Professional Documents
Culture Documents
Nama
Tanggal
Pukul
KUNJUNGAN KE 1
PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA
IDENTITAS
Nama Balita
: Balita N
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 1 tahun 3 bulan (15 bulan)
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu
: Ny. H
Usia
: 26 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Alamat
: pejaten barat II no: RT 15 RW 08
Nama Ayah
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
: Tn.A
: 32 tahun
: SMA
: Swasta
: Islam
A. DATA SUBJEKTIF
Tanggal
:12-12 2014
Pukul
: 10.00 WIB
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan berat badan anaknya turun
2.
Ham
Riwayat kehamilan/persalinan
Tgl
il ke
1
Umur
kehamilan
240608
Aterm
Jenis
penol
Komplik
persali
ong
asi
nan
sponta
bidan
tidak
JK
BB
laktasi
komplikasi
ASI
Tidak ada
lahir
l
2500
gr
30-
Aterm
Sponta bidan
08-
Tidak ada p
3000
gr
13
3. Riwayat Imunisasi
Jenis
HBO
BCG
Jenis
BCG
HB0
Pemberian
30-08-2013
3-11-2013
Pemberian
I=3-11-2013
I=
Umur
0 hari
3 Bulan
Umur
3 bulan
Polio
DPT+
Campak
Menahun
: TBC
: Hipertensi
: Jatung
: Hepatitis
: DM
: TBC
: HIV/AIDS
: Asma
: Tidak ada
: Tidak ada
:: Tidak ada
5.
Menurun
ASI
Tidak ada
Minum
Frekuensi
Frekuensi :
Macam
Macam
Jumlah
Jumlah
Pantangan
Pantangan :
Keluhan
Keluhan
Pola Eliminasi
BAK
BAB
Frekuensi : 6xsehari
Warna
: kuning jernih
Bau
: khas urin
Konsistensi: cair
Keluhan
: tidak ada
Personal hygine
Mandi
: 2 kali/hari
Gosok gigi
: 2 kali/hari
Keramas
: 2 hari sekali
8. Riwayat Menyusui
9. Istirahat
Tidur siang
: 2 jam/hari
1.Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
apatis
somnole
n
sporocomatous
Antropometri
coma
lainnya:
LK
: 41 cm
PB
: 70 cm
LILA
: 10 cm
BB
: 7,5 kg
LD
: 50 cm
Tanda-tanda Vital
Nadi
: kali/ menit
Pernapasan
: kali/menit
Suhu
: C
2.Pemeriksaan Fisik
Kepala
: messocephalus
hidrocephalus
Muka
Mata
Hidung
Mulut
: normal
:Bentuk
: oval
Odema
: ada
: Bentuk mata
makrocephalus
kotak
tidak ada
Strabismus
: ya
tidak
Sklera
: putih bersih
kekuningan/ikterik
: ya
tidak
Keadaan
: bersih
kotor : ....
Lubang hidung
: simetris
tidak simetris
Pembesaran polip
: ya
tidak
: Bentuk
palatoscisis
labioscisis
labiopalatoscisis
Gusi
muda
mikrocephalus
pucat
: merah
merah
lemah
tidak menghisap
Karies
: ada
tidak ada
Stomatitis
: ada
tidak
Telinga
: simetris
: kesimetrisan
: bersih
Keadaan
kotor
: ya
Berlubang
Leher
tidak simetris
Lainnya: ....
tidak
: normal
k. getah bening
vena jugularis
Dada
: Denyut jantung
: 90 x/menit
Mamae
: simetris
tidak simetris
Putting susu
: ada
tidak
Pernafasan
: normal wheezing
ronchi
: ada
Retraksi
Abdomen
: Bentuk
Palpasi
adamassa
tidak
tidak
Lainnya:
: ya
tidak
Bising usus : ya
tidak
Kembung
Genetalia
Lainnya: .
: jenis kelamin
: laki laki
perempuan
: testis
perempuan
Lainnya: .
penis berlubang pada ujung
Lainnya: .
