Artculo cientfico

Gonioscopia: examen diagnstico

para glaucoma

Sonia Carratal Ferre

O.C. 14.214

El glaucoma es una de las causas de ceguera ms importantes en nuestro mundo, por lo que resulta de suma
importancia conocer las tcnicas que nos ayudan en el diagnstico. Los glaucomas se caracterizan por diversas
manifestaciones clnicas y patolgicas y necesitamos una terapia especfica para que sea eficaz. Por tanto, es
importante determinar el mecanismo responsable que dificulta el flujo del humor acuoso a travs de la malla trabecular. Para realizar un diagnstico correcto, es necesario poder visualizar el ngulo camerular anterior utilizando
la tcnica de la gonioscopia.
Para ello, se evala la profundidad del seno camerular con ayuda de la lmpara de hendidura y lentes especiales
llamadas gonioscopios.

PALABRAS CLAVE
ngulo camerular, goniolente, lmpara de hendidura,
crnea, banda ciliar, espoln escleral, trabeculum, lnea de Schwalbe.

HISTORIA DE LA GONIOSCOPIA
ue Trantas (1898) el primero en observar el ngulo tras presin digital sobre
el limbo en un queratoglobo mediante
oftalmoscopia directa o indirecta, pero
en 1914 Salzmann fund la gonioscopia moderna. Este descubri el problema
ptico que impeda observar el ngulo, formulando las
bases matemticas y los elementos pticos necesarios
para su observacin.

En 1919, Koeppe hizo posible un examen con iluminacin focal con lmpara de hendidura mediante un
n 462

espejo y una lente de contacto especial, pero la tcnica

era difcil y no se populariz hasta que Manuel Uribe
Troncoso dise su gonioscopio, para el cual modific
la lente de Koeppe para su mejor manipulacin, y consigui una magnificacin de 32X. En 1942, Troncoso
introdujo el gonioscopio binocular.
Pero el mayor avance tuvo lugar en 1938 cuando Goldman introdujo el trmino de gonioscopia indirecta mediante la lmpara de hendidura.
Los objetivos de la gonioscopia se podran resumir en
dos:
- Diagnstico. Identificar estructuras angulares anmalas y estimar la amplitud del ngulo de la cmara
anterior.
- Quirrgico. Para visualizar el ngulo durante la trabeculoplastia con lser y goniotonia.
Entre sus aplicaciones podramos citar:

PTICA

OFTLMICA

que tiene un ndice de refraccin mayor

que el de la crnea.
La magnificacin ideal para el estudio
est entre 20x y 30X. Con aumentos
inferiores a 20X se pierden los detalles,
mientras que con aumentos superiores a
30 se pierde la profundidad de foco.
gonioscopia directa

Proporciona visin directa del ngulo.

No requiere una lmpara de hendidura
y se emplea con el paciente en decbito
supino.

a) Reflexin interna corneal. b) Manuel Uribe Troncoso (1867-1959).

c) Gonioscopio de techo. d) Gonioscopio de Troncoso.

Aplicaciones diagnsticas
- Al establecer un diagnstico de glaucoma de ngulo estrecho o de ngulo abierto se utiliza el gonioscopio para examinar la apertura del ngulo.
- Glaucoma de ngulo estrecho intermitente.
- Glaucoma crnico de ngulo estrecho
- Glaucoma traumtico, sndrome de
Posner-Schlossman, sndrome de exfoliacin, sndrome de dispersin pigmentaria, goniodisgenesis, cuerpos cancerosos
y extraos.
Aplicaciones teraputicas
- Trabeculoplastia lser, glaucoma agudo de ngulo estrecho.

