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CENTRO NACIONAL DE CONTROL DE INTOXICACIONES

223-1028
PROTOCOLO PARA EL MANEJO GENERAL DE LAS
INTOXICACIONES AGUDAS
El objetivo de la limpieza del estmago, ojosl y/o piel es la eliminacin del txico
no absorbido. Este proceso se puede realizar por medio de algunas alternativas
como son:

EVACUACIN GSTRICA:

debe valorarse cual mtodo es el ms

adecuado de acuerdo al tipo de txico ingerido, tiempo transcurrido, condicin
del paciente, lugar, riesgo de la exposicin, contraindicaciones, edad, etc.

1.Lavado gstrico: existe una fuerte tendencia a reemplazar la emesis por el

lavado gstrico, especialmente en hospitales. Es controversial en pacientes
asintomticos y con txicos de moderada toxicidad.
SONDAS adultos/adolescentes usar una sonda orogstrica de dimetro
externo grueso (36-40 French)
SONDAS nios (16-28 French)

PROCEDIMIENTO:
1. La sonda debe ser orogstrica, ya que al pasarla por la nariz puede causar un
considerable dao a la mucosa nasal (epistaxis)
2. En el paciente inconciente o convulsionando antes de hacer el lavado gstrico
debe realizarse una entubacin orotraqueal.
3. Debido a que el vmito espontneo puede aparecer en cualquier momento la
va area debe ser protegida cuidadosamente.
4. El largo de la sonda debe medirse y marcarse antes de la insercin. Una vez
introducida debe confirmarse la posicin en el estmago.
5. Mantener el paciente en posicin decbito lateral izquierdo con la cabeza ms
baja que los pies.
6. Usar alcuotas de suero salino de 200 ml en adultos y 50-100 ml en nios.
7. Usar un volumen total de 4-6 litros en un adulto y de 500ml-1 litro en un nio, o
hasta que el lquido de lavado sea claro.
8. La sonda no es adecuada para remover cpsulas y tabletas enteras.
9. Colocar una proteccin entre los dientes para prevenir que el paciente muerda
la sonda durante el procedimiento.
10. El lavado gstrico no extrae el 100 % del contenido gstrico.
11. Un 33 % del txico puede pasar al duodeno
12. La sonda debe ser usada para instilar el carbn activado y el catrtico.

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CONTRAINDICACIONES DEL LAVADO GSTRICO:

cidos fuertes
lcalis
Vmitos sanguinolentos
Ingestin no-txica
Paquetes con drogas (cocana en condones)

2.Emesis: el uso de la emesis en el manejo de las intoxicaciones ha disminudo

en forma radical en los ltimos 10 aos. Actualmente el nico emtico disponible
es el jarabe de ipecacuana. Esta informacin permanece en esta gua solo para
informacin ya que el jarabe de ipecacuana no es del cuadro bsico de
medicamentos de la CCSS por lo tanto no se debe recomendar.
1. Precauciones: la decisin de inducir o no la emesis en una sobredosis no es
automtica. La ipecacuana puede aumentar el riesgo de vmitos persistentes,
lo cual puede ser un problema para la administracin de N-acetilcistena en la
intoxicacin por acetaminofn o para la administracin de dosis mltiples de
carbn activado en algunas intoxicaciones.
2. Indicaciones: est indicada en los primeros 30 minutos despus de la ingestin
del txico.
3. Contraindicaciones: irritacin oral, faringea o esofgica, depresin del reflejo
nauseoso, depresin o excitacin del sistema nervioso central.
4. Dosis de ipecacuana: Adultos y nios > 5 aos
30 ml
Nios 1-5 aos
15 ml
Nios 6-12 meses
10 ml (solo en emergencias
mdicas)
5. Administracin de lquidos: despus de tomar la dosis de ipecacuana
administrar de 6-8 onzas de agua en un adulto y de 4-6 onzas en un nio
6. Dosis repetida: si la emesis no se produce en 30 minutos se puede repetir una
sola vez la misma dosis
7. Falla en la emesis: si no se produce la emesis despus de dos dosis debe
realizarse lavado gstrico.
8. Ventajas: es menos traumtica que el lavado gstrico, es un procedimiento de
rpida administracin en algunos centros de salud donde no disponen de
sondas ni personal, no hay pasaje de txico al duodeno y puede recuperar
partculas grandes
.

