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SEMIOLOGA PSIQUITRICA
Manuel ZAMBRANO
La semiologa, o semitica, es la parte de la medicina que trata del estudio de
los sntomas y signos de las enfermedades; y, la propedutica es la
enseanza preparatoria a un determinado conocimiento. As, pues, en este
captulo y, teniendo en cuenta estos dos principios, no slo se describir el
sntoma o signo sino que se indicar su forma de exploracin y su valor y
frecuencia en la clnica psiquitrica. De otro lado, aunque la vida mental es
una unidad, slo con fines didcticos se la estudia dividida en las llamadas
funciones parciales.
CONCIENCIA
1. Definicin
Es el conocimiento simultneo, en la unidad del tiempo, de s mismo (sujeto)
y del mundo circundante (objeto) y, por lo tanto, es el reflejo de la realidad.
2. Alteraciones
Las alteraciones de la conciencia comprenden:
2.1 Estrechamiento anormal. Consiste en la reduccin del campo de la
conciencia por seleccin sistemtica de los contenidos actuales y pasados
(toma unos y deja de lado otros). Pueden agregarse juicios falsos sobre la
realidad y pseudopercepciones de tipo alucinaciones negativas. Tpicamente
se presenta en pacientes en disociacin histrica y en sujetos normales bajo
gran estimulacin emocional.
2.2 Entorpecimiento. La caracterstica fundamental es la mengua o prdida
de la lucidez y de la vigilancia. De acuerdo a la duracin puede variar desde
las llamadas ausencias, intermitencias brevsimas (segundos) de la conciencia
sin recuerdo posterior, presentes en la epilepsia de tipo pequeo mal o los
desmayos, con su carga emocional y neurovegetativa, hasta la que aparece
en los traumatismos encefalocraneanos graves que pueden durar horas, das,
meses y, raramente, aos. El embotamiento, la somnolencia y el coma
corresponden a la intensidad del compromiso de conciencia que va de la
respuesta a los estmulos leves, medianos e intensos hasta ausencia total de
sta en el coma.
2.3 Anublamiento. Consiste en que, adems del entorpecimiento en grado
variable, se agrega productividad anormal de otras funciones parciales
(pseudopercepciones, ideas delusivas, trastornos del afecto y de la cognicin,
lenguaje hablado
frecuentemente,
presenta en las
en la embriaguez
frase.
l) Logoclona. Es la repeticin mltiple y compulsiva de la ltima slaba de
las palabras. La palilalia y la logoclona indican organicidad.
m) Coprolalia. Es el empleo incontrolable de palabras obscenas, como se
observa en la enfermedad de Gilles de la Tourette y en algunos trastornos de
personalidad.
n) Verbilocuencia. Es el uso innecesario de rebuscadas palabras y formas
gramaticales que tornan el discurso artificioso, formalista y hasta grotesco. Se
presenta en pacientes con ideas de grandeza, en hipomanacos, en dementes
incipientes y en personalidades histrinicas.
o) Oligofasia. Consiste en la pobreza de la cantidad de palabras y formas
gramaticales utilizadas; muy caracterstico de los deficientes mentales y
dementes, especialmente en aquellos casos incipientes. Debe distinguirse de
la que depende del grado de desarrollo cultural adquirido.
p) Verbigeracin. Es la repeticin frecuente y anormal de un vocablo o frase
corta que se intercala en el discurso. Presente en los esquizofrnicos y
deficientes mentales.
2.2 Las alteraciones del lenguaje escrito comprenden:
a) Disgrafia. Es la dificultad de elegir las letras que han de formar las
palabras debido, generalmente, a alteraciones en los mecanismos motores.
b) Agrafia. Incapacidad de escribir por ausencia total de las imgenes
grficas.
c) Macrografia y micrografia. Son formas de disgrafia; la primera consiste
en escribir con trazos muy grandes, desiguales y con tendencia a dirigirse
hacia arriba, tal como se presenta en la fase manaca de la enfermedad
manaco-depresiva; en la segunda, los trazos son muy pequeos y con
tendencia a dirigirse hacia abajo, como se observa en la melancola.
