You are on page 1of 25

UNIVERSITAT DE BARCELONA Virtual

MASTER A DISTANCIA
EN NUTRICIN
Y ALIMENTACIN

MDULO 7
ENFERMEDADES METABLICAS
TEMA 1
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

JOS T. REAL
PROFESOR
SERVICIO

ASOCIADO,

DE

DEPARTAMENTO

ENDOCRINOLOGA

DE

MEDICINA UNIVERSIDAD

VALENCIA

NUTRICIN

HOSPITAL CLNICO

DE

DEPARTAMENTO

MEDICINA, UNIVERSIDAD

DE

DE

VALENCIA
DE

VALENCIA

JUAN F. ASCASO
CATEDRTICO

DE

SERVICIO

ENDOCRINOLOGA

DE

UNIVERSIDAD, DEPARTAMENTO
Y

HOSPITAL CLNICO

DE

DEPARTAMENTO

MEDICINA, UNIVERSIDAD

DE

DE

MEDICINA UNIVERSIDAD

NUTRICIN

VALENCIA

de esta edicin: UB Virtual, 2004

DE

VALENCIA

DE

VALENCIA

Virtual

MASTER A DISTANCIA
EN NUTRICIN
Y ALIMENTACIN

MDULO 7
ENFERMEDADES
METABLICAS

TEMA 1
DIABETES MELLITUS E
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

UNIVERSITAT
DE BARCELONA

NDICE
DEL TEMA

Ideas clave ..............................................................................................

Caso........................................................................................................

1.

6
6
6
6

Diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa ..................................


1.1. Clasificacin clnica y diagnstico de la diabetes .....................
1.2. Clasificacin etiolgica de la diabetes (ADA 1997) ..................
1.3. Caractersticas patognicas de la diabetes tipos 1 y 2 ............
1.4. Caractersticas clnicas y evolutivas de la diabetes
tipos 1 y 2 ............................................................................
1.5. Criterios para el diagnstico de diabetes.................................

7
7

2.

Objetivos de control de la diabetes .................................................

3.

Tratamiento de la diabetes tipo 1 ................................................... 9


3.1. Dieta .................................................................................... 9
3.2. Ejercicio fsico ....................................................................... 9
3.3. Tratamiento con insulina ........................................................ 10

4.

Tratamiento de la diabetes tipo 2 ...................................................


4.1. Dieta ....................................................................................
4.2. Ejercicio fsico .......................................................................
4.3. Antidiabticos orales..............................................................
4.4. Tratamiento insulnico ............................................................
4.5. Combinaciones de frmacos en el tratamiento
de la DM tipo 2 .....................................................................

11
11
12
12
13

Complicaciones crnicas de la diabetes ..........................................


5.1. Retinopata diabtica .............................................................
5.2. Nefropata diabtica...............................................................
5.3. Neuropata diabtica..............................................................
5.3.1.
Caractersticas generalres de los cuadros
ms frecuentes .......................................................
5.4. Macroangiopata o enfermedad arteriosclerosa diabtica .........

15
15
16
17

5.

14

17
18

Concepciones errneas ms frecuentes..................................................... 21


Sntesis ................................................................................................... 22
Bibliografa ............................................................................................... 23

PGINA

Virtual

MASTER A DISTANCIA
EN NUTRICIN
Y ALIMENTACIN

MDULO 7
ENFERMEDADES
METABLICAS

TEMA 1
DIABETES MELLITUS E
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

UNIVERSITAT
DE BARCELONA

IDEAS
CLAVE

Clasificacin clnica y nuevos criterios diagnsticos de la diabetes.

Tratamiento de la diabetes tipo 1 y 2: Tratamiento insulnico de la diabetes


tipo 1 y tratamiento con dieta, ejercicio fsico regular, control de factores
de riesgo cardiovasculares y terapia con antidiabticos orales en la diabetes tipo 2.

Complicaciones crnicas (retinopata, nefropata, neuropata y vasculopata):


concepto, clnica, diagnstico, prevencin y tratamiento.

Recomendaciones dietticas.

PGINA

Virtual

MASTER A DISTANCIA
EN NUTRICIN
Y ALIMENTACIN

MDULO 7
ENFERMEDADES
METABLICAS

TEMA 1
DIABETES MELLITUS E
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

UNIVERSITAT
DE BARCELONA

CASO

Mujer de 42 aos con diabetes tipo 2 y dislipemia mixta.


La paciente fue remitida a la Unidad de Diabetes de nuestro Hospital por su MAP,
por dislipemia mixta y diabetes mellitus tipo 2, con mal control metablico de difcil control.

Antecedentes personales:

Diabetes mellitus tipo 2 conocida desde hace ocho aos tratada con dieta y
glibenclamida 15 mg da (antidiabtico oral). El diagnstico se estableci por
glucemias plasmticas en ayunas >140 mg/dl, estando asintomtica. No presentaba antecedentes de hiper tensin ar terial, ni dislipemia conocidas, ni hbito tabquico. Presentaba retinopata preproliferativa detectada hace dos aos y
microalbuminuria. No polineuropata perifrica, ni clnica de ngor o claudicacin
intermitente.

Historia actual:

La enferma aporta una analtica, donde destaca una glucemia basal de 246
mg/dl, HbA1c del 8,9%, cido rico de 8,8 mg/dl, CT 255 mg/dl con TG 372 mg/dl
y cHDL 37 mg/dl.
Refiere transgresiones dietticas, no sntomas de focos infecciosos que justifiquen el mal control metablico. Adems, mantiene el tratamiento farmacolgico
con los antidiabticos orales de forma correcta.
La historia diettica basada en el recordatorio de veinticuatro horas y en la frecuencia semanal de ingesta de grupos de alimentos, indican una dieta de aproximadamente 1800 kcal/da, rica en grasa saturada, colesterol y ausencia de
ingesta de alcohol.

Exploracin fsica:

IMC 34 kg/m2, ndice cintura / cadera de 0,97, TA 165 / 90 mmHgl. El resto de la


exploracin por aparatos fue normal.

Exploraciones complementarias:

Glucemia 180 mg/dl, HbA1c del 8,3 %, creatinina 1,2 mg/dl, cido rico de 5,5
mg/dl, CT 265 mg/dl, TG 452 mg/dl, cHDL 37 mg/dl, cLDL 164 mg/dl, apo B 150
mg/dl, TSH 1,3 U/ml, y microalbuminuria 103 mg/24 horas.