CARBN ACTIVADO: la descontaminacin digestiva y en particular la

administracin del carbn activado es sin duda la terapia ms utilizada
actualmente en la atencin del paciente intoxicado en forma aguda. Su
indicacin, la tcnica de preparacin y el modo de administracin han de estar
claramente protocololizados para evitar riesgos al paciente intoxicado, el
principal de los cuales es la broncoaspiracin . Cuando se recomienda el
carbn activado la integridad de la va area ha de estar garantizada ya sea
de forma espontnea (paciente conciente) o porque se ha procedido a la
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intubacin traqueal (paciente en coma). Si existe riesgo de broncoaspiracin al

administrar carbn activado, ste no debe ser recomenndado. El uso del
carbn activado es ms efectivo en algunos casos que el vaciamiento gstrico
ya sea con lavado o con emesis. La administracin de carbn ha demostrado
ser superior y en algunos casos hasta ms efectivo en prevenir la absorcin
de medicamentos que el jarabe de ipecacuana, siempre y cuando se
administre de 5-30 minutos despus de la ingestin. Su uso inicial depender
del tiempo transcurrido, severidad de sntomas, tipo de txico y edad del
paciente. Se considerar su administracin tanto si es por va oral como por
sonda gstrica, en dosis nica o repetida. Se considerar si es el nico
tratamiento utilizado para descontaminar el tubo digestivo o si constituye un
complemento de la induccin del vmito, de la aspiracin gstrica o del
lavado gstrico.
1. Uso terapetico: adsorbente
2. Ingredientes activos: est formado por materia orgnica sometida a un proceso
de oxidacin selectiva para producir un material poroso con una gran rea de
superficie (950-2000 m2/gramo). Una cucharadita de carbn contiene de 3.56.0 gramos.
3. Estabilidad: las suspensiones acuosas cerradas pueden guardarse durante 1
ao. Las preparaciones comerciales se guardan por ms tiempo.
4. Reacciones adversas:
a.Neumonitis por aspiracin: los criterios para determinar la
broncoaspiracin del carbn son que entre las 0 y las 24 horas que siguen
a la administracin de carbn activado, se detecte la presencia de carbn
en el esputo del pacinete conciente o en el aspirado bronquial del paciente
intubado. La incidencia de esta complicacin es alta (5-7 %), sobretodo en
el paciente que tiene disminudo el nivel de conciencia y puede llevar a una
insuficiencia respiratoria potencialmente grave, en algunos casos ms
grave que la misma intoxicacin. Debe tenerse en cuenta que muchos
intoxicados van a recibir descontaminacin digestiva y una de las opciones
es el carbn activado. Este tratamiento representa siempre un riesgo de
inducir patologa respiratoria, y si sta se presenta, adems de agravar la
situacin del paciente, implica un costo econmico adicional
(broncodilatadores, oxigenoterapia, antibiticos profilcticos, prolongacin
de los das de hospitalizacin e incluso riesgo de mortalidad.
b.Heces negras
c.Constipacin
e.Obstruccin intestinal
f.Carbn intraperitoneal
g.Vmitos
5. Dosis y administracin: adultos
30 gramos en 8 onzas de agua
nios
1 g/kg en 4 onzas de agua
Preparacin: mezclar en forma de atol la dosis de carbn
en agua. En intoxicaciones potencialmente graves se recomienda administrar
un nueva dosis de carbn a los 60 minutos de haber administrar la primera

