El dedo pndulo: sobre el trnsito en los pequeos detalles

Hilario acuda solo a la consulta desde haca casi un ao, tiempo que haba
transcurrido desde que muri su esposa. Su hijo viva en la misma ciudad pero en
distinto barrio: sola llamarlo a diario y hacerle una visita cada dos semanas.
Alrededor de su casa contaba con algunos vecinos con los que sola encontrarse a
diario para ir a pasear en el parque que hay cerca de su casa. Los aos dedicados al
cuidado de su esposa enferma le haban dejado, de repente, sin ciertas rutinas.
Recuerdo la consulta que vino a hacer unos das antes de la celebracin de las fiestas
navideas. Se retras, segn la hora citada, porque vena de otra visita: la que haca
con el cardilogo cada ao. Se excus por el tiempo de demora y resumi el
encuentro con:
me ve igual que siempre
. En la historia clnica el cardilogo haba
escrito: "
Asintomtico. RX sin signos de IC. ECG: FA con FV bien controlada. HVI y
sobrecarga izquierda
".
Despus continu compartiendo que haca una semana haba reunido a toda su familia
en casa, para celebrar su setenta cumpleaos. Se encarg su nuera de prepararlo todo
porque en los ltimos meses l se notaba algo ms cansado. En breve pasamos al
motivo por el cual haba pedido cita antes de salir de casa. Mientras se arreglaba,
not que el segundo dedo de su mano derecha estaba "
raro
": cuando l intentaba
hacer algo con esa mano, por ejemplo peinarse, era como si ese dedo no le
respondiese como lo hacan otros cuatro y se quedaba
dbil
. Su dedo se pareca a
un pndulo en movimiento. Un movimiento sutil de izquierda a derecha (y viceversa).
Despus de escuchar sus sntomas y explorar en busca de signos, registr en la historia
clnica que Hilario presentaba
un dficit motor del segundo dedo mano derecha:
tanto al flexionar como al extender y estaba acompaado de hipoestesia localizada
,
con resto de la exploracin fsica sin alteraciones. Tras esa primera orientacin que
recoga la descripcin de lo escuchado y observado, decid comentarlo con mi tutora
que se encontraba en la consulta de al lado, visitando a otros pacientes.

ElenaSerranoFerrndez.SIAPGranada2015

[Algo no me cuadraba: el problema era slo a nivel del dedo, podra ser algo que
se me escapaba dentro de los guiones posibles. Imagino que por esa parte de
guiones que acumulaba Hilario y dibujaban un halo de complejidad, aunque en
ese momento creo que no identificaba cmo influye la multi-y-comorbilidad en el
tipo de decisiones y el manejo de la incertidumbre La cercana de mi tutora en
la consulta de al lado me llev a compartir esa duda. Posteriormente he
reflexionado cmo esa cercana es tan necesaria como puede llegar a convertirse
en una incercia y de ah la dificultad de encontrar el equilibrio entre ensear,
aprender e ir adquiriendo habilidades y responsabilidad.]

Interrogamos y exploramos, de nuevo, juntas a Hilario. La decisin final fue realizar

una derivacin para que fuese valorada en urgencias de traumatologa del hospital.
En el informe de derivacin const informacin relevante de Hilario el motivo por el
cual realizaba seguimiento con el cardilogo: el control de su tratamiento
anticoagulante que tomaba desde haca cuatro aos cuando fue operado para la
colocacin de una prtesis metlica en sus vlvulas mitral y artica as como el
diagnstico de una fibrilacin auricular. Adems en su historia clnica constaban otros
diagnsticos: EPOC, hipertensin arterial desde los cuarenta aos, insuficiencia
cardiaca desde el diagnstico de su arritmia e intervencin por un desprendimiento de
retina haca ocho aos. La prdida de visin fue lo que adelant su jubilacin como
zapatero. Su lista de medicacin contaba con tratamiento de broncodilatadores,
atenolol, furosemida, suplemento de potasio y acenocumarol.
[De las primeras 24 horas conviviendo con la historia de Hilario mi tutora me
explica: Inicialmente se plantea el diagnstico diferencial entre una parlisis
central o de origen perifrico. En el momento de la orientacin haces un barrido
rpido a lo que sabes. No conoces ni has visto anteriormente un caso con esa
forma de presentacin tan localizada y esa imagen de dedo pndulo
impresionando un origen perifrico. En esos instantes de toma de decisin acude
el recuerdo de rboles de decisin o estereotipos creados a lo largo de tu
experiencia profesional. Vino el recuerdo de una sesin en la que comentamos un
paciente con un trastorno sensitivo que afectaba un rea muy localizada en una
extremidad. Qued de ella la frase: Un dficit tan localizado no puede
corresponder a una lesin central. Con todo ello decides.]

