BAB II

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : Selasa, 18 November 2014
Waktu
:08.30 WIB
Tempat

: Bangsal Cendana 4 RSUP Dr. Sardjito

Sumber Data

: Pasien, Keluarga Pasien, Perawat ruangan dan Status

Pasien

Metode

: Observasi, Pemeriksaan Fisik, Anamnesa, dan Studi

Dokumen

Oleh

: Febrita, Nurul, Riski

1. Identitas
No RM
Nama
Tempat/tanggal lahir
Jenis kelamin
Nama ayah/ibu
Pekerjaan ayah
Pendidikan ayah
Pekerjaan ibu
Pendidikan ibu
Agama
Alamat
Tanggal Masuk
Diagnosa Medis

: 01706272
: An. A
: Sleman, 31 Oktober 2013
: Laki-laki
: Tn.K /Ny. I
: Buruh
: SLTA
: Ibu Rumah Tangga (IRT)
: SMA
: Islam
: Ngabean, Tanjungsari, Windusari, Magelang
: 17 November 2014
: Hipospadia

2. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan sejak lahir saluran pipisnya diatas skrotum.
3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
1) Ibu rutin memeriksakan kehamilan sebulan sekali di Bidan dan
dokter
2) Selama pemerikaan kehamilan, saat umur kehamilan 5 bulan hasil
USG menyatakan bayinya berjenis kelamin perempuan.
b. Natal
1) Status kehamilan
: G1P1A0H1
2) Umur kehamilan
: 40 minggu
3) Komplikasi persalinan: tidak ada
4) Cara persalinan
: Spontan per Vaginam
5) Tempat melahirkan : RS Tidar
6) Penolong persalinan : Bidan dan Dokter
c. Postnatal
1) BB
: 1800 gram
2) PB
: 43 cm
3) LD
: 26 cm.
4) APGAR skor :

5)
6)
7)
8)
9)

APGAR

1 menit

5 menit

Frekuensi Jantung

Usaha Nafas

Tonus Otot

Iritabilitasi reflek

Warna kulit

Jumlah

Interaksi orangtua dan pasien

Trauma lahir : tidak ada
Gerakan
: Aktif
BAB / BAK
:+ /+
Menetek
: iya

: ada

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian, kondisi pasien hiperaktif. OUE pasien berada
di bawah skrotum dan terdapat chordae.
5. Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama. Tidak
ada riwayat hipertensi maupun diabetes mellitus.
6. Genogram

KETERANGAN :
: Perempuan

: Anak

: Laki-laki

: Tinggal
serumah

: Meninggal

: Pasien
7. Riwayat Sosial : Menikah
Hubungan anak dengan ibu baik-baik saja. Ibu selalu mendampingi
pasien.
8. Keadaan Psikologis Orang Tua
Keluarga pasien megatakan merasa cemas dengan keadaan pasien
karena ibu belum mengetahui kapan akan dioperasi.
9. POLA KEBIASAAN PASIEN
A. Aspek Fisik Biologis
1. Pola Nutrisi
1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan, sebelum sakit pasien makan 3-4
kali bubur bayi. Tidak ada alergi pada makanan dan tidak ada
makanna pantangan.
Keluarga pasien mengatakan pasien minum susu formula 4-5
botol sehari (500cc) dan ASI tidak terlalu sering.
2)

Selama sakit
Pasien makan 3 kali sehari dengan bubur sumsum dari rumah
sakit dan hanya dihabiskan porsi. Tidak ada pantangan
makanan pantangan.

Pasien minum susu formula 4-5 botol sehari (500cc) dan pasien
juga minum teh 1 botol (100cc) dan terkadang minum ASI.
2. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan BAB sekali dalam sehari.
Pasien tidak menggunakan obat pencahar.
Pasien BAK lancar 4-5 kali. BAK merembes, tidak ada darah,
dan berwarna kekuningan jernih.
2) Selama sakit
Pasien menggunakan pampers. Keluarga mengatakan pasien
BAB sekali sehari tanpa obat pencahar. BAK pasien
tertampung di pampers.

