Cap 27.nefro

27
Tengo un paciente con prdida

involuntaria.
Cmo puedo determinar la causa?
de
peso
Motivo de consulta
PACIENTE
1
Diagnstico diferencial de
Prdida involuntaria de peso
Sra. M es una mujer de 85 aos de edad que acude a la oficina
Quejndose de la prdida de peso. Ella est muy preocupada de que tener algo espantoso.
442
A. Cardiovascular
1. La insuficiencia cardaca (grave)
2. Endocarditis bacteriana subaguda (SBE)
B. Endocrino
Cul es el diagnstico diferencial de la prdida de
peso involuntario? Cmo enmarcar el diagnstico
diferencial?
1. Insuficiencia suprarrenal
2. Diabetes mellitus
3. Hipertiroidismo
C. GI (organizado desde la boca hasta el recto)
CONSTRUCCIN
DIFERENCIAL
DE
UN
DIAGNSTICO
La prdida de peso involuntaria significativa se define como la

prdida de >5% de peso corporal habitual en los ltimos 6-12
meses. La PPI significativa puede ser un presagio de una
enfermedad subyacente grave. En un estudio documentado se
demostr que la mortalidad en los hombres con PPI aumenta
significativamente en comparacin con los hombres cuyo peso se
mantuvo estable o aument (36% vs 15%). Hay un gran nmero de
enfermedades que pueden causar PPI, que estn mejor
organizados por el sistema (vase ms adelante). Las 4 causas ms
frecuente de PPI son el cncer (gastrointestinal, pulmn y linfoma),
el 25%; enfermedades gastrointestinales no malignas, 17%; la
depresin y el alcoholismo, 14%; desconocido, el 22%; trastornos
endocrinos representan el 7% de PPI, aunque el cncer es la causa
ms comn, no es la causa en la mayora de los pacientes.
Tres puntos claves valen la pena recordar a la hora de evaluar el
paciente con PPI. En primer lugar, la prdida de peso debe ser
documentada porque 25-50% de los pacientes que se quejan de PPI
tienen ms de un factor como perdida. Los adultos mayores a
menudo pierden masa muscular y simplemente parece que
perdieron peso. La prdida de peso se debe documentar mediante
la comparacin de los pesos anteriores o si estos no estn
disponibles por encontrar una disminucin significativa en el tamao
de la ropa del paciente.
Los mdicos deben verificar la prdida de peso o
documentar cambios significativos en la ropa del
paciente o tamao de la correa.
1. Pobre denticin (50% de los pacientes desdentados por

65
aos de edad)
2. Anosmia
3. Trastornos del esfago
a. Estenosis esofgica
b. Dismotilidad
c. Cncer de esfago
4. Trastornos gstricos
a. La enfermedad de lcera pptica (PUD)
b. El cncer gstrico
c. La gastroparesia
d. Obstruccin del orificio gstrico
5. Enfermedades del intestino delgado
a. La isquemia mesentrica
b. Enfermedad de Crohn
c. Enfermedad celiaca
d. Sndromes de crecimiento bacteriano
e. Intolerancia a la lactosa
6. Enfermedades de pncreas
a. La pancreatitis aguda
b. La pancreatitis crnica
En segundo lugar, preguntar acerca de los sntomas de diarrea o
c. Insuficiencia pancretica
problemas de absorcin.
d. El cncer de pncreas
Los sntomas de la diarrea, difcil de limpiar, heces mal olientes
sugieren patologa en intestino delgado o una enfermedad pancretica 7. Enfermedad heptica
y dirige la bsqueda del diagnstico.
a. Hepatitis
En tercer lugar, obtener una historia verdaderamente integral (que
incluye un historia psicosocial) y llevar a cabo una prueba de
b. La colelitiasis
laboratorio de referencia para buscar alguna pista que nos oriente a un
c. Cirrosis
diagnstico que puede ayudar a centrar la evaluacin
(Figura 27-1).
PRDIDA DE PESO INVOLUNTARIA / 443
Historia
Cardiovascular: Dificultad para respirar, ortopnea, disnea de esfuerzo, antecedentes de enfermedad cardaca valvular o endocarditis
Endocrino: Intolerancia al calor, temblor, palpitaciones, poliuria, polidipsia
GI: Alteracin del gusto, el olfato, dentaduras mal ajustadas, odinofagia, disfagia, dolor abdominal, el uso de AINES, saciedad precoz, nuseas, vmitos, diarrea,
dificultad para eliminar las heces, ictericia, orina oscura, historia de la hepatitis, el cambio en los hbitos intestinales, estreimiento, hematoquecia, melena
Prdida de peso
(Peso antes, el cambio en el tamao de la ropa)
Hematolgicas: Hinchazn de los ganglios linfticos, los sudores nocturnos

Infecciones: Fiebre, escalofros, sarpullido
Neurolgico: Deterioro de la memoria, dolores de cabeza, temblor de reposo, antecedentes de accidente cerebrovascular
Psicosocial: Estrs financiero o social; arreglos de vivienda (o cambio); el duelo; sentimientos de desesperanza, abajo, o anhedonia; pantalla de alcohol, uso de
drogas ilcitas; historia sexual; el consumo de tabaco
Respiratoria: Tos, hemoptisis, disnea grave, PPD.
Renal: Historia de la enfermedad renal, el prurito, la hematuria
Reumatolgico: Dolor en las articulaciones o los msculos, erupcin cutnea, alopecia
Medicamentos: Sobre el contador y la prescripcin (por ejemplo, digoxina, diurticos de asa, diltiazem, levadopa); dietas mdicas, la radiacin
EXAMEN COMPLETO: Incluye tiroides, mama, ganglios linfticos, examen plvico, rectal y examen de Estado Mental en pacientes ms de 60 aos de edad
S
No
S
Vea la Figura 27-5,
Tabla 27-9
Perseguir
No
Diagnstico?
No
S
Examen fsico:
Tratar y seguimiento
VSG, velocidad de sedimentacin globular; AINE, medicamento antiinflamatorio no esteroideo.
Figura 27-1. Enfoque diagnstico: la prdida de peso involuntaria.

Screening laboratorio: CBC con diferencial, el panel renal, el panel heptico, la glucosa en ayunas, ESR, Ca ++, TSH, anlisis de orina,
radiografa de trax;
VIH (si hay factor de riesgo), exmenes de mantenimiento de la salud (mamografa, examen de PAP, colonoscopia).
Otras pistas clnicas?
Diarrea
Considere
endoscopia
superior,
ecografa abdominal, malabsorcin
oculta y en los fumadores considerar
tomografa computarizada del trax
D. Hematolgicas / oncolgicas
1. El cncer de pulmn
2. El cncer de pncreas
3. Cnceres gastrointestinales
9. GI crnico infecciosas
a. Giardia lamblia
b. Clostridium difficile
c. Entamoeba histolytica
444 / CAPTULO 27
Pulmn
Pncreas
.
4. Linfoma
5. Otros
E. Infecciosas: infeccin por VIH o complicaciones
F. Neurolgicas
1. Demencia
2. Carrera
3. La enfermedad de Parkinson
G. Psiquitrico
1. Depresin
2. Ansiedad
3. Bipolar
4. Esquizofrenia
H. Psicosocial
1. La pobreza (15% de los pacientes mayores de 65 aos viven
por debajo de la lnea de pobreza)
2. Aislamiento
3. La inmovilidad o transporte inadecuado
4. Alcoholismo
I. Renal / metablico
1. Uremia
2. La hipercalcemia
J. Respiratorio
1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (grave)
2. Tuberculosis
K. Reumatolgica
1. La poli mialgia reumtica
2. La arteritis temporal
3. La artritis reumatoide
4. El lupus eritematoso sistmico
L. Miscelneo
1. Medicamentos (por ejemplo, digoxina, diurticos de asa,
diltiazem, levadopa)
2. Dietas mdicas
3. Radiacin
4. El dolor crnico
.
Sra. M informa que ella ha perdido peso en los ltimos 6 meses.
Ella niega cualquier diarrea, acuosa, o de algn color extrao.
Ella dice que su apetito es escaso y ella se siente fatigada.
En este punto, cul es la hiptesis principal?,

Cules son las alternativas activas? Teniendo en cuenta el
diagnstico diferencial, qu pruebas deben ser ordenadas?
.
Tabla 27-1. Hiptesis de diagnstico para la seora M. (Continuacin)
Diagnstico
Hiptesis
Indicios clnicos
Pruebas Importantes
Hiptesis lideres
Cncer
Estmago
Colon
La saciedad temprana
Cambio en las heces
Hematoquecia
SOH positiva, anemia por deficiencia de hierro
Tos, hemoptisis
El consumo de tabaco
Dolor abdominal
Ictericia, orina oscura (bilirrubinuria)
1
Sra. M no se acuerda de su peso anterior pero los informes
dicen que sus ropas son demasiadas sueltas. En efecto, ella
tuvo que salir a comprar ropa de 2 tamaos ms pequeos.
El cambio de la seora M en el tamao de la ropa sugiere

verdadera y significativa la prdida de peso. El segundo paso
fundamental en la evaluacin de pacientes con prdida de peso
documentado determina si el paciente tiene sntomas sugestivos
de diarrea o problemas de absorcin. Desde la historia clnica no
sugiere diarrea o mala absorcin, el tercer paso en la evaluacin
de estos pacientes es un sistema integral basado en la utilizacin
de una historia clnica y examen fsico as como exmenes bsicos
de laboratorio (hemograma, anlisis de orina, el panel renal, calCIUM, panel hepatico, Prueba de sangre oculta en heces (FOBT),
(ESR), TSH, y radiografa de trax). Las enfermedades asociadas
con la PPI que sea vital para la bsqueda de pistas antes de
comenzar una investigacin ms costosa e indiscriminada. Ante la
falta de pistas especficas, se centran en primer lugar en el cncer
(es la causa ms comn de la PPI y la hiptesis principal) y luego
en otras causas comunes, incluyendo la enfermedad GI no
maligno, enfermedad psicosocial, y el hipertiroidismo (alternativas
activas). SBE, el VIH, la arteritis temporal, y la tuberculosis "no
deben perderse de vista como alternativas.
Por ltimo, la mala absorcin se debe reconsiderar si la evaluacin
es negativa, ya que los pacientes con malabsorcin pueden no
tener diarrea. Tabla 27-1 enumera el diagnstico diferencial.
EGD o GI superior
Colonoscopia
La radiografa de trax,
TC de trax, ultrasonido abdominal o TC
Alternativas ms activos Comn
Enfermedad gastrointestinal no maligna.
Dental
Dentadura postiza
Disfagia
EGD o GI superior
PRIORIZAR EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La historia del paciente es tpico de muchos pacientes que se
quejan de prdida de peso. Los pacientes informan de una
cantidad no especificada de prdida de peso, asociada con
anorexia. El primer paso crucial en la evaluacin es verificar
que la prdida de peso de hecho ocurri.
Enfermedad
Esofgica
PUD
Dolor epigstrico, temprano EGD

saciedad, nuseas, melena, H pylori, prueba de aliento
El uso de AINE
o antgeno de heces
(Contina)

Tabla 27-1. Hiptesis de diagnstico para la seora M. (Continuacin)
1
Diagnstico
Hiptesis
Indicios clnicos
Pruebas Importantes
Alternativas
Crnico
Hepatitis
Dolor epigstrico,
Historia de consumo de
alcohol o pancreatitis
aguda
El consumo de alcohol,
consumo de drogas, la
ictericia
La diarrea, rectorragia,
anemia, + FOBT, Historia
familiar de la EII
Historia
de
prdida
personal o antecedentes
familiares de depresin,
despus del parto
> 6 sntomas somticos,
Sobre
estimacin
de
prdida de peso
Cantidad de consumo de
alcohol
o
problemas
relacionados con el trabajo
Antecedentes
familiares
de alcoholismo
AST elevada y MCV
La hipertensin resistente
Aumento de la sudoracin
Nerviosismo
Bocio
Taquicardia
La fibrilacin auricular
Temblor
Reflejos hiperactivos
Exoftalmos
Mirada asustada
Las
quejas
deprimido
anhedonia
Alcoholemia
de
o
Sra. M informa saciedad temprana, nuseas y vmitos. Ella

refiere que nunca fum cigarrillos, no tiene tos inusual, y no
ha experimentado algn episodio de hemoptisis. No ha
tenido ningn cambio en sus hbitos intestinales o sangre en
su retrete. Ha tenido la dentadura postiza durante muchos
aos sin cambio. No ha experimentado la disfagia,
odinofagia, dolor abdominal, ictericia, cambios en el color de
su orina, y no tiene antecedentes de hepatitis. No ha notado
temblores, intolerancia al calor, o hinchazn por encima de
su tiroides. Ella niega sufrir de dolores de cabeza, fiebre, o la
historia de la conocida pantalla cardaca valvular o el uso de
drogas inyectables.
En el examen fsico, la seora M parece bastante
caquctica. Aparece aptico (Figura 27-2). Sus signos vitales
son normales, no revela lesiones orales o adenopatas. Los
pulmones son claros a la percusin y auscultacin. El
ecocardiograma revela un ritmo regular con un grado I-II
soplo sistlico a lo largo del borde esternal izquierdo. Su
abdomen es escafoides, sin hepatoesplenomegalia o masa.
Examen rectal revela heces negativo. Al examen neurolgico
la lgica es normal, incluyendo un examen del estado mental
Es la informacin clnica suficiente para hacer un

diagnstico? Si no qu otra informacin se necesita?
TSH
Pancreatitis
EII
Psicosocial
Depresin
Fiebres,
linfadenopata, neumonas
recurrentes
Historia de alto riesgo, de
transmisin
sexual
el
consumo de drogas
VIH
La calcificacin en simple de abdomen o tomografa computarizada, lipasa, la mancha de grasa fecal

