Guide mthodologique

Laudit en hygine hospitalire :

du concept la ralisation
GROUPE DE TRAVAIL
Coordination
Marie-Pierre DUPANLOUP, Coordonnateur du groupe
Cadre Infirmier Hyginiste, Centre Hospitalier de Nemours (77)
Membres
Marlne COSTE
Cadre Infirmier Hyginiste, Centre Hospitalier de Fresnes (94)
France DIEGHI
Cadre Infirmier Hyginiste, Centre Hospitalier de Longjumeau (91)
Franoise GAY
Formateur, Centre Hospitalier Louise Couv d'Aubervilliers (93)
Rosine LEROY
Cadre Infirmier Hyginiste, Centre Hospitalier de Saint-Quentin (02)
Hlne de LIGT
Cadre Suprieur Infirmier Hyginiste, Centre Hospitalier Paul Brousse de Villejuif (94)
Corinne MEYER
Infirmire Hyginiste, Centre Hospitalier de Compigne (60)
Huguette PRAT
Infirmire Hyginiste, Centre Hospitalier de Mantes-la-Jolie (78)
Francine ROUSSEAU
Cadre Infirmier Hyginiste, Centre Hospitalier de Dourdan (91)
Bernadette VILLAIN
Cadre Infirmier Hyginiste, Centre Hospitalier de Provins (77)

SOUS LA DIRECTION SCIENTIFIQUE ET TECHNIQUE

DU C. CLIN PARIS-NORD
Monsieur le Docteur P. ASTAGNEAU, Coordonnateur du C. CLIN Paris-Nord
Nadge BAFFOY
Pharmacien Hyginiste
Monsieur le Professeur G. BRCKER, Directeur du C. CLIN Paris-Nord
Danielle FARRET
Cadre Suprieur Infirmier Hyginiste
Patricia FELDMAN
Cadre Suprieur Infirmier Hyginiste
Remerciements Monsieur J.M. FESSLER, Formateur, pour la validation,la lecture et ses
conseils apports llaboration de ce document.

Sommaire
Introduction

Historique
EMERGENCE DUN CONCEPT AUX ETATS-UNIS
EN FRANCE

6
7

Dfinitions et
concepts de l'audit
DFINITIONS
CONCEPTS
CONCEPT DE L'AUDIT APPLIQU
L'HYGINE HOSPITALIRE

Processus gnral
d'un audit

9
9
10

11

Pralables d'un audit

FACTEURS DCLENCHANTS D'UN AUDIT
FACTEURS DE RUSSITE

12
12

Objectifs et types d'audit en

hygine hospitalire
OBJECTIFS DE LAUDIT
TYPES D'AUDIT
CHOIX DE L'ORIENTATION
NIVEAUX D'UN AUDIT

13
13
14
14

Ressources
RESSOURCES HUMAINES
RESSOURCES FINANCIRES
RESSOURCES MATRIELLES ET DE STRUCTURES

16
18
18

Organisation
GROUPE DE PILOTAGE
LE GROUPE DE TRAVAIL
LAUDITEUR

19
21
21

Droulement de l'audit
CHOIX DE LORIENTATION EN FONCTION DU THME
FORMULATION DES OBJECTIFS DE LAUDIT
QUALITS ET RDACTION DUN OBJECTIF
RECHERCHE D'INFORMATIONS SE RAPPORTANT
AU THME : RFRENTIEL DE LAUDIT
CHOIX DUN INSTRUMENT DE MESURE
ELABORATION DES INSTRUMENTS DE MESURE
ELABORATION DU PLAN D'ANALYSE
RECUEIL DES DONNES
SAISIE INFORMATIQUE DES DONNES
EXPLOITATION DES DONNES
ANALYSE DES RSULTATS
RTRO-INFORMATION
SUIVI / EVALUATION

22
22
22
23
23
25
26
26
26
26
26
27
27

Conclusion

28

Bibliographie
Glossaire
Annexes

29
30
32

Le groupe de travail adresse

tous ses remerciements aux experts
qui ont permis la maturation de la rflexion,
ainsi qu'au Comit de lecture du document.

Avertissement,
Ce guide est ralis dans le but d'aider les quipes dans leurs
dmarches d'valuation d'une structure ou d'une procdure dans le
domaine de lhygine hospitalire. Des exemples d'application sont
cits, afin d'illustrer plus concrtement la mthode gnrale de laudit.
Afin de rendre la mthode plus accessible, le lavage des mains est pris
comme fil conducteur, illustrant ce guide.

introduction 5

Introduction
Dispenser des soins de qualit est le devoir de chaque professionnel de
sant.
La mise en place de rfrentiels, de procdures, de matriels, de produits
adapts et de formations devrait tre suivie d'un processus dvaluation de
la qualit des soins. Ce concept est apparu en France la fin des annes
1970 l'initiative des professionnels et des pouvoirs publics.
Ainsi, l'article L 710-3 de la loi du 31 juillet 1991, prcise : Afin de dispenser des soins de qualit, les tablissements de sant publics et privs sont
tenus de disposer de moyens adquats et de procder l'valuation de
leur activit.
Ce texte est repris par l'ordonnance n96-346 du 24 avril 1996, portant
rforme de l'hospitalisation publique et prive. Une Agence Nationale
d'Accrditation et d'Evaluation en Sant a t cre pour dvelopper
l'valuation des soins et des pratiques professionnelles et mettre en uvre
la procdure d'accrditation. Elle organise la procdure d'accrditation
par les pairs et l'animation des rseaux d'experts qui laborent les rfrentiels d'valuation (confrences de consensus, rfrences mdicales),
l'chelon national et local.
Cette procdure a longtemps t dveloppe par des prcurseurs ; elle
tait base sur le volontariat.
Il est actuellement ncessaire et souhaitable de mettre en uvre une politique d'valuation des soins par des quipes de professionnels.
L'valuation des risques, dont le risque nosocomial, ncessite lacquisition
et la matrise de mthodes de travail pour valuer les procdures.
L'valuation, processus systmatique, consiste mesurer les carts
entre des objectifs prdtermins et leur niveau de ralisation ; elle
concerne les moyens mis en uvre, les procdures utilises et les rsultats constats. L'ensemble de ce processus peut tre conduit grce diffrentes mthodes, dont l'auto-valuation, l'audit clinique, l'audit interne
ou externe.
Dautres techniques d'valuation, que laudit existent :
la surveillance des infections nosocomiales par des enqutes de prvalence
ou dincidence
le suivi de lantibiothrapie
les prlvements bactriologiques denvironnement (air, eau, surface).

6 historique

Historique
EMERGENCE DUN CONCEPT AUX ETATS-UNIS
1902 : Apparition de la notion dvaluation des technologies mdicales, la
demande du Congrs amricain. Pour garantir la scurit des produits biologiques venus sur le march amricain, le Congrs a cr lanctre de la
F.D.A. (Food and Drug Administration) grce lintervention du gouvernement fdral.
Entre 1938 et 1982, cette procdure est renforce.
1970 : Aux Etats-Unis, les pratiques dvaluation se dveloppent : J.E.
WENNBERG est le premier souligner que les variations dans la pratique
clinique apparaissent lorsquil ny a pas daccord sur les attitudes respecter pour diagnostiquer, traiter ou prvenir.
1972 : Cration des Professional Standard Review Organisations (PSRO)
par le congrs des Etats-Unis. Ces PSRO sont composes de mdecins et
dadministrateurs de la sant.
1976 : Cration de lautorisation pralable de mise sur le march des matriels mdicaux. Mission : dvelopper et mettre en uvre les normes de
soins et les stratgies diagnostiques et thrapeutiques les plus frquentes.
1982 : Les PSRO sont remplaces par les Peer Review Organisations (PRO)
composes de mdecins chargs de lvaluation des soins donns aux
malades inclus dans les programmes MEDICARE .
1989 : L'Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) est cre
avec mission de contribuer lamlioration de la qualit et de lefficacit
des services de soins par le dveloppement de recommandations.
Entre 1992 et 1993, lAHCPR a publi 6 recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la prise en charge de la douleur aigu, lincontinence
urinaire chez ladulte, les escarres, la cataracte, la dpression (recommandations en mdecine de ville), la drpanocytose chez les nouveau-ns.
D'autres pays dveloppent des dmarches de mme nature, notamment le
Canada, les Pays-Bas, la Grande-Bretagne, l'Allemagne, l'Espagne,
l'Australie.

