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Trastornos Alimentarios desde la perspectiva de la Terapia Breve Estratgica de

Giorgio Nardone.

Priscila Eugenia Mndez Ugalde

UNIVA
Maestra en Terapia Famiiar Sistmica
Quertaro, Qro.
2014.

Profesora, Dra. Gloria Licea Jimnez.

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RESUMEN

La Terapia Estratgica Breve cuyo precursor fue Milton Erickson, ha sido y est siendo
enriquecida y desarrollada por Giorgio Nardone quien recopilando lo mejor de la teora
ciberntica, de la teora de la comunicacin y del cambio de Watzlawick, apoyndose
en su trabajo con Bateson as como del constructivismo, y tambin en colaboracin
con varios colegas contemporneos, ha desarrollado un importante avance en cuanto al
tratamiento de Trastornos Alimentarios. Nardone ha construido algunos protocolos de
tratamiento para la anorexia, la bulimia y el sndrome del vomiting, guiado por el lema
conocer a partir de la solucin El trabajo de Nardone est basado en la deteccin de
las caractersticas de la formacin, persistencia y cambio de estos problemas, que se
descubren a travs de la percepcin y las respuestas ante cierta situacin. En el trabajo
de Nardone destaca el uso de la paradoja tanto para comunicarse como en las tareas
que asigna a las clientas, pues l est convencido que los problemas que no obedecen
a una lgica lineal-convencional necesitan tratamientos que operen con una lgica
distinta. Pese a que la Terapia Breve Estratgica podra ser catalogada como un
mtodo demasiado directivo o manipulador, los resultados en trminos de funcionalidad
de las pacientes han sido muy alentadores.

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INTRODUCCIN
Los trastornos alimentarios (TA), como la anorexia y la bulimia, han generado una
importante atencin social en los ltimos aos. Mariscal (2013) seala que en el 2000,
la tasa de incidencia en la poblacin de entre 10 y 30 aos fue de 18 y 50 casos por
cada 100,000 habitantes, para la anorexia y la bulimia, respectivamente. Desde
entonces, los TA han registrado un aumento progresivo: se calcula que afectan a 100
millones de personas a nivel mundial en la actualidad, segn datos de la National
Association of Anorexia Nervosa and Associated Disorders.
En Mxico hay pocos datos sobre la incidencia y prevalencia de los TA en preadolescentes, pero se ha detectado que 0.9% de los hombres y 2.8% de las mujeres en
edad de 12 a 19 aos, presentan alto riesgo de padecer TA (Rivera, Parra y Barriguete,
2005).
Las ciencias relacionadas con la salud mental intentan descubrir las causas que
generan diversos problemas. De igual forma sucede con los TA, sin embargo, dicha
investigacin pocas veces conduce a encontrar mtodos adecuados para solucionar los
problemas. En la segunda mitad del siglo XX surge la Terapia Breve Estratgica (TBE)
que hace una descripcin operativa del problema, es decir: una descripcin de tipo
ciberntico constructivista relacionada con las modalidad de persistencia del problema,
es decir, de cmo ste se mantiene gracias a esa compleja red de retroacciones
perceptivas y reactivas entre el sujeto y su realidad personal e interpersonal. (Nardone
y Watzlawick, 1990. Citado por Nardone, Verbitz y Milanese, 2002, p. 15).

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La Terapia Estratgica Breve
La Terapia Estratgica Breve (TEB),
considera

inspirada en el pragmatismo americano,

los criterios de eficacia-eficiencia

de modo que busca la solucin ms

adecuada en el menor espacio de tiempo posible, y lo hace a travs de una slida

experimentacin cientfica.
El pionero del modelo estratgico es sin duda Milton Erikson (1904-1980) quien da
un giro casi escandaloso a la psicologa, que, aunque ya haba sido tocada por la
corriente humanista y ms centrada en el aqu y en el ahora, se atreve a considerar la
psicopatologas como: mecanismos mentales, que podran usarse tanto como para
bien como para producir problemas (OHalon y Weiner-Davis, 1993, p. 26).

