1

MIORELAKSANSI
NEUROMIINA
Neuromuskularni blokatori i Spazmolitici deluju na miini tonus. Spazam obino lekovi sa centralnim
delovanjem.
++
NEUROMIINA AP ulaz Ca oslobaanje ACh pa na N rec.
+
+
ACh na 2 subjed. otvaranje j.k. Na ulazi i K izlazi Depolariz. Zavrne Ploe Kontrakcija.
REGULACIJA ACh u NM SPOJNICI
M2 presinaptiki;
N na okolnim elijama
NEUROMIINA
MIORELAKSACIJA
Prekid tonikih impulsa iz CNS:
N receptora,
Motorne Zavrne Ploe,
Kontraktilnog aparata.
BLOKADA ZAVRNE PLOE
Antagonisti N rec. Nedepolariui.
Agonisti ZP Depolariui (SCh, Nikotin, ACh kod trovanja AChEI)
NEUROMIINA SPOJNICA

www.belimantil.info

2
PODELA MIORELAKSANASA
DERIVATI IZOHINOLINA:
Atrakurijum, Cisatrakurijum, Doksakurijum, Metokurin, Mivakurijum, Tubokurarin.
DERIVATI STEROIDA:
Pankuronijum, Pipekuronijum, Rapakuronijum, Rokuronijum, Vekuronijum.
OSTALI:
Galamin, SCh
ACh, depolarising and non-depolarising miorelaxant - structure

ACh, depolarising and non-depolarising miorelaxant - structure

www.belimantil.info

3
Non-depolarising isoquinoline miorelaxant - structure

www.belimantil.info

4
Non-depolarising steroid structure miorelaxant

www.belimantil.info

5
MEHANIZAM DELOVANJA
NEDEPOLARIUI
Tubokurarin prototip, Kompetitivni blok N rec., Vee doze ulaze kroz pore i dovode do bloka j.k..
Kompetitivnost bloka :
Produena Tetanika stimulacija motoneurona dovodi do ACh i Proboja bloka.
Primena AChEI ACh i Proboj bloka.
MEHANIZAM DELOVANJA
DEPOLARIUI Sukcinilholin SCh
I faza (Depolarizacija) SCh na N receptir Depolarizacija Fascikulacije.
SCh ulazi u j.k. i izaziva treperenje jonske konduktance. Membrana ostaje Depolarisana i neosetljiva na nove
impulse.
Za aktivnost veze EkscitacijaKontrakcija potrebna repolarizacija zavrne ploe.
Za odravanje tonusa miia Ponovljena Stimulacija Kontrakcije Miinih Vlakana Tonusa.
Faza I je potencirana AChEI (Neostigminom).
MEHANIZAM DELOVANJA
DEPOLARIUI Sukcinilholin SCh
II faza Desenzitacija
Nakon poetne Depolarizacije Repolarizacija membrane, ali je smanjene osetljivosti (Desenzitacija).
Mogui Mehanizam:
Blokada j.k. (Produeno zatvoreno stanje j.k.) Blok slian Nedepolariuim miorelaksansima (Reverzija
Neostigminom).
Shema interakcije miorelasansa sa N receptorom

Shema interakcije miorelasansa sa N receptorom

www.belimantil.info

6
DEJSTVA miorelaksansa
PARALIZA SKELETNIH MIIA
Kontrola Stepena Miorelaksacije
NEDEPOLARIUI Tubokurarin 0.12-0.4 mg/kg, opta slabost, svi miii flakcidni ne mogu se stimulisati
(deluje 30-60 min.).
BITNO je vreme potrebno za nastanak efekta (kada se moe uraditi intubacija) zato se daje Rapakuronijum (11.5 min).
DEPOLARIUI SCh 0.5-1mg/kgFascikul. Miia (Grudi i Abdomen), parliza ruku, vrata, nogu, lica,
faringsa, Respiratorna M.. Sve za 1 min. Traje 5-10 min..
Reakcija miia na elektrine nadraaje

Reakcija miia na elektrine nadraaje

DEJSTVA miorelaksansa
KVS
Nedepolariui Vekuronijum, Pipekuronijum, Doksakurium, Cisatrakurium, Rokuronijum i Rapakuronijum
deluju malo.
Tubokur., Metokurin, Mivakurijum, Atrakurijum
Hipotenzija. Premedikacija Antihistaminicima ju smanjuje.
www.belimantil.info