Modificaciones serias en los trazos de la escritura habitual se producen en los
casos de parlisis de origen central y perifrico, y en el temblor que produce
el alcoholismo, la demencia senil o arteriosclertica y la parlisis general
progresiva, entre otras. Actualmente se observan disgrafias como
consecuencia de las impregnaciones medicamentosas, particularmente de
neurolpticos.
Los contenidos del lenguaje escrito guardan relacin con el estado mental del
paciente de tal manera que pueden estar presentes las mismas alteraciones
del lenguaje oral. En los pacientes esquizofrnicos de larga data (crnicos), en
sus escritos, son frecuentes los subrayados, adornos, signos cabalsticos,
dibujos y otros, con lo cual el sujeto destaca la importancia de su ideacin.
Tambin puede encontrarse microescritura y escritura en espejo (escritura en
momento.
2.8 Paratimia, discordancia o incongruencia ideoafectivas. Es la falta
de relacin entre lo expresado verbalmente y el vivenciar afectivo cuantitativa
y cualitativamente. Este sntoma es privativo de la esquizofrenia.
2.9 Labilidad emocional. Es la presencia de rpidos y a veces
contradictorios cambios emocionales (falta de resolucin). Se nos impone
como desproporcionado a los estmulos de la situacin. Consiste en accesos
de risa o de llanto de variable intensidad por estmulos estresantes o a veces
inocuos. La incontinencia emocional, una forma extrema, se presenta en los
orgnico-cerebrales (sndrome pseudobulbar), pero tambin en las psicosis y
neurosis, personalidades anormales y hasta en sujetos normales en
determinadas circunstancias como en los velorios, por ejemplo.
2.10 Inversin de los afectos. Se refiere a la irrupcin de sentimientos
opuestos a los que anteriormente manifestaba el paciente hacia otras
personas. El cambio puede ser gradual y comprensible o sbito e
incomprensible. El valor clnico ser ms severo cuanto ms dramtico sea el
cambio afectivo. As, la inversin de afectos manifiesta indica una franca
psicosis. Por este mismo mecanismo se llega a la negacin de la paternidad
que el profesor Honorio Delgado consideraba privativo de la esquizofrenia.
2.11 Anhedonia. Consiste en la mengua o incapacidad de goce sin prdida
de las funciones cognoscitivas. Se presenta en la esquizofrenia (S. Rado la
consideraba como patognmica de sta); sin embargo, se manifiesta tambin
en las depresiones. En stas, como una queja expresada por el paciente y
sufrida por l; mientras que en el esquizofrnico se comprueba por el
observador clnico.
2.12 Alexitimia. Es la dificultad o incapacidad de describir con palabras los
estados afectivos. Estos estados afectivos se refieren especialmente a
aquellos que subyacen en los llamados trastornos psicosomticos y en
algunos sndromes organicocerebrales. (Se comprueba ms en la medicina
interna que en la psiquiatra).
3. Formas de exploracin
A travs de la entrevista se puede comprobar si hay una concordancia de la
afectividad con la ideacin y la actividad motora. Averiguar si existen
fluctuaciones del nimo: diurnas, nocturnas, por perodos o durante la
entrevista Qu parte del da es ms difcil? Cul es la ms desagradable o
temida? Por qu?, (ritmo, horario). Partiendo del pesimismo expresado
verbalmente o a travs de la actitud o mmica, establecer la presencia de
tendencias suicidas (profundizar al respecto). La comprobacin de tristeza
expresada verbalmente o por respuesta a la pregunta de si es capaz de
alegrarse, permite explorar la depresin. En las facies del depresivo se
encuentra el signo de la omega (pliegues de la frente que simulan esta letra
griega), las comisuras labiales cadas y la profundizacin de los pliegues
verticales del entrecejo que constituye el signo de la Veraguth y, todos ellos
en conjunto, ms la cabeza inclinada, el de Schule. Adems, la actitud general
1. Definicin
Se refiere, especialmente, a la actividad exterior, visible y hasta cuantificable,
pero en ntima relacin con la actividad interior del organismo. Comprende,
fundamentalmente, la conducta motora.
