Professional Documents
Culture Documents
1.Date generale
Nume: Pavliuc
Prenume: Tatiana
Sex F,varsta : 21/06/1983 29 de ani
Starea civila:casatorita
Domiciliat(a):or.Chisinau, Bul. Moscovei
Locul de munca:Contabil SA Fertilitatea Chisinau
Data imbolnavirii:27.08.2012,ora 18.00
Data adresarii:_29.10.2012
ora 9.00
Data spitalizarii:29.10.2012
ora 14.30
Data operatiei:_31.10.2012
ora 9.00
Tipul internarii:programat.
Diagnosticul de trimitere: Litiaza biliara.Gr 1 Miopie
Unitatea medicala de trimitere:_CMF Riscani
Diagnosticul la internare:Colecistita cronica calculoasa.
Diagnosticul clinic:Colecistita cronica calculoasa.
Diagnosticul clinic definitiv:Colecistita cronica calculoasa.
Patologii concomitente:Miopie Gr. 1
Grupa sangvin: gr. A(II), Rh-.
Evoluia bolii: cu ameliorare.
2.Anamneza
Acuze la spitalizare:
1.Din sindromul astenovegetativ :
-astenia fizica si psihica,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea
capacitatii de concentrare,cefaleea,slabiciune generala,insomnie somn agitat cu
cosmaruri.
2.Din sindromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,de plenitudine
postprandiala,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului
drept,reducerea poftei de mancare, senzatia de gust rau in gura.
3.Din sindromul de colestaza :acuze nu prezinta
4.Din sindromul hemoragic :acuze nu prezinta.
5.Tulburari endocrine :nu prezinta.
Examinarea pe sisteme
Sistemul respirator
Acuze :
din partea sistemului respirator nu prezint .
Inspecie:
Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase in regiune feei lipsesc. n actul
respirator aripele nazale nu participa, vocea este neschimbat;
Tipul respiraiei este mixt cu o amplitudine ritmic.
Cutia toracic este simetric. Fosele supra- si infraclaviculare nu sunt bombate.
Ambele hemitorace particip simetric la actul respirator.
Frecvena respiraiei este de 20/min.
Palpatia:
Elasticitatea hemitoracelui este pstrat din ambele pri. Vibraia vocal se
transmite uniform pe ambele hemitorace la palpare nu sunt puncte dolore.
Percuia
Percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o
simetricitate.
Percuia comparativ:
Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept
Anterior
4cm
Posterior
4cm
Limea benzii Krning
6cm
Pulmonul stng
4cm
4cm
6cm
Pulmonul stng
-.-.Coasta7
Coasta8
Coasta9
Coasta10
Coasta11
7cm
forma nalt;
Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 0,5cm lateral de l.
Parasternal stng n sp. medioclavicular stng n sp.
intercostal 4
intercostal 5
Configuraia cordului
Spaiile
Dreapta
intercostale
1
l. sternal dreapt
2
l. sternal dreapt
Cu 0,5cm lateral de l.
parasternal dreapt
Cu 0,5cm lateral de l.
parsternal dreapt
L. sternal dreapt
4
5
Superioar
Spaiul intercostal 3
Superioar
Sp. intercostal 3
Stnga
Cu 1cm lateral de l. sternal
stng ;
Cu 1,5cm lateral de l. sternal
stng;
Cu 1,5cm lateral de l. sternal
stng;
Cu 1,5cm medial de l.
medioclavicular stng
Cu 1,5cm medial de l.
medioclavicular stng
Aparatul digestiv
Acuze:
1.Din sdromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,compresiune
(senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului drept,reducerea poftei de
mancare, (din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu iritarea ulterioara a
receptorilor).
Inspecia:
Mucoasa cavitii bucale:roza.curata.Mucoasa palatului dur i moale are culoare
roz-pal, curat.Faringele i amigdalele sunt normale.Proieminarea amigdalelor
palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz.Limba este uscata,saburata.
Abdomenul asimetric, este usor balonat.Partea dreapta superioara nu participa in
actul de respiratie.Tulburri circulatorii nu se deceleaz;ombilicul nu proiemin.
Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.
Palpaia:
la palpaie este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul drept dolor
deasemenea, cu un defence muscular moderat.
Palpatia superficiala:abdomenul este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul
stang si hipocondrul drept,rigiditate musculara moderata.
Palpatia profunda:colonul sigmoidian,cecul,segmentul distal al ileonului,apendicele,colonul
ascendent,transvers si descendent fara particularitati patologice.
Percuia:
Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului (semnul
Mendel Razdolski-pozitiv). Sunetul de percuie pe regiunea hepatic este
mat.Lipsa lichidului ascitic.