3. Pola Aktifitas
a. Sebelum Sakit
Pasien melakukan aktivitasnya sendiri.
Kemampuan perawatan diri

Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

b. SelamaSakit
Pasien melakukan aktivitasnya sendiri.
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan :
0 : Mandiri
3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu
4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan, pasien biasa tidur sewaktuwaktu dan terkadang tidur siang. Tidak ada kebiasaan sebelum
tidur. Kebiasaan saat tidur, pasien suka merokok.
b.

Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien tidur jam

19.00-05.00 dan tidur siang 2 jam.

5. Pola Kebersihan Diri
1) Kebersihan kulit
Pasien dimandikan 1 kali sehari menggunakan air hangat dan
2)

3)
4)

washlap.
Rambut
Rambut belum

dicuci

sejak

masuk rumah

sakit.

Keluarga

mengatakan, pasien keramas 3 hari sekali.

Telinga
Telinga belum pernah dibersihkan sejak masuk rumah sakit.
Mulut
Pasien dibersihkan mulutnya setiap hari dan setiap kali ngeces.

Aspek Mental Intelektual Sosial - Spiritual

a. Konsep diri
1) Identitas
: tidak terkaji
2) Gambaran diri
: tidak terkaji
3) Peran diri
: tidak terkaji
4) Ideal diri
: tidak terkaji
5) Harga diri
: tidak terkaji
b. Intelektual
Keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui tentang pengobatan
yang akan dilakukan di rumah sakit.
c. Hubungan interpersonal
Keluarga pasien mengatakan hubungan anak dengan ayah maupun
keluarga baik-baik saja.
d. Mekanisme Koping
Keluarga pasien menerima dengan ikhlas dan berharap diberi
kesembuhan oleh Tuhan.
e. Support Sistem
Keluarga sangat mendukung untuk kesembuhan pasien.

f.

Aspek Mental/ Emosional

Pasien adalah anak yang aktif dan sedang berlatih untuk berjalan
g. Aspek Spiritual
Pasien belum bisa menjalankan sholat.
10. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
b) Kesadaran
c) Tanda vital

: Baik
: Composmentis
:Nadi : 110x/menit
RR : 24 x/menit

Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala
Lingkar Dada
Lingkar perut
Lingkar lengan atas

Saat lahir
1800 gram
43 cm
Tidak terkaji
26 cm
Tidak terkaji
8 cm

Suhu : 36 oC
TD
:18 November 2014
9 kg
72 cm
44 cm
46 cm
47 cm
15 cm

d) Kepala
Fontanel anterior lunak, sutura sagitalis tepat, gambaran wajah
simetris, bentuk kepala mesocepal, rambut berwarna hitam, tidak ada
luka, tidak sianosis.
e) Mata
Bersih, tidak ada penumpukan sekret. Konjungtiva tidak anemis,
sklera putih, kornea jernih, tidak ada kelainan. Pasien dapat melirik
f)

kanan kiri secara normal.

Hidung
Normal, tidak terjadi epitaksis, tidak ada sekret atau cairan yang

keluar dari hidung.

g) Telinga
Normal, simetris antara telinga kiri dan kanan. Tidak ada cairan
abnormal yang keluar dari telinga.
h) Leher
Tidak ada luka, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran
i)
j)

kelenjar tiroid.
Mulut
Tidak ada pernafasan mulut, mukosa bibir lembab.
Dada
Inspeksi : tidak ada lesi, simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
persebaran kulit merata.
Palpasi
: tidak ada nyeri dada, tidak teraba massa/benjolan. Paru
simetris antara kanan dan kiri saat mengembang.

