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2014
1. Introduo
Em nossa pesquisa sobre as patologias do social, junto ao Laboratrio de
Teoria Social, Filosofia e Psicanlise da usp (Latesfip), pretendemos estudar as
formas de sofrimento articulando contradies sociais e a clnica psicanaltica.
Coordenado por Vladimir Safatle, Nelson da Silva Jr. e Christian Dunker, o
1 Psicanalista, professor titular do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia
da usp. Fez seu ps-doutorado pela Manchester Metropolitan University e sua livre docncia em Psicologia Clnica pelo ipusp, como analista membro da Escola (A.M.E.) do Frum do
Campo Lacaniano. Coordenador do Laboratrio de Teoria Social, Filosofia e Psicanlise da
usp (Latesfip), autor de Estrutura e constituio da clnica psicanaltica (Annablume, 2012) e
de O clculo neurtico do gozo (Escuta, 20002). Colunista e colaborador regular de diversos
jornais e revistas, dedica-se pesquisa sobre clnica psicanaltica de orientao lacaniana e suas
relaes com as cincias da linguagem e com a filosofia.
Contudo, uma tendncia inversa, ou seja, transformar a personalidade em conceito primitivo, que tornou a concepo dominante, particularmente
no ps-Guerra, com a ascenso do modelo psicopatolgico proposto por Oto
Fenichel (1999/1945):
Visto que o funcionamento normal da mente governado por um aparelho de
controle que organiza, conduz e inibe foras arcaicas mais profundas e mais instintivas do mesmo modo que o crtex organiza, conduz e inibe os impulsos dos
nveis mais profundos e arcaicos do crebro possvel afirmar que o denominador comum de todos os fenmenos neurticos uma insuficincia do aparelho
de controle. (p. 16)
O deslocamento da definio de neurose para o quadro de uma incorporao do funcionamento normal, para um sistema de controle e para a analogia
com os impulsos reflexos do crebro prepara o solo no qual a psiquiatria dos
anos 1960 aprofundar a definio de neurose como manifestao de comportamentos. Lembremos que a ideia de manifestao uma apropriao teolgica,
de desenvolvimento notadamente medieval, da noo essencialista de estrutura
em Aristteles. E por meio dela que Henry Ey (1963) definir os sintomas
neurticos como: Perturbaes dos comportamentos, dos sentimentos ou das
ideias que manifestam uma defesa contra a angstia e constituem relativamente
a este conflito interno um compromisso do qual o indivduo, na sua posio
neurtica, tira certo proveito (benefcio secundrio da neurose) (p. 145).
Uma definio assim expressivista da neurose nos levar separao entre a estrutura dos sintomas e a estrutura do eu, como completa o inventor do
organodinamismo: Pelo carter neurtico do Ego. Este no pode encontrar na
identificao do seu prprio personagem boas relaes com outrem e um equilbrio interior satisfatrio (Ey, 1963, p. 145).
Est aqui a origem da distino, posteriormente consagrada pelos dsms
e pelo cid, entre transtornos de primeira ordem (sintomas) e transtornos de
personalidade. Se o sintoma tem uma estrutura e o eu tem outra, torna-se necessrio enriquecer ou ampliar a noo de eu, introduzindo o conceito de personalidade de tal forma que esta contemple todo o campo de relaes do sujeito,
seus papis e dinmicas intersubjetivas. Mesmo a noo de funo simblica
facilmente se degrada nesse entendimento por meio de leituras que fazem, por
exemplo, algum real encarnar ou ocupar uma funo simblica, assim como
um ator desempenha um papel, assumindo seu personagem. Isso abre espao
para que pensemos que os sintomas so transtornos no relacionais, e as
em 1968, listando 182 desordens em 134 pginas. O termo reao foi abandonado, mas o termo neurose foi mantido. Tanto o dsm-i quanto sua segunda verso refletiam a predominncia da psicodinmica psiquitrica, embora
eles tambm inclussem as perspectivas biolgicas e conceitos do sistema de
Kraepelin de classificao. Os sintomas no eram especificados com detalhes em
distrbios particulares. Muitos eram vistos como reflexos de grandes conflitos
subjacentes ou reaes inadequadas aos problemas da vida, enraizados em trs
grupos fundamentais:
1. Oposio entre neurose e psicose;
2. Oposio entre ansiedade ou depresso e alucinaes ou delrios;
3. Oposio entre quadros largamente em contato com a realidade e
quadros denotando significativa perda da realidade.