historique 7

EN FRANCE
Lvaluation est un principe que les entreprises ont cherch dvelopper
pour amliorer leur production. Pendant la priode du taylorisme, elle fut
surtout quantitative, puis face la concurrence, elle est devenue qualitative. Cest la fin des annes 1970 que le concept se dveloppe linitiative des professionnels de la sant et des pouvoirs publics, car les missions
de l'hpital le ncessitent.
La politique de participation, mise en uvre pour lappliquer, montre des
effets et des rsultats suprieurs ceux de lancien modle.
La dmarche qualitative se dveloppe peu peu dans tous les domaines et
entre dans la sphre SANTE.
Des dcisions institutionnelles importantes sont prises pour crer :
les autorisations de mise sur le march (AMM) pour les mdicaments ;
les tableaux statistiques de lactivit des praticiens (TSAP) ;
le Comit dEvaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques
(CEDIT) au sein de l'Assistance Publique - Hpitaux de Paris, en 1982 ;
le Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation (PMSI)
lanc en 1982 sur le territoire national. Il suivait une note dorientation de
la Direction des Hpitaux de 1981 et dont le principe fut acquis en 1985 par
larrt du 3 octobre ;
la loi n84.5 du 31 janvier 1984, instituant la production annuelle par la
Commission Mdicale Consultative, dun rapport sur lvaluation de la qualit des soins dispenss dans chaque tablissement ;
l'Agence Nationale pour le Dveloppement de lEvaluation Mdicale
(ANDEM) en septembre 1989, faisant suite aux rapports Papiernik de 1985
et dArmogathe de 1989. Six domaines ont t abords dans le cadre de
lAssurance Qualit : le dossier du patient, la scurit transfusionnelle, la
prise en charge de la violence, la scurit anesthsique, les infections
nosocomiales, la dispensation unitaire. Treize thmes ont t traits dans
le domaine de lvaluation des pratiques professionnelles dont : pose et
surveillance de sondes urinaires, utilisation et surveillance des
chambres implantables, prvention descarres, prescription des examens
pr-opratoires.
Des dates cls peuvent tre rappeles :
En octobre 1981, dans le domaine des soins infirmiers, Marie-Thrse
Breuil publie dans la revue Soins Chirurgie, un article sur la qualit des
soins infirmiers en cas dinfection chirurgicale.
1984 : Recommandation n R (84) 20 du Conseil de lEurope qui recommande aux gouvernements des Etats membres, en poursuivant leurs
efforts pour donner pleine application la Rsolution (72) 31, de favoriser
par tous les moyens la mise en uvre de la stratgie pour la prvention
de linfection hospitalire contenue dans lannexe la prsente recom-

8 historique

mandation et de cooprer dans le cadre du Conseil de lEurope afin de

seconder les Etats qui le demandent et ce notamment par lorganisation de
cours priodiques de formation en hygine hospitalire pour toutes les
catgories de personnel.
En 1986, sous limpulsion du Ministre des Affaires Sociales et de la
Solidarit et de la Direction des Hpitaux, des valuations de pratiques de
soins sont ralises par des groupes rgionaux dinfirmires. De ces expriences, rsulte le guide numro 4 du Service des Soins Infirmiers
"Lvaluation de la qualit des soins infirmiers des services hospitaliers",
publi en 1987 par la Direction des Hpitaux, du Ministre de la Sant.
1991 : le concept de lvaluation est inscrit dans la loi n91-748 du 31 juillet
1991 portant rforme hospitalire (articles L710-4, L710-5, L710-6 et L710-6.1
du Code de la Sant Publique).
1996 : lOrdonnance n96-346 du 24 avril 1996 - portant rforme de lhospitalisation publique et prive - prcise :
dans le titre I er, article 1 er : les droits des malades, et notamment, la qualit de la prise en charge des patients
dans le titre II, article 2 : lvaluation, laccrditation et lanalyse de l'activit
des tablissements de sant.
Ce texte porte cration de l'Agence Nationale d'Accrditation et
d'Evaluation en Sant (ANAES).
L'ANAES(1) a, entre autres, pour missions :
de favoriser le dveloppement de l'valuation des soins et des pratiques
professionnelles, tant au niveau des tablissements de sant publics et
privs que dans le cadre de l'exercice libral ; l'laboration, la diffusion et
la validation des mthodes d'valuation et l'laboration, ainsi que la validation de recommandations de bonnes pratiques cliniques et de rfrences mdicales et professionnelles ;
de mettre en uvre la procdure d'accrditation de ces tablissements
de sant, et notamment par l'laboration ou la validation de rfrentiels
fonds sur des critres multiples et leur diffusion.

(1)

Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant, 159, rue Nationale, 75013 Paris.

dfinitions et concepts de laudit 9

Dfinitions et
concepts de l'audit
DFINITIONS
Dictionnaire HACHETTE (1982)
Fonction destine contrler au niveau de diverses instances de conceptions et dexcutions dune entreprise, la bonne gestion et la sauvegarde
du patrimoine financier et lapplication correcte des dcisions prises.

Dictionnaire LAROUSSE (1995)

De langlais et du latin "auditor". Procdure consistant sassurer du
caractre complet, sincre et rgulier des comptes dune entreprise,
sen porter garant auprs des divers partenaires intresss dune forme,
et plus gnralement porter un jugement sur la qualit et la rigueur de sa
gestion.

O.M.S. (1986)
Procdure scientifique et systmatique visant dterminer dans quelle mesure une action ou un ensemble dactions atteignent avec succs un
ou des objectifs pralablement fixs.

CONCEPTS

Audit clinique : mthode d'valuation qui permet, l'aide de critres

dtermins, de comparer les pratiques de soins des rfrences admises
en vue de mesurer la qualit de ces pratiques et des rsultats de soins,
avec l'objectif de les amliorer [ANDEM (1994)].
Audit qualit : examen mthodique et indpendant en vue de dterminer si
les activits et rsultats relatifs la qualit satisfont aux dispositions prtablies et si ces dispositions sont mises en uvre de faon effective et
sont aptes atteindre les objectifs [ISO 8402 (1994)].
Audit : mthode d'valuation utilisant un rfrentiel et qui permet la description suivie d'une analyse aboutissant des propositions ou des recommandations. Il est ralis par une personne ou un organisme n'assurant pas
de responsabilit dans le secteur intress (Le guide des principaux
termes : valuation, qualit, scurit dans le domaine de la sant, 1997).

10 dfinitions et concepts de laudit

CONCEPT DE L'AUDIT APPLIQU L'HYGINE HOSPITALIRE

Cest un examen mthodique et indpendant, qui analyse une situation
relative lhygine hospitalire (une structure, une organisation, une technique de soins, un produit). Un audit global ou spcifique est une
dmarche, une mthode danalyse, qui doit obir une objectivit et une
mthodologie rigoureuse. Il permet d'valuer la qualit dun processus de
soins et lapplication des bonnes pratiques en hygine hospitalire selon
les objectifs prdtermins par rapport un rfrentiel. Il participe une
dmarche dassurance qualit, qui est "un ensemble dactions prtablies
et systmatiques ncessaires pour donner la confiance approprie en ce
quun produit ou service satisfait aux exigences donnes relatives la
qualit" (ANDEM, 1996).

processus gnral dun audit 11

Processus gnral
d'un audit
FACTEURS DECLENCHANTS
DE LAUDIT
CONSTAT DE LA SITUATION
OBSERVATION ET RECUEIL
ANALYSE DES DONNEES
RESULTATS
MESURE DES ECARTS
MISE EN PLACE
DES MESURES CORRECTIVES
ETAPES DUN AUDIT
CHOIX DU THEME
OBJECTIF
CHOIX DUN REFERENTIEL
CHOIX DU TYPE DETUDE ET
DE LA METHODE DE MESURE
RECUEIL DES DONNEES
DE MESURE
ANALYSE DES RESULTATS
ELABORATION DES RECOMMANDATIONS
SUIVI
EVALUATION

Remarque : les audits les

mieux russis sont prvus
dans un plan d'audit.
Un audit mis en place sur
des problmes aigus est
toujours difficile conduire.

