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ACTUALIZACIN

Lupus eritematoso
sistmico (II) y
sndrome
antifosfolpido
M.C. Fernndez-Espartero
Seccin de Reumatologa.
Hospital General Universitario de Mstoles. Madrid. Espaa.

Lupus eritematoso sistmico

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad inflamatoria, crnica, autoinmune, multisistmica, de etiologa
desconocida, que se caracteriza por presentar manifestaciones clnicas muy variables, con episodios de actividad y remisin, asociadas a la presencia de autoanticuerpos.

Criterios diagnsticos
Los criterios de clasificacin del LES se establecieron en
1982 y se revisaron en 1997, de acuerdo con la Sociedad
Americana de Reumatologa1 (tabla 1). Se utilizan tambin
para el diagnstico, siendo necesaria la presencia de, al menos, cuatro, pero es importante recordar que son criterios
para la clasificacin de los enfermos con propsitos epidemiolgicos y de investigacin, y no deben retrasar el inicio
del tratamiento si la sospecha es alta, de hecho un diagnstico clnico de lupus puede realizarse sin que se cumplan cuatro criterios.

Criterios de valoracin de actividad

La valoracin de la actividad de la enfermedad constituye el
ncleo central del tratamiento del paciente. El estar al tanto de
los cambios en la actividad del lupus es esencial para decidir el
tratamiento farmacolgico adecuado para cada brote y para
cada paciente.
Actualmente hay 5 ndices cuantitativos aceptados para
medir la actividad de la enfermedad, con buena correlacin
entre ellos y con la evaluacin global del estado del paciente
realizada por el mdico. Cuatro de estos ndices miden la
actividad basndose exclusivamente en los datos clnicos sin
incorporar la intencin de tratar, son el SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), el SLEDAI (SLE Disease Activity Index),

PUNTOS CLAVE
Lupus. Criterios de valoracin de actividad. Hay
cinco ndices cuantitativos para medir la
actividad, pero en la prctica, la evaluacin se
realiza en funcin de los rganos afectados, la
gravedad de los sntomas y las alteraciones
analticas.
Formas de inicio. Existe una gran variabilidad
clnica que va desde sntomas generales
inespecficos hasta la afectacin de cualquier
rgano.
Actitudes diagnsticas. Se han elaborado unos
criterios para su clasificacin de forma uniforme.
Tratamiento. Se basa en medidas de carcter
general y en el uso de antiinflamatorios no
esteroideos, glucocorticoides, antimalricos e
inmunosupresores.
Sndrome antifosfolpido. Es un trastorno de
hipercoagulabilidad caracterizado por la
aparicin de trombosis de repeticin y morbilidad
en el embarazo, asociado a la presencia de
anticuerpos antifosfolpido.
Manifestaciones clnicas y complicaciones. Los
anticuerpos antifosfolpido son actualmente una
de las principales causas conocidas de abortos
de repeticin El sndrome antifosfolpido
catastrfico es una complicacin potencialmente
letal.
Tratamiento. Se recomienda la profilaxis primaria
en pacientes que presentan de forma persistente
anticoagulante lpico o ttulos altos de
anticuerpos anti-cardiolipina con dosis bajas de
cido acetilsaliclico Tras una o varias
trombosis el tratamiento debe ser
anticoagulacin oral Dosis bajas de cido
acetilsaliclico son efectivas para prevenir los
abortos recurrentes Las pacientes con
trombosis previas deben permanecer
anticoaguladas con heparina durante todo el
embarazo y el puerperio Si ha tenido prdidas
fetales previas, preeclampsia grave o retraso del
crecimiento intrauterino se usa heparina de bajo
peso molecular ms dosis bajas de cido
acetilsaliclico.

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Lupus eritematoso sistmico (II) y sndrome antifosfolpido

TABLA 1

Criterios revisados del Colegio Americano de Reumatologa (1997) para la

clasificacin del lupus eritematoso sistmico
Eritema malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
lceras orales
Artritis no erosiva
Serositis
Pleuritis, o

pero no existe un patrn definido en cuanto a la forma de

inicio. Existe una gran variabilidad clnica que va desde sntomas generales inespecficos, manifestaciones articulares y
cutneas (fig. 1), hasta afectacin de cualquier rgano, lo que
conlleva grandes diferencias de unos enfermos a otros en
cuanto a la evolucin y el pronstico.
Los sntomas del aparato locomotor son la forma de presentacin ms frecuente5, pero en realidad puede iniciarse
con la afectacin de cualquier rgano.

