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ARTICLE IN PRESS

Gastroenterol Hepatol. 2009;32(6):401405

Gastroenterologa y Hepatologa
www.elsevier.es/gastroenterologia

N CLINICA
OBSERVACIO

Absceso hepa
tico y fstula biliar como complicaciones locales de
una pancreatitis aguda: abordaje y tratamiento
Paola Quintas Lorenzoa, Joaqun Cubiella Ferna
ndeza,, Manuel Trillo Listab, Jose
n Froja
n Pargac y Javier Ferna
ndez Searaa
Manuel Ferna
ndez-Carrera Solerb, Puricacio
a

Servicios de Aparato Digestivo, Complexo Hospitalario de Ourense, Ourense, Galicia, Espan

a
Servicio de Radiologa, Complexo Hospitalario de Ourense, Ourense, Galicia, Espan
a
c
Servicio de Ciruga General y Digestiva, Complexo Hospitalario de Ourense, Ourense, Galicia, Espan
a
b

Recibido el 29 de noviembre de 2008; aceptado el 4 de febrero de 2009

Disponible en Internet el 26 de mayo de 2009

PALABRAS CLAVE
Absceso hepa
tico;
Pancreatitis aguda;
Fstula biliar;
Trombosis portal

KEYWORDS
Liver abscess;
Acute pancreatitis;
Biliary stula;
Portal thrombosis

Resumen
La pancreatitis aguda (PA) se asocia con una frecuencia variable al desarrollo de
complicaciones locales: colecciones, necrosis, seudoquistes y abscesos abdominales.
Aunque el desarrollo de abscesos hepa
ticos se ha relacionado con la obstruccio
n de la va
biliar o ciruga abdominal en pacientes con pancreatitis cro
nica, son escasas las
descripciones de abscesos hepa
ticos asociados a un episodio de PA. A continuacio
n se
presenta el caso de un varo
n de 45 an
os con un primer episodio de PA grave de etiologa
alcoho
lica, complicada con trombosis de la rama portal derecha, absceso intrahepa
tico y
fstula biliar, as como el abordaje y el tratamiento realizados.
& 2008 Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos reservados.

Liver abcess and biliary stula as local complications of acute pancreatitis: approach
and treatment
Abstract
Acute pancreatitis is frequently associated with the development of local complications:
collections, necrosis, pseudocysts and abdominal abscesses. Although the development of
liver abscesses has been linked to bile duct obstruction or abdominal surgery in patients
with chronic pancreatitis, there are few descriptions of liver abscesses associated with an
episode of acute pancreatitis. We report the case of a 45-year-old man with a rst episode
of severe acute alcoholic pancreatitis, complicated with thrombosis of the right portal

Autor para correspondencia.

Correo electro
nico: joaquin.cubiella.fernandez@sergas.es (J. Cubiella Ferna
ndez).
0210-5705/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.gastrohep.2009.02.003

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P. Quintas Lorenzo et al
branch, liver abscess and intrahepatic biliary stula. The approach and treatment are
described.
& 2008 Elsevier Espan
a, S.L. All rights reserved.

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inamatorio agudo

con afectacio
n variable de tejidos vecinos y o
rganos
remotos1. Un episodio grave de PA se dene cuando ha
ocurrido alguna complicacio
n, ya sea sistemica (fallos
uniorga
nico o multiorga
nico) o local (necrosis, absceso
pancrea
tico o seudoquiste)1. Las medidas encaminadas a la
prevencio
n, el diagno
stico precoz y el tratamiento de las
complicaciones locales son un punto clave en el abordaje de
la PA. Esta
denido que la valoracio
n de las complicaciones
locales mediante el Computed Tomography Severity Index
(CTSI) se correlaciona signicativamente con la mortalidad,
el requerimiento de ciruga y el tiempo de ingreso2. En el
momento actual, no hay tratamientos efectivos que prevengan las complicaciones locales asociadas a la PA. En este
sentido, los resultados de los ensayos clnicos aleatorizados
con diversos fa
rmacos (gabexato, octeotride y lexipafant)
no han demostrado un efecto benecioso3. Asimismo, tanto
la prolaxis antibio
tica como la nutricio
n enteral se han
evaluado para la prevencio
n de la sobreinfeccio
n pancrea
tica, aunque los resultados son contradictorios35. Por otra
parte, el tratamiento de las complicaciones locales, tanto la
necrosis o las colecciones sobreinfectadas como el seudoquiste pancrea
tico complicado requieren un abordaje
multidisciplinario, en el que tienen cabida tanto las tecnicas
endosco
picas, el tratamiento percuta
neo o la ciruga.
Dentro de las complicaciones locales, el absceso hepa
tico
y la fstula biliar se han descrito en pocas ocasiones en la
literatura me
dica610. A continuacio
n se presenta el caso de
un paciente con PA de origen alcoho
lico, complicada con
trombosis portal, absceso intrahepa
tico y fstula biliar, as
como el abordaje y el tratamiento efectuados.