Perkusi
: interkosta 1-5 kanan dan interkosta 1-3 kiri sonor.
Auskultasi : seluruh lapang dada vesikuler.
k) Abdomen
Inspeksi : tidak ada spidermennevi
Auskultasi : bising usus 7x/menit
Palpasi
: tidak teraba masa, lunak
Perkusi
: thympani
l) Ekstermitas
: Tidak ada kelainan, normal.
m) Genital dan Anus :
Pada genital OUE terletak dibawah skrotum terdapat chordae. Anus
ada, normal tidak ada kelainan.
n) Kulit
: kulit lembab, tidak kering dan tidak mengelupas.
o) Reflek
: reflek moro ada, menghisap kuat.
11. Terapi Medis
Pasien belum mendapatkan terapi apapun.
12. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (11 November 2014)
Jenis Pemeriksaan
Albumin
SGOT/AST
SGPT
BUN
CREATININ
Glukosa sewaktu
Natrium
Kalium
Klorida
PPT
INR
Kontrol PPT
APPT
Kontrol APTT
HbsAg

Hasil
3,92
34
29
6,60
0,30
104
136
4,30
102
13,7
0,99
14,2
63,7
32,5
NON

Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCH
MCV
MCHC
RDW-SD
RDW-CV
NRBC#
LEUKOSIT

REAKTIF
5,82
11,5
35,6
19,8
61,2
32,3
33,7
16,2
0,00,00
8,75

Nilai normal
3,97 4,94
<= 40
<=41
6,00-20,00
0,70 1,20
80 -140
136-145
3,50-5,10
98-107
12,3-15,3
0,90-1,10
27.7-37

4,10-5,30
11,3-14,1
33,0-41,0
27-32
80-99
32-36
35-45
11,5-14,5
6,00

b. Pemeriksaan Radiologi (13 November 2014)

1)

Foto Thorax AP Anak

Uraian : foto thorax proyeksi AP, posisi supine, asimetris,
inspirasi, dan kondisi cukup, hasil:
-

Tampak apasitas in homogen di perihiler dan paracardial

belateral, batas tak tegas, air broncchogram (+)

Tampak ruang pleura bilateral licin dan tak mendatar

Cor, CTR: 0,45

Tampak sistema tulang yang tervisualisasi intak

Kesan:

2)

Infiltrat di perihiler dan paracardial bilateral

Besar dan konfigurasi cor normal

USG Abdomen Upper

Uraian Hasil: hepar ukuran dan echostrukture normal,
permukaan licin, sistema billier dan vaskuler intra hepatal tak
prominen, tak tampak massa/nodul, hasil:
-

Vesika felea: ukuran normal, dinding tak tampak menebal,

tak tampak massa/ nodul, hilus linealis tak prominen

Pancreas: sulit tervisualisasi karena udara usus sangat

prominani

Ren dextra: ukuran dan echostrukture normal, batas cortex

dan modulla tegas, SPC tak melebar, tak tampak
massa/batu

Ren sinistra: ukuran dan echostrukture normal, batas

kortex dan modulla tegas, SPC tak melebar, tak tampak
massa/batu

Vesica Urinaria: terisi cairan minimal, dinding tampak

reguler tak menebal, tak tampak batu maupun massa

Umfonodi paraartici tak prominen

Kesan :
-

Tak tampak kelainan pada hepar, vesica felea, lien, kedua

ren, vesica urinaria

Pancreas sulit tervisualisasi karena udara usus sangan

prominent

3)

USG Abdomen Lower

Uraian Hasil: telah dilakukan USG testis, pada pasien dengan
klinis, hasil:
-

Scrotum dextra: tak tampak gambaran testis, tampak testis

dextra di canalis inguinalis dextra, ukuran lk. 1,20 cm x
0,57 cm, echostrukture normal, vascularisasi baik, testis
dikelilingi cairan minimal

Scrotum sinistra: tak tampak gambaran testis, tampak

testis sinistra di canalis inguinalis sinistra, ukuran lk. 1,13
cm x 0,6 cm, echostrukture normal, vasularisasi baik, testis
dikelilingi cairan minimal