Essas trs oposies fundamentais eram contrabalanadas pela assimilao de teses biolgicas e sociolgicas que matizavam a clareza do limite entre
normalidade e anormalidade. A estratgia foi mal recebida.
Em 1952 publicada a primeira verso do Manual diagnstico e estatstico
de transtornos mentais (dsm), organizado pela apa. Ele amplia a classificao
utilizada pelo Exrcito desde 1918, de modo a uniformizar os critrios
semiolgicos da prtica diagnstica em torno de 182 distrbios (disorders)
(Grob, 1991). Suas categorias so, sobretudo, de extrao psicodinmica,
ressaltando-se a oposio entre neurose e psicose.
O primeiro grupo referido principalmente em torno da gama que vai
da ansiedade depresso, com relativa preservao da ligao com a realidade.
O segundo grupo caracterizado pela presena de alucinaes e delrios, com
perda substantiva da realidade (Wilson, 1993). Quadros de etiologia biolgica e condies responsivas a contextos sociais especficos encontravam-se representados. O conjunto no refletia uma clara separao entre o normal e o
patolgico, e a inteno da obra era principalmente estabelecer um consenso
terminolgico entre os clnicos.
A verso de 1952 reconheceu claramente a sntese de esforos anteriores
de homogeneizar a prtica diagnstica na psiquiatria, em que o papel da psicanlise era proeminente. Devemos lembrar que o esforo de conciliao com
a classificao emanada pela Organizao Mundial de Sade, Classificao
Internacional de Doenas (cid-6), revelou, pela primeira vez, como as ideias psicanalticas e psicopatolgicas subjacentes poderiam conter particularidades no
to facilmente aceitas no resto do mundo. H vrios trabalhos que descrevem,
particularmente a partir do dsm-iii (1980-1987), o processo gradual de retirada
de categorias e signos clnicos de extrao psicanaltica e sua substituio por
entidades propriamente psiquitricas (Bayer & Spitzer, 1985; Stein, 1991;
Robertson & Paris, 2005; Burgy, 2008).
acusa esse regime de dependncia. Ocorre que tal fato tornou-se invisvel e apagado da prtica diagnstica corrente ou das razes que a justificam.
importante notar que, a partir desse mesmo perodo, do ps-guerra,
verificou-se no cenrio das cincias humanas um movimento significativo de autores que, apropriando-se de categorias psicanalticas e filosficas, empreenderam tentativas em outra forma de diagnstico. A esse respeito, lembremos como
algumas das correntes mais relevantes da filosofia do sculo xx assumiram para
si a tarefa de fornecer quadros de reflexo sobre os impasses das sociedades
capitalistas. Partindo da certeza de que as expectativas abertas pela modernidade filosfica s poderiam ser realizadas atravs de uma compreenso clara dos
desafios prprios a contextos sociopolticos de ao, tais correntes no temeram
em dar a problemas ligados a modos de racionalizao de vnculos sociais o
estatuto de objetos de indiscutvel dignidade filosfica. Pois estava claro que
a razo demonstra sua real configurao, sobretudo atravs das estratgias de
justificao de prticas sociais em operao nas relaes de sujeitos com as instituies, com a famlia ou com si mesmo em um determinado tempo histrico.
Fazer uma autocrtica da razo e de suas aspiraes era pois um movimento indissocivel de uma certa recuperao filosfica do campo da teoria social, j que
se tratava de mostrar como os conceitos da modernidade filosfica ganhavam
sua significao apenas l onde instituies e prticas partilhadas que aspiravam
racionalidade afirmavam sua hegemonia.
Dessa forma nos interessamos pelo papel que a psicanlise pode assumir no contexto contemporneo da psicopatologia, numa tentativa de situar o
discurso psicanaltico no contexto atual de uma hegemonia do dsm no campo
psiquitrico, escapando ao ponto de vista mais intuitivo que a relao de externalidade atual faz presumir.