Tratamiento y evolucin:

Se recomend una dieta hipocalrica de 1200 kcal/da que fue diseada por la
dietista de nuestra Unidad, una hora de paseo diaria y se asoci a la glibenclamida 1700 mg/da de metformina.
A los dos meses la paciente haba logrado perder 6 kg de peso, pasando a un ndice de masa corporal de 29,5 kg/m2, pero mantena cifras tensionales elevadas y
present los siguientes resultados bioqumicos: Glucemia 139 mg/dl, HbA1c del
PGINA

Virtual

MASTER A DISTANCIA
EN NUTRICIN
Y ALIMENTACIN

MDULO 7
ENFERMEDADES
METABLICAS

TEMA 1
DIABETES MELLITUS E
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

UNIVERSITAT
DE BARCELONA

7,8 %, CT 249 mg/dl, TG 339 mg/dl, cHDL 40 mg/dl, cLDL 155 mg/dl y microalbuminuria de 84 mg/24 horas.
Tras esta revisin se decidi como tratamiento: Dieta equilibrada de 1500 Kcal
/da; Glibenclamina 15 mg/da; Metformina 1700 mg/da; Atorvastatina 20
mg/da; Enalapril 20 mg/da.
A los tres meses continu la prdida ponderal (IMC 27,3 kg/m2) con descenso de
la HBA1c 7,4 %, CT 196 mg/dl, TG 210 mg/dl, cHDL de 42 mg/dl y cLDL 112
mg/dl.

Diagnsticos:

Diabetes tipo 2; Obesidad centrpeta; Hipertensin arterial.


Complicaciones diabticas: Retinopata; Nefropata.

Cuestiones para reflexionar

La paciente presenta una diabetes tipo 2, diagnosticada de forma casual por


anlisis de rutina. Conocer los nuevos criterios diagnsticos de la diabetes.

La obesidad abdominal suele ser una caracterstica comn de la intolerancia


a la glucosa y de la diabetes tipo 2 y se asocia frecuentemente a otros factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensin arterial y la dislipemia.

Las complicaciones macrovasculares de la diabetes suponen la principal


causa de morbilidad y mortalidad de estos pacientes. La dislipemia diabtica se caracteriza por elevaciones plasmticas de triglicridos y descensos de
cHDL y es un factor de riesgo cardiovascular que debe ser tratado de forma
enrgica.

El conjunto de alteraciones clnico-metablicas (diabetes, dislipemia mixta,


hiperuricemia, hipertensin arterial, obesidad abdominal) que presenta la
paciente se denominan sndrome metablico. Las alteraciones de la glucosa
relacionadas con este sndrome son la intolerancia a la glucosa y posteriormente la diabetes tipo 2. La base patognica de estos sujetos es la insulino-resistencia; por ello se asoci al tratamiento diettico la metformina como
frmaco que mejora la sensibilidad a la insulina.

PGINA

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

1.

DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

1.1.

CLASIFICACIN CLNICA Y DIAGNSTICO DE LA DIABETES

La diabetes (DM) se caracteriza por una hiperglucemia crnica y se debe a un defecto en la secrecin de insulina y/o en la accin de la insulina a nivel de los tejidos perifricos (Kuzuya, 2000;
Mayfield, 1998).

Los sntomas que acompaan a las concentraciones plasmticas elevadas de glucemia son la poliuria,
polidipsia, prdida de peso, polifagia, y visin borrosa. En la diabetes tipo 2, como en el caso presentado, es frecuente que no aparezcan los sntomas comentados y el diagnstico sea casual por un anlisis de rutina.

1.2.

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DIABETES

Diabetes tipo 1 (por destruccin de la clula beta mediada por autoinmunidad o idioptica).

Diabetes tipo 2 (por deficiencia en la secrecin de insulina, aumento de la resistencia a la insulina, o ambas).

Otros tipos de diabetes que incluyen formas genticas y secundarias.

Diabetes gestacional.

1.3.

CARACTERSTICAS PATOGNICAS DE LA DIABETES


TIPOS 1 Y 2

La mayor parte de los casos de DM pueden incluirse dentro de dos categoras, como se detalla en la
figura 1 (Atkinson, 2001; Mahler, 1999).

Diabetes tipo 1
Marcadores de autoinmunidad (ICA, anti-GAD, IA2)
Respuesta insulino-secretora tras la SOG
Concordancia en gemelos monozigotos
Asociacin con enfermedades autoinmunes
Asociacin HLA

Diabetes tipo 2

Si

No

Sin repuesta

Variable

< 50%

Casi el 100%

Si

No

Si (DR3, DR4 y otros)

No

Figura 1. Caractersticas patognicas de la DM tipo 1 y 2.

PGINA

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

1.4.

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

CARACTERSTICAS CLNICAS Y EVOLUTIVAS


DE LA DIABETES TIPOS 1 Y 2

Los principales sntomas relacionados con la hiperglucemia son: sed, poliuria, polifagia, astenia, adelgazamiento.
La diabetes tipo 1 se caracteriza por una clnica hiperglucmica muy evidente desde el inicio clnico de
la enfermedad. Tras varios aos de evolucin (cinco o ms) dependiendo del control metablico, pueden aparecer complicaciones crnicas.
La diabetes tipo 2 se caracteriza por una fase inicial de hiperglucemia leve asintomtica, seguida de
una fase (habitualmente tras varios aos) sintomtica. Las complicaciones crnicas estn presentes
en el momento del diagnstico en el 50% de los sujetos. En este tipo de diabetes la obesidad aparece en el 80 % de los casos (American Diabetes Association, 2002).

1.5.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE DIABETES

Los nuevos criterios para el diagnstico de la DM son:

Glucemia plasmtica basal 126 mg/dl (tras ocho horas de ayuno).

Glucemia plasmtica 200 mg/dl a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con
75 g de glucosa.

Glucemia plasmtica 200 mg/dl en cualquier momento del da.

