MANIOBRAS EXPLORATORIAS EN LA ENDOTROPIA CONGNITA

CAPTULO 1
MANIOBRAS EXPLORATORIAS
EN LA ENDOTROPIA CONGNITA

INTRODUCCIN
La escuela mexicana de estrabismo posee una perspectiva dinmica del paciente estrbico, tanto en la
clnica como en la teraputica. Esta rica experiencia
se ha ido forjando en medio de un vigoroso intercambio acadmico y en la diversidad tnica de nuestra poblacin y el presente captulo es reflejo de ello.
En este captulo se han aadido conceptos originales y algunos elementos de medicin y observacin tales como tiempo, ganancia, velocidad,
incomitancia horizontal, estigma congnito, fenmeno en bola de billar, etc., que ahora forman parte
de la rica clnica estrabismolgica mexicana cuya
finalidad es tratar de comprender mejor el origen,
comportamiento y tratamiento de la endotropia congnita (EC). Se han colocado adems diagramas,
cuadros, fotografas y un glosario con la idea de
facilitar la exposicin.
El estudio de las endotropias, incluida la EC, se
haba sistematizado sobre algunas premisas tradicionalmente consideradas como vlidas, pero a la luz de
nuevas observaciones hemos tenido que reconsiderar, reformar e innovar mtodos de estudio de modo
tal que se ha dado un sentido neurofuncional y ontognico ms acorde a nuestra realidad actual. Desde
la clasificacin misma de la endotropia (ET) haba
prevalecido cierta confusin en parte por emplear
como punto de referencia algunos elementos secundarios de la EC tales como 1) el tiempo de aparicin:
infantil, del lactante, precoz, temprana, del adulto, etc.;
2) el fenmeno acomodativo: acomodativa, no acomodativa y parcialmente acomodativa o, 3) a partir de
una sistematizacin sindromtica como el sndrome
de Ciancia, el sndrome de Lang o el sndrome congnito y 4) a partir de algn elemento clnico aislado
como la limitacin a la abduccin.1-9
La EC no debera definirse por un elemento aislado, por el inicio aparente de su expresin clnica, ni
por su comportamiento respecto al fenmeno
acomodativo; tampoco en torno a una caracterizacin sindromtica completa ya que esto ltimo no
siempre es posible. Definimos a la EC ms bien con
base en su carcter, esto es, en virtud de la presencia de elementos nosolgicos que claramente des-

DR. MARTN GALLEGOS DUARTE

cubren un dao temprano en la neurointegracin

(morfognesis, corticognesis, migracin celular,
plasticidad, maduracin, ontognesis, modulacin,
oscilacin, coherencia y sinaptognesis) del sistema visual binocular, de manera tal que el dao primitivo se expresa en tiempo y forma variable con signos clnicos que le acompaarn durante toda la
vida a la manera de una marca o estigma, en otras
palabras, la EC se define a partir de su carcter congnito y este carcter le imprime un sello distintivo
que la diferencia de otras endotropias.10-22
La EC cuya etiopatogenia an se discute, est
conformada por un mosaico de manifestaciones clnicas, por lo que la exploracin de los elementos
que la conforman permiten diferenciarla de otras
endotropias de aparicin temprana, como aquellas
secundarias a dao neurolgico, la endotropia
refractiva precoz, el sndrome de Duane en endotropia, la fibrosis muscular, la paresia congnita del VI
nervio y el sndrome de monoftalmo que no forman
parte de lo que es una endotropia congnita.1,2,6,8,23-25
Siendo este un captulo diseado para la exploracin de la EC, resulta claro que lo primero es identificar el origen congnito de una endotropia para lo
cual hemos partido de una ruta semiolgica aplicada, misma que se expone muy resumidamente en el
presente captulo.

SEMIOLOGA DE UNA ENDOTROPIA CONGNITA

a) Concepto bsico
Respecto a la exploracin, es conveniente buscar
intencionadamente lo que hemos denominado el estigma congnito (SC), esto es, aquellos signos que
imprimen el carcter congnito y distintivo y que se
resumen en la coexistencia en diversas proporciones de los siguientes elementos clnicos presentes
en una endotropia: nistagmus latente (NL), desviacin vertical disociada (DVD), incomitancia horizontal (IH) y limitacin a la abduccin (LABD), con
independencia a la edad en que se exprese o diagnostique, si requiere o no gafas o del grado de limiCAPTULO 1

GALLEGOS-DUARTE M
Integracin del estigma congnito

IHA
FC

FNC
EC
SIH

IHP
FF
Grfica 1. Se correlacionaron 4 elementos clnicos presentes en la EC y que juntos conforman el estigma
congnito, as como la incidencia de estos elementos
en 65 casos vistos en nuestro instituto.

tacin a la abduccin (Grfica 1). Las premisas A,

B y C abajo enmarcadas resumen este concepto de la exploracin bsica en la EC.21,22,26-31
Premisa A

SC = NL + DVD + LABD + IH
SC =
NL =
DVD =
LABD =
IH =

Estigma Congnito
Nistagmus Latente
Desviacin Vertical Disociada
Limitacin a la Abduccin
Incomitancia Horizontal

Premisa B

EC = E + SC
EC = Endotropia Congnita
E = Endotropia
SC = Estigma Congnito
Premisa C

Endotropias precoces sin estigma congnito

Endotropia refractiva precoz, Duane en endotropia, fibrosis,
paresia congnita del VI, ET secundarias a dao
neurolgico
Endotropias funcionales
Endotropias precoces con estigma congnito
Formas Ciancia (FC)
Formas No Ciancia (FNC)

b) Dos tendencias en la forma de presentacin

De manera muy general se pueden observar dos
tendencias en la forma de presentacin de la EC con
una gama intermedia entre ellas y no slo en la forma de presentacin sino aun en el origen posible y
la teraputica que habr de emplearse.32
Por un lado estn aquellas EC cuyo comportamiento motor es relativamente constante y simtrico, de aparicin precoz y con una gran perturbacin
binocular y por otro, se encuentran aquellas formas

CAPTULO 1

Esquema 1. Se muestra la interrelacin de los distintos

elementos nosolgicos bsicos (en iniciales) respecto al
tipo de incomitancia horizontal en la que cada elemento
se correlaciona con el elemento contiguo siguiendo el
sentido de las manecillas del reloj. Las lneas intermedias
representan los casos border line.

variables y relativamente asimtricas de manifestacin clnica ms tarda, con una mayor tendencia a
presentar fenmenos disociados y que a veces se
confunden con las endotropias funcionales (trmino que dificulta an ms una correcta clasificacin, esencialmente porque estas ltimas tienen muy
poca relacin con el aspecto congnito y tienen
ms que ver con el fenmeno acomodativo). Es importante tomar esto en cuenta pues no siempre se
puede encontrar un cuadro perfectamente caracterizado, sino que, como en todo lo concerniente a la
enfermedad congnita existen las formas limtrofes o
border line sin que pierdan por ello su carcter congnito (Esquema 1).22,32-34
Con el fin de diferenciar ambas tendencias en la
forma de presentacin, en este captulo llamaremos
didcticamente forma Ciancia (FC) a aquella ms
evidente y clsica que fuera identificada por el doctor Alberto Ciancia de Argentina y enriquecida por
el profesor Joseph Lang de Suiza. El origen de esta
forma de presentacin clnica se desconoce pero
incluye, adems del SC (NML, NL, DVD, LABD), lo
siguiente: presentacin temprana, desviacin constante y asimetra tarda del nistagmus optoquintico,
tortcolis, un origen neuronal inespecfico, incomitan
cia horizontal pasiva (IHP), aumento moderado en
las ganancias y fijacin cruzada. Lo anterior se resume en la premisa D (Tabla 1):1,3,8,9,22,23,25,30-32,35
Premisa D

EC + IHP = FC
EC = Endotropia Congnita
IHP = Incomitancia Horizontal Pasiva
FC = Forma Ciancia

Existen tambin otras formas de presentacin

congnita pero que no corresponden a la definicin

MANIOBRAS EXPLORATORIAS EN LA ENDOTROPIA CONGNITA

Tabla 1. Dos tendencias en la presentacin de la endotropia congnita

Parmetro

Formas Ciancia. (FC)

Tendencia en el
comportamiento

Formas no Ciancia. (FNC)

Tendencia en el
comportamiento

ngulo de presentacin
LABD
Mapa Cerebral
EOG

Variable
Variable y de rango menor
Disincrona
Aumento elevado de las
ganancias
Diferencia de velocidad dentrofuera elevado
Positivo
Astigmatismo hipermetrpico
1:3 hombre mujer
Monofijadores, supresin alterna