A execuo dessa proposta fundamental para que as disciplinas mais
distantes metodologicamente desse sistema de classificao, tais como a psicanlise, possam modular uma linha de debate e crtica ao dsm. No contexto atual
da reforma psiquitrica brasileira, discute-se a importncia e as modalidades
de trabalho integrativo ou colaborativo entre diferentes profissionais da sade
mental. Por vezes o dsm empregado como pretexto para uma lngua comum, a partir da qual as discusses diagnsticas e de tratamento poderiam se
efetivar. Nosso intuito neste trabalho demonstrar, com base na reconstruo
histrica das relaes entre a psicanlise e os manuais estatsticos de diagnstico, que, por um lado, essa base comum muito mais antiga do que se pensa, e
que, por outro, ela serve principalmente para a homogenizao e silenciamento
das controvrsias e divergncias internas quer psicanlise, quer psiquiatria.
Em outras palavras, o consenso de que a classificao antietiolgica, presente
no sistema dsm, ope-se razo diagnstica de tipo psicanaltico funcionaria
como elemento unificador, capaz de, por meio de algumas generalidades, suspender as profundas diferenas entre a diagnstica psicanaltica no interior de
anos depois, em 1965, j se poderia dizer que os programas estariam implantados. H, ainda, relatos de brusco esvaziamento de hospitais psiquitricos, especialmente na Califrnia, sem que a rede comunitria de atendimento estivesse
funcionando.
Caplan, psiquiatra norte americano que organizou o movimento de desinternao e de socializao de pacientes crnicos institucionalizados naquele
pas, influenciou notavelmente os programas comunitrios da Amrica Latina,
incluindo o Brasil. Esse autor importa conceitos de histria natural da doena e
nveis de preveno, transpondo-os para a rea de sade mental por meio de seu
conceito bsico de crise. Tal fato permite uma nova articulao, fundamental
para os pases em desenvolvimento em nvel conceitual com a sade pblica,
uma das recomendaes bsicas e comuns a todos os programas de sade mental exportados para a Amrica Latina.
Em busca de constituir uma nova disciplina, Caplan (1968) define a psiquiatria preventiva como um ramo da psiquiatria que parte do esforo comunitrio mais amplo. A psiquiatria preventiva ocupa-se de todos os tipos de
transtornos mentais em pessoas de todas as idades e classes, num enfoque do
problema de toda a comunidade e no somente do problema de indivduos e
grupos particulares.
Em nossa opinio, as premissas de Caplan antecipam o que seria a tnica
atual da psiquiatria norte-americana na vertente da classificao do dsm. Ele
inferiu que as doenas mentais obedeceriam ao modelo da histria natural das
doenas, devendo haver uma pr-patognese a ser identificada e imediatamente
atuada com vistas a prevenir o surgimento da enfermidade.
Pitta-Hoisel (1984) nos lembra que Caplan estabeleceu em sua teoria correlaes entre misria/loucura, velhice/crise, adolescncia/crise, propondo trabalhos profilticos para erradicar o sofrimento. Ele buscava uma interveno
tcnica que, por intermdio do controle social, regularia e administraria todas as
possveis fontes de inquietao na comunidade. Podemos aproximar os objetivos
de Caplan ao compromisso pragmtico do dsm. Esse compromisso obrigou os
pesquisadores a abandonarem os conceitos de seus campos especficos e mostrou-se particularmente conveniente para disciplinas que operam com uma metodologia emprico-experimental em suas abordagens do sofrimento psquico.
no qual diversos pesquisadores simularam a existncia de um nico sintoma psiquitrico, dizendo que ouviam vozes, mas no muito claras (alucinao). Estes
se apresentaram a hospitais psiquitricos norte-americanos e, aps 60 dias,
a maioria deles no detectou a fraude. Indignados, os psiquiatras desafiaram
Rosenham a enviar falsos pacientes em seus hospitais, com a certeza de que estes agora seriam apanhados. De 193 pacientes, 41 foram dados por impostores
e 42 foram qualificados como suspeitos, apesar de Rosenham no ter enviado
nenhum falso paciente.