Los nuevos criterios diagnsticos clasifican un grupo de sujetos definidos como alteracin de la glucemia basal (glucemias basales 110 mg/dl y < 126 mg/dl. Sin embargo, no se ha demostrado una
buena concordancia entre esta nueva clase y la previamente conocida como intolerancia a la glucosa
(glucemia dos horas tras sobrecarga 140 mg/dl y < 200 mg/dl). Ambos grupos denotan situaciones
con un riesgo mayor para el desarrollo posterior de diabetes mellitus y macroangiopata.
Finalmente, la ADA recomienda el despistaje de la DM en individuos asintomticos, cuando concurran
alguna de las siguientes circunstancias (v. fig. 2).

1. A todos los individuos con una edad 45 aos. En caso de normalidad, repetir cada tres aos.
2. Realizar despistaje en individuos con < 45 aos, si:
Obesidad (IMC 27 kg/m2).
Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado.
Pertenencia a un grupo tnico de riesgo.
Madres de recin nacidos con 4000 g o con antecedentes de diabetes gestacional.
Hipertensin arterial ( 140/90).
Colesterol-HDL 35 mg/dl, triglicridos 250 mg/dl, o ambos.
Antecedentes de intolerancia oral a la glucosa o alteracin de la glucemia basal.

Figura 2. Despistaje de diabetes tipo 2.

PGINA

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

2.

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

OBJETIVOS DE CONTROL DE LA DIABETES

Objetivos generales del tratamiento

Preservar la vida del paciente y aliviar sus sntomas.

Capacitar al paciente para conseguir una buena calidad de vida (personal, laboral y social).

Establecer y mantener un buen control metablico.

Prevenir las complicaciones de la diabetes.

Objetivos de control metablico

Los objetivos de control metablico deben ser individualizados. Hay que tener en cuenta la capacidad
del paciente para adaptarse al tratamiento, el riesgo de hipoglucemias graves y otros factores que puedan modificar el beneficio del buen control metablico (ADA, 2002).
Los objetivos teraputicos se detallan en la figura 3:

ptimo
GB (mg/dl)

Aceptable

No deseable

80120

120180

> 180

GP 2h (mg/dl)

< 180

200

> 200

HbA1c (%)

7,0

8,0

> 8,0

IMC (kg/m2)

< 25

27

> 27

TA (mm Hg)

130/85

140/90

> 140/90

No

No

Tabaco
GB = glucemia basal (ayuno)
GP = glucemia postprandial
HbA1c = hemoglobina glicosilada
IMC = ndice de masa corporal
TA = tensin arterial

Figura 3. Objetivos del tratamiento de la diabetes.

PGINA

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

3.

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 1

El tratamiento de la diabetes tipo 1 se basa en la combinacin de una dieta adecuada, la prctica de


un ejercicio fsico regular y fundamentalmente, administracin de insulina con pautas que remeden la
secrecin fisiolgica (Wolpert, 2001; Bloomgarden, 1999).

3.1.

DIETA

El objetivo es proporcionar una dieta adecuada y compatible con el estilo de vida de cada paciente,
manteniendo o conduciendo al paciente a su normopeso y normonutricin. As, en sujetos obesos, la
dieta oscilar entre 1200-1700 kcal/da; en sujetos con normopeso, entre 2200-2500 Kcal/da; y en
sujetos delgados o con ejercicio fsico intenso, entre 2500-3000 o ms kcal/da.
La composicin debe ser similar a la del sujeto no diabtico con protenas 0,8-1 g/kg de peso o 1,5
g/kg en nios. Las grasas sern el 30% del contenido calrico total (<10% de grasas saturadas) y el
resto en forma de carbohidratos, preferentemente complejos y ricos en fibra.
Es recomendable distribuir el contenido total de caloras en seis tomas, incluyendo un resopn nocturno. Como recomendacin, variable segn los casos: desayuno 20%, almuerzo 10%, comida 30%,
merienda 5%, cena 30%, y resopn 5%.
En este tipo de pacientes se tendrn en cuenta las raciones de hidratos de carbono para ajustar el ejercicio y las unidades de insulina.

3.2.

EJERCICIO FSICO

Indicaciones

La prctica de ejercicio fsico en la diabetes tipo 1 est indicada por las siguientes razones:

Disminuye las cifras de glucemia, durante y despus de su realizacin; mejora la sensibilidad


perifrica (muscular) a la insulina, por lo que disminuyen sus necesidades; mejora el per fil lipdico ( triglicridos, LDL, HDL) y la funcin cardiovascular. Tambin incrementa el gasto
energtico.

Riesgos

Hipoglucemia durante, e incluso, horas despus.

Hiperglucemia y cetoacidosis en pacientes mal controlados.

Sntomas cardiovasculares, especialmente en presencia de neuropata autonmica.

PGINA

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

3.3.

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

TRATAMIENTO CON INSULINA

Tipos de insulina

Dependiendo de su perfil de accin, se distinguen los siguientes tipos de insulinas:

Ultrarpida (anlogo de insulina regular).

Rpida (regular, soluble o cristalina).

Intermedia (NPH y lenta).

Prolongada (Ultralenta).

Pautas de tratamiento en la DM tipo 1

En la actualidad, la pauta de insulina de eleccin para la diabetes tipo 1 comprende la administracin


de mltiples dosis de insulina (MDI). Este tratamiento intenta reproducir los dos componentes esenciales de la secrecin fisiolgica de insulina: una secrecin basal continua y una secrecin variable relacionada con las comidas.
El tratamiento con MDI debe apoyarse en la monitorizacin frecuente de la glucemia (3-5 glucemias/da),
en la modificacin de las dosis de insulina (autocontrol) y en una buena motivacin del paciente.

PGINA

10

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

4.

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

Debe ir dirigido no slo a tratar la hiperglucemia, sino tambin a corregir todos los trastornos asociados y todos los factores de riesgo, con la finalidad de prevenir o retardar las complicaciones crnicas
(Mahler, 1999; ADA, 2002). Es imprescindible que el paciente reciba una educacin diabetolgica y
diettica adecuada.
En el caso presentado, la paciente necesita un tratamiento global de los factores de riesgo cardiovascular asociados. Recordar la importancia de la dieta en el control de la hiperglucemia, dislipemia e
hipertensin arterial.

4.1.

DIETA

La dieta es un pilar del tratamiento de la diabetes tipo 2 (ADA, 2002; Hensrud, 2001). Tiene que ser
equilibrada y el contenido calrico adecuado para mantener o alcanzar el normopeso, sin provocar desnutricin ni comprometer la salud.

