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ERRNVPHGLFRVRUJ
Con la colaboracin de:
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La propiedad intelectual del contenido de cada captulo corresponde al autor principal que figura en
primer lugar por debajo del ttulo en cada captulo. El resto de profesionales que aparecen en el ndice
de autores y colaboradores han revisando el contenido. Se ha puesto el mximo cuidado en que la
informacin contenida se ajuste a los actuales conocimientos de cada materia. En ningn caso ni los
autores de los captulos, ni el coordinador de la obra ni el editor, se pueden hacer responsables de las
consecuencias de una incorrecta interpretacin de las recomendaciones, de erratas en la edicin o
incluso de cambios que se produzcan en el conocimiento cientfico. En especial, en lo que hace referencia a la administracin de frmacos, recomendamos revisen las dosis que se administren segn las
recomendaciones de las guas farmacuticas de los respectivos centros o de las fichas tcnicas que
facilitan los fabricantes de los frmacos. Aunque se ha tenido un especial cuidado en el apartado de
guas teraputicas tanto de adultos como de pediatra, no podemos garantizar que no haya ninguna
errata. En caso de detectarse algn error agradeceramos que se comunicara a la direccin de correo
electrnico antoni.juan@hsantboi.es.
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Presentacin
Presentacin
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Presentar una nueva edicin de este Manual de Urgencias, obra que dirige el
Dr. Antoni Juan es para mi un motivo de enorme satisfaccin, ya que se trata
del subdirector mdico de nuestro hospital y antiguo colaborador en mi etapa
de directora mdica del Hospital Universitario de Bellvitge, como coordinador
del Servicio de Urgencias, algo que, sin duda, le ha aportado un perfecto conocimiento de las urgencias mdicas, pero sobre todo grandes dosis de sentido
comn a la hora de abordarlas.
Prlogo
Prlogo
Quiero tambin destacar que esta obra es fruto de la colaboracin de los profesionales de dos centros hospitalarios de dimensiones bien diferentes, un hospital
de nivel terciario, como el de Bellvitge, y otro comarcal, como el de Sant Boi de la
Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, lo cual concede a este manual una amplia perspectiva a la hora de afrontar los problemas ms comunes de la Urgencia,
algo que sin duda agradecer el lector.
La obra responde en cada captulo a las principales interrogantes que plantean
las situaciones que se viven en Urgencias y lo hace con un lenguaje claro y preciso, evitando las controversias en aras a una mayor claridad expositiva. Se precisan los rboles diagnsticos y el esquema teraputico hasta donde un mdico
residente puede razonablemente actuar y se toman constantemente en cuenta
las posibilidades reales de nuestros hospitales, escenarios forzosos en los que se
desarrollar la atencin urgente.
El presente texto viene a llenar un vaco que estaba presente desde haca aos
entre los mdicos residentes y debe constituir una valiosa fuente de conocimientos para stos, capaz de suministrarles de manera rpida y eficaz la informacin
y las herramientas necesarias para hacer frente a las situaciones que les tocar
resolver durante sus periodos de guardia.
Nos felicitamos pues de la aparicin de una nueva edicin de este Manual, que
pronto ser un clsico entre buena parte de los residentes de toda Espaa, porque constituye una buena razn de optimismo para quienes estamos comprometidos de lleno en la labor de formar nuevas generaciones mdicas, ya que
contribuye a facilitar nuestro trabajo.
Por ltimo, sugerir al editor que sera muy til disponer de la prxima edicin del
manual en formato electrnico capaz de ser almacenado en cualquier dispositivo
de este tipo, ya que de este modo el texto nos podra acompaar en cualquier
momento hacindolo todava ms til
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Hace apenas unos meses que vi la luz la primera edicin del Manual de consulta
rpida de Urgencias, con una tirada de 10.000 ejemplares, que se distribuy a
profesionales de los servicios de urgencias de toda Espaa. El xito de sta nos
ha llevado a publicar una segunda, revisada y ampliada. Nuestra intencin ha
sido mantener el formato y el espritu prctico, pero queremos destacar unas
diferencias importantes.
Introduccin
Introduccin
En primer lugar, se ha ampliado el nmero de colaboradores y de centros participantes. El Hospital Comarcal de Sant Boi, quien ms colaboradores proporciona,
ha contribuido a una mejora importante del contenido del manual aportando una
visin desde la perspectiva de un hospital en el que no existe la tecnologa propia
de un hospital terciario como es el Hospital Universitario de Bellvitge, de donde
procedan la mayora de autores y colaboradores de la primera edicin. Sin duda
esta contribucin es enriquecedora porque responde a la realidad de un buen
nmero de servicios de urgencias hospitalarios en los que no disponemos de
toda la tecnologa propia de un hospital terciario pero que no por ello somos
menos exigentes en ofrecer una asistencia de excelencia a los pacientes que a
diario nos consultan.
En segundo lugar, ha habido una ampliacin de 25 captulos con dos importantes
novedades: cuatro captulos de Traumatologa, una de las especialidades que no
suele aparecer en los manuales generales de Urgencias, y una parte importante
de la ampliacin se dedica a la atencin peditrica, otra de las especialidades
que suelen estar ausentes en los manuales de estas caractersticas. Los profesionales que han participado de esta ampliacin pertenecen a los Servicios de
Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Hospital de Sant Boi, con la colaboracin
de sus colegas del Hospital Universitario de Bellvitge, y a un joven Servicio de
Pediatra, el del Hospital Comarcal de Sant Boi, con la estrecha colaboracin
de profesionales del Servicio de Pediatra de un hospital monogrfico maternoinfantil del prestigio del Hospital de San Juan de Dios de Esplugues.
Por todo ello podemos afirmar que estamos ante un manual nuevo, por su voluntad integradora y de colaboracin entre profesionales e instituciones. Por otro
lado, responde a una realidad creciente que entronca directamente con la que
podra ser la razn de ser de la futura especialidad de urgencias: la necesidad,
por parte del mdico de urgencias, de responder a la mayor parte de los problemas de salud de la poblacin que son motivo de consulta habitual en nuestros
servicios de urgencias.
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Introduccin
En lo que se refiere a las instituciones participantes, sobre todo a las dos que
aportan a la mayora de profesionales: el Hospital Comarcal de Sant Boi y el Hospital Universitario de Bellvitge, he sido testigo de excepcin de una colaboracin
ejemplar que demuestra la creciente voluntad de integracin de los dispositivos
sanitarios. En este sentido quiero hacer una especial mencin a los dos directores gerentes de las dos instituciones, la Dra. Rosa Ramn Soler, directora gerente
del Hospital Comarcal de Sant Boi, y el Dr. Xavier Corbella Virs, director gerente
del Hospital Universitario de Bellvitge y gerente territorial del Instituto Cataln de
la Salud. Ambos coinciden en una amplia carrera asistencial y directiva en la que
han demostrado una especial sensibilidad y una responsabilidad directa en la
mejora de los Servicios de Urgencias de sus respectivos centros.
Y por ltimo, en lo que hace referencia a los profesionales que han participado,
quiero reiterar mi orgullo por poder coordinar una iniciativa que ana el esfuerzo
de ms de un centenar de autores y colaboradores que han actuado con un objetivo comn: mejorar la atencin que se presta en los servicios de urgencias. Si
podemos contribuir a ello, seguiremos actualizando y mejorando este manual.