A confuso de lnguas era tamanha na psiquiatria no final dos anos 1970
que, quando o dsm-iii resolveu abolir a fora da autoridade e ceder aos critrios da nascente medicina baseada em evidncias, isso foi saudado como o
incio de uma revoluo cientfica. Depois de Histria da loucura, de Michel
Foucault (1965), do movimento antipsiquitrico, de filmes como Estranho no
ninho (1975) e da luta dos civil rights movements norte-americanos pela despatologizao da homossexualidade, a ideia de uma classificao convencional,
normativa e arbitrria de transtornos mentais, tendo em vista a unificao de
linguagens, foi recebida com esperana. Isso facilitaria o trabalho dos servios
de sade mental, das coberturas de empresas de seguro, da pesquisa cientfica,
da alocao de recursos pblicos em sade mental. Enfim, uma gota de luz em
um oceano de trevas. Traava-se uma linha divisria clara entre os problemas
da vida e a verdadeira doena mental. A chegada do dsm-iii se fazia acompanhar
do processo de desinstitucionalizao de pacientes crnicos, da luta antimanicomial. Essa reformulao das polticas de sade mental se apoiou tambm na
ascenso dos tratamentos farmacolgicos e na crtica da psicanlise como fonte
inspiradora no de uma rea exterior, mas da prpria diagnstica psiquitrica.
A subtrao da psiconeurose ao dsm-iii torna-se o smbolo do fim do falido casamento psicopatolgico entre psicanlise e psiquiatria.
Mas, assim como havia uma reao crtica da psiquiatria interessada em
expurgar o conceito de neurose ou psiconeurose, havia tambm, j nos anos
1950, uma ao psicanaltica que criticava seus prprios fundamentos clnico-diagnsticos, tanto na psicanlise de Lacan quanto nas pesquisas de Adorno
sobre a personalidade autoritria e, mais adiante, na psicanlise argentina de
esquerda.
Lembremos que a ltima definio remanescente das psiconeuroses no
dsm-ii definia esse grupo clnico pela ansiedade e pelos mecanismos de defesa: a
depresso, a converso e o deslocamento. No difcil perceber aqui os quatro
elementos pelos quais a neurose ser substituda at a recente reviso imposta
no dsm-v: transtornos de ansiedade, cujo desencadeamento depende do objeto
(de separao, mutismo seletivo, fobias especficas, pnico, fobia social), transtornos depressivos, cujo modelo o luto (depresso maior, depresso disruptiva, distimia, disforia pr-menstrual), sintomas somticos, organizados ao modo
da converso (hipocondria, transtorno de converso, transtornos factcios), e
e um depois da medicao que estabelece uma nova unidade no eu, mas esta
criada pela medicao e no pressuposta por ela.
O carter mais ou menos questionvel das descobertas em torno dos
neurotransmissores se faz acompanhar de outro fato mais difcil de entender.
Palavras, principalmente metforas, narrativas ou experincias de linguagem em
contexto intersubjetivo induzem a receptao e a distribuio de neurotransmissores como dopamina, serotonina, noradrenalina e endorfinas. Palavras mudam
o seu crebro, e o seu crebro muda suas palavras, mas no da mesma maneira.
O real prejuzo que temos com o sequestro da noo de neurose para o
tratamento de nossos pacientes no que agora eles no querem mais saber da
arqueologia infantil nem das conexes sexuais e esquecidas na gnese histrica
de seus sintomas, mas que eles se vejam sancionados por um dispositivo diagnstico com fora de lei e poder disciplinar, na desconexo entre seus prprios
sintomas. Ou seja, uma das caractersticas mais antigas e mais simples da neurose, a saber, o fato de que nela o sujeito no liga (aliena) os pontos que unem
sua vida, seus sintomas e sua personalidade se tornaram a forma oficial e padronizada de pensar a loucura. A neurose opera pela desconexo entre contextos
narrativos, como que a dizer que a vida sexual uma coisa, a profissional
outra, a familiar, uma terceira coisa, os cuidados com o corpo, algo parte, as
fases da vida, um problema isolado. A vida pessoal apenas outro setor dessa
grande loja de departamentos na qual nos transformamos.