Caloras

El aporte calrico depender de la edad, sexo, actividad fsica, estado nutricional y posibles situaciones fisiolgicas (embarazo) o patolgicas, con un clculo similar al del sujeto no diabtico. As, en sujetos con vida sedentaria, 25 kcal/kg (peso terico); con actividad ligera, 30 kcal/kg (peso terico); con
actividad moderada, 35 kcal/kg (peso terico) y con actividad intensa, 40 kcal/kg (peso terico).
El total del aporte calrico se distribuir del siguiente modo:

Hidratos de carbono: 55-60 % (preferiblemente complejos y de bajo ndice glucmico).

Protenas: 10-15% (0,8

Grasas: 30-35% (< 10% grasa saturada).

1 g/kg).

Adems, la dieta debe tener en cuenta, los siguientes puntos:

Colesterol: < 300 mg/da.

Rica en vitaminas, minerales y antioxidantes.

Fibra: 30 g/da.

Sal: < 6 g/da, si hay HTA < 3 g.

Alcohol: < 30 g/da. Eliminarlo si hay neuropata, hipertrigliceridemia, sobrepeso o hipertensin.

Edulcorantes artificiales (acalricos): sacarina, ciclamato y aspartamo.

PGINA

11

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

No deben recomendarse los llamados alimentos especiales para diabticos, ni las bebidas refrescantes no alcohlicas; se pueden permitir las bebidas sin azcar.
En el caso presentado se opt inicialmente por una dieta hipocalrica de 1200 kcal/da con el fin de
conseguir un descenso ponderal de unos 500 g/semana. La distribucin calrica sigui los principios
comentados y la dietista instruy a la paciente para utilizar una dieta de raciones, con el fin de conseguir mayor adherencia teraputica. Posteriormente, para que la dieta fuese ms equilibrada y fcil
de mantener, se pas a 1500 kcal/ da.

4.2.

EJERCICIO FSICO

La prctica de ejercicio fsico aerbico regular es impor tante, sobre todo en la DM Tipo 2 con obesidad (Erikson, 1999). Antes de recomendarlo hay que valorar riesgo / beneficio, contraindicaciones
y programa adecuado.
En la paciente comentada se recomend un ejercicio moderado aerbico regular: paseo una hora al da.

4.3.

ANTIDIABTICOS ORALES

Son sustancias que ayudan a controlar adecuadamente al paciente con DM tipo 2, que no lo consigue
con la dieta y el ejercicio (Inzucchi, 2002).

Se clasifican en:
a.

Frmacos reguladores de la secrecin de insulina (secretagogos): sulfonilureas; secretagogos no


sulfonilureas.

b.

Frmacos que estimulan la accin perifrica de la insulina: biguanidas y tiazolidinedionas.

c.

Frmacos que inhiben las -glucosidasas en el mbito intestinal (retardan la absorcin de glucosa): acarbosa y miglitol.

d.

Otros: fibra.

Sulfonilureas

Actan aumentando la secrecin de insulina y disminuyendo la produccin heptica de glucosa. En


caso de utilizarlas, se recomiendan las sulfonilureas de segunda y tercera generacin. Comenzar el tratamiento con dosis bajas y aumentar gradualmente.
Indicaciones: DM tipo 2 con cierto grado de reserva pancretica y con peso normal o sobrepeso, que
en cuatro a seis semanas no se controlan adecuadamente con dieta y ejercicio.
Contraindicaciones: Embarazo e insuficiencia heptica o renal, diabetes tipo 1.

PGINA

12

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Secretagogos no sulfonilurea: meglitidinas

La repaglinida y la nateglinida son reguladores prandiales de la glucosa que mejoran o restablecen la


secrecin de insulina. Facilita la flexibilidad en el horario de comidas y es eficaz para controlar las glucemias postprandiales con menor riesgo de hipoglucemias. Indicaciones y contraindicaciones similares
a las sulfonilureas.

Biguanidas (metformina)

Son normoglucemiantes o antihiperglucemiantes, no provocan hipoglucemia.


Disminuyen la produccin heptica de glucosa y aumentan moderadamente la utilizacin perifrica de
glucosa.

Tiazolidinedionas

Son frmacos que potencian ciertas acciones de la insulina a travs de los PPAR: mejoran la sensibilidad perifrica de la insulina y disminuyen la hiperglucemia y mejoran todos los componentes del
sndrome plurimetablico. Se utilizan en Espaa en combinacin con otro antidiabtico oral.

Indicaciones: DM tipo 2 con obesidad que no responde a dieta.

Contraindicaciones: embarazo, insuficiencia renal y heptica.

Retardadores de la absorcin de glucosa. Inhibidores de la alfa-glucosidasa: Acarbosa y Miglitol

Eficaces para mejorar las glucemias postprandiales. Pueden utilizarse como frmacos de primera eleccin, si la glucemia basal es < 200 mg/dl. Tambin pueden combinarse con antidiabticos orales y con
la insulina.

Indicaciones: DM tipo 2, DM tipo 1.

Contraindicaciones: trastornos gastrointestinales, gestacin.

4.4.

TRATAMIENTO INSULNICO

Pautas

Asociar con sulfonilureas o biguanidas, con una dosis nocturna de NPH.

Una dosis de NPH cada doce horas.

Ante la falta de control, asociar NPH con insulina rpida.

Indicaciones

Fracaso teraputico con dieta + ejercicio + antidiabticos orales y confirmacin de la falta de


reserva pancretica.

Indicacin absoluta: Pptido c basal < 0,5 ng/ml y 0,7 al estmulo con glucagn.

Patologas intercurrentes: infecciones o traumatismos graves y ciruga mayor.

Contraindicaciones absolutas de los antidiabticos orales.

PGINA

13

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

4.5.

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

COMBINACIONES DE FRMACOS EN EL TRATAMIENTO


DE LA DM TIPO 2

El tratamiento combinado es necesario en parte de los pacientes con DM tipo 2 para conseguir los
objetivos teraputicos. En la figura 4 se presentan diferentes combinaciones.