pericarditis
Enfermedad renal
Proteinuria > 0,5 g/24 da, o
presencia de cilindros celulares, o
presencia de cilindros hemticos en el sedimento
Alteraciones neurolgicas
Convulsiones, o
psicosis
Alteraciones hematolgicas
Anemia hemoltica, o
leucopenia (< 4.000/mm3 en dos o ms ocasiones), o
linfopenia (< 1.500/mm3 en dos o mas ocasiones), o
trombopenia (< 100.000/mm3) no secundaria a frmacos
Alteraciones inmunolgicas
Anticuerpos anti-ADN a ttulo elevado
Anticuerpos anti-Sm
Anticuerpos antifosfolpido (anticuerpos anticardiolipina positivos o presencia de
anticoagulante lpico o serologa lutica falsamente positiva)
Anticuerpos antinucleares positivos: ttulo anormal de anticuerpos antinucleares por
inmunofluorescencia o por otra prueba equivalente en ausencia de frmacos
capaces de producir lupus inducido por los mismos
Se requiere la presencia simultnea o a lo largo del tiempo de 4 o ms criterios.

el SIS (SLE Index Score)2 y el ECLAM (European Consensus

Lupus Activity Measurement)3. Cada uno proporciona un baremo que refleja el grado de inflamacin. El BILAG (British
Isles Lupus Assessment Group)4 incorpora las decisiones teraputicas en el clculo del ndice.
Pero en la prctica, la evaluacin de la gravedad y de la
actividad se realiza en funcin de los rganos afectados,
la gravedad de los sntomas y las alteraciones analticas. En
general, la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento pueden valorarse utilizando los anticuerpos antiADN y las concentraciones de complemento srico. Los
anticuerpos anti-ADN tienden a estar altos y las concentraciones de complemento srico bajas durante la enfermedad
activa. Sin embargo, estos marcadores no tienen una sensibilidad del 100% para los cambios en la actividad de la enfermedad y deben interpretarse en el contexto de los hallazgos
clnicos.
Existe un subgrupo de pacientes (10-15%) que es serolgicamente activo, pero sin manifestaciones clnicas, es decir,
que tienen hipocomplementemia y ttulos altos de antiADN, pero sin signos de enfermedad activa, en stos se recomienda vigilancia, pero no tratamiento activo.

Formas de inicio
Las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad se
observan frecuentemente entre los 15 y los 45 aos de edad,

Actitudes diagnsticas
Las mltiples formas de presentacin clnica del LES en ocasiones dificultan el diagnstico, pudiendo adems simular
otras enfermedades. Aunque el LES es una enfermedad que
se diagnostica basndose en una serie de criterios clnicos y
analticos, su diagnstico no debe reducirse a una mera suma
de stos sin tener en cuenta el estado global del enfermo.
La mayora de los estudios complementarios se dirigen
especficamente al rgano afectado por la enfermedad.
Las alteraciones hematolgicas son frecuentes, como la
leucolinfopenia y la trombopenia. La velocidad de sedimentacin globular suele estar aumentada, mientras que la protena C reactiva suele ser normal, y sufre un marcado aumento en los casos de infeccin sobreaadida.
El 98% de los pacientes tiene anticuerpos antinucleares
y aproximadamente el 60%, ttulos altos de anticuerpos antiADN bicatenario, que son muy especficos de la enfermedad
y se correlacionan con la actividad y con la presencia de nefritis. Algunos pacientes presentan distintas combinaciones
en el perfil de anticuerpos que pueden cambiar en el curso de
la evolucin de la enfermedad. La presencia de un patrn
moteado de inmunofluorescencia sugiere la presencia de anticuerpos dirigidos frente a antgenos extrables del ncleo.
Entre stos se encuentran el anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro y
anti-La. La actividad hemoltica del complemento est descendida y son frecuentes las concentraciones bajas del complemento C3 y C4. En las pruebas de coagulacin el alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial activada es

Fig. 1. Lupus eritematoso cutneo facial. Rash en alas

de mariposa.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

frecuente y sugiere la presencia de anticuerpos antifosfolpido (AAF).

El anlisis de orina es muy importante para vigilar la aparicin de nefritis, que es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad de esta enfermedad, evidencindose la
presencia de hematuria, leucocituria, cilindros granulosos,
hialinos y grados variables de proteinuria.
Algunos individuos pueden tener concentraciones altas de
factor reumatoide y caractersticas de enfermedad de artritis
reumatoide erosiva. Este sndrome se denomina rhupus.