Mas todo aquele que se v diante de uma experincia maior de sofrimento sabe que no assim. O sofrimento tem uma valncia poltica incontornvel
porque liga os assuntos: a alimentao com a pobreza, a misria com a famlia,
a famlia com o Estado, o Estado com a sade, a sade com a maneira esttica de viver o corpo e assim por diante. O sofrimento pode ter a estrutura de
uma novela, como o romance familiar, de uma teoria, como as teorias sexuais
infantis (Freud), de um mito, como o Mito Individual do Neurtico, da poesia
chinesa ou simbolista (Lacan), de uma narrativa (Antonino Ferro) e at mesmo
encontrar sua expresso universal na tragdia (dipo para Freud, Oresteia para
M. Klein, Antgona ou Filotectes para Lacan). As pesquisas em torno da dissoluo da forma de romance, empreendidas por autores como Becket, Joyce e
Duras, desafiam o paradigma discursivo no qual a neurose foi descrita a partir
da unidade narrativa-narrador, da coerncia entre contar (Erzhlen) e descrever
(Beschreiben), da progresso articulada de conflitos, da tenso entre diegese da
ao e verticalizao de personagens. Talvez no seja uma coincidncia que os
mesmos anos 1950 que presidiriam a emergncia do dsm-i tenham assistido,
mais uma vez, onda de declaraes sobre a morte do romance. Mas isso s
confirma que o tipo de unidade que encontramos na noo de neurose nos leva
a sistemas simblicos como a literatura, o mito ou os discursos sociais, e que
ela pode ser redescrita consistentemente em funo destes, tanto em termos
semiolgicos quanto diagnsticos. Mas isso exigiria reconhecer o mal-estar que
Seriam esses casos particulares de tipos universais? Subconjuntos de conjuntos maiores? Qual lgica preside a relao entre elementos e conjuntos
e, consequentemente, a relao entre conjuntos?
b. O problema da evoluo do patolgico em sua relao com sua prpria historicidade, transformao e reatividade s circunstncias que se impem
a algum acometido por uma afeco dessa natureza. O fato elementar
nesse caso diz respeito natureza transformativa ou evolutiva do sintoma.
Transformao que justifica e torna possvel as tentativas de tratamento,
cura ou remisso. A lgica transformativa exige que se considerem modos
de relao entre o sujeito e seu sintoma, tipos de reao da personalidade com o processo mrbido, efeitos intersubjetivos de adaptao ou
distonia frente a uma determinada patologia. Surgem aqui duas posies.
H aqueles que advogam a natureza essencial, orientada e dirigida dessa
transformao, seja ela baseada em argumentos de fato naturalistas (como
uma psicologia do desenvolvimento) ou ainda em argumentos derivados
de uma ontologia humanista (pr ou ps-metafsica). Em oposio a estes
h aqueles que sugerem a relativa indistino entre a histria do sujeito e
a histria de seus sintomas, como os que se apoiam na noo de estrutura,
mas tambm nos funcionalistas de todo gnero.
Diagnstico diferencial para o primeiro problema, diagnstico evolutivo
para o segundo. Etiologia como causa no primeiro caso, etiologia como determinao no segundo. Semiologia como lngua no primeiro caso, semiologia
como fala no segundo. O recurso filosofia marca historicamente a psicopatologia, medida que esta tomada como solo de colocao e de pr-encaminhamento dessas duas questes e, principalmente, da soluo articulada dessas
duas exigncias epistemolgicas.
Advertidos por Jaspers sobre a importncia do mtodo para o estabelecimento de conceitos em psicopatologia, lembremos que o dsm foi constitudo
a partir de uma perspectiva aterica e operacional. O dsm tem como objetivo
constituir-se num sistema de classificao sobre dados diretamente observveis,
sem recorrer a sistemas tericos. Recorremos a David Goldberg, um dos integrantes da comisso responsvel pelas novas edies do dsm. Recentemente,
em entrevista ao jornal Folha de S.Paulo, Goldberg foi indagado sobre quais
mudanas pretende promover na classificao de doenas mentais. Ele relata
sintomas que possuem variaes pequenas que distinguem um do outro, que
so, tais como as depresses unipolares simples, os estados de ansiedade, os
transtornos de medo e os de ordem somtica. Frente s dificuldades diagnsticas devido s variaes pequenas, Goldberg (2009) prope: Voc s pode
fazer diagnsticos ignorando alguns sintomas, ento ser melhor se os mdicos apenas descrevessem os sintomas gerais que as pessoas tm nesse grupo de
transtornos [emocionais].