AST, ALT, bilirrubina
Historia
de Los cultivos de sangre
enfermedades
ESR, la ETE
valvulares, fiebres, soplo
Dolor muscular proximal
Dolor de cabeza
La prdida visual
Claudicacin
de
mandbula Fiebre, tos,
hemoptisis,
Colonoscopia
Alcoholismo
Hipertiroidismo
Alternativas Activas
VIH
Infeccin bacteriana subaguda
Endocarditis
Temporal
Arteritis
Tuberculosis
ESR, biopsia
Arteria temporal
Figura 27-2. Sra. M. (Reproducido, con autorizacin de Thomas
PPD, interfern
La radiografa de trax
FB et al. Ann Intern Med. 1970; 72: 679-685).
446 / CAPTULO 27
La historia de la seora M y el examen fsico no apuntan
claramente a una especie de proceso de la enfermedad. No hay
indicios que sugieran un trastorno gastrointestinal o una
enfermedad sistmica particular. Teniendo en cuenta su aspecto
caquctico, su principal preocupacin es que ella tiene una
enfermedad maligna subyacente. Su aparente apata tambin
plantea la posibilidad de depresin. Hipertiroidismo parece poco
probable dado su comportamiento lento.
B.
C.
Liderando Hiptesis: El cncer - caquexia

Libro de texto - Presentacin
Los pacientes con caquexia por cncer a menudo tienen la

enfermedad avanzada. Ellos sufren de anorexia, fatiga y otros
sntomas propios de su enfermedad en particular malignidad. El
cncer puede haber sido diagnosticado antes de la prdida de
peso o la prdida de peso puede conducir al diagnstico.
Aspectos destacados de la enfermedad

A. Los diagnsticos de cncer representan 25% de los casos de
inexplicable prdida de peso.
B. Los tumores malignos ms comunes asociados con la
prdida de peso son GI, de pulmn y linfoma.
C. La prdida de peso es uno de los sntomas de presentacin
ms comunes en pacientes con cncer de pulmn
(comparables a toser). Es ms frecuente que la disnea,
hemoptisis, o dolor en el pecho.
D. IWL es comn en pacientes con cncer. En el momento del
diagnstico, 24% de los pacientes con cncer han perdido
peso.
E. Los pacientes con IWL por cncer tienen una mayor
mortalidad a 2 aos que los pacientes con IWL debido a causas
desconocidas (62% vs 18%).
F. La prdida de peso aumenta el riesgo de la inmovilidad, falta
de condicin fsica, y afecta negativamente a la inmunidad. El
riesgo de pulmonar embolia, lceras de decbito y neumona se
incrementan.
Diagnstico Basada en la Evidencia
A. Varios estudios han evaluado una parte de la historia, examen

fsico, y los estudios iniciales de laboratorio para ayudar en la
deteccin de cncer en pacientes con PPI.
B. Los estudios de laboratorio por lo general incluyen un
hemograma completo, exmenes bioqumicos (Incluyendo la
glucosa, calcio, urea, creatinina, y funcin heptica), el VIH
cuando sea apropiado, la VSG, TSH, anlisis de orina, y
radiografa de trax. Varios de estos estudios tambin
incorporados ecografa abdominal.
C. Adems de la elaboracin, fue dictada por las anomalas
detectadas en la historia inicial. (Por ejemplo, la evaluacin GI
con endoscopia y la colonoscopia se iniciaran en los pacientes
con quejas gastrointestinales o anemia por deficiencia de hierro;
hepatobiliar y la imagen de pncreas se hara en aquellos con
mnimo dolor o pruebas anormales de la funcin heptica, etc.).
1. El cncer se detect en el 28% de los pacientes en estos
estudios.
2. La batera fue del 93% sensible para la deteccin de cncer
en pacientes con PPI.
3. Cncer fue diagnosticado en slo el 2,6% de los pacientes
con una batera y evaluacin negativa.
Tratamiento
A. Apoyo nutricional
1. En muchos pacientes, el apoyo nutricional artificial no es
eficaz.
2. Ciertos subgrupos de pacientes pueden beneficiarse de la
nutricin.
a. Cncer (despus de la radioterapia)
b. Obstruccin intestinal
c. Los pacientes de ciruga por cncer (tracto GI superior en
particular)
D.
E.
d. Los pacientes que reciben quimioterapia de dosis alta

e. Apoyo enteral es apropiado si el intestino es funcional y
siempre se prefiere si es factible tratar malignidad subyacente
Medroxi progesterona y megestrol
1. Disminuye nuseas y anorexia y aumenta la ganancia de
peso
2. Puede aumentar el riesgo de eventos tromboemblicos.
3. Otros efectos secundarios incluyen hiperglucemia,
hemorragia endometrial ING, edema, hipertensin, y
supresin adrenal e insuficiencia.
Los corticosteroides
1. Disminuir la anorexia y nuseas
2. Aumenta el apetito, la calidad de vida, y la sensacin de
bienestar
3. Debido a los efectos secundarios, los corticosteroides son a
menudo reservados para los pacientes con enfermedad
terminal.
Una variedad de otros medicamentos han sido juzgados con
limitado xito.
1. Medicamentos pro cinticos (metoclopramida) pueden
disminuir la anorexia y nuseas pero no aumentar el apetito o
la ingesta calrica.
2. El dronabinol fue menos eficaz que las progestinas.
3. Otros agentes estudiados incluyen la melatonina, infusiones
de ATP, y oxandrolona.
FORMAS DE DIAGNOSTICO
Claramente, el diagnstico todava no es evidente en la
historia o examen fsico. Los datos sugieren que cuando la
causa de PPI es maligna, por lo general hay pistas sobre la
historia, examen fsico, o en el laboratorio. Usted decide
revisar un CBC, perfil heptico, perfil renal, radiografa de
trax, y mamografa de deteccin. Por ltimo, optar por
programar la seora M para una colonoscopia, ya que ella
nunca tiene la deteccin del cncer de colon sufrido.
1
Sorprendentemente, la evaluacin de laboratorio de la seora
M es sorprendentemente normal. Su CBC es normal, sin
evidencia de anemia por deficiencia de hierro (que podra
haber sugerido cncer gstrico o de colon). La radiografa de
trax es tambin normal, haciendo de cncer de pulmn es
poco probable, sobre todo en un paciente que nunca ha
fumado.
GPT, GOT, fosfatasa alcalina, bilirrubina son normales (una
elevacin puede sugerir metstasis heptica u obstruccin
debido a un cncer de pncreas), y su panel renal es normal.
No hubo hematuria en el anlisis de orina (que podra sugerir
carcinoma de clulas renales o cncer de vejiga). Su
mamografa y la colonoscopia fueron normales.
Usted ha cruzado un umbral diagnstico para la
hiptesis principal, la caquexia por cncer?
Ha descartado las alternativas activas?
Es necesario hacer otras pruebas para excluir los
diagnsticos alternativos?
Diagnstico Alternativo: Depresin

Libro de texto - Presentacin
La depresin puede seguir una prdida reconocible u ocurrir
sin una clara precipitacin. Clsicamente, los pacientes se
quejan de profunda tristeza,

falta de inters en las actividades (anhedonia), el sueo y el
apetito, perturbaciones, problemas de concentracin y otros
sntomas. Estos pacientes pueden perder o ganar peso. Pueden
experimentar pensamientos suicidas o homicidios

A. El Punto prevalencia del trastorno depresivo mayor (TDM) es
5.4 a 8.9%. La prevalencia de vida 16,2%. La depresin menor
es dos veces ms comn.
B. La depresin es la segunda condicin ms comn que se
observa en las primeras prcticas de cuidado de Mara y la
cuarta causa principal de discapacidad.
C. Las recidivas son frecuentes. Muchos pacientes requieren
tratamiento de por vida.
D. Los factores de riesgo para la depresin mayor
1. Episodio previo de depresin
2. Perodo posparto
3. Enfermedad mdica mrbida
4. La edad avanzada (incluyendo la enfermedad neurolgica
concomitante)
5. El dolor crnico
6. Ausencia de apoyo social
7. El sexo femenino (2-3 veces ms comn que en los
hombres)
8. Antecedentes familiares (de primer grado)
9. Eventos estresantes en la vida
10. El abuso de sustancias
E. Ansiedad asociada: el 50% de los pacientes tienen sntomas
de ansiedad
1. 10-20% de los pacientes con TDM tiene evidencia de pnico
desorden y el 30-40% tienen evidencia de ansiedad
generalizada.
2. Los pacientes con ansiedad y trastorno depresivo mayor se
encuentran en mayor riesgo de suicidio.
F. La depresin menor
1. 10-18% de avance para la depresin mayor a 1 ao.
2. 20% tiene discapacidad de moderada a severa.

A. Criterios para la MDD 5 requiere de los siguientes (1 de las
cuales es estado de nimo deprimido o anhedonia) durante al
menos 2 semanas:
1. Estado de nimo depresivo
2. Anhedonia
3. Apetito significativo o cambio de peso
4. Los trastornos del sueo
5. La agitacin psicomotora o retardo
6. Fatiga
7. Sentimientos de inutilidad
8. Problemas de concentracin
9. La ideacin suicida
B. La depresin menor requiere 4/2 de los sntomas anteriores,
incluyendo la anhedonia o estado de nimo deprimido durante> 2
semanas.
C. La depresin a menudo se perdi en la evaluacin de rutina.
En los pacientes en quien se diagnostic depresin
posteriormente, slo el 8,8% se encontr que estar deprimido
durante la entrevista de rutina.
D. Cribado herramientas aumentan la identificacin de los
pacientes con depresin por 2 a 3 veces (un aumento absoluto
del 10-47%) y se
Ha recomendado por el Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de los Estados Unidos.
E. 2 preguntas de seleccin funcionan bien (una respuesta
positiva a cualquiera de las preguntas se considera positivo).
1. "Durante las ltimas 2 semanas, se ha sentido triste,

deprimido, o sin esperanza?
2. "Durante las ltimas 2 semanas, ha sentido poco
inters o placer en hacer las cosas?
3. La sensibilidad, 96%; especificidad, 57%; LR +, 2.2; LR,
0.07)
4. Los pacientes con una respuesta positiva a cualquiera
de las preguntas debe someterse a una evaluacin
completa.
F. Los indicios clnicos que podran sugerir un paciente est
deprimido incluyen
1. Estrs reciente o prdida
2. Enfermedad mdica crnica, sndromes de dolor
crnico
3. > 6 sntomas fsicos
4. Mayores puntuaciones de pacientes de gravedad de los
sntomas
5. Bajo ndice de pacientes de salud en general
6. La percepcin del mdico de encuentro tan difcil
7. El abuso de sustancias (23% tiene MDD)
8. La sobreestimacin de la prdida de peso
a. En los pacientes que sobreestimaron su prdida de
peso (por ms de 0,5 kg), el cncer era poco probable (6%)
y no causa orgnica se encontr en 73%.
b. En los pacientes que subestiman su prdida de peso
(por ms de 1 kg), el cncer fue diagnosticado en el 52%.
9. El paciente parece estar ms restringido que
funcionalmente se explica por su enfermedad mdica.
10. El lenguaje utilizado para describir su condicin es
extrema (Horrible, insoportable, etc).
11. Trastornos del sueo
G. Incluso en pacientes con depresin, se debe tener
cuidado antes de atribuir la prdida de peso nicamente a la
depresin. Muchos tratos mdicos que causan la prdida de
peso tambin se asocian con la depresin (por ejemplo, 2045% de los pacientes con cncer estn deprimidos, y 40%
de los pacientes con enfermedad de Parkinson estn
deprimidos).
El diagnstico de la depresin no excluye otras

enfermedades graves que causan IWL. Los pacientes
deben ser monitoreados para asegurar el aumento de
peso despus de tratamiento de su depresin.
Tratamiento
A. El tratamiento debe incluir una historia psicosocial
completa, incluyendo grado de deterioro funcional, la historia
de violencia domstica, y una historia de drogas para buscar
agentes que pueden empeorar o precipitar la depresin
(alcohol,
interfern,
L-dopa,
Gluco-corticoides,
anticonceptivos orales, propranolol, cocana).
B. Los pacientes deben ser examinados por un historial de
sntomas manacos que sugieren la enfermedad bipolar
(perodos de menor necesidad de sueo, impulsividad,
euforia, pensamiento acelerado, el aumento sexual
actividad, y grandiosidad).
C. Las pruebas de deteccin (por ejemplo, TSH, panel
metablico bsico, la funcin heptica, se recomiendan
pruebas, CBC) para descartar condiciones mdicas
(Por ejemplo, hipotiroidismo) que pueden simular o causar
depresin.
D. Evaluar el riesgo de suicidio: Ideacin, la intencin, o el
plan
1. Ha estado teniendo pensamientos de morir?
2. Tienes un plan?
3. Tiene el paciente tiene los medios (por ejemplo, armas)
para tener xito?
4. Otros factores de riesgo incluyen
a. Los hombres mayores
b. Los sntomas psicticos
448 / CAPTULO 27
c. El alcohol o abuso de sustancias ilcitas