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Autores
Autores
lvarez Soto, Ana
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Autores
Subdirector Mdico
Hospital Comarcal de Sant Boi (San Juan de Dios)
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Colaboradores
Colaboradores
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Colaboradores
42
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Colaboradores
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[Na+]
AAA
Abd
ACO
ACO
ACxFA/FA
ADO
ADT
ADVP
AGAP
AIT
AR
Atb
ATR
AVC
AVCh
BAV
BLOQ
BZD
BGN
BPC
BQ
BRI
CAR
CCEE
CH
C. isq.
CID
COT
Cr
CSD
CSI
CVE
DAI
DCGN
DD
DM
EAo
EAP
ECG/EKG
ECO/ECO TE
EI / EEII
END
EPI
EPOC
FC
FE
FEM
FO
FR
FRCV
FUR
Fx
GAS
GSA/GAB
GSV
HaD
HBP
HBPM
HC
HD
HDA
HDB
HG
HSA
HTA
HTIC
IAM
IBP
IC
ICC
INS
IOT
IQ
Estenosis artica
Edema agudo de pulmn
Electrocardiograma
Ecocardiografa / transesofgica
Extremidad/es inferior/es
Endocrinologa
Enfermedad plvica inflamatoria
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Frecuencia cardaca
Fraccin de eyeccin
Fraccin espiratoria mxima
Fondo de ojo
Frecuencia respiratoria
Factores de riesgo cardiovascular
Fecha de la ltima regla
Fractura
Gastroenterologa
Gasometra arterial / Gasometra basal
Equilibrio cido base venoso
Hospitalizacin a domicilio
Hiperplasia benigna de prstata
Heparina de bajo peso molecular
Hidratos de carbono
Hemodilisis
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baja
Hemograma
Hemorragia subaracnoidea
Hipertensin arterial
Hipertensin intracraneal
Infarto agudo de miocardio
Inhibidores de la bomba de protones
Interconsulta
Insuficiencia cardaca congestiva
Insulina
Intubacin orotraqueal
Intervencin quirrgica
Abreviaturas
Abreviaturas
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Abreviaturas
Abreviaturas
IR/A/C
ISRS
ITU
IVE
IY
LCR
MCP
MHO
MIR
MTX
NAC
NCR
NEF
NRL
NTA
NTG
NTP
N-V
OFT
ORL
PBE
PCR
PF/P
PGE
PICNR
PIO
PL
PNA
PPL/B
PSQ
PVC
QT
RAO
RCP
RDT
RMN
rpm
Insuficiencia renal/aguda/crnica
Inhibidores selectivos de
la recaptacin de la serotonina
Infeccin del tracto urinario
Interrupcin voluntaria del embarazo
Ingurgitacin yugular
Lquido cefalorraqudeo
Marcapasos
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Medicina Interna
Multistix
N-acetil cistena
Neurociruga
Nefrologa
Neurologa
Necrosis tubular aguda
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Nuseas y vmitos
Oftalmlogo
Otorrinolaringlogo,-a
Peritonitis bacteriana espontnea
Parada cardiorrespiratoria
Parlisis facial/perifrica
Prostaglandina E
Pupilas isocricas normorreactivas
Presin intraocular
Puncin lumbar
Pielonefritis aguda
Puo percusin lumbar/bilateral
Psiquiatra
Presin venosa central
Quimioterapia
Retencin aguda de orina
Reanimacin cardiopulmonar
Radioterapia
Resonancia magntica nuclear
Respiraciones por minuto
Sat.
Rx
SCACEST
SCASEST
SD/Sdme
SF
SG
SHR
TA/T. art.
TAD
TAm
TAS
T. ax.
TBC
TC/TAC
TCr
TCE
TEP
TPSV
TR
TV
TVP
UCC
UCEU
UCI/UVI
ufc
URO
VD
VM
VPPB
WPW
[ ]
Saturacin
Radiografa
Sndrome coronario agudo con
elevacin del segmento ST
Sndrome coronario agudo sin
elevacin del segmento ST
Sndrome
Suero fisiolgico
Suero glucosado
Sndrome hepatorrenal
Tensin arterial
Tensin arterial diastlica
Tensin arterial media
Tensin arterial sistlica
Temperatura axilar
Tuberculosis
Tomografa computesrizada
Traumatismo craneal
Traumatismo craneoenceflico
Tromboembolismo pulmonar
Taquicardia paroxstica
supraventricular
Tacto rectal
Taquicardia ventricular
Trombosis venosa profunda
Unidad de Cuidados Coronarios
Unidad de Corta Estancia
de Urgencias
Unidad de Cuidados Intensivos
Unidades formadoras de colonias
Urologa
Ventrculo derecho
Ventilacin mecnica
Vrtigo perifrico posicional benigno
Wolf Parkinson White
Concentracin
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ndice
ndice
PRIMERA PARTE: ALGORITMOS DE DECISIN POR SNTOMA GUA
1. Depresin de nivel de consciencia/coma
2. Sncope
3. Disnea
4. Dolor torcico
5. Dolor torcico no coronario
6. Dolor abdominal
7. Diarrea
8. Fiebre de naturaleza infecciosa
9. Emisin de sangre por la boca
10. Hemoptisis
11. Focalidad neurolgica aguda
12. Cefalea
13. Hematuria
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ndice
34. Pericarditis
35. Aneurisma de aorta torcica
36. Isquemia arterial aguda
37. Aneurisma de aorta abdominal
38. Trombosis venosa profunda
89
92
95
96
99
Respiratorio
39. Tromboembolismo pulmonar
40. Neumotrax
41. Agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
42. Crisis asmtica
43. Derrame pleural
102
104
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108
110
Digestivo
44. Ascitis
45. Hemorragia digestiva alta
46. Hemorragia digestiva baja
47. Ictericia
48. Encefalopata heptica
49. Pancreatitis aguda
113
116
119
121
124
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Neurologa
50. Crisis comicial (epilepsia)
51. Accidente vascular cerebral
52. Hemorragia subaracnoidea
53. Traumatismo craneoenceflico
130
133
135
137
Psiquiatra
54. Intento de autlisis por txicos
55. Agitacin psicomotriz
140
142
Endocrinologa
56. Complicaciones agudas de la diabetes
57. Cetoacidosis diabtica
58. Sndrome hiperosmolar
59. Hiperglicemia y Cetosis simple
60. Hipoglicemia
61. Hiponatremia
62. Hipernatremia
63. Hipopotasemia
64. Hiperpotasemia
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Infecciones
69. Tratamiento antibitico en las infecciones ms frecuentes
70. Neumona comunitaria
71. Infeccin del tracto urinario
72. Meningitis aguda
177
179
181
183
Nefrologa
73. Insuficiencia renal aguda
185
Reumatologa
74. Lumbalgia aguda
75. Monoartritis aguda
188
190
Traumatologa
76. Fracturas abiertas
77. Fracturas de cadera
78. Fracturas del extremo distal del radio
79. Fracturas del hmero proximal
192
195
199
Oncologa/Hematologa
80. Sndrome de vena cava superior
81. Neutropenia febril
82. Sndrome de compresin medular
83. Coagulopata
84. Transfusiones de hemoderivados
201
203
205
208
210
Urologa
85. Retencin aguda de orina
86. Sndrome escrotal agudo
87. Clico nefrtico
213
215
217
Toxicologa
88. Actitud general ante una intoxicacin
89. Cuadro de actuacin particular ante diferentes intoxicaciones
90. Intoxicacin por benzodiacepinas
91. Intoxicacin por opiceos y derivados
219
221
222
224
ndice
65. Hipocalcemia
66. Hipercalcemia
67. Acidosis metablica
68. Alcalosis metablica
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ndice
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230
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243
244
246
248
250
252
254
Otorrinolaringologa
106. Epistaxis
107. Parlisis facial perifrica
108. Otalgia aguda
109. Vrtigo
257
259
261
264
Oftalmologa
110. Ojo rojo
111. Disminucin de agudeza visual
112. Traumatismo ocular
267
269
271
Ginecologa
113. Metrorragias
114. Anticoncepcin de emergencia
115. Cuerpo extrao vaginal
274
276
278
Dermatologa
116. Urticaria, angioedema y anafilaxia
117. Enfermedades eritematosas
118. Exantema
119. Tratamientos ms habituales en dermatologa
279
281
283
285
289
292
295
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298
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303
305
307
310
312
314
316
318
320
322
325
327
330
332
334
336
Apndices
1. Gua farmacutica
2. Frmacos de uso habitual endovenoso
343
348
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ndice
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Primera parte
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Coma
1. Coma
Ferr Losa, C.; Casado Ruiz, V.; Juan Pastor, A.