A descrio minuciosa, fina e precisa dos sinais e sintomas dos transtornos mentais constitui a base semiolgica de um processo investigativo em busca
da etiologia. Pereira (1998) nos adverte que a ideia de que as alteraes mentais
teriam um estatuto de patologia se formou gradativamente na psiquiatria, no
estando totalmente clara nas hipteses de seus precursores.
Kraepelin (1900) foi o grande sistematizador da psicopatologia descritiva. Esse autor radicaliza a concepo falretiana de entidade mrbida, consolidando de forma definitiva a vocao nosolgica da psicopatologia. Bercherie
(1989) lembra que em 30 anos o Manual de psiquiatria de Emil Kraepelin conheceu oito edies e no houve uma s edio sem modificaes nosolgicas.
Do ponto de vista kraepeliano, trata-se de discernir sob as bases clnicas as
diversas formas do adoecimento mental, as quais teriam o mesmo estatuto das
doenas fsicas tratadas pela medicina.
Pereira (1998) nos lembra que, diante do impasse constituinte da prpria
psicopatologia, o projeto emprico-pragmtico do dsm reclama para si o qualificativo de neokrapeliniano, no sentido da delimitao precisa das entidades
clnicas psiquitricas.
Japers (1987/1913) funda a psicopatologia como uma disciplina estritamente fenomenolgica. Esse autor no enfatiza a noo de entidade mrbida
e passa a delimitar o campo da psicopatologia no mais como o da descrio
de sinais e sintomas das diferentes patologias mentais, mas como o da busca de
Jaspers forneceu a Lacan a possibilidade de ordenar a histria do pensamento psiquitrico e um acesso paradoxal s teses freudianas. Posteriormente,
a proposta da psicanlise lacaniana se afasta do mtodo de Jaspers a partir da
noo de verdade. Na vertente lacaniana, a verdade o prprio descompasso
entre a realidade e o discurso. de outro ngulo a verdade da impossibilidade
da verdade porque nada da realidade ter lugar na linguagem. Dessa forma,
a verdade, cuja forma necessariamente discursiva e como tal recoberta pela
inpcia de qualquer discurso , aquilo que erra quanto apreenso das coisas.
O discurso no possui meios de sair de si mesmo, no podemos dar as
costas linguagem para vermos o que h por detrs, porque toda viso encontra-se estruturalmente condicionada pela prpria linguagem. A noo de
mundo se reduz, assim, reiterao na estrutura de uma potncia para ser dito,
fazendo parte da prpria condio da linguagem a conduo do sujeito crena
no objeto como imagem de um mundo real e acessvel. Dessa forma, temos uma
consequncia epistemolgica da posio lacaniana, pois a noo de linguagem
abraada por ele denuncia a compreenso como equvoco do apego segurana
imaginria e a uma precipitao intelectual que a distancia da verdade. So nas
descontinuidades clnicas, nas rupturas do discurso, que a causa aparece com o
que destoa e escapa harmoniosa compreenso das significaes imaginadas.
Sem deixar de se referir psiquiatria clssica, Lacan, no contato com
seus pacientes, d nfase singularidade de cada fala tanto no nvel do enunciado quanto no da enunciao. Lembramos que o jovem psiquiatra Lacan foi
aluno de Henry Claude e discpulo do kraepliniano Gaton de Clrambault.
As apresentaes de pacientes de Lacan so reinventadas a partir de um novo
significado. Elas deixam de ser mostrao para ser entrevista, encontro. Agora,
nessa apresentao de pacientes, todo o privilgio dado ao sujeito como determinado pela linguagem: faz-lo dizer, ele mesmo e no os outros, sua histria,
seu sofrimento a um interlocutor, numa situao singular, diante de uma audincia atenta e interessada pelo que ele diz. Dar relevncia posio de sujeito,
fazendo que ele prprio seja responsvel pelo que fala, se ope aqui a considerar
o paciente como objeto de observao, de asilo e de cuidados.
Esses postulados lacanianos so incompatveis com os princpios do dsm.
Diante do que Pereira (1998) denomina confuso de lnguas presente nas disciplinas que compem o campo da psicopatologia, esse sistema de classificao
esforou-se por criar um sistema fidedigno, pragmtico e objetivo de classificao dos chamados transtornos mentais.
