Consideraciones Odontolgicas en la atencin de

pacientes con SIDA

INTRODUCCIN
Origen
El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), es un retrovirus que
se origin en monos chimpancs Africanos, hacia el sur de Camern. Se
supone que los primeros contagios habran sido cazadores de monos en
Kinshasa (Repblica del Congo), hacia el ao 1930.
Pasaron unos cincuenta aos para darle nombre al virus, debido a lo
raro de los contagios y la diferencia de sntomas de una persona a otra.
El primer caso diagnosticado como tal fue en Nueva York, en el ao
1979.
El agente patgeno fue identificado entre 1983 y 1984 en el Instituto
Pasteur de Paris por Luc Montagnier y al poco tiempo se pudo disponer
de una prueba para detectar anticuerpos contra VIH. A partir de tales
logros se pudo investigar mecanismos de transmisin del virus, el
origen del mismo y sus mecanismos patgenos.
Consideraciones odontolgicas
Los pacientes podran no saber que son portadores de esta u otra enfermedad transmisible o
simplemente no declarar que la poseen, haciendo que cualquier paciente sea un potencial
riesgo. En consecuencia, las medidas de asepsia y prevencin deben aplicarse
rigurosamente como norma para cualquier paciente.
Considerando adems que los portadores con SIDA son pacientes
inmunodeprimidos, las precauciones no solamente van destinadas a la
prevencin del contagio, sino tambin a proteger la salud del paciente.
Es importantsimo conocer el mecanismo de infeccin del virus, las
etapas de la enfermedad y las vas de transmisin, para entender el
riesgo real durante la atencin odontolgica y poder aplicar las medidas
prcticas con conocimientos fundamentados.

Por otra parte, es fundamental tambin identificar las manifestaciones

orales del Sida, que pueden ser claves para el diagnstico precoz o para
evaluar su evolucin.
TEMAS
1. .1Infeccin
2. .2Etapas de la enfermedad
3. .3Test
4. .4Tratamiento
5. .5Vas de transmisin
6. .6Saliva
7. Manifestaciones orales del SIDA
8. Norma de manejo post exposicin laboral
9. Protocolo en la atencin odontolgica
1. INFECCIN El virus ataca al sistema de defensa del organismo,
preferentemente a los linfocitos T4 (principales responsables del sistema
inmunitario) y a los macrfagos (responsables de la fagocitosis). As,
paraliza progresivamente el sistema inmune antes que ste haya tenido
la posibilidad de organizar sus defensas.
El VIH es un retrovirus que necesita de una clula (llamada husped),
en este caso un linfocito, al cual le inserta su material gentico ARN,
comenzando as el proceso de infeccin ayudado por diversas enzimas.
De esta manera se multiplica a expensas de estos linfocitos,
transformndolos en mquinas productoras de virus y finalmente los
destruye.
La prdida de la inmunidad produce la proliferacin de microorganismos
oportunistas y facilita el desarrollo de tumores. Por tanto, las
enfermedades asociadas a un paciente con SIDA corresponden a
infecciones simples pero que su organismo no es capaz de combatirlas
porque tiene su sistema de defensa muy bajo, agravndose
progresivamente y produciendo finalmente la muerte.

El proceso de infeccin es la forma como el virus ingresa al organismo.

Enseguida se explica brevemente.
El linfocito T4 (o CD4) posee en su membrana celular glicoprotenas
receptoras, llamadas receptores (R), stos son los GP120 y GP41.
Tambin presenta co receptores (CoR), que son los ccr5 y ccx4. En
condiciones normales, estos receptores (GP120 GP41 CoR),
participan en la sealizacin entre clulas inmunitarias.
Esta estructura molecular se asemeja mucho a la estructura del virus,
por lo que el linfocito no lo percibe como una amenaza, sino ms bien lo
reconoce como uno de los suyos y lo incorpora dentro su clula,
comenzando los procesos de infeccin, enumerados a continuacin:
> Ingreso del VIH al organismo
1) UNIN de receptores: GP120 (viral) + Receptor (linfocito)
2) FUSIN de membranas: GP41 (viral) + CoR (linfocito). Una vez
fusionadas las membranas, el material gentico del virus (ARN) ingresa
al citoplasma del linfocito.
3) TRANSCRIPCIN REVERSA: A travs de la enzima Transcriptasa
Reversa, el material gentico del virus (ARN) se transforma en ADN.
4) INTEGRACIN AL ADN CELULAR: A travs de la enzima
Integrasa, el ADN viral ingresa al ncleo del linfocito. Con esto el virus
se convierte en un Provirus.
5) PRODUCCIN DE ARN MENSAJERO: A travs de la enzima
Transcriptasa, el ADN viral se vuelve a transformar en ARN, esta vez
en ARN mensajero (ARNm) y sale del ncleo hacia el citoplasma.
6) TRADUCCIN A PROTENAS VIRALES: A travs de las enzimas
Proteasa, Integrasa y Transcriptasa, el ARNm, se transforma en
protenas virales, quedando dispersas en el citoplasma.
7) MIGRACIN Y ENSAMBLAJE DE PROTENAS VIRALES: Se
produce un brote que engloba las protenas virales recin formadas, el
que mirado al microscopio sera como una protuberancia hacia el
exterior del linfocito.
8) CLIVAJE PROTEICO: Todava dentro del linfocito, la enzima
Proteasa, recorta las protenas virales del brote transformndolas en
protenas ms pequeas. Despus de esto el brote se desprende y sale
del linfocito, llevando las protenas virales.
Recin en la ltima etapa de infeccin (clivaje proteico), el virus se hace
infectante. Por esto, el objetivo de los frmacos es atacar las enzimas,
que son las responsables de la transformacin del virus hasta hacerse
infectante.