Tratamiento
Actualmente no existe ningn tratamiento etiolgico del
LES ni puede establecerse una gua teraputica uniforme, el
tratamiento debe ser individualizado, tanto para cada paciente como para cada momento concreto de su evolucin. El
objetivo del tratamiento es mantener al paciente en una remisin clnica que le permita desarrollar sus actividades cotidianas con la dosis ms baja de frmaco posible. Hay que
hacer un seguimiento frecuente del paciente para tomar las
decisiones correctas sobre el tratamiento, monitorizar su eficacia y decidir los cambios oportunos en el mismo.
Tratamiento no farmacolgico
Es importante informar a la familia y al paciente sobre la
naturaleza de la enfermedad para conseguir una buena colaboracin por parte del enfermo.
En cualquier brote clnico es necesario el reposo adecuado y evitar situaciones que puedan causar estrs fsico o psquico.
Se debe evitar la exposicin solar y usar proteccin frente a la radiacin ultravioleta para prevenir la aparicin de
lesiones cutneas y brotes de actividad de la enfermedad.
No se deben prescribir frmacos que puedan desencadenar nuevos brotes y hay que prestar atencin a las situaciones
que pueden reactivar la enfermedad. Deben evitarse los anticonceptivos con contenido medio-alto de estrgenos, siendo
aconsejables solamente los que tienen progesterona, o utilizar otros mtodos anticonceptivos.
Hay que controlar los factores de riesgo cardiovascular,
siendo fundamental el control de la hipertensin arterial, que
debe tratarse de forma agresiva con medidas tanto farmacolgicas como no farmacolgicas.
Todos los pacientes con LES en tratamiento corticoideo
o inmunosupresor deben recibir la vacuna neumoccica y de
la gripe anualmente y prevenir la osteoporosis con una adecuada ingesta de calcio y vitamina D.
Hay que recordar que los pacientes con tratamiento esteroideo crnico se deben tratar con hidrocortisona parenteral antes de una ciruga o ante situaciones de estrs, reanudando la pauta de glucocorticoides previa cuando se inicie
tolerancia digestiva o se supere la situacin estresante.
Uso de frmacos. Indicaciones. Criterios de respuesta.
Ajuste de la dosificacin
Como la mayora de los frmacos usados para el LES tienen
efectos adversos significativos, antes de iniciar un tratamien-

to hay que valorar si el paciente lo necesita realmente y, de

ser as, si es suficiente un tratamiento conservador o si hay
que iniciar tratamiento inmunosupresor agresivo para conseguir un equilibrio entre la supresin de las manifestaciones
clnicas y los efectos secundarios del tratamiento.
Es til clasificar la clnica del LES en manifestaciones
menores (fiebre, artritis, lesiones cutneas y serositis), que no
comprometen la vida del paciente y en general responden
bien al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), solos o asociados con antipaldicos y/o dosis bajas o
moderadas de glucocorticoides (GC), y manifestaciones mayores (afectacin cardiopulmonar, hematolgica, renal y del
sistema nervioso central [SNC]), potencialmente fatales y
que requieren tratamiento con dosis altas de GC, solos o
asociados a inmunosupresores.
Antiinflamatorios no esteroideos. Los sntomas generales,
las artralgias, artritis y serositis responden normalmente a los
salicilatos y a otros AINE. No obstante, es aconsejable evitar
dosis elevadas de cido acetil saliclico debido a su potencial
hepatotoxicidad. En general, si no aparecen reacciones adversas, se debe mantener un AINE al menos durante dos
semanas con dosis mxima antes de cambiar a otro por falta
de eficacia. Hay que recordar que el efecto inhibidor de estos
frmacos sobre las prostaglandinas renales puede producir
una disminucin de la funcin renal, incluso en individuos
con funcin renal normal6, por lo que, ante un empeoramiento de la funcin renal, deben suspenderse.
Glucocorticoides. Lo ideal es utilizar preparados de vida
media corta (prednisona o prednisolona). Estn indicados en
pacientes con enfermedad cutnea o articular activa que no
responden a AINE ni a antipaldicos y en manifestaciones
sistmicas graves. En caso de manifestaciones mayores y enfermedad muy activa, deben administrarse dosis altas fraccionadas durante el da (1 mg/kg/da) y una vez controlado el
proceso pasar a una dosis nica diaria. Durante el descenso de
dosis es necesario vigilar estrechamente al paciente para detectar posibles exacerbaciones del lupus. La adicin de AINE
y/o antipaldicos puede facilitar la reduccin de los GC y en
ocasiones es necesario aadir inmunosupresores para disminuir la toxicidad del tratamiento. En casos de nefropata proliferativa difusa, hemorragia pulmonar o alteraciones del
SNC se pueden administrar en forma de bolos intravenosos
(1 g/da durante 3 a 5 das) seguidos de la va oral a dosis de
1 mg/kg/da.
Las lesiones cutneas nicas, especialmente las del lupus
discoide, se pueden infiltrar con corticoides intralesionales.
Cuando las lceras orales son refractarias se pueden tratar
localmente con formulaciones que contengan corticoides,
generalmente hidrocortisona o triamcinolona, en ocasiones
asociadas a anestsico local.
Antipaldicos. Los ms utilizados son la hidroxicloroquina
y la cloroquina. Son tiles para el tratamiento de las manifestaciones articulares y cutneas y tambin disminuyen la actividad del lupus. Su toxicidad es baja si se usan dosis inferiores
a las que producen toxicidad retiniana; cuando la enfermedad est controlada se debe disminuir la dosis a la mnima