12 pralables dun audit

Pralables
d'un audit
Une phase de rflexion et danalyse de la situation est indispensable pour valuer
la pertinence dun audit pour le problme voqu. La stratgie de mise en place
est fondamentale dans la ralisation optimale d'un audit. La dimension de mobilisation et d'information des dcideurs et des diffrents intervenants sera fonction
de la finalit ou du but poursuivi. Aprs avoir identifi les lments dclenchant un
audit, il est ncessaire d'envisager les facteurs qui conduiront sa russite.

FACTEURS DCLENCHANTS D'UN AUDIT

Laudit peut tre dclench aprs identification de certains facteurs, dont :
Problmes rptition (ex. rupture du stock dessuie-mains)
Gravit dune situation (ex. pidmie de Staphylocoques dors rsistants la mticilline)
Changement dorientation conomique (ex. changement de savons)
Amlioration de la qualit des soins (ex. adquation entre type de lavage des mains et actes de soins)
Projet dtablissement ou de service (ex. mise en place complte de
lavabos quips)

FACTEURS DE RUSSITE
Implication
Si le directeur de ltablissement nest pas le demandeur, il est ncessaire
de solliciter son accord et d'obtenir son soutien. L'audit est un instrument
majeur d'aide la dcision, car il constitue un des moyens d'information
qui permet de rduire l'incertitude des connaissances, un moment
donn. Il doit rpondre un besoin rel.
Organisation
La bonne ralisation de celui-ci sera fonction du temps de rflexion des
diffrents acteurs motivs, dans la prparation rigoureuse et stratgique.
Il est ncessaire que les tapes prparatoires prsentes dans ce document soient organises, planifies, gres et finances.
Communication
La ralisation, qui demande des qualits relationnelles et professionnelles
des auditeurs, ne peut se faire que si cette premire tape est correctement pense. Ces tapes doivent tre formalises dans un document crit.
L'audit doit tre conduit suivant une mthodologie rigoureuse. Une communication sans faille entre tous les acteurs est indispensable.

objectifs et types daudit en hygine hospitalire 13

Objectifs et types d'audit

en hygine hospitalire
Laudit est tributaire des objectifs, des contraintes, et des ressources du
terrain. Selon lampleur du projet, laudit se droulera sur une priode
variant, dune journe plusieurs mois.
Cette dmarche peut tre :
globale lorsqu'elle sinscrit dans une dmarche dassurance qualit au
niveau de ltablissement
restreinte et limite un service, un site, une catgorie de soins.
En fonction du thme prdfini, il ne doit mobiliser les acteurs de sant que
dans un but prcis et raliste.

OBJECTIFS DE LAUDIT
Objectifs principaux
Mesurer lobservance de lapplication de bonnes pratiques en hygine
hospitalire
Promouvoir, amliorer, garantir la qualit des soins en hygine hospitalire
Prvenir et grer les risques infectieux
Participer la lutte contre les infections nosocomiales
Objectifs secondaires
Sensibiliser le personnel
Valoriser lactivit des professionnels de soins

TYPES D'AUDIT
Les audits mis en uvre dans les tablissements de soins peuvent tre de
deux ordres, en fonction du ralisateur de l'audit.
Audit externe lhpital : Audit, effectu la demande d'un tablissement ou d'un service en vue d'une reconnaissance externe, par des professionnels extrieurs la structure. Conduit par des socits de conseil,
ou des experts, et orient sur lorganisation et les procdures. Ce type
d'audit n'est pas abord dans ce document.
Audit interne lhpital : Audit, effectu la demande d'un tablisse-

14 objectifs et types daudit en hygine hospitalire

ment ou d'un service usage interne, par des professionnels appartenant

la structure, mais n'ayant pas de responsabilit dans le secteur audit.
L'audit interne peut tre ou peut s'intgrer au sein :
d'un projet dtablissement
d'un projet de service
de projets transversaux de dpartements (interservices) ou de secteurs
(interhpitaux).

CHOIX DE L'ORIENTATION
En hygine hospitalire, l'orientation du travail est choisie selon le type
d'audit retenu. On dispose communment de diffrents moyens dvaluation utilisables pour raliser un audit interne, suivant le modle de
Donabedian. Deux aspects peuvent tre considrs : qualitatif et quantitatif en fonction de lorientation dfinie.
Audit de structures : orient sur l'architecture, les locaux.
Ex. : valuation du nombre de postes de lavage des mains dans un service
Audit de ressources : orient sur le mobilier, le matriel, les consommables. Ex. : valuation du nombre de distributeurs de savon liquide dans
les postes de soins
Audit de procdures :
Pratiques ; Ex. : Respect du temps de ralisation du lavage antiseptique
des mains avec un produit adapt
Attitudes ; Ex. : Respect dune tenue adapte
Connaissances ; Ex. : Connaissance du protocole de lavage des mains
Audit de rsultats ; Ex. : % de professionnels observant un lavage des
mains dans un service suivant les rfrentiels dfinis
Laudit peut avoir une orientation simple avec un item (ex. ressources), ou
une orientation mixte (ex. : ressources et rsultats).

NIVEAUX D'UN AUDIT

Le nombre de critres retenus dtermine le niveau de laudit.
Audit approfondi
Audit simplifi (quick audit )
Audit bref (very quick audit )

: nombreux critres
: 3 4 critres
: 1 critre

Un exemple est cit ci-aprs, travers le lavage des mains.

objectifs et types daudit en hygine hospitalire 15

Cas concret
Objectif : Evaluer le respect du lavage simple des mains par lensemble du personnel (mdecin, infirmire, aide-soignante, agent hospitalier, intervenant extrieur),
en service de soins, sur lensemble de ltablissement ou dans un service.
Niveau de
lvaluation

Niveau de
laudit

Orientation
Structures

Local
(service)

Transversal
(tablissement)

Audit
approfondi

Objectif

Critre

(exemples)

(exemples)

Recenser le
nombre de
points deau

Ressources Quantitatif :

Recenser le
nombre de
distributeurs de
savon liquide

Qualitatif :
Identifier le
type de distributeurs de
savon liquide

Procdures Pratiques :

Respecter la
technique
simple du lavage des mains

Rsultats

Il existe un
point deau
par chambre
de patient
par poste de
soins
Le point deau
est muni de distributeur de
savon liquide
Le savon liquide est prsent
dans les distributeurs
Le distributeur
est fonctionnel
Le distributeur
observ est
commande non
manuelle
La personne
observe
se mouille :
- les mains
- les poignets
prend une
dose de savon
liquide

Attitudes :
Respecter le
pralable au
lavage des
mains

La personne
observe ne
porte pas de
bijoux
Elle na pas de
vernis

Connaissances :
Connatre le
contenu du
protocole du
lavage des mains

Le personnel
observ dcline
les diffrentes
tapes du lavage des mains

Obtenir un
rsultat de 100%
du lavage des
mains la prise
de service

La personne
observe ralise
un lavage simple
des mains avant
de prendre sa
tenue

Idem

Audit simplifi Simple

(Quick audit) ou mixte

Simple ou
mixte

3 4 critres
retenus

Idem

1 seul
Audit bref
(Very quick audit) observ

1 seule cible

1 seul critre

16 ressources

Ressources
Lorsque les pralables ont t fixs et que le type daudit, lorientation et le
niveau de laudit ont t choisis, il est ncessaire de recenser les ressources humaines, financires et matrielles indispensables au bon
droulement de celui-ci.