7
Pankuronijum - i UV (vagolitiki, osloba. NOR, smanjuje preuzimanje NOR).
Galamin - slinim mehanizmom.
SCh Aritmije, Stimulacija svih N rec. u ganglijama PSy i Sy i M rec. u SA voru. Male doze Neg.
Inotropno i Hronotr. (blok Atropinom), Velike doze Pozitivno Inotropno i Hronotr. BRADIKARDIJA nakon
II doze (5 min.) moe da se sprei Tiopentonom, Atropinom, Ganglijskim blokatorima, Nedepolariuim
Miorelaks.
DEJSTVA depolariuih miorelaksansa
SCh
HIPERKALEMIJA Neki pacijenti na SCh reaguju oslobaanjem K+ u Krv Srani zastoj. Mehanizam
nepoznat, SCh je KONTRAINDIKOVAN Kod DECE.
Intraokularni pritisak je povean KONTRAINDIKOVAN samo ako se otvara Prednja Ona Komora.
Intragastrini Pritisak
Bol u Miiima 0.2-20% postoperativno.
Effect of neuromuscular blocking drugs on othet tissues

INTERAKCIJE
Inhalac. Anestetici Olakavaju NM blokadu Nedepolariuih Miorel. (dozno zavisno).
MEHANIZAM INTERAKCIJA
1. Depresija CNS,
2. Povean Protok krvi kroz Miie (Izofluran),
3. Smanjena osetljivost postsinaptikih Membrana Miinih . na nadraaj Depolarizaciju.
www.belimantil.info

8
INTERAKCIJE
Antibiotici Pojaanje NM blokade uz Aminoglikozide (Smanjeno Oslobaanje ACh (kao joni Mg++) zbog
blokade P tipa Ca++ j.k.).
Lokalni Anestetici i Antiaritmici U veim dozama Lokalni Anest. blok neurotransmisije, u manjim
Potenciranje efekta i Depolariuih i Nedepolariuih Miorel. jer blokiraju Na+ j.k. uz N rec.. Antiaritmici
(Hinidin) slino, ali samo u veim dozama.
NeDepolariui blokiraju efekte Depolariuih - koristi se za prevenciju fascikulacija i postoperativnog
bola, ali je potrebna 50-90% vea doza SCh za miorelaksaciju.

Interakcije NeDepolariuih miorelaksanasa sa ANESTETICIMA

Neuromuscular blockade from tubocurarine during isoflurane and halothane anesthesia in patients. Note that at
equivalent levels of anesthesia, isoflurane augmensts the block far more than does halothane.
Interakcije Depolariuih miorelaksanasa sa ANESTETICIMA

Interakcije Depolariuih miorelaksanasa sa ANESTETICIMA

Neuromuscular blockade from succinylcholine during anesthesia in patients. Fasciculations were not seen,
because the anesthetic obliterated them.
www.belimantil.info

9
Interakcije miorelaksanasa
MIJASTENIJA GRAVIS Pojaan Efekt NeDep.. Kod starih takoe, pa bi trebalo smanjiti dozu.
Pacijenti sa Opekotinama ili Poremeajem Gornjeg Motoneurona ne reaguju na NeDep. zbog poveanog
broja N rec. ekstraspojniki.
REVERZIJA efekta Nedepolariuih MR
Neostigmin i Piridostigmin mogu i da poveaju oslobaanje ACh;
Edrofonijum samo blokadom AChE.
Neostigmin Smanjuje aktivnost BChE a Mivakurijum se razlae pod delovanjem BChE zato su interakcije ova
dva leka nepredvidive, ali ipak dominira efekt reverzije bloka izazvanog Mivakurijumom pri davanju
Neostigmina.
DRUGE INDIKACIJE Asistirana ventilacija, Konvulzije.
Indikacije za miorelaksanase
MIORELAKSACIJA U OPTOJ ANESTEZIJI
DRUGE INDIKACIJE
Asistirana ventilacija,
Konvulzije.
Poreenje tipinog Dep i NeDep MR

www.belimantil.info

10
Comparison of a typical nondepolarizing muscule relaxant (turbocurarine) and a depolarizing muscle
relaxant (succinylcholine).