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Lupus eritematoso sistmico (II) y sndrome antifosfolpido

necesaria administrada cada 2-3 das. Su efecto secundario

ms importante es la retinopata y est en relacin con la
dosis diaria, siendo independiente de la dosis acumulada y de
la duracin del tratamiento. Se deben hacer controles oftalmolgicos antes del tratamiento y, despus, cada 6 meses7.
Inmunosupresores. Estn indicados en los pacientes en
los que no se controla la actividad con los corticoides o en los
que sus efectos secundarios resulten inaceptables (osteoporosis con aplastamientos vertebrales, hipertensin arterial
importante, etc.) y nos obliguen a reducir la dosis o en la
nefropata proliferativa difusa, afectacin del SNC, hemorragia pulmonar o citopenias graves.
Ciclofosfamida. Es el tratamiento de eleccin para la induccin en la nefropata lpica difusa (fig. 2). Se administra en forma de bolos intravenosos y aunque la pauta ptima de administracin se desconoce, normalmente se
administran bolos mensuales de 0,5-1 g/m2 de superficie
corporal en cada bolo durante 6 meses, seguidos de bolos
trimestrales hasta que se mantenga la remisin durante un
ao o hasta un mximo de 30 meses. Su administracin
est contraindicada si hay infeccin intercurrente. Se debe
proteger al paciente del dao vesical con la administracin
de 3 litros de suero antes y despus del bolo, y con el uso
de MESNA (2 mercaptoetanosulfonato), que inactiva el
metabolito de la ciclofosfamida responsable de la irritacin
vesical; es aconsejable administrar 1 mg de MESNA por
cada mg de ciclofosfamida, la mitad antes y la otra mitad
dos horas despus de la infusin de ciclofosfamida. Hay
que realizar un hemograma entre los das 10 y 14 posteriores al bolo para comprobar la cifra de leucocitos, que debe
ser superior a 2.000 clulas/mm3. Entre los efectos secundarios destacan las infecciones, la supresin del sistema
hematopoytico, la insuficiencia ovrica y un mayor riesgo
de desarrollo de neoplasias a largo plazo.
La ciclofosfamida se excreta casi completamente por
los riones como metabolito activo, y as una alteracin de
la funcin renal provoca una prolongacin de la vida media
y un potencial aumento de supresin de mdula sea. En la

insuficiencia renal leve (filtracin glomerular [FG] > 50

ml/min) generalmente no es necesaria una reduccin de la
dosis, mientras que se recomiendan reducciones del 25%
de la dosis habitual para la insuficiencia renal moderada
(FG 10-50 ml/min) y un 50% para la insuficiencia renal
severa (FG < 10 ml/min).
Azatioprina. Se administra por va oral a dosis de 2-3 mg/
kg/da; su efecto inmunosupresor se manifiesta ms tardamente que el de la ciclofosfamida, pero se tolera mejor, y
adems puede utilizarse durante el embarazo, en caso de ser
necesario, a dosis que no excedan los 2 mg/kg/da. Se utiliza
en el mantenimiento de la remisin de la nefritis lpica y es
muy til en pacientes que estn tomando corticoides y siguen teniendo brotes con el descenso de stos, o en los que
las exacerbaciones son frecuentes. Una vez que se ha controlado la enfermedad y se ha reducido la dosis de corticoides
hasta la mnima posible, se puede iniciar la disminucin de
azatrioprina. Su efecto secundario ms importante es la toxicidad hematolgica.
Metotrexato. Se ha utilizado en pacientes con lupus resistente a corticoides8,9 y en caso de afectacin articular grave
y lesiones cutneas sin respuesta a otros tratamientos. Su
principal efecto secundario es la toxicidad medular y heptica.
Micofenolato mofetilo. Disminuye la actividad y mortalidad
de la enfermedad en los modelos de ratn con lupus. Se ha
estudiado en el tratamiento de la nefritis lpica (a dosis de
2-3 g diarios, tanto en la fase de induccin como de mantenimiento) y de otras manifestaciones graves del LES donde
se observaron tasas similares de remisin y recada en comparacin con el tratamiento estndar de induccin de ciclofosfamida seguida del tratamiento de mantenimiento con
azatioprina. El micofenolato no se asocia con toxicidad gonadal y los efectos secundarios ms frecuentes son gastrointestinales; ocasionalmente puede producir leucopenia, linfopenia y elevacin de enzimas hepticas.
Tratamiento en el embarazo
Durante el embarazo aumenta el riesgo de actividad en pacientes con LES, por lo que se debe llevar a cabo un seguimiento estricto. Para la actividad se pueden usar corticoides
que no atraviesen la placenta (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) e hidroxicloroquina. Si se necesita inmunosupresin forzosamente, se puede emplear azatioprina. En
madres con anticuerpos anti-Ro el seguimiento debe incluir
ecocardiografa fetal peridica porque el riesgo para una mujer con estos anticuerpos de tener un nio con bloqueo cardiaco congnito es, aproximadamente, del 2%10.