Definicin
Sndromes clnicos derivados de la alteracin del nivel de consciencia que motivan una incapacidad de respuesta a estmulos externos o a necesidades internas. El nivel de consciencia puede variar desde la confusin (incapaz de pensar
con la rapidez y claridad habituales), somnolencia (paciente semidormido que
responde a estmulos), estupor (se despierta slo con estmulos intensos) al
coma (respuestas primitivas o nulas a estmulos nociceptivos).
Etiologa
NEUROLGICAS:
1. Supratentoriales: Hemorragia cerebral, infarto cerebral extenso, hematoma
subdural, hematoma epidural, tumor cerebral, absceso cerebral.
2. Infratentoriales: Hemorragia cerebelosa o protuberancial, tumor, infarto, absceso cerebeloso.
3. Lesiones difusas: Meningitis, encefalitis, epilepsia, encefalopatas (autoinmunes, neoplsicas, hipertensivas, txicas).
NO NEUROLGICAS:
1. Metablicas: Hipoglicemia, cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, uremia, encefalopata heptica, hiponatremia, mixedema, hiper e hipocalcemia.
2. Hipxicas: Insuficiencia cardaca, insuficiencia respiratoria, anemia intensa,
encefalopata hipertensiva.
3. Txicas: Metales pesados, monxido de carbono, frmacos (opiceos, benzodiacepinas, barbitricos y neurolpticos), alcohol.
4. Fsicas: Hipotermia, golpe de calor.
5. Carenciales: Encefalopata de Wernicke.
6. Infecciosas: Fiebre, bacteriemia, infeccin de etiologas diversas
7. Psiquitricas: Catatona y otras.
Anamnesis
24
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Descartar inicialmente el paro cardiorespiratorio (toma de pulsos centrales, valorar ventilacin, monitorizar ritmo cardaco). Si tiene pulso y ritmo medir T. art.,
FC y FR, T. ax., sat. capilar de O2 y glicemia capilar (datos bsicos iniciales). La
exploracin inicial requiere una inspeccin detallada buscando signos de traumatismos, venopuncin, mordedura de lengua, coloracin, grado de hidratacin.
Posteriormente se realizar la exploracin por aparatos con especial atencin a
la exploracin neurolgica (pupilas, reflejos oculomotores, afectacin de pares
craneales, afectacin de vas largas).
Coma
Exploracin fsica
Exploraciones complementarias
Tratamiento
25
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Coma
Coma
Anamnesis familia o acompaantes (si es posible)
EF: Escala de Glasgow, constantes (T. art., FC, FR, T. ax.),
signos externos de traumatismo craneal, torcico, abdominal,
etc., signos de venopuncin. ACR. Exploracin neurolgica:
pupilas, meningismo, focalidad neurolgica.
EC: Sat. capilar O2, glicemia capilar, analtica general
(hemograma y bioqumica), gasometra arterial, Rx simple
(trax, abdomen, huesos...). Valorar otras pruebas complementarias (TC craneal, TC toracoabdominal, ecografa, etc.)
VALORACIN INICIAL
Parada
cardiorrespiratoria?
NO
TCE?
NO
NO
Signos de
venopuncin/
miosis?
NO
Ingesta BDZ?
NO
E. NRL ANORMAL?
FIEBRE
NO
AVC V-B,
AVC HEMORRGICO, HSA
NO
S
MENINGITIS
ABSCESO
CEREBRAL
APLICAR
PROTOCOLO
ESPECFICO
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Sncope
2. Sncope
Cabestany Rodrguez, B.; Garca Fortea, C.; Juan Pastor, A.
Definicin
Epidemiologa
El 20 % de los adultos jovenes han padecido por lo menos un episodio. La prevalencia aumenta con la edad y suelen ser benignos (ms cuanto ms joven es el
paciente). El sncope es responsable del 3 % de las visitas a Urgencias.
Pronstico
Diagnstico diferencial
Causas
1. Sncope vasovagal (lipotimia). Es la forma ms frecuente sobre todo en jvenes. Prdromos (calor, nuseas, debilidad, palidez, sudoracin, frialdad de manos y pies). Bradicardia. La recuperacion es rpida al acostarse.
2. Sncope cardaco. En personas de mayor edad y aparece a veces en posicin
de decbito y sin prdromos (Drop attacks).
2.1.- Por lesiones anatmicas: IAM, estenosis artica, estenosis subartica
hipertrfica idioptica, mal funcionamiento o trombosis de una prtesis valvular, mixoma auricular izquierdo, hipertensin pulmonar primaria,
embolia pulmonar, taponamiento cardaco, diseccin artica.
2.2- Por arritmias: taquiarritmias y bradiarritmias. Mal funcionamiento de
MCP ya implantado por episodios previos.
3. Sncope vascular: Idioptico o posicional, hipovolemia, hemorragia masiva
casi siempre de origen digestivo, rotura de bazo, anemias severas, hiponatremia, enfermedad de Addison, frmacos (diurticos, hipotensores, fenotiacinas,
tricclicos, IMAO y alfaadrenolticos, sidenafilo, nitritos gangliopljicos), feocromocitoma, neurolgico por alteracin en la regulacin autonmica de la TA, polineuropatas, sndrome del seno carotdeo.
4. Sncope cerebrovascular. Insuficiencia arterial vertebrobasilar, sndrome del
robo de la subclavia, enfermedad de Takayasu.
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Sncope
Anamnesis bsica
1. Prdromos, causa desencadenante, posicin previa (de pie, sentado...), contusin/cada al suelo, movimientos durante el episodio, forma de recuperacin.
2. Antecedentes: epilepsia, cardiopata (atencin cardiopata isqumica y valvulopata Ao), neumopata (sncope tusgeno)
3. Signos de alarma: Dolor torcico sugestivo de ser coronario en paciente con
antecedentes de CI, palpitaciones sostenidas en pacientes con antecedentes
de taquiarritmia (sobre todo TV), sncope en portador de MCP o DAI, disnea y
dolor pleurtico (sospecha de TEP).