Las lentes directas estn representadas

por la lente de Koeppe (+50 Dp y r:
7mm). Se utiliza solucin salina para rellenar el hueco entre la crnea y la lente y se observa el ngulo a travs de un
microscopio binocular. La iluminacin la
proporciona una luz puntual que se sujeta
con la otra mano. La lente de Koeppe tiene una magnificacin de 1.5X que, junto
con el aumento de los oculares, nos proporciona una magnificacin total de 24X.
Existen tres tamaos diferentes; el mayor
de ellos se utiliza en casos de irregularidades de la crnea.
Las lentes directas se utilizan en procedimientos quirrgicos como la goniotomia
y la goniosinequilosis.
Adems de la citada lente de Koeppe, tenemos otros modelos tales como: SwanJacob, Workshop, Barkan, Thorpe.
gonioscopia indirecta

Otras aplicaciones
- Test provocativo (de midriasis y cmara
oscura).
- Aplicaciones preoperatorias, intra y
postoperatorias.

TIPOS DE GONIOSCOPIA
El ngulo camerular no puede visualizarse directamente a travs de la crnea
intacta, dado que la luz emitida por las
estructuras experimenta una refraccin
interna total. Para eliminar esa refraccin necesitamos una goniolente, que
pueden ser directa o indirecta. Las goniolentes reemplazan la interfaz entre el
aire y la crnea por una nueva interfaz

Estas lentes utilizan espejos para superar

la reflexin interna. Se utilizan con lmpara de hendidura. La visin con estas
lentes no es una imagen invertida sino
que proporcionan la imagen del ngulo
opuesto.
Las lentes ms utilizadas son la lente de
Goldman o la lente de Zeiss.
Gonioscopia de Goldman. Esta tcnica proporciona una visin excelente
de las estructuras del ngulo. Se necesita una sustancia viscosa de acoplamiento (metilcelulosa) que proporciona una
imagen estable pero que produce visin
borrosa.
Septiembre 2011

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Cientfico

Gonioscopia: examen diagnstico para glaucoma

Gonioscopia de Zeiss. Es muy similar a la de Posner y est formada por

cuatro goniolentes especulares que se
sostienen con un mango. No necesita
metilcelulosa, por lo que permite una
exploracin del ngulo ms rpida y cmoda y no proporciona visin borrosa.
Se puede utilizar para la gonioscopia de
identacin, por la cual se obliga al humor acuoso a penetrar en la parte perifrica de la cmara anterior, forzando
la apertura del ngulo y permitiendo la
visualizacin si el ngulo es estrecho. Si
el ngulo est cerrado por adherencias
entre el iris perifrico y la crnea (cierre
sinequial), las estructuras en el ngulo
permanecern escondidas. La gonioscopia de identacin permite una mejor
visualizacin de los ngulos normales.
El problema ms importante viene por la
posible distorsin corneal y del ngulo.
Para ello se han buscado soluciones
como la lente de Ridley (lente de contacto escleral utilizada junto con gonioprisma modificado de Goldman), el
mtodo gonioscopico queratomtrico
de Becker, o el mtodo de no contacto
con fluido- puente, en el cual se utiliza una cnula que infunde suero salino.
Se espera que los gonioprismas cubran
la poblacin media, pero una gonioscopia precisa no es posible con los gonioprismas utilizados actualmente, y a veces la diferencia entre juzgar un ngulo
como abierto o cerrado est en 0.1-0.05
mm.
As, tambin la lmpara de hendidura
puede provocar un ngulo falsamente
abierto.
Las ventajas de la gonioscopia indirecta son una mayor rapidez y el hecho de
que puede haber gonioscopia de identacin y que la lmpara de hendidura
posibilita variacin en luz y ptica.
En cuanto a los inconvenientes, se puede sealar la dificultad en ngulos estrechos y en la retroiluminacin y que la
orientacin al principio resulta confusa.
En cuanto a la gonioscopia directa, las
ventajas son la comparacin binocular,
su carcter orientativo y que se puede observar a travs de iris convexos o
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a-b) Goniolente de Koeppe. c) Gonioprisma de Barkan. d-e) Gonioprisma de

un espejo. f) Gonioprisma de cuatro espejos. g) Gonioprisma de Sussman.
h) Gonioprisma de Posner.

abombados. Entre los inconvenientes,

cabe destacar su aparatosidad, la necesidad de un equipo especial (microscopio binocular e iluminador de Barkan) y
de mucho tiempo y que se trata de una
tcnica cara.