Fig. 2. Parnquima renal con nefritis lpica proliferativa difusa focal clase IV.

Otros tratamientos
El danazol, las inmunoglobulinas intravenosas y la plasmafresis pueden estar indicados en casos de trombocitopenia
importante que no responde a otros tratamientos. La dapsona (de eleccin en el lupus bulloso) o la talidomida se han
utilizado para el tratamiento del lupus cutneo cuando no
son eficaces los tratamientos convencionales.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

Nuevas terapias

Clasificacin

Frmacos antilinfocito B. En una exhaustiva revisin de los

linfocitos B como diana teraputica de las enfermedades reumticas destaca que son fundamentales en el desarrollo del
LES y en el mantenimiento de la actividad de la enfermedad,
incluso cuando no secretan autoanticuerpos11. Se han observado resultados alentadores utilizando rituximab, que es un
anticuerpo monoclonal anti-CD20, en pacientes con enfermedad sistmica activa en los que han fallado los tratamientos habituales, o slo han tenido una respuesta parcial12,13. Su
eficacia se asocia a la deplecin de linfocitos B perifricos y
a que altera su capacidad para actuar como clulas presentadoras de antgeno, aunque no se afecta la produccin global
de inmunoglobulinas. Actualmente se estn desarrollando
otros agentes frente a clulas B, que actan frente a otros
marcadores de superficie de clulas B como anticuerpos antiCD22 (alentuzimab y epratuzimab), o frente a factores implicados en su supervivencia y proliferacin como anticuerpos anti-Blys (belimumab). Otro agente en estudio es el LJP
394 o abetimus sdico, que produce una reduccin selectiva
de los anticuerpos anti-ADN bicatenario y da lugar a mejora
serolgica, pero no ha demostrado reduccin en el nmero
de brotes renales14.

Este sndrome puede ser primario o estar asociado a otra

patologa autoinmune subyacente, principalmente al LES, en
el cual aparece hasta en un 20-30% de ocasiones.

Inmunoablacin con trasplante autlogo de clulas madre. Se usa para tratar enfermedades hematolgicas, pero
tambin en pacientes con LES refractario grave15,16. Se han
utilizado diferentes regmenes antes de la infusin de clulas
madre, pero la mayora incluye dosis altas de ciclofosfamida
junto con globulina antitimoctica o rituximab. Es eficaz para
inducir remisin, pero la mortalidad es alta y se desconocen
los efectos a largo plazo.

Sndrome antifosfolpido
Concepto
El sndrome antifosfolpido (SAF), o sndrome de Hughes, es
un trastorno de hipercoagulabilidad caracterizado por la aparicin de trombosis de repeticin (tanto venosas como arteriales) y morbilidad en el embarazo (abortos espontneos tempranos recurrentes o prdidas fetales), asociadas a la presencia
de AAF. Los AAF mejor conocidos son los anticuerpos anticardiolipina (ACA), el anticoagulante lpico (AL) y los anticuerpos anti-2-glucoprotena I (2-GPI).
Los datos experimentales ponen de manifiesto que los
AAF no son solamente marcadores del SAF, sino que tambin desempean un papel causal en el desarrollo de trombosis vascular y en la morbilidad obsttrica. Los mecanismos patognicos de los AAF son heterogneos e incluyen
activacin de las clulas endoteliales, inhibicin directa de
la va de la protena C activada, alteraciones de la funcin
plaquetaria y la activacin del complemento. Los AAF inducen molculas proadhesivas, proinflamatorias y procoagulantes, lo que explicara la induccin de trombosis en el
SAF.