O termo transtorno j expressa a tentativa de se afastar da linguagem
nosogrfica em busca de um sistema idealmente aterico, imune aos pressupostos das disciplinas que buscam a hegemonia no campo da psicopatologia.
Pereira (1998) faz uma importante ressalva afirmao do dsm como um
projeto neokraepeliano. Existem diferenas marcantes entre a proposta do dsm
e o projeto kraepeliano. Enquanto Kraepelin pensava as entidades psicopatolgicas como equivalentes s doenas orgnicas, a perspectiva do dsm, inspirada
num pragmatismo radical, abandona a noo de doena mental para fundamentar seus processos. O termo doena desaparece das categorias do dsm, substitudo por disorder (transtorno), que nos remete ideia de algo que est em
desacordo com uma ordem operacionalmente estabelecida. Fica-nos a questo:
que ordem esta? Quais critrios para a elaborao dessa ordem?4
A superao da confuso de lnguas seria obtida por intermdio de uma
fidedignidade categoria diagnstica, ou seja, perante uma mesma configurao
sintomatolgica; clnicos e pesquisadores provenientes de diferentes orientaes
tericas e de ambientes culturais distintos devem chegar ao mesmo diagnstico.
Para se alcanar esse objetivo, um sistema ideal de classificao deveria fornecer
critrios explcitos, operacionalmente observveis e que reduzissem ao mnimo
o uso de interferncias tericas no diretamente observveis para a definio de
cada quadro mental. Temos, assim, a opo pelo pragmatismo como soluo
para os impasses tericos existentes no campo da psicopatologia.
O dsm explicitamente no possui a pretenso de ser uma psicopatologia.
Ele procura se constituir num sistema classificatrio fidedigno dos padecimentos psquicos. Sua racionalidade est organizada em torno da busca de categorias confiveis, provisrias e operacionais, atericas e sem indiferenas quanto
etiologia, que permitam a superao de mal-entendidos terminolgicos no
terreno da psicopatologia. Seu critrio de objetivo est alicerado na descrio
formal do plano emprico dos fatos clnicos. Mas como poderia ser aterica essa
definio de transtorno mental?
4 Roudinesco disserta exaustivamente sobre o assunto na obra Por que a psicanlise?, apontando
que, num mundo de valores utilitaristas e urgentes, passa a ser mais apropriada a crena numa
frmula qumica do que no manejo das relaes regidas pela linguagem. A autora ainda considera que estamos numa sociedade obcecada pela padronizao de comportamentos e de crenas
voltadas para a normatizao de atitudes diante dos pretensos padres de normalidade.
Um transtorno mental [mental disorder] uma sndrome caraterizada por distrbios clinicamente significativos na cognio, regulao da emoo, ou comportamento, que reflete uma disfuno em processos psicolgicos, biolgicos ou
desenvolvimentais sub-reptcios ao funcionamento mental. Transtornos mentais
so usualmente associados com significativas alteraes [distress] ou deficincia
[dishability] em importantes atividades sociais, ocupacionais. Uma resposta esperada ou culturalmente aprovada para um estressor ou perda, como a morte de
uma pessoa amada, no um transtorno mental. Comportamentos socialmente
desviantes (por exemplo, poltico, religioso ou social) e conflitos que so primariamente entre indivduo e sociedade no so doenas mentais, a no ser que o
desvio ou conflito resulte de uma disfuno no indivduo, como descrita acima.
(American Psychiatric Association, dsm-v, 2013, p. 20)
A definio rene no conceito de mental o psquico, o biolgico e o desenvolvimental, segundo sua apreenso clnica. Em seguida vem a noo de
desvio, alterao ou dficit aplicada vida dos indivduos. Completa a definio
sua comparao com situaes limtrofes, como a perda ou o comportamento
social conflitivo.
Muitos psiquiatras chegam a comparar os dois processos, afinal, o dsm
seria o pior tipo de diagnstico, mas no inventamos nenhum melhor do que
ele (parafraseando a frase de Churchill sobre a democracia). O que a psiquiatria
e parte da medicina conservadora brasileira, em particular, precisam entender
que a definio crtica de quadros psicopatolgicos, a reintroduo criteriosa
de noes como mal-estar e sofrimento, o dilogo cientfico com outras matrizes polticas e epistemolgicas so passos necessrios para a definio de um
programa de ateno e tratamento a um objeto complexo e transversal como a
sade mental.