Kesan:
-

UDT bilateral, testis dextra et sinistra berada di canalis

inguinalis dextra et sinistra

A. Analisa Data
No
1

Data
DS:

Masalah
Ansietas orangtua

- Keluarga pasien megatakan merasa cemas

Penyebab
Pre operasi
uretroplasty

dengan keadaan pasien karena ibu belum

mengetahui kapan akan dioperasi
DO:
- Ibu pasien tampak bertanya tentang tindakan
operasi dan kapan akan dilakuakan
2

- Ibu pasien tampak gelisah

DS: Ibu pasien mengatakan
- Pipis anaknya seperti anak perempuan

Gangguan pola

Obstruksi anatomik

berkemih

- Air kencing merembes

DO:
- Tampak anak menggunakan pampers
- UDT bilateral, testis dextra et sinistra berada di
3

canalis inguinalis dextra et sinistra

DS : Ibu anak mengatakan :

Risiko gangguan

Kelainan

- sejak lahir lubang kencingnya ada dibawah

tumbuh kembang

kongenital:

skrotum

hipospadia

- Saat lahir berat badan anak hanya 1800 atau

prematur
- Anak hanya minum ASI sedikit dan lebih
sering minum susu formula
DO:
- Tampak OUE dibawah skrotum
- Pasien minum susu formula
C.

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola berkemih berhubungan dengan obstruksi anatomis
yang ditandai dengan:
DS: Ibu pasien mengatakan
- Pipis anaknya seperti anak perempuan
- Air kencing merembes
DO:
- Tampak anak menggunakan pampers
- UDT bilateral, testis dextra et sinistra berada di canalis inguinalis
dextra et sinistra
2. Risiko gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan kelainan
kongenital yang ditandai dengan:
DS : Ibu anak mengatakan :
- sejak lahir lubang kencingnya ada dibawah skrotum
- Saat lahir berat badan anak hanya 1800 atau prematur
- Anak hanya minum ASI sedikit dan lebih sering minum susu
formula
DO:
- Tampak OUE dibawah skrotum
- Pasien minum susu formula
3. Ansietas orang tua berhubungan dengan pre operasi ditandai dengan:
DS:
- Keluarga pasien megatakan merasa cemas dengan keadaan
pasien karena ibu belum mengetahui kapan akan dioperasi
DO:
- Ibu pasien tampak bertanya tentang tindakan operasi dan kapan
akan dilakuakan
- Ibu pasien tampak gelisah

D. Perencanaan
No
1

Diagnosa Keperawatan
Gangguan

pola

Tindakan
dilakukan 1. Kaji pola berkemih pasien

berkemih Setelah

berhubungan dengan obstruksi tindakan

anatomik

Intervensi

Tujuan

keperawatan 2. Kaji cara berkemih pasien

selama 5x24 jam pasien 3. Pantau

dapat
urine,

mengeluarkan
dengan

hasil:
- Tidak
-

kandung

kemih

ditensi

dikasur

pasien guna menentukan

intervensi yang sesuai untuk
pasien.

kriteria 4. Monitor intake & output

5. Gunakan

ada

distensi

Rasional
1. Mengetahui pola berkemih

perlak dan stick

2. Cara berkemih mentukan

tingkat kerusakan saluran
OUE.

kandung kemih
6. Kolaborasi dengan dokter 3. Mencegah terjadinya overload
Balance
cairan
untuk penjadwalan operasi
kapasitas kandung kemih
seimbang
pasien
4. Mengetahui balance cairan
5. Menyerap air kencing pasien
ketika pasien pipis sehingga
mencegah basah pada
daerah sekitar linen.
6. Sebagai langkah
penyembuhan penyakit
pasien

Risiko

gangguan

tumbuh Setelah

dilakukan 1. Kaji tumbuh kembang pasien 1. Mengetahui keadaan umum

kembang berhubungan dengan asuhan

kelainan kongenital.