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dosis. Si el paciente vomita esperar 30 minutos y repetir la dosis.En

intoxicaciones graves por medicamentos de liberacin prolongada,
fenobarbital, crbamazepina, teofilina, quinina, dapsona se deben recomendar
nuevas dosis cada 4 horas ms una nica dosis de 30 g de sulfato de sodio o
magnesio, mientras persista la gravedad clnica.
6. Contraindicaciones: No administrar en ingestin de corrosivos, cidos,
hidrocarburos, ileo paraltico, pacientes con riesgo de aspiracin
7. Agentes no adsorbidos por el carbn activado:
Acidos
Aflatoxina
Alkalis
Arsnico

Acido brico
Bromuros
Cianuro
DDT

Etanol
Etilenglicol
Sulfato ferroso
Yodo

Ipecacuana
Litio
Malatin
Metanol

Potasio
Tobramicina
Tolbutamida
Plomo

DOSIS MLTIPLES DE CARBN ACTIVADO: el carbn activado en dosis

mltiples puede aumentar la eliminacin de algunas drogas despus de la
absorcin a la sangre. Esto es posible por varios mecanismos:
Algunas medicamentos difunden pasivamente de la sangre al tracto
gastrointestinal, se unen al carbn y se excretan creando una gradiente de
concentracin para una difusin continua.
Algunos medicamentos son excretados en la bilis y sufren circulacin
enteroheptica, se unen al carbn cuando son secretadas al tracto
gastrointestinal
Algunos medicamentos son secretados activamente en el lumen intestinal y
adsorbidos por el carbn
Se conoce tambin con el nombre de dilisis intestinal.
1.Dosis: adultos
30 gramos c/4 horas
nios
7.5-15 gramos (0.25-0.50 g/Kg/hora, mximo 50 g/hora.
2.Dosis requeridas: el nmero de dosis necesaria depender del criterio
individual. Algunos criterios que pueden ayudar son:
a.hasta que los riesgos de toxicidad sistmica sean reducidos a un nivel
aceptable.
b.intolerancia al carbn
c.vmitos
d.disminucin de la motilidad intestinal
e.probable aspiracin
3.Lista de medicamentos que han mostrado un aumento en la clarificacin:
Amiodarona
Amitriptilina
Atrazina

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Ciclosporina
Dapsona
Diacepan

Diltiazen
Disopiramida
Doxepin

Metotrexato
Nadolol
Nortriptilina

Quinina
Salicilatos
Sotalol

Carbamacepina Dextropropoxifen Gentamicina

Cloroquina
Digitoxina
Imipramina
Clorpropramida Difenilhidantona Meprobamato

Fenobarbital
Teofilina
Fenilbutazona Vancomicina
Piroxicam

4.Catrtico cuando se usan dosis mltiples de carbn el catrico salino o el

sorbitol se administra SOLO con la primera dosis del carbn. NO USAR DOSIS
REPETIDAS DE CATRTICOS.

CATRTICOS: Los catrticos salinos y el sorbitol son los dos ms

empleados. Se pueden mezclar con el carbn activado o administrar en forma
separada. Su uso siempre es va oral. Si es necesario usar dosis repetidas
cuando el paciente no defeca, Se debe supender cuando el carbn aparezca
en heces. No se ha establecido la seguridad de usar ms de una dosis de
ningn catrtico. Se puede producir hipermagnesemia despus del uso
repetido de sulfato de magnesio an en pacientes con funcin renal normal.
1. Contraindicaciones: los catrticos no deben usarse en pacientes con ileo, falla
renal, diarrea, trauma abdominal y obstruccin intestinal.
2. Dosis:
Tipo de catrtico
Sulfato de sodio
Sulfato de magnesio
Sorbitol (solucin al 70 %)