d. Antecedentes de intentos previos
e. Los antecedentes familiares de suicidio o exposicin reciente
al suicidio
5. Factores de riesgo de intentos de suicidio en los negros
incluidos joven a la edad (OR 9,4), menos de la educacin
secundaria (OR 3.6), trastorno del humor (OR 3,8), el trastorno de
ansiedad (OR 6.0), y el abuso de sustancias (OR 4,5).
6. Evaluacin psiquitrica Emergent se debe realizar en los
pacientes con factores de riesgo para el suicidio, que aparecen
intoxicadas, que no se puede contratar para la seguridad, o tienen
poco apoyo social.
Farmacoterapia
E.
1. Sobre la base de una serie de sntomas y funcional
discapacidad
2. No influenciado por la existencia o no est bien definido
precipitante (es decir, el estrs). La terapia debe ser fuertemente
considerada en duelo pacientes con sntomas persistentes de
MDD durante ms de 2 meses despus de una prdida.
3. Varias clases de medicamentos son eficaces; serotonina
Los inhibidores selectivos de la recaptacin (ISRS), la
serotonina y la norepinefrina inhibidores selectivos de la
recaptacin (IRSN), antidepresivos tricclicos (ATC), y los
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
4. Los ISRS se utilizan a menudo como agentes de primera lnea
debido a la baja frecuencia de los efectos adversos y la seguridad
en sobredosis. ISRS y los IRSN puede causar disfuncin sexual.
Venlafaxina (Un IRSN) puede ser mortal en caso de sobredosis.
5. La mirtazapina puede ser til en los pacientes con prdida de
peso y el insomnio y el bupropin pueden ser tiles en pacientes
con letargo y fatiga durante el da.
6. ATC con frecuencia causan lado anticolinrgico preocupante
efectos, el aumento de peso significativo (> 20 libras) y son
peligrosos en sobredosis por lo se utilizan con menos frecuencia.
Altas dosis de los ATC puede aumentar el riesgo de muerte
cardiaca sbita.
7. IMAOs interactuar con una variedad de contener tiramina
alimentos y medicamentos y puede precipitar una crisis
hipertensiva. Estos suelen ser prescritos slo por los psiquiatras.
8. Los pacientes con una historia previa de sntomas manacos
debe ser referido para una evaluacin psiquitrica antes de la
institucin de la terapia antidepresiva. La terapia antidepresiva
puede desencadenar mana.
9. Tratar de 6-9 meses despus recuperacin clnica.
10. Los pacientes con mltiples recurrencias ( 2-3) pueden
requerir terapia de por vida.
Psicoterapia
1. Igualmente eficaz como la farmacoterapia en pacientes con
depresin leve a moderada. Las opciones incluyen terapia
F. cognitiva conductual, la terapia de resolucin de problemas, y la
interpersonal psicoterapia personales.
2. Menos eficaz que la farmacoterapia en pacientes con depresin
severa. Psicoterapia y farmacoterapia combinada puede ser la
mejor opcin.
Los programas de ejercicios pueden ser tiles para los adultos
mayores con leve a depresin moderada.
G. La terapia electroconvulsiva (TEC) es una terapia alternativa para
pacientes con depresin refractaria severa, en particular los con
H. caractersticas psicticas o suicidas.
Indicaciones para la remisin incluyen caractersticas psicticas,
sustancia abuso, trastorno de pnico, depresin agitada, depresin
I. severa, caractersticas bipolares, tendencias suicidas, depresin
recurrente
1
Sra. M informa no hay tensiones o prdidas inusuales. Ella es
viuda durante 15 aos y siente que ha llegado a un acuerdo con
la muerte de su marido. Ella vive con su hija y ve regularmente
miembros de la familia y los restos participar activamente en su
iglesia. Ella niega sintiendo abajo, deprimido o sin esperanza en
el ltimo mes y niega prdida de inters o placer en hacer las
cosas.
Respuestas de la seora M a las preguntas de seleccin hacen que la

depresin muy improbable (LR 0.07). Aunque su aspecto parece
hipertiroidismo, uno se pregunta si esa posibilidad debe ser
perseguido.
Diagnstico Alternativo: Hipertiroidismo

Libro de texto Presentacin
Clsicamente, los pacientes con hipertiroidismo presentan con una
mirada de los sntomas y signos evidentes para el observador
experimentado.
Los sntomas incluyen palpitaciones, intolerancia al calor, aumento de
la sudoracin ING, insomnio, temblores, diarrea, y la prdida de peso.
Signos de hipertiroidismo incluyen taquicardia sinusal, la hipertensin
sistlica, mirada asustada, un bocio ampliada, temblor de reposo
bien, y exoftalmos (slo si el hipertiroidismo es secundario a las
tumbas pantalla facilidad). Exoftalmos puede ser unilateral o bilateral.
Otro colector manifiesta- pueden incluir hiperpigmentacin,
menstruaciones irregulares, prudencia y el adelgazamiento del
cabello. Las complicaciones incluyen la osteoporosis, obstruccin
traqueal (del bocio), taquiarritmias (particularlarmente fibrilacin
auricular), insuficiencia cardaca de alto rendimiento, anemia, y
debilidad muscular proximal.
Aspectos destacados de la
enfermedad
A. Prevalencia, 0,3%.
B. El hipertiroidismo es en realidad un sndrome endocrino causado
por varias entidades fisiopatolgicos distintos (Tabla 27-2).
Diagnstico
Evidencia
Basada
en
la
A. Historia y examen fsico

1. Ciertos hallazgos de hipertiroidismo son muy especficas (es
decir,
lag tapa y tapa retraccin) y regla ayuda en el diagnstico
(Especificidad, 99%; LR +, 17-32).
2. Los hallazgos clnicos no son muy sensibles. Por lo tanto,
ausente hallazgos clnicos no permiten el hipertiroidismo a ser
descartada.
a. El bocio est presente en 70-93% de los casos.
b. HR> 90 lpm est presente en el 80% de los casos.
c. Lag tapa est presente en el 19% de los casos.
d. Oftalmopata est presente en el 25-50% de los pacientes
con la enfermedad de Graves.
e. Hiperreflexia es variable dependiendo de la edad de la
paciente (ver abajo).
B. Los pacientes ancianos
1. La prevalencia de hipertiroidismo en personas de edad
avanzada es de 2-3%.
2. El hipertiroidismo se presenta a menudo de forma atpica en
personas de edad avanzada pacientes. Resultados esperados
adrenrgicos son a menudo ausentes, mientras que la fibrilacin,
depresin y prdida de peso fibrilacin son ms comunes, lo que
resulta en el fenmeno denominado hipertiroidismo aptico de
ancianos.
PRDIDA de peso involuntaria / 449

Tabla 27-2. Distinguir las caractersticas de varios estados de hipertiroidismo.
Enfermedad
La enfermedad de Graves
Patognesis / Caractersticas importantes
Produccin autoinmune de la tiroides-estimulante
se une el anticuerpo y estimula receptor de TSH
Exoftalmos nicas para Graves
La mayora forma comn en personas de edad avanzada
Ataque viral inflamatoria o inmunolgica en la tiroides resultante
en el dolor de cuello, dolor, fiebre y la liberacin de la hormona
Autnoma que funcione ndulo tiroideo benigno
Amiodarone1 puede causar la liberacin de T4 y T3
Ser o mdico inducido
TSH
T4, FTI o T3
Gammagrafa tiroidea y otras pruebas

Aumento de la absorcin homognea
Ndulo caliente, captacin en resto de

glndula se suprime
Autnoma que funcione benigna pituitaria adenoma

Puede causar hemianopsia bitemporal
La galactorrea se desarrolla en el 33% de las mujeres
Por lo general, la disminucin de la

absorcin
Aumento
de
difusamente
la
captacin
Disminucin de la absorcin
T4 / FTI ms elevada que la T3
Concentracin de tiroglobulina bajo
Elevada ETI
Aumento de la captacin Nubes
Disminucin de la absorcin
Tabla 27-3 compara los resultados en jvenes y mayores

los pacientes con hipertiroidismo.
Elevacin de la VSG
bocio multinodular
toxico
tiroiditis
Subaguda dolorosa
Adenoma txico
El yodo o amiodarona
TSH productoras
adenoma hipofisario
Facticia o
iatrognica
ESR, velocidad de sedimentacin globular; FTI, ndice de tiroxina libre; ETI, inmunoglobulina estimulante de la tiroides.
Considere la posibilidad de hipertiroidismo en pacientes de edad avanzada con prdida de peso (OR 8.7), taquicardia (OR 11,2), fibrilacin
auricular o apata (OR 14,8). El hipertiroidismo ni siquiera era considerado en el 54% de los pacientes ingresados en quien se le diagnostic
hipertiroidismo posteriormente.
Tabla 27-3. Sensibilidad de los resultados en pacientes con
Hipertiroidismo.
Signos y sntomas
La taquicardia sinusal
La fibrilacin auricular
Fatiga
Anorexia
La prdida de peso
Bocio
Oftalmopata
Temblor
Nerviosismo
Reflejos hiperactivos
Aumento de la sudoracin
Intolerancia al calor
Pacientes de edad avanzada AgedPatients
70 aos o ms de 50 aos o menos
41%
35-54%
56%
32-50%
50-85%
50%
6%
44-71%
31%
28%
24-66%
15%
94%
2%
84%
4%
51-73%
94%
46%
84-96%
84%
96%
92-95%
92%
C. Las pruebas de laboratorio

1. TSH es la prueba de eleccin (en ausencia de enfermedad
de la hipfisis)
(Sensibilidad> 99%, especificidad> 99%, LR +> 99, LR
<0,01).
a. Baja TSH indica hipertiroidismo.
b. TSH normal indica eutiroidismo.
c. Alta TSH indica hipotiroidismo.
2. Excepcin se produce cuando la propia hipfisis est
enfermo (raro).
a. Los adenomas hipofisarios pueden producir TSH causando
hipertensin tiroidismo con el aumento de la TSH y la FTI.
b. Destruccin de la glndula pituitaria (por ejemplo,
sarcoidosis) resulta con disminucin de la TSH y la FTI.
3. Las mediciones de T4
a. Existe la hormona tiroidea en el suero unido a la tiroides
globulina de unin (TBG) y libre
b. T4 libre (FT4) est activo y con mayor precisin refleja
actividad de la tiroides de la T4 total.
c. La FTI calcula la T4L.
d. Muchas condiciones alteran la TBG y T4 total. Sin
embargo, que no afectan el nivel de T4 libre (o IVR), y los
pacientes permanecer eutiroideo. (Por ejemplo, el embarazo
plantea la TBG y T4 total, Sin embargo, la T4L y la IVR son
normal y el paciente est eutiroideo.)
4. En ocasiones, los pacientes con hipertiroidismo han aislado
elevaciones en T3, o tirotoxicosis T3. En tales pacientes, la TSH
todava se suprime.
5. Una aproximacin a las pruebas de funcin tiroidea se
muestra en
Figura 27-3.
6. Hipertiroidismo Establecido
a. Algunas funciones pueden ayudar a distinguir la etiologa
de hipertiroidismo, incluyendo inmunoglobulina estimulante de la
tiroides y exploracin de captacin de yodo radiactivo (ver Tabla
27-2).
450 / CAPTULO 27
TSH
Bajo
Alto
Normal
FT4
Por lo general, eutiroideo
Normal
Alto
Bajo
Alto
FT4
T3
Hipertiroidismo
Abierto
Hipotiroidismo
Secundaria o terciaria
Hipertiroidismo
Normal
Alto
Bajo
Normal
Subclnica
Hipertiroidismo
T3 tirotoxicosis
Secundaria o terciaria
Hipotiroidismo
Enfermedad no tiroidea
Subclnica
Hipotiroidismo
Figura 27-3. Diagnstico de trastornos de la funcin tiroidea. (Reproducido, con autorizacin, de Muller AF. Tiroides
Trastornos de la funcin. Neth J Med. 2008; 66 (3): 134-42).
b. Flujo Doppler puede ser til en pacientes que no pueden

someterse a la exploracin absorcin radiactiva. El aumento del
flujo se correlaciona con aumento de la captacin.
c. Las mujeres en edad de procrear deben tener una prueba de
embarazo realizado antes de la exploracin o la terapia de
yodo instituir.
d. Imgenes con ultrasonido o tomografa computarizada o de
vez en cuando MRI puede ser til en pacientes con bocios
grandes, particularmente si hay una sugerencia de la
obstruccin de las vas respiratorias.
2. Bocio multinodular txico

a. Ancianos: Considere la posibilidad de yodo radiactivo;
monitorizar hipotiroidismo.
b. Bocio grande: Considere la ciruga.
3. La tiroiditis subaguda
a. La aspirina o los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) disminuyen la inflamacin de la tiroides.
b. disminuir los sntomas del hipertiroidismo hasta
inflamacin disminuya.
c. Prednisona y ipodato se pueden utilizar en casos severos.
Tratamiento
A. se puede utilizar para disminuir la estimulacin simptica
y el temblor, palpitaciones y sudoracin.
B. El tratamiento definitivo del hipertiroidismo depende subyacente
etiologa.
1. La enfermedad de Graves
RESOLUCIN DEL CASO
a. Los frmacos antitiroideos (metimazol y propiltiouracilo)
(1) Puede causar agranulocitosis (0,1-0,3%)
(2) 40% de los pacientes la recada
b. El yodo radiactivo
(1) Se utiliza con xito desde hace ms de 60 aos.
Una TSH a la seora M est completamente suprimida
(2) 21% tasa de recada
(3) Los pacientes por lo general requieren tiroiditis de toda la (<0.1 MCU / ml).
vida posterior reemplazo de la hormona de esteroide porque el La T4 se eleva a 20 mcg / dl (nl 5-11,6) y la FTI es
22 (nl 6-10,5). Usted diagnostica hipertiroidismo. Una
radiactiva yodo induce hipotiroidismo.
exploracin revela captacin heterognea
c. La ciruga se utiliza de vez en cuando, sobre todo si el bocio es tiroides
consistente con un txico bocio multinodular.
problemtico.
Compruebe la TSH en todos
evaluados para la prdida de peso.
los
pacientes