selama

keperawatan 2. Lakukan penilaian DDST

3x24

kecemasan

jam, 3. Anjurkan
keluarga

berkurang

dengan

kriteria hasil:
- Pasien aktif.
- Pasien

ibu

pasien.
tumbuh

tumbuh

penkes

dengan pre operasi

asuhan
selama

keperawatan
3x24

kecemasan
berkurang
kriteria hasil:
- keluarga

kembang

usia

keluarga.
dengan

penyebab

dokter 5. Menilai tumbuh kembang

untuk pemeriksaan tumbuh

sebagai dasar komunikasi

dan

terapeutik kepada pasien dan

penyebab

kecemasan keluarga
4. Identifikasi

mampu

efektif

cara-cara

untuk

yang

mengurangi

mengurangi

5. Motivasi

keluarga
2. Mengetahui tingkat
kecemasan pada keluarga
untuk menentukan intervensi
selanjutnya
3. Menghindari penyebab yang

kecemasan
cara

pasien dengan lebih akurat

sesuai dengan ahlinya.

saling 1. Hubungan saling percaya

percaya

keluarga 3. Identifikasi
dengan

tumbuh kembang pasien.

1 4. Menambah pengetahuan

jam, 2. Kaji tingkat kecemasan

mengidentifikasi
dalam

tentang

kembang anak.
dilakukan 1. Bina
hubungan

kembang
Ansietas Orang tua berhubungan Setelah

tumbuh kembang atau tidak.

3. Ibu berperan penting dalam

tahun
makanan yang bergizi
- Tidak ada kelainan 5. Kolaborasi
dalam

untuk 2. Mengetahui adanya gangguan

memantau tumbuh kembang

4. Berikan

makan

tumbuh kembang pasien.

keluarga

mengungkapkan

untuk

perasaan,

membuat kecemasan dapat

mengurangi kecemasan

kecemasan
- Ekspresi

ketakutan dan persepsi

wajah

keluarga tidak tegang

- Keluarga
mengerti
tentang tindakan yang
akan dilakukan pada
pasien

6. Jelaskan

semua

4. Mengetahui kebiasaan

prosedur

yang akan dilakukan untuk

kesembuhan pasien
7. Ciptakan

suasana

yang

pembicaraan

kecemasan
5. Dengan mengungkapkan
perasaan dan ketakutan,
keluarga lebih tenang
6. Menambah pengetahuan

tenang
8. Dengarkan

keluarga dalam mengatasi

setiap
keluarga

dengan penuh perhatian

keluarga dan keluarga lebih

tenang menghadapi
kemungkinan yang terjadi
7. Suasana tenang mendukung
untuk menenangkan dalam
berfikir
8. Mendengarkan pasien
menandakan perawat seorang
yang caring

E. Implementasi dan Evaluasi

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan pola berkemih berhubungan dengan
obstruksi anatomik
Implementasi
Selasa, 18 November 2014

Evaluasi
Selasa, 18 November 2014

Pukul 10.00 WIB

Pukul 14.00 WIB

1. Mengkaji pola berkemih pasien

2. Memonitor intake & output

S : Ibu pasien mengatakan pasien sering

3. Memasang perlak dan stick dikasur

BAK.hari ini pasien sudah ganti pampers 2x.

Ibu pasien mengatakan hari ini baru minum

LISA,UUN,FIAN susu formula 250cc dan air teh sebanyak

100cc.
O:
1. Terpasang perlak dan stick bersih diatas
tempat tidur pasien
2. Intake : 400cc ouput : 250cc.
3. Pasien aktif
A : Gangguan pola berkemih berhubungan
dengan obstruksi anatomik teratasi sebagian
P:
-