Antidiabticos orales

Antidiabticos orales + insulina

Sulfonilureas + Metformina

Glitazona + Insulina

Sulfonilureas + Acarbosa o Miglitol

Glimeperide + Insulina

Sulfonilureas + Tiazolidinedionas

Metformina + Insulina al acostarse

Repaglinida + Metformina

Sulfonilureas + Insulina al acostarse

Metformina + Acarbosa o Miglitol

Acarbosa o Miglitol + Insulina

Metformina + Tiazolidinedionas
Figura 4. Tratamiento combinado de la DM tipo 2.

En el caso presentado, si el tratamiento combinado de metformina con sulfonilureas no hubiese conseguido controlar el peso y descender la HbA1c, se hubiese asociado una dosis nocturna de insulina NPH.

Asociacin sulfonilureas-biguanidas

Dado que su mecanismo de accin es diferente, se pueden utilizar combinados si uno de ellos no es
suficiente para el control glucmico y no existen contraindicaciones.
Por todas estas caractersticas se opt por asociar a la sulfonilurea, que llevaba la paciente metformina, con el fin de reducir la resistencia a la accin de la insulina endgena y facilitar el efecto del
secretagogo.

PGINA

14

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

5.

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES

5.1.

RETINOPATA DIABTICA

La Retinopata Diabtica (RD) constituye la principal complicacin oftalmolgica de la DM, siendo la


primera causa de ceguera en menores de sesenta y cinco aos y la tercera en la poblacin general,
tras las propiamente oculares (catarata, glaucoma, etctera) (Bloomgarden, 1999; Snchez-Thorin,
1998).

Una vez establecida la RD Proliferativa (RDP), el estricto control metablico no hace regresar las lesiones, pero s enlentece su evolucin, aunque inicialmente puede producirse un agravamiento transitorio, en diabticos que previamente mantenan un mal control metablico.
La duracin de la DM y el grado de control glucmico son los factores predictivos de riesgo de mayor
valor. Otros factores relacionados con la incidencia y progresin de la RD son: la hipertensin arterial,
la insuficiencia renal, la proteinuria, el embarazo y el tabaquismo.
(La paciente presentada tena una RD, motivo por el cual es necesario su estricto control metablico
para evitar su progresin.)

Diagnstico

Se basa en la exploracin retiniana, estudio del fondo de ojo, que debe realizarse:

DM tipo 1: Tras los primeros cinco aos y repetir anualmente.

DM tipo 2: En el momento del diagnstico y repetir anualmente.

DM embarazo: Al menos en el primer trimestre.

Tratamiento

Fotocoagulacin con lser: Se aplicar en la retinopata pre-proliferativa o proliferativa y en ciertas


situaciones (progresin acelerada de las lesiones, embarazo, paciente indisciplinado, insuficiencia renal, ojo nico, etctera).

Vitrectoma: En hemorragia vtrea prolongada, proliferaciones fibrovasculares o desprendimiento


retiniano y glaucoma neovascular.

Tratamiento mdico: Mantener un aceptable/buen control metablico. Tratar otros factores de


riesgo como la HTA, dislipemias, etctera. Los antiagregantes plaquetarios tienen un efecto limitado sobre la progresin de la RD.

PGINA

15

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

5.2.

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

NEFROPATA DIABTICA

Se llama nefropata diabtica (NFD) al conjunto de lesiones glomerulares caractersticas de la diabetes: glomeruloesclerosis difusa (la ms frecuente), nodular y exudativa (Ruggerenti, 2000; Chantrel,
2000; Ritz, 1999). Es una grave complicacin microangioptica de la DM y una de las causas ms
importantes de insuficiencia renal crnica y de mortalidad en la diabetes tipo 1.
La NFD es la tercera causa ms frecuente de admisin en un programa de hemodilisis en Espaa. Por
su frecuencia, morbimortalidad y repercusin econmica constituye un importante problema de salud
pblica.

La NFD afecta, aproximadamente, al 40% de DM tipo 1 con ms de veinte aos de evolucin y al 1015% de diabticos tipo 2.

Factores de riesgo

Factores genticos.

HTA.

Mal control glucmico.

Dietas hiperproteicas, dislipidemias.

Tabaquismo.

Clnica

Las manifestaciones clnicas cardinales de la NFD son: proteinuria, HTA e insuficiencia renal progresiva.
La existencia de microalbuminuria queda definida como la excrecin urinaria de albmina superior a
20 g/min (30 mg/24 h) y menor de 200 g/min (300 mg/24 h). En el caso presentado, la paciente
present en dos ocasiones microalbuminuria, lo que oblig a extremar el control de la presin arterial
e introducir en el tratamiento un inhibidor de la ECA (ver apartado de tratamiento de la NFD).

Tratamiento

Las dietas de bajo contenido proteico pueden mejorar la evolucin de la lesin glomerular disminuyendo la hiperfiltracin. Se recomienda una reduccin proteica moderada (0,6-0,8 g/kg/da) con protenas
animales de alto valor biolgico.

Control precoz e intensivo de la HTA: es muy importante, ya que permite enlentecer o estabilizar
la progresin de disminucin del FG y de la excrecin de albmina. El efecto beneficioso no es
slo por la hipotensin, sino por ejercer un efecto favorable sobre la hemodinmica renal, disminuyendo la presin capilar glomerular. Los inhibidores de la enzima de conversin (IECA) y los
antagonistas de los receptores AT1 (ARA II) son un tratamiento eficaz.

Adems, debemos controlar la hiperglucemia y dislipemia.


En el caso presentado se control la hipertensin y la microalbuminuria con enalapril 20 mg/da.

PGINA

16

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

5.3.

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

NEUROPATA DIABTICA

La neuropata diabtica (ND) es una complicacin crnica muy frecuente de la diabetes (Ward, 1999).
Cuando se utilizan mtodos electrofisiolgicos (EMG) la ND aparece en un 7080% de los pacientes con
ms de diez aos de evolucin, mientras que una sintomatologa clnicamente importante slo se constata en un 1015% de los casos.

Puede ser la primera manifestacin de la DM tipo 2. Se relaciona directamente con el grado de control
metablico, con la edad del sujeto y con los aos de evolucin de la diabetes.

5.3.1.