Est tomando levotiroxina reemplazo para el radiactiva yodo-inducida por hipotiroidismo. Un examen de laboratorio revela que ella es eutiroideo. Se
queja de que su ropa ahora son demasiado apretados.
1
Debido a su avanzada edad, usted elige que su tratado con yodo radiactivo. Seis meses ms tarde ella regresa; ella
Motivo de consulta
PACIENTE
2
Sr. O es un hombre de 55 aos de edad, quien se queja de la prdida de peso.
Se informa de que ha intentado durante aos para bajar de peso
(Sin xito), pero que recientemente ha perdido ms y ms peso sin esfuerzo. l estaba contento al principio, pero recientemente se ha convertido
en cuestin. l informa que Alto600 mg de ibuprofeno 2-3 veces al da para su artritis. l niega
cualquier dolor abdominal. l informa que no tiene sentido triste,
deprimido o desesperado durante el mes pasado ni ha sido
molestado por la falta de inters en actividades de lazos. l bebe
2 cervezas una vez al mes. Por ltimo, niega los sntomas
asociados con una variedad de sistmico enfermedades,
incluyendo fiebre, dolores musculares o dolores de cabeza.
Examen fsico revela una fina pero por lo dems saludable
aparece el hombre de mediana edad. Los signos vitales son
normales. El resto de su examen es completamente normal.
Las pruebas de laboratorio, incluyendo CSC, diferencial,
heptica, el panel renal, anlisis de orina, ESR, y TSH, son
normales. La radiografa de trax es normal sin masa o
adenopata.
Gether que ha perdido 30 libras en los ltimos 6 meses (a partir de 200 libras a 170 libras).
La causa de la prdida de peso del Sr. O no es obvia. Sin
embargo, su temprana la saciedad y el uso de AINE son pistas
de que podra tener PUD o cncer gstrico. Ustedes
consideran PUD su hiptesis principal. El cncer gstrico es
una hiptesis alternativa, y el cncer de colon es una no debe
seorita hiptesis dada su cambio en los hbitos intestinales.
Tabla 27-4 listas el diagnstico diferencial.
Todos los medicamentos (con receta y de venta libre) debe
ser analizado con cuidado en pacientes de IWL. Algunos
medicamentos causan anorexia directamente, otros a travs
de diversas toxicidades de rganos.
En este punto, cul es la hiptesis principal,
cules son las alternativas activas, y es all una no debe perderse el diagnstico? Teniendo en cuenta esta diagnstico qu pruebas deben ser
ordenado?
Como se seal anteriormente el primer paso crucial en la evaluacin de IWL es verificar la prdida de peso. Sr. O ha sufrido claramente de
verificable IWL significativa. El segundo paso fundamental en la evaluacin de pacientes con documentado prdida de peso es para determinar si
no el paciente est presentando sntomas que sugieren la diarrea o mala absorcin.
Sr. O reporta ninguna diarrea, heces grandes malolientes, o
difcil de limpiar las heces. l informa que previamente
trasladaron sus entraas una vez al da, pero ltimamente slo
una vez cada otro da. l lo atribuye a su disminucin del apetito.
Dado que la prdida de peso del seor O no es claramente
secundario a malabsorcin o la diarrea, la atencin se centra
en el tercer paso fundamental, que tiene un enfoque y utiliza
una historia completa, basado en el sistema, y los estudios
bsicos de laboratorio para buscar pistas.
2
2
Sr. O seala que l tiene una disminucin del apetito y se siente
Llena rpidamente despus de comenzar a comer. l no ha
notado ninguna melena o hematoquecia o cualquier ictericia. l
nunca refiere haber sido un fumador de tabaco. Niega sudores
nocturnos o hinchada ganglios linfticos. l niega cualquier
disfagia o odinofagia pero que admitir que el uso de AINE.
Informa que toma
Hiptesis
Hiptesis Leading
PUD
Diagnstico
Tabla 27-4. Hiptesis de diagnstico para el Sr. O.
Indicios clnicos
Dolor epigstrico,
temprano
saciedad, nuseas,
melena,
El uso de AINE
EGD
H pylori prueba de aliento o
antgeno de heces
Pruebas Importantes
EGD o GI superior

Cambio en las heces
Colonoscopia
Hematoquecia
SOH positiva, anemia por
deficiencia de hierro
El cncer de estmago
El cncer de colon
452 / CAPTULO 27
Hiptesis principal: PUD

Presentacin
El cncer de colon que causa obstruccin subtotal puede
presentar un cambio en los hbitos intestinales, ya sea
estreimiento o diarrea.
C. Complicaciones: El sangrado puede variar de hemorragia masiva

(con hematemesis y melena o hematoquecia) a la sangre
gastrointestinal oculta la prdida y la anemia por deficiencia de hierro
(vase el captulo 17, hemorragia GI).

Es la informacin clnica suficiente para hacer una
Diagnstico? Si no lo hace, que otra informacin?
El dolor de la lcera pptica se describe clsicamente como sordo o

de hambre, dolor en el epigastrio que puede aumentar o disminuir
con la ingesta de alimentos. El dolor es a menudo peor al despertar y
puede irradiar a la parte posterior. Perodos sintomticos a menudo
duran varias semanas.
Las nuseas y saciedad temprana pueden ser vistos.
A. Historia y examen fsico

1. El dolor no es un buen predictor del PUD.
a. Las lceras son a menudo asintomticos.
(1) 60% de las lceras inducidas por AINE son
asintomticos.
(2) 25% de las lceras por AINE no son asintomticas.
b. El dolor a menudo refleja la dispepsia no ulcerosa en lugar
de PUD.
(1) Menos de un tercio de los pacientes con epigastralgia
tiene PUD.
(2) Entre los pacientes sometidos a endoscopia, pacientes
con dispepsia no ulcerosa tienen sntomas mas severos
y numerosos que los pacientes con lcera pptica.
c. Sorprendentemente, varios predictores clnicos de ulcera
no son buenos incluyendo:
(1) La respuesta al tratamiento antisecretor
(2) Sensibilidad epigstrica
(3) La calidad del dolor
2. Los mejores predictores de PUD son una historia de uso de
AINES e infeccin por H pylori (Tabla 27-5).
3. Primer signo de la lcera puede ser complicacin
potencialmente mortal (Hemorragia o perforacin):> 50% de los
pacientes con una complicacin potencialmente mortal no han
tenido sntomas previo.
4. IWL puede ser un signo de una lcera gstrica benigna.
a. 31-55% de los pacientes con lcera gstrica benigna
seal
la prdida de peso.
b. perdido 10-20 libras; Perdido el 21%> 20 libras
c. PUD se encuentra con ms frecuencia en los pacientes
sometidos a EGD para la prdida de peso que para la dispepsia.
A. 250.000 casos por ao en los Estados Unidos

B. Etiologa: La mayora de las lceras son secundarios al uso de
AINE, infeccin por Helicobacter pylori o ambos.
1. infeccin por H. pylori
a. Asintomtica en el 70% de los pacientes
b. La lcera pptica se desarrolla en el 15% de los pacientes
infectados.
c. Puede causar ulcera duodenal o lcera gstrica. Las lceras
gstricas son tambin asociada con la gastritis difusa, y rara vez,
cncer gstrico.
2. AINES
a. El 25% de todas las reacciones adversas a los medicamentos
implica AINES
b. 16.500 muertes / ao de sangrado gastrointestinal asociadas
a AINES
c. Las lceras gstricas es 5 veces ms comn que la
Un nmero significativo de pacientes con ulceras
duodenal.
inducidas por AINES no experimentan dolor. La anemia,
d. Las lceras son visibles en esofagogastroduodenoscopia
Sangrado gastrointestinal, saciedad temprana, o la
(EGD) en el 20% de los usuarios de AINES, la dispepsia se
prdida de peso puede ser el nico sntoma del PUD.
produce en 10%, las hospitalizaciones en un 0,5%, y las muertes
en el 0,15%.
e. Las lceras son ms probable en los primeros 1-3 meses de
B. Los estudios de laboratorio
El uso de AINE.
1. H pylori
f. Los factores que aumentan el riesgo de lceras inducidas por
a. Erradicacin disminuye marcadamente la recurrencia de
AINES o sus complicaciones incluyen el uso concurrente de
60-100% a <10%. Todos los pacientes con documentada
warfarina (10 ), los AINES a dosis altas (10 ), edad> 60 (4-6 ),
PUD, sean o no estn tomando AINES, debe
el uso de glucocorticoides concurrente (4-5 veces), infeccin por H
hacerse la prueba de H pylori.
pylori.(3,3 ), y los AINE no selectivos.
b. Los pacientes con una historia previa de lcera pptica que no
g. AINE puede ser no selectivo que inhibe tanto la
han sido tratado posteriormente por H pylori tambin debe ser
ciclooxigenasa (COX) -1 y COX-2, o selectiva, la inhibicin de slo
probado.
la COX-2.
(1) Los inhibidores selectivos de la COX-2 tienen menosTabla 27-5. Prevalencia de PUD en pacientes con dispepsia.
toxicidad GI.
(2) Sin embargo, varios inhibidores selectivos de la COX-2
aumentar el riesgo de resultados cardiovasculares
adversos
(Es decir, infarto de miocardio) y varios han sido
retirado del mercado. Celecoxib es todava
disponible.
(3) Estrategias alternas para disminuir el riesgo de AINES
relacionada PUD incluye el uso concurrente de inhibidores
de la bomba de protones (IBP) con los AINE no selectivos
(Vea abajo).
3. El sndrome de Zollinger-Ellison es una causa rara de PUD.
Edad
40 aos
75 aos
Ni pylori H
ni los AINE
1%
3%
Corriente
El uso de AINE
5%
20%
H pylori
infeccin
20%
30%
AINE, medicamento antiinflamatorio no esteroideo; PUD, la enfermedad de lcera pptica.

Tabla 27-6. Caractersticas de la prueba para la deteccin de infeccin por Helicobacter pylori
Prueba
Las pruebas invasivas
Prueba de ureasa rpida
Histologa
Cultura
Las pruebas no invasivas
Prueba de aliento de urea
Antgeno de heces
Serologa
93
87
88
92
70
69
11.6
2.9
2.8
0.08
0,2
0,2
67
70
45
93
90
98
9.8
7
22.5
0.35
0.33
0.56
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
LR +
LR-
Hacer un diagnstico
Tratamiento
A. Los 3 componentes de la terapia para la erradicacin de la PUD
incluyen H. pylori, si est presente; la interrupcin de los AINES, si
es posible; y el uso de inhibidores de la bomba de protones.
Adems, las lceras gstricas justifican una biopsia para descartar
adenocarcinoma.
B. Independientemente de la causa de la lcera, y la presencia o
ausencia de sangrado, los IBP suprimen dramticamente la
secrecin acida y son el pilar de la terapia. Para los pacientes
infectados con H pylori, IBP se dan durante el curso de
antibiticoterapia y para las lceras de mayor tamao (> 2 cm) 1- o
pacientes con complicaciones.
C. erradicacin de H pylori
1. Los regmenes requieren varios medicamentos simultneos
con un IBP y por lo general 2 o 3 antibiticos distintos. Reciente
evidencia sugiere que el uso secuencial de los antibiticos
aumenta la tasa de erradicacin. (Amoxicilina con un PPI seguido
por claritromicina, 5-nitroimidazol y un IBP.)
2. El aumento de la incidencia de H pylori resistencia ha llevado a
la recomendacin para la prueba despus del tratamiento para
confirmar erradicacin. Pruebas adecuadas incluiran las heces
antgeno o pruebas de aliento de urea 4-6 semanas despus de
completar la terapia.
D. lceras inducidas por AINES
1. Prevencin: Las guas de consenso sugieren
IBP profilctico para los pacientes que estn en alto riesgo de
PUD. Los pacientes que deben recibir tratamiento profilctico
incluir aquellos que ya lo recibieron.
a. Es decir, la terapia dual antiplaquetaria, aspirina (cualquier
dosis) con cualquier AINES (no selectivo, COX-2 selectiva o sobre el
contador) o clopidogrel
b. Antiplaquetario y tratamiento anticoagulante
c. El tratamiento antiplaquetario con una historia de PUD
d. El tratamiento antiplaquetario con 1 de los siguientes
factores de riesgo: edad mayor de 60 aos, el uso de
corticosteroides, la dispepsia, o ERGE sntomas.
2. lceras Documentados
a. Prueba para H pylori y erradicar la infeccin si est presente.
b. Estrategias para los pacientes que requieren la continuacin
de AINEs (incluso dosis bajas de aspirina) debe incluir:
(1) Continuar el tratamiento con IBP para la duracin de
AINES (incluso despus de la erradicacin de H pylori).
(Bloqueadores de los receptores H2 son ineficaz.)
(2) Minimizar dosis y la duracin de los AINES
(3) Evite ciertos AINES no selectivos de alto riesgo, tales
como el ketorolaco, piroxicam, indometacina, diclofenaco,
y naproxeno, todo lo cual aumenta el riesgo relativo
del PUD.
c. Las pruebas para H pylori Tambin se recomienda para los

pacientes con dispepsia. Erradicacin de la H pylori es
recomienda en pacientes sintomticos. (EGD es slo
recomendado para las personas con sntomas de "alarma" (vase
ms adelante) o aquellos que no responden a la terapia.)
d. Opciones para el diagnstico de infeccin por H pylori
incluyen pruebas invasivas y pruebas no invasivas (Tabla 27-6).
(1) Pruebas de aliento con urea y H pylori antgeno de heces
son preferido en pacientes no sometidos a EGD.
(2) Se prefieren en test rpido de ureasa y la histologa
pacientes sometidos a EGD.
(3) La serologa no distingue anterior infeccin activa
(4) Sangrado activo desde PUD disminuye la sensibilidad
dad de pruebas de ureasa rpida. Los pacientes con
hemorragia y pruebas de ureasa negativos y la histologa negativa
deben someterse a pruebas de aliento de urea varias semanas
despus de completar el tratamiento con IBP.
e. Antgeno de heces, prueba de aliento, o el rpido de ureasa
puede tambin evaluar la erradicacin.
f. Tratamiento con IBP, incluso para un da disminuye
marcadamente la sensibilidad de la histologa, test rpido de
ureasa, prueba de antgeno de heces,y la prueba del aliento con
urea. La serologa no se ve afectada, pero no distingue infeccin
activa previa.
2. Diagnstico de la lcera
a. EGD es ms sensible que la serie GI superior (92% vs.
54%) y es til para descartar otra patologa grave.
b. Las indicaciones para la EGD (Figura 27-4)
(1) Sangrado
(2) Anemia
(3) La prdida de peso
(4) La saciedad temprana
(5) Disfagia
(6) Vmito recurrente
(7) Malignidad esofagogstrica Anterior o antecedentes
familiares de cncer GI
(8) Los pacientes que no responden a la terapia inicial
A pesar de la ausencia de dolor, la historia del Sr. O de utilizar AINES,
(9) Edad> 55 aos
la saciedad precoz, y la prdida de peso que convence a ordenar una
EGD.
El EGD revela 2 lceras gstricas de 1,5 cm de tamao. Patologa revela organismos consistentes con H pylori.
454 / CAPTULO 27
Dispepsia
Hemorragia
Anemia
La prdida de peso
Los factores
enfermedad
de
riesgo
para
la
Nueva aparicin de ms de 55 aos de edad
Disfagia
Vmito recurrente
No
lcera?
S
EGD
S
AINE
utilizar?
S
Lata
AINE de forma segura
descontinuado?
Prueba H pylori
(Ureasa rpida o histologa)
Erradicar si es positivo.
Iniciar PPI
No
S
Comprobar
H
pylori serologa
Deje de AINE.
Iniciar PPI.
Comprobar H pylori
No
IBP
durante
4-8
semanas Considere
si EGDlos sntomas
se repiten
EGD
(-)
lcera?
(+)
Erradicar H pylori
S
Prueba H pylori (Prueba de aliento o de antgeno de heces)
Erradicar si es positivo
Si los AINE es necesario, continuar con IBP
Los sntomas
resolver?
IBP durante 4-8
semanasConsidere
si EGD los sntomas
se repiten
No
EGD, esfago gastro duodenoscopia; AINE, medicamento antiinflamatorio no esteroideo; PPI, inhibidor de la bomba de protones.
Figura 27-4. Las indicaciones para la EGD.