Al da siguiente, al acabar la consulta, Hilario nos esperaba en la sala de espera con el

informe del hospital. De una primera lectura en diagonal pudimos leer la orientacin
diagnstica: "
Paresia del 2 dedo mano derecha (balance muscular disminuido)
" y se
solicitaba como prueba complementaria un electromiograma con cita posterior en
consulta de traumatologa al mes y medio.

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El dedo de Hilario pareca tener cierta mejora de los sntomas: mejora del tono y de
la movilidad, sin que hubiese novedades respecto a otros sntomas ni signos fsicos.
Tras la visita, mi tutora decidi comentar el caso de Hilario con el neurlogo de
referencia. l era conocido: sola venir al centro de peridica para realizar sesiones
conjuntas y comentar dudas sobre pacientes. Tras el resumen de lo que le haba
ocurrido a Hilario se acord que acudiese a su consulta en cuarenta y ocho horas, para
que l lo pudiese valorar.
As fue como acab el quehacer en consulta: telefoneando a Hilario para proponerle
la visita con el neurlogo.
[Yo recuerdo de aquel momento mi postura de observadora, de seguir con la
sensacin de que se trataba de una situacin que continuaba con puntos y
seguidos]
[Mi tutora me explica que la mejora clnica de la paresia al segundo da motiv la
consulta telefnica al neurlogo. Ella recuerda bien esa conversacin y un
pequeo silencio que se estableci despus de su exposicin del caso que en
aquel instante no interpret. Qued satisfecha del inters y de la citacin
preferente en 48 h. Con posterioridad atribu el silencio al barrido diagnstico
que imagino tambin hizo el especialista, del conocimiento del homnculo, y por
tanto, de la posibilidad aunque muy infrecuente de una lesin vascular central].

Al da siguiente, su hijo intent llamarlo varias veces para comentarle que llegara
algo ms tarde, respecto a la hora que haban quedado para ir a la visita con el
neurlogo. No logr localizarlo y recurri al telfono de su vecina Marina. Ella se
acerc a casa de Hilario y lo encontr en el suelo. Al parecer durante la tarde
anterior comenz a notar debilidad en el brazo y en la pierna derecha, se haba cado
en dos ocasiones y haba tenido dificultad para levantarse. Aunque oa el telfono
decidi no levantarse para evitar caerse de nuevo, pero por la noche deba ir al bao
y fue cuando se cay sin poderse levantar. En el pasillo se qued hasta que lo
encontr Marina. Haban transcurrido unas veinte horas desde el inicio de los
sntomas.
Marina llam a la ambulancia y se traslad a Hilario al hospital.
Fue a la semana siguiente cuando acudi a la consulta su hijo con el informe del
hospital. De todas los informes, me mostr el del TAC craneal que le realizaron al
ingresar. Tena subrayado la conclusin:
lesin en ganglios basales y cpsula interna
izquierda con centro hipertenso compatible con un infarto isqumico agudo con
signos de transformacin hemorrgica en territorio profundo de arteria cerebral
ElenaSerranoFerrndez.SIAPGranada2015