Exploraciones bsicas
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ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
PRUEBAS DIAGNSTICAS
ECG, glicemia capilar, Rx trax, bioqumica y hemograma
Otros (GSA, DD, TC craneal, etc.)
VALORACIN INICIAL
NO
ANTECEDENTES
DE CARDIOPATA
ECG
PATOLGICO
EPILEPSIA
PRIMARIA
SIN ANTECEDENTES
DE CARDIOPATA
ECG NORMAL
CON SIGNOS
DE ALARMA
ECG NORMAL
SIN SIGNOS
DE ALARMA
EPILEPSIA 2
AVC, tumor
cerebral...
ECG
PATOLGICO
Sncope
PROBABLE
CRISIS COMICIAL
OTRAS CAUSAS:
Crisis comicial
aislada.
Metablica
(hipoglicemia...
Hipoxia
Txicos...
ECG NORMAL
CON SIGNOS
DE ALARMA
CAUSAS DESENCADENANTES
Dolor,
ansiedad...
Tos, miccin,
ejercicio,
defecacin...
Cambio de posicin
Frmacos hipotensores
Hemorragia/anemia aguda
SNCOPE
VASO-VAGAL
SNCOPE
SITUACIONAL
SNCOPE
VASCULAR/
HIPOTENSIN
ORTOSTTICA
SNCOPE CARDIOGNICO
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL:
TEP, ARRITMIA
AUTOLIMITADA...
ACTUAR SEGN
SOSPECHA
DIAGNSTICA:
INGRESO O ALTA
PARA ESTUDIO
AMBULATORIO
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Disnea
3. Disnea
Cabestany Rodrguez, B.; Lores Oradors, L.; Juan Pastor, A.
Definicin
Sensacin subjetiva de dificultad para respirar. Puede ser aguda o crnica, siendo
importante averiguar la rapidez de instauracin. La insuficiencia respiratoria se
define por cifras de PO2 en gasometria arterial < 60 mmHg.
Criterios de gravedad: hipotensin, alteracin del nivel de consciencia, cianosis,
dolor torcico acompaante, sncope, taquipnea, mala perfusin perifrica,
desaturacin con pulsioxmetro, requiriendo estos casos actuacin inmediata,
incluso intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
Valorar inicialmente necesidad de IOT. Si no lo precisa, valorar administrar O2
(Si sat capilar O2 < 90% indicacin urgente muy probable, salvo en casos de
insuficiencia respiratoria crnica). Atencin si el paciente es EPOC (por norma
administrar VMK al 24 % 3 l x min. hasta que descartemos hipercapnia).
30
EPOC.
Tos y aumento expectoracin.
(VER CAPTULO EPOC).
26/5/08 01:10:02
Disnea
Derrame pleural.
Tos irritativa, productiva, dolor torcico pleurtico. AR: Abolicin vibraciones
vocales, matidez. Rx trax: lnea derrame concava o pulmn blanco si masivo. GAB: variable. Analtica segn etiologa (anemia, leucocitosis).
Edema pulmonar cardiognico.
Ortopnea, DPN, tos y expectoracin espumosa.
(VER CAPTULO INSUFICIENCIA CARDACA).
Edema pulmonar no cardiognico.
Clnica de la causa (sepsis, aspiracin, intoxicacin, quemaduras...), cianosis.
AR: estertores finos y gruesos difusos. Rx t: 1 infiltrados intersticiales bibasales. 2 infiltrados alveolares bilaterales. derrame pleural. GAB: 1 hipocapnia y alt gradiente A-a. 2 hipoxemia que no responde a administracin O2.
TEP.
Dolor torcico pleurtico, hemoptisis
(VER CAPTULO TEP).
Traumatismo costal.
Dolor torcico que aumenta con movimientos respiratorios. hemoptisis
si contusin pulmonar. AR: normal o hipoventilacin. Rx fractura costal e
infiltrados si contusin pulmonar.
Ansiedad.
Estrs emocional. Parestesias EESS e II, mareo, dolor torcico. Taquipnea,
espasmo carpopedal. Saturacin capilar de O2 normal, Rx normal. Si se
practica GAB: alcalosis respiratoria.
31
26/5/08 01:10:03
Disnea
Disnea
Alteracin del nivel de consciencia
Sat O2 < 80 % (aguda)
Mala perfusin perifrica
Bajo gasto cardaco
Fracaso ventilatorio
Valorar IOT
NO
Disnea larngea:
Cuerpo extrao
Edema de glotis
Absceso o neoplasia
NO
Laringoscopia
urgente
Neumona
Empiema
Broncoaspiracin
RX TRAX
TRATAMIENTO:
Extraccin del
cuerpo extrao
Adrenalina
Corticoides
Traqueostoma
PROTOCOLO
NEUMONA
NO
Antecedentes de asma +
sibilancias?
Exacerbacin
aguda del
asma
Peak-flow
Estratificar severidad
PROTOCOLO
ASMA
NO
Exacerbacin
aguda de la
EPOC
Rx trax
GAB
PROTOCOLO
EPOC
NO
Antecedentes de cardiopata +
crepitantes?
Edema
pulmonar
Rx trax
PROTOCOLO
INSUFICIENCIA
CARDACA
RX trax inspiracin y
espiracin forzada
PROTOCOLO
NEUMOTRAX
NO
Neumotrax
NO
TEP
Rx trax
GAB
TAC helicoidal o
gammagrafa de V- P
PROTOCOLO
TEP
NO
Traumatismo torcico?
NO
Fractura costal
Volet costal
Hemotrax
Disnea
psicgena
Identificar alcance
Actuar segn afectacin: n de costillas
fracturadas, compromiso respiratorio...
Ansiolticos
Descartar causas
orgnicas si no
mejora
32
26/5/08 01:10:03
Anamnesis
Dolor torcico
4. Dolor torcico
26/5/08 01:10:03
Dolor torcico
Dolor torcico
ANAMNESIS:
1. Antecedentes personales: FRCV (HTA, DL, DM, tabaquismo, edad,
gnero, obesidad, menopausia)
2. Antecedentes familiares: CI (familiar de 1er grado hombre < 55,
mujer< 65 a.)
3. Inmovilizacin (TVP i TEP)
4. Sntomas respiratorios, fiebre
5. Caractersticas del dolor: inicio, localizacin, irradiacin, duracin,
desencadenantes, circunstancias de alivio, sntomas asociados.
VALORACIN INICIAL
Se modifica con
los movimientos, o
aumenta con la
digitopresin?
Dolor
osteomuscular
Dolor
pleurtico
1. Siempre Rx trax
2. Diag. dif.: neumotrax, neumona, TEP,
pericarditis
3. Otras exploraciones diagnsticas segn
sospecha
Sospecha de
dolor anginoso
NO
Se modifica con la
respiracin y con la
tos?
NO
Cumple
caractersticas de
dolor coronario?