EGD debe ser considerado en la evaluacin de
los pacientes con prdida de peso inexplicable.
Usted ha cruzado un umbral diagnstico para

la hiptesis principal de lcera gstrica? Ha
descartado las alternativas activas? Que otras
pruebas deben realizarse para descartar la
alternativa diagnstica?
RESOLUCIN DEL CASO
Usted concluye que la causa probable de la prdida de peso

del Sr. O es ulcera gastrica. Usted decide iniciar el
tratamiento sin ms pruebas.
En resumen, cuadro de enfermedades GI malignas y
no malignas son la causa de la LIT en el 28% de los
pacientes.El rendimiento de EGD en pacientes con
IWL es 12-44%.
2
Sr. O recibido tratamiento de erradicacin, un IBP, y se detuvo el ibuprofeno. Tres meses ms tarde, su apetito es exacerbado. l toma paracetamol
para su artritis y para de realizar actividades fsicas sin impacto.

PACIENTE
3
Tabla 27-7. Hiptesis de diagnstico para el Sr. A.
Diagnstico
Hiptesis
Hiptesis Leading
Alcoholismo
Cantidad de la pantalla usa alcohol
Motivo de consulta
Familia AST o problemsMCV
Sr. A. es un hombre de 62 aos de edad, quien se queja de

reciente prdida de peso. Se informa de que ha perdido 15
libras en los ltimos 6-9 meses, y que su ropa ya no encajan.
Niega la diarrea, pero admite a la hinchazn abdominal y
tener varias deposiciones grandes al da. l informa que su
apetito no es lo que sola ser, pero lo atribuye a su reciente
separacin de su esposa. l confiesa que no ha bebido a lo
largo de aos. Pareca culpar de todo a su manera de beber,
pero l le asegura que el alcohol definitivamente no era un
problema. Adems, informa que se alegra que ella est fuera
de su vida.
Admisin de sentimiento
abajo o anhedonia
Lesin
Antecedentes familiares de alcoholismo
Las calcificaciones en
La radiografa y la TC
escanear, CPRE
La hipertensin resistente
Indicios clnicos
Pruebas Importantes
Depresin
Historia de la prdida, personal o antecedentes familiares de depresin, despus del partoEstado> 6 somtica sntomas
Dolor epigstrico
Historia del consumo de alcohol o pancreatitis aguda Diarrea o grande difcil para eliminar las heces
Diarrea
El dolor abdominal crnico
Antecedentes familiares de EII Ascendencia juda
Deficiencia de vitamina B12
La uvetis, eritema nudoso
Colangitis esclerosante
Hematoquecia, anemia,
Diarrea con sangre
Antecedentes familiares de
EII. Ascendencia juda
La uvetis, eritema
Nudoso,
esclerosante
Colangitis
absceso rectal, aftosa

lceras
Urinaria polimicrobiana
infeccin del tracto
Diarrea
Ciruga intestinal previa,
Diarrea
Antecedentes familiares
La anemia ferropnica
Trastornos neurolgicos
(Ataxia, dolores de cabeza)
Dermatitis herpetiforme
Diarrea, Uso reciente de
antibiticos
Hospitalizacin,
mecanismo a largo plazo
El consumo de agua
fresca Viajes
estenosis, asa ciega
La pancreatitis crnica
Divertculos del intestino delgado
Crnico
pancreatitis
Enfermedad de Crohn
Colitis

El primer paso en la LIT es para verificar la prdida de peso
del Sr. A. Esto es claramente establecido por su historia y
una revisin de sus expedientes mdicos. Buscar signos de
malabsorcin y pistas de la historia y el examen fsico.
Historia social del Sr. A plantea varias posibilidades. En
primer lugar, usted sospecha que su forma de beber es una
probabilidad Lem y podra estar contribuyendo a su prdida
de peso. Alternativamente, se puede ser ms deprimido que
l reconoce o simplemente ajustando a cambios de estilo de
vida precipitaron por su separacin. Finalmente, aunque l
niega diarrea franca, sus grandes deposiciones frecuentes
plantean la posibilidad de alguna forma de malabsorcin.
Tabla 27-7 enumera el diagnstico diferencial.
Colonoscopia
La cpsula endoscpica
pANCA y
Anticuerpos ASCA
Lactoferrina fecal o
calprotectina
Bacteriano
3
En un nuevo interrogatorio, el Sr. A informa que bebe 2
bebidas alcohlicas en una noche. Afirma con orgullo que l
nunca ha faltado al trabajo debido a una resaca y nunca
bebidas antes del medioda. Cuando se le pregunta la
cantidad de alcohol que usa en cada copa y si alguien ms
le ha comentado su manera de beber, se pone a la
defensiva y recuerda usted est aqu porque est perdiendo
peso.
Colonoscopia
Yeyunal Cuantitativa
aspirados
D-xilosa
prueba de aliento

diagnstico? Si no, qu otra informacin se necesita?
crecimiento excesivo
La actitud defensiva del Sr. A aumenta su sospecha de

alcoholismo. Usted a de preguntarse cunto consumo de
alcohol es normal y cmo lo proyectar ms a fondo para el
alcoholismo.
Enfermedad
Celiaca
Taburete C difficile toxina

Crnico
infeccin
(Por ejemplo,
Clostridium
difficile,
Giardia
lamblia,
Entamoeba
histolytica)
Taburete Giardia antgeno
Heces de O & P
IgA antiendomisio Ab
IgA-TGT Ab
456 / CAPTULO 27
Liderando Hiptesis: Alcoholismo

Diagnstico
Evidencia
El consumo de alcohol vara de un uso de bajo riesgo o el uso de
riesgoso, problema beber, el abuso, y finalmente la dependencia
del alcohol. Los pacientes con alcoholismo presente a lo largo de
un continuo. Complicaciones psicosociales incluir la prdida del
trabajo, dificultades matrimoniales, prdida de la licencia de
conducir, y comportamiento violento. Las complicaciones mdicas
pueden incluir lesiones, pancreatitis, gastritis, cirrosis, deficiencia
de vitaminas, cardiomiopata, hipertensin, desnutricin, prdida
de peso, y la muerte. La prdida de peso puede ser multifactorial
secundaria a la disminucin de la ingesta calrica durante
intoxicacin o debido a enfermedades relacionadas con el alcohol
(gastritis, pancreatitisis, cirrosis). El alcoholismo es difcil de
reconocer a tiempo, cuando intervencin puede prevenir la
progresin.
enfermedad
A. El alcohol est implicado en el 40% de todas las muertes de
trfico y 20-37% de trauma servicio de urgencias y responsable
de 85.000 muertes por ao en los Estados Unidos. Otras causas
de muertes relacionadas con alcohol incluyen ahogamientos,
suicidios, cirrosis, y un aumento del riesgo de varios tipos de
cncer (esfago, faringe de laringe, y cncer hepatocelular).
B. Las mujeres son ms propensas a negar los problemas
relacionados con el alcohol y tener trastornos alimentarios
asociados, la depresin, los trastornos de pnico.
C. 37% de los adultos con abuso o dependencia del alcohol
tiene un estado de nimo o trastornos de personalidad
concomitantes.
D. Categoras y definiciones de los patrones de consumo de
alcohol (1 bebida se define como 12 g de alcohol o 1.5 onzas de
licor, 5 onzas de vino, o 12 onzas de cerveza)
1. Uso Risky: Prevalencia 29.4%
a. Hombres:> 14 tragos / semana o> 4 bebidas por ocasin
b. Mujeres:> 7 bebidas / semana o> 3 bebidas por ocasin
c. Las personas> 65 aos:> 7 bebidas / sem o 3 tragos por
ocasin
2. Consumo de riesgo: En riesgo por las consecuencias del
alcohol
3. El abuso de alcohol: 1 de los siguientes eventos en 1 ao:
a. El uso recurrente que resulta en incumplimiento papel
importante o obligaciones
b. El uso recurrente en situaciones peligrosas fsicamente
c. Problemas legales recurrentes relacionados con el alcohol
(por ejemplo, conducir en estado de ebriedad)
d. El uso continuado a pesar de los problemas sociales o
interpersonales causados por el alcohol
4. La dependencia del alcohol: Prevalencia 2-9%. Definido
como 3 de los siguientes eventos en 1 ao:
a. Tolerancia (aumento de las cantidades para lograr el
efecto)
b. Retirada
c. El alcohol se toma a menudo en cantidades mayores o
durante un perodo ms largo de lo que se pretenda.
d. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de reducir o
controlar el consumo de alcohol.
f. Importante: social, laboral, o actividades recreativa son
causa del consumo de alcohol.
g. El uso continuado a pesar del conocimiento un problema
de un fsico o psicolgico causada o agravada por el alcohol
Basada
en
la
A. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados

Unidos recomienda el cribado de todos los adultos. Una
variedad de indicios clnicos puede sugerir alcohol misin
utilizar incluyendo:
1. Lesin
2. La hipertensin resistente
3. Familia, trabajo, o problemas legales
4. Violencia
5. Depresin
6. El abuso de sustancias
7. El dolor crnico
8. Enzimas hepticas anormales
9. Macrocitosis
10. Anemia
11. La trombocitopenia
12. Antecedentes familiares de alcoholismo
B. Recomendaciones sugieren pedir a los pacientes acerca de
la cantidad de alcohol que ingieren, as como la administracin
de un cuestionario de seleccin de fecha.
1. Auto-reporte de la ingestin de alcohol puede ser inexacta,
particularmente en los pacientes que han ingerido
recientemente alcohol (Sensibilidad 20-47%).
2. Existe una variedad de cuestionarios de deteccin
validados incluyendo el CAGE, AUDIT, AUDIT-C, y TWEAK.
a. El cuestionario CAGE es fcil de recordar y
consecuentemente utilizado pero insensible para su uso
excesivo de alcohol.
b. AUDITORA (Alcohol Trastorno Prueba de Identificacin)
es la mejor herramienta disponible en lnea y validados, pero e
largo.
c. El cuestionario TWEAK es la herramienta ptima en las
mujeres y el corto Michigan Alcohol Screenig versin de
prueba-Geritrica es una herramienta precisa en adultos.
d. La exactitud de estas herramientas de deteccin y
bioqumica anomalas se muestran en la Tabla 27-8.
C. Los Institutos Nacionales de Salud, y el Instituto Nacional de
Abuso de Alcohol y Alcoholismo recomiendan a los pacientes
de cribado preguntando si en el ltimo ao se han consumido 5
o ms bebidas en 1 da (4 o ms bebidas en las mujeres).
1. Por otra parte, la puntuacin de auditora puede ser
utilizado.
2. Los pacientes con una respuesta positiva a la pantalla sola
pregunta o los hombres con una puntuacin de AUDITORA 8
( 4 para las mujeres o los hombres mayores de 60 aos)
deben completar una intervencin de cribado.
3. La gua de bolsillo para esta intervencin se puede
encontrar
en
http:
//
pubs.niaaa.nih.gov/publications/Practitioner/pocketguide/pocket
_guide.htm
D. Las anormalidades de laboratorio (Tabla 27-8)
1. Una variedad de anomalas de laboratorio puede verse en
pacientes con consumo excesivo de alcohol, incluyendo una
GGT elevada (Glutamil transpeptidasa gamma), MCV (media
corpuscular volumen), o CDT (transferrina deficiente en
carbohidratos).
2. Los niveles elevados pueden aumentar la sospecha de
alcoholismo pero son insensibles y no debe ser usado para
descartar el diagnstico.
3. La sensibilidad aumenta en los pacientes con dependencia
del alcohol rencia en los que el diagnstico es cada vez ms
evidente.