2. Alteraciones
Las alteraciones de la accin pueden ser:
2.1 Cuantitativas. Comprende la agitacin y el estupor con sus estadios
intermedios. La agitacin se refiere al aumento patolgico de la actividad
motriz, muchas veces acompaada de la psquica. Esta actividad puede ser
ms o menos organizada o francamente desorganizada. El aumento
patolgico de la actividad motriz puede estar o no acompaada de
hiperactividad mental, como se presenta en la llamada inquietud ansiosa;
exaltacin, cuando a un grado menor de actividad motriz se agregan sntomas
psquicos como la euforia, las ideas megalomanacas y el pensamiento
ideofugal tal cual se observa en la hipomana; agitacin propiamente dicha,
cuando existe una hiperactividad tanto motriz cuanto psquica, pero mucho
mayor que en las anteriores y que obliga al empleo de medios de contencin,
especialmente, farmacolgicos en la actualidad; furor, que es el grado
extremo de la agitacin y se manifiesta con tendencias destructivas y
agresivas. Aunque esta alteracin forma parte de diversos sndromes, las
caractersticas estarn en relacin a la etiologa; as, se puede distinguir la
agitacin catatnica que puede sobrevenir despus de un estado de estupor,
presentndose bruscamente con actos incoordinados, violentos, repetitivos e
inconsecuentes entre ellos mismos que el paciente realiza sin fin
premeditado; los actos resultantes son peligrosos para l y para los dems.
Cuando es de etiologa esquizofrnica se acompaa de los sntomas
fundamentales de esta enfermedad; la agitacin delusional est constituida
por un tipo destructivo, agresivo o defensivo, conducta que se realiza sobre
los objetos y personas que rodean al paciente, pero en estrecha relacin con
la interpretacin delusiva de ste acerca de la realidad circundante. La
violencia est en relacin al contenido delusional de dao o de persecucin y
la organizacin conductual al grado de claridad de la conciencia;
generalmente se presenta en forma de crisis; la agitacin ansiosa se
caracteriza por los actos repetitivos, especialmente, de traslacin u otros
movimientos del cuerpo y sin actuar sobre los objetos o personas que lo
rodean. Esta actividad improductiva la refiere el sujeto a su intranquilidad
interior. La agitacin tiene, tambin, caractersticas especiales en las psicosis
txicas y sintomticas, en la epilepsia y en trastornos disociativos en que se
muestra por episodios dominados por una tendencia precisa: fuga con terror,
agresividad o erotismo, respectivamente, por ejemplo.
El estupor se refiere a la ausencia patolgica de movimientos (inmovilidad
patolgica) sin respuesta a los estmulos habituales y se acompaa o no de
alteraciones del tono muscular. Su duracin es variable, entre horas, das o
semanas. Un grado menor de estupor se denomina inhibicin. Aqu, como en
la agitacin, la etiologa es muy variada. As, se describe el estupor
orgnico producido por la encefalitis, el tumor cerebral u otra condicin
larga data.
2.2 Cualitativos. Hay que considerar los denominados impulsos
irresistibles que consisten en la ejecucin irrefrenable de algunos actos en
forma muchas veces violenta y que escapan a todo control; existe la
cleptomana, que es la apropiacin de objetos ajenos sin tener en cuenta el
valor pecuniario de stos; la dromomania o fuga, que es la aparente
necesidad imperiosa de cambiar de lugar o alejarse del medio habitual; la
piromana que es el impulso a producir incendios; y, entre otros, el impulso
homicida que culturalmente corresponde al Amok de los malayos. La etiologa
de estas alteraciones est en relacin a desrdenes de tipo epilptico o
histrico como es en la fuga o dromomana, pero fundamentalmente a
personalidades anormales de tipo psicoptico.