Esta

concepcin es totalmente distinta a las anteriores, ya que considera que la persona y la

familia tienen la capacidad de cambiar y que tienen los recursos suficientes para
generar un cambio que provoque una mayor calidad de vida para cada uno de ellos.
Giorgio Nardone, psicoterapeuta y doctor en filosofa, despus de haber trabajado
estrechamente con Paul Waslawick sobre el modelo estratgico, ha logrado aplicarlo
teniendo especial xito en temas como fobias, obsesiones y TA.
En la entrevista
Contempornea (2010),

que le hacen a Nardone publicada en la revista Clnica

seala que el modelo estratgico se basa en

epistemologa que califica de

avanzada

y que

una

se construye a partir de distintos

elementos como puede ser la teora de la comunicacin que naci con Bateson, los
constructivistas de la teora ciberntica, los estudios del lenguaje persuasivo de Milton
Erickson,

los principios explicativos desarrollados en el MRI

y por ltimo con los

protocolos de tratamiento especficos con los que l ha colaborado desde su escuela

de Arezzo, Italia.
En la misma entrevista, Nardone puntualiza que la terapia breve estratgica es una
intervencin breve y focalizada, orientada hacia la extincin de los sntomas, por una
parte, y hacia la reestructuracin de la percepcin

que la persona tiene de s misma,

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de los otros y del resto del mundo, por otra parte. En otras palabras, el objetivo
principal de un terapeuta estratgico es el de resolver rpidamente los problemas y
trastornos que pueden convertirse en invasivos e invalidantes, no slo para el paciente
que los sufre, sino para quienes le rodean.
Nardone, en su libro Surcando el mar sin que el cielo lo sepa, indica que para
intervenir en problemas que se rigen por la lgica no ordinaria lo ms interesante es
utilizar dilemas paradjicos insolubles a travs de la lgica formal (Nardone y Balbi,
2009). Una paradoja es una declaracin en apariencia verdadera que conlleva a una
auto-contradiccin lgica o a una situacin que contradice el sentido comn. La mayora
de los pasos que Nardone propone en los protocolos de tratamiento de TBE propone
tareas paradjicas de autoengao puesto que el problema de las fobias, los TA o las
obsesiones obedecen a una lgica distinta a la lgica lineal por lo tanto terminan
produciendo el efecto contrario.
En la terapia breve es muy importante el uso del lenguaje ya que ofrece la
posibilidad de rectificar, solidificar ciertos puntos de vista acerca de la realidad.
(Hudson y Weiner-Davis,1993). En la propuesta de Nardone para el tratamiento de TA,
lo utiliza para captar al cliente, afirmar sus creencias y prescribir as tareas paradjicas.
A partir de 1993 comenz la investigacin especfica del enfoque de TEB en el
campo de los TA tomando como base el modelo desarrollado por MRI: el estudio de
las caractersticas propias del problema, identificar las soluciones ensayadas,

cambiar las soluciones disfuncionales, de modo que la terapia se convierte en una

praxis terico-experimental. Se presupone una reaccin

a lo que

se le indica al

paciente y se ve qu cosas van funcionando y qu elementos no funcionan.

Terapia Estratgica Breve aplicada a Trastornos Alimentarios
Nardone se dio a la tarea de construir protocolos de tratamiento especficos a partir
de la observacin de los sistemas perceptivo-reactivo de las personas que padecen
estas enfermedades. No se trata de protocolos rgidos sino que han de adaptarse al
contexto de cada cliente, a su lenguaje y a su lgica.

En el libro Las prisiones de la comida, Nardone, junto con Verbitz y Milanesse (2002)
utilizan el DSM IV para la clasificacin diagnstica de los TA comunes como anorexia y
bulimia; sin embargo, aaden el vomiting, al cual catalogan como una especializacin
tecnolgica ya que presenta patrones de persistencia muy particulares.
Los estudios actuales describen detalladamente la formacin, la persistencia y el
cambio que se da en los TA. Para ellos recomiendan la terapia mixta, es decir tratan a
la familia y a la paciente en particular, es muy importante constituir a la familia como coterapeutas para que acepten dejar de hacer lo que han venido haciendo, o hacer tareas
que parezcan contradictorias.
La Anorexia. El trastorno de anorexia lo dividen en anorexia sacrificante o anorexia
abstinente. Los autores destacan que ambos tipos tienen en comn que las personas
tienden a sentirse ms importantes porque logran controlar el mbito de la comida,
cosa que es muy difcil para la mayora de la gente, adems de las ganancias que
reciben por los cuidados de la familia y la gente que les rodea. Una dato relevante es
que ha habido familias que asisten sin la paciente a terapia porque esta se niega y tan
slo con detener las soluciones ensayadas ha habido una remisin de los sntomas.
Nos encontramos