Manifestaciones clnicas. Complicaciones

El SAF puede manifestarse de mltiples formas. El marcador
clnico ms importante es la trombosis, que da lugar a la mayora de las manifestaciones de este sndrome.
Trombosis venosa
La trombosis venosa es ms frecuente que la arterial. Las venas
que se afectan con ms frecuencia son las de las extremidades
inferiores, tanto las superficiales como las profundas, generalmente son recurrentes y pueden acompaarse de embolismo
pulmonar. Se ha estimado que hasta un 19% de pacientes con
trombosis venosas y/o embolismo pulmonar tiene AAF.
Tambin se han descrito casos de trombosis de vena subclavia, axilar, supraheptica (sndrome de Budd-Chiari), renal, porta y vena central de la retina.
Trombosis arterial
Las trombosis arteriales ms comunes son las cerebrales, se
producen ataques de isquemia transitoria, incluso infartos
nicos o mltiples, pudiendo evolucionar a demencia multiinfarto. Los AAF aparecen en numerosos estudios como un
factor de riesgo independiente para desarrollar accidente cerebral vascular en la poblacin general. Tambin pueden
producirse trombosis de las arterias coronarias, renales, mesentricas y enfermedad de Addison por trombosis adrenal.
Manifestaciones obsttricas
Los AAF son actualmente una de las principales causas conocidas de abortos de repeticin, con una prevalencia aproximada de un 10% entre mujeres no seleccionadas con antecedentes de abortos previos. Si bien los abortos recurrentes son
frecuentes en la poblacin normal, las prdidas fetales durante
el segundo y tercer trimestre del embarazo son la complicacin obsttrica ms caracterstica del SAF, presente en alrededor del 50% de las pacientes. Otras complicaciones obsttricas
asociadas son el retraso en el crecimiento intrauterino, la preeclampsia, prematuridad, sufrimiento y muerte fetal.
Manifestaciones neurolgicas
La participacin cerebral en el SAF es frecuente y produce
diferentes manifestaciones clnicas. Los pacientes pueden
debutar con un accidente cerebrovascular o un accidente isqumico transitorio, pero tambin se han descrito sndromes
neurolgicos no trombticos asociados a los AAF.
La epilepsia presenta una clara asociacin con los AAF en
pacientes con LES y en pacientes con SAF primario.
Otras manifestaciones neurolgicas asociadas a los AAF,
aunque ms infrecuentes, son la mielitis transversa, la corea y
el sndrome de Guillain-Barr. Aunque la migraa parece ser
ms frecuente en pacientes con SAF, los datos disponibles no
sugieren ninguna asociacin entre los AAF y las migraas17,18.

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Lupus eritematoso sistmico (II) y sndrome antifosfolpido

Tambin se han descrito en asociacin a los AAF otras

caractersticas neuropsiquitricas, como cefalea crnica, trastorno cognitivo, psicosis, depresin y procesos parecidos a la
esclerosis mltiple, de hecho algunos pacientes presentan
hallazgos en la resonancia magntica nuclear cerebral difcilmente distinguibles de los que se presentan habitualmente
en la esclerosis mltiple19.
Muchos pacientes con manifestaciones neurolgicas focales y AAF, que hace unos aos habran recibido dosis altas
de corticosteroides o inmunosupresores, actualmente son
tratados con xito con anticoagulantes20.
Manifestaciones cardiacas
Las manifestaciones ms frecuentes son las alteraciones valvulares (engrosamientos y vegetaciones), enfermedad arterial
oclusiva (aterosclerosis e infarto de miocardio), trombos intracardiacos, disfuncin ventricular e hipertensin pulmonar21. Los AAF pueden asociarse a aterosclerosis acelerada en
los pacientes con SAF. La valvulopata es la manifestacin
cardiaca ms frecuente y ms importante22; la vlvula mitral
es la que se afecta con ms frecuencia, seguida de la artica,
y raramente necesitan reemplazo valvular. El mecanismo
preciso por el que las vlvulas se deforman no se conoce por
completo.

La osteonecrosis aparece frecuentemente asociada a los

AAF en pacientes con y sin trastornos autoinmunes. La presencia de osteonecrosis en pacientes con SAF primario, en
ausencia de corticosteroides, sugiere la asociacin entre la
osteonecrosis y el SAF25, por lo que debera considerarse la
evaluacin de los AAF en todos los casos diagnosticados de
osteonecrosis, en ausencia de factores precipitantes.
Manifestaciones cutneas
La livedo reticularis (fig. 3) es la lesin cutnea ms frecuente y la que tiene una asociacin ms clara con la presencia de
AAF; se caracteriza por una disminucin del flujo sanguneo
en las arteriolas y dilatacin de vnulas y capilares y afecta
principalmente a los codos, carpos y miembros inferiores.
La oclusin de arterias y arteriolas distales de los dedos
puede producir sntomas de isquemia, gangrena y necrosis
digital. Otras manifestaciones descritas han sido lceras, hemorragia subungueal, lesiones purpricas recurrentes, necrosis cutnea e infartos, ndulos y eritema palmoplantar.
Manifestaciones oculares
La isquemia e infarto de la retina pueden aparecer secundariamente a la oclusin de pequeos vasos. Algunos casos de