SNDROME

CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS CUADROS MS FRECUENTES

Neuropata difusa
simtrica distal
o polineuropata
perifrica

Neuropata focal
perifrica
(n. femoral o n.
motora proximal)

Neuropata
focal craneal

Caquexia
neuroptica

DISTRIBUCIN

Bilateral, simtrica,
distal

Asimtrica

Asimtrica

Generalizada

PREDOMINIO

Miembros inferiores

III, IV y VI par

Cintura pelviana y
muslos

DM tipo 2 de edad
avanzada

INICIO

Insidioso

Brusco

Brusco o insidioso

Insidioso

SNTOMAS

Parestesias,
disestesias, dolor
(nocturno), prdida
de fuerza muscular,
anestesia en
calcetn.

Dolor intenso
periorbitario,
diplopia.

Dolor en territorio de
distribucin del n.
femoral, prdida de
fuerza muscular.

Prdida de peso,
dolor intenso. Se
asocia con
depresin, anorexia
y malnutricin.

EXPLORACIN

o ROT (aquleos y rotulianos).


o
Sensibilidades
(1 vibratoria,
luego todas).
Atrofia muscular.

Dificultad en la
flexin y extensin de la rodilla.
Atrofia del. cuadriceps.
ROT rotuliano .
ROT aquleo
normal.

Atrofia muscular
generalizada.
Caquexia.

EVOLUCIN

Normalmente
progresiva.

Recuperacin
espontnea uno a
tres meses.

Recuperacin
espontnea uno a
tres meses.

Recuperacin
espontnea en
meses.

Ptosis palpebral.
Oftalmoplejia.
Estrabismo.
Funcin pupilar
indemne.

Figura 5. Caractersticas de los cuadros ms frecuentes de la neuropata diabtica.

PGINA

17

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Diagnstico de la neuropata

Alteracin en uno o ms de los siguientes apartados (Eastman, 1999):

Sntomas neuropticos (sensitivos, motores y autonmicos).

Examen neurolgico (alteracin de reflejos, sensibilidades u otra evidencia de disfuncin autonmica).

Conduccin nerviosa (anormalidad en dos o ms nervios).

Cuantificacin de anormalidades motoras, sensoriales o autonmicas con pruebas instrumentales (ndices NDS, NSS, test cardiovasculares, estudios funcionales neurolgicos y digestivos).

Tratamiento de la neuropata perifrica

Este tratamiento se basa en intentar un control metablico estricto en todos los casos.
Adems, comentaremos diferentes estrategias teraputicas, segn sntomas o territorios afectados
(Seaquist, 1998).

Dolor agudo (< doce meses de evolucin). Analgsicos habituales: cido acetilsaliclico, Paracetamol,
AINES (Indometacina, Ibuprofen, etctera).

Dolor crnico tipo parestsico: Antidepresivos tricclicos; Anticonvulsivantes (Carbamacepina


400-1000 mg/24 h, Gabapentina comenzando con dosis bajas hasta 3600 mg/da).

Dolor crnico tipo disestsico (Pomada de capsaicina 0,025-0,075% cuatro veces/da, Gabapentina
hasta 3600 mg/da).

Dolor muscular (ejercicio fsico regular, calzado adecuado, relajantes musculares tipo diacepam).

La paciente comentada no present clnica de neuropata. No obstante, la mayor par te de los pacientes no refieren sntomas de esta complicacin. La exploracin tampoco indic alteraciones de NP
diabtica distal difusa simtrica. Por el tiempo de evolucin de la diabetes y la presencia de otras
alteraciones microvasculares sera necesario practicar test cardiovasculares en la paciente como
despistaje sencillo de neuropata autonmica.

5.4.

MACROANGIOPATA O ENFERMEDAD ARTERIOSCLEROSA


DIABTICA

La arteriosclerosis es la complicacin crnica ms frecuente en los pacientes diabticos, siendo la


enfermedad cardiovascular (ECV) responsable de la alta tasa de morbilidad y del 80% de la mortalidad
(Steiner, 2001). Las lesiones histolgicas son idnticas a la de la poblacin no diabtica, pero clnicamente existen las siguientes diferencias:

Frecuencia dos a cuatro veces ms que la poblacin general, de similar edad y sexo.

Aparicin ms precoz.

Evolucin rpida, ms grave y extensa.

Igual frecuencia en ambos sexos, no existiendo la proteccin en la edad frtil de la mujer.

Tras un infarto agudo de miocardio existe dos a tres veces ms morbilidad y mortalidad que el no
diabtico.
PGINA

18

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Predileccin por las arterias coronarias, extremidades inferiores, cerebrales y renales. En no diabticos es ms frecuente en cerebro, rin y coronarias.

Factores de riesgo

La DM acelera la evolucin de la arteriosclerosis, especialmente cuando se asocia a otros factores


(Steiner, 2001; Kaplan, 2001). En la figura 6 se presentan los principales factores de riesgo cardiovascular.

Clnica

Cardiopata isqumica (CI): que puede presentarse como: infarto agudo de miocardio (IAM), angor
pectoris, insuficiencia cardaca, arritmias o muerte sbita. El angor e infarto pueden presentarse
con manifestaciones atpicas.

No modificables

Edad
Sexo
Herencia
Antecedentes personales de enfermedad
coronaria

Modificables
Tabaco
Hipertensin arterial
Dislipemias: LDL, VLDL, TG, HDL, Lp(a),
Apo B
Obesidad abdominal
Sedentarismo
Resistencia insulina
Microalbuminuria
Personalidad tipo A
Menopausia
Hiperfibrinogenemia
Factores propios de la diabetes
Hiperglucemia
LDL glicosiladas
LDL pequeas y densas
Aumento de la oxidacin y del estrs oxidativo

Figura 6. Principales factores de riesgo cardiovascular.

La muerte por CI es dos veces ms frecuente en varones diabticos y cuatro veces ms en mujeres
diabticas que en el resto de la poblacin no diabtica.

Es la primera causa de muerte en la DM (50%). La frecuencia de CI en la DM despus de los


cuarenta aos de edad: si <diez aos evolucin de un 52% (Steiner, 2001; Kaplan, 2001;
Ascaso, 1999).

Arteriopata obliterante perifrica (AOP): Es una complicacin frecuente de la DM tipo 2. El 8% de


los pacientes con una DM tipo 2 la padecen en el momento del diagnstico.

PGINA

19

UNIVERSITAT DE BARCELONA VIRTUAL


MASTER A DISTANCIA EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN

M7:
T1:

ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Es responsable de la mitad de amputaciones no traumticas.

