O mecanismo de ao dos neurolpticos est relacionado com o bloqueio da dopamina (neurotransmissor) nos
receptores ps-sinpticos do tipo D2; contudo, podem
tambm bloquear os receptores adrenrgicos, serotoninrgicos, colinrgicos e histaminrgicos. A interao com os
receptores dopaminrgicos demonstra os efeitos clnicos
dos neurolpticos, enquanto a interao com os outros
receptores est relacionada aos efeitos colaterais.4.24So
facilmente absorvidos pelo trato gastrointestinal (TGI),
metabolizados pelo figado e eliminados pela urina. Seus
metablitos podem permanecer no organismo durante
meses aps a interrupo do tratamento, por isso o uso
teraputico contnuo resulta em efeito cumulativo. A meiavida plasmtica pode variar de 20-40 horas.13
Os efeitos colaterais mais perturbadores dos agentes
antipsicticos, em particular as fenotiazinas e as butirofenonas, so os distrbios extrapiramidais, que consistem em
tremores, acatisia (agitao motora e ansiedade), distonia
(torcicolo e "caretas" faciais) e discinesia (movimentos
involuntrios orolinguofaciais). Os efeitos menos graves
resultantes so hipotenso postural, alteraes da funo
cardaca e da temperatura corporal, xerostomia, obstruo
nasal, constipao e aumento do peso corporal. 23.24
Os principais usos teraputicos so no tratamento
dos estados psicticos; contudo, o mecanismo de ao e
a diversidade de seus efeitos farmacolgicos permitem
o uso como antiemtico, anti-histaminco, em alucinaes decorrentes de abstinncia do lcool e sedao
pr-operatria. Quando associados aos opiides, podem
produzir neuraleptoanalgesia, ou seja, o paciente sedado
demonstrando indiferena psquica ao ambiente, porm
permanece consciente e responde a perguntas e eventuais
comandos.24
O droperidol e o haloperidol (Haldol@)so eficientes
sedativos, derivados das butirofenonas, com ao incisiva
sobre os delrios e alucinaes. O droperidol quando associado ao opiide (fentanil), utilizado principalmente
para reduzir nuseas e vmitos associados a anestesia
e cirurgia, como adjuvante na manuteno da anestesia

482

Odontologiapara Pacientescom NecessidadesEspeciais

geral e para produzir neuraleptonalgesia. O haloperidol


(Haldol@) uma das drogas mais freqentemente usadas
como antipsictico tpico para tratamento da agitao
aguda e delrio.4,19
Na Tabela 26.Y.4,mencionamos os neurolpticos mais
utilizados em Odontologia.
As principais implicaes no uso teraputico dessas
drogas em Odontologia esto relacionadas aos distrbios
extrapiramidais, visto que a discinesia pode afetar significativamente a musculatura orofacial e, conseqentemente,
causar problemas dentrios, tais como: inflamao, leses
decorrentes dos movimentos constantes dos dentes anteriores, dificultando a adaptao de dentaduras. O uso
prolongado pode causar reduo na contagem de leuccitos, predispondo o paciente a infeces e candidases
orais. A xerostomia, causada pelas propriedades anticolinrgicas dessas drogas, pode aumentar a incidncia de
crie dentria. O uso das fenotiazinas e das butirofenonas,
concomitantemente ao uso dos sedativos hipnticos, ansioliticos, anestsicos ou analgsicos opiides no curso
do tratamento odontolgico, pode aumentar os efeitos
depressores dos antipsicticos. No tratamento de emergncia do colapso vascular induzido por fenotiazinas, a
adrenalina contra-indicada, visto que a ao de bloqueio
dos receptores a-adrenrgicos pode causar "reverso da
adrenalina e reduo da presso arterial".24

Propofol
O propofol (2,6 - diisopropilfenol) um frmaco relativamente novo, sem relao qumica com qualquer outro
anestsico geral. Sua formulao intravenosa constituda
de uma emulso de leo/gua contendo leo de soja, glicerol e lecitina de ovo. Suas propriedades farmacocinticas
incluem rpido incio de ao, meia-vida de distribuio
inicial de 1-8 minutos e meia-vida de eliminao de 4-24 h,
resultando numa durao de ao extremamente curta.
metabolizado pelo fgado, onde se transforma em meta-

Tabela 26.v'4 - Neurolpticos mais usados.