RESSOURCES HUMAINES
7.1.1 Les diffrents intervenants
De nombreuses personnes interviennent partir du moment o une
demande est exprime, jusqu' la ralisation et l'analyse des rsultats de
l'audit. Pour cela et avant dentreprendre une dmarche daudit, il convient
de sassurer des moyens humains ncessaires dans les diffrentes tapes
de sa ralisation.
Le demandeur : toute personne ou toute direction ou toute instance
(Comit Mdical dEtablissement (CME), Comit Consultatif Mdical
(CCM), Comit local du Service des Soins Infirmiers (CSSI), Comit
d'Hygine, de Scurit et des Conditions de Travail (CHSCT), Comit
Technique dEtablissement (CTE), Conseil dadministration, Comit de Lutte
contre les Infections Nosocomiales (CLIN)) qui exprime un besoin ou qui
soulve un problme.
Le dcideur : personne qui a le pouvoir de dire oui et de fournir les
moyens de mettre en pratique laudit lui-mme et ses mesures correctives
(directeur de l'tablissement, directeur des services conomiques, directeur des soins infirmiers, prsident de CLIN)
Les auditeurs : personne(s) extrieure(s) au service qui va(vont) raliser
l'audit et pouvant tre :
Equipe oprationnelle dhygine
Rfrents en hygine (mdecins, pharmaciens, infirmiers, cadres, personnel mdico-technique)
Etudiants et stagiaires (tudiants en soins infirmiers, internes, externes
en pharmacie) dans le cadre de leur travaux.
Les autres intervenants : personnes qui participent diffrents moments
de laudit, sur le plan logistique :

ressources 17

Secrtariat
Personnel charg de communication
Personnel du service de la formation
Personnel de la reprographie
Les diffrents acteurs impliqus dans la dmarche de l'audit s'organisent en :
Un groupe de pilotage
Un groupe de travail
Un ou des auditeur(s)
En fonction de la situation et des domaines de comptence, laudit sera
linitiative dun demandeur et ncessitera une coordination entre lensemble
des membres de ltablissement : tout le personnel hospitalier est concern.
INSTANCES
PERSONNELS
MEDICAL ET
SOIGNANT

DIRECTIONS

AUDIT

PERSONNEL
ENSEIGNANT

PERSONNELS
LOGISTIQUE ET
TECHNIQUE

7.1.2 Le groupe de pilotage

Ce groupe est mandat par le directeur de ltablissement. Il est pluridisciplinaire et est constitu selon le thme retenu : des dcideurs, des experts
dans le domaine tudi, du personnel mdical et paramdical et du personnel logistique et technique. La mission du groupe de pilotage est de
conduire le projet jusqu son terme.

7.1.3 Le groupe de travail

Ce groupe est constitu par le groupe de pilotage. Il est pluridisciplinaire
et rassemble du personnel des diffrents services. Pour un bon fonctionnement du groupe, le nombre de membres est limit une dizaine de
personnes volontaires. Au sein du groupe, chacun assume une mission
prcise en fonction de ses comptences, des objectifs et du calendrier fix.
Ce groupe comportera au minimum et en fonction du thme retenu :
le cadre hyginiste
un autre membre du CLIN
un praticien en hygine ou sensibilis lhygine, dans le cadre d'un
audit mdical ou d'une collaboration
un reprsentant de la DSSI, autre que le cadre hyginiste (le directeur
des soins ou un cadre expert)
un ou des rfrents en hygine (soignants ou mdicaux en fonction des
thmes de laudit).
un ingnieur biomdical ou un ingnieur du service technique et/ou un
reprsentant des services logistiques et/ou techniques et/ou conomiques.
La mission du groupe de travail est de mettre en uvre le projet.

18

ressources

7.1.4 L'auditeur
Lauditeur est la cheville ouvrire de laudit. Il est form aux modalits de
laudit. Afin de prserver la neutralit et lobjectivit de laudit, il est souhaitable que lauditeur opre dans un autre secteur que son secteur de travail ; il est indpendant. Lauditeur respecte un droit de rserve (hors du
groupe de travail) sur les informations recueillies et sur ses impressions
personnelles. Il reste soumis au secret professionnel.
Lauditeur ne donne pas connaissance aux audits de la grille daudit afin
dviter un biais dans les rponses ou les comportements, induit par la
connaissance des questions.
Le profil de lauditeur intervient dans la qualit de ralisation de laudit. Des
capacits relationnelles, organisationnelles et professionnelles sont
ncessaires lauditeur : objectivit, neutralit, rigueur, sens de lobservation, motivation, disponibilit, respect de lthique. Il doit avoir une prsentation correcte et une attitude positive. Il doit galement tre ponctuel et
mthodique.

RESSOURCES FINANCIRES
Avant le dbut de la dmarche d'audit, un projet de budget est ralis, si
ncessaire et selon l'orientation de l'audit, pour :
permettre la vie logistique de cet audit et surtout prvoir la possibilit de
mise en place d'lments de correction, si des carts sont quantifis,
doit tre prsent au service conomique pour accord.

RESSOURCES MATRIELLES ET DE STRUCTURES

Afin de raliser l'audit dans de bonnes conditions, plusieurs types de matriels sont ncessaires :
Matriel pour le recueil des donnes
- Grille daudit : fiche standardise pour le recueil des donnes.
Outil informatique et logiciel adapt
- Micro-ordinateur et logiciel d'analyse
Dans certains domaines et pour les tudes impliquant des donnes
nominatives, des personnes audites, une demande d'avis et accord de
la Commission Nationale Informatique et Liberts (CNIL(1)) est obligatoire.
Outils de communication
- Tlphone, rtro-projecteur, etc
- Papier
Diffusion des informations
- Rapport danalyse
- Locaux, salles de runion
(1)

Commission Nationale Informatique et Liberts, 21, rue St-Guillaume, 75340 Paris Cedex 07 (3615 CNIL)

organisation 19

Organisation
GROUPE DE PILOTAGE
8.1.1 Missions

Missions

Actions

1. Prciser le thme en fonction de

la demande

Ex. : lavage des mains

2. Dfinir un objectif

Ex. : valuer le nombre de professionnels

respectant le lavage des mains,en ranimation

3. Permettre la mise en place

des solutions correctives

Raliser un projet de budget, permettant la

mise en place d'lments de correction (ex. :
distributeurs de savon)
Avoir l'accord des dcideurs :
- Financiers
- Chef de service

4. Elaborer le cahier des charges *

Suivant les ressources *

5. Valider les processus issus du projet Accord de l'ensemble des acteurs

6. Evaluer les ressources

Locaux, matriels et personnes disponibles

pour l'audit

7. Garantir la faisabilit du projet

Lieu,temps,matriel,personnes

8. Dcider de la ralisation

Dfinir le calendrier et l'chancier

9. Informer rtro-informer

Prsenter le projet dans le service et rendre

les rsultats

* Elaboration du cahier des charges

La rdaction du cahier des charges tiendra compte des ressources du terrain et du contexte local. Il comporte :
La justification de l'audit
Le ou les objectifs prcis de laudit
La population audite : elle peut tre totale (ensemble des personnels de
ltablissement ou dun service) ou partielle (en ncessitant la ralisation
d'un chantillon statistiquement reprsentatif). L'aide d'un statisticien ou
du Dpartement d'Informatique Mdicale de l'tablissement est souhaitable pour le calcul du nombre de sujets ncessaires et le tirage au sort
des personnes parmi les listes des membres du personnel, grce une
liste de nombres au hasard.
Les recommandations gnrales pour mener bien laudit en fonction
des ressources du terrain
La rpartition des tches

20 organisation

Le calendrier (planification, dure dobservation)

Les mthodes danalyse des donnes
Les engagements mettre en place, les mesures proposes (certains
cahiers des charges intgrent lengagement de la mise en place des
mesures correctives).