Tabla 27-8. La exactitud de la deteccin de la bebida no saludable mediante cuestionarios y pruebas de laboratorio.
Sensibilidad (%)
Cuestionarios
JAULA
AUDITORA
AUDIT-C
(mujeres)
TWEAK
(mujeres)
Las pruebas de laboratorio
El aumento de la GGT
CDT
% CDT
Macrocitosis
1LRs
Especificidad (%)
LR + 1
LR53-69
51-97
86
84
79-87
81-95
78-96
72
85
83-87
5.1
5.3
3.1
5.6
5.5
0.44
0,3
0,19
0,19
0,2
65
26-60
36-66
24
80
80-92
87-96%
96
3.3
3.1
05.01 a 08.08
6
0.44
0.66
0,39-0,66
0,79
se calculan utilizando los valores medios de sensibilidad y especificidad.
Tratamiento
Hacer un diagnstico
A. Los componentes de las intervenciones eficaces para los

bebedores de riesgo incluyen:
1. Comentarios sobre la evaluacin clnica
2. Comparacin con las normas de agua potable
3. Discusin de los efectos adversos del alcohol
4. Declaracin de los lmites de consumo recomendados
5. Receta para "Reduzca su consumo de alcohol"
6. Material educativo del paciente (www.niaaa.nih.gov)
7. Diario Beber
8. Seguimiento de sesiones de oficina y telfono de
contacto
B. Retroalimentacin del mdico, la discusin y la
prescripcin para reducir el consumo (OR 1,95), las
hospitalizaciones, los costos totales, y la mortalidad.
C. Los pacientes con riesgo moderado a alto de la
abstinencia del alcohol, un potencialmente mortal condicin,
deben ser hospitalizados en un unidad fijacin (vase el
captulo 10, El delirio y la demencia). Otro de los pacientes
que pueden beneficiarse de un tratamiento hospitalario
incluyen aquellos con trastornos psiquitricos concomitantes
y ambientes familiares inestables.
D. La prevencin de recadas: Varias opciones
1. Alcohlicos Annimos (AA), un programa de 12 pasos
2. La terapia de elevacin motivacional
3. Terapia para el desarrollo de habilidades de
afrontamiento cognitivo-conductuales.
4. La naltrexona, acamprosato, disulfiram y han reducido
en los pacientes con dependencia del alcohol y
farmacoterapia es ms eficaz cuando se combina con apoyo
conductual. Documentos detallados que el apoyo esquema
clnico
e incluyen los materiales de educacin al paciente estn
disponibles.
a. La naltrexona es un antagonista opioide que embota
los efectos del alcohol.
(1) Se puede tomar por va oral o da mensual como
depsito inyeccin.
(2) La naltrexona se debe evitar en pacientes que utilizan

opioides y aquellos con hepatitis aguda o insuficiencia heptica.
b. El acamprosato no debe administrarse a pacientes que se
encuentra potable activamente. Est contraindicado en
pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de
creatinina <30 ml / min).
c. El disulfiram acta como un elemento de disuasin de
alcohol al hacer los pacientes enfermos que consumen alcohol
mientras est tomando disulfiram.
(1) Est contraindicado en pacientes que son activamente
bebedores, los pacientes con enfermedad de la arteria
coronaria,y aquellos que toman metronidazol.
(2) El disulfiram puede causar toxicidad heptica; funcin
heptica pruebas deben ser monitoreados.
5. Tratamiento de la depresin, si est presente.
La historia del Sr. A de "2 o as" bebidas por la noche sugiere

beber en situacin de riesgo. Por otra parte, su separacin
matrimonial, mientras que posiblemente multifactorial plantea la
posibilidad real de abuso de alcohol. Usted pregunta el seor A
la pantalla pregunta si l ha tenido 5 o ms bebidas en un da.
3
Sr. A informa de que probablemente bebe mucho, al
menos, una vez al mes cuando est "de fiesta".
La ingesta del Sr. A plantea su preocupacin mayor. Usted elige para administrar el cuestionario CAGE.
3
Sr. A informa que desde su separacin, ya no siente
que la moderacin de tomar. l admite la sensacin
de irritacin con otros miembros de la familia
458 / CAPTULO 27
que muchos rasgos de su consumo de alcohol sugieren dependencia y abuso. Las reuniones familiares perdidas, alcohlicoapagones, la tolerancia,
entradas para la conduccin en estado de ebriedad, y resultados anormales de las pruebas de sangre de todo sugieren esto es un problema mdico
grave. Sr. A confiesa que l es "pavo fro." l se siente inestable y agitado cada vez que deja de beber. Usted sugiere la admisin a una unidad de
desintoxicacin. Sr. A escucha con atencin y se compromete a ser admitido.
3
que han sugerido que reducir. (Es cierto que su esposa se
volvi en contra de l.) Niega sentimiento culpable sobre su
manera de beber. Sr. A informa de que l siempre ha sido
capaz de "sostener su licor" y que las 6 copas en una noche
se detiene (Tolerancia). l reconoce que de vez en cuando
oye historias divertidas acerca de s mismo a partir de estos
partidos que l no puede recordar (Amnesia) por alcohol.
Sr. A informa que recibi 2 multas por conducir en estado
de ebriedad en el ltimo ao. Siente ligeramente culpable
por esto, pero asegura que l sabe mejor que a cometer el
mismo error otra vez. Reitera que l nunca ha perdido el
trabajo debido a su forma de beber, pero me perd varios
eventos familiares porque estaba "de fiesta".
El Sr. A tiene 2 respuestas positivas al cuestionario CAGE y

su historial de conducir en estado de embriaguez
compromisos familiares y perdidas define su patrn como el
abuso del alcohol. Se encuentra con dos criterios (pero no la
3) los criterios necesarios para la dependencia del alcohol
(tolerancia y perdidas compromisos). Usted decide revisar un
CBC y un panel de hgado. La CSC muestra macrocitosis y el
panel de hgado muestra una ligeramente elevada AST y ALT.
La elevacin de la AST es ms marcada que el elemento
vacin en ALT, un patrn comnmente visto en la hepatitis
alcohlica. Claramente, el Sr. A sufre de abuso de alcohol.
Este puede ser el nico causar o causa contribuyente de su
IWL. Usted decide inicia un plan de tratamiento y le reevaluar
una vez que est en abstinencia.
RESOLUCIN DEL CASO
SEGUIMIENTO DEL SR. La

3
Dos meses ms tarde, el Sr. A vuelve a su oficina. Su
estado de nimo es claramente mejor. Orgullosamente
informa sentirse mejor. Asiste a las reuniones de AA 5-7
noches por semana. Sin embargo, sigue preocupado
acerca de su peso. l informa que su apetito es mejor y l
est comiendo bien pero no ha recuperado ningn peso.
En este punto, cul es la hiptesis principal,
cules son las alternativas activas, y es all un
No debe perderse el diagnstico? Teniendo en
cuenta esta diferenciacin diagnstico,
que
pruebas deben ser ordenadas?
La respuesta del Sr. A para su intervencin es gratificante.
Es sorprendente que su peso no est mejorando sobre todo
a la luz de su apetito mejorado. Durante su visita anterior,
mencion, heces grandes y uno se pregunta si parte de su
prdida de peso es secundaria a malabsorcin. Usted vuelve
a visitar las causas comunes de malabsorcin y diarrea
(Tabla 27-9 y la Figura 27-5).
Usted tiene una discusin franca de los problemas con el Sr. R. reconocen que sus dificultades maritales son complejas, pero
Tabla 27-9. El diagnstico diferencial de la diarrea organizada por el mecanismo.
La diarrea osmtica:
Causas ms comunes: IBS, intolerancia a la lactosa, infecciones crnicas, la EII, la

enfermedad celaca
pista de diagnstico: aument brecha osmolar
Intolerancia a la lactosa
Mg ++ laxantes, anticidos
Diarrea Grasos:
pista de diagnstico: Taburete de grasa fecal
La enfermedad celaca
Enfermedad de Crohn
Sndrome del intestino corto
sobrecrecimiento bacteriano
Insuficiencia pancretica
Diarrea inflamatoria:
pista de diagnstico: calprotectina fecal, la lactoferrina fecal
La enfermedad inflamatoria intestinal
Infecciosas
La colitis isqumica
Radiacin colitis
Neoplasia
Las infecciones incluyen bacterias invasoras, C difficile, TB, HSV, CMV, amebiasis, giardiasis
Brecha Osmolar Medido fecal osmolaridad - calculado osmolaridad fecal Nl <50 osm / L. Osmolaridad fecal Calculado = 2 x (fecal Na + + K + fecal)
IBD, enfermedad inflamatoria del intestino; , Sndrome del intestino irritable IBS
La diarrea secretora:
pista de diagnstico: ninguna brecha osmolar
Abuso de laxantes (laxante no osmtica)
toxina bacteriana
La enfermedad inflamatoria intestinal
colitis colgena
biliar ileal malabsorcin sal
colitis microscpica
Trastornos de la Motilidad: neuropata diabtica, el hipertiroidismo,
el SII
neuroendocrino: Mastocitosis, el sndrome carcinoide, VIPoma
Neoplasia: El cncer de colon, linfoma, adenoma velloso

3
El seor A se niega se diagnosticado con pancreatitis aguda.
l hace recordar episodios mltiples de dolor abdominale en
los aos siguientes de una noche de atracn. l no lo quiso
buscar atencin mdica, pero se mantuvo en slo beber casa
lquidos; claro durante varios das hasta que el dolor
disminuy. l niega cualquier historia de la ciruga intestinal,
antecedentes familiares de
enfermedad inflamatoria intestinal (EII), hematoquecia,
reciente el uso de antibiticos, o los viajes.
La historia del Sr. A de abuso de alcohol y dolor recurrente

que conduce a sospechar que puede tener pancreatitis
crnica. Este se convierte en el lder hiptesis.
diagnstico? Si no, qu otra informacin qu se
necesita?
Hiptesis principal: Pancreatitis crnica

Generalmente, los pacientes buscan atencin mdica para
larga data post- dolor abdominal posprandial. Frecuente,
intestino maloliente movimientos son comunes, y la prdida
de peso se produce.
enfermedad
A. Por lo general, secundaria a cuadros de pancreatitis
aguda, principalmente del abuso de alcohol (70% de los
casos de adultos). Las causas menos comunes en adultos
incluyen la fibrosis qustica, la pancreatitis hereditaria,
obstruccin ductal (es decir, piedras, tumor), enfermedad
autoinmune, hipercalcemia y la hipertrigliceridemia.
B. Resultados de la destruccin progresiva, tanto en
exocrina y endocrina insuficiencia.
C. Las manifestaciones incluyen
1.Deshabilitando, dolor epigstrico postprandial mediados
de crnica es muy comn (80-100% de los pacientes) y una
causa importante de morbilidad. El dolor puede irradiarse a
la espalda y se alivia con el sentado hacia delante.
2. La prdida de peso secundaria a la anorexia y la
esteatorrea
3. Esteatorrea
a. Se define como la malabsorcin de grasa 14 g / d
(nl 7 g / d fecal 75-100 g de grasa en la dieta grasa. Los
pacientes con principalmente acuosa diarrea puede
excretar hasta 13 g / da de grasa fecal.)
b. Las manifestaciones incluyen difciles de evacuar
deposiciones aceitosas y la prdida de peso. Los pacientes
ancianos pueden no tener diarrea.
c. Heces no especficos para esteatorrea flotante (gas
bacteriana tambin puede resultar en heces flotantes)
d. La diarrea puede desarrollar secundaria para superar

bacteriana crecimiento, que se desarrolla en el 40% de los
pacientes con enfermedades crnicas pancreatitis.
4. La diabetes se desarrolla en ms de un 40% de los
pacientes debido a la con destruccin concomitante de las
clulas de los islotes.
a. La cetoacidosis es rara.
b. La hipoglucemia es comn debido a la prdida de
glucagn la produccin de las clulas alfa pancreticas.
5. Las complicaciones incluyen pseudoquistes, obstruccin
de
conducto biliar comn o el duodeno y la ascitis
panretica. Trombosis de la vena esplnica tambin se puede
desarrollar, lo que lleva a gstrica varices.
6. El cncer de pncreas se desarrolla en el 4% de los
pacientes.
Diagnstico
Evidencia
Basada
en
la
A. Un estudio inform IWL y diarrea en un 68%, y la

hinchazn en el 30%. Diabetes se encontr en 28%.
B. La amilasa y lipasa son a menudo normal o ligeramente
elevada.
C.
Las
radiografas
abdominales
pueden
revelar
calcificaciones pancreticas. La sensibilidad es slo el 30%.
D. Ecografa abdominal de rutina es de 60-70% sensible y
80-90% especfico.
E. TC es la prueba de eleccin. Puede demostrar calcificacin
ductal (74-90% de sensibilidad, 85% especfico) y se puede
demostrar seudoquistes o tumores pancreticos.
F. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) es invasivo y por lo general reservada para pacientes
en los que se podra ser teraputico (es decir, la colocacin
de stents) (sensibilidad, 75 a 95%; especificidad 90%).
G. La ecografa endoscpica (USE) es 97% sensible y 60%
especfico.
H. La colangiopancreatografa por resonancia magntica
(CPRM) es que se est evaluando para el diagnstico de la
pancreatitis crnica.
I. CPRE, la USE y CPRM son menos sensibles en pacientes
con enfermedad leve (55-72%).
J. Prueba de estimulacin con secretina puede documentar
pancretica exocrina insuficiencia. Esta prueba es muy
precisa pero invasiva y rara vez realizado.
K. Las pruebas de esteatorrea
1. Taburete Sudn III mancha (cualitativa) es 90% sensible
para fecal grasa 10 g / d.
2. Esteatocrito cido (realizado en muestra de heces
punto) es 100% sensible y 95% especfica.
3. Tambin puede ser confirmado por los bajos niveles de
elastasa grasa fecal Sensibilidad y especificidad 93%).
Tratamiento
A. La abstinencia de la bebida es vital (aunque no
universalmente eficaz en la progresin de la detencin).
B. El manejo del dolor
1. Excluir otras causas de aumento o dolor persistente
2. AINES, ATC, y los opioides se utilizan a menudo.
Opioides dependencia es un problema comn.
3. Las enzimas pancreticas pueden disminuir el dolor y
mejorar la nutricin estado cional.
a. Dar con las comidas y las dietas bajas en grasa (<20 g /
d).
460 / CAPTULO 27
Historia
Historia diettica: Asociacin con los productos lcteos, mentas o gomas que contienen sorbitol, cafena, Ruffage
Historia Medicacin: incluso los medicamentos de venta libre, anticidos, antibiticos recientes, metformina
La historia social: viajes recientes, el consumo de alcohol, factores de riesgo para el VIH
Antecedentes familiares: descendientes de judos, los antecedentes familiares de EII o enfermedad celaca
Los indicios clnicos: prdida de peso, la apariencia de las heces (con sangre, grasa), historia de pancreatitis, el consumo de alcohol, manifestaciones de la EII (hematoquecia, eritema
nudoso, uvetis, lceras aftosas, absceso rectal, fiebre);
Antecedentes personales: intestino delgado Antes o reseccin gstrica, colecistectoma, la radiacin
Examen fsico: Incluya examen completo, el peso de la tiroides y el examen abdominal, FOBT. La palidez, edema,
fcil bruisability
Los estudios de laboratorio: CBC con diferencial, coprocultivos, O y P (o en las heces Giardia antgeno), las heces C difficile toxina,
TSH, pruebas de funcin heptica, BMP, albmina de suero, el colesterol, el VIH si es apropiado
S
Pistas
Productos lcteos asociados
Medicacin incriminatoria
Antibiticos recientes,
hospitalizacin, o
asilo de ancianos
Viajes recientes
Intolerancia a la lactosa
Efecto secundario
No hay pistas
C difficile colitis
La amebiasis, giardiasis
Pruebas, tratar y
seguimiento
Hematoquecia, FOBT positivo,
El abuso de alcohol, la pancreatitis,

difcil de limpiar las heces
aceitosas /
La anemia por deficiencia de hierro
El eritema nudoso, uvetis,
antecedentes familiares de EII, fiebres, aftas, absceso rectal
Uso de drogas inyectables, de alto riesgo el comportamiento sexual