21  109/l (94% neutro

los); hemoglobina de 11,2 g/dl;
hematocrito de 33%; volumen corpuscular medio de 107,7
, y recuento de plaquetas de 116  109/l. El estudio de
coagulacio
n y el equilibrio acidoba
sico fueron normales. En
el sedimento de orina se detecto
la presencia de piuria.
Asimismo, se practico
una ecografa abdominal donde se
visualizo
un pa
ncreas mal denido con colecciones intrapancrea
ticas y una va y vescula biliares sin alteraciones.
Finalmente, se completo
el estudio con una tomografa
computarizada (TC) abdominal con contraste, en la que
destacaba la presencia de borrosidad del contorno pancrea
tico con colecciones intrapancrea
ticas y peripancrea
ticas,
calcicaciones puntiformes en la cabeza pancrea
tica y una
hepatomegalia con esteatosis. No se realizo
puncio
n
pancrea
tica al no detectarse datos de necrosis pancrea
tica
en el estudio tomogra
co. Con el diagno
stico de PA grave
grado E de Balthazar (CTSI 4) de etiologa alcoho
lica e
infeccio
n de tracto urinario, se inicio
nutricio
n enteral,
prolaxis de la trombosis venosa profunda con enoxaparina
so
dica (2.000 U cada 24 h) y tratamiento antibio
tico
emprico mediante piperacilina con tazobactam.
El paciente evoluciono
inicialmente de forma favorable.
Los hemocultivos y el urocultivo extrados al ingreso fueron
esteriles. Sin embargo, a los 10 das del ingreso presento

nuevos picos febriles con sudoracio

n, por lo que se procedio

a la toma de nuevos hemocultivos y se inicio

tratamiento
emprico con vancomicina. En la TC realizada se apreciaron
varias colecciones hipodensas lquidas intrahepa
ticas localizadas en el lo
bulo hepa
tico derecho (LHD). Asimismo, se
evidencio
una trombosis de la rama portal derecha (g. 1).
En los hemocultivos extrados se aislo
Enterococcus faecium
resistente a betalacta
micos y sensible a vancomicina. Ante
el diagno
stico de coleccio
n intrahepa
tica probablemente

Observacio
n clnica
Se trata de un paciente varo
n de 45 an
os que acude al
Servicio de Urgencias por dolor en el epigastrio y en ambos
hipocondrios, con irradiacio
n a la espalda, de aproximadamente 15 das de evolucio
n y acompan
ado de sensacio
n
nauseosa. Entre sus antecedentes personales destacaba
nicamente una ingesta de 60 a 80 g de alcohol por da.
u
En la exploracio
n fsica se evidencio
ictericia conjuntival,
sudoracio
n profusa y ebre de 38.5 1C, con una presio
n
arterial de 80/50 mmHg y una frecuencia cardaca de 110
latidos por minuto. Se observo
dolor a la palpacio
n profunda
en el epigastrio sin que se palparan masas, organomegalias
ni signos de peritonismo. En la analtica realizada al ingreso
se determinaron los siguientes valores: glucemia de 120 mg/
dl; creatinina de 2 mg/dl; sodio de 130 mmol/l; potasio de
3,3 mmol/l; calcio de 7,5 mg/dl; alfaamilasa de 723 U/l;
bilirrubina de 2,1 mg/dl; aspartato-aminotransferasa de
134 U/l; alanino-aminotransferasa de 55 U/l; gammaglutamil-transferasa de 200 U/l; fosfatasa alcalina de 356 U/l;
lactatodeshidrogenasa (LDH) de 451 U/l; protena C reactiva
de 15,3 mg/dl, junto con un recuento de leucocitos de

Figura 1 Tomografa computarizada abdominal donde se

observan colecciones hipodensas lquidas intrahepa
ticas localizadas en lo
bulo hepa
tico derecho.