8.1.2 Actions du groupe de pilotage

Concrtement, le groupe de pilotage doit raliser les tches suivantes :
Identifier et solliciter les personnes comptentes internes ou externes
ltablissement
Prsenter le projet aux services concerns (voir 8.1.3), aux diffrentes
instances (Comit de lutte contre les infections nosocomiales) et aux
membres du Comit d'hygine, de scurit et des conditions de travail
(CHSCT) ou au Comit Technique dEtablissement (C.T.E.), si les rsultats
de laudit peuvent influer sur les conditions de travail
Constituer un groupe de travail (8 10 personnes pour un bon fonctionnement)
Dsigner le coordonnateur de ce groupe
Elaborer le calendrier de ralisation du projet global
Communiquer le cahier des charges aux demandeurs et dcideurs
Suivre lavancement de l'audit
Grer les difficults ou obstacles au bon droulement du travail
Vrifier lavance et le respect des engagements pris.

8.1.3 Prsentation de l'audit aux services observs

Afin de mener bien un audit, il est impratif davoir une dmarche stratgique :

Objectifs

Actions

Sassurer que le projet

est connu

- Informer les instances officielles (CLIN, CME,CCM,CSSI)

(CHSCT, suivant le thme)

Se faire connatre

- Prendre un rendez-vous avec le chef de service et les

responsables de l'encadrement
- S'entretenir avec lencadrement
- Prparer lentretien par un expos clair et synthtique
- Identifier des rsistances possibles

Apprhender le
contexte
Prparer les
runions dinformation aux quipes

- Elaborer les modalits de la sance dinformation avec le

cadre de lunit
- Organiser la sance dinformation
- Regrouper le maximum de personnel concern par lvaluation
- Choisir un lieu adapt et des horaires propices aux changes

Informer les
personnes
observes

- Prsenter le droulement de laudit en sappuyant sur le

cahier des charges
- Fixer la date prvisionnelle de lenqute.
- Prsenter lchancier

Scuriser

- Garantir lanonymat des personnes audites

- Prsenter laudit comme un outil de progrs et de
reconnaissance de la profession

Susciter ladhsion

- Valoriser le choix du service

- Laisser entrevoir les bnfices et les amliorations possibles

S'engager prsenter les rsultats

- Echanger avec les quipes

- Respecter l'chancier

organisation 21

LE GROUPE DE TRAVAIL
8.2.1 Missions
Les missions attribues au groupe de travail sont les suivantes :
Etablir un calendrier de travail
Raliser le ou les instruments de mesure
Recueillir les informations
Exploiter les donnes :
- saisie
- analyse des donnes et des rsultats
Faire la rtro-information au groupe de pilotage
Faire des propositions dactions correctives

8.2.2 Rle de l'animateur du groupe de travail

Le groupe de travail est compos des diffrents membres choisis par le
groupe de pilotage, dont l'un est l'animateur. Celui-ci est issu du groupe de
travail et coordonne les runions, prsente les rgles de fonctionnement
du groupe (horaire, temps de travail, assiduit), prcise si besoin les objectifs. Son rle est galement de faciliter lexpression de tous les participants, de grer les conflits et les blocages au sein du groupe, de proposer
des mthodes de travail adaptes. A la fin de chaque runion, il fait le bilan
de lavance du travail et tablit un compte-rendu quil transmet la direction du groupe de pilotage.

LAUDITEUR
Avant et au cours de laudit, lauditeur doit remplir diffrentes tches.
Avant l'audit, il :
possde les objectifs crits,
est form au recueil des donnes et connat le rfrentiel,
confirme la veille du passage dans les services, le rendez-vous auprs
des correspondants mdical et infirmier,
vrifie quil dispose de lensemble du matriel ncessaire pour enquter
(planning de passage, annexes, rserve de fiches, crayon de papier,
gomme).
Le(s) jour(s) de l'enqute, il :
est libr de toute autre obligation par son responsable hirarchique,
respecte les horaires de passage prvus dans le service,
se prsente aux responsables du service,
complte les fiches de faon lisible, au crayon de papier (proscrire le
stylo feutre, viter ratures et surcharges),
transmet lensemble des fiches et aide le coordonnateur la validation
et la saisie des donnes, en fin de journe.

22 droulement de laudit

Droulement
de l'audit
CHOIX DE LORIENTATION EN FONCTION DU THME
Lorientation de l'audit est dfinie partir de la demande du groupe de pilotage. Le choix peut se porter sur un audit de structures, de ressources
(personnes, matriel), de procdures (connaissances, attitudes, pratiques)
et/ou de rsultats.
Laudit peut inclure une orientation simple avec un item (ex. : ressources) ou
des orientations mixtes avec plusieurs items (ex. : ressources et procdures).

FORMULATION DES OBJECTIFS DE LAUDIT

A partir de lorientation dfinie, le groupe de travail dtermine des objectifs spcifiques laudit.
Exemple
Orientation : Audit des ressources
Objectif : Recenser le nombre de distributeurs dessuie-mains usage
unique dans ltablissement

QUALITS ET RDACTION DUN OBJECTIF

Lobjectif doit rpondre certaines qualits dans sa formulation et lors de
sa rdaction.

9.3.1 Qualits requises pour un objectif

Qualit

Explication

Prcis

Le langage utilis pour poser les objectifs doit tre sans

quivoque ( utiliser un verbe daction)

Ralisable

Lactivit demande doit tre faisable dans un temps donn

avec des moyens donns en personnel et matriel.

Observable

On doit pouvoir suivre la dmarche pour atteindre lobjectif.

Mesurable

Doit comporter lindication du niveau de performance.

droulement de laudit 23

9.3.2 Rdaction de l'objectif

La rdaction de l'objectif tient compte de :

Nature

Formulation

Lactivit

Mise en valeur par lutilisation dun verbe daction

Le contenu

Prcisant la matire sur laquelle pose lobjectif de faon

univoque,et sans interprtation possible

La condition

Indique dans quelle situation le comportement doit sobserver

Des exemples sont prsents dans le chapitre 9.5 Choix de linstrument

de mesure.

RECHERCHE D'INFORMATIONS SE RAPPORTANT AU THME

RFRENTIEL DE LAUDIT

Le groupe de travail doit rechercher les sources d'information concernant

le sujet de l'audit, pouvant tre utilises :
Rfrentiel recherch (s'il existe) ou labor partir de documents
prouvs et valids
Bibliographie des travaux les plus rcents et les plus reprsentatifs
Recherche et consultation des personnes ressources
Le rfrentiel est choisi par ordre de priorit travers :
1 - Textes de lois et
textes rglementaires

Directives europennes
Lois
Ordonnances
ministrielles
Dcrets

2 - Normes

Internationales (ISO)
Europennes (CE)

Arrts
Circulaires
Code de la sant
publique
Code du travail
Franaises (AFNOR)

3 - Confrences de consensus
4 - Etudes scientifiques valides
5 - Recommandations d'experts
6 - Publications professionnelles aprs lecture critique
7 - Protocoles valids

CHOIX DUN INSTRUMENT DE MESURE

Le ou les outils est(sont) retenu(s) par le groupe de travail en fonction de
lorientation de dpart et de lobjectif fix. Plusieurs types dinstruments de

24 droulement de laudit

mesures ou fiches standardises sont disponibles :

La grille dobservation : complte lors dune observation directe par
lauditeur, sans interaction avec les personnes audites
La grille dentretien : complte au cours dune interview directe avec
la ou les personne(s) audites
Le questionnaire : adress par courrier ou par fax et complt par la
personne audite (et non par lauditeur).