NO
ECG
NORMAL o
sin cambios
1. ECG en pacientes
con FRCV
2. Valorar Rx trax
3. Contemplar otros
diagnsticos
DOLOR
TPICO
CONTROL ECG
Det. Troponinas
Valorar riesgo
coronario
NO
NO
REPLANTEAR
DIAGNSTICO
ST SUPRADESNIVELADO
SCACEST
SCASEST
1. VALORAR TERAPIA DE
REPERFUSIN
2. INGRESO EN UCC
NO
Troponina
elevada
NO
Cumple criterios
de alto riesgo
coronario?
NO
INGRESO PARA
ESTUDIO (HOSP)
VALORAR RIESGO
CORONARIO E
INGRESO
UCC/HOSP.
34
26/5/08 01:10:03
Dolor transfixiante
Rx trax:
ensanchamiento mediastnico
Aneurisma Ao torcica?
Altas: Pancreatitis?
Dolor anginoso
no coronario
Amilasas?
Inicio sbito:
Neumotrax
TEP
Dolor pleural o
pericrdico
Dolor
psicgeno
Normales: - TEP
- Disec. Ao
- Aneurisma Ao
- Esofgico
- Hernia de hiatus
Insidioso
Absceso subfrnico
D. pleural
Neumona
Dolor urente
Ansiedad
Crisis de pnico
Depresin
Dolor osteomuscular
Mialgias
Fractura/fisura
NO
Radiculopata
Dolor a la palpacin?
35
26/5/08 01:10:03
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA-Tq-Palidez
.Defensa/distensin
.Masas
.Sde. miccional
.Metrorragia
HIPOGASTRIO
(2)Diverticulitis
(2)(3)EII
(2)Patologa genitourinaria
(2)Patologa colon
izquierdo
CII
(4)RX TRAX
(5)ECG
.Fiebre
.Nuseas y
vmitos
.HipoTATqPalidez
.Defensa/
distensin
.Masas
.Rectorragia
.Sde. miccional
.PPL
CII
Dolor abdominal
NO DIAGNSTICO ETIOLGICO
Medidas generales
Observacin
I. HOSPITALARIO DOMICILIO
(2)Apendicitis
(2)Patologa genitourinaria
(2)(3)Enfermedad
inflamatoria intestinal
HIPOGASTRIO
(3)ENDOSCOPIA
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA-Tq-Palidez
.Defensa/distensin/
Blumberg
.Masas
.Sde. miccional
.PPL
CID
PATOLOGA NO QUIRRGICA
Medidas generales
Tratamiento mdico
I. HOSPITALARIO
DOMICILIO
(2)Pancreatitis
(2)(3)Ulcus
(2)Apendicitis
(2)Diverticulitis
(2)H. Periumbilical
(2)Isq. mesentrica
(2)Aneurisma Ao abd.
(2)Oclusin intestinal
(6)Isq. mesentrica
(1), (2), (3)...: el nmero que aparece a la izquierda de cada diagnstico hace referencia a la exploracin diagnstica de eleccin.
MDICO
QUIRRGICO
PERIUMBILICAL
CSI
(2)Patologa esplnica
(2)Pancreatitis
(2)(3)Ulcus
(2)Aneurisma Ao Abd.
(2)Patologa renal
(2)Patologa colon
descendente
(4)Neumona basal I
(5)IMA inferior
CIRUGA
(2)(3)Ulcus-Neo gstrica
(2)(3)Pancreatitis
(2)Apendicitis
(2)Oclusin intestinal
(2)Aneurisma Ao Abd.
(3)Esofagitis-Gastritis
(5)IAM inferior
(6)Isq. mesentrica
TRATAMIENTO
EPIGASTRIO
CSD
(2)Colecistitis. Colangitis
(2)(3)Ulcus
(2)Clico biliar
(2)Pancreatitis
(2)Apendicitis retrocecal
(2)Patologa renal
(2)Hepatitis aguda
(4)Neumona basal D
(5)IAM
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
(1)COMN A TODAS LAS LOCALIZACIONES
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA-Tq-Palidez
.Defensa/distensin
.Ausencia p.p
.Melenas/rectorragia
.Masas
PERIUMBILICAL
(2)ECO/TC ABDOMINAL
(6)ARTERIOGRAFA
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA-Tq-Palidez
.Defensa/distensin
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA- Tq-Palidez
.Defensa/distensin
.Ausencia pulsos perifricos
.Melenas
.Masas
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.Hipotensin arterialTaquicardia
Palidez
.DefensaHD/MURPHY
Distensin abdominal
.Ictericia/coluria/acolia
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CSI
EPIGASTRIO
CSD
EXPLORACIN FSICA
36
6. Dolor abdominal
26/5/08 01:10:04
Diarrea
7. Diarrea
Casajuana Garca, M.; Cabello Melendo, D.; Chahri Vizcarro, N.
Definiciones
Anamnesis
Exploracin fsica
Exploraciones complementarias
37
26/5/08 01:10:04
Diarrea
Tratamiento
Diarrea
NO
VMITOS FRECUENTES
DIARREAS SANGUINOLENTAS
DOLOR ABDOMINAL INTENSO
HIPOTENSIN
DESHIDRATACIN
ENFERMEDAD CRNICA DE BASE
ALTA A DOMICILIO
Tratamiento al alta:
Hidratacin oral (sueroral...)
Sintomtico
RECONSULTA
POR MALA
EVOLUCIN
NO
INGRESO
Tratamiento:
Dieta absoluta
Sueroterapia
Valorar tratamiento antibitico
(sospecha de origen bacteriano)
OBSERVACIN 6-24 h:
Hemograma, bioqumica
Rx abdomen simple*, otras pruebas
diagnsticas (exploraciones de
imagen, cultivos...).
Ver texto Tratamiento:
Sueroterapia, dieta absoluta
(valorar tolerancia oral si se plantea
alta). Antibitico? Ver texto.
MALA EVOLUCIN o
IMPRESIN DE GRAVEDAD o
SHOCK o
NO TOLERANCIA ORAL o
ANEMIA AGUDA o
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA o
MEGACOLON TXICO
38
26/5/08 01:10:04
ESTABILIDAD HEMODINMICA
INESTABILIDAD HEMODINMICA
CEFALEA
TOS, DISNEA,
DOLOR TORCICO
DOLOR
ABDOMINAL
MENINGISMO
Rx TRAX
ABDOMEN AGUDO
NO
CONDENSACIN
NO
NO
Virasis
Neumona
atpica
Sinusitis...
MISCELNEA:
ORL:
Dolor facial: sinusitis,
otorrea u otalgia: otitis,
odinofagia: amigdalitis
CUTNEA:
Eritema i dolor: celulitis,
lceras infectadas
MIALGIAS, SNDROME
CONSTITUCIONAL:
Virasis, neumonia atpica
DIARREA:
Gastroenteritis...