Adultos
30 gramos
30 gramos
1-2 g/Kg/dosis.Mximo 150
g

Nios
250 mg/Kg
250 mg/Kg
1.0-1.5 g/Kg/dosis

IRRIGACIN INTESTINAL:
1. Indicacin: se realiza con soluciones eletrolticas de polietilenglicol, (Golyte) en
intoxicaciones en donde el txico no es absorbido por el carbn activado, en
medicamentos de liberacin lenta (cantidades masivas), en pacientes que
ingresan muchas horas o das despus de la sobredosis, en pacientes con
persistencia del txico en el tracto gastrointestinal (cscaras de pinturas,
objetos de plomo, paquetes de crack, en medicamentos de disolucin lenta
como el hierro. No est indicada en el caso de medicamentos que se absorben
muy rpidamente, en txicos que son lquidos, en cidos y lcalis y en el caso
de drogas administradas en forma parenteral.
2. Eficacia: este procedimiento es seguro y efectivo en el manejo de sobredosis
de hierro, ampicilina, litio, tabletas de cubierta entrica, medicamentos de
liberacin lenta como potasio y teofilina.
3. Precauciones: esta tcnica no debe usarse en pacientes obnubilados debido al
potencial de regurgitacin y aspiracin.
4. Contraindicaciones: no debe administrase a pacientes con obstruccin
gastrointestinal, retencin gstrica, perforacin intestinal, megacolon o colitis
txica.
5. Efectos adversos: la mayora son gastrointestinales: nuseas, vmitos,
distensin abdominal o rash perineal irritativo. La administracin de
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metoclopramida puede contrarestar estos efectos. Tambin puede haber

acidosis debido a un perodo largo de irritacin.
6. Dosis adultos: la solucin electroltica se administra va oral o por sonda
nasogstrica a una velocidad de 1500-2000 ml/hora (250 ml=un vaso cada 15
minutos), hasta que el lquido rectal sea claro (aproximadamente 2-6 horas)
7. Dosis nios: 500 ml por hora. Menores de 12 meses
50 ml/hora. Despus
de dos horas aumentar a 200 ml/hora, hasta un volumen total de unos 1500 ml
en 8 horas. Usar durante 4-6 horas.

DIURESIS FORZADA:
La diuresis forzada es una tcnica de depuracin renal que en el paciente
intoxicado tiene escasas indicaciones, pero que en ocasiones constituye una
opcin teraputica til a pesar de que su puesta en prctica requiere controles
y siempre representa un riesgo para el paciente.
Es una tcnica que mediante perfusiones intravenosas de fludos pemrite
incrementar el filtrado glomerular de sustancias txicas y/o reducir su
reabsorcin tubular. Su aplicacin requiere controlar el balance
hidroelectroltico, la presin venosa central, la diuresis y la evoluacin clnica.
El riesgo de esta prctica es la de provocar hipervolemia, edema pulmonar o
cerebral, cambios inicos o de pH.
La indicacin correcta de esta tcnica se basa en criterios clnicos y
cinticos que se especifican a continuacin:

Criterios clnicos para recomendar la diuresis forzada

1. Severidad:

Intoxicacin grave desde el punto de

vista clnico. Ej. coma
2. Deterioro previo del estado
Pacientes con afectacin orgnica
general
previa. Ej.neumopata crnica, edad
avanzada y en los que una toxemia
prolongada es un factor de riesgo
3. Riesgo de complicaciones,
Indicaciones en las que la dosis
secuelas o mortalidad asociada absorbida o las concentraciones
a la toxemia
plasmticas alcanzadas hacen
preveer alguna de estas posibilidades

Criterios clnicos para recomendar la diuresis forzada

4. Solubilidad

5. Volumen de distribucin

6. Unin a protenas plasmticas

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Cuanto ms hidrosoluble es un
medicamento ms rentable es la
diuresis
Cuanto menor es el volumen de
distribucin ms rentable es la
diuresis
Cuanto menor es la unin a protenas
ms rentable es la diuresis

Tipo de diuresis
Alcalina

Indicaciones de diuresis forzada

Concentracin plasmtica
Agente txico
Salicilatos
> 50 mg/dl

Forzada alcalina

2,4-D
Fenobarbital
Mecoprop
Metotrexate

3.5 mg/dl
7.5 mg/dl
No establecida
100 mcgmol/L

Forzada neutra

Amatoxinas
Litio
Paraquat
Talio

> 1 ng/ml
> 1.5 mEq/L
> 0.1 mg/L
0.3 mg/L

DEPURACION ARTIFICAL O EXTRARENAL:

Es un tipo de tcnica de extraccin del txico ya absorbido en pacientes
intoxicados. Tiene escasas indicaciones pero en ocasiones constituye una
opcin teraputica muy til, aunque su puesta en prctica requiere equipo
especfico, personal calificado, controles frecuentes y representa siempre un
riesgo para el paciente
Es un sistema extracorpreo que permite extraer sustancias txicas
circulantes en la sangre de un paciente. Se refiere a la dilisis peritoneal, la
hemodilisis, la hemoperfusin, la hemofiltracin, la hemodiafiltracin. En
toxicologa solo se utilizan la hemodilisis, hemoperfusin, recambio
plasmtico y recambio sanguneo.
Cuando su indicacin est presente, la aplicacin de la tcnica no debe
demorarse ya que un retraso puede condicionar la aparicin de secuelas o
mortalidad.
Su aplicacin requiere colocar catteres que permitan un elevado flujo de
sangre (> 100 ml/minuto) y ubicados en venas de grueso calibre (yugular,
subclavia o femoral). Se requiere de un rea adecuada como una unidad de
dilisis, cuidados intensivos, equipo de depuracin, personal mdico y de
enfermera calificados. El paciente debe ser controlado regularmente durante
la realizacin de la tcnica. Existen riesgos inherentes a la colocacin de las
vas venosas (punciones arteriales, pneumotrax), a la utilizacin de un
sistema extracorpreo (hipotensin, infecciones) y a los propios equipos de
dilisis (coagulacin del circuito, transtornos hidroelectrolticos)
La indicacin correcta se basa en los criterios clnicos y analticos que se
especifican a continuacin:

Indicaciones de depuracin extrarenal

Tipo de tcnica

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Agente txico

Concentracin
plasmtica para indicarla
7

Hemodilisis

2,4-D
Fenobarbital
Etilenglicol
Litio
Metanol
Procainamida
Salicilatos
Talio
Teofilina
Valproato de sodio

> 10 mg/dl
> 100 mg/dl
> 0.5 g/L
> 2.5 mEq/L
> 0.45 g/L
> 20 mcg/ml
> 80 mg/dl
> 0.5 mg/L
> 60 mg/L
> 1 g/L

Hemoperfusin

Fenobarbital
Carbamazepina
Digitoxina

> 100 mg/dl

> 60 mcg/dl
> 60 ng/ml

Plasmaferesis
Exanguineotransfusin

Digitoxina
Metahemoglobinemia

> 60 ng/ml
> 40 %

Criterios clnicos que pueden condicionar la indicacin de una

tcnica de depuracin extrarenal
1. Intoxicacin clnicamente grave (coma, convulsiones, etc)
2. Reduccin significativa de la depuracin espontnea del txico
(insuficiencia heptica y/o renal)
3. Deterioro en el estado previo de salud (edad avanzada, neumopata
crnica, cardiopata severa, etc) y en el que un coma prolongado es un
factor de riesgo
4. Deterioro evolutivo del estado clnico del intoxicado a pesar de las
medidas de soporte y otros tratamientos instaurados
5. Previsin de una muy lenta resolucin de la intoxicacin. Ej.litio
6. Previsin de secuelas de intoxicacin por etilenglicol
7. Previsin de mortalidad. Ej. metanol

NOTA:
Un deterioro en la condicin del paciente despus de haber realizado las
medidas descontaminantes y que el carbn activado haya aparecido en las heces,
puede ser debido a:
Recirculacin enteroheptica del txico o metabolitos
Formacin de concreciones de tabletas que permanecen en el intestino y que
exceda la capacidad de adsorcin del carbn activado administrado.
Desorcin del medicamento del carbn

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Complicacin mdica resultado de la ingestin : neumona por aspiracin,

disrritmia, etc.
Una emergencia quirrgica enmascarada
Ingestin de otras sustancia durante o despus del manejo inicial hospitalario
Txico no/adsorbido por el carbn
Txico que se absorvi antes de la administracin del carbn activado y con
aparicin de efectos txicos tardos

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