Manifestaciones pulmonares
Adems de los embolismos pulmonares, que ocurren en un
tercio de los pacientes con trombosis venosa profunda, hay
que aadir el desarrollo de hipertensin pulmonar de origen
tromboemblico y que puede conducir a fallo cardiaco derecho y, ms raramente, a sndrome de distrs respiratorio del
adulto y hemorragia intraalveolar.
Manifestaciones renales
Todas las estructuras vasculares del rin pueden afectarse,
dando lugar a diversas consecuencias clnicas, como la hipertensin grave, proteinuria, hematuria, sndrome nefrtico e
insuficiencia renal. En algunos casos puede aparecer una nefropata terminal. Tambin se han descrito otros tipos de
afectacin renal, como la glomerulonefritis membranosa, la
glomerulonefritis pauci-inmune con formacin de semilunas, la nefropata IgA, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la glomerulonefritis con depsitos aislados de C3 y la
vasculitis asociada a AAF23.

Manifestaciones hematolgicas
La trombocitopenia se presenta en alrededor de un 25%
de pacientes, pero slo en un 5% es grave, normalmente
suele ser moderada (> 50.000/mm3)24. En algunos pacientes es la nica manifestacin y pueden ser diagnosticados
de prpura trombocitopnica idioptica mientras no desarrollen trombosis y prdidas fetales. La anemia hemoltica
se asocia tambin a la presencia de AAF, pero es menos
frecuente.
Manifestaciones osteoarticulares
Las artralgias son bastante frecuentes en el SAF primario y
secundario, mientras que la artritis se describe fundamentalmente en el SAF secundario asociado a LES.

B
Fig. 3. Lesiones de lupus cutneo en brazo (A) y livedo reticularis en antebrazo
(B) en una paciente con lupus eritematoso sistmico y sndrome antifosfolpido.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

neuritis ptica pueden ser de origen vascular en relacin con

la presencia de AAF.
Situaciones clnicas especiales. Sndrome antifosfolpido
catastrfico
Aunque menos del 1% de los pacientes con SAF desarrolla
esta complicacin26, su pronstico es potencialmente letal. Se
caracteriza porque se produce un fallo multiorgnico en un
corto periodo de tiempo con datos histopatolgicos de mltiples oclusiones de vasos de pequeo tamao y confirmacin analtica de la presencia de AAF, habitualmente a ttulos
elevados. Afecta predominantemente al rin, el pulmn, el
cerebro, el corazn, la piel y el tracto gastrointestinal. Puede
suceder en el SAF primario o secundario. En algunos casos,
las infecciones, la ciruga, la suspensin del tratamiento anticoagulante y el uso de frmacos como los anticonceptivos
orales parecen actuar como factores desencadenantes, pero
en otros no existe ningn antecedente conocido. La evolucin de este sndrome suele ser fatal.

Diagnstico. Criterios diagnsticos

Los criterios para la clasificacin del SAF se exponen en la
tabla 227. Se requiere la presencia de al menos uno de los
criterios clnicos y al menos uno de los criterios de laboratorio. Algunos sntomas o signos que se asocian con la presencia de AAF (como livedo reticularis, afectacin valvular cardiaca, etc.) no se han incluido porque son menos especficos
que la trombosis o la patologa obsttrica. Otros anticuerpos
diferentes de ACA, AL y anti-2-GPI tampoco han sido incluidos porque su determinacin no est todava estandarizada y su significacin clnica no se conoce bien.
Estos criterios son muy tiles para la clasificacin de pacientes, pero no son absolutamente necesarios para diagnosticar y tratar a un paciente.
TABLA 2