OTROS
POSIBLES
DIAGNSTICOS:
1. Bronquitis
aguda
2. Virasis con
pleurodinia
PROTOCOLO
INFECCIN
SNC
PROTOCOLO
NEUMONA
PROTOCOLO
DOLOR
ABDOMINAL
(DD segn
localizacin
por cuadrantes)
PROTOCOLO
ABDOMEN
AGUDO
39
26/5/08 01:10:04
ESTABILIDAD
HEMODINMICA
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
SNTOMA GUA
PROTOCOLO
SHOCK
HEMORRGICO
TOS
VMITO
PROCEDENCIA
VA
RESPIRATORIA
Inspeccin ORL
Antecedentes:
Neumopata, HDA
Valorar Rx trax
ALTA
BAJA
VALORACIN
ORL
PROTOCOLO
HEMOPTISIS
PROTOCOLO
HDA
ORIENTACIN
DIAGNSTICA
40
26/5/08 01:10:04
Hemoptisis
10. Hemoptisis
41
26/5/08 01:10:04
Hemoptisis
Hemoptisis
VALORACIN INICIAL
CONSTANTES VITALES
PULSIOXIMETRA
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA
VALORAR
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
CONSTANTES / 6 h
DIETA ABSOLUTA
REPOSO ABSOLUTO (DECBITO LATERAL SOBRE EL
LADO AFECTO EN HEMOPTISIS MODERADA / GRAVE)
CUANTIFICACIN DE LA HEMOPTISIS
MODERADA
LEVE
OBSERVACIN
AUTOLIMITADA
EXPLORACIONES
NORMALES
CAUSA
CONOCIDA
CAUSA
DESCONOCIDA
QUE REQUIERE
ESTUDIO
VALORAR SEGN
SOSPECHA Y
CONDICIN
CLNICA
GRAVE O AMENAZANTE
- Sueroterapia:1.500-2.500 SF y SG 5% con
60-80 mEq ClK repartidos en sueros
- Pantoprazol 20 mg 1 c/da vo
- Codena (codeisan: 28,5 mg de codena)
10-20 mg/4-6 horas vo
- Magnesia Cinfa 1 cuch./12-24 horas si
estreimiento.
- cido aminocaproico (caproamin Fides 4 g
solucin) una ampolla cada 6-8 horas vo
- Oxigenoterapia.
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA CAUSA
INGRESO EN UNIDAD DE NEUMOLOGA
PARA ESTUDIO
42
26/5/08 01:10:05
Diagnstico diferencial
Diagnstico
HEMORRGICOS (20 %)
1. Intraparenquimatosos.
2. HSA.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
HEMORRGICO
ISQUMICO
HTA
> 65 aos
Consumo de cocana
Antecedentes familiares de AVC
Anticoagulacin
Cardiopata o estenosis carotdea
Discrasias sanguneas
Historia previa AIT o AVC
FRCV
(1) CONTRAINDICACIN TROMBLISIS
1. AVC o TCE previo en los ltimos 3 meses.
2. Ciruga mayor en los ltimos 15 das.
3. Sospecha HSA hemorragia gastrointestinal en las ltimas 3 semanas.
4. Convulsiones.
5. Remisin rpida de la clnica focal (descartar AIT).
6. Tratamiento anticoagulante y/o INR Quick > 1.4
43
26/5/08 01:10:05
44
26/5/08 01:10:05
DESCARTAR:
- Infeccin concomitante
- Hipoglucemia
- Comicialidad
- Sncope
FOCALIDAD
NEUROLGICA
AGUDA
TC CRANEAL
SIN CONTRASTE
Anamnesis
Exploracin fsica
Analtica
Rx. de trax
ECG
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
ABSCESO
TUMORACIN
HEMORRAGIA SUBDURAL
Focalidad neurolgica
Focalidad neurolgica
VALORACIN
NEUROCIRUGA
ISQUMICO
TC normal o infarto
CLNICA < 1h
(autolimitado)
LOCALIZACIN
DEL EVENTO
ACCIDENTE
ISQUMICO
TRANSITORIO
CONTRAINDICACIN
TROMBLISIS?
NO
TROMBLISIS
VERTEBROBASILAR:
Debilidad uni/bilateral
Prdida sensorial
Diplopia, disartria, disfagia
Alteracin de la voz,
vrtigo, nistagmus
CARDIOGNICO (2)
ATEROTROMBTICO
LACUNAR (3)
DESCONOCIDO
CAROTDEO:
Hemiparesia +/- hemihipoestesia
Hemianopsia homnima
Amaurosis fugax
Afasia
Anosognosia, asomatognosia
ECO DOPPLER DE
TRONCOS
SUPRARTICOS
ARTERIOGRAFA (4)
45
26/5/08 01:10:05
Cefalea
12. Cefalea
Prez Acevedo, A; Calln Soto, A.; Gascn Bayarri, J.
Diagnstico
(Objetivo principal en Urgencias: distinguir cefalea primaria de secundaria.)
En la H clnica recoger: edad, sexo, hbitos txicos, antecedentes patolgicos, frmacos, antecedentes familiares, traumatismos recientes.
Interrogatorio sistemtico:
1. Desde cuando empez a tener cefalea.
2. El dolor es similar a episodios previos o ha cambiado recientemente.
3. Frecuencia.
4. Duracin.
5. Como se inicia el dolor: sbito, progresivo, en pocos minutos.
6. Intensidad: trascendencia sobre sus actividades habituales.
7. Localizacin del dolor: al inicio y cuando la intensidad es mxima.
8. Calidad o tipo de dolor: opresivo, pulstil, punzante.
9. Sntomas acompaantes: temperatura, vegetatismo, focalidades.
10. Desencadenantes.
11. Tratamientos habituales.
Signos de alarma:
Cefalea de inicio en > de 50 aos, inicio explosivo o desencadenada con el
esfuerzo o con el Valsalva, aumento con los esfuerzos (excepto migraa),
cambios posturales o el Valsalva, cefalea de inicio reciente y progresiva,
cambio del patrn habitual, cefalea asociada a fiebre, cefalea con signos
focales (excepto aura), presencia de papiledema (HTIC). VALORAR TC
CRANEAL URGENTE (segn sospecha clnica). Si TC craneal normal y alta
sospecha clnica de HSA, proceder a PL (mnimo 6 h despus del inicio de
la cefalea). Si es normal (no hay xantocroma), reconsiderar el diagnstico
(probable cefalea primaria).
MIGRAA: 2 en frecuencia de las cefaleas 1, tras la cefalea tensional.
Cefalea crnica, que cursa con ataques recurrentes y autolimitados, con
mxima incidencia en 2 dcada de la vida y excepcional inicio en > 50 aos.
Existen criterios diagnsticos:
1. Crisis de cefalea de 4-72 h (sin tto.) + 2 caractersticas:
-unilateral, -pulstil, -moderada-grave, -empeora con el ejercicio.
2. Se asocia a:
- nuseas y vmitos o fotofobia y fonofobia.
3. Exploracin fsica: normal (excepto en el aura).
Migraa sin aura (80-90 %) >o= 5 crisis, con aura (10-20 %) > o= 2 crisis.
46
26/5/08 01:10:05
Cefalea
Tratamiento
47
26/5/08 01:10:05
Cefalea
Cefalea
*H CLINICA
*EXPLORACIN
FSICA Y NEUROLGICA
CEFALEA TENSIONAL
CEFALEA en ACMULOS
CRISIS DE MIGRAA
Migraa basilar,
hemipljica, aura prolongada
o triptanes contraindicados?
CEFALEA
PRIMARIA
NO
TTO. de RESCATE
NO
> 45 aos
y FRCV?
AINES
contraindicados?
TC CRANEAL-VSG*
NO
NO
NORMAL
ECG.Isquemia?
NO
TIPO CRISIS
ANORMAL
CEFALEA
INFECCIN?
SECUNDARIA
HTIC?