ante un caso de anorexia abstinente cuando la paciente

(generalmente son mujeres), inteligente, lbil psicolgicamente y con una sensibilidad

muy acentuada, se involucra en el patrn de la anorexia con el fin de anestesiar la
parte perceptivo-emotiva como poniendo una armadura medieval, de modo que evitan
toda clase de placer. En este caso la columna vertebral del tratamiento consiste en
perturbar la emotividad de la paciente. Para poder llevar esto a cabo en el primer
estadio se necesita formar una fuerte alianza con la cliente y evitar todas las soluciones
ensayadas, como pedirle que coma. Se dejan tareas como el epistolario nocturno que
pretende despertar la parte sensible en un marco seguro y que establece un estrecho
vnculo teraputico; incluye tambin la pregunta milagro con el fin de desentraar otros
aspectos relacionados con el problema.

El segundo estadio consiste en la

recuperacin de la femineidad a travs de tareas y rituales que despierten el

conocimiento, aceptacin y el disfrute de

las sensaciones positivas del cuerpo; al

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mismo tiempo se refuerza que los padres slo deben observar y no intervenir. El tercer
estadio tiene como objetivo hablar directamente sobre los temas de la comida con el fin
de que la cliente tenga una percepcin ms completa de la realidad y para esto se le
ensea a calcular caloras de manera ms objetiva y se le incita a cometer pequeas
transgresiones: si te permites hacerlo, esto te permitir no perder el control con lo
dems. (Nardone, Verbitz y Milanese, 2002, p. 89). El cuarto estadio es igual que el
de las pacientes sacrificantes, se trata de alentar la autonoma personal.
La Bulimia. En el caso de la bulimia tambin se han individualizado las modalidades
redundantes identificando as el sistema perceptivo-reactivo. Dentro de estos casos el
perfil de las pacientes es fragilidad emotiva, dificultad para controlar reacciones y
persecucin desenfrenada del placer de comer con el subsecuente miedo a perder el
control. Las variantes que encontramos en este desorden han sido clasificadas por el
enfoque estratgico en Boterianas y Yo-Yo.
Identificamos a las Boterianas por su peso que va de los ochenta a noventa kilos,
personas serenas con una vida estable, que asustadas por su propio descontrol, usan
su gordura para protegerse de su entorno o como un medio irrenunciable de
compensacin del placer.
La clasificacin Yo-Yo est conformada por aquellas pacientes que alternan el
control con la prdida de control, es decir, su peso oscila constantemente entre lo
normal y 6 7 kg. ms.
El tratamiento para ambas clasificaciones es similar, slo existen pequeas
variaciones dependiendo de la clasificacin. El primer estadio consiste en captar a la
paciente y sortear su resistencia al cambio, se comienza con un estilo directo, duro y
hasta aparentemente despiadado con el cual ella no se siente ofendida sino
comprendida. Se utiliza la intervencin paradjica invitndolas a comer todo lo que
quieran porque finalmente es algo incontenible. Despus, se hacen algunas maniobras
directas como la pregunta milagro, la utilidad del problema, el diario alimenticio y el
invitar a la familia a que deje de aplicar las soluciones intiles.
El segundo estadio consiste en apagar el fuego aadiendo lea. Las pacientes
Boterianas deben evitar la clasificacin de la comida en buena o mala (calrica o no) y

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afianzar la creencia de que si me doy permiso,

podr renunciar, si no, ser

irrenunciable (Nardone, Verbitz y Milanese, 2002, p.137).

A las pacientes Yo-Yo, en cambio, se les invita a establecer una dieta a su gusto, el
nico requisito es que no sea severa, pero, si se ingiere algo fuera de la dieta deber
ser cinco veces,