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Absceso hepa
tico y fstula biliar como complicaciones locales de una pancreatitis aguda: abordaje y tratamiento

Figura 2 Abscesograma realizado a traves de drenaje percuta

neo donde se rellena la cavidad intrahepa
tica que stuliza
hacia retroperitoneo.

sobreinfectada, se procedio
a la colocacio
n de un drenaje
percuta
neo intrahepa
tico con salida de lquido de caractersticas biliosas. Las caractersticas bioqumicas de este
fueron las siguientes: recuento de leucocitos de 50  106/l;
glucosa de 5 mg/dl; protena inferior a 1 g/dl; bilirrubina de
5,2 mg/dl; LDH de 2201 U/l, y alfaamilasa de 27 U/l. En los
cultivos recogidos del material del drenaje se aislo
E.
faecium, Candida albicans y Serratia marcescens, por lo que
se an
adio
uconazol al tratamiento. A los 7 das se realizo

control del drenaje con TC con introduccio

n de contraste
por el cateter de drenaje. En este estudio persistan las
colecciones en el LHD y se visualizo
una imagen de densidad
meta
lica en la cabeza pancrea
tica, compatible con difusio
n
del contraste hacia el coledoco. En el abscesograma
realizado se evidencio
stulizacio
n de la coleccio
n intrahepa
tica hacia el retroperitoneo (g. 2). Ante el diagno
stico de
fstula biliar, se realizo
colangiopancreatografa retro
grada
endosco
pica con esnterotoma, que conrmo
la comunicacio
n stulosa de la va biliar izquierda (g. 3). Durante el
procedimiento, no se pudo introducir una pro
tesis en el
a
rbol biliar intrahepa
tico. A pesar de las medidas anteriores,
se observo
persistencia del absceso hepa
tico con salida de
escaso material espeso por el drenaje percuta
neo y picos
febriles diarios. Tras la valoracio
n por parte del Servicio de
Ciruga General, se procedio
a drenaje quiru
rgico del
absceso, colecistectoma y colangiografa transcstica que
conrmo
la fstula biliar intrahepa
tica del conducto biliar
izquierdo, por lo que se realizo
drenaje de la va biliar con
tubo de Kher. Asimismo, no se visualizo
comunicacio
n entre
la va biliar y las colecciones retroperitoneales.
Aunque presento
buena evolucio
n clnica inicial, que
permitio
retirar el drenaje quiru
rgico, en los estudios

403

Figura 3 Colangiopancreatografa retro

grada endosco
pica,
donde se identica va biliar intrahepa
tica y extrahepa
tica de
calibre normal con trayecto stuloso en va biliar izquierda.

radiolo
gicos posteriores se evidencio
un pequen
o absceso
residual, por lo que se practico
drenaje percuta
neo e
infusio
n intraabsceso de urocinasa con buena evolucio
n.
Finalmente, tras conrmar por colangiografa transKher el
cierre de la fstula biliar, se procedio
a la retirada del tubo
de Kher y a la posterior alta del paciente. En el seguimiento
ambulatorio se ha apreciado la resolucio
n completa del
absceso y la recanalizacio
n de la rama portal derecha. Al
an
o del ingreso, el paciente se encuentra asintoma
tico.

Discusio
n
El absceso hepa
tico se produce por la invasio
n bacteriana
del parenquima hepa
tico y la inltracio
n posterior del a
rea
por parte de neutro
los y macro
fagos. Las vas de invasio
n
pueden ser 3: infecciones de las vas biliares, diseminacio
n
hemato
gena (preferentemente desde focos intraabdominales) y extensio
n por contigu
idad11. Las infecciones del a
rbol
biliar por obstruccio
n del conducto biliar principal pueden
asociarse a abscesos hepa
ticos en un 40% de los casos. Estos
habitualmente son mu
ltiples y afectan a ambos lo
bulos. Una
bacteriemia puede estar implicada en la patogenia del 10 al
20% de los abscesos. Las lesiones son habitualmente de
pequen
o taman
o y presentan afectacio
n bilobular. Cuando la
diseminacio
n ocurre a traves de la circulacio
n portal, los
focos incluyen apendicitis, diverticulitis, neoplasias del tubo
digestivo, abscesos intraabdominales o tromboebitis portal. Finalmente, se pueden producir por invasio
n directa de
infecciones locales: colecistitis aguda, u
lceras pepticas
perforadas o pancreatitis sobreinfectada. En el presente
caso, dado que el absceso presentaba una imagen de