NO
Aine +
metoclopramida
Va oral o im en funcin
de c. severa o
moderada, vegetatismo
o no. Si respuesta ALTA
si no tto. de RESCATE
ANORMAL
PUNCIN
LUMBAR
REVALORAR
NORMAL
MODERADA
SEVERA
Vegetatismo
Sumatriptn 6 mg SC
metroclopramida
10 mg im
NO
RESPUESTA
RESPUESTA
Eleccin:
Sumatriptn
SC o IN**,
o rizatriptn
10 mg liotab
NO
Eleccin:
Sumatriptn
6 mg SC
metoclopramida
10 mg im
ALTA
AINE
Contraindicados
o usados?
Alternativa AINE IM
Diclofenaco: 75 mg im +
metoclopramida
10 mg im
Alternativa:
Naproxeno sdico
1.100 mg vo +
metoclopramida
10 mg vo o im o
Diclofenaco
75 mg im
NO
ALTA
AINE
Contraindicados?
NO
RESCATE
TTO. RESCATE
Diclofenaco
75 mg im +
metoclopramida
10 mg im
RESPUESTA
NO
RESCATE
ALTA
RESPUESTA
NO
ALTA
RESPUESTA
NO
*TRIPTANES
*RESCATE
(si ya usados triptanes)
ALTA
48
26/5/08 01:10:05
Conceptos
Microhematuria: > 2-3 hemates/campo.
Hematuria macroscpica: observable a simple vista (> 100 hemates/campo).
Pseudohematuria: orina de color rojo debido a pigmentos endgenos, alimentos (setas, moras, remolacha), frmacos, confusin por la mezcla de la orina
con sangre procedente del aparato genital femenino.
Hematospermia: sangrado uretral coincidiendo con la eyaculacin.
Uretrorragia: sangrado uretral independientemente de la miccin, debido a lesin por debajo del esfnter externo de la uretra.
Hematuria con cogulos: lavado vesical con obtencin de cogulos viejos procedentes de la vejiga. Se deben eliminar completamente los cogulos con el
lavado vesical, porque si no se formarn ms y habr resangrado.
Hematuria
13. Hematuria
Causas ms frecuentes
Causa urolgica en hombres jvenes: Litiasis (renal/ureteral/vesical), de esfuerzo, traumatismo renal o plvico.
Causa urolgica de hematuria macroscpica en hombres adultos y viejos: Tumor de vejiga; infecciones trato urinario; HBP; litiasis (reno/vesico/uretrales);
tumor de prstata, rin, urter; traumatismo renal o plvico; ex-vacuo; cistopatas (cistitis intersticial, eosinoflica, post-QT o post-RDT); cuerpos extraos; post-ciruga; post-litotricia.
Causa urolgica de hematuria microscpica en hombres adultos y ancianos:
Idioptica; HBP; litiasis; infeccin trato urinario; tumor de vejiga.
Causa urolgica en mujeres jvenes: Litiasis; cistitis hemorrgica o vrica;
traumatismo renal o plvico.
Causa urolgica en mujeres adultas y ancianas: Idioptica; litiasis; infeccin trato urinario; neoplasias (vesical, ovrica, uterina); traumatismo renal o plvico.
Causa no urolgica: Enfermedades hematolgicas, nefropatas (la ms frecuente: lesin glomerular), causas metablicas, causas vasculares (trombosis, embolismo arterial/venoso renal), causas ginecolgicas (gestacin, miomas uterinos, plipos endometriales, sndrome ovario poliqustico), frmacos
(provocan tincin, no hematuria: laxantes, anticoagulantes orales, levodopa,
ibuprofeno, fenitona, sulfamidas, metronidazol, nitrofurantona, rifampicina),
alimentos (setas, moras, remolacha).
49
26/5/08 01:10:05
Hematuria
Criterios de ingreso
Hematuria macroscpica persistente con repercusin hemodinmica.
Retencin urinaria por cogulos.
Hematuria recidivante de causa tumoral.
Hematuria
Recoger muestra
de orina
Hematuria
macroscpica
No hematuria
Sedimento orina
Hematuria
microscpica
No hematuria
Con cogulos
Sin cogulos
Aclara y no
anemizacin
- Estudio por
URO de zona.
Ingesta hdrica
abundante.
Alta con sonda
simple (retirar
en 15 das)
Alta
Sospecha
causa
nefrolgica
(Ver protocolo)
Sospecha
prostatitis
Anemizacin
No anemizacin
Exploracin fsica: constantes, palpacin
abdominal, PPL, TR (atencin a la posibilidad de
precipitar bactariana), exploracin genitales.
Persiste
sangrado y/o
anemizacin
Avisar URO de
guardia
Sospecha CN
(ver protocolo)
Disuria,
dolor
hipogastrio,
fiebre
- Alta y estudio
por URO de
zona
- Ingesta hdrica
abundante
Tratamiento:
- AB (amoxi-clavulnico 875 mg/8 h o ciprofloxacino 500 mg/12 h si alergia, durante 21 das)
- Analgesia si dolor (diclofenaco 50 mg/8 h,
metamizol 575 mg/8 h,
butilescopolamina 10 mg/8 h)
- Control URO de zona
50
26/5/08 01:10:06
Segunda parte
Urgencia vital
26/5/08 01:10:06
RCP bsica
SOPORTE VITAL BSICO
TOMAR
MEDIDAS
ESTIMULAR
PACIENTE
PEDIR AUXILIO
ABRIR VA AREA
(maniobra frente-mentn. Descartar obstruccin
va area)
SIGNOS VITALES?
COMPROBAR RESPIRACIN (inspeccin: mirar, escuchar)
(10 seg. mximo)
Maniobra
frente-mentn.
Descartar
obstruccin va
area
NO
Si respira
No respira
POSICIN LATERAL DE
SEGURIDAD
ACTIVAR
061
PEDIR AUXILIO
30 COMPRESIONES
TORCICAS
NO INTERRUMPIR rcp
BSICA SALVO:
- Respiracin espontnea de
la vctima
- Llegada de personal
cualificado
- Extenuacin del auxiliador
2 VENTILACIONES
SEGUIDAS DE OTRAS 30
COMPRESIONES
RATIO 30: 2
52
26/5/08 01:10:06
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Estivill Rodrguez. P.; Martnez Miln, J.
ESTIMULAR
PACIENTE
PEDIR AUXILIO
ABRIR VA AREA
(maniobra frente-mentn)
SIGNOS VITALES?
COMPROBAR RESPIRACIN (10 seg. mximo)
COMPROBAR CIRCULACIN (pulso, movimientos. 10 seg. mximo)
NO
Si signos vitales
No signos vitales
- Iniciar ABCDE
- O2, monitorizacin, acceso ev
- Diagnosticar y tratar
BUSCA
30 COMPRESIONES
TORCICAS
Llamar equipo de
PCR si es necesario
DESFIBRILADOR Y PALAS
si accesible
- Descarga si indicado
2 VENTILACIONES con O2 y
dispositivos va area
-SEGUIDAS DE OTRAS 30
COMPRESIONES
RATIO 30: 2
RCP AVANZADA
cuando llegue
equipo de PCR
53
26/5/08 01:10:06
RCP avanzada
Evaluar ritmo
+ comprobacin pulso (carotdeo/femoral)
ASISTOLIA
Actividad elctrica sin pulso (AESP)
FV / TV sin pulso
1 SHOCK
150-200 J bifsico
350 J monofsico
RCP 30:2
2 minutos
-Adrenalina si
persiste FV/TV
despus 2 shock
-Amiodarona
300 mg bolus si
persite despus
del 3 shock
(lidocana 1 mg/kg
como alternativa)
RCP 30: 2
2 minutos
DURANTE LA RCP:
- Corregir causas reversibles*
- Comprobar palas y electrodos
- Conseguir o verificar:
- Va area-IOT
- Masaje ininterrumpido 100 x min. y ventilar 10 x min.