FARMAKOKINETIKA
Nedepolariui MR Brza distribucija, Spora eliminacija, veoma jonizovani. Duina dejstva zavisi od naina
eliminacije.
Atrakurijum Spontana razgradnja (Hoffmanova eliminacija) a manji deo u jetri. Laudanozin je glavni
produkt razgradnje stvara Konvulzije.
Cisatrakurijum manje Laudanozina i manje Histamina.
Mivakurijum BChE ga razgrauje. Pacijenti sa Bubrenom Insuf. <BChE pa je dejstvo produeno.
FARMAKOKINETIKA
Depolariui MR Veoma kratko dejstvo (5-10 min.), brzo ga razl. BChE u jetri i plazmi. Efekt SCh i
Mivakurijima moe biti produen kod pacijenata sa genetski uslovljenim stvaranjem aberantne BChE.
DIBUKAINSKI BROJ Govori o sposobnosti razlaganja SCh.

www.belimantil.info

11
Some properties of neuromuscular blocking drugs

SPAZMOLITICI
U osnovi miinih spazama nije refleks na istezanje nego Lezija Gornjih Motoneurona.
DIAZEPAM Koristan kod miinih spazama razliite etiologije
BAKLOFEN Agon. GABAB rec. Povea kondukt. za K+ to dovede do Hiperpolar. i presinaptike inhibicije
tako to se smanji Ulazak Ca++oslobaanje NTS i Supst.P (smanjuje i bol).
Neeljeni efekti Pospanost, Konvulz. zato polako prestajati. Intratekalna primena ima jai efekt.

www.belimantil.info

12

Diagram of the structures involved in strech reflex

Diagram of the structures involved in strech reflex arc

Diagram of the structures involved in the stretch reflex arc. I is an inhibitory interneuron; E indicates an
excitatory presynaptic terminal; Ia is a primary intrafusal afferent fiber; Ca2+ denotes activator calcium stored
in the sarcoplasmic reticulum of skeletal muscle.
MESTA DELOVANJA DIAZ i BAKLOFENA

www.belimantil.info

13
SPAZMOLITICI
TIZANIDIN - 2 Agonist pa do Presinaptike inhibicije (Eff. kao DIAZ.)
GABAPENTIN Kod Multiple Skleroze.
RILUZOL Za Amiotrofiku Lateralnu Sklerozu (Smanjuje Glutamatergiku transmisiju)
DANTROLEN Efekt van CNS Koi vezu Ekscitacije i Kontrakcije i Izlazak Ca++ iz retikuluma preko
Rijanodinskih Receptorskih Kanala.
Indikacije:
Maligna Hipertermija,
Pacijenti koji uroeno ne vre dovoljnu Sekvestraciju Ca++ u Retikulum ( raste temperatura).
The effect of low and high doses of SCh on N receptors and opening of ion channels

