Elaborado por: Lic Enf.

Florentina Morales Damin -Especialista en emergencias y desastres

DIAGNOSTICO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

OBJETIVO/OS
INTERVENCIONES ENF

EVALUACION

VALORACIN DE ENFERMERA AL PACIENTE ADULTO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA POR DOMINIOS H. E. GRAU ES SALUD.
Datos Generales:
1. Nombre y Apellidos: 2.Seguro:3.Fecha I:4.Hora: 5.Edad: 6.Sexo: M F 7. Familiar responsable:..... Dreccin:
Telfono:. Peso:..................
10. Procedencia: Dom:Hospital:Padomi:.Minsa:.Otro:Informe: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( ) 11. Motivo I: Enfermedad ( ) Accidente Transito ( ) Accidente Trabajo ( ) 12. Forma de ingreso: Deambulando ( ) En
brazos ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )

ESPECIALIDAD EMERGENCIAS Y DESASTRES Convenio UNMSM COLEGIO DE ENFERMEROS AYACUCHO Abril 2,012

Elaborado por: Lic Enf. Florentina Morales Damin -Especialista en Emergencias y Desastres
Antecedentes de enfermedad y quirrgicas: HTA: ( ) DM ( ) Ulceras, gastritis ( ) TBC ( ) Asma ( ) IRC ( ) Oncol ( ) Hemat ( ) Cirugas: SI ( ) NO ( ) Especifique: Fecha: Alergias: SI ( ) NO ( )
Reaccin frmacos:. Alimentos: otros: .. CFV PA: T:. FC:.. FR: .SAT O:....................... Signos y sntomas:
..
VALORACIN DE ENFERMERIA POR DOMINIOS Realizado por Lic

nf..

ESPECIALIDAD EMERGENCIAS Y DESASTRES Convenio UNMSM COLEGIO DE ENFERMEROS AYACUCHO Abril 2,012

Elaborado por: Lic Enf. Florentina Morales Damin -Especialista en Emergencias y

Desastres
DOMINIO 1: PROMOCIN DE SALUD
Clase 1 Toma de conciencia de la salud
Ud. cuida la salud de su nio: Si ( ) No ( )
Como ha sido el estado de salud del nio en los ltimos das:
Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
Realiza controles mdicos peridicos: Si ( ) No ( )
Frecuencia: ...
Estuvo hospitalizado antes: Si ( ) No ( ) Cuando:
Motivo:.
Vacunacin: Completa ( ) Incompleta ( ) Especificar:
.
Estilos de vida/hbitos: alcohol Si ( ) No ( )
Tabaco Si ( ) No ( ) Drogas Si ( ) No ( )
Consumo de medicamentos con o sin medicacin:
Qu toma actualmente? Dosis/Frec ltima Dosis

Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en al

familia y comunidad:
Estado de higiene: Corporal: B R M
Hogar: B R M Comunidad: B R .M
Estado de alimentacin: Fresco ( ) Calentado ( )
Tipos de alimentacin: Lactancia materna exclusiva ( )
Frmula maternizada ( ) Lactancia mixta ( ) Alimentacin
completa ( )
Clase 2 Manejo de la salud
Est en algn programa de atencin integral?: Si ( ) No ( )
Cumple con sus citas: Si ( ) No ( )
Cumple con el
rgimen indicado: Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud: i ( ) No ( )
Pone en prctica los conocimientos recibidos: Si ( ) No ( )
Comentarios: ..

Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular: Normal ( )

Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crpitos ( ) Estertores ( )
Oxgeno terapia: Si ( ) No ( ) N litros
%.......................................................
Apoyo ventilatorio: Si ( ) No ( ) CBN ( ) MV ( )
MR ( ) VM ( ) Va area artificial ( ) TET ( )
Tubo orofarngeo ( ) Traqueostoma ( )

DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin;
Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses: Si ( ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( )
Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( )
Vmitos ( ) Cantidad: ..Modo de alimentacin: VO
( ) Gastrostoma ( .) Observacin:
NSG: Si ( ) No ( ) NPO: Si ( ) No ( ) Drenaje: Si ( ) No ( )
Caractersticas:
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes (
) Dentadura: Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) Prtesis (
) Mucosa Oral: Intacta ( ) Lesiones ( ) Comentarios:

Piel: Normal ( ) Enrojecida ( ) Plida ( ) Con hematoma ( )