Durante aos la clula (linfocito) que incorpor el material gentico del

virus quedar sintetizando grandes cantidades de virus, pudiendo pasar
inadvertido durante mucho tiempo.
2. ETAPAS DE LA ENFERMEDAD
La evolucin natural del SIDA, es decir su evolucin sin tratamiento,
consiste en una serie de etapas con caractersticas distintas.
1) PRIMO INFECCIN: Contagio
2) SNDROME RETROVIRAL AGUDO: Es un conjunto de sntomas
inespecficos, muy similares a un estado gripal. En promedio su
aparicin ocurre a los 15 das desde el contagio y su peak est a los 20
das. Este sndrome dura aproximadamente hasta el da 30 desde el
contagio. El 70 a 90 % de los pacientes lo presenta y se caracteriza
principalmente por odinofagia, fiebre, artralgia, mialgia, cefalea, rush
cutneo y adenopata.
Esta etapa se caracteriza por diversos elementos. Existe una carga
viral alta, es decir una alta cantidad de virus o ARN vrico circulante en
la sangre. Es el factor que determina la contagiosidad del paciente,
siendo una relacin directamente proporcional. Por este motivo, en esta
etapa el paciente es muy contagioso. Por otra parte, en consecuencia
con la carga viral alta, esta etapa tiene una antigenemia P24, que
por definicin sera cantidad de antgenos P24 detectables en la
sangre, siendo P24 una protena del ncleo del virus.
A pesar que hay exmenes especficos para determinar carga viral, los
test de laboratorio que se usan habitualmente para diagnstico miden
cantidad de anticuerpos contra el virus, los cuales comienzan a
formarse lentamente a medida que el virus invade el organismo y en
esta etapa aguda inmediata al contagio, stos todava no se han
generado en cantidades suficientes para ser detectados. En el peak de la
fase aguda (sinnimo de peak de carga viral), comienza a subir la curva
de anticuerpos progresivamente. Una vez que baja la curva de carga
viral, los anticuerpos alcanzan una meseta que posteriormente se
mantiene en el tiempo. Por lo tanto, en esta primera etapa aguda hay
anticuerpos negativos, es decir no se detectan en los exmenes, lo
que se denomina ventana serolgica. El tiempo de ventana es
variable de acuerdo a la respuesta inmunolgica de cada paciente y en
promedio dura entre 2 semanas a 6 meses.
Otra caracterstica de esta primera etapa es el recuento normal de
CD4. Se considera una cantidad normal sobre 500 CD4 / mm3. Un
paciente sano tiene entre 500-1500 CD4 / mm3.

En las etapas siguientes de la enfermedad, la carga viral disminuye,

aumentan progresivamente los anticuerpos y disminuyen notablemente
los niveles de CD4.
3) ETAPA ASINTOMTICA: El paciente est sin sntomas y puede
durar en promedio 10 aos. Se caracteriza por una carga viral baja,
anticuerpos positivos (detectables por test) y niveles CD4 bajos
(por la progresiva destruccin de linfocitos a medida que el virus se va
multiplicando).
4) ETAPA SINTOMTICA: Comparte los mismos parmetros que la
etapa asintomtica, con la diferencia que los niveles de CD4 estn muy
bajos propiciando la rpida y fcil colonizacin de infecciones
oportunistas. Esta etapa se subdivide en niveles de gravedad y la
muerte sbita ocurre en la fase terminal. En esta etapa el paciente est
enfermo de SIDA. En las etapas anteriores se habla ms bien de un
portador del virus VIH, pues no ha manifestado infecciones oportunistas,
mantenindose en un estado de salud relativamente bueno. Cabe
mencionar que el slo el 5% de los pacientes debutan con infecciones
oportunistas durante la primera etapa inmediata al contagio.

3. TEST
Ya describimos los tres parmetros que permiten analizar el estado de la
enfermedad: 1) Carga Viral; 2) Anticuerpos; 3) Recuento de CD4.
Pueden ser medidos por distintos test de laboratorio, a travs de
muestras de sangre.
Existen bsicamente dos tipos de test: 1) Diagnstico; 2) Control de
enfermedad.
1) TEST DIAGNSTICO:
Miden anticuerpos circulantes en el plasma sanguneo. Se usa primero el
test de Elisa y luego se confirma con el test Western Blot. Adems
existen test salivales que estudian anticuerpos de los fluidos orales, pero
no se usan habitualmente.
El test de ELISA puede ser de 1, 2, 3 y 4 generacin. Actualmente
se usa el de 4 generacin que tiene una ventana serolgica ms corta,
puesto que adems de medir anticuerpos mide tambin antgenos, los
cuales ya existen en cantidades detectables durante la primera fase
aguda de la enfermedad, a pesar que exista una ventana serolgica por
cantidad insuficiente de anticuerpos.

Si arroja positivo dos veces, se enva al ISP para pruebas especficas

de confirmacin inmunolgicas, que tambin miden anticuerpos.
Habitualmente se usa el test Western Blot, que actualmente est
siendo reemplazado por una tcnica ms especfica, llamada RIA.
2) TEST CONTROL ENFERMEDAD: Al igual que los test diagnsticos
son exmenes sanguneos. Son bsicamente dos tipos de test: 1) Carga
viral; 2) Recuento de CD4. Deben usarse combinados para obtener un
panorama completo.
Cuando se utilizan para pacientes infectados deben hacerse cada 3 4
meses. Tambin pueden usarse como complemento para diagnstico.
Permiten evaluar el progreso de la enfermedad, el riesgo de infecciones
oportunistas y la evolucin del tratamiento (necesidad, efectividad,
resistencia o toxicidad).
La prueba de deteccin de CARGA VIRAL es una tcnica de biologa
molecular o diagnstico gentico, que se fundamenta en la llamada PCR
o reaccin en cadena de la polimerasa (Polymerase Chain Reaction).
Tiene un umbral sensible (50 copias de ARN / ml), y un umbral ultrasensible (20 copias / ml). Un paciente portador del VIH tiene entre
1.000 y 1.000.000 copias / ml.
Los medicamentos apuntan a disminuir la carga viral por debajo de
estos umbrales, ya que atacan la reproduccin gentica del virus. Los
pacientes que estn en tratamiento farmacolgico pueden tener un test
normal, por presentar niveles indetectables de virus (50 copias / ml).
Esto no quiere decir que el paciente se haya sanado, sino que
determina xito del tratamiento y recordemos que por otro lado,
tambin indica bajo riesgo de contagio.
El paciente portador debe hacerse un test de carga viral cada cierto
tiempo para controlar la progresin de su enfermedad y el resultado de
su tratamiento. Para obtener un anlisis completo de su evolucin, debe
complementar este examen con un recuento de CD4.
El recuento de CD4 (o Recuento diferencial de poblaciones
linfocitarias CD4-CD8), mide fortaleza del sistema inmune. El
recuento de CD4 disminuye a medida que progresa la enfermedad, y
debiera estabilizarse y aumentar cuando la terapia es efectiva. Si el
recuento disminuye, se debe cambiar el tratamiento y/o empezar algn
tratamiento preventivo de las infecciones oportunista, ya que la
disminucin de CD4 est directamente relacionada con la aparicin de

infecciones oportunistas y por ende, la rpida progresin de la

enfermedad.
Para evaluar correctamente la evolucin de un paciente infectado se
requiere repetir el examen en el tiempo, ya que un resultado aislado no
tiene mayor validez. Adems se debe combinar con un test de carga
viral para determinar pronstico. Un paciente con carga viral alta
normalmente tiene un bajo recuento de clulas CD4.
El Center for Disease Control and Prevention de Atlanta (Estados
Unidos) (CDC), considera que una persona infectada por VIH tiene
SIDA cuando su recuento de CD4 est por debajo de 200 / mm3,
independientemente de si tiene sntomas o no.
El recuento normal en adultos va entre 500 y 1.500 / mm3. Un paciente
con riesgo de infecciones oportunistas tiene menos de 200 / mm3. Un
paciente portador con inmunosupresin severa tiene menos de 100 /
mm3.
4. TRATAMIENTO
La terapia debe iniciarse con CD4 bajo 200 /mm3, lmite en el cual hay
riesgo de contraer enfermedades oportunistas. Algunos mdicos
empiezan antes, con CD4 bajo 350 /mm3. En embarazadas se indica
tratamiento independiente del recuento de CD4, pues el objetivo es
tener niveles indetectables de virus para no traspasarlo al feto. Un
adecuado tratamiento es fundamental para mejorar la calidad de vida de
los pacientes.
En trminos muy bsicos, los antiretrovirales se acoplan a la cadena
gentica viral frenando sus procesos de infeccin. Hay dos tipos:
Nuclesidos (N) y No Nuclesidos (NN). La Triterapia estndar consiste
en 2 N + 1 NN.
Se debe monitorear permanentemente la respuesta a la terapia. Existen
test de sensibilidad a los frmacos, ya que se pueden producir copias del
virus y replicarse, hacindose resistente, y tambin puede presentarse
toxicidad.
Adems, las terapias estn en permanente estudio para descubrir la
combinacin de frmacos ms eficientes, tratando de neutralizar la
infeccin desde sus inicios en la reproduccin gentica viral, atacando
principalmente las enzimas responsables de este proceso. Es por esto

que las terapias no son nicas ni rgidas, van variando en el tiempo y

tambin se van monitoreando para cada paciente en especial.
La FDA ha aprobado ms de 40 frmacos, entre los antiretrovirales y los
frmacos para infecciones oportunistas.
Tratamiento del VIH (aprox 14): Zidovudina (AZT), ddI (didanosina),
ddC (zalcitabina), Estavudina (d4T), Lamivudina (3TC), Saquinavir,
Ritonavir, Indinavir, Nevirapina, Nelfinavir, Delavirdina, Combivir,
Efavirenz, Abacavir, Amprenavir.
Tratamiento de enfermedades asociadas (aprox 26): Interferon
alfa humano, Pentamidina en aerosol, Ganciclovir, Fluconazol,
Eritropoyetina, Foscarnet, Itraconazol, Itraconazol, Dronabinol,
Rifabutina, Acetato de megestrol, Glucuronato de trimetrexato,
Claritromicina, Immuno Globulina Intravenosa,
Trimetoprim/Sulfametoxazol, Complejo lpido de amfotericina B,
Liposomas de citrato de daunorubicina, Azitromicina, Cidofovir, rDNA,
Somatropina, Paclitaxel, Famciclovir, Inyeccin de vitravene, cido 9-cisretinoico o Alitretinona.
Como conclusin de los tres ltimos captulos (etapas de la
enfermedad, test y tratamiento), podemos decir que los pacientes con
riesgo de contagiar son aquellos que estn recin contagiados y los
pacientes sin tratamiento farmacolgico.
Un paciente portador del VIH es ms contagioso durante la primera
etapa (primer mes aproximadamente), cuando tiene la carga viral alta.
Cuando est con tratamiento farmacolgico, su carga viral disminuye y
el riesgo de contagio tambin.
El tratamiento debe ser permanente aunque est asintomtico, pues
un paciente portador tendr la enfermedad siempre y se deben
mantener los parmetros controlados para evitar la colonizacin de
infecciones oportunistas, que marcan el rpido progreso de la
enfermedad con la consecutiva muerte.
Un paciente portador con carga viral baja o indetectable no
significa que est sano, slo indica xito del tratamiento y bajo riesgo
de contagiar.
Los test deben hacerse en forma peridica para controlar evolucin
y deben combinarse para obtener un resultado completo de la
enfermedad.

5. VAS DE TRANSMISIN
El contagio de la enfermedad requiere de una transmisin directa, es
muy poco probable contagiarse a travs de la manipulacin de
instrumental o superficies inertes que hayan estado en contacto con el
paciente.
El contagio debe ser mediante transmisin directa porque el VIH es un
virus frgil, que sobrevive muy mal fuera del organismo y adems muy
poco tiempo. Al ser un retrovirus necesita de un organismo vivo, slo
puede sobrevivir al interior de una clula.
El virus muere al desecarse las secreciones (se hace inviable para
contagiar). Durante la atencin dental, si una gota de sangre o saliva se
deposita sobre una superficie inerte, al desecarse estos fluidos el virus
morir. Se estima que el tiempo aproximado de sobrevida depender del
tipo y cantidad de fluido, pero no supera algunos minutos.
Sumado a lo anterior, debido a su estructura lipdica el virus se destruye
fcilmente con jabn. Asimismo, la desinfeccin con alcohol tambin lo
destruye.
Es lbil a temperatura ambiente y es muy sensible al calor (no soporta
ms de 60C), por lo que muere rpidamente con los procesos de
esterilizacin.
Sin embargo, no se debe menospreciar su contagiosidad y se deben
tomar precauciones, puesto que si el personal se punciona con un
elemento cortopunzante infectado o los fluidos del paciente entran en
contacto con soluciones de continuidad de la piel o en contacto con
mucosas, puede haber transmisin de la enfermedad, como
comentaremos ms adelante.
No podemos tampoco confiarnos demasiado en la labilidad del virus en
superficies inertes, porque recordemos que estamos hablando de
tamaos microscpicos y slo la rigurosidad en los procedimientos
minimiza o anula los riesgos de contagio.
CONDICIONES PARA LA TRANSMISIN:
Para que el virus se transmita, es decir para que exista contagio de la
enfermedad, deben cumplirse 3 condiciones bsicas:

Debe haber virus presente, lo que parece obvio, pero no lo es tanto.

Es una importante condicin porque en primer lugar debe tratarse de un
paciente efectivamente portador de la enfermedad. En segundo lugar,
los tejidos o fluidos que se manipulen deben tener el virus presente, que
como ya comentamos depender de la carga viral del paciente y adems
de que fluido se trate, pues hay algunos que no son contagiantes, como
revisaremos a continuacin.
Debe haber una dosis infectante, que significa cantidad de virus
suficiente para producir infeccin. Por debajo de ese umbral, el
organismo consigue librarse del virus y le impide instalarse en l. En la
sangre est muy concentrado y sera entonces la va de transmisin ms
riesgosa.
Debe entrar en la corriente sangunea. La piel intacta no permite
que el virus se introduzca. Puede entrar slo en una herida reciente o en
membranas mucosas intactas.
ESTIMACIN DEL RIESGO:
Para estimar el riesgo de contagio en general y especialmente en la
prctica odontolgica, deben analizarse dos elementos: 1) Cual es el
fluido; 2) A que parte del cuerpo va ese fluido.
De acuerdo a esto, existen fluidos contagiantes y otros no contagiantes.
Los fluidos contagiantes son: 1) Sexual; 2) Sangre; 3) Perinatales y
leche materna; 4) Cavidades cerradas (lquido amnitico,
cefalorraqudeo, pleural, articular, entre otros).
Los fluidos no contagiantes, son aquellos en los que se ha aislado el
virus pero no est en dosis infectante, son: 1) Orina; 2) Heces; 3)
Lgrimas; 4) Sudor; 5) Saliva; 6) No hay evidencia de contagio a travs
de insectos que se alimentan de sangre. Recordemos eso si, que en
medicina nada es absoluto y que estas exclusiones son hasta que no se
compruebe lo contario mediante evidencias.
En la prctica odontolgica y de acuerdo a la literatura, el riesgo de
contagio es bajsimo:

Proporcin 3:1.000 para accidentes cortopunzantes.

Proporcin de 1:1.000 para salpicaduras de sangre en mucosa

(ojo, nariz).

Proporcin de 4:10.000 para salpicaduras de sangre en piel

erosionada.

No hay evidencias de contagio con saliva.

6. SALIVA
La saliva es una mezcla de fluidos de glndulas salivales y surco
gingival. Se considera un fluido no contagiante. En pacientes
infectados, tanto el virus como sus anticuerpos se encuentran en la
saliva, pero no en la totalidad de los casos y cuando ocurre, la carga
viral es bastante inferior al plasma sanguneo, la dosis infectante no es
suficiente. Por esto, pese a la deteccin del virus, la saliva raramente es
una va de transmisin, teniendo un riesgo prcticamente nulo.
No debemos olvidar eso si, que en la mayora de los procedimientos
dentales trabajamos con saliva mezclada con sangre, cantidad que
depende del tipo e invasividad del tratamiento realizado.
En los pacientes en estados avanzados de la enfermedad y
comprometidos periodontalmente, puede haber difusin del virus a
travs del fluido gingivocrevicular contaminado con sangre proveniente
de microlesiones o de la excrecin directa de clulas mononucleares
infectadas por VIH. Linfocitos, macrfagos y clulas de Langerhans son
posibles fuentes de infeccin del HIV. A pesar de no encontrarse
frecuentemente estas clulas en la superficie epitelial, su nmero est
significantemente aumentado en enfermedades periodontales.
Se ha documentado transmisin del virus a travs de la mordedura de
un paciente con alta carga viral, por la presencia de sangre en su saliva
y por generar una solucin de continuidad en el agredido.
Adems de la baja dosis infectante de la saliva, este fluido presenta
importantes componentes salivales con actividad anti VIH, que
reducen la infectividad del virus en un 70 90%, como son:

Mecanismos de ruptura celular

Anticuerpos y otros componentes solubles

Protenas de elevado peso molecular

Hipotonicidad de la saliva inactiva el virus

Inhibidores endgenos y no inmunolgicos (mucinas)

Fibronectinas

Defensinas

Pptidos cclicos

Lactoperoxidasas

Aglutinina salival (glndula submaxilar)

Trombospondina (protena de matriz extracelular con potente

actividad anti VIH, al interaccionar con sustancias que el virus
necesita para ingresar a las clulas).

Enzima inhibidora de proteasas secretada por leucocitos del tracto

respiratorio, epitelio mucoso y glndulas salivales. Impide el
ingreso del virus.

Anticuerpos salivales especficos contra el VIH (Inmunoglobulinas

IgA. IgG, IgM).

Dentro de estos se seala especialmente la Trombospondina, protena

de la matriz extracelular que tiene una potente actividad anti VIH, ya
que interacciona con sustancias que el virus necesita para ingresar a las
clulas.
Tambin tenemos las Enzimas Inhibidoras de Proteasas que estn
secretadas por los leucocitos del tracto respiratorio, epitelio mucoso y
glndulas salivales.
Como conclusin, podemos decir que la saliva tiene un bajo riesgo de
transmisin y adems tiene mecanismos naturales anti VIH. Sin
embargo, al ser un fluido biolgico se considera con riesgo ocupacional.
Adems, en la mayora de los tratamientos la saliva se mezcla con
sangre o exudados, pudiendo haber riesgo de contagio especialmente en
pacientes comprometidos periodontalmente.
De acuerdo a esto, se deben tomar las siguientes precauciones, entre
otras:

Evitar el contacto de fluidos del paciente con piel ntegra por un

tiempo prolongado o en un rea extensa.

Detectar soluciones de continuidad en la mucosa del paciente que

puedan incluir sangre en la saliva.

Proteger las vas de entrada directa en el dentista, que son

mucosas y soluciones de continuidad en la piel.

Extremar los cuidados en procedimientos invasivos y

especialmente en pacientes en estado terminal con compromiso
periodontal.

En profesionales expuestos sin erosiones en su piel, se debe reducir

la posibilidad de transmisin realizando lavado riguroso del rea con
jabn y agua, o una solucin antisptica de Clorhexidina o Povidona
yodada.
En profesionales expuestos con soluciones de continuidad en su
piel, en pacientes con carga viral elevada y/o CD4 bajos, es decir
enfermedad en estado avanzado, debe iniciarse el Protocolo de Manejo
post exposicin laboral a sangre, que veremos ms adelante.
7. MANIFESTACIONES ORALES DEL SIDA
Se presenta un amplio espectro de patologas y se deben a infecciones
oportunistas. La mayora es signo de inmunodepresin severa y
generalmente se dan en la ltima fase del SIDA (etapa terminal), por lo
tanto determinan un pronstico de la progresin de la enfermedad.
Sin embargo, algunas se pueden presentar como el primer signo de la
enfermedad y por tanto su diagnstico precoz es fundamental.
Cabe mencionar que estas patologas no son exclusivas del SIDA, a
pesar que hay algunas que son un rasgo caracterstico (como el
Sarcoma de Kaposi) y por tanto se debe descartar que el paciente
presente SIDA.
La prevalencia de manifestaciones orales en pacientes infectados es alta,
se ha estimado que aproximadamente el 70 % de los pacientes las
presentan.
Las patologas ms frecuentes son:
1. .1Candidiasis
2. .2Leucoplasia vellosa o pilosa oral

3. .3Enfermedad periodontal
4. .4Sarcoma de kaposi
5. .5Ulceraciones orales (aftosas y herpticas)
6. .6Xerostoma
Las ms frecuentes son las dos primeras (Candidiasis y Leucoplasia). La
enfermedad periodontal determina estado terminal con recuento de CD4
muy bajo. El Sarcoma De Kaposi es un rasgo caracterstico del Sida.
1) CANDIDIASIS:
Es la lesin oral ms frecuente y en muchos casos es una de las
primeras manifestaciones del SIDA. Su aparicin marca la progresin de
la enfermedad hacia estadios ms avanzados, por lo que su diagnstico
es fundamental, especialmente la Pseudomembranosa. Al igual que el
resto de patologas no es exclusiva del Sida.
Se presenta en tres tipos: 1) Candidiasis Eritematosa; 2) Candidiasis
Pseudomembranosa (o Algodoncillo Moniliasis o Thrush); 3) Quelitis o
Estomatitis Angular.
ASPECTO
CLNICO

LOCALIZACIN SINTOMAS

Zona roja
plana
depapilada Principalmente
CANDIDIASIS
(similar a
dorso lengual y/o
ERITEMATOSA
quemadura o paladar duro
lesin
traumtica)

Ardor o
quemazn,
usualmente con
alimentos
salados o
condimentados

ASPECTO
LOCALIZACIN ESTADO
CLNICO
CANDIDIASIS
PSEUDOMEMBRANOSA Placas
(o Algodoncillo Moniliasis blancas
o Thrush)

Principalmente
mejilla y paladar
duro. Tambin en
cara interna del
labio o enca
vestibular

TRATAMIENTO

Antimicticos
tpicos

TRATAMIENTO

Antimicticos
Marca la
tpicos (puede
progresin
eliminarse
de la
dejando zona roja
enfermedad
o sangrante)

ASPECTO
CLNICO
QUEILITIS O
ESTOMATITIS
ANGULAR

LOCALIZACIN ESTADO

TRATAMIENTO

Fisuras que
Es comn en
pueden estar
SIDA, pero Antimicticos
Comisuras labiales
acompaadas de
no es
tpicos
algodoncillo
exclusiva

2) LEUCOPLASIA VELLOSA (o PILOSA ORAL):

Tambin es una de las manifestaciones ms frecuente, junto con la
Candidiasis y su aparicin tambin marca la progresin de la
enfermedad.
ASPECTO
CLNICO

LOCALIZACIN

TRATAMIENTO

No requiere (salvo que afecte el gusto o la

Mancha blanca Bordes laterales de la
apariencia esttica). No puede ser removida
bilateral
lengua
mecnicamente (/= algodoncillo)
La Lengua Recubierta NO es una manifestacin del SIDA, pero se diagnostica
incorrectamente como Candidiasis Pseudomembranosa. Es un sobrecrecimiento de las
papilas, que puede tener un aspecto clnico blanco o caf. Se ubica en la superficie dorsal
de la lengua y a diferenecia de la Candidiasis se remueve fcilmente con el cepillado. No es
necesario medicacin.
3) ENFERMEDAD PERIODONTAL:
Se presenta en tres tipos: 1) Eritema Gingival Lineal (EGL) (o Gingivitis de Banda Roja);
2) Gingivitis Ulcerativa Necrotizante (GUN); 3) Periodontitis Ulcerativa Necrotizante
(PUN).
Tambin se han descrito algunas recesiones gingivales agresivas que se diferencian con la
recesin por enfermedad periodontal tpica y con trauma por cepillado, porque progresan
ms rpidamente dando lugar a una destruccin de tejido gingival asociado a dolor, fiebre y
linfoadenopatas.
ASPECTO
LOCALIZACIN ESTADO SINTOMAS TRATAMIENTO
CLNICO
ERITEMA Banda
GINGIVAL rojiza
LINEAL
intensa
(EGL) (o

Margen gingival,
ms
frecuentemente en
piezas anteriores

Signo
temprano
y
frecuente

En algunos
casos,
sangramiento
y molestias

- Limpieza dental
(aunque no
responde bien)
- Enjuagues con

Gingivitis de
Banda Roja)

clorhexidina
0,12% o povidona
yodada 10%

del SIDA

ASPECTO
CLNICO

LOCALIZACIN SNTOMAS TRATAMIENTO

Enca
enrojecida con
inflamacin
GINGIVITIS
difusa, con
Margen gingival y
ULCERATIVA
reas de
papilas
NECROTIZANTE
necrosis y
interdentales
(GUN)
hueso expuesto
por prdida de
tejido blando

- Dolor
- Halitosis
- Sialorrea
intensa
- Hemorragia
espontnea y
provocada

(Limpieza y
enjuagues) +
- Control del dolor
- Antibiticos

ASPECTO LOCALIZACI
TRATAMIENT
ESTADO SINTOMAS
CLNICO N
O

Tejidos
ulcerados,
PERIODONTITI
importante Alrededor del
S ULCERATIVA
destruccin cuello de los
NECROTIZANT
de tejidos dientes
E (PUN)
periodontale
s

- Dolor
intenso
Inmunosupresin
Sangramient
severa
o gingival
(TCD4
espontneo
bajo
- Rpida
100/mm3)
destruccin
, etapa
de enca y
final
hueso
(enfermo
- A veces
terminal)
movilidad
dentaria

(Enjuagues,
control dolor y
Antibiticos) +
- Pulido
radicular
- Suplementos
alimenticios

4) SARCOMA DE KAPOSI:
El Sarcoma de Kaposi es un rasgo caracterstico del SIDA, por lo tanto
se debe descartar el SIDA si un paciente lo presenta. Es una neoplasia
maligna muy agresiva, que tiene un pronstico muy malo (sobrevida de
5 a 7 meses). Tiene una baja prevalencia en nios.
Hay otras neoplasias malignas menos frecuentes y tambin de mal
pronstico, como el Linfoma No Hodgkin (masa tumoral especialmente

en paladar o lesin ulcerativa en enca) y el Carcinoma Espinocelular. En

general, en caso que se observe cualquier neoplasia en una edad en que
normalmente no ocurre (15-60 aos), se debiera descartar SIDA.
El Sarcoma de Kaposi puede tener aspecto de mcular (plano) o tumoral
(solevantado), es un tumor color rojo vinoso. Puede tener zonas de
hemorragias asociadas de un color ms rojizo y puede tambin
presentar Candidiasis asociada sobre la lesin, dando un aspecto ms
blanquecino.

ASPECTO
CLNICO

Mcula o
tumor
rojo-vinoso

LOCALIZACIN

TRATAMIENTO

Cualquier lugar de la cavidad oral,

principalmente en paladar duro y enca.
Tambin puede encontrarse en la lengua.

- Biopsia (confirmar
diagnstico)
- Radioterapia
- Inyecciones intralesional
de Vinblastina
- Crioterapia
- Excisin quirrgica
- Terapia sistmica slo en
casos ramificados

5) ULCERACIONES ORALES:
Se presenta en dos tipos: 1) Ulceraciones Aftosas Recurrentes (Menor y Mayor); 2)
Ulceraciones por Virus Herpex Simplex.
ASPECTO
CLNICO

LOCALIZACIN

ESTADO

TRATAMIENTO

No son muy
frecuentes,
pero pueden
ser muy
severas y
crnicas

Esteroides tpicos

ULCERACIONES
AFTOSAS
RECURRENTES
(MENOR)

lcera <
1cm (halo
rojizo
dolorosa)

Tejidos no
queratinizados
(mejillas, bordes
lengua)

ULCERACIONES
AFTOSAS
RECURRENTES
(MAYOR)

lcera >
1cm
(socavada
muy
dolorosa)

Mejillas, paladar
blando

Corticoesteroides
sistmicos

ASPECTO
CLNICO
Lesiones
vesiculares
que se
ULCERACIONES rompen
POR VIRUS
fcilmente
HERPES
dejando
SIMPLEX
erosiones <
1cm, de 7 a
10 das de
evolucin