www.belimantil.info

14
MIORELAKSANSI
Miorelaksansi prouzrokuju oputanje skeletne muskulature pa su esto neophodni dodatak u optoj
anesteziji. Iako je njehovo mjesto djelovanja na periferiji, relaksaciju prouzrokuju centralnim mehanizmom.
Miorelaksansi se dijele na:
DERIVATI IZOHINOLINA:
Atrakurijum, Cisatrakurijum, Doksakurijum, Metokurin, Mivakurijum, Tubokurarin(otrov na srijelama).
DERIVATI STEROIDA:
Pankuronijum, Pipekuronijum, Rapakuronijum, Rokuronijum, Vekuronijum.
OSTALI:
Galamin, Sukcinilholin (SCh)
Mehanizam djelovanja: po mehanizmu djelovanja dijele se na nedepolarizujue (kompetitivne) i
depolarizujue.
NEPOLARIZUJUI (KOMPETITIVNI) relaksansi prouzrokuju kompetitivnu blokadu nikotinskog
holinergikog receptora u nivou zavrne ploe i tako onemoguuju djelovanje fizioloki osloboenog
Ach iz motornog nervnog zavretka. Poslije veih doza, miorelaksansi ulaze u jonske kanale izazivajui
njihovu blokadu, to jo vie produbljuje relaksaciju skeletnih miia. Relaksansi jedino nemaju uticaja
na oslobaanje Ach koje zavisi od Ca. Ovim mehanizmom djeluju tubokurarin, pankuronijum,
vekuronijum, atrakurijum i rokuronijum. Kompeticija je u tome to se primjenom Achesteraznim
inhibitorima, a time poveanjem Ach, probija blokada.
DEPOLARIUI relaksansi prouzrokuju dugotrajnu depolarizaciju postsinaptike membrane i tako
onemoguavaju neuromuskularno prenoenje. To se odvija u dvije faze:
1.Depolarizacijski blok nastaje uslijed djelovanja sukcinilholina na nikotinske receptore i tako otvara Na
kanale to uzrokuje depolarizaciju zavrne motorne ploe. Efekat se iri na okolne membrane i nastaje opta
kontrakcija miia (fascikulacije). Dakle, u poetku, sukcinilholin je slian Ach, a razlika nastupa kada umjesto
razgraivanja Ach i nastanka repolarizacije, sukcinil holin ostaje due prisutan, onemoguuje repolarizaciju i
ponovni prenos nadraaja, te nastaje mlitava paraliza. Faza 1. moe biti potencirana acetilholinesteraznim
inhibitorima (Neostigmin)
2. Desenzibilizacijski blok. Poslije produenog izlaganja sukcinilholinu,
membrana se pomalo
repolarizuje, ali ne moe primiti Ach sve dok je tu sukcinilholin, pa se kae da je postala desenzibilisana na
Ach. Kasnije u toku 2. faze blikada postaje ista kao u nepopolarizujuih, a to dokazuje mogunost otklanjanja
blokade inhibitorima acetilholinesteraza.
Farmakokinetika
Primjenjuju se iskljuivo intravenski (ne resorbuju se u dig.traktu) i iz tog razliga su visoko jonizovani pa ne
prolaze kroz membrane (uglavnom su u krvi). Nepolariui imaju dui efekat od depolariuih, metaboliuse ili
spontano ili u jetri.
Veinom se izluuju mokraom ili putem ui. Zbog fatalnosti produenih doza pacijenti se podvrgavaju
testiranju pri emu se dobija dibukainski broj (dibukain inhibie normalni enzim razgradnje za 80% a
nenormalni za 20%) koji govori o sposobnosti razlaganja sukcinilholina.
Dejstva
Relaksacija skeletne muskulature redom: oni miie (ptoza i diplopija), za gutanje i govor
(dizartrija i disfagija), miii ekstremiteta, miii vrata, trupa i ki.stuba, i na kraju interkostalni i
dijafragma. Oporavljanje obrnuto.dejstvo tubokurarina je 40 min. a sukcinilholina je bre ali kraje 35min.
KVS: tubokurarin oslobaa histamin i blokira simpatike ganglije pa nastaje hipotenzija. SCh
izaziva aritmije. Neki pacijenti na SCh reaguju oslobaanjem K u krvi pa nastane srani zastoj. SCh
je kontraindikovan kod djece.
CNS: ne utiu na CNS i koriste se iskljuivo uz duboku anesteziju, jer bi u suprotnom pacijent na
operaciji osjeao veliki bol, a ne bi mogao to nikako pokazati.
www.belimantil.info

15

Intraokularni pritisak
Intragastrini pritisak
Postoperativni bol u miiima kod 0,2-20% pacijenata.

Farmakoloki antagonisti
Neostigmin i endofonijum kod nedepolarizujuih kao inhibitori Achesteraze nagomilavaju Ach pa se
kompeticijom probija blok. Neostigmin potencira djelovanje sukcinilholina spreavajui njegovu razgradnju.
Adrenalin, efedrin i aminofilin oslobaaju Ach iz zavretaka pa su parcijalni antagonisti
Interakcije sa drugim lijekovima
Antibiotici pojaavaju djelovanje nedepolarizujuih
Lokalni anestetici i antiaritmici kao hinidin i lidokain isto pojaavaju
Indikacije
Pojaanje relaksacije skeletnih miia za vrijeme opte anestezije
Spreavanje traume u terapiji elektrookom
Olakavanje endotrahealne intubacije
U ortopediji kod korekcije frakture
Konvulzije
Neeljeni efekti
Bronhokostrikcija (neki) zbog oslobaanja depoa histamina
Kontraindikacije -Myastenia gravis

www.belimantil.info