Rabu, 19 November 2014

Monitor intake dan ouput pasien

Kaji TTV pasien.
LISA,UUN,FIAN
Rabu, 19 November 2014

Pukul 19.00

Pukul 20.00

1. Memantau distensi kandung kemih

S : ibu pasien mengatakan pasien b.a.k di

2. Memonitor intake & output

pampers dan pampersnya sudah ganti 3x. Ibu

3. Menggunakan perlak dan stick dikasur

pasien mengatakan pasien minum susu habis

LISA,UUN,FIAN 400cc
O:
1. Terpasang perlak dan stick bersih diatas
tempat tidur pasien

2. Intake : 400cc ouput : 300cc.

A : Gangguan pola berkemih berhubungan
dengan obstruksi anatomik teratasi sebagian
P:
-

Monitor intake dan ouput pasien

Kaji TTV pasien.
LISA,UUN,FIAN

2. DIAGNOSA KEPRAWATAN : Risiko gangguan tumbuh kembang berhubungan

dengan kelainan kongenital
Implementasi
Selasa, 18 November 2014

Evaluasi
Selasa, 18 November 2014

Pukul 10:00 WIB

Pukul 10:20 WIB

1. Mengkaji tumbuh kembang pasien

S : ibu pasien mengatakan BBL pasien

2. Menganjurkan

ibu

untuk

tumbuh kembang pasien.

memantau 1800gram, sedangkan BBS pasien 9000gram.

TB pasien saat lahir 43 cm.

LISA,UUN,FIAN O : TBS : 72 cm
LK : 44 cm
LD : 46 cm
LP : 47 cm
LLA : 15 cm
A

Risiko

berhubungan

gangguan
dengan

tumbuh
kelainan

kembang
kongenital

tercapai sebagian
P:
1. Lakukan penilaian DDST
2. Berikan penkes tentang tumbuh kembang
usia 1 tahun
LISA,UUN,FIAN

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ansietas Orang tua berhubungan dengan pre

operasi

Implementasi
Selasa, 18 November 2014

Evaluasi
Selasa, 11 November 2014

Pukul 10.30 WIB

Pukul 112.00 WIB

1. Membina hubungan saling percaya

S :

2. Mengidentifikasi

Ibu pasien mengatakan cemas karena

penyebab belum

kecemasan keluarga

ada

pemberitahuan

kapan

akan

dilakukan operasi. Ibu pasien mengatakan

3. Menjelaskan semua prosedur yang

mengerti dengan apa yang sudah dijelaskan

akan dilakukan untuk kesembuhan oleh praktikan

pasien

O:
LISA,UUN,FIAN

Ibu pasien mampu mngulang kembali

apa

yang

sudah

dijelaskan

oleh

praktikan.
-

Ibu pasien tampak tenang.

Ibu pasien kooperatif

A: Ansietas Orang tua berhubungan dengan pre

operasi teratasi sebagian
P : Kaji tingkat kecemasan
LISA,UUN,FIAN
Rabu, 19 Nopember 2014

Rabu, 19 Nopember 2014

Pukul 15.00 WIB

Pukul 15.30 WIB

1. Mengidentifikasi
efektif

cara-cara

untuk

yang S: ibu pasien mengatakan biasanya untuk

mengurangi mengurangi kecemasan dengan cara bermain

kecemasan
2. Memotivasi

dengan anaknya
keluarga

mengungkapkan

untuk O: ibu pasien tampak tersenyum

perasaan, A: Ansietas Orang tua berhubungan dengan pre

ketakutan dan persepsi

3. Menciptakan suasana yang tenang

operasi teratasi sebagian

P:

4. Mendengarkan setiap pembicaraan 1. Motivasi keluarga untuk mengungkapkan

keluarga dengan penuh perhatian
LISA,UUN,FIAN

perasaan, ketakutan dan persepsiJelaskan

semua prosedur yang akan dilakukan untuk
kesembuhan pasien

2. Ciptakan suasana yang tenang

3. Dengarkan

setiap

pembicaraan

keluarga

dengan penuh perhatian

LISA,UUN,FIAN