TCNICA DE GONIOSCOPIA
Materiales

a emplear

Colirio anestsico, goniolente,

viscogel (Carbmero) y lmpara
de hendidura.
La gonioscopia se debe realizar una vez
al ao. Conforme el paciente envejece,
la pupila se bloquea y el ngulo se estrecha.
Es preferible utilizar un haz de luz estrecho (2-3 mm) para evitar la contraccin
pupilar, lo cual provocar un aumento
artificial del ngulo.

Procedimiento
Se aplica el viscogel solo hasta la mitad
de la parte cncava de la lente, se sienta
cmodamente al paciente en la lmpara
de hendidura y se instila la anestesia tpica en el ojo a examinar.
Con ayuda de la mano libre, se abren
los prpados del paciente mientras se
sostiene el gonioscopio con la otra. Se
pide al paciente que mire hacia arriba y
se inserta el borde inferior de la lente en
el interior del fondo de saco inferior. A
continuacin, se presiona rpidamente
contra la crnea, de forma que la sustancia de acoplamiento no se desplace.
Se inicia con el espejo en la posicin de
12 H para visualizar el ngulo inferior

PTICA

OFTLMICA

y luego se hace rotar en sentido de las

agujas del reloj.

de aclararla. Es rpida y los efectos son

de corta duracin.

Se pueden realizar varias maniobras

para facilitar la identificacin de las estructuras:

IDENTIFICACIN DE
LAS ESTRUCTURAS

- Paralepipedo corneal. Puede ser

interesante, ya que una acumulacin
de pigmento por encima de la lnea de
Schwalbe puede dificultar la correcta
localizacin de las estructuras.
- Retroiluminacin. En ngulos poco
pigmentados se suelen localizar con mayor facilidad.
- Observacin por encima del iris.
Se utiliza si el iris es convexo, ya que, en
caso contrario, el ngulo puede parecer
ms pequeo.
- Gonioscopia de identacin. Esta
identacin provoca una modificacin
del aspecto del ngulo.
- Aclaracin de la crnea si existe
edema. Si hay edema, la glicerina pue-

Se deben identificar las siguientes estructuras:

Reborde pupilar.
Base del iris. Se mezcla con la superficie anterior del cuerpo ciliar y depende del color del iris. La regin puede ser
plida con textura trabecular irregular.
Se observan vasos que pertenecen al crculo arterial mayor del iris. Si se observan pequeos movimientos es debido a
la actividad pupilar.
Banda del cuerpo ciliar. La estructura ms posterior presenta un color
que va de rosado o marrn apagado a
gris pizarra debido a la extremidad anterior del msculo ciliar. Su amplitud
depende de la posicin de la insercin
del iris, tendiendo a ser ms estrecha
en ojos hipermtropes y ms ancha en
miopes. El hueco angular representa la
profundidad del iris en su insercin en
el cuerpo ciliar.
Espoln escleral. Es la proyeccin
ms anterior de la esclertica y la zona
de unin del msculo del cuerpo ciliar.
Est situado por detrs de la trabcula
y aparece como una banda densa estrecha blanquecina, que suele ser brillante.
Es una estructura bsica, ya que tiene
un aspecto relativamente constante en
diferentes ojos y porque la ciclodialisis
aparece posterior al espoln y la trabeculoplastia se debe realizar anterior a l.
Malla trabecular. Tejido multicapa
de lminas fenestradas y clulas endoteliales que drenan humor acuoso hacia el canal de Schlemm. Se extiende
desde el espoln escleral hasta la lnea
de Schwalbe. La parte pigmentada posterior es contigua al espoln escleral y
tiene un aspecto traslcido gris-azulado.
La parte anterior es contigua a la lnea
de Schwalbe y tiene un color blanquecino.
La porcin entre el trabeculum medio
y el posterior es la ideal para la trabeculoplastia.
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Gonioscopia: examen diagnstico para glaucoma