9.5.1 Avantages, inconvnients, biais

Dans lutilisation de tout type doutil de mesure, il existe des biais qui peuvent faire dvier de lobjectif et fausser les rsultats. Ils sont prsents
dans le tableau suivant.
Deux types de biais sont connus :
Leffet Hawthorne qui est un facteur de dimension inconnue, influenant les
attitudes des personnes observes en raison de la prsence de lobservateur.
Leffet Halo est un biais provoqu par la tendance de lobservateur
donner une cote influence par limpression gnrale que donne la personne observe.
Orientation

Instrument Prsence de
de mesure lauditeur

Avantage

Inconvnient

Biais

STRUCTURES
RESSOURCES
Grille
dobservation

Oui

fiable
rponse
instantane

consommateur de temps
gne par le
regard des autres

Questionnaire

Oui/Non

fiable

rponse diffre

non rponse
sous-estimation

Pratiques

grille
dobservation

Oui

consommateur de temps
gne par le
regard des
autres

influence de lobservateur sur le comportement de la personne

audite (effets
Hawthorne et Halo)

Attitudes

grille
dobservation

Oui

prsence sur le
site dobservation
communication
fiabilit
rponse instantane
idem
prcdent

crainte des
jugements
remise en cause
personnelle
consommateur de temps
disponibilit
rponse
diffre

modification
des attitudes

implication
des quipes

PROCDURES

Connaissances grille

dobservation
Questionnaire

Oui
Oui/Non

Grille
Oui
dentretien

Oui
Rsultats

Grille
dobservation

fiable
rapide

fiable
rapide
contact humain
questions
croises

consommateur de temps
disponibilit
de laudit

fiable
rponse
rapide
exhaustif

disponibilit
de lauditeur

modification
des attitudes
rponses induites
renseignements
complmentaires des
connaissances
dtournement d'informations pouvant aller
jusqu' la prvarication
mmorisation
influence de lauditeur
(effet Halo)
baisse de vigilance de
lauditeur
effet Hawthorne
sur- ou sous-estimation

droulement de laudit 25

ELABORATION DES INSTRUMENTS DE MESURE

9.6.1 Choix des critres
Un critre est un lment qui permet de juger et de mesurer les carts
entre ce qui est fait et ce qui est souhait (norme). Le groupe de travail doit
choisir un ou des critre(s) rpondant certaines qualits (ANDEM, 1994).

Qualit

Application

Valide
Mesurable ou quantifiable
Fiable
Sensible
Applicable
Spcifique

Doit mesurer ce qui doit ltre

Pour fournir une apprciation
Pas de subjectivit possible (apte mesure prcise et reproductible)
Permet de mesurer des variations mme extrmes
Raliste,non utopique
Mesure une seule chose la fois

9.6.2 Cration de linstrument de mesure

Afin de faciliter la ralisation de l'audit, le groupe de travail doit veiller construire l'instrument de mesure avec un nonc simple et aisment comprhensible.
Forme
La grille doit comporter une entte de page comprenant :
Le titre
La date
Le lieu de laudit, le nom de lauditeur
Les critres de laudit et leur espace de codage
Formulation des critres
Utiliser des termes simples formuls sur un mode affirmatif et/ou interrogatif
Toujours formuler positivement
Eliminer les questions ouvertes (except en entretien)
Limiter le nombre de critres
Permettre une pondration des rponses (oui, non, non adapt)
Eviter les critres redondants (sauf vrification de la cohrence dune rponse)
Prsentation
Dcouper la grille en domaines d'observation permettant une prsentation structure des critres (cf. annexes)
Prsenter de faon agrable et homogne de faon rendre le remplissage ais, simple et rapide
Utiliser de faon prfrentielle un papier de couleur afin de :
Diffrencier les lieux daudit
Faciliter le reprage

9.6.3 Test de linstrument de mesure

Cette phase permet de valider la grille construite et de la rajuster si
ncessaire. Pour cela, le groupe de travail doit :
Faire lire la grille labore par une ou plusieurs personnes ne faisant pas
partie du groupe de travail afin de vrifier la comprhension de la grille,
Effectuer la suite de cette lecture, un rajustement dans la formulation
des questions si ncessaire,

26 droulement de laudit

Tester linstrument de mesure sur le terrain auprs dun chantillon de la

population vise afin de vrifier si les questions sont adaptes, cohrentes
et exploitables.

ELABORATION DU PLAN D'ANALYSE

Le plan danalyse est ralis en mme temps que llaboration des grilles de
critres. A un critre correspond un rsultat attendu. Le seuil dacceptabilit de
chacun des critres est dcid. Le type de reprsentation graphique est ngoci. Les rsultats sont prsents sous formes deffectifs chiffrs et/ou de taux.

RECUEIL DES DONNES

Il est effectu par lauditeur selon la mthode dfinie au pralable.

SAISIE INFORMATIQUE DES DONNES

Dans le cadre dun audit visant valuer diffrents critres de faon quantitative, la saisie informatique des grilles est indispensable. Dans ce cas,
lauditeur remplit en gnral de nombreuses grilles daudit qui deviennent
rapidement inexploitables " la main". Afin de limiter le risque derreur lors
de la saisie informatique, il est souhaitable de saisir rgulirement les donnes. De mme, pour viter la saisie de doublons, un identifiant unique est
attribu chaque fiche. Une double saisie des donnes peut tre envisage. Cette saisie nest pas ncessaire sil sagit dun audit avec peu de
grilles (ex. : audit de structures). L'analyse est descriptive.

EXPLOITATION DES DONNES

Les donnes seront dtailles, critre par critre afin dobtenir des rsultats
chiffrs. Il est communment admis que si on obtient moins de 50 rponses, on
ne traduit pas les rsultats en pourcentage (peu reprsentatif). Il est cependant possible de les exprimer sous forme de fractions. Les rsultats sont
prsents sous forme de tableaux, d'histogrammes ou de courbes Les graphiques doivent rester simples afin de conserver un caractre interprtable.

ANALYSE DES RSULTATS

Elle se doit dtre impartiale, dexposer de faon objective les rsultats
obtenus, elle ne comporte ni jugement de valeur, ni orientation pjorative ;
elle expose les faits clairement. Les rsultats sont compars au rfrentiel
retenu et mettent en vidence des pratiques conformes au rfrentiel ou
inversement des carts, voire des dysfonctionnements. Lanalyse est soumise au groupe de pilotage sous forme dun rapport crit, concis, prcis,
reprenant les modalits de laudit. Un rapport danalyse doit tre tabli

droulement de laudit 27

aprs validation par le groupe de travail et rendu au demandeur sous couvert du directeur de ltablissement. Ce rapport danalyse fait apparatre
les points forts et points faibles. Il sert doutil, auprs du groupe de pilotage, pour llaboration du plan daction, sur la base de propositions ou de
recommandations suggres par le groupe de travail. Il est prcis et
reprend les donnes de ltude. On y retrouve en introduction : la dfinition du problme dorigine, le ou les objectif(s) prcis de ltude, les orientations. Le chapitre matriel et mthode rvle : la population audite,
les services concerns, le nombre dauditeurs, la priode dobservation,
etc.
Les rsultats : globaux puis dtaills, pour chaque critre, sont prsents
sous forme deffectif et/ou de pourcentage. Dans certain cas, un intervalle
de confiance est calcul, vrifiant la prcision des rsultats. Dans le cas
particulier daudits comparatifs, les rsultats obtenus pour un mme critre
peuvent faire lobjet dun test statistique. Ces rsultats peuvent tre prsents sous forme de tableaux, de graphiques, dhistogrammes ou de secteurs ("camemberts"). Une discussion des rsultats complte le rapport et
doit apporter quelques lments de bibliographie sur le thme de laudit.
En annexe, le rfrentiel, les grilles daudit, les rfrences bibliographiques sont inclus.
Des remerciements adresss aux diffrents participants figurent galement dans le rapport. Lanonymat des personnes audites est assur vis--vis
des personnes extrieures au service. Il faut cependant savoir, quun rapport daudit ralis dans un tablissement hospitalier public fait ds lors
partie des documents administratifs, consultable par toute personne en
faisant la demande la Commission dAccs aux Documents
Administratifs (CADA (2)). On vrifiera le niveau acceptable de performance
(niveau auquel doit se situer laction terminale).

RTRO-INFORMATION
La rtro-information est indispensable ; elle est prsente de faon positive. Lorsque l'audit a t ralis, le groupe de pilotage et / ou le groupe de
travail :
prsente les rsultats globaux aux instances et services audits, sous
forme de runion ou par courrier, l'aide d'un rapport,
met la disposition des services les rsultats spcifiques par unit,
propose des recommandations aux services audits et / ou des actions
correctives aux instances dcisionnelles avec la prsentation du budget
ncessaire la mise en place de ces mesures.
Une runion avec les audits est indispensable pour qu'ils s'approprient
les recommandations, car ce sont eux qui les mettent en uvre.

SUIVI / EVALUATION
Aprs la mise des actions correctives, un suivi doit tre prvu afin d'accompagner ces mesures. Une valuation ultrieure doit galement tre programme.
(2)

Commission dAccs aux Documents Administratifs - 64, rue de Varenne - 75007 Paris

28 conclusion

Conclusion
La dmarche dveloppe dans ce guide se veut tre un processus dynamique
impliquant les acteurs dune quipe pluridisciplinaire dans une dmarche
fiable, mthodique, indpendante, transparente.
Il est indispensable que les professionnels de terrain s'approprient les recommandations et les mettent en uvre ; ils sont la cl de la russite de la lutte
contre les infections nosocomiales.
L'valuation de la qualit des soins en hygine ralise se justifie par la variabilit des pratiques toujours plus invasives, la mise jour continuelle des
connaissances, la constante amlioration des technologies mdicales et les
limites des ressources financires.
La finalit de laudit en hygine est avant tout de promouvoir la qualit des prestations dispenses aux usagers au sein dun tablissement de soin.

Avoir un objectif prcis

Utiliser rigoureusement la mthodologie
Donner envie de progresser
Informer
Travailler en groupe

bibliographie 29

Bibliographie

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du Comit des Ministres aux tats
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ROTHAN-TONDEUR M. - Stratgie dva luation en hygine hospitalire - Editions

Bayard. 1991, 192p.
ROTHAN-TONDEUR M. - Quick audit et
very quick audit in Recherche en Soins
Infirmiers. Spcial Mthodologie. Publ.
ARSI. 1994, 137-149.

30 glossaire

Glossaire
ANALYSER
Faire lanalyse dun matriel, dun
produit.
En dterminer les lments constituants.
Faire une tude approfondie dun
ensemble abstrait pour en dgager les
lments principaux.
AUDIT
Procdure scientifique et systmatique visant dterminer dans quelle mesure une action ou un ensemble
dactions atteignent avec succs un
ou des objectifs pralables (OMS).
Mthode d'valuation utilisant un
rfrentiel et qui permet la description suivie d'une analyse aboutissant
des propositions ou des recommandations. Il est ralis par une personne ou un organisme n'assurant pas
de responsabilit dans le secteur
intress.
AUDIT QUALIT
Examen mthodique et indpendant en vue de dterminer si les activits et rsultats relatifs la qualit
satisfont aux dispositions prtablies
et si ces dispositions sont mises en
uvre de faon efficace et sont aptes
atteindre les objectifs (ISO 8402).
AUTO-VALUATION
Mthode permettant une quipe
de raliser elle-mme un diagnostic
par rapport un rfrentiel dtermin sur lactivit dun service, un
thme transversal, un tablissement
dans sa globalit.
Aide llaboration de plans
damlioration continue de la qualit.
BIAIS
Erreur systmatique qui sintroduit
dans une enqute et qui tend produire une estimation diffrant systmatiquement de la vraie valeur en
plus ou en moins.
BUT
Terme o lon sefforce de parvenir

CIBLER
Dfinir la cible dun produit
vendre, lobjectif, le but atteindre.
Viser un public par une action
publicitaire.
CONCEVOIR
Elaborer quelque chose dans son
esprit, en arranger les divers lments
et les raliser.
CRITRE
Elment qui permet de juger et de
mesurer les carts entre ce qui est fait
et ce qui est souhait.
Caractristiques dont la valeur, observe sur un groupe ou un individu permet de classer ce groupe ou cet individu
dans une catgorie dfinie l'avance.
DCIDER
Du latin decidere .
Prendre le parti de faire quelque chose
Se dterminer entre p re n d re
quelque chose.
Prendre la rsolution quun vnement ait lieu.
VALUATION
Processus systmatique consistant
mesurer lcart entre des objectifs
prdtermins et leur niveau de ralisation (moyens mis en uvre, procdures utilises, rsultats constats).
EXPLIQUER
Faire connatre la raison, le motif,
la cause de quelque chose.
HYGINE HOSPITALIRE
Ensemble des mthodes et moyens
mis en place par une institution hospitalire pour lutter contre les infections nosocomiales.
INFORMER
Donner quelquun des informations, des renseignements au sujet de
quelque chose.
MOYEN
Ce que lon fait ou que lon utilise
pour arriver ses fins.

glossaire 31

NORME
Dans le cadre de la rglementation, la norme reprsente des exigences respecter. Elles sont dfinies
dans des textes (lois, dcrets, arrts) et s'imposent aux professionnels concerns. Dans la plupart des
cas, elles ont pour objectif d'assurer
la scurit des biens et des personnes.
OBSERVATION
Action dtudier avec attention.
OBSERVER
Considrer, observer avec soin
quelquun ou quelque chose.
ORGANISER
Soccuper de chacun des lments
dun ensemble de faon constituer
un tout cohrent et adapt sa destination.
OUTIL
Instrument qui sert effectuer un
travail.
PLANIFIER
Organiser selon un plan et une
mthode dtermine.
POSITIF (LE)
Ce qui est avantageux, favorable,
ce dont on peut esprer tirer un profit.
PROCDURE
La procdure est une manire
s p c i f i e d'accomplir une activit
(ISO 8402).
PROCESSUS
Enchanement d'activits ayant
pour objet de transformer une entit
(matires premires, informations,
patients, produits semi-finis) en produits ou services intermdiaires ou
finis (AFNOR).
PRVARICATION
Action de celui qui manque au
devoir de sa charge (Larousse, 1993).
QUALIT
Ensemble de proprits et de caractristiques dun produit ou service
qui lui confre laptitude satisfaire
des besoins exprims ou implicites
(Norme NF 50.120).
Ensemble des caractristiques
dune entit qui lui confrent lapti-

tude satisfaire des besoins exprims

et implicites (ISO 8402).
QUALIT DES SOINS
Niveau auquel parviennent les
organisations de sant en termes
daugmentation de la probabilit des
rsultats souhaits pour les individus
et les populations et de compatibilit
avec ltat des connaissances
actuelles.
RAJUSTER
Ajuster de nouveau, remettre en
bon ordre.
RECUEILLIR
Rassembler des lments disperss,
pars.
Amasser, collecter en vue dune
utilisation future.
RFRENTIEL
Ensemble de rfrences connues et
acceptes du groupe de travail sur
lequel il convient de sappuyer pour
conduire un audit ou une activit
dvaluation.
Constitue un ensemble d'lments
crits sur lequel il convient de s'appuyer pour conduire une activit
d'valuation dans le cadre d'une
dmarche qualit. Un rfrentiel est
tabli partir des textes rglementaires, de recommandations pour la
pratique professionnelle publies et
considres comme valides, de rfrences bibliographiques existantes,
d'avis d'experts.
RENDRE POSITIF
Qui amne comporter des lments constructifs, qui peut amener
une volution favorable, un progrs
SE RFRER
Sen rapporter quelquun,
quelque chose, comme une autorit.
STRATGIE
Art de combiner des oprations
pour atteindre un objectif.
TESTER
Soumettre des essais.

32 annexes

Annexes
ANNEXE 1

Synthse de la mthodologie gnrale

d'un audit en hygine hospitalire

Groupe de pilotage : choix du thme

Lavage des mains
Groupe de travail : orientation
Ressources
Objectifs : recenser le matriel
pour le lavage des mains
Rfrentiel :
protocole lavage des mains
Distributeurs papier
Critres

Essuie-mains
Critres

Distributeurs de savon
Critres

Elaboration de la grille
Pr-test
Rajustement
Validation de la grille
Recueil des donnes
Saisie des donnes
Exploitation des donnes
Analyse et rapport dactivit
Rtro-information
Actions correctives

Poubelles pdales
Critres

annexes 33

ANNEXE 2

Exemple d'un audit sur le lavage des mains

Lutte contre les infections nosocomiales

Evaluer le respect du lavage simple des
mains pour toutes les catgories de personnel, dans la salle de soins des services

Le personnel
/ Catgories
Blouses manches
courtes
Bijoux mains
Bijoux poignets
Vernis ongles

Le lavage simple
des mains
Mouille les mains
Mouille les poignets
Prend une dose
de savon
Insiste sur les
espaces
interdigitaux
Rinage abondant

Lessuyage
des mains
Sche avec
essuie-main
usage unique
Nombre de
feuilles
Essuie par
tamponnement

Fermeture
du robinet
Cellule
Ferme avec la
main sans papier
Ferme avec la main
et avec le papier
Fermeture coude
Jette lessuiemain sans toucher
la poubelle

34 annexes
ANNEXE 4

Exemple d'une grille d'observation

remplir par lenquteur

ANNEXE 3

Exemple : Grille d'audit de procdure

Audit lavage des mains

Observation faite par :

Personne observe :

Nom :
Service :
Date :

Mdecin
Etudiant en mdecine
Cadre infirmier
Infirmir(e)

Malade en isolement protecteur

ou prsentant un problme infectieux

Aide-soignant(e)

Mains dpourvues de bijoux

(bagues,alliance simple autorise)

Kinsithrapeute
Manip. radiologie

Poignets dpourvus de bijoux

(montres,bracelets...)

Sexe :

Ongles dpourvus de vernis

Avant-bras dgags
Nature du soin
ncessitant
le lavage

Types de lavage
des mains effectus
et produit utilis

Partie
nettoye

econtamination
Temps de Raprs
contact (avantlelelavage
soin)

Simple
avec savon
Soin invasif
(injection, KT,
sondage)

Liquide

Mains

10 s

Pain

Avant-bras

30 s

Soin de nursing

1 mn
ou +

Restauration
Examen clinique
mdical
Autre, prciser :

Antiseptique
Hibiscrub

Mains

10 s

Btadine scrub

Avant-bras

30 s

Autre, prciser :

Origine de la recontamination :

1 mn
ou +

annexes 35
HORAIRE : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24
SERVICE :
Date dobservation :
/ 04 / 95

Fiche dobservation des pratiques ( chaque contact avec un malade)

1 PATIENT COLONIS/INFECT PAR :
SARM

KBLSE

ACINETO

PYO CEFTAR-R
OU IMI-R

AUTRE ENTERO-BLSE

2 SITE ANATOMIQUE
PULM

DIGESTIF

URINAIRE

3 SIGNALISATION
Si OUI :

OUI

Dossier mdical

CUTANE

SANGUIN

Autres,prciser

Porte de la chambre

Autres,prciser

NON

Dossier de soins

4 FONCTION du personnel observ

Infirmire
Manipulateur RX

Aide-soignante
Kinsithrapeute

Agent hospitalier
Stagiaire

Brancardier
Mdecin
Autres,prciser

Interne,externe

5 TYPE DE CONTACT OBSERV dans la chambre du patient

Contact avec
le malade

Contact avec
lenvironnement immdiat

Contact avec
les dchets

toilette-changes
aspiration trachale
prise de sang
examen mdical
mobilisation-kin
radio
autres,prciser

chgt de seringue
chgt de flacon
modifi scope
pancarte
dossier

drainage urinaire
manip.du bocal
vacuation excrts
linge sale
poubelles

autres,prciser

autres,prciser

6 TENUE AU MOMENT DU CONTACT

Manches courtes

Surblouse

Gants

Masque

Bijoux mains

Bijoux poignets

7 COMPORTEMENT ADOPT APRS LE CONTACT

7-1 Retrait des gants dans la chambre

OUI

NON

7-2 Lavage des mains

OUI

NON

Si OUI au lavage
des mains :
Lavage des poignets
Lieu : dans la chambre
lextrieur
de la chambre
Dure 1 mn

Savon : antiseptique
non antiseptique
Schage des mains avec
essuie-mains usage unique

Fermeture du robinet :
cellule
avec la main et sans papier
avec la main et avec papier
autres (coudes, genoux)

7-3 Utilisation dune solution antiseptique alcoolise

Utilisation dune solution alcoolise de chlorexidine (antiseptique)

8 INTERRUPTION pendant le soin

OUI

OUI

NON

OUI

NON

NON

Si OUI, prendre uniquement la 1 interruption en considration

re

8-1 Motif :

alarme
appel malade
tlphone

8-2 Retrait des gants dans la chambre

manque de matriel
solicitation dune
autre personne
OUI

inconnu
autres,prciser

NON

8-3 Au moment de linterruption, avant deffectuer un nouveau contact :

Lavage des mains
si OUI :
dans la chambre
lextrieur
8-4 Aprs le contact (avant de reprendre le soin) :
Lavage des mains
si OUI :
dans la chambre

lextrieur

36 annexes

ANNEXE 5

Exemples d'valuation des pratiques infirmires

Rgions

Facteurs communs (inclus)

Thmes

Population

AlsaceLorraine

De la qualit de la
toilette par l'utilisation optimale du dossier de soins

Personnes soignes
bnficiant d'un dossier
de soins et ncessitant
une aide partielle pour la
toilette quotidienne

niveau de
dpendance
diagnostic
infirmier

Bourgogne/
Rhne-Alpes

Accueil de la personne
hospitalise dans
l'unit de soins

1re
hospitalisation
facteur socioculturel

Basse
Normandie/
Bretagne

Accueil aux urgences

Personnes (ou leur famille) attendues ou non,hospitalises pour la premire

fois dans l'unit de soins
et pouvant parler le franais,comprendre et
rpondre aux questions
Adultes de plus de 18 ans,
qui vont tre hospitaliss,
ayant une pathologie
mdicale ou chirurgicale.
Sont exclues :
les maladies psychiatriques sauf tentative
d'autolyse.
les urgences vitales qui
mettent en jeu la vie
humaine dans les
secondes qui suivent la
prise en charge

Accueil aux urgences

pdiatriques

Du nouveau-n (10 jours)

au petit enfant de 3 ans
ayant une pathologie
dtermine

ge
13 pathologies dfinies

Ile-de-France/
ChampagneArdenne

Evaluation du rle
propre infirmier
l'occasion de la prestation repas

Client hospitalis prenant

le repas au lit,au fauteuil
ou table,capable de
s'alimenter seul

niveau de
dpendance

Nord-Pas-deCalais/Picardie

Administration par
l'infirmire d'un mdicament par voie orale

Toute personne recevant

un mdicament par voie
orale l'hopital ou en
hospitalisation domicile

lieu
tat de
dpendance
physique
ou mentale

Provence/
Cte d'Azur

Prvention des
escarres et la qualit
des transmissions sur
le dossier de soins

Toute personne adulte

identifie risque et
devant faire l'objet de
soins de prventions
d'escarre c'est--dire ayant
obtenu un taux de dpendance infrieur ou gal
14 de la grille de Norton

niveau de
dpendance
problme
de soins
infirmiers
(diagnostic)

ge
urgence
dfinie

Source : Direction des Hpitaux, Groupes rgionaux de l'Evaluation de la Qualit de soins,

1986/1987