es decir, se trata de multiplicar la transgresin. Los resultados

registrados con esta tcnica han sido extraordinarios, el 90% logra romper el sntoma.
A las pacientes que presentan una moral muy rgida se les presenta la analoga:
fantasa de la sexualidad incontenida con la cual se ven menos atradas a darse
atracones, con ellas lo ms importante es la aceptacin del placer.
En el tercer estadio el objetivo es el trabajo directo en relacin con la comida. Se trata
de normalizar las pequeas transgresiones y dar la seguridad de que por ello no se va
a perder el control. Tambin se trata de re-establecer el contacto con el mundo y con el
sexo opuesto, si es que esto est en conflicto. Para ello se utiliza la metfora de la
alcachofa con capas y un corazn tierno al cual no se puede llegar y la tcnica como
si estuviera a gusto con las dems personas.
El cuarto estadio al igual que con las pacientes anorxicas consiste en la definicin del
nuevo equilibrio.
Vomiting. Mientras el DSM-IV reconoce el vmito como una de las formas de
eliminacin que se puede presentar tanto en la anorexia nerviosa como en la bulimia,
para los representantes de la terapia estratgica se trata de un verdadero sndrome,
una perversin basada en la alimentacin. La diferencia es que este trastorno est
caracterizado por el impulso irrefrenable de comer para vomitar y no slo de darse un
atracn para luego vomitar. (Nardone, Verbitz y Milanese, 2002, pp.26-27). Tiene su
propio patrn de formacin, persistencia y se necesitan acciones distintas para lograr el
cambio.
Este trastorno se caracteriza por la bsqueda excesiva de placer y de sensaciones
fuertes. La conducta del vmito como estrategia de eliminacin comienza a reportar un
placer que es isomorfo al del acto sexual; de hecho, se reporta que el placer del vmito
llega a ser tan fuerte que llega a desplazar al deseo sexual.
En los estudios muestra han encontrado tres variantes de pacientes: transgresoras

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inconscientes, transgresoras conscientes arrepentidas y transgresoras conscientes
complacidas.
Las transgresoras inconscientes, que conforman la menor parte de la poblacin
estudiada, se trata de personas entre 14 y 19 aos que no han tenido una relacin
sexual completa y presentan un esquema moral exigente. Las transgresoras
conscientes arrepentidas conforman el 50% dela poblacin estudiada, saben que se
trata de una anomala basada en el placer, se arrepienten pero al mismo tiempo
quisieran que se repitiera. Por ltimo, las transgresoras conscientes complacidas son
absolutamente conscientes de los efectos que produce su sntoma de comer y vomitar,
son inteligentes, seductoras y provocadoras. Para el tratamiento del vomiting tambin
se recomienda el trabajo en conjunto con la familia.
En cuanto al protocolo de tratamiento, en el primer estadio es necesario capturar a la
paciente sintonizando con ella a travs de la analoga de su sntoma con la del amante
secreto. Las intervenciones que se utilizan en este periodo son: la pregunta milagro y
por parte de la familia la conjura del silencio y el apoyo de quien cuida a la paciente
para comprar y acumular en un lugar especfico la comida de la paciente con un
letrero que diga: esto es para que fulanita coma y vomite, esto provoca una fuerte
inhibicin en el comportamiento.
En el segundo estadio, es necesario hacer que las transgresoras inconscientes se
cuestionen sobre la utilidad de lo que hacen as como hacerles caer en la cuenta de
que su comportamiento tiene una analoga con el acto sexual. Por su parte, a las
conscientes arrepentidas se les da la indicacin de vomitar una hora ms tarde despus
de que han terminado el atracn, con esto se interrumpe el ritual y se frena el placer, en
las sesiones subsecuentes se va postergando ms el vmito hasta que

ms que

reportar un placer se vuelve algo molesto por el tiempo de espera y tiende a

desaparecer la conducta. Para las pacientes conscientes complacidas la estrategia
consiste en hacer nfasis en el placer y todo lo que est alrededor de l puesto que es
lo nico que ellas no quieren abandonar, se hace a travs de preguntas que inviten a la
descripcin detallada de sus placenteros rituales, posteriormente se le invita a preferir
la calidad que la cantidad de veces que se hace el ritual placentero y progresivamente
se reducen las cantidades hasta desaparecer. El tercer estadio bsicamente consiste

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en asegurar que un pequeo desorden mantiene el orden para que no sientan que
pierden el control. El cuarto estadio al igual que los otros consiste en afirmar la
autonoma.
Resultados de los tratamientos de TA con TEB
Segn los estudios realizados en Arezzo, la eficacia del tratamiento de TEB para TA
en una muestra de 196 personas, se obtuvieron 74% de los casos resueltos, 11%
invariados, 8% mejorados y 7% muy mejorados. En cuanto a la anorexia fueron
resueltos el 56% de los casos y el otro 44% se clasifica como invariado ya que no se
logr romper con el sntoma completamente sino que se registraron mejoras pero
intermitentes. En el caso de la Bulimia se registr xito en el 84% de los casos, 4%
muy mejorados y 12 % poco mejorados. Los resultados del tratamiento del vomiting
son los ms alentadores, se registra el 72% resueltos, 11% invariados, 10% muy
mejorados y 7% poco mejorados. (Nardone, G., Verbitz, T., y Minanese, 2002). El nivel
de eficacia es bastante ms elevado que el de otras terapias. Tambin el nivel de
eficiencia se reporta muy alto, pues la mayora de los casos se cierran entre 11 y 20
sesiones.
CONCLUSIONES
El modelo de TEB de Nardone ha podido integrar avances cientficos importantes y
lo ha enriquecido con su pensamiento de filosofas alternas,