Anus
: Lubang anus
Keadaan
: berlubang
atresia ani
: bersih kotor
Lainnya: .
Tulang belakang
Lainnya: .
Kulit
:Warna : merah
Ekstremitas
: Atas
Jari tangan
: lengkap
polidaktili lain-
lain :
Posisi dan bentuk
: simetris
tidak simetris
Pergerakan
: aktif
tidak aktif
Bawah :
Jari kaki
lain :
Posisi dan bentuk
: simetris
tidak simetris
Pergerakan
: aktif
tidak akti
3. Data Penunjang
a. pemeriksaan Laboratorium : tidak dilakukan
b. catatan medic lainnya : tidak ada
4. Pemeriksaan Perkembangan Anak
a. Kemampuan personal social : No Kemampuan Pencapaian
b. Kemampuan Motorik Halus : No Kemampuan Pencapaian
c. Kemampuan Bahasa : No Kemampuan Pencapaian
d. Kemampuan motorik kasar No Kemampuan Pencapaian
C. ASSESMENT
Balita Usia 15 bulan dengan gizi kurang
D. PLANNING
1. Melakukan Informed consent ibu menyutujui segala tindakan yang
akan dilakukan.
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu mengetahui hasil
pemeriksaan.
3. KIE tentang :
a. Nutrisi pada balita
b. Tumbuh kembang balita
c. Menu makanan balita
4. Menganjurkan ibu untuk membawa balitanya ke posyandu
setiap bulan Ibu berjanji untuk ke POSYANDU
5. Memberi tahu ibu untuk menjaga personal hygiene balita,
mencuci rambut 3 kali seminggu, membersihkan telinga
anak 3 hari sekali, menggunting kuku seminggu sekali
ibu mengerti dan berjanji akan melakukannya
6. Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya balita seperti
demam tinggi, kejang, muntah terus menerus, nafas cepat,
tidak mau menyusu ibu mengerti
7. Memberi tahu ibu untuk datang ke PUSKESMAS atau pusat
pelayanan kesehatan jika ibu memiliki keluhan atau jika
anak tidak sehat ibu sepakat untuk membawa anak ke
pusat pelayanan kesehatan
KUNJUNGAN KE 2
Tanggal
: 14 Desember 2014
: Keadaan Umum
Kesadaran
: Baik
: Composmetis
Tanda-tanda Vital
Nadi
: kali/ menit
Pernapasan
: kali/menit
Suhu
: C
PB
: 70 cm
BB sekarang
: 7,5 Kg
:
1. Melakukan Informed consent ibu menyutujui segala tindakan yang
akan dilakukan.
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu mengetahui hasil
pemeriksaan.
3. Mengingatkan ibu tentang nutrisi balita, tumbuh kembang dan menu
makanan sehat balita ibu mengerti
4. Menganjurkan kembali ibu untuk datang ke POSYANDU ibu
mengerti dan berjanji untuk datang ke posyandu
5. Penkes tentang tumbuh kembang BALITA telah dilakukan
6. Menganjurkan ibu untuk merangsang pertumbuhan balita seperti lebih
banyak mengajaknya berbicara dan bermain ibu mengerti
7. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk datang ke PUSKESMAS atau
pusat pelayanan kesehatan jika ibu memiliki keluhan atau jika anak
tidak sehat ibu sepakat untuk membawa anak ke pusat pelayanan
kesehatan
KUNJUNGAN KE 3
Tanggal 15 Desember 2015
: Keadaan Umum
Kesadaran
: Baik
: Composmetis
Tanda-tanda Vital
Nadi
: 91kali/ menit
Pernapasan
: 30 kali/menit
Suhu
: 36,6C
PB
: 70 cm
BB sekarang
: 8 Kg
:
1. Melakukan Informed consent ibu menyutujui segala tindakan yang
akan dilakukan.
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
pemeriksaan.
3. Mengukur status Gizi balita dengan menggunakan KMS telah
dilakukan
Dosen Pembimbing
)