Est relacionada con el tiempo de evolucin de la DM. La AOP es ms frecuente en hombres diabticos (cuatro veces) y en mujeres diabticas (seis veces) que en poblacin no diabtica.

Sntomas: Claudicacin intermitente (el 10% de los diabticos > 65 aos), dolor nocturno y en
reposo, alteraciones trficas y gangrena.

Accidentes cerebro vasculares (ACV): Ms frecuentes (dos a cuatro veces) en DM que en


poblacin general. No hay diferencias en cuanto al sexo. Se relaciona con el tiempo de evolucin
de la DM.

Tratamiento de la macroangiopata diabtica

Control de la hiperglucemia.

Control de la hipertensin arterial: el objetivo es mantener cifras de tensin arterial < 130/85 con
dieta y frmacos si precisa.

Control de la dislipemia: el objetivo es mantener cLDL < 100 mg/dl, TG < 150 mg/dl y cHDL >
40 g/dl.

Tabaco: abstinencia absoluta.

Aspectos de la dietoterapia:

Reducir grasa saturada y aumentar grasas insaturadas.

Reducir colesterol diettico < 300 mg/da.

Reducir ingesta de sal < 3 g/24 horas.

Suprimir ingesta de bebidas alcohlicas.

Consumo moderado de caf (2 tazas/da).

Aumentar aportes de fibra (> 25 g/da).

PGINA

20

Virtual

MASTER A DISTANCIA
EN NUTRICIN
Y ALIMENTACIN

MDULO 7
ENFERMEDADES
METABLICAS

TEMA 1
DIABETES MELLITUS E
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

UNIVERSITAT
DE BARCELONA

CONCEPCIONES
ERRNEAS
MS
FRECUENTES

Incorrecto: La DM se diagnstica por al menos dos glucemias mayores de 140


mg/dl en ayunas.
Correcto: La DM se diagnstica por al menos dos glucemias mayores de 126
mg/dl en ayunas.
Incorrecto: Es necesario realizar una sobrecarga oral de glucosa para diagnsticar la DM.
Correcto: No es necesario realizar una sobrecarga oral de glucosa para diagnsticar la DM.
Incorrecto: Los DM tipo 2 presentan siempre los sntomas tpicos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, prdida de peso).
Correcto: Gran parte de los DM tipo 2 no presentan sntomas. Por eso es necesario
realizar el despistaje de la enfermedad en sujetos de riesgo.
Incorrecto: Las complicaciones microvasculares (nefropata, retinopata y neuropata) son tpicas de la DM tipo 1.
Correcto: Las complicaciones microvasculares (nefropata, retinopata y neuropata)
son posibles en la diabetes mal controlada.
Incorrecto: La macroangiopata diabtica (arteriosclerosis del diabtico) es idntica a la del paciente no diabtico.
Correcto: La macroangiopata diabtica (arteriosclerosis del diabtico) es ms
grave que la del paciente no diabtico. Los DM son individuos en prevencin
secundaria donde hay que ser agresivos en el control de los factores de riesgo cardiovascular.
Incorrecto: Los pacientes diabticos deben restringir los hidratos de carbono (HC).
Correcto: Deben restringir los HC simples y mantener un adecuado aporte de HC
complejos.
Incorrecto: El contenido proteico de la dieta no modifica la evolucin de la nefropata diabtica.
Correcto: Se recomienda la restriccin proteica en los sujetos con microalbuminuria y con nefropata establecida.
Incorrecto: La dieta debe ser rica en lpidos para sustituir los HC.
Correcto: La dieta debe contener la proporcin adecuada (dieta mediterrnea) de
HC. La grasa, sobre todo la saturada, tiene un papel perjudicial en la evolucin
de la arteriosclerosis diabtica.

PGINA

21

Virtual

MASTER A DISTANCIA
EN NUTRICIN
Y ALIMENTACIN

MDULO 7
ENFERMEDADES
METABLICAS

TEMA 1
DIABETES MELLITUS E
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

UNIVERSITAT
DE BARCELONA

SNTESIS

La DM es una enfermedad muy prevalente que genera un elevado coste personal,


social y econmico, debido principalmente a sus complicaciones crnicas.
Los criterios diagnsticos de la DM se han modificado para facilitar su deteccin
precoz.
El tratamiento de la diabetes tipo 1 se basa en educacin teraputica, autocontrol
y utilizacin de mltiples dosis de insulina, como forma ms fisiolgica de controlar la hiperglucemia crnica, que debe ajustarse a la dieta y al ejercicio realizado.
El tratamiento de la diabetes tipo 2 debe ser multifactorial, controlando el peso
del paciente y de forma agresiva, los factores de riesgo cardiovascular (hipertensin y dislipemia). El tratamiento de la hiperglucemia deber ser escalonado,
comenzando con dieta hipocalrica (que tiene un papel fundamental) y ejercicio
fsico. Si no se consiguen los objetivos teraputicos, instaurar tratamiento con frmacos.
La prevencin de las complicaciones microvasculares (nefropata, retinopata y
neuropata) se realiza optimizando el control metablico. Estas complicaciones
son causa importante de morbilidad (ceguera, dilisis, amputaciones no traumticas).
La macroangiopata diabtica es la causa ms importante de mortalidad y morbilidad del paciente diabtico. Por tanto, el control de los factores de riesgo en el
DM debe ser muy agresivo.
Las medidas higinico-dietticas (fundamentalmente la dieta equilibrada evitando
la obesidad) y el ejercicio fsico, son fundamentales para prevenir la intolerancia
a la glucosa y, una vez establecida, para evitar o retrasar la aparicin de la diabetes y de sus complicaciones crnicas.

PGINA

22

Virtual

MASTER A DISTANCIA
EN NUTRICIN
Y ALIMENTACIN

MDULO 7
ENFERMEDADES
METABLICAS

TEMA 1
DIABETES MELLITUS E
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

UNIVERSITAT
DE BARCELONA

BIBLIOGRAFA

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (2002) Clinical recommendations 2002.