el desarrollo de los

protocolos y un gran rigor cientfico.

No podemos afirmar de manera universal y definitiva que la TEB constituye un
tratamiento ms apropiado o eficaz para el tratamiento de TA puesto que para cada
corriente psicolgica la efectividad est medida por un indicador diferente, segn los
objetivos que persiguen; sin embargo, cada vez hay ms consenso en definir eficaz un
tratamiento cuando este lleva a un mejoramiento sintomtico, un mejoramiento
productivo en el trabajo; un mejoramiento en

la adaptacin y deseo sexual; un

mejoramiento en las relaciones con otras personas, una acrecentada habilidad para
enfrentar conflictos psicolgicos habituales; una acrecentada habilidad para reaccionar
al estrs cotidiano. (Nardone, Verbitz y Milanese, 2002, p.37).
Estos resultados constituyen una aportacin significativa al bienestar de muchas

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personas concretas.
Entre las ventajas de utilizar la TBE en los TA, la ms evidente es la eficacia del
tratamiento que las cifras reportan y tambin la eficiencia del tratamiento, puesto que
una vez que se ha logrado bloquear los sntomas busca conducir a la persona a un
equilibrio dinmico aprovechando los recursos que comienza a descubrir. Quiz esta es
una de las aportaciones ms importantes de Nardone. El ltimo estadio de los
protocolos (cuarto) culmina con el reforzamiento de la autonoma de la persona para
que, en el caso de los TA, se le permita un pequeo desorden sin perder el control, lo
cual abre la posibilidad de vivir una vida realista y sana.
En cuanto a desventajas o puntos que requieren una reflexin ms profunda
podramos apuntar algunos. En cuanto al cliente, puesto que en este modelo primero
se produce el cambio y despus se conduce a la personas a saber cmo ha sucedido o
en palabras de Nardone: sentir de manera diferente, luego a reaccionar de manera
diferente y, slo al final, a cambiar sus cogniciones (Concha, 2010)., este mtodo
representa

una verdadera revolucin no slo para la psicologa tradicional o

psicodinmica que establece casi como un pre-requisito para el cambio la consciencia

y la cognicin antes que el cambio de conducta, sino para la antropologa filosfica, es
decir, la concepcin del hombre y su naturaleza. Este mtodo cuestiona la libertad del
hombre y la concepcin clsica de Platn quien considera analgicamente a
la inteligencia como un auriga que lleva las riendas, mientras que la emocin y la
voluntad representan los caballos que tiran del carro. Evidentemente esto nos lleva a la
reflexin tica interesante.
En cuanto al terapeuta, aunque Nardone describe en la entrevista que le hace
Fuertes en el 2012 que: Cada estrategia se adapta a la persona y por lo tanto a la
idiosincrasia de cada uno. A pesar de que una estrategia puede parecer ser la misma
para una persona u otra, siempre es diferente. Es como si cada vez hiciramos un
vestido a medida para cada uno de nuestros pacientes, lo cierto es que la habilidad de
sastre o de terapeuta requiere tiempo y prctica. En este sentido, el terapeuta novato
corre el riesgo de aplicar tareas paradjicas o seguir los protocolos a manera de receta
dejando al lado datos que puedan ser significativos. En el caso de los TA nos
encontramos una variable de la cual depende la vida: el alimento. Por lo tanto, sera
necesario considerar los riesgos que una tarea paradjica de este tipo conlleva.

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En cuanto a las investigaciones que se siguen haciendo al respecto resultara til

detectar las caractersticas de las personas con TA en las que la TEB no ha funcionado
con el fin de detectar estos patrones desde un principio y poderlos canalizar a un estilo
de terapia que les pueda funcionar mejor.

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Referencias
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Namaste,
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http://www.revistanamaste.com/entrevista-a-girorgio-nardone/
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