Auscultaia:
Se auscult zgomote caracteristice tranzitului intestinal (sileniu abdominal
semnul Mondor-negativ).
Ficatul si splina:
manevra Murphy pozitiva (consta in excitarea unei presiuni constante asupra
peretelui relaxat in proiectia colecistului,in timp ce rugam bolnavul sa respire
adanc.La sfarsitul inspirului cand vezicula,impinsa de diaphragm prin intermediul
ficatului se apropie de degetele ce comprima peretele,apare durerea si respiratia se
intrerupe brusc),simptomul Ortner Grecov-pozitiv(acutizarea durerilor la percutia
coastelor rebordului costal drept),Mussi-Gherghievici pozitiv-simptomul
frenicus(durere la palparea locului insertiei muschiului sternocleidomastoidian),Blumberg pozitiv ,Boas-pozitiv,Kehr-pozitiv.
Ficatul nu se palpeaz.Suprafata ficatului este neteda.Indolor la palpare.
Splina nu se palapeaz,dimensiunile dup percuie:diametrul transversal-4cm,
longitudinal-6cm pe rebordul costal.
Pancreasul:
Indolor la palpare,are consisten elastic,simptomul-Meio-Robson, Dejarden,Shoffar
etc.- negative
.
Aparatul urogenital:
Acuzele: nu prezinta.
Inspecia regiunii lombare:
lipsa hiperemiei,tumefierii,edemelor,fistulelor,disparitia depresiunii lombare.
Palpaia:
la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea
poziiei rinichilor (nu se palpeaz).
Percuia: rinichii nu se percuteaz (semnul de topotament Giordano Pasternaki negativ
bilateral).
Miciunea:
libera ,indolora.
Sistemul endocrin:
Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz. esutul celulo-adipos
este slab dezvoltat.Glanda tiroid nu se palpeaz.La pacient lipsesc semnele de:
tireotoxicoz,mixedem,hipoparatireoidism,diabet zaharat,sindromul Cushing,
maladia Addison,boala Basedow,boala Simmonds.
Sistemul nervos:
Dispoziie:linitit.Contiia:clar.Somnul:insomnie.Pofta de mncare:inapetenta.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.Reflexele cutanate:
abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate,normale i
fr hiper- sau hiporeflexie.Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri,
parestezii,nepturi,furnicturi,hiperpatii,hipoestezii,anestezii.Pacientul nu are
dereglri de sensibilitate,lipsind anestezia,hipoestezia,hiperestezia,hiperpatia,
durerile talamice,dureri fantome,etc.Memoria este bun.Pacientul nu acuz
convulsii,micri involuntare.Sfera senzitiv:toate tipurile de sensibilitate:tactil,
algic,termic,dolor sunt fr modificri.Sensibilitatea auditiv i olfactiv este
satisfctoare.Vorbirea este clar.Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz,
semnul Kernig lipsete,semnul Brudzinski superior lipsete,semnul Brudzinski
mediu la pacient lipsete,semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz.Deci lipsa
acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri meningiene i
totodat lipsa unei afeciuni meningiene.
4.Statutus localis
Abdomen dolor in regiunea epigastrica,flancul stang dolor deasemenea, cu un
defence muscular moderat,se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului
(semnul Mendel Razdolski-pozitiv).Manevra Murphy pozitiva (consta in
excitarea unei presiuni constante asupra peretelui relaxat in proiectia
colecistului,in timp ce rugam bolnavul sa respire adanc.La sfarsitul inspirului cand
vezicula,impinsa de diaphragm prin intermediul ficatului se apropie de degetele ce
comprima peretele,apare durerea si respiratia se intrerupe brusc),simptomul
Ortner -Grecov-pozitiv(acutizarea durerilor la percutia coastelor rebordului costal
drept),Mussi-Gherghievici pozitiv-simptomul frenicus(durere la palparea locului
insertiei muschiului sterno-cleidomastoidian),Blumberg pozitiv ,Boaspozitiv,Kehr-pozitiv.
Ficatul nu se palpeaza.Suprafata ficatului este neteda.Indolor la palpare.
5.Diagnostic prezumtiv
Luand in consideratie acuzele pacientului la internare:
1.Din sindromul astenovegetativ :
-astenia fizica si psihica,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea
capacitatii de concentrare,cefaleea,slabiciune generala,insomnie somn agitat cu
cosmaruri.
2.Din sdromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,de plenitudine
postprandiala,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului
drept,reducerea poftei de mancare, senzatia de gust rau
4.Din sindromul hemoragic :acuze nu prezinta.
5.Tulburari endocrine :nu prezinta.