Quando 52% dos pesquisadores envolvidos na reformulao que engendrou o dsm-v declaram ligaes formais e recebimento de proventos por parte
da indstria farmacutica, quando o principal rgo de fomento pesquisa
norte-americana recusa-se a usar o novo instrumento pela ausncia de marcadores biolgicos para as categorias propostas, quando o descobridor do dfict de ateno com hiperatividade (tdha), Leon Eisenberg (2012), declara que
sua descoberta uma doena fictcia e est superdiagnosticada, no devemos
por isso recusar a psiquiatria e a doena mental como uma inveno arbitrria
de um negcio farmacutico, que ser curada ou esquecida por meio de readaptao ou integrao social. Isso seria novamente desprezar a regularidade
histrica de nossas formas de sofrer, bem como o real que se encontra no seu
interior. Deveramos explorar a hiptese de que o tdha to fictcio quanto os
outros quadros, e em seguida examinar a possibilidade de que existem fices
mais teis que outras. Se os verdadeiros especialistas em fices so artistas e
literatos, sem eles nossas formas de sofrimentos podem ser mais facilmente classificadas, mas certamente sero menos universais.
Pereira (1996), entre outros, levanta crticas ao carter falsamente aterico do dsm e de adeso implcita s teses empiristas. Esse compromisso
prtico do dsm obriga pesquisadores a abandonarem os conceitos tericos
prprios de seus campos especficos de saber com uma consequncia direta: a
incapacidade do progresso das disciplinas cientficas que compem o campo
da psicopatologia devido inaptido dessas mesmas disciplinas constiturem
terica e formalmente seu objeto e mtodos prprios. Os compromissos com
o pragmatismo, nesse plano, certamente resultam em um enfraquecimento de
cada cincia. Assinalamos o risco desse enfraquecimento no contexto em que
diferentes disciplinas encontram no campo da psicopatologia um mesmo objeto
operacionalmente definido, quer dizer, um objeto comum apenas do ponto de
vista descritivo, plano exclusivo aos procedimentos empricos.
Algunas cuestiones acerca del dsm y el psicoanlisis
Resumen: El presente artculo resume y sintetiza la investigacin desarrollada
en el Laboratorio de Teora Social, Filosofa y Psicoanlisis de la Universidad de
San Pablo acerca de la nocin de patologa social, a partir de una crtica histrica
y antropolgica al modelo de racionalidad diagnstica presente en el sistema
dsm (Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales) publicado por la
Asociacin Psiquitrica Americana desde 1952 y replicado por la Organizacin
Mundial de la Salud en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (cie).
Nuestro objetivo, en este examen de las cinco versiones hasta hoy producidas
del manual, fue mostrar que en cada caso existe una relacin entre el diagnstico
psiquitrico y el psicoanlisis, que exige para su comprensin consideraciones
acerca de la diseminacin y recepcin del psicoanlisis en la cultura anglo-sajona,
as como la observacin de las transformaciones internas del psicoanlisis en
cada perodo. El psicoanlisis estaba presente en el pensamiento de Adolf Meyer,
idealizador inicial del dsm, y operaba una sntesis entre los modelos alemn y
francs de psicopatologa. Se destaca la presencia del psicoanlisis en la versin
de 1952, a pesar de mesclado con la nocin de reaccin. El expurgo del
psicoanlisis en la versin de 1973, representa un vuelco rumbo a la autonoma
de la nueva psiquiatra biolgica, hecho que conlleva a una especie de disolucin
de la psicopatologa, que se concluy en la edicin de 1994-2000. La solucin de
compromiso constatada en el dsm-v deja en evidencia los efectos de la disminucin
de la confiabilidad en esta estrategia nominalista y convencionalista, en contraste
con la retomada neurocientfica del psicoanlisis.
Palabras clave: psicoanlisis, psiquiatra, dsm, diagnstico
Questions Around dsm and Psychoanalysis
Abstract: This article resumes and synthesizes the research done by the Laboratory
of Social Theory, Philosophy and Psychoanalysis from the University of So
Paulo around the notion of social pathology, in the sense of how it involves
a historic and anthropological criticism of the model of diagnostic rationality