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404
comunicacio
n hacia retroperitoneo, se estima que se
desarrollo
debido a una coleccio
n peripancrea
tica sobreinfectada que migro
hacia el hilio hepa
tico y produjo una
trombosis de la rama portal derecha y una fstula biliar en el
a
rbol izquierdo.
El desarrollo de abscesos hepa
ticos en el transcurso de
una PA es una entidad poco frecuente. Esta
descrita la
aparicio
n de abscesos hepa
ticos en individuos con pancreatitis cro
nica (PC), preferentemente con estenosis de la va
biliar o que han requerido ciruga pancrea
tica o de la va
biliar. En el trabajo de Cunningham et al6 se describieron 13
pacientes con PC y abscesos hepa
ticos. El origen de la
diseminacio
n fue biliar y en relacio
n con obstruccio
n de la
va biliar en 6 pacientes, indeterminado y atribuido a
diseminacio
n portal en 4 pacientes, y sistemico o de otro
foco abdominal en el resto. En la serie publicada por
Ammann et al se detectaron 10 abscesos intraabdominales
en una cohorte de 336 pacientes con PC, en los que la
localizacio
n hepa
tica era la ma
s frecuente. Es de destacar
que a 9 de ellos se les haba realizado previamente una
pancreatoyeyunostoma7. Asimismo, en una serie de 13
pacientes que requirieron una reseccio
n pancrea
tica debido
a PC alcoho
lica se han descrito 3 individuos en los que se
desarrollo
un absceso hepa
tico entre 6 semanas y 3 an
os
despues de la ciruga8. Recientemente se han publicado 2
casos clnicos que describen el desarrollo de un absceso
hepa
tico durante un episodio de PA. En uno de ellos se
trataba de una pileebitis que requirio
drenaje percuta
tico asociado a un
neo9, y en el otro de un absceso intrahepa
absceso periportal tratado mediante cobertura antibio
tica y
drenaje percuta
neo10. En nuestro paciente se detectaron
hallazgos radiolo
gicos diagno
sticos de PC. Sin embargo, es
de destacar que se trate del primer episodio de agudizacio
n
de su enfermedad pancrea
tica. Asimismo, no se detecto

obstruccio
n de la va biliar ni haba requerido ciruga
abdominal previamente.
El absceso hepa
tico requiere tratamiento antibio
tico
frente al germen causante y en la mayor parte de los casos
es preciso drenar el absceso, generalmente por va
percuta
nea bajo control radiolo
gico o ecogra
co. Si son
mu
ltiples, se drenara
n so
lo los ma
s grandes; las lesiones ma
s
pequen
as pueden resolverse solamente con tratamiento
antibio
tico. La cobertura antibio
tica inicial debe ser de
amplio espectro y cambiarla posteriormente, si fuese
preciso, en funcio
n del microorganismo aislado y del
antibiograma. El advenimiento del tratamiento percuta
neo
ha cambiado el prono
stico de los abscesos hepa
ticos, pues
ha limitado el requerimiento de ciruga. Respecto al tipo de
abordaje percuta
neo, se ha evaluado la efectividad del
drenaje mediante cateter frente a la aspiracio
n con aguja.
En los 2 estudios aleatorizados se ha demostrado una clara
ventaja a favor del tratamiento con drenaje mediante
cateter, con una tasa de curacio
n del 100%, frente a una tasa
de curacio
n del 60 al 67% en los casos tratados mediante
aspiracio
n con aguja12,13.
Se ha descrito que la comunicacio
n con la va biliar esta

presente en el 5 al 32% de los abscesos hepa

ticos1416. La
fstula biliar puede producirse, bien por una erosio
n del
absceso en el a
rbol biliar, bien por una infeccio
n biliar
primaria. La entrada continua de bilis en el absceso puede
dicultar la curacio
n de este y el cierre de la comunicacio
n14. Por tanto, es un factor de riesgo asociado a falta de

P. Quintas Lorenzo et al
respuesta al drenaje percuta
neo, especialmente si hay una
obstruccio
n de la va biliar. As, en una serie publicada
recientemente, el drenaje percuta
neo es efectivo en el 90%
de los abscesos sin comunicacio
n con la va biliar, en el 30%
de los abscesos con comunicacio
n pero sin obstruccio
n y en
ninguno de los pacientes con comunicacio
n y obstruccio
n de
la va biliar14. Por este motivo, se ha propuesto que estos
pacientes requieren la realizacio
n de una esnterotoma
endosco
pica asociada a la colocacio
n de una pro
tesis biliar
pla
stica o de un drenaje nasobiliar hasta la resolucio
n de la
fstula biliar1416. Los resultados publicados son excelentes,
con tasas de resolucio
n del 100% cuando no hay una
obstruccio
n de la va biliar concomitante. En el presente
caso no se pudo colocar una pro
tesis biliar. Esto, junto con la
persistencia de la comunicacio
n con la coleccio
n peripancrea
tica, pudo desempen
ar un papel importante en la falta
de respuesta al tratamiento realizado inicialmente.
En conclusio
n, el absceso hepa
tico es una complicacio
n
infrecuente asociada a la PA, que puede requerir un
abordaje multidisciplinario para su resolucio
n.

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