De otro lado, en el sndrome catatnico se observa una serie de
manifestaciones que H. Delgado engloba como iteracin anormal o
repeticin inmotivada, que va de la perseveracin a la catalepsia, en la cual se
mantiene, por tiempo prolongado, una misma posicin o postura, ya sea
porque el mismo sujeto la tom o el examinador se la impuso. Presenta
asimismo negativismo, que vara de la abstencin a la ejecucin del acto
contrario de la indicacin solicitada; al primero se le denomina pasivo, y
activo al segundo. En cambio, en la obediencia automtica el paciente
realiza pasiva e inmediatamente las indicaciones, sugerencias u rdenes que
se le nombren, llegando a ejecutarlas, pese a que entraen dolor o peligro.
En las reacciones de eco basta que el paciente observe u oiga determinados
actos, palabras o frases para que inmediatamente las repita; as, la ecopraxia,
ser la imitacin de los actos que ve ejecutar, especialmente del interlocutor o
del sujeto cercano a l; la ecomimia se refiere a la imitacin de los gestos y
ademanes, y, la ecolalia, a la del lenguaje hablado.
3. Formas de exploracin
Especialmente por la observacin atenta. Para el efecto hay una serie de
escalas, llamadas de conducta, que sirven para ese fin, como la Fergus-Falls,
por ejemplo. De otro lado, es indispensable comprobar el tono muscular, la
excitabilidad refleja y la temperatura, entre otros, ante un estado estuporoso
para descartar cualquier compromiso neurolgico.
CONCIENCIA DEL YO*
1. Definicin. Saberse a s mismo como viviente y actuante de manera
coherente, certera y autnoma en la realidad y en el tiempo.
2. Alteraciones
2.1 El transitivismo. Es la confusin entre el Yo propio y el ajeno, de tal
manera que los pacientes piensan que otros experimentan o hacen aquello
que en la realidad sienten o realizan ellos. En los esquizofrnicos se
comprueba que sus propios sntomas se atribuyen a una o varias personas
Variedades.
( ) Estados disociativos
( ) Ninguna es vlida
10. La inversin de afectos sugiere :
( ) Depresin
( ) Trastorno de ansiedad generalizada
( ) Psicosis
( ) Sndrome orgnico-cerebral
( ) Trastorno de Estrs Post-traumtico
11. Si un paciente afirma "ver cosas que otras personas que estn con l no
pueden ver, sin que haya estmulo reconocible", presenta:
( ) Paraidolias
( ) Ilusiones
( ) Alucinaciones
( ) Extraeza de lo percibido
( ) Sinestesia
12. Es sntoma importante en el trastorno orgnico cerebral:
( ) Alteracin de memoria
( ) Desorientacin
( ) Crisis de pnico
( ) Las dos primeras son vlidas
( ) La primera y la tercera
13. Las dismegalopsias obligan a descartar:
( ) Esquizofrenia
( ) Trastorno bipolar
( ) Trastorno Disociativo
( ) Patologa cerebral orgnica
( ) Trastorno de Estrs Post-traumtico
14. Las alucinaciones auditivas en forma de voces dialogantes que comentan
los actos del paciente, sugieren fuertemente el diagnstico de:
( ) Trastorno bipolar
( ) Trastorno esquizofrnico
( ) Trastorno de pnico
( ) Sndrome orgnico-cerebral
( ) Epilepsia
15. Relacione:
(a) Alucinacin trmica ( ) Trastorno disociativo
(b) Alucinacin hgrica ( ) Trastorno esquizofrnico
(c) Alteracin de conciencia ( ) Trastorno de pnico
(d) Crisis episdicas ( ) Sndrome orgnico cerebral
(e) Fuga de ideas ( ) Fase manaca
16. El pensamiento que muestra mengua de la capacidad de sntesis, no
distingue lo esencial de lo accesorio, pero no pierde su objetivo, se llama:
( ) Disgregado
( ) Inhibido
( ) Prolijo
( ) Fuga de ideas
( ) Obsesivo
17. La demencia se distingue del retardo mental en que:
( ) El Cl est ms disminuido en el segundo