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O.P. 233803-08/12
- CONTRATISTA -
USO ARL
www.positiva.gov.co
TIPO DOC.
No. DE DOCUMENTO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
FECHA
NACIMIENTO
SEGUNDO NOMBRE
M
E
S
M
SEXO
F
D
I
A
NACIONALIDAD
EPS ACTUAL
AFP ACTUAL
DIRECCION
RESIDENCIA
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
TELEFONO
RESIDENCIA
AFILIACIONES A OTRAS ARL
SI
NO
CORREO
ELECTRONICO
POR FAVOR
MARQUE CUAL?
14-4 COLPATRIA
14-8 AURORA
14-18 LIBERTY
14-28 SURA
14-7 BOLIVAR
14-17 ALFA
14-25 COLMENA
14-29 EQUIDAD
14-30 MAPFRE
TIPO DE
CONTRATO
M
E
S
FECHA INICIO A
DEL CONTRATO O
DIAS Y HORARIO
DE TRABAJO
LUNES
VALOR TOTAL
DEL CONTRATO
ACTIVIDAD
A EJECUTAR
CLASE DE RIESGO
CENTRO DE TRABAJO
ADMINISTRATIVO
COMERCIAL
FECHA DE TERMINACION
DEL CONTRATO
O
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
VALOR MENSUAL
DEL CONTRATO
DOMINGO
DE
INGRESO BASE
DE COTIZACION
AM
HASTA
PM
PM
CODIGO
USO ARL
CODIGO
USO ARL
DEPARTAMENTO
TELEFONO
CORREO
ELECTRONICO
FAX
D
I
A
SABADO
SUMINISTRO DE TRANSPORTE SI
POR PARTE DEL CONTRATANTE NO
DIRECCION
CENTRO DE TRABAJO
MUNICIPIO
*
No. DE DOCUMENTO
M
E
S
D
I
A
MARTES
PUBLICO
PRIVADO
CIVIL
TIPO DOC.
P
DV
NOMBRE O
RAZON SOCIAL
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
ACTIVIDAD
ECONOMICA PRINCIPAL
DATOS REPRESENTANTE LEGAL
*
No. DE DOCUMENTO
CORREO
ELECTRONICO
FAX
TELEFONO
TIPO
DOC.
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACION DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES, EL CUAL SE RIGE EN TODOS SUS ASPECTOS POR
LO DISPUESTO EN EL DECRETO LEY 1295 DE 1994, LEY 776 DE 2002, DECRETO 2800 DE 2003, LEY 1562 DE 2012 Y DEMAS NORMAS QUE MODIFIQUEN, ADICIONEN O SUSTITUYAN.
ES MI VOLUNTAD AFILIARME AL
SISTEMA GENERAL
DE
RIESGOS
LABORALES.
SUPERINTENDENCIA
FINANCIERA DE COLOMBIA
DIRECCION
PRINCIPAL
PARA USO
EXCLUSIVO
DE LA ARL
MARQUE SI LA AFILIACION
ES DE MADRE COMUNITARIA
SI
TARIFA
NO
NOMBRE
VIGILADO
CARGO
- ENTIDAD CONTRATANTE -
DISTRIBUCIN
RADICADO
NIT 860.011.153-6
No.
2397500