Ictrica ( )
Clase 5: Hidratacin: Piel: Seca ( ) Edema ( )
Turgencia de piel: Signo de pliegue: Si ( ) No ( )
Mucosas: Hmedas ( ) Secas ( ) Sed: Aumentada ( )
Disminuida ( ) Color de la piel: Rosada ( ) Plida ( ) Ictrica (
) Cenizo ( ) Ojos: Hundidos ( ) Normal ( )
Llanto: Con lgrimas ( ) Sin lgrimas ( )

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Silla de ruedas

( ) andador ( ) Bastn ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( )
Parlisis ( ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida
( ) Comentarios: ..
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Fiebre: Si ( ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( )
Reincidente ( ) Constante ( ) Cambios visuales: Imagen:
Color: Alteracin del campo: Vaco ( )
Esttico ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento:
Ondulante ( ) Tilitante ( ) Dentado ( ) Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tono ( ) Palabras ( ) Letargo ( ) Fatiga ( )
Cansancio ( )
Clase 4: Respuesta cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia (
)
Pulso perifrico: Pedio ( ) Poplteo ( ) Carotideo ( )
Comentario: Cambios en EKG ( )
Edema: Si ( ) No ( ) Localizacin:
Distensin yugular ( ) PVC ( ) Piel: fra ( ) Sudorosa ( )
Plida ( ) Ciantica ( ) Llenado capilar:...
Hipotensin ( ) Hipertensin arterial ( ) Disnea de
esfuerzo: Si ( ) No ( ) Desbalance toracoabdomial:
Si ( ) No ( ) Retraccin intercostal: Si ( ) No ( )
Retraccin xifoidea: Si ( ) No ( )
DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN
Clase 1: Atencin; Clase 2: Orientacin; Clase 3:
Sensacin y Percepcin; Clase 4: Cognicin
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Atencin del proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Confusiones: Agudas ( ) Crnicas ( ) Alteraciones
Cinestsicas: Si ( ) No ( )
Reaccin frente a la enfermedad: Ansiedad ( ) Indiferencia (
) Desesperanza ( )
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( )
Tctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje:
..
Que conoce usted sobre su enfermedad? :

Clase 5: Comunicacin
Alteraciones del habla: Afonia: Si ( ) No ( ) Dislalia: Si
( ) No ( ) Tartamudeo: Si ( ) No ( )

DOMINIO 3: ELIMINACIN
Clase 1: Sistema Urinario. Hbitos vesicales: N miccion:
..Disuria ( ) tencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( ) caractersticas de orina: Color:
Controla esfnteres: Si ( ) No ( ) Paal ( ) Colector: ( ) Sonda
Foley ( ) Fecha..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal
Hbitos intestinales: N deposiciones:.Normal ( )
Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Estreimiento ( ) Colostoma
( ) Ileostoma ( ) Caractersticas:

Clase 3: Sistema Integumentario

Sudoracin: Normal ( ) Diaforesis ( ) Sialorrea ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiracin: FR:Oximetra de pulso ( ) Disnea ( )
Polipnea ( ) Ortopnia ( ) Tirajes: Si ( ) No ( ) Respiracin
prolongada: Si ( ) No ( ) Aleteo nasal: Si ( ) No ( ) Tos: Si
( ) No ( ) Tipo:Secreciones: Si ( ) No ( )
Caractersticas:

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1: Reposo y sueo
Horas de sueo: Se despierta temprano ( )
Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado
( ) Somnolencia: Diurna ( ) Usa algn medicamento para
dormir ( )
Rituales para dormir: Reza ( ) Bao ( ) otro ( ) Toma leche
( ) Comentarios:

Clase 2: Actividad y Ejercicio

Capacidad de autocuidado: 0 = Independiente ( )1 = Ayuda
de otros ( ) 2 = Ayuda de personal ( ) 3 = Dependiente,
incapaz ( )
ACTIVIDADES
0
1
2
3
Movilizacin den la cama
Deambula
Ir al bao / Baarse
Tomar alimentos
Vestirse

ESPECIALIDAD EMERGENCIAS Y DESASTRES Convenio UNMSM

COLEGIO DE ENFERMEROS AYACUCHO Abril 2,012

Elaborado por: Lic Enf. Florentina Morales Damin -Especialista en Emergencias y

Desastres
Disartria: Si ( ) No ( )
Alteracin para expresar pensamiento: Afaxia: Si ( ) No ( )
Disfaxia: Si ( ) No ( ) Apraxia: Si ( ) No ( ) Dilexia: Si ( )
No ( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )

Nivel de conciencia: Escala de Glasgow

Apertura Ocular
Respuesta verbal
Respuesta Motora
( ) 4 Espontnea
( ) 5 Orientado
( ) 6 Obedece ordenes
( ) 3 A la voz
mantiene
( ) 5 Localiza el dolor
( ) 2 Al dolor
conversacin
( ) 4 Se retira
( ) 1 No responde
( ) 4 Confuso
( ) 3 Flexin anormal
( ) 3 Palabras
( ) 2 Ext. Anormal
inapropiadas
( ) 1 No responde
( ) 2 Sonidos
incomprensibles
( ) 1 No responde
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3:
Imagen Corporal
Participacin en el autocuidado: Si ( ) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( ) Resentimiento; Si ( ) No
( ) Clera: Si ( ) No ( ) Temor: Si ( ) No ( )
Expresiones de duda: Si ( ) No ( ) Apata: Si ( ) No ( )
Ansiedad: Si ( ) No ( ) Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ) Autoestima:
Alta ( ) Baja ( ) Aceptacin de la imagen corporal: Si ( )
No ( ) Perdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
Sentimiento negativo sobre su cuerpo: Si ( ) No ( )
Comentario: ..
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: Relaciones familiares;
Clase 3: Desempeo del rol
Con quien vive: Con su familia ( ) Con sus padres ( )
Composicin familiar: Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo
ser ( ) Conflictos familiares: Si ( ) No ( ) Especifique:

Relaciones intrafamiliares:
Interacta con otros nios: Si ( ) No ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase
3: Reproduccin
Identidad sexual: Si ( ) No ( ) Problemas sexuales: Si ( )
No ( ) Especifique: ..
ltima menstruacin: Problemas menstruales: Si ( )
No ( ) Especifique: Secreciones anormales: Si ( )
No ( ) Especifique: .......

Hipertensin ( ) Paroxistica ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )

Otros ( ) Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuado ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez (
) Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( )
Expresiones del estrs: Llanto ( ) Agresivo ( ) Rechazo de
alimentos ( ) Depresin ( ) Gritos ( ) Objetos personales de
su preferencia:
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Clase 1: Valores;
Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las
acciones con los valores y las creencias.
Conexiones con: Arte: Si ( ) No ( ) Msica: Si ( ) No ( )
Literatura: Si ( ) No ( ) Retrazo en toma de decisiones: Si (
) No ( ) Religin de padres:.Esta bautizado: Si ( ) No (
)
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsico Clase 3:
Violencia; Clase 4 : Peligros ambientales
Integridad cutnea: Si ( ) No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( )
Zonas de presin: Si ( ) No ( ) Catteres: Perifrico: Si ( )
No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( ) Especificar:
...
Sujeciones: Si ( ) No ( ) Barandas: Si ( ) No ( )
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental;Clase
3: Confort Social
Dolor/Molestia: Si ( ) No ( ) Especificar intensidad:
.Tiempo y frecuencia:
Nauseas: Si ( ) No ( ) Aceptacin del grupo: Si ( ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( )
Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo
Actividad psicomotrices en relacin con edad: Si ( ) No ( )
Diagnsticos nutricionales:...
Obesidad ( ) Diagnostico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo (
) Retrazo ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No ( ) Comentarios:
.
Coordinacin: Si ( ) No ( ) Comentarios: .
Social-normal: Si ( ) No ( ) Comentarios:
Factores de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( )
Lesin cerebral ( ) Enfermedad mental ( )
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin: ( )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL

ESTRS
Clase 1: Respuesta post-traumtica; Clase 2: Respuestas
de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro
Comportamental
Tristeza y negacin a prdida de familiares: Si ( ) No( )
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Familiares ( )
Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( )
Especifique: Fobias:
Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios:

Sistema nervioso simptico: Normal ( ) Problemas ( )

Signos: Palidez ( )Bradicardia ( ) Taquicardia ( )

ESPECIALIDAD EMERGENCIAS Y DESASTRES Convenio UNMSM

COLEGIO DE ENFERMEROS AYACUCHO Abril 2,012