Criterios para la clasificacin del sndrome antifosfolpido

Criterios clnicos
Fenmenos trombticos
Uno o ms episodios clnicos de trombosis de pequeos vasos arteriales o venosos
en cualquier tejido u rgano
Manifestaciones obsttricas
Una o ms muertes inexplicadas de fetos morfolgicamente normales despus de
la semana 10 de gestacin
Uno o ms nacimientos prematuros de neonatos morfolgicamente normales,
antes de la semana 34 de gestacin
Tres o ms abortos espontneos consecutivos inexplicados antes de la semana 10
de gestacin, una vez excluidas otras causas como anomalas en la anatoma
materna, o alteraciones hormonales o cromosmicas paternas y maternas
Criterios de laboratorio
Anticuerpos anticardiolipina de isotipo IgG o IgM en sangre, presentes a ttulo medio
o alto, en dos o ms ocasiones, separadas al menos 12 semanas, determinadas
mediante tcnicas de ELISA dependientes de -GPI.
Anticoagulante lpico presente en plasma, en dos o ms ocasiones, separadas al
menos 12 semanas, determinadas de acuerdo con las directrices de la Sociedad
Internacional de Trombosis y Hemostasia
Anticuerpos anti--GPI de isotipo IgG o IgM en sangre, presentes a ttulo medio o
alto, en dos o ms ocasiones, separadas al menos 12 semanas, determinadas
mediante tcnicas de ELISA
La clasificacin se establece con la presencia de un criterio clnico y un criterio de
laboratorio.

Tratamiento
Profilaxis primaria
La tromboprofilaxis debe centrarse, sobre todo, en eliminar
o controlar otros factores de riesgo trombtico, como el hbito tabquico, la hipertensin, las hiperlipidemias, la obesidad, el sedentarismo o el tratamiento con estrgenos.
Se recomienda en pacientes que presentan de forma persistente AL o ttulos altos de ACA, especialmente si coexisten
otros factores de riesgo trombtico adicionales o en presencia
de anticuerpos anti-2-GPI. La prctica mdica ms extendida es la de tratar a estos pacientes con dosis bajas de cido
acetil saliclico (75-150 mg/d). No hay datos actualmente sobre la eficacia de otros antiagregantes en pacientes con AAF.
Prevencin de las recurrencias trombticas
Tras una o varias trombosis, indistintamente de si es arterial
o venosa, si el diagnstico de SAF se confirma el tratamiento
debe ser la anticoagulacin oral. El nivel de proteccin contra trombosis venosas y arteriales se correlaciona directamente con el nivel de anticoagulacin. As, se recomienda
mantener un INR entre 2,5-3 para prevenir las recurrencias
venosas, y ms intensa (INR 3-4) para aquellos pacientes con
trombosis arterial o para aquellos que presentan recurrencias
venosas a pesar de tener ya anticoagulacin oral. En cuanto
a la duracin, actualmente se sigue aconsejando mantener la
anticoagulacin oral de por vida.
En cuanto a la interaccin con otras medicaciones, hay que
tener en cuenta la que existe entre los dicumarnicos y la azatioprina por el uso de sta en pacientes con LES. La azatioprina
reduce la efectividad de los dicumarnicos y, de esta forma, algunos pacientes en anticoagulacin oral necesitan dosis ms altas
para mantener el mismo INR cuando se inicia tratamiento con
azatioprina y, al contrario, si el tratamiento con azatioprina es
reducido o suspendido puede producirse una elevacin importante del INR, con el consiguiente riesgo de sangrado.
Prevencin de los abortos y prdidas fetales
El objetivo del tratamiento del SAF en el embarazo es proteger a la madre de la trombosis y reducir el riesgo de prdida fetal.
La mayora de los estudios sugieren que dosis bajas de
cido acetil saliclico son efectivas para prevenir los abortos
recurrentes, y ste es el tratamiento habitualmente empleado
en pacientes con AAF que no han tenido trombosis previas.
Las pacientes que han tenido trombosis previas deben permanecer anticoaguladas con heparina durante todo el embarazo y el puerperio. El cambio de anticoagulantes orales a
heparina subcutnea debe hacerse antes de la concepcin y,
si no es posible, con el primer test de embarazo positivo antes de la sexta semana de gestacin. La exposicin del feto a
los anticoagulantes orales entre la sexta y la duodcima semana se ha asociado con malformaciones congnitas.
Si la paciente ha tenido prdidas fetales previas, preeclampsia grave o retraso del crecimiento intrauterino se usa
heparina de bajo peso molecular ms dosis bajas de cido
acetil saliclico.
El tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas se ha
usado con xito en casos descritos aisladamente, pero estu-

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Lupus eritematoso sistmico (II) y sndrome antifosfolpido

dios controlados demuestran que no hay evidencias actualmente que apoyen el uso de este tratamiento28,29.
Las nuevas investigaciones sobre el papel de la activacin
del complemento en las prdidas fetales del SAF murino
pueden cambiar las opciones teraputicas en el futuro30.
Tratamiento del SAF catastrfico
Debido a su elevada mortalidad, es aconsejable instaurar
de forma precoz y agresiva el tratamiento. La combinacin
de dosis elevadas de heparina intravenosa, esteroides intravenosos ms dosis repetidas de gammaglobulinas intravenosas o plasmafresis es el tratamiento de eleccin en los
pacientes con este grave proceso31.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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