- Acceso venoso
- Administrar:
- Adrenalina 1 mg cada 35 minutos
- Atropina nico bolus de 3 mg en asistolia o AESP
- Valorar uso de HCO3 (50 ml 1M) y magnesio 2 g (FV refractaria)
Causas reversibles*:
- 4 H (Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Hipo/Hiperpotasemia/electrlitos).
- 4 T (Trombosis (coronaria o pulmonar), Txicos, Taponamiento cardaco, Tensin neumotrax).
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Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Alonso Rodrguez, G.; Juan Pastor, A.
Shock
Clasificacin clsica
Cardiognico (fallo de bomba): cardiopata isqumica, miocardiopatas,
valvulopatas, arritmias.
Distributivo (vasodilatacin perifrica): sptico, anafilctico, neurognico,
insuficiencia suprarrenal.
Hipovolmico (prdida de lquidos): hemorrgico, digestivas (diarrreas,
vmitos), quemados, urinarias (diabetes inspida, DM).
Obstructivo (obstruccin del retorno venoso): TEP, neumotrax a tensin,
taponamiento cardaco, sndrome de vena cava superior.
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HIPOTENSIN ARTERIAL
TAS < 90 o TAM < 60 mm Hg
HIPOPERFUSIN TISULAR
SHOCK
TRATAMIENTO
ESTABILIZACIN PRECOZ
(objetivos):
*TAS > 90 o TAM > 65
*SAT. O2 > 92 %
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1) O2 VM
2) VOLUMEN
3) VASOPRES./INTROP.
TRATAMIENTO
ESPECFICO PRECOZ
En el shock el tiempo es
disfuncin orgnica
H ACTUAL
DIAGNSTICO ETIOLGICO
MONITORIZACIN
INVASIVA
EXPLORACIN FSICA:
*Nivel de consciencia
*Pulso
*Perfusin cutnea
*Ingurgitacin yugular
*Auscultacin cardiopulmonar
*Abdomen
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
- LABORATORIO:
*GASOMETRA ARTERIAL Y VENOSA
*LACTATO ARTERIAL
*BIOQ./HEMOG./COAGULACIN
*ESPECFICOS: troponina, dmero D, antgenos orina, hemocultivos
- ECG
- RX trax
- ESPECFICAS: ecografa abdominal, TC, ecocardio, AngioRx
DIAGNSTICO ETIOLGICO
MONITORIZACIN CATTER
PULMONAR
*PAP/PCP/IC/IRVS
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Shock cardiognico
1. ESTABILIZACIN PRECOZ
r .POJUPSJ[BDJO
r "DDFTPWFOPTPQFSJGSJDPDFOUSBM
r 0YJHFOPUFSBQJB7.
DIAGNSTICO ETIOLGICO:
-H clnica, exploracin fsica
-ECG/Rx Tx/Laboratorio
-Ecocardiografa
2. TRATAMIENTO DOLOR:
r "/5*"/(*/0404
r "/"-(4*$04
TRATAMIENTO ESPECFICO
PRECOZ
*ACTP, tromblisis...
*Pericardiocentesis
*Ciruga: valvular, artica...
NO
Aumentar FiO2 :
$1"1#*1"17.
NO
Marcapasos, antiarrtmicos,
DBSEJPWFSTJOFMDUS
NO
r %JVSUJDPTTJTJHOPT
IJQFSWPMFNJB
r 7BTPEJMBUBEPSFT
(nitroprusiato, nitratos)
NO
VOLUMEN: SF 0,9%
500 ml/20 minutos
el mejor intropo es una
precarga ptima
Shock cardiognico
PRECARGA ADECUADA?
- Signos clnicos
17$ BDDFTPWFOPTPDFOUSBM
S
INTROPOS:
1. DOPAMINA* 500 mg + 250 ml SG 5% entre 310 mcg/kg/min.
(dosis beta)
2. DOBUTAMINANHNM4(DPNFO[BSBNMI
(5 mcg/kg/min. para 70 kg aprox.)
S
NO
MEJORA?
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Shock sptico
Shock sptico
r .0/*503*;"$*/TIPDL
r "$$&407&/040DFOUSBM
ESTABILIZACIN PRECOZ
t 0#+&5*704
5"45".
17$
%JVSFTJT
NMLHI
$PSSFHJSTJHOPTEFIJQPQFSGVTJO
4BU02"4BU027D
t 0YJHFOPUFSBQJBWFOUJMBDJONFDOJDB
t 70-6.&/
$0-0*%&4
4PCSFDBSHBTNMLH
NMFONJO
$3*45"-0*%&4
4PCSFDBSHBTNMLH
NMFONJO
)&.0$6-5*704
ANTIBITICO13&$0;
(1 HORA diagnstico de
infeccin):%&".1-*0
&41&$530
Screening'0$0415*$0
&YQMPSBDJOGTJDB"OBMUJDB
*$6-5*704QPTJCMFTGVFOUFT
1SVFCBTEFJNBHFO
"$56"3%&'03."
13&$0;40#3&&-'0$0
y%&4#3*%".*&/50
$*36("
17$4*/4*(/04%&
)*1&370-&.*"
NORADRENALINA*NH
FONM4(BNMI
7"4013&403&4P %01".*/"NHFO
*/530104
NM4(BNMI
`.470-6.&/
NDHLHNJO
)*105&/4*/"35&3*"1&34*45&/5&
DPO17$
SAT. O27&/04"DFOUSBM
SAT. O27&/04"DFOUSBM
r $POTFHVJS)DUPUSBOTGVOEJS$)
r %0#65".*/"NHFONM4(
IBTUBVONYJNPNDHLHNJO
OPFOUBRVJBSSJUNJBT
r 7&/5*-"$*/.&$/*$"
r $035*$0&45&30*%&4
)JESPDPSUJTPOBNHI
`/0"%.*/*453"3
t%PQBNJOBBEPTJTCBKBT
t)$03- FOBDJEPTJTMDUJDB
QPSIJQFSGVTJOTJQ)
t$PSUJDPJEFTFOTFQTJTFO
BVTFODJBEFTIPDL
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Shock hemorrgico-hipovolmico
MONITORIZACIN SHOCK
%XPLORACIN FSICA TACTO RECTAL ABDOMEN
0RUEBAS DE IMAGEN
%COGRAFA ABDOMINAL BAZO
4# PELVIS RETROPERITONEO
!NGIOGRAFA
%NDOSCOPIA DIGESTIVA
ACCESO VENOSO :
s #!44%2%3 0%2)&2)#/3 n '!
s #!44%2 6%./3/ #%.42!,
s En casos de hemorragia masiva son tiles: