CURSO DE ATUALIZAO EM NUTRIO CLNICA

Terapia Nutricional na fase no dialtica da Doena Renal Crnica

Este texto foi adaptado de:
Cuppari, L; Avesani, CM; Mendona, COG; Martini, LA; Monte, JCM. In: Cuppari, L;
Schor, N (editor). Guias de medicina ambulatorial e hospitalar: Nutrio clnica no
Adulto. 2 ed. So Paulo, SP, Manole, 2005, p. 189-220.
Doena Renal Crnica
A importncia da terapia nutricional no tratamento de pacientes com Doena Renal
Crnica (DRC) reconhecida h vrias dcadas. Entretanto, s mais recentemente, o
papel do acompanhamento nutricional para esses pacientes adquiriu uma conotao
mais ampla. Hoje em dia a interveno diettica visa no somente o controle da
sintomatologia urmica e dos distrbios hidroeltrolticos, mas tambm atua em
doenas correlatas como o hiperparatireoidismo secundrio, a desnutrio energticoprotica e nas vrias alteraes metablicas que esses pacientes apresentam. Alm
disso, os procedimentos dialticos determinam condies que exigem orientaes
dietticas especficas para manter ou melhorar a condio nutricional dos pacientes.

Fase no-dialtica ou tratamento conservador

As propostas teraputicas que visam atenuar alteraes inerentes DRC tais como o
controle adequado da hipertenso arterial, da proteinria, da hiperlipidemia, da
hiperfosfatemia, da acidose metablica, bem como a restrio protica tem sido
empregadas na tentativa de evitar ou retardar a progresso da doena renal crnica
para estgios finais.

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Restrio protica
H mais de 50 anos tem se demonstrado em modelos experimentais de DRC, que a
dieta com elevada quantidade de protenas promove aumento da proteinria, causa
danos histolgicos renais e morte. Por outro lado, a restrio de protenas protege o
rim contra danos subseqentes e reduz o ritmo de progresso. O efeito protetor da
dieta hipoprotica multifatorial e inclui, entre outros, diminuio da presso
intraglomerular, reduo no consumo de oxignio em conseqncia da menor excreo
de amnia e fosfatos, diminuio dos lipdios sricos e reduo de fatores mitognicos
e de crescimento.
A restrio protica tambm promove reduo na gerao de produtos nitrogenados
txicos e ons inorgnicos responsveis pelos distrbios clnicos e metablicos
caractersticos da uremia (Quadro 1).
Alm disso, a dieta hipoprotica pode contribuir na preveno e no tratamento do
hiperparatireoidismo secundrio, da acidose metablica, da intolerncia a glicose, da
hipertenso arterial, da hipercalemia e de outras desordens eletrolticas.
Estudos clnicos e de metanlise tm evidenciado o benefcio da restrio de protenas,
quer seja sobre o ritmo de progresso ou sobre a sintomatologia urmica.

Essa

manipulao diettica reduz o risco de morte e prolonga o tempo para a entrada em

dilise quando comparada com dieta no restrita em protenas.
Alm disso, pacientes renais crnicos nessa fase, da mesma forma que indivduos
saudveis, so capazes de ativar mecanismos adaptativos que possibilitam a
manuteno do balano nitrogenado e do estado nutricional mesmo com uma ingesto
mais reduzida em protenas, desde que as necessidades de energia sejam alcanadas.
No entanto, em algumas situaes essa adaptao metablica pode ser prejudicada e
cuidados devem ser tomados no sentido de corrigir as anormalidades (Quadro 2).

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Quadro 1 Principais manifestaes clnicas da sndrome urmica
Sistema nervoso
Alteraes do nvel de conscincia
at o coma
Distrbios do sono
(sonolncia/insnia)
Fadiga
Convulses
Alteraes de comportamento
Flapping
Polineurite
Demncia
Cefalia
Irritabilidade muscular
Sistema gastrointestinal

Soluos
Anorexia
Nuseas e vmitos
Hemorragia digestiva
Epigastralgia
Salivao
Hlito urmico
Diarria

Pele

Prurido
Colorao amarelo-palha
Palidez

Sistema endcrino

Intolerncia glicose
Hiperparatireoidismo
Hiperlipidemia
Infertilidade
Retardo de crescimento
Hipogonadismo
Amenorria

Sistema hematolgico
Anemia
Sangramentos
Sistema cardiovascular

Pericardite
Insuficincia cardaca congestiva
Ateromatose
Edema
Hipertenso
Miocardite

Sistema respiratrio

Pleurite
Edema agudo de pulmo
Pulmo da uremia

Sistema imunolgico
Imunodepresso
Maior incidncia de neoplasias
Remisso de doenas imunes
Sistema msculo esqueltico

Doena ssea
Amiloidose

Sistema urolgico

Impotncia

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Quadro 2 - Condies clnicas e mecanismos que podem prejudicar a adaptao
metablica restrio protica.
Condio Clnica

Mecanismos

Anorexia

Reduzida ingesto de energia

Acidose metablica

Estimulao da degradao protica e de

aminocidos

Infeco/Inflamao

Estimulao da degradao protica

Diabetes mal controlado

Estimulao da degradao e supresso da sntese

protica

RECOMENDAES DE PROTENAS E ENERGIA NA FASE NO-DIALITICA

Protenas
A quantidade, o tipo e o momento no qual a restrio protica deve ser instituda
encontram-se na Tabela 1. Atualmente h duas recomendaes de ingesto protica. A
primeira foi formulada por um Comit norte americano (National Kidney Foundation Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative, NKF - DOQI) que elaborou guias para o
tratamento de pacientes com DRC, o qual se baseou nos resultados de um estudo
norte americano multicntrico chamado Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).
Como nesse estudo apenas os pacientes com TFG<25 mL/min se beneficiaram com a
dieta hipoprotica no sentido de retardar a progresso da doena renal crnica, o NKFDOQI recomenda que a dieta hipoprotica seja orientada apenas para os pacientes
com TFG<25 mL/min (Tabela 1). No entanto, Mitch e colaboradores tm recomendado
que a restrio protica se inicie em estgios mais precoces da DRC, quando a TFG
inferior a 60 mL/min, uma vez que como j discutido nesse texto, os benefcios da
dieta hipoprotica vo alm de apenas retardar a progresso da DRC.

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Sendo assim, esses autores recomendam que pacientes com TFG inferior a 60 mL/min
ou que j apresentam sinais de progresso da DRC, devem ser orientados a ingerir
uma dieta com 0,6 g/kg/dia de protenas, sendo que pelo menos 50 a 60% devem ser
protenas de alto valor biolgico, ou uma dieta muito restrita em protenas com 0,3 g
de protena/kg/dia suplementada com aminocidos essenciais ou uma mistura de
aminocidos essenciais e cetocidos (Tabela 1).
Pacientes com proteinria superior a 3g/24h devem receber um adicional protico de 1
g para cada grama de protena perdida na urina. Pacientes diabticos com controle
glicmico inadequado devem receber uma oferta protica mais elevada (0,8 g/kg/dia).

Tabela 1 - Recomendaes dirias de protenas na fase no-dialtica ou tratamento

conservador
TFG (mL/min)

Recomendao NKF/DOQI
Protenas (g/kga/dia)

> 25

sem restrio (0,8 a 1,0 )

< 25

0,6 (50 a 60% protenas de alto valor biolgico)

Pacientes com dificuldade de adeso a restrio protica
de 0,6 g/kg/d, prescrever plano alimentar com 0,75
g/kg/dia

TFG (mL/min)

Recomendao Mitch
Protenas (g/kga/dia)

< 60

0,6 (50 a 60% protenas de alto valor biolgico) ou

0,3 + suplementao com mistura de aminocidos
essenciais/cetocidos

Proteinria > 3g/24 h

Repor cada grama de proteinria com 1 g de protena

diettica

Diabticos com controle

glicmico inadequado

0,8 (50 a 60% protenas de alto valor biolgico)

Adaptado da referncia 1, 2 e 3
a
peso ideal ou desejvel

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Tabela 2 - Teor de protenas de acordo com o valor biolgico de alimentos usualmente
consumidos
Alimento

Quantidade (g)

Medida Caseira

Protenas (g)

Protenas de Alto Valor Biolgico

Leite de vaca

200

1 copo mdio

7,0

Iogurte

200

1 pote

7,0

Queijo

30

1 fatia mdia

7,0

Ovo de galinha

50

1 unidade

6,4

Carne bovina

100

1 bife mdio

23

Frango

100

1 peito pequeno

22

Peixe

100

1 fil mdio

19

Protenas de Baixo Valor Biolgico

Feijo

120

8 colheres (sopa)

9,4

Ervilha

100

5 colheres (sopa)

6,7

Lentilha

120

8 colheres (sopa)

6,0

1 unidade

5,0

Po

50

Macarro

125

1 prato (raso)

4,0

Arroz

100

5 colheres (sopa)

2,0

Batata

110

1 unidade mdia

2,0

Adaptado de United States of America Human Nutrition Information Service. Department of

Agriculture. Composition of foods. Raw, processed, prepared foods. Agriculture Handbook N 8
series 1-16. Revised 1976-1986.

Dieta muito restrita em protenas suplementada com aminocidos essenciais

e cetocidos
Os cetocidos (Figura 1) so anlogos de aminocidos essenciais sem o nitrognio, de
forma que, no fgado, atravs da via da transaminao, o nitrognio disponvel
incorporado cadeia carbnica do aminocido, formando o aminocido essencial
correspondente.

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Dessa forma, ao mesmo tempo em que supre as necessidades de aminocidos
essenciais do organismo, o uso de cetocidos leva diminuio da disponibilidade de
nitrognio, reduzindo assim a formao de compostos nitrogenados txicos resultantes
do seu metabolismo. Entre os possveis benefcios dessa terapia sobre a restrio
protica convencional, esto a diminuio mais acentuada de sintomas urmicos, da
acidose metablica, da hiperfosfatemia e da resistncia insulnica. Porm, para que se
obtenha

resultados

satisfatrios,

necessrio

que

adeso

dieta

(predominantemente com alimentos de origem vegetal - Tabela 2) seja adequada, pois

no caso de

ingesto protica mais elevada, os cetocidos e aminocidos do

suplemento sero oxidados. Outra grande limitao o custo elevado desses

suplementos. No Brasil esse suplemento j est disponvel no mercado (Ketosteril ,
Fresenius Kabi).

Figura 1. Exemplo dos cetocidos da leucina e isoleucina

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Energia
Estudos mostram que pacientes nessa fase da DRC, mesmo quando submetidos
restrio protica, apresentam necessidades energticas muito semelhantes quelas de
indivduos saudveis com atividade fsica leve (35 kcal/kg/dia).
Pacientes obesos ou com mais de 60anos de idade podem receber um aporte energtico
menor (~ 30 kcal/kg/dia). J para aqueles que apresentam piora da condio
nutricional,

ou

que

desenvolveram

desnutrio

energtico-protica

(DEP)

estabelecida, um aporte de energia superior a 35 kcal/kg/dia deve ser empregado

(Tabela 3).
Para tanto, a orientao diettica deve dar nfase ao consumo de alimentos com elevado
teor de energia e que ao mesmo tempo no elevem a quantidade de protenas da dieta
(Tabela 4).
Tabela 3 - Recomendaes dirias de energia para pacientes na fase no-dialtica
ou tratamento conservador
ENERGIA (kcal/kg a/dia)
Manuteno do peso
< 60 anos

35

> 60 anos

30

Reduo

~ 30

Repleo

> 35

Carboidratos (% do valor energtico total)

55 a 65%

Lipdios (% do valor energtico total)

30 a 35%

saturados (principalmente os de origem animal)

monoinsaturados (principalmente leos de oliva e canola)
polinsaturados (principalmente leos de soja, milho e girassol)

< 10 %
10 a 15%
10 %

Adaptado das referncias 1, 2 e 3

a
peso ideal ou desejvel

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Tabela 4 - Alimentos com elevado teor de energia e reduzida quantidade de protenas

Alimento

Quantidade

Medida caseira

(g)
Mandioca cozida

Energia

Protena

(kcal)

(g)

130

3 pedaos mdios

154

1,2

Farinha de Mandioca

40

2 colheres (sopa)

142

0,7

Mandioquinha cozida

114

1 unidade mdia

92

1,5

1 colher (sopa)

71

1 colher (ch)

36

20

1 colher (sopa)

50

0,5

15

1 colher (sopa)

58

0,1

10

1 colher (sobremesa)

39

14

1 colher (sobremesa)

43

30

1 fatia mdia

82

leos vegetais
Margarina/Manteiga
Creme de leite
Maionese
Acar
Mel

Goiabada

Adaptado de United States of America Human Nutrition Information Service. Department of

Agriculture. Composition of foods. Raw, processed, prepared foods. Agriculture Handbook N 8
series 1-16. Revised 1976-1986.
a

esses alimentos devem ser evitados por pacientes com hiperlipidemia

esses alimentos devem ser evitados por pacientes diabticos ou com
hipertrigliceridemia

Bibliografia:
1. National Kidney Foundation/DOQI: Clinical practice guidelines for nutrition in
chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2000;35 (suppl 2):S1-103.
2. Mitch WE, Klahr S. Handbbok of nutrition and the kidney. 3 ed., Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1998, 384 p.
3. Kopple JD, Massry SG. Nutritional management of renal disease. 2 ed.,
Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2003, 682 p.

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