Canal de Schlemm. Se puede identificar en ojos sin pigmentacin trabecular como una lnea profunda ms oscura
en el trabeculum posterior. A veces se
puede observar sangre si la goniolente comprime las venas epiesclerales de
forma que la presin venosa epiescleral
supera a la PIO. En este caso se observa
como una fina lnea roja anterior al espoln escleral.
Lnea de Schwalbe. Es la estructura
ms anterior y suele aparecer como una
lnea opaca o puede asumir la forma de
un pequeo anillo proyectado en la cmara anterior. Anatmicamente representa el extremo perifrico de la membrana de Descemet y el lmite anterior de
la trabcula. La lnea de Sampaolesi es la
pigmentacin de esta lnea.
Procesos del iris. Son pequeas extensiones de la superficie anterior del iris
que se insertan en el rea del espoln
escleral y que cubren el cuerpo ciliar en
varios grados. No constituyen una patologa y son remanentes mesodrmicos
que aparecen en un tercio de la poblacin normal.

GRADACIN DEL NGULO

CAMERULAR
Existen varios mtodos para la gradacin del ngulo camerular:
Test de la luz lateral. Iluminando
lateralmente desde la zona temporal la
cmara anterior nos podemos hacer una
idea de su amplitud. Si aparece todo
el iris iluminado, la cmara es amplia,
pero, si la cmara es estrecha, el iris de la
parte temporal ensombrecer la iluminacin del iris nasal.
Con lmpara de hendidura y sin gonioscopia se puede utilizar el mtodo de
Van Eric. Con el haz iluminado a 60
relacionando el grosor corneal lateral con
la distancia de la crnea al iris, pudiendo
ser: grado 0 (contacto iris-cornea), grado 1 (distancia < ); grado 2 (distancia
-1/2) ; grado 3 (distancia > 1/2) ; grado 4 (distancia > grosor corneal).
Entre las tcnicas gonioscpicas, la
ms utilizada es el sistema de Shaffer,
que registra el ngulo en grados de arco
delimitados por la superficie interior de
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la malla trabecular y la superficie anterior del iris, alrededor de un tercio de

distancia desde su periferia. Se consigue
el clculo observando el grado de separacin entre dos lneas tangentes imaginarias trazadas hacia la superficie interior
de la trabcula y la superficie anterior
del iris. El explorador clasifica el ngulo
segn la visibilidad de las diversas estructuras angulares. El sistema asigna un grado numrico a cada ngulo con una descripcin anatmica asociada, la anchura
del ngulo en grados y la interpretacin
clnica correspondiente:
- Grado 4 (35-45 grados). ngulo mximo, caracterstico de la miopa y la afaquia, en el cual el cuerpo ciliar puede
visualizarse con facilidad.
- Grado 3 (25-35 grados). ngulo abierto
en el cual se identifica como mnimo el
espoln escleral.
- Grado 2 (20 grados). ngulo moderadamente estrecho en el cual solo se identifica la trabcula. El cierre del ngulo es
posible pero poco probable.
- Grado 1 (10 grados). ngulo muy estrecho en el cual se identifica la lnea de
Schwalbe y, quiz, la parte superior de
la trabcula. El cierre del ngulo no es
inevitable aunque el riesgo es alto.
- Grado 0 (0 grados). No se pueden identificar estructuras angulares. Este ngulo
presenta el mayor peligro de cierre.
Con objeto de comparar los hallazgos en
diferentes estudios, se considera que un
ngulo ocluible es un ngulo en el cual
la malla trabecular pigmentada no es visible sin la indentacin o manipulacin
en tres cuadrantes de la circunferencia.

HALLAZGOS PATOLGICOS
Sinequias
(SPA)

perifricas anteriores

Son adherencias de la raz del iris a la

malla trabecular. Las SPA pueden ser
producidas por un cierre angular aposicional, un cierre angular deslizante,
inflamacin, membranas neovasculares,
migracin de clulas endoteliales corneales y traumatismos. Es muy importante distinguir entre las SPA y los procesos ciliares, que son una variante normal.
El glaucoma crnico de ngulo cerrado
es un trastorno anatmico del segmen-

PTICA

OFTLMICA

to anterior del ojo caracterizado por el

cierre permanente de parte del ngulo
como resultado de la aposicin del iris a
la malla trabecular.

ma anterior a la lnea de Schwalbe, un

hallazgo inusual en otros procesos.

Existen dos vas hacia el glaucoma de

ngulo cerrado que pueden diferenciarse
utilizando la gonioscopia. En la primera,
el abombamiento del iris por un bloqueo
pupilar produce un cierre del ngulo. Si
el cierre se prolonga o hay ataques repetidos se llega a la formacin de SPA, que
empiezan en la parte superior del ngulo.
Las sinequias son inicialmente estrechas,
alcanzando la red mediotrabecular, y a
continuacin se expanden en anchura.
No siempre se forman SPA permanentes
y el cierre crnico del ngulo puede llevar a una presin intraocular elevada y a
dao glaucomatoso.

El sndrome de dispersin pigmentaria

suele ser un proceso bilateral caracterizado por la liberacin de grnulos de
pigmento desde el epitelio pigmentario
del iris y su deposicin en el segmento anterior, incluyendo las znulas y el
cuerpo ciliar. La elevacin de la PIO est
producida por la obstruccin pigmentaria de los espacios intertrabeculares y por
el dao producido a la malla trabecular.
Se ha postulado que la inclinacin posterior del iris perifrico est producida por
un bloqueo pupilar inverso, ya que la
diferencia de presin entre las dos cmaras inclina el iris y provoca el contacto
iridozonular. Esto se confirma con la observacin de que el grado de pigmento
derramado puede disminuirse invirtiendo la concavidad del iris con miticos
o iridotomia con lser. La gonioscopia
muestra un ngulo abierto ancho, con
una concavidad del iris perifrico cerca
de su insercin e hiperpigmentacin trabecular. La pigmentacin es ms notable sobre la trabcula posterior y forma
una banda densa que incluye la malla de
manera uniforme. La lnea de Schwalbe
est fuertemente pigmentada en la zona
inferior, disminuyendo hasta su ausencia
en la parte superior. Pueden observarse
depsitos finos adicionales de pigmentacin en posicin anterior a la lnea de
Schwalbe en el ngulo inferior.

La segunda va hacia el cierre angular

crnico es el denominado cierre angular deslizante. El cierre del ngulo es
circunferencial y comienza en la porcin
ms profunda del ngulo. Aunque el cierre es ms uniforme que en el bloqueo
pupilar, suele existir una ligera asimetra
y la parte superior del anulo suele afectarse antes que la parte inferior. Con el
tiempo, el aspecto es de una insercin del
iris ms anterior, ya que las SPA se deslizan sobre la cara de la banda del cuerpo
ciliar para alcanzar el espoln escleral
y, a continuacin, la malla trabecular.
Cuando las SPA ocluyen permanentemente la malla trabecular, la presin intraocular aumenta y puede seguirse de
dao glaucomatoso.
Las SPA inflamatorias tienden a ser anchas en la base y a formarse preferentemente en el ngulo inferior a causa del
asentamiento de leucocitos. Las SPA en
el sndrome EIC pueden avanzar de for-