Diabetes; 25 (Supl 1): S1-S135.
Suplemento anual de la Asociacin Americana de Diabetes que resume todos los
aspectos sobre prevencin, diagnstico, tratamiento y complicaciones crnicas de
la diabetes. Gua especialmente recomendada para el alumno.
ASCASO, J.F.; REAL, J.T.; CARMENA, R. (1999) Diabetes mellitus y dislipemias.
Av DiabetoL; 15: pp 29-33.
Estas tres referencias se recomiendan como enfoque global del control de factores de riesgo cardivascular en al diabetes tipo 2.
ATKINSON MA, EISENBARTH GS. (2001) Type 1 diabetes: new perspectives on
disease pathogenesis and treatment. Lancet. 21;358:221-229.
Revisin actual sobre la patogenia de la DM tipo 1 y nuevos aspectos teraputicos.
BLOOMGARDEN, Z.T. (1999) American Diabetes Association Annual Meeting,
1998. Nephropathy and retinopathy. Diabetes Care, 22: pp 640-644.
(1999) American Diabetes Association Annual Meeting, 1999. New approaches
to insulin treatment and glucose monitoring. Diabetes Care, 22: pp 2078-82.
Estas dos referencias comentan la importancia del tratamiento insulnico con mltiples dosis de insulina y el autocontrol como pilares del tratamiento de la DM tipo 1.
CHANTREL, F.; MOULIN, B.; HANNEDOUCHE, T. (2000) Blood pressure, diabetes
and diabetic nephropathy. Diabetes Metab.; 26: pp. 37-44.
Nefropata diabtica enfoque teraputico. Especialmente importante la eleccin
de frmacos para el control de la presin arterial y control de la evolucin nefropata diabtica.
EASTMAN, R.C.; GARFIELD, S.A. (1999) Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications of diabetes. Prim Care; 26: pp. 791-807.
Enfoque desde atencin primaria de aspectos preventivos de las complicaciones
microvasculares, especialmente la neuropata diabtica difusa distal.
ERIKSSON, J.G. (1999) Exercise and the treatment of type 2 diabetes mellitus.
An update. Sports Med.; 27: pp 381-391.
Actualizacin sobre el papel del ejercicio fsico en el tratamiento de la diabetes
tipo 2. Este aspecto del tratamiento es poco utilizado por las dificultades de los
pacientes obesos en entrar en programas de ejercicio fsico.
HENSRUD, D.D. (2001) Dietary treatment and long-term weight loss and maintenance in type 2 diabetes. Obes Res. 9: pp 348S-353S.
Revisin sobre el tratamiento diettico de la diabetes tipo 2. Hace hincapi en mtodos para mantener la prdida ponderal en este grupo de pacientes con obesidad.
PGINA

23

Virtual

MASTER A DISTANCIA
EN NUTRICIN
Y ALIMENTACIN

MDULO 7
ENFERMEDADES
METABLICAS

TEMA 1
DIABETES MELLITUS E
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

UNIVERSITAT
DE BARCELONA

INZUCCHI, S.E. (2002) Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: scientific review. JAMA. 16; 287:360-372.
Revisin reciente sobre el tratamiento farmacolgico de la diabetes tipo 2. Terapia
combinada con diferentes antidiabticos orales y aclara la utilidad de los diferentes principios activos, importante punto de la reciente comercializacin de nuevos
frmacos orales para la DM tipo 2.
KAPLAN, N.M. (2001) Management of hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus: guidelines based on current evidence. Ann Intern Med, 18; 135:
pp 1079-1083.
KUZUYA T. (2000) Early diagnosis, early treatment and the new diagnostic criteria
of diabetes mellitus. Br J Nutr. ;84:S177-81.
MAHLER RJ, ADLER ML. (1999) Clinical review 102: Type 2 diabetes mellitus:
update on diagnosis, pathophysiology, and treatment. J. Clin Endocrinol Metab.;
84:1165-1171.
Actualizacin general sobre el diagnstico y tratamiento de la diabetes tipo 2.
MAYFIELD J. (1998) Diagnosis and classification of diabetes mellitus: new criteria.
Am Fam Physician. 15;58:1355-1362.
Estas dos referencias comentan las consecuencias de los nuevos criterios diagnsticos de la DM. Aspectos importantes sobre la deteccin precoz en atencin
primaria.
RITZ, E.; ORTH, S.R. (1999) Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med., 341: pp. 1127-33.
Revisin conocida sobre aspectos patognicos, preventivos y teraputicos de la
nefropata diabtica. Especialmente recomendada para el alumno.
RUGGENENTI, P.; REMUZZI, G. (2000) Nephropathy of type 1 and type 2 diabetes: diverse pathophysiology, same treatment?. Nephrol Dial Transplant. 15: pp.
1900-1902.
SANCHEZ-THORIN, J.C. (1998) The epidemiology of diabetes mellitus and diabetic retinopathy. Int Ophthalmol Clin. Spring, 38: pp. 11-18.
Estas dos referencias resumen aspectos epidemiolgicos, enfoques preventivos y
teraputicos de la retinopata diabtica.
SEAQUIST, E.R. (1998) Microvascular complications of diabetes. Strategies for managing retinopathy, nephropathy and neuropathy. Postgrad Med.; 103(1): pp. 61-63.
Resumen de las estrategias para el tratamiento de las complicaciones microvasculares de la diabetes. Se recomienda especialmente junto a la referencia 5 (WOLPERT, H.A.; ANDERSON, B.J. (2001) Young adults with diabetes, ...) para estudiar
la prevencin y tratamiento de las complicaciones microvasculares de la DM.
PGINA

24

Virtual

MASTER A DISTANCIA
EN NUTRICIN
Y ALIMENTACIN

MDULO 7
ENFERMEDADES
METABLICAS

TEMA 1
DIABETES MELLITUS E
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

UNIVERSITAT
DE BARCELONA

STEINER, G. (2001) Treating lipid abnormalities in patients with type 2 diabetes


mellitus. Am J Cardiol. 20; 88: pp 37N-40N.
WARD, J.D. (1999) Improving prognosis in type 2 diabetes. Diabetic neuropathy
is in trouble. Diabetes Care; 22: pp. B84-8.
Referencias que comentan la dificultad del tratamiento de la neuropata diabtica.
WOLPERT, H.A.; ANDERSON, B.J. (2001) Young adults with diabetes: need for a
new treatment paradigm. Diabetes Care, 24: pp 1513-4.

PGINA

25