Insuficiencia pancretica
IBD, enfermedad celaca
Resuelta?
EII
Infeccin relacionada con el SIDA
No
La reseccin quirrgica del intestino delgado, historia de pancreatitis
Historia permanente de intermitente
diarrea, estreimiento, dolor
se alivia con la defecacin
Sobrecrecimiento bacteriano
Historia de trastorno alimentario melanosis coli en sigmoidoscopia de fibra ptica, ganancia secundaria de la enfermedad
Las opciones incluyen:
La colonoscopia con biopsia
Evaluacin de heces a categorizar
mecanismo (vase la tabla 27-9)
El suero IgA TGT, IgA EMA, ASCA,
pANCA
prueba de aliento a la lactosa
referencia GI
IBS
Abuso de laxantes
BMP, panel metablico bsico; FOBT, prueba de sangre oculta en heces; IBD, enfermedad inflamatoria del intestino;
IBS, sndrome del intestino irritable; Pruebas de funcin heptica, pruebas de funcin heptica; O & P, los vulos y los
parsitos.
Figura 27-5. Enfoque diagnstico: malabsorcin y diarrea.

b. Enzimas recubiertos no entricos pueden proporcionar superior del dolor alivio.
c. Se recomienda la administracin concomitante de IBP para prevenir la inactivacin de las enzimas.
C. La diabetes debe ser tratada, con cuidado para evitar la hipoglucemia.
La metformina se debe evitar debido al alcoholismo concomitante.
D. CPRE, la colocacin de stent, y la ciruga son tiles en pacientes seleccionados a aliviar la obstruccin y el dolor.
E. Los seudoquistes requieren drenaje quirrgico o endoscpico.
4. Varios (cirrosis hasta el 60% de los pacientes, en fase terminal enfermedad renal)
C. Las bacterias pueden utilizar B12, lo que lleva a la deficiencia de vitamina B12.
D. Complicaciones inusuales incluyen tetania (debido a la hipocalcemia) y la ceguera nocturna debido a la deficiencia de vitamina A.
A. Pacientes mayores saludables tambin pueden tener crecimiento excesivo de bacteria sin sntomas, haciendo difcil el diagnstico.
B. Estndar de oro es aspirado yeyunal cuantitativos que demuestran > 105 bacterias.
Diagnstico
Evidencia
Basada
en
la
C. Una variedad de pruebas de deteccin de subproductos bacterianos en el aliento exhalado como una ayuda para el diagnstico. Puesto que las
bacterias que normalmente se encuentran en el de colon, pero slo en niveles bajos en el intestino delgado, los primeros picos en la concentracin
Hacer un diagnstico
de estos subproductos sugiere pequea tinal

sobrecrecimiento bacteriano tinal. Los falsos positivos y falsos negativos ocurrir cuando otras condiciones aumentan o disminuir transcripcin
intestinal sentarse tiempo, respectivamente.
1. D prueba de aliento xilosa es generalmente anormal secundario a Bacterial digestin de C14 radiomarcado xilosa liberadora.
a. Sensibilidad 30-95%, especificidad 89-100%.
b. Debe evitarse en mujeres frtiles.
c. Los antibiticos pueden interferir con las pruebas de alcoholemia.
2. Pruebas de aliento de hidrgeno miden pro- hidrgeno bacteriana produccin (medida en el aliento pacientes) despus de los pacientes ingerir
azcar.
a. Su precisin es similar a las pruebas de xilosa y evita
radiactividad.
b. Algunas bacterias producen metano, y esta medicin puede aumentar la precisin.
D. Considere la posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano si la serie GI superior demuestra hipomotilidad, obstruccin o divertculos.
E. La prdida de peso puede ocurrir sin diarrea.
F. Los ensayos teraputicos de antibiticos pueden ser necesarios.
Diagnstico
bacteriano
alternativo:
el
sobrecrecimiento
3
Una tomografa computarizada del abdomen revela mltiples reas de pancalcificaciones cReaTic consistentes con pancreatitis crnica. Una
mancha de Sudn para grasa fecal es positivo consistente con mala absorcin de grasas.
Usted ha cruzado un umbral diagnstico para
la hiptesis principal, la pancreatitis crnica?
Ha descartado las alternativas activas?
Es necesario hacer para excluir otras pruebas
los diagnsticos alternativos?
Clsicamente, los pacientes han sido sometidos previamente a ciruga gastrointestinal que dado lugar a algn tipo de asa ciega quirrgico que
permite teriana multiplicacin rial. Los pacientes pueden experimentar rrea de larga data and, hinchazn y prdida de peso.
A. Eliminar las drogas que reducen la motilidad intestinal o reducir gas acidez tric.
enfermedad
A. Mecanismo de la diarrea es multifactorial.
1. Las bacterias digieren los hidratos de carbono que
producen gas y osmoticamente subproductos activos que
promueven una diarrea osmtica
2. Las bacterias y sus subproductos de cidos grasos y
daan la mucosa contribuir a la diarrea.
3. Mucosas lesin puede crear la deficiencia de lactasa.
4. Desconjugacin bacteriana de las sales biliares interfiere
con la grasa la absorcin y la absorcin de vitaminas
solubles en grasa.
B. Las etiologas
1. Estasis
a. Las estenosis (quirrgica, enfermedad de Crohn,
enteritis por radiacin)
b. Anormalidades anatmicas (bucles ciegos quirrgicas o
diversidad)
c. Alteracin de la motilidad (neuropata autonmica
diabtica, esclerodermia)
d. La pancreatitis crnica (obstruccin o la terapia con
opioides puede promover la estasis).
2. Anormal pequeas a grandes conexiones intestino (es
decir, fstula o reseccin de la vlvula leo-cecal (permite
colonizacin retrgrada cin de cncer de colon fuertemente
colonizada en leon)
3. Aclorhidria (es decir, el tratamiento con IBP o autoinmune)
Tratamiento
B. Una variedad de antibiticos orales se han utilizado durante 7-10 das.Rotacin de curso de antibiticos se ha utilizado en algunos pacientes. La
rifaximina es un antibitico no absorbible que ha sido til.
C. Calcio correcta, la vitamina A, D, K y la deficiencia de vitamina B12.
D. Minimizar los hidratos de carbono, especialmente lactosa, pueden ser tiles.

IBD (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) son enfermedades complejas. Los factores genticos y los factores bacterianos comensales juegan un
papel. Ellos se encuentran con mayor frecuencia en pacientes de ascendencia juda y entre
los pacientes con antecedentes familiares de la EII. Enfermedad de Crohn es una transmural proceso que puede afectar a todo el tracto
gastrointestinal, mientras que la colitis ulcerosa
es una enfermedad de la mucosa limitada al colon. Las manifestaciones pueden ser intestinal o extraintestinal (uvetis, eritema nudoso, gran
conjunto artritis perifrica, espondilitis anquilosante, colangitis esclerosante, amiloidosis secundaria, y el tromboembolismo venoso). Crnico colitis
aumenta el riesgo de cncer de colon en proporcional a la cantidad de colon implicados y la duracin de la enfermedad.
Diagnstico Alternativo: IBD
462 / CAPTULO 27
1. Enfermedad de Crohn
Las quejas ms comunes incluyen el dolor crnico abdominal, diarrea, fiebre, prdida de peso, fstulas enterocutneas y dolor abdominal agudo,

A. Colonoscopia con ileoscopia suele ser til con la biopsia.
B. Marcadores no invasivos
1. Los marcadores sricos (ASCA y pANCA) y mark heces
(calprotectina y lactoferrina) puede sugerir EII
(Tabla 27-10).
2. ASCA Negativo y pANCA no descartan la EII.
3. Otras enfermedades intestinales inflamatorias pueden
resultar en posicin TIVE estudios ASCA y marcadores
fecales. ASCA es positiva en 38% de los pacientes con
enfermedad celaca y 67% de los pacientes con tuberculosis
intestinal.
4. La protena C reactiva es insensible para la EII (64%).
C. El diagnstico por imgenes
1. Una variedad de tcnicas de imagen estn disponibles
para la imagen de intestino delgado cuando la colonoscopia /
ileoscopia no estableceel diagnstico, incluyendo
a. Intestino delgado seguir a travs
b. Enteroclisis
c. Enterografa CT (CTE)
d. MR enterografa (ERM)
e. Ecografa del intestino delgado
f. La cpsula endoscpica (CE)
2. Recientes revisiones y meta-anlisis sugieren CE tiene un
mayor rendimiento diagnstico de
a. Los estudios con bario del intestino delgado (43% v13%)
b. La colonoscopia / ileoscopia (33% vs 26%)
c. CTE (70% vs 21%)
d. MRE (72% vs 50%)
3. CE tambin fue superior a la enteroscopia de pulsin.
4. Hay dos limitaciones principales a la cpsula endoscpica.
a. En primer lugar, CE no es completamente especfica.
pueden ser causados por NSAIDs y ser visto en pacientes
normales.
b. En segundo lugar, la cpsula puede quedarse atorado
en las estenosis, la extirpacin quirrgica. El riesgo de esto en
pacientes a someterse CE para el diagnstico de la
enfermedad de Crohn es 3% y puede minimizarse evitando CE
en pacientes con estenosis conocidos o sospechosos.
5. Una nueva cpsula que se desintegra en el tracto GI
puede disminuir notablemente este riesgo (cpsula
permeable). Algunas autoridades recomiendan un estudio del
intestino delgado antes de la CE para descartar una estenosis.
(que puede simular una apendicitis aguda).

A. Inflamacin transmural conduce a la formacin de fstulas,
y obstruccin. Las complicaciones de las fstulas incluyen
la formacin de abscesos, peritonitis, fstulas enterocutneas (ms comnmente perianales), y enterovesicular fstulas (que resulta en infeccin del
tracto urinario polimicrobiana).
B. Manifestaciones
1. Puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal con "zonas de salto" normales entre reas involucradas
a. 80% de los pacientes tienen afectacin del intestino delgado (ms a menudo en el leon terminal)
b. 50% de los pacientes tienen ileocolitis
c. 20% de los pacientes han aislado la colitis
2. Sntomas inespecficos pueden preceder el diagnstico por muchos aos.
3. La diarrea puede ocurrir debido a
a. Intestino delgado absorcin menoscabos enfermedad
b. Enfermedad ileal, puede disminuir la absorcin de bilis ileal permite que sales biliares en el colon que, a su vez, causa irritacin y diarrea.
Alternativamente, cuando la malabsorcin de sales biliares es grave, que conduce a la deficiencia de sal biliar y esteatorrea.
c. Sobrecrecimiento bacteriano secundario a la estenosis
4. Dolor abdominal, prdida de peso y fiebre
5. Deficiencia de vitamina B12 (secundaria a enfermedad ileal)
6. Clculos renales de oxalato de calcio
a. La absorcin de oxalato normal est limitada por
unin intestinal de oxalato de calcio.
b. Grasa intraluminal aumenta en malabsorcin y
se une al calcio intraluminal disminucin del calcio disponible capacidad de oxalato.
c. Esto conduce a un aumento de la absorcin de oxalato.
d. El aumento de la absorcin de oxalato causa hiperoxaluria y predispone a los pacientes a los clculos renales.
7. La osteoporosis debido a la deficiencia de vitamina D, calcio mala absorcin, y el tratamiento con corticosteroides.
8. Sangrado bruto es menos frecuente que en la colitis ulcerosa
9. Las aftas
Prueba
IBD, enfermedad inflamatoria del intestino.
Tabla 27-10. Caractersticas de la prueba de marcadores para el diagnstico de la EII.
De cualquier ASCA o pANCA +

ASCA + / pANCAASCA- / pANCA +
Taburete calprotectina
Lactoferrina heces
Comentarios
Sugiere EII
Sugiere la enfermedad de Crohn
Sugiere la colitis ulcerosa
Sugiere EII
Sugiere EII
Sensibilidad (%)
62.6
54.6
51.3
90
87
Especificidad (%)
92.6
92.8
94.3
80
96
LR +
8.5
7.6
9
4.5
21.8
LR0,4
0.49
0,5
0.13
0.14

Positivo
Colonoscopia / ileoscopia
Negativo
S
No
Sospecha de la enfermedad de
Crohn
2. Colitis Ulcerosa
Por lo general, diarrea con sangre y urgencia fecal son los
sntomas
Detngase
Los
sntomas
obstruccin?
de
Otras modalidades (SBFT o

cpsula de la permeabilidad
o CTE)
A. Enfermedad principalmente de la mucosa. (De vez en

cuando, la inflamacin severa puede extenderse ms
profundo, con la participacin capas musculares
resultantes en alteracin de la motilidad y el megacolon
txico.)
B. Estrictamente limitado a dos puntos
C. Comienza en el recto y procede proximalmente en una
continua moda; puede ser limitada al recto o implicar
rectosigmoidea o de colon entero. Preservacin rectal
sugiere otra enfermedad (es decir, Enfermedad de Crohn).
D. Disminucin del riesgo entre los fumadores (enfrente de
la enfermedad de Crohn)
E. La anemia, fiebre, y el aumento de la diarrea se ven con
ms enfermedad extensa.
F. Complicaciones
1. Hemorragia masiva (raro)
2. El megacolon txico
3. Constriccin
4. El cncer de colon
a. El riesgo de cncer se incrementa excepto en pacientes
con slo proctitis o colitis muy distal.
b. Aumento del riesgo comienza 7-8 aos despus de la
aparicin de la enfermedad.
CTE, enterografa CT; SBFT, intestino delgado sigue a travs.
Figura 27-6. Enfoque de imagen: la enfermedad de Crohn. (Reproducido,

con permiso, de Kornbluth A, Colombel JF, Leightn JA,
Loftus E; ICCE. ICCE consenso para dis- inflamatoria intestinal
facilidad. Endoscopia. 2005; 37 (10): 1051-4).
6. Un enfoque para la formacin de imgenes en la

enfermedad de Crohn se presenta en Figura 27-6.
D. La infeccin activa con los siguientes organismos debera
ser excluidos en pacientes que se presentan con diarrea:
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Escherichia coli
0157: H7,Yersinia, Giardia, C difficile, y E histolytica.
Tratamiento
A. La terapia primaria a menudo utiliza el cido 5aminosaliclico (5-ASA), a menudo con antibiticos.
B. Las opciones para pacientes que no responden o
pacientes con enfermedad grave incluir corticosteroides, 6
mercaptopurina (6MP), metotrexato, y antagonistas del factor
de necrosis tumoral (TNF).
C. Tratamiento complementario
1. Tratar a la intolerancia a la lactosa si est presente
2. Los antibiticos, drenaje guiada por TC de abscesos
3. La nutricin parenteral total (NPT) y multivitaminas
a. Necesario si el paciente es incapaz de mantener una
adecuada la nutricin.
b. Tambin puede producir la remisin en los casos
refractarios.
4. Resinas de cidos biliares en los pacientes con diarrea
acuosa y enfermedad ileal.
5. Monitor para el cncer de colon si la participacin del
colon.
6. Ciruga
a. Puede ser requerido para la gestin de masiva
hemorragia, colitis fulminante, abscesos, peritonitis,
obstruccin o enfermedad refractaria a la terapia.
b. Alta tasa de recurrencia despus de la ciruga (1015% / ao recurrencia clnica, 80% de recurrencia
endoscpica).
c. 5-ASA, el metronidazol, y 6MP han demostrado
reducir las recurrencias postoperatorias.