media izquierda
. Hubo un silencio mientras lea ese informe y el del alta hospitalaria
de Hilario. Adems del diagnstico supe que haba sido trasladado a un centro de
convalecencia para recuperacin de su paresia facial y del cuerpo derecho. Su hijo
acuda con el informe y con algunas dudas sobre qu le haba ocurrido a su padre y
porqu. Recuerdo tambin sus expresiones con cierta tensin y sus dudas.
[Y el silencio fue inevitable. Recuerdo aquella visita en la que senta tensin, algo
de miedo, estaba nerviosa. Miraba a su hijo e intentaba escucharle pero era
inevitable que en el pensamiento en paralelo apareciese la secuencia de la
semana anterior, Hilario ahora en el hospital
Recuerdo que al marchar el hijo busqu en google el diagnstico y la figura que
recuerdo ver fue la del homnculo de Penfield. Esa figura humana distorsionada
que nos recuerda cmo los los labios, las manos, los pies y los rganos son ms
sensibles que otras zonas del cuerpo, esos msculos tienen mayor representacin
porque requieren un control ms fino...La importancia de los pequeos detalles.
Decid no comentar nada con mi tutora hasta la vuelta de vacaciones. No
recuerdo el momento en que hablamos de ello por primera vez, a su regreso. S
recuerdo cuando descubr, en mi casillero, dos artculos sobre la bsqueda
bibliogrfica que haba realizado. Que compartan con el de Hilario la poca
frecuencia de su presentacin y descubrimos que su conocimiento estaba ligado al
uso de la resonancia magntica.
Durante semanas me acompa un pensamiento en paralelo: cmo un sntoma
tan minsculo puede conllevar un problema tan importante.
Me conmovi el primer da que vi a Hilario con su brazo derecho que se mova con
ayuda del izquierdo Y que durante tiempo cuando lo vea en la lista apuntado
senta miedo - respeto y haba como una percepcin de cierto esfuerzo al pensar
qu preguntar, qu hacer y qu sentir. Recuerdo una visita que hizo porque tena
nauseas y mis diagnsticos diferenciales eran inabarcables].

Han pasado seis aos de aquel episodio en la vida de Hilario. No le he vuelto a ver
desde entonces. A los tres aos, de este episodio relatado, sufri un nuevo accidente
cerebrovascular que comenz con sensacin de inestabilidad y dificultad para hablar y
del cual se recuper, sin secuelas visibles.

ElenaSerranoFerrndez.SIAPGranada2015

Escribiendo lo que recuerdo de aquel encuentro inicial y lo que sobrevino, he podido

saber, a travs de mi tutora, que Hilario contina viviendo solo en su casa. Cuando
acude a las visitas va acompaado de un bastn y ha comenzado a tener ayuda de una
cuidadora, tres veces por semana, para la casa y la compra en el mercado.
[En mi ltimo da de trabajo como residente, un sbado de guardia en el centro.
El ltimo paciente vino porque notaba sensacin de hormigueo en un dedo del
pie, de forma repentina, por la maana. Le envi a Urgencias.
Cerrando esa etapa de cuatro aos, llevaba conmigo historias que se han ido
ubicando con el paso del tiempo. Semanas despus del comienzo de la historia de
Hilario lleg a mis manos el libro: Me est escuchando, Doctor?. En mi
despedida de aquella etapa eleg compartir el libro de Groopman con ella. En
aquel momento pensaba que algunas de las cosas que haba sentido y vivido con
la historia de Hilario, no las podra expresar mejor que a travs de las letras de
ese libro. Dudaba si era oportuno el regalo, tena miedo hablar sobre la
complejidad de la toma de decisiones y nuestro impacto como profesionales,
como personas].

ElenaSerranoFerrndez.SIAPGranada2015

Algo ms que compartir?.

S, unos guiones sobre lo que ha aportado la mirada conjunta de esta historia:
-
El valor de recordar esta historia: sobre lo que dudamos, lo que pensamos, lo que
sentimos, lo que no sabamos e incorporamos Dibujndose el aprendizaje como un
proceso conjugado en gerundio.
-
Reconocer cmo influy el sesgo de disponibilidad (y probablemente tambin el de
representatividad) y el no-conocimiento en la toma de decisiones. Este
reconocimiento de cada uno de los ingredientes (ms o menos visibles, ms o menos
complejos) que determinan las decisiones, como pieza clave de ese proceso de
aprendizaje donde no slo el desenlace es lo importante.
-

La convivencia con los errores, con nosotros mismos y con quienes lo sufrieron
- El esbozo sobre qu habilidades son imprescindibles en nuestro quehacer: la
observacin, la percepcin, la reconstruccin, la interpretacinde lo relevante.
Revisar las hiptesis conforme transcurre el tiempo
- A transitar en la complejidad y entrenar la habilidad de la mirada de las partes al
todo y viceversa. Como plantea Edgar Morin en su texto Los siete saberes necesarios
para la educacin del futuro, en esta historia podemos reconocer cmo el vnculo a
la especializacin y a la mirada focalizada, en ocasiones, no es suficiente para el
abordaje de los problemas porque se tiende a fragmentar lo global y a diluir lo
esencial.

ElenaSerranoFerrndez.SIAPGranada2015