DVD
Incomitancia horizontal
Intensidad del NML

Constante
Constante y de rango mayor
Normal
Aumento moderado de las
ganancias
Diferencia de velocidad dentrofuera moderado
Negativo
Hipermetropa
1:1 hombre mujer
Fijacin
cruzada,
supresin
alterna, CRA
Mayor dificultad para observarla
Pasiva
Constante

mG

Negativa

video infrarrojo

FEBB
Refraccin
Sexo
Estado sensorial

Ms evidente
Activa
Vara entre el deseo de ver y la
imagen retiniana
A veces posi tiva

La tabla resume las tendencias en el comportamiento clnico, videogrfico, electroculogrfico y

electroencefalogrfico entre las formas Ciancia y no Ciancia de la endotropia congnita. Entre ambos
grupos pueden existir diversas combinaciones y grados intermedios.

original, las llamaremos por ahora formas no

Ciancia (FNC). Estas comparten el SC y en su origen se ha encontrado disincrona o coherencia
interhemisfrica en la regin frontoparietal ipsilateral
al ojo que vara, esto es, se ha correlacionado una
participacin cortico-subcortical en reas definidas
del cerebro por medio del mapa cerebral digital
(MCD) y con la tomografa computada de emisin
de fotn nico (SPECT) (Figs. 1-3). Cuando esto
sucede, conforma el sndrome estrbico de variabilidad angular o SEVA. Este sndrome es la expresin mayor o ms compleja de una forma no

Figura 1. Mapa Cerebral Digital (MCD) de una nia de 5

aos con SEVA que reporta disincrona de predominio
anterior. Existe una zona de hipoactividad en la corteza
cerebral izquierda respecto a la hiperactividad elctrica
en la regin fronto parietal derecha; esta diferencia es la
disincrona o coherencia interhemisfrica. La disminucin de voltaje de lado izquierdo es compensada con
un aumento en la frecuencia hacia las regiones posteriores lo que induce brotes en la actividad elctrica de la
corteza cerebral lo que de acuerdo con la teora de la
disincrona es el origen del SEVA.

Ciancia y la hemos definido con base en la presencia de los siguientes elementos: SC ( NML, NL, DVD,
LABD), ngulo de presentacin variable, disincrona

Figura 2. Negativo de la centellografa cerebral tomada

45 minutos despus de la administracin de un dmero
del etil cisteinato con imgenes tomogrficas (SPECT)
de la misma nia de la foto anterior, en donde se aprecian
alteraciones en el comportamiento metablico en el Gasto
de Glucosa (GG) entre zonas correspondientes a uno y
otro lado de la lnea media. Se aprecia la diferencia relativa en la concentracin del anlogo de la glucosa entre
ambas regiones fronto-parietales: hipoperfusin (< GG)
en las zonas 7-8 derecha e hiperperfusin (> GG) en las
zonas 5-6 izquierda. La zona de menor actividad metablica en la regin fronto parietal izquierda se correlacion
con una zona de menor voltaje en el MCD, esto de algn
modo gener un aumento en la frecuencia hacia las regiones posteriores del cerebro (compensacin ipsilateral).
La paciente present adems un aumento importante de
la actividad elctrica y metablica en el hemisferio contralateral al modo de una sobre compensacin, caracterizado por un aumento de voltaje en el MCD as como un
aumento de actividad metablica en las zonas 3 y 4 del
SPECT al modo de un foco epileptgeno en fase ictal lo
que se cree favorece los disturbios neuroelctricos relacionados con el origen del SEVA conforme a la teora
general de la disincrona (ver glosario).
CAPTULO 1

GALLEGOS-DUARTE M
El SEVA a su vez se diferencia de las denominadas formas funcionales relacionadas con el factor acomodativo (total o parcial), entre otras cosas
porque aunque comparten con el SEVA la variabilidad angular y la IHA, carecen del estigma congnito y por tanto no forman parte de la EC (Premisa E
y tabla 1) 23,25,26-28,32-34,37-39
Premisa E

EC + IHA = FNC

Figura 3. Registro electroculogrfico de una paciente

con SEVA en quien se observa durante el FEBB una
onda de inversin electronegativa del OI mientras el OD
(abajo) no se desplaza de su posicin medial (signo del
stop ) y es responsable de la fase Q del FEBB y la
variabilidad angular. Esta respuesta de co-contraccin
isomtrica es debida a la disincrona nterhemisfrica
evidenciada en el MCD y el SPECT (Figs. 1 y 2) y explican
el porqu de la variabilidad angular en esta forma de EC.

evidenciada por alteraciones elctricas en el MCD

y/o metablicas en el SPECT, sin fijacin cruzada,
carencia de tortcolis, incomitancia horizontal activa (IHA), incremento en la ganancia, fenmeno en
bola de billar (FEBB), con una incidencia mayor en
el sexo femenino y se ha relacionado con el astigmatismo hipermetrpico, la supresin y la ambliopia.21,22,26-29,32,33,36-51

EC = Endotropia Congnita
IHA = Incomitancia Horizontal Activa
FNC = Forma No Ciancia, la forma mas
completa se llama SEVA

Premisa F

E + IHA = EF
EC =
E=
IHA =
EF =

Endotropia Congnita
Endotropia
Incomitancia Horizontal Activa
Endotropia Funcional

Respecto a las formas Ciancia y no Ciancia, ambas comparten el estigma congnito, pero se diferencian entre ellas como subgrupos nosolgicos
distintos, bsicamente por el tipo de incomitancia
horizontal ya que mientras en las formas Ciancia es

Tabla 2. Alteraciones horizontales que pueden observarse en una endotropia

Hallazgo clnico

Diagnstico de sospecha

SEVA
Sndrome del bloqueo del nistagmo
Sin limitacin de las ducciones pero con variacin en Incomitancia lejos-cerca
el ngulo de presentacin
Neurognica (alteracin cortical y/o subcortical)
Exceso de convergencia no acomodativa
FEBB (+), Maniobra de Gallegos (+/-)
Factor acomodativo (hipermetropa y / o
CA/A alta)
IHA

IHP
Con limitacin a las ducciones, sin variacin en el
ngulo de presentacin
FEBB (-), mG (-)

CAPTULO 1

Formas Ciancia, fijacin cruzada

Neurognicas (paresia, parlisis, Duane)
Musculares (msculos cortos, tensos)
Mecnicos ( conjuntiva corta, cicatrices,
fibrosis)
Mixtos

Nistagmo

NL
NML
Visin baja
Sndrome del bloqueo del nistagmo
Dao neurolgico

Limitacin aparente de la duccin

(psuedolimitacin )

Endotropia no alterna
Endotropia acomodativa degenerada

MANIOBRAS EXPLORATORIAS EN LA ENDOTROPIA CONGNITA

Tabla 3. Alteraciones verticales que pueden observarse en una endotropia congnita

Momento de presentacin
Durante la oclusin
Durante la versin horizontal
Durante el Cover test
Al comparar la magnitud de la endotropia
arriba, al frente y abajo
A la inspeccin

pasiva y constante (IHP), en las no Ciancia es activa y variable (IHA). A partir de esta diferencia habrn de sumarse otros elementos que marcarn una
u otra tendencia.22,23,25,26-28,32-34,37-39
Una vez que se sabe que la endotropia explorada
corresponde a una EC y se ha determinado la tendencia en la forma de presentacin, se procede a
identificar cada elemento clnico que puede estar
asociado a una forma bsica de EC con el fin de
clasificarla y hacer un proyecto teraputico integral. Esto toma especial cuidado cuando se trata de
una EC ya operada o bien asociada a otras alteraciones sean neurolgicas, refractivas, congnitas,
etctera (Tablas 2 y 3).1,3,22,23,25,30-35
c) Elementos asociados
Algunos de los elementos no disociados que pueden estar asociados a una EC son: ametropia (especialmente astigmatismo hipermetrpico e hipermetropia), anisometropia, factor acomodativo (CA/A
alta y/o hipermetropia), torsiones, limitaciones, ganchos, disparos, ambliopa, supresin, incomitancia
horizontal y vertical, posicin compensadora de la
cabeza (PCC), nistagmo, alteraciones neurolgicas
(retraso psicomotor, hiperquinesia, mapeo cerebral
alterado, etc.), hiper e hipofunciones, alteraciones
palpebrales (epicanto, ptosis, etc.), ngulo Kappa,
etc, de forma tal que podemos afirmar que la EC no
viene sola. Cada una de estas anomalas se interrelacionan y modifican de una u otra manera el diagnstico, la teraputica, el pronstico y el resultado
final.23,25,30,31,51
Los fenmenos disociados que pueden asociase
a la EC son: DVD, asimetra, FEBB, IHA, variabilidad
angular, NL y NML asimtrico. Estos fenmenos se
incrementan con la disminucin de la entrada de luz
debido a que la corteza cerebral occipital segrega
informacin (retroalimentacin) de la va motora en
funcin de la saturacin de luz lo que inhibe transitoriamente la accin de la ley de Hering.52

Fenmeno encontrado
DVD, NL, Variabilidad
Ganchos, disparos, DVD
Hiper- hipotropia, hiperforia, DVD
Incomitancias verticales A y V
PCC

y el sensorial, ambos inseparables, igualmente importantes e interesantes.

Debido al origen temprano de la enfermedad los
subsistemas neurosensorial y neuromotor expresan
distintos grados de afectacin lo cual deberemos
evaluar por medio de la exploracin clnica y a veces con fines de investigacin por otros mtodos
de registro: video, electroculograma (EOG), nistagmografa, potenciales evocados visuales (PEV),
SPECT y MCD, entre otros (Figs 1-3).
El material y las pruebas que se emplean para
identificar cada signo resultan relativamente sencillos de aplicar, lo que contrasta por un lado con la
compleja variedad de manifestaciones clnicas de la
enfermedad y por otro con cierta dificultad para
conseguir e interpretar algunas de estas pruebas.
Tomando en cuenta lo anterior y conforme al adagio de que se encuentra lo que se busca; resulta
claro que la idea es saber buscar y encontrar los
diferentes elementos clnicos de una manera ordenada y precisa y conocer algunas de las pruebas
sensoriales y motoras ms recomendadas en la exploracin de la EC.
La observacin clnica inicia, aun antes de la exploracin armada, con la inspeccin general. En ella
se puede observar el tortcolis, la actitud y la edad
aparente, la presencia de epicanto y la posicin de
las fisuras palpebrales (mongoloide o antimongoloide por ejemplo) y ocasionalmente la preferencia visual. Este primer vistazo debe complementarse con una cooperacin adecuada del paciente y
la familia en lo que se espera sea un ambiente que

EXPLORACIN GENERAL
DE UNA ENDOTROPIA CONGNITA

Con fines didcticos este captulo se ha dividido en

dos aspectos relacionados uno con el otro: el motor

Figura 4. La ortoptista muestra un objeto llamativo a un

pequeo en un ambiente cordial.
CAPTULO 1

GALLEGOS-DUARTE M

Figura 5. La iluminacin y los objetos de fijacin, las

cartillas, prismas, todo debe estar cmodamente dispuesto en un ambiente tranquilo. A la derecha en color
blanco y dibujos negros unas cartillas de Lea Hyvrinen
y recargada sobre una de ellas se aprecia una E en
plstico negro muy til para preescolares.

facilite el raport y que permita una exploracin minuciosa (Fig. 4).

Es recomendable que el consultorio cuente con
los siguientes elementos: un silln ajustable a la
altura del paciente, videocmara con luz infrarroja,
juego de la E, cartilla de Snellen, cartilla de Lea
Hyvrinen, cartulinas de 20 x 20 cm de color gris y
otra con rayas verticales negras de diferentes grosores, oclusores opacos y traslcidos tanto de mango como adherentes a los anteojos (a falta de estos
un tringulo de papel insertado en la parte posterior
de las gafas sirve muy bien para este propsito); un
cubo de Lang o en su defecto un gancho largo de
tejer que puede emplearse como objeto de fijacin,
como estmulo prximo tanto para el seguimiento
durante los movimientos de versin, as como para
las posiciones diagnsticas de la mirada adems de
resultar ser una herramienta muy til durante la video filmacin. Es conveniente contar tambin con
algunas figuras y juguetes pequeos, lmpara de bolsillo, una luz lejana (> 4 m) tenue y puntiforme, caja y
armazn de pruebas, anteojos con filtro rojo-verde,
anteojos de +3,00, agujero estenopeico, proyector
de optotipos, oftalmoscopio con visuoscopio,
retinoscopio de banda, caja y barra de prismas de
Berens, un prisma de 4DP, test de fusin gruesa (Worth
y Bagolini) y estereo test (Lang, Titmus y TNO), luz
ambiental con restato, papel y lpiz (Fig. 5).
La cooperacin del paciente puede tornarse particularmente difcil en chicos de carcter tmido, debemos tratar de ganar su confianza, estimulndolos
gentilmente para que respondan en las diversas pruebas y en aquellos chicos extrovertidos e inquietos
trataremos de obtener su respeto. Si los padres o un
hermanito son factor de estrs o distraccin, es preferible que aguarden en la sala de espera previo

CAPTULO 1

Figura 6. Sobre la fotografa se dibuja en forma esquemtica un caso de EC con las siguientes observaciones:
Endotropia de 25 dp de lejos, 40 dp de cerca, incomitancia
vertical con patrn en V que va de + 5 dp arriba a + 35 dp
abajo, limitacin a la abduccin de 2 cruces, DVD ms
acentuada en OD, NML; OD ambliope y OI fijador;
hiperfuncin de + 3 de msculos oblicuos inferiores,
hipofuncin de 2 de oblicuos superiores e hiperfuncin
de rectos inferiores de +1. A este esquema bsico habr
que agregar en una lista aparte otros elementos como
son el tipo de incomitancia, NL, FEBB, refraccin
cicloplgica, etc. de acuerdo con la cooperacin del paciente.

acuerdo con ellos, siempre y cuando se cuente con

un(a) asistente junto a nosotros, de lo contrario es
preferible no hacerlo. No se recomienda el empleo
de batas, gafas, bigotes o barba en el explorador pues
estos elementos suelen intimidar a algunos nios
pequeos, especialmente si estos han sido inyectados, hospitalizados o multitratados, en todo caso
es preferible siempre la voz pausada y los movimientos suaves que la prisa o la imposicin.
Un ejemplo sencillo de exploracin rutinaria inicia con la toma de AV mono y binocular, con y sin
correccin ptica, determinacin de la preferencia
visual y cover test, en seguida se aplica una prueba
de fusin gruesa como el test de Worth, continuando con una evaluacin de las hipo e hiperfunciones
en las nueve posiciones de la mirada y determinacin de la incomitancia tanto vertical como horizontal, medicin de la desviacin de lejos y cerca, estudio del fondo de ojo y aplicacin de la refraccin
cicloplgica. Cada uno de estos pasos puede presentar algn grado de dificultad o de inters especial, de manera tal que sea necesario repetir alguna
prueba en condiciones ms exigentes, por ejemplo,
con luz tenue, bajo filmacin, con la cabeza rotada,
etc. Se habrn de repetir las diferentes maniobras
exploratorias a fin de conseguir una informacin fidedigna y hacer un adecuado diagnstico presuncional y diferencial. Todo debe anotarse descriptivamente, o mejor an, en forma esquemtica en una
hoja hasta integrar un cuadro nosolgico completo
(Fig. 6). Ahora describiremos brevemente cuales son
y para qu sirven estas pruebas.
La determinacin de la agudeza visual habr de
realizarse con y sin correccin ptica y dependiendo de la edad del paciente podremos utilizar las di-

MANIOBRAS EXPLORATORIAS EN LA ENDOTROPIA CONGNITA

ferentes cartillas diseadas para ello, como la de
Lea Hyvrinen (Fig. 5) que es muy til en nios
pequeos, pues basta que el nio seale con el dedo
uno de los cuatro dibujos (casa, crculo, manzana o
cuadrado) que se le presentan cuando el explorador
seala en otra cartilla estas figuras y que estn graduadas como la carta de Snellen.54-56
En nios cooperadores se puede emplear el juego de la E. Basta con que el nio tome con su
mano una letra E de plstico o madera la cual habr de colocar en la misma direccin en la que el
explorador seala una letra E de la escala de Snellen,
ya sea en papel o con un proyector de optotipos. En
caso de dificultad se explicar a la madre para que
instruya al nio en casa de modo que pueda realizarlo mejor en una segunda visita, en cambio los
nios mayores pueden emplear la cartilla de Snellen
del mismo modo que un adulto.54-56
Los anillos de Landot o juego de la C, son
igualmente sencillos de emplear, bastar con que el
nio responda, por ejemplo, a la pregunta qu
parte de la dona se comi el ratn? de modo tal que
vaya sealando las diferentes posiciones de la apertura del anillo, si arriba, izquierda, etc. Estos anillos
se presentan juntos y lnea por lnea a fin de evaluar
la interaccin de contornos en pacientes ambliopes.
La AV en una cartilla de Snellen o su equivalente
ayuda a determinar el grado de ambliopa, pero la
interaccin de contornos o fenmeno de crowding
se determina por medio de una cartilla de Landot.
Lo anterior significa en pocas palabras que pese a
que la AV lograda en un nio que est bajo tratamiento de ambliopa pueda llegar a ser de 20/25 en la
cartilla de Snellen por ejemplo, en una carta de
Landot podra bajar a 20/40 o menos. Si este fuera
el caso, existe entonces interaccin de contornos. 21,23,55,56
Cuando por algn motivo no se empleen estas
cartillas que resultan muy precisas, se pueden utilizar diferentes objetos, incluso bolitas de papel de
colores que el explorador muestra en la palma de la
mano mientras se observa la mirada del nio a fin de
evaluar la atencin, la capacidad visual y la precisin de la respuesta motora fina.
Es importante determinar el grado de acomodacin e hipermetropia en la EC. A la relacin convergencia acomodativa sobre acomodacin o CA/A
elevada y a la participacin hipermetrpica se les
conoce juntamente como factor acomodativo, esto
es, el rol que juega la acomodacin respecto a la
posicin de los ojos durante el reflejo sinquintico.
Pero no necesariamente toda hipermetropia asociada a una EC es considerada como factor acomodativo, a no ser que modifique el ngulo de desviacin. Como esto es muy difcil de evaluar en unos
cuantos minutos durante la exploracin, general-

mente hay que dejar pasar un tiempo no menor a 2

meses para conocer el cambio real de medidas respecto a la desviacin inicial; es comn que para
obtener las medidas mencionadas se utilice el mtodo del gradiente, pero no lo describiremos en este
captulo porque aunque es muy til en las formas
funcionales total y parcialmente acomodativas, resulta muy relativo en las formas congnitas.56,61
En nuestro instituto el 19,5% de las EC modificaron el ngulo de presentacin en ms de 10 dp como
consecuencia de un factor acomodativo que tuvo
que ser resuelto mnimo 3 meses antes de la ciruga,
siendo la ametropia ms frecuentemente asociada
con el astigmatismo hipermetrpico (Grfica 2). Esta
ametropia influye negativamente en el comportamiento sensorial y motor de la enfermedad ya que
por un lado es capaz de producir ambliopa, especialmente en casos de anisometropia y por otro suele
incrementar y modificar el ngulo de desviacin tanto durante la exploracin como al paso del tiempo, y
esto es una buena razn para corregir la ametropia y
la ambliopia aun antes de planear una correccin sea
quirrgica o farmacolgica, de ah la necesidad de
hacer una excelente exploracin de la ametropia.21
Para determinar la refraccin exacta no recomendamos el uso del auto refractmetro, sino la
retinoscopia con lentes y armazn de pruebas previa cicloplegia atropnica, (una gota dos veces
al da incluyendo el da del examen) por tres das
en menores de cinco aos y con tres dosis de ciclopentolato una hora antes del examen en mayores de
esa edad. Se debe tener especial cuidado al emplear
atropina en pacientes con sndrome de Down y del
ciclopentolato en pacientes epilpticos. Es recomendable proporcionar a los padres siempre una hoja
informativa sobre el empleo de estos frmacos, sobre su uso y posibles efectos colaterales (rubicun-

Grfica 2. Se analizaron 308 endotropias congnitas

de nuestro instituto. A 179 de ellos se les aplicaron
lentes por primera vez, el 79% tuvieron una refraccin
hipermetrpica asociada y el 30% de stas
disminuyeron de 10 a 20 dp el ngulo de desviacin en
un trmino de 3 meses.
CAPTULO 1

GALLEGOS-DUARTE M
dez, fiebre, sed, fotofobia, taquicardia, alucinaciones, etc.) y qu hacer en un momento dado.55,60,62
Una vez dilatado el paciente, se debe explorar el
fondo del ojo (FO) para descartar cualquier alteracin orgnica, tanto en los medios transparentes
como en la retina, y verificar el tipo de papila (mipica,
hipermetrpica o astigmtica). Un fondo rojo brillante que permite ver la trama coroidea en un nio
con nistagmo, es sugestivo de albinismo ocular.
Aprovechando la dilatacin pupilar y al observar el
movimiento de las estructuras del FO se puede verificar si existe nistagmo.
Es importante determinar el tipo de fijacin, si es
central, paracentral, estable o inestable y esto se
logra pidiendo al nio que con el ojo problema mire
directamente la estrella del visuoscopio. Es mejor
que la fijacin sea central que paracentral y de ser
paracentral tienen un mejor pronstico aquellas inestables. 59,60,63

EXPLORACIN SENSORIAL
EN LA ENDOTROPIA CONGNITA

Durante algn tiempo en gran parte de nuestro pas

se dej de lado el estudio y manejo sensorial del
paciente estrbico, debido a que se pensaba que
era tiempo perdido y ardua labor con pobres resultados. A nuestro instituto llegaron desde 1996
ortoptistas suizas voluntarias para resolver el inconveniente de la falta de personal capacitado en
materia de terapia ortptica, desde entonces hemos
palpado los beneficios de sta para coadyuvar al
problema de la ambliopa estrbica. Mucho de lo
aqu expuesto en materia de sensorialidad es producto de esta singular experiencia.64,65
Debemos recordar que los pacientes con EC presentan una correspondencia retiniana anmala
(CRA) esto es, que las imgenes llegan a puntos no
correspondientes de la retina (fovea de un ojo y
perifovea del otro por ejemplo), por lo que antes de
la ciruga son estreo ciegos ya que presentan supresin central del ojo no fijador. En una EC, que
normalmente es mayor a 15 dp, es prcticamente
imposible cualquier tipo de fusin previa a la ciruga
y la CR siempre ser anmala, pero luego de la ciruga o el tratamiento con toxina botulnica se puede
lograr un estado denominado microtropia.57,63
La microtropia fue descrita por Lang y es una
endotropia postoperatoria residual menor a 5 con
cierto grado de fusin de modo tal que pueden ser
positivos para el test de Worth y Bagolini (que son
pruebas de fusin gruesa) pero negativos en el test
de Lang y Titmus (que son estreo pruebas o de
fusin fina). Hay reportes de pacientes que han alcanzado agudeza cercana a los 480 seg./Arco en el

CAPTULO 1

Figura 7. Test de Worth de pared. Si el paciente suprime

OD (lente de filtro verde) ver solamente 2 luces rojas
con el OI. Si por el contrario suprime el OI ver 3 luces
verdes. Si ve las 4, significa que tiene al menos fusin
gruesa, si ve cinco luces es que tiene diplopa.

TNO. Aunque la CR contine siendo anmala despus de la ciruga, la microtropia siempre ser nuestro objetivo sensorio motor en el tratamiento de una
EC y para lograrlo se requiere haber alineado los ojos
en un punto cercano al cero motor y desde luego
haber tratado antes la ametropia y la ambliopia.9,66
Los objetivos sensoriales se dividen en dos: diagnstico sensorial y teraputica. En este captulo slo
trataremos la parte de diagnstico por ser este el
tema a tratar. Bsicamente consiste en determinar la
preferencia visual, si existe o no alternancia, el tipo
de fijacin, el grado de ambliopa, la AV, el grado y
tipo de fusin o supresin y en su caso estudiar la
diplopa; para conocer todas estas posibilidades se
emplean diferentes mtodos. Citaremos a continuacin aquellos que son los ms empleados en nuestra experiencia.
a) Test de preferencia visual (PV)
Fue ideado por Fantz en 1958 y ha sido modificado
por otros autores. Consiste en determinar cul es el
ojo dominante ya que saberlo es muy importante
con fines teraputicos tanto para el manejo de la
ambliopa como de la rotacin de la cabeza, de la
variabilidad angular o bien para elegir qu ojo operar. Existen diferentes mtodos, quizs el ms exacto sea el de Teller que consiste en presentar dos
tarjetas una con rayas verticales y otra lisa de un
tono uniforme y gris, las rayas estn calibradas en
diferentes grosores y con una frecuencia descendente, de octava en octava (ciclos/grado) a fin de
tener una idea de la capacidad visual (CV) ya que a
menor grosor de las rayas mejor AV. El observador
quien no debe saber cul es la tarjeta con rayas se
sita por detrs de estas ya que cuentan con un
orificio a travs del cual se observa la PV del beb,
quien debe estar situado a una distancia variable:

MANIOBRAS EXPLORATORIAS EN LA ENDOTROPIA CONGNITA

38 cm si es de 4-5 meses de edad, a una distancia de
55 cm a los mayores de 6 meses y a 84 cm entre los
6 meses y el ao de edad. Los nios mayores de 12
meses suelen distraerse con este test por lo que no
es recomendable para ellos.60,63,67
b) Test de dominancia ocular (DO)
Para realizarlo es necesario que el beb se encuentre sujeto preferentemente por su madre, sentados
ambos frente al explorador quien habr de emplear
el dorso de su mano con los dedos juntos y dirigidos hacia abajo o bien con el dedo pulgar a manera
de oclusor (no otro oclusor para no inquietar al paciente). Los movimientos debern de realizarse suavemente y sin tocar la cabeza del nio ya que los
nios pequeos suelen inquietarse cuando su cabeza es tocada por un extrao. El oclusor natural
debe ser retirado y vuelto a poner frente a cada uno
de los ojos del paciente al tiempo que con la otra
mano se le muestra un objeto llamativo. El observador debe reconocer si la presencia del oclusor modifica la posicin del ojo que est por detrs y sobre
todo si el nio se quita o se molesta cuando el ojo
preferente es ocluido. Mientras mayor sea la molestia generalmente mayor es el grado de ambliopa ya
que el nio ver con el ojo ambliope una imagen
borrosa del objeto mostrado.60,61,63,67,69
Tanto el test de PV como el de DO son bastante
exactos pero con las limitaciones propias de la edad
del paciente. En chicos cooperadores la determinacin de la DO es muy sencilla pues basta pedirles
que miren a travs de un agujero, un tubo o mejor
an, que se asomen a ver en un kaleidoscopio.
c) Test de Worth
Consiste en mostrar 4 crculos equidistantes entre
s, del mismo dimetro pero de diferente color: un
crculo blanco, uno rojo y dos verdes. Existen dos
clases de test, uno lejano, normalmente proyectado
o fijo a la pared y otro prximo de menor tamao y
manual a manera de lmpara. Se colocan al paciente
unos lentes con filtro rojo-verde y se muestra el
estmulo durante poco tiempo, el suficiente para que
reconozca primeramente el nmero de crculos y luego de qu color son; es importante que el estmulo
sea mostrado brevemente, pues en casos de supresin alterna el chico sumar lo que ve uno y otro ojo
y dar falsos positivos a la prueba de supresin.
Adems la prueba se puede realizar con luz ambiental y en oscuridad: a mayor profundidad del escotoma de supresin el paciente tendr mayor dificultad para verlo con luz ambiental, en cambio lo podra llegar a ver en oscuridad. Deberemos conocer
si la supresin es slo lejana o tambin cercana, de

ah el inters de mostrar el test tanto de cerca como

de lejos.60,61,63,67,69
Se considera normal la prueba cuando el paciente
logra definir en breve tiempo cuatro luces: dos verdes y dos rojas. Si el paciente suprime el OD en
donde tiene colocado un filtro verde, slo ver 2
luces rojas con el OI y si por el contrario suprime
con el OI entonces ver solamente 3 luces verdes;
si alterna ver a veces lo uno o lo otro y desde
luego puede sumar todas las luces si le damos suficiente tiempo. Si el paciente ve desde el principio 5
luces es que hay diplopa (Fig. 7).
d) Test de Bagolini
Consiste en mostrar dos lentes estriados a 45 y
135 para uno y otro ojo respectivamente por lo que
las rayas de luz que percibe el paciente se encuentran a 90. El examinador coloca una lmpara de bolsillo frente a los ojos del paciente quien nos indica
cmo es la proyeccin de las dos rayas de luz a
travs de estas gafas: si ve slo una de las rayas
significa supresin del otro ojo y viceversa.
Esta prueba es muy til para mostrar correspondencia retiniana anmala (CRA), esto se demuestra
cuando pese a la presencia de desviacin, por ejemplo una endotropia de 10 DP, existe fusin, esto es,
el paciente puede ver ambas rayas que se intersectan
pero uno de los ojos contina desviado. Lo anterior
significa que ambas retinas estn percibiendo las
lneas luminosas de manera simultnea: con la fovea
del ojo fijador y en una zona no foveal y por tanto
no correspondiente con el ojo no fijador pero al
mismo tiempo; es decir, existe fusin, pero sta tiene puntos retinianos no correspondientes. Cuando
el test de Bagolini es positivo para fusin y los ojos
se encuentran en ortoposicin le llamamos correspondencia retiniana normal (CRN).60,61,63,67,69
e) Test de Lang
La prueba de Lang al medir fusin de tercer grado o
estereopsis en realidad tiene poco uso en la EC, sin
embargo lo referiremos por su versatilidad. Es utilizado para evaluar trastornos de la visin binocular
y es muy apropiado para nios e incluso bebs;
esta prueba no sustituye el examen de la agudeza
visual, pero es muy apropiada como mtodo de
screening, cuando por ejemplo hay que distinguir
entre un seudo estrabismo, micro estrabismo o un
estrabismo verdadero, por tanto esta prueba simplifica el diagnstico diferencial entre ellos ya que los
pacientes con estrabismo permanente, incluyendo
las microtropias, no aprueban el examen mientras
los que tienen una ambliopa anisometrpica moderada tienen un resultado positivo.9,60,63,67
CAPTULO 1

GALLEGOS-DUARTE M
El test de Lang tiene la caracterstica de emplear
simultneamente los Random-Dots o puntos aleatorios de Julesz y los microlentes cilndricos de Hess
en una sola placa de 14,5 cm 9 cm. La ventaja de
emplear esta combinacin es que durante el examen
no se necesita usar lentes bicromticos ni polarizados, lo cual facilita su realizacin en nios de corta
edad pues el observador puede verificar la atencin
de la mirada (o bien si stos sealan con el dedo
alguna figura), e interpretar an en nios imberbes si
existe o no binocularidad. Este test tiene dos versiones, la versin II presenta una estrella antifrustracin
que puede ser vista en visin monocular, presenta
tambin tres figuras ms: un elefante, un coche y
una luna, que corresponden a una agudeza estereoscpica de 600, 400 y 200 respectivamente.67
f) TNO y Titmus
Son mtodos muy exactos para determinar estereopsis, especialmente el TNO, pero como no es posible una estreo agudeza fina en la EC slo los citamos.
g) Prueba de la barra de prismas
para evidenciar fusin de Romero-Apis
Esta es una prueba sensorial y motora, que es muy
recomendable por prctica y sencilla. Determina fusin motora gruesa y se realiza de la siguiente manera: se coloca una barra horizontal de prismas con la
base externa frente a un ojo mientras se hace mirar
al paciente un estmulo opaco y prximo. La barra
es deslizada de menor valor (1dp) a mayor (18 dp).
Sbitamente se retira la barra y se observan ambos
ojos. El movimiento de restitucin que se presenta
significa que hay convergencia fusional y en caso
contrario significa supresin.23,68
h) Prueba del prisma de 4dp
de Irvine-Jampolsky

EXPLORACIN MOTORA PREOPERATORIA

EN LA ENDOTROPIA CONGNITA

Medir o no medir
Independientemente que en Mxico muchos cirujanos prefieren medir una determinada desviacin en
cruces positivas y signos negativos (del 1 al 4) o
bien en rangos de magnitud (pequea, mediana,
grande), tambin es cierto que conocer las unidades
diptricas forma parte de la clnica estrabismolgica.
Todo oftalmlogo sabe lo que son dioptras, grados, rangos, minutos de arco, cruces, milmetros,
micras, tantos, hertz, suficiente, excesivo, tenso,
meridiano, ecuador, exacto o cualquier otra unidad
de medida que se requiera en un momento dado,
como tiempo, velocidad o distancia de desplazamiento. Todos medimos y calculamos de un modo u
otro, pero no podemos, en aras de una practicidad,
reducir a milmetros las fuerzas de tensin muscular
transoperatoria por ejemplo, ni las relaciones anatmicas y funcionales o la posicin relativa de un ojo
respecto a la rbita, de manera que en nuestro pas se
ha reconocido lo relativo que puede llegar a ser el
convertir dioptras prismticas que es una unidad
de medida ptica preoperatoria a los milmetros lineales de la anatoma quirrgica por medio de un comps de ngulo, aplicado a un arco de superficie curva
como lo es la superficie ocular, en un rango variable
determinado por el tamao del ojo y realizado adems por un observador siempre distinto representado por el punto de vista de cada cirujano.71-75
Finalmente, todo en estrabismo es medible y desde luego perfectible; a continuacin nos referiremos
a algunas pruebas para evaluar la desviacin sea en
cruces, grados, dioptras prismticas o movimiento.
De ste ltimo, nos resulta particularmente interesante conocer el comportamiento de los ojos durante
el trayecto de versin horizontal por lo que dedicaremos algunas lneas ms adelante para explorarlo.
Mtodo de Hirschberg

La prueba es til en casos ya operados de EC y a

diferencia de la prueba anterior, se emplea ahora slo
un prisma de 4dp base externa y se pide al paciente
que presenta una aparente ortoposicin que mire un
estmulo opaco y prximo. Pueden suceder tres cosas: 1) que al colocar el prisma delante de un ojo ste
no se mueva y el ojo contralateral tampoco, lo que
significa que hay supresin intensa y/o muy baja
visin; 2) que al colocar el prisma esto ocasione que
el ojo contralateral se mueva hacia fuera por lo que
hay visin pero no fusin; y 3) que se mueva el ojo
sin prisma hacia adentro, lo cual significa que hay
fusin sensorial y motora fina.70

10

CAPTULO 1

Basado en el reflejo corneal de la primera imagen de

Purkinje sobre la superficie corneal y tomando como
punto de referencia la relacin que existe entre este
reflejo y el borde de la pupila, podemos estimar en
forma grosera la direccin y el monto de la desviacin.
Con el paciente a medio metro de distancia y
derecho frente a nosotros se hace incidir la luz de
una lmpara de bolsillo directamente sobre sus ojos.
Cada milmetro de descentracin equivale a 7; por
lo que una luz que se encuentre a un milmetro del
centro de la crnea hacia el lado temporal de esta,
equivaldra a 15 dp de esotropia ya que un grado es

MANIOBRAS EXPLORATORIAS EN LA ENDOTROPIA CONGNITA

aproximadamente el equivalente de media dioptra
prismtica. Un reflejo sobre el borde pupilar sealara 15 o 30 dp, entre el borde y el centro 15 dp, entre
el borde y el limbo 45 dp y as sucesivamente. Este
mtodo que resulta ser prctico y recomendable en
pacientes pequeos o poco cooperadores, tiene la
desventaja de ser poco preciso.67,70,76,77
En pacientes de iris oscuro es preferible utilizar
el oftalmoscopio directo como fuente de luz y ver a
travs de ste el reflejo de fondo a una distancia de
un metro, esto nos facilitar saber a ciencia cierta en
dnde se encuentra el borde pupilar y en dnde el
reflejo sobre la crnea. Este mtodo es an ms exacto si filmamos o fotografiamos bajo luz infrarroja el
reflejo claro del fondo y el reflejo de la luz en la
superficie de la crnea (Fig. 8).67,77
Mtodo de Krimsky directo
Si se modifica el mtodo de Hirschberg, anteponiendo un prisma de base externa al ojo desviado, hasta
que la luz se refleje justo en el centro de la crnea
del otro ojo, entonces se conocer el monto de la
desviacin en dioptras prismticas. Este mtodo
se vuelve impreciso si la desviacin es grande y en
ese caso ser mejor colocar la mitad del valor del
prisma en cada ojo.67,70,76,77
Mtodo de Krimsky indirecto
Si en vez de colocar el prisma en el ojo desviado lo
colocamos en el ojo fijador, se podr observar mejor
el reflejo de la luz sobre la crnea del primero; esto
lo hace an ms preciso que el mtodo anterior y
est especialmente indicado en casos de mala visin del ojo desviado.67,70,76,77
Hasta aqu, las tres ltimas pruebas se basan en
la reflexin de la luz sobre la crnea. No participan
en forma importante la AV ni la cooperacin del paciente, tampoco interesa si el tipo de fijacin es central o excntrica.

rectificacin de dentro hacia afuera equivalente a

endoforia, esto puede suceder en pacientes ya operados de EC quienes aparentan una ortoposicin
pero se descompensa con este mtodo. A mayor velocidad de rectificacin, mayor capacidad de fusin
motora. Al comparar con el ojo contralateral y de acuerdo con la posibilidad de poder mantener la fijacin se
determina si existe alternancia o no.67,70,76,77
Mtodo de Cover test o pantalleo alterno
Si en vez de ocluir y desocluir el mismo ojo como en
la prueba anterior, ocluimos un ojo y al retirar el
oclusor lo colocamos rpidamente frente al otro ojo,
evitamos la fusin gruesa y la cooperacin binocular
con lo que cada ojo har un movimiento por detrs
del oclusor hacia la posicin de reposo motor (vg.
arriba y adentro), cada que quitamos la oclusin del
ojo en forma alternada se mostrar a travs del sentido y velocidad que tengan que utilizar cada ojo
por separado el movimiento contrario al de reposo
(hacia abajo y afuera en este caso) a fin de retomar
la fijacin (Fig. 9).67,70,76,77
Esta prueba es til para conocer el sentido y
magnitud submxima de la endodesviacin, y
desenmascarar hiper-hipotropias.
Mtodo de oclusin de White con prismas
de Berens (neutralizacin prismtica)
Utilizando el principio de la prueba anterior, se van
anteponiendo prismas de base externa de medida
cada vez mayor hasta que al pantalleo alterno no
exista movimiento de rectificacin alguno, as el valor
del prisma con que se logre esto ser el valor de la
desviacin medido en dioptras prismticas. La ve-

Cover uncover test o pantalleo monocular

Al ocluir y desocluir un ojo frente a un objeto de
fijacin puede suceder que exista un movimiento de

Figura 8. Paciente con SEVA en aparente ortoposicin.

Figura 9. Mtodo de oclusin de White con prismas de

Berens o neutralizacin prismtica. El explorador coloca una barra de prismas y en forma alterna ocluye uno
y otro ojo incrementando el valor del prisma hasta que no
exista rectificacin del movimiento. El valor del prisma
con que se logra esto equivale a la desviacin subjetiva.
La desviacin objetiva se mide con el reflejo de luz sobre
la crnea con el mtodo de Krimsky indirecto. El ngulo
de anomala es la diferencia entre ambas medidas.
CAPTULO 1

11

GALLEGOS-DUARTE M
locidad de rectificacin ir aumentando paulatinamente a medida que nos acercamos al cero motor,
para finalmente detenerse y no rectificar ms. Se
recomienda anteponer los prismas al ojo de mejor
visin, colocando un punto de fijacin tanto de lejos como de cerca.67,70,76,77
Se puede combinar un prisma en posicin horizontal con otro en direccin vertical para determinar la magnitud que existe en una esotropia con
hipertropia asociada, por ejemplo.

El tipo de IH de las formas Ciancia y no Ciancia

es distinta. Podemos afirmar que en el primer caso la
incomitancia tiene un carcter pasivo, esto es, existe una limitacin o seudo limitacin mecnica por lo
que le llamamos incomitancia horizontal pasiva o
IHP; en cambio las formas no Ciancia presentan una
incomitancia horizontal activa (IHA) esto es, variable e intermitente y adems generalmente presentan lo que hemos denominado el fenmeno en bola
de billar (FEBB).23,25,33,34,37,39,78

Incomitancia horizontal (IH)

Incomitancia horizontal pasiva (IHP)

sta se puede evidenciar cuando durante el trayecto de versin no exista un recorrido armnico, completo y a una misma velocidad. La EC suele presentar IH ya sea de carcter pasivo o activo y resulta
interesante no slo con fines de investigacin sino
diagnstica y aun teraputica al conocer el tipo de
incomitancia que se presenta en las formas Ciancia
y en las no Ciancia.
En la EC, durante el trayecto suave de versin
horizontal existe un movimiento bifsico: cuando el
ojo viaja de dentro hacia fuera la velocidad disminuye y cuando viaja de fuera hacia adentro se acelera por lo que al comparar el trayecto de ambos
ojos simultneamente se puede notar la diferencia
de tiempo y velocidad que existe entre ellos.

Se presenta en la EC como resultado de la hiperfuncin constante de los rectos medios y se manifiesta por una limitacin hacia fuera durante el movimiento de versin horizontal, al intentar llevar al ojo
ms all de esta limitacin aparece un NML. Esta
limitacin o freno en el desplazamiento durante la
versin horizontal en la EC puede estar determinada
por un msculo corto, hipertnico o contracturado
por lo que el grado de desviacin como la restriccin
tendrn siempre un patrn constante y repetible y se
mide en cruces de limitacin (-1, -2, etc.).67, 70,76,77

Fenmeno en bola de billar (FEBB)

12

D
I
S
T
A
N
C
I
A

10
8
6
4

(mm ) 2

TIEMPO (seg.)

Grfica 3. Trayecto de versin horizontal en un paciente

con EC, IHA, y FEBB. La lnea diagonal azul representa
el movimiento terico de un objeto que se desplaza lentamente (5/seg.) de izquierda a derecha y la sombra
roja representa el movimiento del OD. En la zona color
verde no se aprecia movimiento durante los primeros
3 seg. (ganancia aparente) y es llamada fase Q o quieta, mientras que en la zona azul el movimiento de
refijacin (fase R o de restitucin) es rpido en un
muy breve perodo de tiempo. En la zona amarilla hay un
acompaamiento (fase S o de seguimiento) entre el
movimiento del ojo y el objeto sin llegar a alcanzarlo (ganancia real). En la zona naranja existe un brinco o adelantamiento determinado por el cambio de fijacin (el
OI intenta ver el objeto). La secuencia termina con una
fase de limitacin o L del movimiento de versin que
coincide con el inicio del NML.

12

CAPTULO 1

Incomitancia horizontal activa (IHA)

Est caracterizada por la presencia de FEBB y variabilidad en el tiempo y grado de desplazamiento del
ojo no fijador respecto al fijador durante el trayecto
suave de versin horizontal. En la posicin al frente
pueden presentar maniobra de Gallegos positiva o
espontneamente mostrar cambios en el ngulo de
desviacin, presentan una fase Q relativamente
prolongada y con ello un fenmeno de ganancia
clnicamente evidente (retraso del movimiento del
ojo respecto al objeto que se desplaza).
Una breve explicacin de lo que se puede encontrar durante el trayecto de versin horizontal en
una IHA se resume en la siguiente secuencia grfica que representa el trayecto de levo a dextro versin en un paciente con FEBB (Grfica 3).67,70,76,77
Incomitancia vertical
sta se establece sobre la base de la diferencia de
medidas entre el grado de desviacin angular que
hay entre la posicin de los ojos en la PPM, la
supraversin e infraversin. Estas diferencias de
magnitud de la desviacin establecen patrones o
comportamientos de acuerdo a si los ojos abren o
cierran ms o menos en una determinada posicin y
son conocidos como patrn en A si la desviacin
es menor arriba que abajo y V si sucede lo contrario. En trminos generales se reconoce que un patrn en A es producto de la hiperfuncin de los

MANIOBRAS EXPLORATORIAS EN LA ENDOTROPIA CONGNITA

oblicuos superiores y uno en V por la hiperfuncin
de los oblicuos inferiores.70

occipital y lo hemos podido evidenciar por medio

del MCD (Fig. 1).85

Maniobra de versin clsica

Maniobra de Gallegos (mG)

El estudio del movimiento de versin horizontal es

muy importante para el estudio de la EC. Con el paciente en posicin de frente, le pedimos que fije un
objeto (objeto de fijacin) que sigue un trayecto uniforme y horizontal de izquierda a derecha y viceversa,
a una velocidad lenta (que no exceda los 20/seg.). Se
considera normal cuando ambos ojos siguen paralelos entre s y a la misma velocidad, si esto no sucede
as, existe incomitancia horizontal (IH).67,70,76,77
A partir de la observacin del movimiento de
versin histricamente se han hecho aportaciones
clnicas muy interesantes, como el stop de Corcell
(equivalente a la fase Q del FEBB), limitacin a la
abduccin descrito por Ciancia (equivalente a la fase
L) del FEBB, el stop de Corcell observado durante la maniobra de Cppers y preconizada por
Quer: el sujeto fija un objeto que se desplaza en
direccin medial. La amplitud del movimiento hacia fuera del ojo desviado est disminuida y el ojo
no se mueve apenas de su posicin primitiva maniobra aplicada a la teora del sndrome del bloqueo del nistagmo, otros han incorporado al estudio de estas incomitancias el registro EOG mientras
nosotros empleamos adems la filmacin infrarroja
para el anlisis de las ganancias, de modo tal que
todas estas observaciones contribuyen a comprender mejor la fisiologa de los movimientos oculares.
Como en todo, al paso del tiempo algunos han confundido el origen o reinterpretado estas importantes observaciones, las que pueden sistematizarse
en el anlisis del FEBB.23,25,36,78-81

Esta maniobra es empleada en las formas no Ciancia

de la EC con sospecha de variabilidad en el ngulo
de desviacin. Se coloca un oclusor opaco en el ojo
problema a fin de disociar la visin binocular y disminuir la entrada de luz; se favorece la posicin diagnstica del recto medial involucrado llevando el ojo a la
aduccin, obligndolo a contraerse (contraccin
isomtrica) y dejndolo as un tiempo breve de aproximadamente 3 a 5 segundos para luego restituir la
posicin de mirada al frente por medio de un movimiento suave de versin. De este modo el explorador
puede observar un incremento en el ngulo de desviacin, la diferencia de medidas entre la posicin
inicial y final establece el rango de variabilidad en
grados de ngulo (Figs. 8,10-11).23,25,31,36,61,82-84
La idea es crear una fase Q prolongada en el
FEBB de modo tal que el observador pueda apreciar
clnicamente ganancia, lo suficientemente evidente como para reconocer que existe un fenmeno
horizontal activo, sea este disociado (de origen central) o acomodativo (de origen refractivo o funcional) y esto habr de ser considerado en el diagnstico y el planteamiento teraputico.
a) Una vez que se conoce el monto de una desviacin (X1) se ocluye el ojo con sospecha de va-

Maniobras especiales durante el movimiento

de versin horizontal
Existen fenmenos asociados y disociados a la ley
de Hering, no porque la ley no exista, sino simplemente porque hay otras leyes de prioridad superior
que interactan inhibiendo en grado variable esta
ley.22,37,38
Entre los fenmenos disociados asociados a
la EC tenemos: 1) La DVD que se descubre disminuyendo la entrada de luz mediante el fenmeno de
Bielschowsky, 2) el NL que se evidencia disminuyendo la entrada de luz por medio de un oclusor
opaco y 3) la variabilidad angular que se descubre
mediante la maniobra de Gallegos por medio tambin de un oclusor opaco.23,25,31,36,60,82-84
La razn de que estos fenmenos disociados son
puestos en evidencia al disminuir la entrada de luz
estriba en la participacin activa de la corteza visual

Figura 10. Se coloca un oclusor opaco y se lleva el OI a

la aduccin. Se deja unos 3-4 segundos en esta posicin.

Figura 11. Se regresa el sealador (sombra blanquecina) lentamente y se aprecia detrs del oclusor un cambio en la posicin del OI y que corresponde a la variabilidad angular, en este caso estimada en 15.
CAPTULO 1

13

GALLEGOS-DUARTE M

b)

c)

d)

e)

f)

riabilidad a fin de disminuir la entrada de luz y

disociar la cooperacin binocular y se coloca entonces un estmulo opaco y pequeo a unos 5 cm
enfrente del ojo no ocluido.
Se mueve suavemente el estmulo hacia la posicin de abduccin del ojo fijador, lo que produce
aduccin del ojo ocluido.
Se dejan los ojos en esta posicin unos segundos, fijando siempre el estmulo y evitando que
el paciente se distraiga.
Se regresa suavemente el estmulo un poco antes de la lnea media y teniendo cuidado de no
llevarlo ms all de sta.
Estando el ojo fijador quieto y atento al estmulo, se retira el oclusor del ojo no fijador y se observa el ngulo de desviacin de dicho ojo. Esta
nueva medida representa la desviacin mxima
(X2) por lo que si resulta ser mayor a la encontrada en la primera exploracin (X1) significa
que existe variabilidad angular. La diferencia entre ambas medidas es el rango de variabilidad
mientras que el valor X1 es el monto de la porcin esttica de la desviacin.
Se realiza la misma prueba en el ojo contralateral.
Hasta aqu la prueba es cualitativa, pudiendo determinar si es positiva o negativa, dependiendo
de que exista un incremento en el ngulo de desviacin previamente observado. Si la prueba pretende ser cuantitativa podemos estimar el grado
de esodesviacin total, agregando al paso e,
el mtodo de Hirshberg o de Krimsky directo, ya
que utilizar otro mtodo puede romper el momento
clnico logrado. La prueba es positiva independientemente del origen de la variabilidad.23,25,31,36,61,82-84

Fenmeno en bola de billar o FEBB

Durante el movimiento suave de versin horizontal
a velocidades de entre 10 y 20/seg. se puede analizar el comportamiento de los MOL. Sucede que en
las formas no Ciancia aparece un retraso en el movimiento del ojo que viaja de dentro hacia fuera, lo
anterior genera una deuda mecnica que es pagada sbitamente con un movimiento de restitucin
rpido. La fuerza que impulsa al ojo para restituir
rpidamente el atraso del movimiento es el deseo de
ver y esto se logra por medio de las propiedades
viscoelsticas de la rbita mediante un drifft o deslizamiento, mientras que la fuerza que retiene el movimiento del ojo en aduccin est relacionada con
un fenmeno de contracorriente evidenciado en el
EOG (fig. 3), en el MCD como disincrona nter
hemisfrica y en el SPECT como coherencia
metablica nter hemisfrica en las zonas fronto temporales ipsilaterales del ojo que vara. Esto significa

14

CAPTULO 1

por extrao que parezca que de algn modo existe

co-contraccin de ambos rectos medios durante un
muy breve periodo de tiempo; as durante la fase
Q
o
quieta,
mientras
que
el RM del ojo fijador presenta una contraccin
isotnica, el RM del ojo no fijador presenta una
contraccin isomtrica la cual sbitamente es liberada generando un movimiento rpido de restitucin al que hemos llamado fase R del FEBB (Grfica 3).21-23,25-28,32-36,38-42,86
Para detectar el FEBB en una esotropia, se requiere que el paciente siga con el ojo fijador un
estmulo colocado a 50 cm, iniciando suavemente
una maniobra de versin horizontal en el sentido de
levo a dextroversin (si el ojo problema es el derecho), siendo el izquierdo entonces el fijador. De esta
forma se observa y compara el movimiento del ojo
desviado respecto al ojo fijador. Se detecta que el
ojo problema espera quieto en aduccin (stop de
Corcell positivo), mientras el ojo fijador hace el trayecto de versin uniformemente hasta la posicin
de mirada al frente e incluso ms all de sta; sbitamente el ojo que haba permanecido en aduccin
hace el movimiento de restitucin, semejando el efecto de una bola de billar cuando es golpeada por
otra. (Grfica 3).23,25,26,30,33,36,39
En el FEBB se distinguen cuatro fases (Q, R,
S y L):
Fase Q o Quieta
Al iniciar el trayecto de versin el ojo no fijador
permanece quieto en posicin de aduccin. Esta
fase puede llegar incluso hasta la mitad del trayecto
de la versin y supone la existencia de un mecanismo de freno que evita la relajacin del recto medial
(contraccin isomtrica) en el ojo problema, la intensidad y duracin de esta contraccin es variable. Esta situacin puede ser en teora el resultado
de la disincrona cortical nter hemisfrica propia de
los estrabismos variables.
Fase R o de restitucin
Al continuar la versin, el ojo no fijador hace un
movimiento rpido de abduccin. Representa la
compensacin motora de la anomala y es quizs la
ms representativa del fenmeno, dado que estamos explorando no un freno esttico como en el
signo del stop sino originado por la participacin
dinmica de un recto medial que se relaja finalmente
pero fuera de tiempo.
Fase S o de seguimiento
Una vez restituido el movimiento del ojo no fijador,
ste tiende a normalizar su trayectoria a la misma
velocidad que el ojo fijador durante un breve espacio de tiempo, es una fase comitante del movimien-

MANIOBRAS EXPLORATORIAS EN LA ENDOTROPIA CONGNITA

to, est protagonizado por los elementos viscoelsticos de la rbita y la intencin de ver, aunque
motoramente puedan aparentar estar alineados los
ojos, en realidad existe supresin.
Fase L o de limitacin
Es la fase final del FEBB en donde existe limitacin
de grado diverso en la abduccin y est acompaada por el NML el cual es un Jerky nistagmo por alta
ganancia y que se presenta de manera muy anticipada y aumentada en comparacin con el nistagmo
de mirada extrema de sujetos sanos, su fuerza
impulsora es la intencin de ver.

EXPLORACIN MOTORA TRANSOPERATORIA

EN LA ENDOTROPIA CONGNITA

Prueba de la pinza
La realizacin de la prueba de la pinza resulta especialmente importante para saber si en una esotropia
existe o no generacin de fuerza por parte del Rl
(prueba de duccin activa positiva), lo que significara que hay paresia; si no hay generacin de fuerza (prueba de duccin activa negativa), equivalente
clnicamente a parlisis y si existe restriccin del
movimiento debido a contractura del recto medial,
en este caso antagonista (prueba de duccin pasiva positiva). Quedara el significado de la prueba de
duccin pasiva negativa, que equivale a ausencia
de restriccin mecnica por parte del recto medial o
su conjuntiva.87
Maniobra de Quer
Una vez desinsertado el msculo se lleva con una
pinza hacia el centro de la crnea. Si llega sin dificultad hasta la pupila se tiene un msculo normal, si
llega entre el limbo y la pupila el msculo es poco
elstico y si no llega al limbo se tiene un msculo
corto o tenso.87

AGRADECIMIENTO
Agradezco a las ortoptistas suizas: Anita Baehler (Zrich),
Judith Wirthlin (St. Gallen) y Monika Christen (Luzern)
por su valiosa colaboracin para la elaboracin de los temas
de sensorialidad, a los mdicos del Instituto Queretano para
la Atencin de las Enfermedades Congnitas: el doctor Bernardo Rubn de Celis Monteverde, doctora Rosana Vidal
Pineda y Roco Aguilar por su valiosa colaboracin para el
desarrollo de este captulo y a la doctora Claudia Murillo
Correa por la oportunidad de incorporarme al acervo histrico del Centro Mexicano de Estrabismo.

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CAPTULO 1

17

GALLEGOS-DUARTE M

GLOSARIO
Concomitante. Movimiento de acompaamiento entre
un ojo y otro a la misma velocidad y con el mismo
sentido y propsito que el ojo directo.
Disincrona o coherencia. Diferencia de voltaje,
amplitud, frecuencia nter hemisfrica en zonas
neurolgicas correspondientes a uno y otro lado de la
lnea media.
EC. Endotropia Congnita.
EF. Endotropia funcional.
Ef. Endoforia.
Estigma congnito (SC). Caractersticas clnicas
estrabolgicas mnimas para establecer el diagnstico
de certeza de endotropia congnita.
ET. Endotropia
FC. Forma Ciancia de la endotropia congnita
Fenmeno en bola de billar (FEBB).- descripcin del
trayecto de versin anmala en fases sealadas como
Q-R-S-L, siendo la fase R la ms representativa de la
anomala.
Fenmenos asociados. Aquellos que se agregan a una
forma bsica de endotropia congnita, por ejemplo
hipo e hiperfunciones de msculos oblicuos.
Fenmenos disociados. Movimiento disarmnico e
incomitante de un ojo respecto al otro
Fenmenos disociados asociados. Manera de sealar
que algn movimiento disociado se suma o asocia al
estrabismo en cuestin.
FF. Forma frustra.
FNC. Forma no Ciancia de la endotropia congnita, por
ejemplo un SEVA
Ganancia. Trmino fisiolgico que se emplea en
estrabismo cuando el ojo fijador lleva una velocidad
ms lenta que el objeto de fijacin que se desplaza a
una velocidad constante y lenta durante el trayecto de
versin. Puede medirse por video infrarrojo o por
electroculografa.
Incomitancia Horizontal (IH). Diferencia de velocidad,
ngulo o tiempo de trayecto entre uno y otro ojo
durante el movimiento suave de versin horizontal.
Incomitancia Horizontal Activa (IHA). Atraso en el
tiempo en forma variable por parte del ojo que viaja de
dentro hacia fuera (hacia la abduccin) respecto al que
viaja de fuera hacia dentro, presenta una fase Q del
FEBB prolongada y una R muy rpida.
Incomitancia Horizontal Pasiva (IHP). Diferencia de
velocidad en trayecto de versin horizontal producido
por un freno anatmico. Presenta una fase L
anticipada.
Isovisin. Capacidad visual igual para ambos ojos.

18

CAPTULO 1

Limitacin de la abduccin. Incapacidad para llevar el

ojo fijador hasta su posicin lateral extrema,
caracterstico del sndrome de Ciancia y sealado como
L en el FEBB.
Maniobra de Gallegos (mG). Maniobra suave y reglada
cuyo propsito es llevar el ojo sospechoso de
variabilidad a una fase Q del FEBB en un breve
espacio de tiempo. Requiere disminucin de la entrada
de luz del ojo explorado, mantener una contraccin
isomtrica del recto medial del ojo que vara y evitar la
relajacin de ste por medio de un movimiento suave
de restitucin.
Microestrabismo. Condicin postoperatoria en la
endotropia congnita descrita por Lang en donde existe
una pequea endotropia residual con fusin y CRA.
Movimiento bifsico. Diferencia de velocidad cuando
durante el movimiento suave de versin horizontal
exploramos un ojo de dentro a fuera (fase lenta) vs.
cuando lo llevamos de fuera hacia dentro (fase rpida).
Nistagmo Latente (NL). Aquel que se presenta al ocluir
uno de los dos ojos.
Ruta Semiolgica. Gua esquemtica para clasificar las
endotropias en relacin con la incomitancia horizontal.
SC. Estigma congnito.
SEVA. Sndrome estrbico de variabilidad angular. Sera
una EC con incomitancia horizontal activa, variabilidad
angular, alteraciones en el mapa cerebral, astigmatismo
hipermetrpico.
Sin incomitancia horizontal (SIH). Durante el trayecto
de versin horizontal no hay limitaciones ni FEBB,
sucede en algunas formas funcionales de la endotropia
las cuales no son consideradas como congnitas.
Stop de Corcell. Incapacidad del ojo en endo para
hacer el movimiento hacia fuera durante el trayecto de
versin horizontal.
Teora general de la disincrona. Est basada en la
hiptesis de que la variabilidad angular como fenmeno
disociado se debe a cambios neuroelctricos que inician
con disincrona nter hemisfrica en zonas equivalentes
del cerebro pero localizados en lados contrarios de la
lnea media, por ejemplo, zona frontoparietal derecha
vs. zona fronto parietal izquierda. Lo anterior produce
un disturbio elctrico cortical lo que provoca en el
msculo efector una sobre accin muscular
(contraccin isomtrica) con dificultad en la relajacin.
Clnicamente se manifiesta lo anterior como un
aumento en las ganancias, variabilidad angular y FEBB
ya que la sobre accin muscular provoca una deuda
mecnica la cual es liberada en forma de movimiento
variable. A partir de esta teora se ha buscado y
encontrado la participacin cortical en el SEVA.