A. La sigmoidoscopia o colonoscopia demuestra la prdida de
vascular, eritema, friabilidad, y exudados continuos de manera
que se extiende proximalmente desde el recto.
B. Muestra de biopsia revela abscesos de las criptas, criptas
de ramificacin, y atrofia glandular.
C. Los estudios serolgicos y de heces pueden sugerir la EII
(ver Crohn pantalla facilidad) pero son menos tiles en la
colitis ulcerosa desde colonoscopia puede gobernar en o
descartar la colitis ulcerosa.
D. Excluir procesos infecciosos agudos (Salmonella, Shigella,
Campylobacter, E. coli 0157: H7, C difficile, E histolytica).
E. Los AINE pueden causar colitis y su uso tambin debe ser
excluido.
Tratamiento
A. Para la enfermedad distal, las opciones incluyen
preparaciones o 5-ASA por va oral preparaciones tpicas
de 5-ASA o cortico esteroides (supositorios, enemas o
espumas).
1. Los enemas se pueden utilizar para la enfermedad
que se extiende hasta 30-40 cm desde el recto.
2. Las preparaciones orales son necesarios para la
enfermedad ms proximal.
B. Los corticosteroides orales o sistmicos se pueden
aadir para enfermedad
ms severa o que no
respondieron.
C. 5-ASA preparados (pero no los corticosteroides tpicos
son eficaces) en el mantenimiento de la remisin.
D. Ciclosporina, 6MP, e infliximab han sido eficaces en
algunos pacientes con enfermedad refractaria severa,
corticosteroides.
E. Los antibiticos pueden ser tiles en determinados
pacientes enfermos, en particular
aquellos con
megacolon txico o peritonitis.
464 / CAPTULO 27
F. La ciruga (colectoma) es curativa. Las indicaciones incluyen:
1. Los pacientes con displasia de alto grado, carcinoma in situ o cncer en la colonoscopia de vigilancia. Displasia de bajo grado tambin debe
llevar a la consideracin de la colectoma.
2. Otras complicaciones graves, incluyendo hemorragia masiva, perforacin y megacolon txico.
3. Enfermedad intratable
G. La terapia adyuvante
1. La diarrea persistente
a. Prueba para la intolerancia a la lactosa
b. Evite las frutas frescas, verduras, y la cafena
2. Colonoscopia de vigilancia para el cncer de colon para colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn comienza 8 aos despus del diagnstico y a
continuacin, cada 1-2 aos.
3. Suplementos de hierro
4. Los aceites de pescado y la nicotina (transdrmica) han sido demostrado para inducir la remisin en algunos pacientes.
5. TPN si los pacientes son incapaces de mantener una nutricin adecuada
6. Antidiarreicos puede aumentar el aumento del riesgo de megacolon txico.
7. Pacientes de pantalla que han estado tomando corticosteroides para>3 meses para la osteoporosis.
E. Las manifestaciones clnicas

1. Por lo general se presenta entre las edades de 10 y
40 aos, aunquepuede ser reconocido en los pacientes
de edad 60-80 aos
2. Los sntomas precipitados por la exposicin a la
protena de trigo (gluten) y resolver en cuestin de
semanas o meses en la dieta libre de gluten.
3. La diarrea y la prdida de peso se ven en el 68% de
los pacientes.
Los pacientes tambin pueden tener deficiencia de
hierro sin explicacin de anemia, la osteoporosis, o
pruebas de funcin heptica anormales; Sin cada vez,
podran ser asintomticas.
4. Las deficiencias de vitaminas pueden causar ataxia y
dolores de cabeza.
5. La osteopenia y la osteoporosis pueden desarrollarse
debido a la vitamina D deficiente y el hiperparatiroidismo
secundario subsiguiente.
6. Fuertemente asociado con la dermatitis herpetiforme,
que
desarrolla secundaria a anticuerpos contra
transglutaminasa.
7. Mucho ms comn en los pacientes con sndrome de
Down
8. Aumenta el riesgo de otros trastornos autoinmunes
incluyendo diabetes tipo 1 y la tiroiditis mellitus
9. Los pacientes con enfermedad celaca tienen un
mayor riesgo de intestada adenocarcinoma tinal y clulas
T asociado a linfoma enteropata
RESOLUCIN DEL CASO

Del Sr. Una historia y TC punto fuertemente hacia pancreatitis
crnica. Sera razonable excluir la infeccin crnica (C
difficile, Giardia, y E histolytica) con un solo taburete para
huevos y parsitos y taburete para C difficile toxina. EII es
posible, pero poco probable. Desde bacteriemia sobre
crecimiento al puede complicar la pancreatitis crnica, un
juicio emprico de los antibiticos podra ser dado si la terapia
para la pancreatitis crnica es sin xito.
El seor A se da enzimas pancreticas. l informa que su

diarrea y distensin abdominal se mejoran grandemente.
Seis meses despus, ha vuelto a su peso inicial.
REVISIN
DE
IMPORTANTES
OTRAS
ENFERMEDADES

Clsicamente, la diarrea, esteatorrea y prdida crnica de
peso son la presin. Se pueden observar deficiencias de
hierro y vitaminas.
A. Predominio 1% en los europeos del norte; afecta a las

mujeres 2.3 veces ms a menudo que los hombres.
B. Secundaria a la reaccin inmune a la gliadina, un
componente del trigo protena del gluten. Los anticuerpos se
desarrollan a la gliadina, transglutamina (tTG), y endomysin
(EMA).
C. La enfermedad celaca slo se ve en los pacientes que
llevan ya sea la HLA DQ2 o HLA DQ8 alelos.
D. Resultados reaccin inmune en la atrofia de las
vellosidades y mala absorcin.
Enfermedad Celaca

A. Opciones de diagnstico incluyen la biopsia duodenal (el
oro Standard), serologa, y la respuesta clnica a la dieta sin
gluten.
B. Biopsia de intestino delgado es el estndar de oro y til,
pero invasin.
C. Las pruebas serolgicas es muy precisa, pero no es
perfecto.
1. Anticuerpos antiendomisio (IgA EMA)
a. 81-97% de sensibilidad, 99% especfica
b. LR + 100, LR-0,03-0,19
2. Anticuerpo glutaminasa tisular (IgA TGT)
a. 81-95% sensible, 91-99% especfica
b. LR + 10,1 a 90, LR + 0,05-0,19
3. Hay varias causas de serologas falsos negativos
incluidos
a. Deficiencia de IgA: anticuerpos IgG TGT pueden ser
probados cuando la sospecha es alta y los niveles de IgA son
bajos o ausente.
b. Sin gluten dietas: los niveles de IgA caen (y pueden
llegar a ser negativo) en pacientes tratados con dieta libre de
gluten. (El aumento de ttulos en celaca pacientes sugieren
incumplimiento diettico.)
c. Un peridico sugiri EMA fue menos sensible (50-60%)
en pacientes mayores de 35 aos que fuman.
D. Tipificacin HLA
1. Prcticamente todos los pacientes con enfermedad
celaca HLA- DQ2 o HLA-DQ8 heterodmeros.
a. 100% sensible pero slo 57-75% especfica
b. LR + 2.3, LR-0
2. La enfermedad celaca puede ser prcticamente
descartada en los pacientes que son negativos para HLADQ2 o HAL-DQ8.
3. Puede ser til en pacientes en los pacientes que instituy
una dieta libre de gluten antes de la evaluacin en los que la
IgA-TGT y niveles de anticuerpos IgA EMA puede ser baja
debido a la disminucin de la actividad. Si el paciente expresa
ni HLA DQ haplotipo, la enfermedad celaca puede excluirse.

IgA TGT,
IgA EMA
Positivo
Negativo
No
Sospecha de alta,
La diarrea, prdida de peso,
el dolor abdominal, perdida
de hierro sin explicacin
La anemia por deficiencia
Deficiencia de IgA o
paciente en gluten
Considere la posibilidad
enfermedad celaca
de
la
dieta libre
Biopsia
S
Positivo
Positivo
Negativo
HLA DQ2
o DQ8
Figura 27-7. Enfoque diagnstico: la enfermedad celaca.
Enfermeda
d celiaca
Enfermedad
celiaca
descartado
E. Sorprendentemente, debido a la baja prevalencia de la

enfermedad celaca, posicin EMA y TGT serologas no
confirman el diagnstico a pesar de la alta especificidad.
1. El PPV vara del 29% al 76% y la biopsia es necesaria
para confirmar el diagnstico.
2. Por otro lado, EMA negativo y serologas TGT hacen
el diagnstico muy poco probable (NPV 99%)
y
esencialmente descartar la enfermedad.
3. Si la preocupacin sigue siendo a pesar de un
resultado negativo, tipificacin HLA podra ayudar a excluir
por completo la enfermedad.
4. Un enfoque se muestra en la Figura 27-7.
Tratamiento
A. Dieta libre de gluten (sin trigo, el centeno y la cebada)
B. La avena que son no contaminada con gluten son
generalmente tolerancia ATED en los pacientes con
enfermedad celaca.
C. Evitacin de lactosa puede ser necesario debido a la tasa
concomitante
D. Hierro correcta, cido flico, vitamina B12 y vitamina D
deficiencias.
E. La vacuna antineumoccica es recomendada por algunos
expertos.
F. Los corticosteroides u otros inmunosupresores rara vez
han sido necesarios en los pacientes con enfermedad
celaca refractaria.
G. Se recomienda el cribado de la osteoporosis.
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Trabajo en grupo:
Primera parte: Evelin vera y Laura Garca
Segunda parte: Raul Romero y Jhonathan mindiola

Cap 27.nefro

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27

Tengo un paciente con prdida

La prdida de peso involuntaria significativa se define como la

1. Pobre denticin (50% de los pacientes desdentados por

PRDIDA DE PESO INVOLUNTARIA / 443

Hematolgicas: Hinchazn de los ganglios linfticos, los sudores nocturnos

Figura 27-1. Enfoque diagnstico: la prdida de peso involuntaria.

Otras pistas clnicas?

En este punto, cul es la hiptesis principal?,

El cambio de la seora M en el tamao de la ropa sugiere

PRIORIZAR EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Dolor epigstrico, temprano EGD

PRDIDA DE PESO INVOLUNTARIA / 445

Sra. M informa saciedad temprana, nuseas y vmitos. Ella

Es la informacin clnica suficiente para hacer un

La calcificacin en simple de abdomen o tomografa computarizada, lipasa, la mancha de grasa fecal

Figura 27-2. Sra. M. (Reproducido, con autorizacin de Thomas

Liderando Hiptesis: El cncer - caquexia

Los pacientes con caquexia por cncer a menudo tienen la

Aspectos destacados de la enfermedad

Diagnstico Basada en la Evidencia

A. Varios estudios han evaluado una parte de la historia, examen

d. Los pacientes que reciben quimioterapia de dosis alta

Diagnstico Alternativo: Depresin

PRDIDA DE PESO INVOLUNTARIA / 447

Aspectos destacados de la enfermedad

Diagnstico Basada en la Evidencia

1. "Durante las ltimas 2 semanas, se ha sentido triste,

El diagnstico de la depresin no excluye otras

c. El alcohol o abuso de sustancias ilcitas

Respuestas de la seora M a las preguntas de seleccin hacen que la

Diagnstico Alternativo: Hipertiroidismo

A. Historia y examen fsico

PRDIDA de peso involuntaria / 449

Gammagrafa tiroidea y otras pruebas

Ndulo caliente, captacin en resto de

Autnoma que funcione benigna pituitaria adenoma

Por lo general, la disminucin de la

Tabla 27-3 compara los resultados en jvenes y mayores

C. Las pruebas de laboratorio

b. Flujo Doppler puede ser til en pacientes que no pueden

2. Bocio multinodular txico

PRDIDA de peso involuntaria / 451

PRIORIZAR EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Tabla 27-4. Hiptesis de diagnstico para el Sr. O.

Alternativas ms activos Comn

Hiptesis principal: PUD

C. Complicaciones: El sangrado puede variar de hemorragia masiva

Diagnstico Basada en la Evidencia

El dolor de la lcera pptica se describe clsicamente como sordo o

Aspectos destacados de la enfermedad

A. Historia y examen fsico

A. 250.000 casos por ao en los Estados Unidos

PRDIDA de peso involuntaria / 453

c. Las pruebas para H pylori Tambin se recomienda para los

Figura 27-4. Las indicaciones para la EGD.

Usted ha cruzado un umbral diagnstico para

RESOLUCIN DEL CASO

Usted concluye que la causa probable de la prdida de peso

PRDIDA de peso involuntaria / 455

Sr. A. es un hombre de 62 aos de edad, quien se queja de

absceso rectal, aftosa

PRIORIZAR EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Es la informacin clnica suficiente para hacer un