LOCALIZACIN

ESTADO

TRATAMIENTO

En SIDA es un
cuadro atpico
Tejidos
con lesiones
queratinizados
ms extensas,
(paladar duro y
agresivas y
Aciclovir
enca) En un 10 a
dolorosas que
15% en labios y
evolucionan
mucosa intraoral
ms
lentamente

6) XEROSTOMA:
Es comn en pacientes con SIDA y debe ser manejada agresivamente
para estimular la produccin de saliva y as prevenir caries dentales y
problemas periodontales. Puede deberse a problemas en las glndulas
salivales o a los medicamentos usados. La boca seca hace ms difcil el
tratamiento de la Candidiasis.
OTRAS MENOS FRECUENTES (entre otras):
- Tumoracin uni o bilateral de Glndulas Salivales
- Hiperpigmentacin melnica
- Infecciones Bacterianas (Mycobacterium Avium y Tuberculosis)
- Infecciones Virales (Papiloma, Condiloma, Hiperplasia Epitelial,
Varicela, Citomegalovirus, Molusco contagioso)
- Infecciones por hongos
- Alteraciones Neurolgicas (Parlisis facial, Neuralgia al Trigmino)
- Reacciones ulcerativas a drogas

Manejo del paciente infeccioso en la

consulta dental (Parte I). Manejo
odontolgico del paciente infectado
por el VIH/sida
Por Gaceta Dental | 31 mar, 2009 | Sin comentarios
Trabajos cientficos

Julin Campo Jorge Cano Luis Alberto Moreno Antonio

Bascones. Departamento de Medicina y Ciruga Bucofacial (UCM). /
Jorge del Romero. Centro Sanitario Sandoval. Madrid
En estos dos artculos nos planteamos realizar una revisin del
manejo odontolgico de aquellos pacientes con procesos
infecciosos. Nos centraremos especialmente por su importancia en
nuestras consultas a la infeccin por VIH, las hepatitis y la
tuberculosis.
Resumen
En esta primera parte nos dedicaremos a la infeccin por el VIH que es considerada en la
actualidad como una epidemia en fase emergente a nivel mundial y que actualmente y gracias a
las grandes mejoras y avances en los tratamientos antirretrovirales, en los pases desarrollados se
ha convertido en un proceso crnico. En el mbito odontoestomatolgico ha sido motivo de
controversia cmo se debe proporcionar atencin dental a una persona seropositiva, ya que la
posibilidad de complicaciones a causa de la situacin sistmica de estos pacientes se ha
considerado elevada, as como por el riesgo de transmisin ocupacional aadido. En la segunda
parte de este artculo nos dedicaremos a otras dos infecciones importantes en nuestro medio
como son las hepatitis y tuberculosis cuya incidencia est aumentando en nuestro pas
(especialmente la Hepatitis C), por lo que consideramos que se deberan aumentar las
precauciones, aplicando las medidas de barrera universal con todos los pacientes que acuden a
nuestras consultas.
Palabras clave
Tuberculosis, hepatitis, VIH, sida, tratamiento dental.
I. Introduccin
En el ao 2003 se ha producido el mayor incremento anual de casos de VIH/sida hasta el
momento en los ms de 20 aos de epidemia. Durante los ltimos 12 meses, cinco millones de
personas han pasado a engrosar la lista de infectados que ya suman 40 millones en todo el
mundo (28 millones en frica y 6 en el sudeste de Asia) de las que han fallecido ms de 15
millones. El sida es en la actualidad la cuarta causa de mortalidad en todo el planeta y la primera
en frica subsahariana. En Europa occidental viven en la actualidad alrededor de 560.000
personas con el VIH/sida (tan solo el 1,4 % del total de casos del mundo). En Espaa segn datos
oficiales del Ministerio de Sanidad del ao 2002 existen unos 150.000 portadores del VIH, de los
que un 25% desconocen que son seropositivos ya que no acuden al mdico a realizarse las
pruebas por miedo a la penalizacin social y la discriminacin. Esto ha provocado que en el ao
2002 en nuestro pas el 37,7% de los nuevos casos de sida se hayan identificado tardamente.
En los pases en los que est disponible la terapia antirretroviral de un modo generalizado
(Amrica del Norte y Europa occidental), especialmente con la introduccin de la Terapia
Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA o Highly Active Anti-Retroviral Therapy, HAART), se ha
producido un importante descenso en la incidencia de nuevos casos de sida y de la mortalidad
asociada a esta enfermedad. En consecuencia, la infeccin por el VIH se est convirtiendo en una
enfermedad crnica, lo que genera una mayor demanda de cuidados sanitarios entre los que
debera estar siempre incluida la atencin bucodental. La mayora de estas consultas no estn
relacionadas con las manifestaciones orales de la infeccin por el VIH, sino con tratamientos
odontolgicos convencionales.
La realizacin de estos tratamientos resulta especialmente importante en los pacientes VIHpositivos por la influencia negativa potencial de la patologa bucodental en el estado general y en

la evolucin de su enfermedad. Un estado deficiente de higiene bucal predispone a infecciones

micticas, como la candidosis oral, as como a problemas de caries y de enfermedad periodontal.
De la misma manera la persistencia de focos spticos como abcesos, bolsas periodontales, etc.,
puede predisponer a la aspiracin de secreciones bucales con la consiguiente aparicin de
neumonas, principalmente por bacterias anaerobias, cuya incidencia est aumentando en los
ltimos aos. Por otro lado, la ausencia de dientes y el dolor dental, suponen un factor clave en la
disminucin de la eficacia masticatoria y en la idoneidad de los nutrientes consumidos, al ser ms
difcil la ingesta de ciertos alimentos y aumentar la ingestin de otros ms perjudiciales en
exceso, como los hidratos de carbono. Por ltimo, una parte de la poblacin seropositiva
pertenece o ha pertenecido a un ambiente de marginalidad, por lo que es obvio pensar que un
estado bucal estticamente deficiente supone un obstculo para la integracin social y laboral de
estos sujetos, ya dificultada de antemano por su condicin de seropositivos.
II. Riesgo de transmisin ocupacional
El principal problema que se encuentran los sujetos seropositivos es la reticencia de algunos
profesionales a atenderles por el riesgo de exposicin al VIH. En la actualidad, a medida que se ha
producido una mejora en el conocimiento de los mecanismos de transmisin del virus, el grado
de aceptacin de estos pacientes por parte del colectivo de odontlogos y/o estomatlogos ha
aumentado considerablemente.
La probabilidad de transmisin ocupacional a los profesionales sanitarios tras una exposicin
percutnea a sangre contaminada, es del 0,3% y tras una exposicin de una mucosa a la sangre
infectada es del 0,09% 14,15. No se ha documentado ningn caso de transmisin tras exposicin
de la piel intacta a sangre infectada.
En el mbito odontolgico slo se han publicado tres casos de adquisicin ocupacional del VIH a
nivel mundial, en dos odontlogos y una auxiliar de odontologa, a los que hay que aadir otros
seis considerados como posibles por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de
Atlanta. Por otra parte, los datos disponibles muestran claramente que existe muy poco riesgo de
que los pacientes contraigan el VIH a partir de los profesionales de la salud. Slo se ha
demostrado un caso de un odontlogo de Florida que infect a seis de sus pacientes, aunque el
mecanismo de transmisin no ha sido claramente demostrado.
Adems, si se tienen en cuenta los riesgos aadidos de transmisin de otros patgenos entre los
que destacan el VHB (virus de la hepatitis B), VHC (virus de la hepatitis C), CMV (citomegalovirus),
VEB (virus Epstein-Barr) y VHS (virus herpes simple), parece ms que justificado utilizar tcnicas de
barrera y precauciones universales con todos los pacientes que acuden a nuestras consultas,
como recomiendan la American Dental Association (ADA) y los Centers for Disease Control (CDC).
Por tanto, todos los pacientes de las consultas dentales debern ser considerados como
potencialmente infecciosos y se adoptarn las precauciones universales, vigentes desde 1989, y
que incluyen como medidas de barrera de bioseguridad el empleo de guantes de ltex y
mascarillas impermeables. En intervenciones quirrgicas es recomendable el empleo de dos
pares de guantes, siendo el inferior de tipo anti-corte (Ultratuff). El uso de doble guante se
considera actualmente innecesario durante el tratamiento dental de rutina en estos pacientes.
Adems se emplearn de forma sistemtica las gafas de proteccin frontolateral.
Excepcionalmente se pueden emplear gorros y camisas de manga larga, material de plstico en
todas las superficies de la unidad odontolgica y otras medidas que incluyen enjuagues
antispticos con digluconato de clorhexidina al 0,1% durante diez segundos antes de la
intervencin. Las manos se lavarn con jabn lquido antisptico y se secarn con toallas
desechables en todos los casos. La pauta de actuacin ante un accidente con material
contaminado se expone en la Tabla 1.