Precum si datele din anamneza:nerespectarea regimului meselor,utilizarea
alimentelor picante,situatii psiho-emotionale,.Datele examenului clinic obiectiv:
Inspecia abdomenului:
Mucoasa cavitii bucale:roza.curata.Mucoasa palatului dur i moale are culoare
roz-pal, curat.Faringele i amigdalele sunt normale.Proieminarea amigdalelor
palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz.Limba este
uscata,saburata.Abdomenul simetric.Tulburri circulatorii nu se
deceleaz;ombilicul nu proiemin. Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt
prezente.
Palpaia abdomenului:
la palpaie este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul stang dolor
deasemenea, cu un defence muscular moderat.
Palpatia superficiala:abdomenul este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul
stang si hipocondrul drept,rigiditate musculara moderata.
Norma
0-17mmol/l
0-5,1mmol/l
0-12mmol/l
Protrombina
TTPA
Fibrinogen
IRR
Ureea
Albunima
Creatinina
Colesterolul
Trigliceride
ALAT
ASAT
Amilaza
GGT
AlcPhos
Glucoza
Potasiul
Sodiul
Alfaamilaza
53
24
3,8
1,78
5,8
70-110%
24-36sec
2-4g/l
2,5-8,3mmol/l
g/l
80-115mmol/l
0,0-5,2mmol/l
0.0-1,7mmol/l
00-49,0U/I
00-40,0U/I
25,0-125,0U/I
9,0-64.0U/L
40,0-150,0U/L
3.9-5.5mmol/l
88
47
54
4,5
131
nu merge
reactia
Proteina
64,0-83,0g/l
29.09.12
125,0
Eritrocite
4,2
Hematocritul
0,30
Trombocite
Leucocite
Nesegmentate
Segmentate
311
5,0
2
6
Norma
B-130-160g/l
F-120-140g/l
B-4,0-5,0
F-3,7-5,7
B-40,0-48,0
F-36,0-42,0
180,0-320.0
4,0-9.0
1-6
47-72
Limfocite
Monocite
VSH
13
6
60
19-37
3-11
B-2-10
F-2-15
conica
nu
permite
Interventia chirurgicala:
Indicatii operatorii:
Prezenta tabloului clinic si paraclinic de colecistita cronica calculoasa necesita
colecistectomie laparascopica.Cu riscurile intraoperatorii si ale anesteziei pacientul
e cunoscut.
I.Data interveniei chirurgicale: 31.10.12
Ora debutului interveniei chirurgicale:09.40
Ora finisrii interveniei chirurgicale:12.00
Denumirea operaiei:Colecistectomia celioscopic
Dup prelucrarea cimpului operator cul sol. Iod 2%, sub anestezie general prin
metoda deschis a fost introdus trocarul de lucru.Sub control videoasistat prin 4
puncte clasice au fost introduse trocarel de lucru.Pneumoperitoneum p
aproximativ-12mm/Hg.Revizia organelor cavitii obdominale:ficatul de culoare
roietic,marginile ascuite.Ancorarea vezicii biliare.Mobilizarea si clamparea
ductului cistic(3+),artera cistica (2).Transecia.Colecistomia.Prelucrarea
spaiului subhepatic.lavaj al cavitii abdominale.Clivaj.Control al hemobilioragiei.Suturarea plagilor pe straturi.Pansament aseptic.
18.10.12 19.10.12
+
+
+
+
20.10.12
+
+
21.10.12
+
+
30/30
30/30
30/24
30/20
+
2ori
+
2ori
+
1data
intensiv
postoperator.Starea
general
a
pacientei
cu
dinamic
pozitiv.Neurologic- n constiin adecvat.Acuz dureri moderate n regiunea
plgii postoperatorii.Tegumentele de culoare obinuite,umede,calde, la periferii
fra cionoz.Respiraie spontan liber SpO2- 99%,FiO2 -0,21.
Auscultaia- respiraie vezicular.
TA 115/70 mm/HG
Pulsul- 90 b/min,ritmic
Abdomenul moale ,la palpare algic n regiunea plgii posoperatorii.
Diureza adecvat,miciuni libere.
EPICRIZA
Bolnava a fost internat cu colecistita cronica calculoasa,.S-a efectuat interventia
chirurgicala- colecistectomie tactica. Evolutia postoperatorie stare general a
pacientului de gravitate medie, fr complicati generale si locale, se recomand
respectarea dietei alimentare, limitarea efortului fizic timp de 2 luni.
PRONOSTICUL
Pronosticul este favorabil.Starea general a pacientului are o
dinamic pozitiv, evolutia postoperatorie fara
complicatii,tranzitul intestinal sa restabilit peste 2 zile
postoperator,restabilirea capacitii de munca.