Nome genrico
NOl.Decomercial
Clorpromazina

Amplictil@

Droperidol

Droperdal@

Haloperidol

Haldol@

Realizada pelas autoras

blitos glicurondeos e sulfatos inativos; 98% se ligam s


protenas plasmticas e teciduais, o que contribui em parte
para enorme volume de distribuio (2-12 kg em estado de
equilbrio dinmico). Menos de 0,3% da dose administrada
aparece na urina sob forma inalterada.11.14.24
Seus efeitos farmacolgicos esto ligados aos sistemas
cardiovascular e respiratrio. Pode diminuir a presso arterial (20-30%) sem produzir aumento reflexo na freqncia
cardaca. Reduz a contratilidade do miocrdio, produz
vasodilatao perifrica, diminui a atividade barorreflexa
(mecanismo para o controle da presso arterial ajustando a
freqncia cardaca e o tnus simptico vascular) e, possivelmente, inibe o sistema nervoso simptico. Clinicamente, os efeitos hemodinmicos so transitrios e, raramente,
exigem correo farmacolgica; os cardiovasculares so
bem tolerados em pacientes sadios; contudo, pode ocorrer
tenso significativa em pacientes idosos, hipovolmicos,
ou com reserva cardaca limitada. Os efeitos respiratrios
incluem apnia (mais significativo), reduo dos reflexos
larngeos e da capacidade residual funcional. 22
Os principais usos teraputicos so na induo e
manuteno da anestesia geral ou sedao consciente. A
dose intravenosa de 2-8,5 mg/kg produz perda da conscincia de I a 5 minutos, devendo ser reduzida para o
paciente idoso ou debilitado, bem como nos casos em que
o propofol associado com outros depressores do SNC
O propofol provoca nuseas e vmitos, em menor intensidade, no ps-operatrio, quando comparado aos outros
anestsicos inalatrios, possuindo at mesmo propriedade
antiemtica nas doses de 10-20 mg. No exerce nenhum
efeito

analgsico.8.14,22,26

A sedao consciente, induzida pelo propofol, pode


ser efetiva, no somente em adultos ansiosos sob tratamento odontolgico, como tambm naqueles aometidos
de deficincias. Nas crianas que apresentam crie de
mamadeira, os dentes podem ser removidos com facilidade
pela administrao do propofol, por um anestesista, em
ambiente hospitalar. Contudo, o uso em odontopediatria
ainda no est bem demonstrado. Nos ltimos trs anos, o

Ap'rsel1tao
Comprimidos 25-100 mg
Gotas I mglgt
Ampola 25 mgl5 ml
Ampola 2,5 mg/ml
Comprimidos 1-5 mg
Ampola 5 mg
Soluo 2 mglml

Dose usu1
Adulto: 25-100 mg
Criana: I gt/kg
Adulto: 2,5-10 mg
Adulto: 2-5 mg
Criana: 0,05- 0,15 mglkg

CAPTULO
26 - Tratamento Odontolgico Ambulatorial em PNE - PARTEV: Sedao Consciente...

483

frmaco temsido extensamente usado para sedao consciente em adolescentes (10-16 anos de idade). Trabalhos
recentes mostram que procedimentos odontolgicos em
adolescentes, tais como restauraes, tratamento endodntico, extraes de dentes decduos ou permanentes,
podem ser realizados sob uso de propofol, mas apenas em
ambiente hospitalar, com assistncia de um anestesista em
caso de emergncia. 14,22.26
A dose de propofol (Deprivan@) para induo de
anestesia geral de 2,5 mg/kg. Se a droga for usada
isoladamente, a infuso de uma dose de 25 a 100 Ilg/kg
- minuto dever produzir sedao consciente em adultos

geral. Alm disso, os neurolpticos podem ser utilizados


pelo cirurgio-dentista como sedativo obrigatoriamente
em mbito hospitalar para procedimentos ambulatoriais
rpidos e no-invasivos.
Finalizando, o cirurgio-dentista deve estar consciente
da importncia de seu papel como profissional da rea
de sade na contemporaneidade cientfica e tecnolgica,
acompanhando sempre a descoberta de novos frmacos e
recursos, os quais devem ser indicados aos PNE no tratamento odontolgico com um rigoroso critrio.

sadios.

Referncias

I 1,14,24

Consideraes Gerais
A Odontologia para pacientes com necessidades especiais (PNE) tem buscado o aperfeioamento nas diversas
tcnicas de controle da dor e dos graus variados de ansiedade associados aos atendimentos ambulatoriais.
A evoluo dos frmacos e a sua correta aplicabilidade
nos diversos grupos dos PNE, permitem ao profissional
da rea da sade e, particularmente ao CD, o controle
da dor e da ansiedade trans e ps-operatria, tornando
impretervel, quando houver indicao, a sua utilizao
na prtica clnica.
O desmedido conhecimento das diferentes drogas aqui
abordadas de forma sucinta e o seu destemido uso teraputico poder oferecer aos nossos pacientes uma melhora
na qualidade do atendimento clnico-odontolgico, desde
que corretamente indicado aps uma rigorosa anamnese,
bem como adequadamente administrado, considerando a
posologia apropriada para cada tipo de paciente.
Sem dvida nenhuma, a sedao no deve ser aplicada
a todos os PNE, constituindo-se, entretanto, como mais um
recurso nas tcnicas de abordagem comportamental.
Dependendo do tipo de droga utilizada, a posologia
preconizada de acordo com a idade e o peso corporal do
paciente, como tambm a via de administrao, pode-se
obter uma sedao consciente, na qual todos os reflexos
e sinais esto preservados, ou at uma sedao profunda
ou a anestesia geral com a perda da conscincia.
Dessa forma, no atendimento odontolgico ambulatorial dos PNE, quando indicada, numa escala evolutiva
do mais freqente ao menos freqente, para a sedao
consciente so recomendados os benzodiazepnicos,
xido nitroso, anti-histamnico e os sedativos hipnticos,
principalmente o hidrato de cloral; os opiides, embora
possam ser utilizados ambulatorialmente, seu uso deve ser
cauteloso; o propofol e os neurolpticos, por outro lado,
embora possam ser utilizados na obteno, respectivamente, de uma sedao consciente ou profunda, tem uma
maior aplicao na induo e manuteno da anestesia

I.

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