III. Evaluacin mdica del paciente vih-positivo

A la hora de atender a una persona seropositiva en la consulta dental se deben valorar una serie
de factores que pueden repercutir directamente en el diagnstico, planificacin del tratamiento
dental, as como en la eficacia del mismo. Debe recogerse de manera sistemtica una historia
mdica completa y realizar una exploracin de cabeza y cuello, as como un examen intrabucal de
los tejidos blandos y una evaluacin dental y periodontal completa de todos los pacientes
infectados. La historia mdica debe incluir los datos de una bioqumica elemental y un
hemograma completo que incluya el recuento diferencial de leucocitos. Si se van a realizar
procedimientos quirrgicos cobra mxima importancia el recuento total de plaquetas, que debe
ser superior en cualquier caso a 50.000/mm3. Las pruebas de coagulacin que solicitaremos

incluirn el tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de tromboplastina (TTP) y el INR (Razn
Normalizada internacional: relacin entre el TP del paciente y el TP control estandarizado).
Tambin se debe conocer el recuento de copias de RNA del VIH-1 (carga viral) y el nmero y
porcentaje de linfocitos CD4 y CD8. Estas determinaciones guardan relacin directa con la
capacidad del organismo para combatir agentes infecciosos tan frecuentes en casi todos los
tratamientos odontolgicos y permiten evaluar la situacin virolgica e inmunolgica del paciente
infectado por el VIH, posibilitando su clasificacin en un estadio concreto (Tabla 2). Ante un
paciente con serologa VIH desconocida y que por sus antecedentes consideremos de riesgo,
basndonos en la historia y/o los hallazgos clnicos, se le debera recomendar la realizacin de
pruebas de determinacin de anticuerpos frente al VIH y seguimiento mdico si lo precisa. Si el
paciente demanda tratamiento odontolgico procederemos a su inicio teniendo en cuenta las
consideraciones que ya hemos comentado y que vamos a desarrollar en este artculo, como son la
categora de transmisin, su estado clnico general y situacin inmunolgica y virolgica respecto
al VIH, los tratamientos antirretrovirales recibidos y otras medicaciones que reciba en la
actualidad y, finalmente, la existencia de otras enfermedades concomitantes.
A) Categora de Transmisin
En los pacientes hemoflicos con coagulopatas son imprescindibles los controles de la
hemostasia antes de realizar un tratamiento quirrgico. Adems, estos pacientes tienen una
mayor prevalencia de hepatitis B, C y delta. Las personas con antecedentes de consumo de drogas
inyectadas (UDI) tienen una mayor incidencia de hepatitis B. En estos mismos sujetos la
seroprevalencia de hepatitis C es altsima y vara entre el 20 y el 95%. Los consumidores de
drogas inyectadas presentan un mayor riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana, por lo que
estara indicado realizar una profilaxis antibitica con 2g de amoxicilina, 1 hora antes de la
intervencin o 600 mg de clindamicina en alrgicos a penicilina. La candidosis oral es ms
prevalente en estos pacientes y sobre todo en aquellos muy inmunodeprimidos (< 200 linfocitos
CD4). En los que reciben tratamiento con metadona deben considerarse las posibles interacciones
entre los medicamentos que se prescriban y administren y los niveles plasmticos de metadona
(Tabla 3). Los varones homosexuales tienen mayor probabilidad de desarrollar leucoplasia vellosa
oral, sarcoma de Kaposi y periodontitis ulceronecrotizante aguda (PUNA). En estos casos es
recomendable realizar el tratamiento de estas manifestaciones orales si procede antes de iniciar
el tratamiento odontolgico convencional.

B) Evolucin de la enfermedad
Uno de los principales elementos a tener en cuenta en el tratamiento dental del paciente con
infeccin por el VIH/sida es el recuento/porcentaje de linfocitos T CD4+ y el nivel de carga viral en
sangre. El 20-40% de los pacientes VIH-positivos y el 55-75% de pacientes con sida presentan
leucopenia, especialmente a expensas de los linfocitos T CD4+.
Los pacientes VIH-positivos asintomticos con un recuento/porcentaje de linfocitos CD4 > 500
cels/mm3/28% (Tabla 2) podran recibir cualquier tratamiento odontolgico incluido la ciruga oral