Dispersin

pigmentaria

En el sndrome de pseudoexfoliacin,
la gonioscopia muestra hiperpigmentacin trabecular, ms notable en la zona
inferior. El pigmento yace sobre la superficie de la trabcula y presenta una
distribucin irregular. Con frecuencia
suele observarse una banda de pigmento
anterior a la lnea de Schwalbe (lnea de
Sampaolesi). Puede observarse material
de pseudoexfoliacin dentro de la malla
trabecular y el ngulo puede ser estrecho
en algunos casos.
Dado que esta forma progresa mas rpidamente que el glaucoma de ngulo
abierto, la gonioscopia puede proporcionar una pista precoz para el diagnstico,
ya que los signos de dispersin pigmentaria pueden preceder a la deteccin de
material de pseudoexfoliacin.
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Formacin

de neovasos

Los vasos sanguneos pueden observarse

en el ngulo de filtracin. Son gonioscpicamente visibles en el 62% de los individuos con ojos azules y en el 9% con
ojos marrones. Sin embargo, cualquier
vaso sanguneo que atraviese el espoln
escleral por encima de la malla trabecular es anormal.
Existe un riesgo significativo de no detectar la neovascularizacin del segmento anterior si se omite la gonioscopia en
pacientes con oclusin de la vena central
de la retina.
En pacientes con formacin precoz de
neovasos, incluso la ligera presin sobre
el cristalino es suficiente para colapsarlos
y hacerlos clnicamente invisibles.
En la ciclitos heterocrmica de Fuchs
pueden observarse nuevos vasos en el
ngulo, los cuales pueden atravesar el
espoln escleral por encima de la malla
trabecular.

Traumatismos
La gonioscopia es muy importante en
pacientes que han sufrido un traumatismo directo, ya que la recesin angular, la
dilisis trabecular y una hendidura por
ciclodilisis solo pueden observarse si utilizamos la tcnica.
La recesin angular se caracteriza por el
ensanchamiento de la banda del cuerpo
ciliar. Puede visualizarse la esclertica al
descubierto y el espoln escleral sobresale como una lnea blanca brillante. Es
muy importante comparar las reas normales con las reas anormales del mismo ojo y comparar el ojo anormal con el
ojo normal opuesto. La recesin angular
es el signo ms comn de lesin ocular
y alrededor del 9% de los pacientes desarrollarn glaucoma como una complicacin tarda. Es importante realizar el
diagnstico de este glaucoma, dado que
la trabeculoplastia por lser de argon
resulta infructuosa para controlar la presin intraocular en estos casos. Adems,
el glaucoma de recesin angular es un
factor de riesgo de fallo de trabeculectoma y debera utilizarse un antimetabolito en el momento de realizar la ciruga
de filtracin.
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Ejemplos de gonioscopia patolgica (Cortesa del Prof. JL Menezo). a) Sinequia

del flap anterior de la iridectoma postquirrgica a la crnea. b) Iridectoma
amplia. c-d) Trabeculectoma. e) Gonio-sinequias. f) Glaucoma pigmentario.

En un paciente con hendidura por ciclodilisis postraumtica, la cmara anterior

es poco profunda y la presin intraocular
baja. Con la gonioscopia de identacin
puede determinarse la posicin exacta
de la hendidura, elemento clave, ya que
todos los mtodos utilizados para cerrar
la hendidura dependen del conocimiento de la posicin exacta de la hendidura.

CONCLUSIONES
La gonioscopia es una tcnica exigente
y una parte esencial de la exploracin
de un paciente con glaucoma. Solo mediante la realizacin de gonioscopia nos
podemos familiarizar con la variedad
de hallazgos normales y anormales que
pueden presentarse.
Aunque el estudio con lmpara de hendidura no nos sugiera ngulo estrecho,
inflamacin ocular, formacin de neovasos o traumatismo previo, debemos realizar igualmente la gonioscopia, ya que
se nos podran pasar por alto el glaucoma crnico de ngulo cerrado y muchas
otras formas de glaucoma. Una vez conocemos la causa exacta del glaucoma,
ya se puede instaurar una terapia especfica.

Bibliografa
- Tcnicas exploratorias en Oftalmologa. J.L. Menezo, E. Espaa.
- Glaucoma World N 4. Mayo 1997
- Glaucoma World N 14. Mayo 1998
- Glaucoma World N 19. Mayo 2000