y/o implantolgico. En los pacientes sintomticos con recuentos CD4 < 200 cels/mm3/ 14% es
recomendable realizar nicamente tratamientos quirrgicos de urgencia bajo profilaxis
antibitica, valorando el estado de hemostasia, infecciones oportunistas que presentan y los
frmacos que reciben. En estos casos es obligada la interconsulta con el internista. En las Tablas
4a y 4b se resumen protocolos de actuacin odontolgica orientativos segn la evolucin de la
enfermedad. En la Tabla 6 se resumen aquellos factores que afectan en mayor medida al
tratamiento odontolgico.
C) Tratamiento farmacolgico actual
Hay que tener en cuenta que estos pacientes pueden ser tratados con frmacos profilcticos para
multitud de procesos como son la neumona por Pneumocystis cariini, candidosis oral o vaginal
recidivantes, infecciones por el VHS, el CMV, Toxoplasma gondii, M. tuberculosis, u otros
patgenos oportunistas. Tambin se debe valorar el tratamiento antirretroviral que recibe en el
momento de la intervencin odontolgica.
En la actualidad, el TARGA constituye el tratamiento de eleccin de la infeccin crnica por el VIH,
ya que contribuye a retrasar la progresin clnica, a aumentar significativamente la supervivencia
y a disminuir los ingresos hospitalarios y los costes asociados. Se recomienda iniciar TARGA en
aquellos pacientes asintomticos con una cifra de linfocitos CD4 < 350/ml y/o una carga viral >
30.000 copias/ml por branched-DNA (bDNA) o > 50.000 cop/ml por PCR (Polymerase Chain
Reaction). En los pacientes sintomticos se recomienda su inicio inmediato. El principal objetivo
virolgico del tratamiento antirretroviral consiste en la consecucin de una supresin viral
mxima (<50 cop>
Adems, varios frmacos utilizados en la enfermedad por VIH, que incluyen la pentamidina y
antivirales como zidovudina (ZDV), foscarnet y ddI, reducen el flujo salival, produciendo tambin
xerostoma.
Es aconsejable prestar atencin a las potenciales interacciones farmacolgicas en estos pacientes
polimedicados. Por ello es conveniente que el clnico conozca los medicamentos que toma el
paciente as como sus posibles interacciones con otros frmacos (Tabla 3). En muchos casos ser
obligada la consulta con el internista. A ttulo de ejemplo, no conviene usar codena en pacientes
bajo metadona y nunca administrar piroxicam con ritonavir (RTV).
D) Estado de la hemostasia
La trombocitopenia afecta a ms del 10% de los pacientes VIH-positivos, especialmente a los
coinfectados por el virus de la hepatitis C (VHC). Este porcentaje se incrementa al 30-60% en los
estadios ms avanzados de la infeccin. En estos casos se debe evaluar la actividad plaquetaria
frente a la hemorragia, midiendo el tiempo de sangrado, as como el recuento de plaquetas,
previamente a la realizacin de extracciones, raspajes y alisados y biopsias. La presencia de
petequias especialmente en el paladar nos puede estar indicando un problema de coagulacin.
Los pacientes con trombocitopenia severa pueden requerir la adopcin de medidas especiales
previas a la realizacin de cualquier procedimiento quirrgico odontolgico, incluyendo la
tartrectoma y el raspado y alisado radicular. As, se deber demorar el tratamiento dental
invasivo en pacientes con recuentos < 50.000 plaquetas puesto que se aumenta el riesgo de
complicaciones. Las alternativas para producir un aumento rpido de plaquetas comprenden las
transfusiones de concentrados de plaquetas y tratamientos intravenosos con inmunoglobulinas
(1g/kg el da antes y el da de la exodoncia). Tambin son tiles los agentes hemostticos
intraoperatorios y el tratamiento con agentes antifibrinolticos como el cido aminocaproico o el
cido tranexmico. Si el tratamiento quirrgico es urgente, realizar transfusin de concentrados
de plaquetas o inyectar trombopoyetina. No realizar ningn tratamiento quirrgico con cifras
inferiores a 20.000-30.000 plaquetas/mm.

Se consultar al especialista en los casos de hepatopata grave por los virus de las hepatitis B y/o
C ante un posible defecto en la coagulacin de estos pacientes. Esta situacin es ms frecuente en
individuos con antecedentes de consumo de drogas. Con objeto de evaluar el estado de la
coagulacin, se deben solicitar pruebas de determinacin del TP y del TTP. Se considera que existe
alteracin de la coagulacin si el TP real es < 12 segundos o de 1,5 a 2,0 veces el TP control o un
TTP < 30-40 segundos.
E) Situacin clnica del paciente y patologas concomitantes
Si el paciente presenta alguna manifestacin oral asociada a la infeccin por el VIH como la
candidosis oral, leucoplasia vellosa, gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA), sarcoma de
Kaposi, etc., esta debe ser tratada, si procede, antes de realizar el tratamiento odontolgico de
este paciente, sobre todo si este fuera quirrgico (Figuras 1-5). Se debern demorar los
tratamientos dentales o remitir a un centro hospitalario cuando el paciente presente una
tuberculosis activa o una infeccin oportunista sin controlar, o si el paciente recibe radioterapia o
quimioterapia. Varias manifestaciones orales aparecen en pacientes con recuentos muy bajos de
clulas CD4, entre las que destacan las lceras por citomegalovirus (CMV), el sarcoma de Kaposi,
la estomatitis aftosa recidivante (EAR), PUNA, GUNA y el linfoma no-Hodking.

Los pacientes con neutropenia e inmunosupresin avanzada pueden necesitar profilaxis para la
realizacin de procedimientos quirrgicos. As recomendamos iniciar una profilaxis antibitica
cuando el paciente presente una neutropenia inferior a 500 clulas/mm3, un recuento de CD4 <
100 o existan antecedentes de endocarditis en personas UDI.

Conclusiones
1. La infeccin por el VIH/sida se considera actualmente, en los pases en los que existe un acceso
generalizado a la terapia TARGA, un proceso crnico lo que supone que los pacientes demandan
ms cuidados sanitarios entre los que se incluye la atencin bucodental. Actualmente estos
sujetos acuden a nuestras consultas para realizar tratamientos odontolgicos convencionales ms
frecuentemente que para ser tratados de las lesiones orales relacionadas con la infeccin por el
VIH.
2. En los estudios revisados, los pacientes VIH+ o con sida establecido presentan porcentajes
similares de complicaciones tras procedimientos odontolgicos invasivos (ciruga oral,
implantologa, periodoncia y endodoncia) en comparacin con los VIH. En el campo de la ciruga
oral la complicacin ms frecuente sera el retraso en la cicatrizacin. Los pacientes infectados
con una situacin inmunolgica estable y con niveles de carga viral indetectable con o sin TARGA
seran candidatos a cualquier tratamiento odontolgico, incluidos aquellos de ciruga oral y/o
implantolgica. Se debe posponer el tratamiento dental quirrgico cuando el recuento de
plaquetas sea < 50.000 cel/mm3, o los niveles de hemoglobina sean < 7g/dL y/o el tiempo de
sangrado sea > 9 minutos
3. Se debe iniciar una profilaxis antibitica nicamente cuando el paciente presente una
neutropenia inferior a 500 clulas/mm3, un recuento de CD4<100>
4. El riesgo de transmisin ocupacional del VIH en el curso de la actividad profesional
odontolgica es extremadamente bajo y por lo tanto no justificara en ningn caso rehusar el
tratamiento dental de estos pacientes. No olvidar, en cualquier caso, la obligatoriedad de aplicar
las precauciones universales con todos los pacientes ya que existe un elevado porcentaje de
personas que desconocen su situacin respecto al VIH o que no desean manifestarla por miedo al
rechazo.
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