DETECCIN Y MANEJO TEMPRANO DE LA INSUFICIENCIA

VELOFARNGEA: UNA PROPUESTA DE MANEJO INTEGRAL

Rolando Prada Madrid*, Ivn Crdenas**, Maria del Pilar Echeverri***, Maria Clara
Gonzlez****, Maria Carolina Snchez*****, Maria Cristina Tavera******
Grupo Fundacin Centro de Rehabilitacin para Nios con Labio y Paladar Fisurado FISULAB.
www.medilegis.com/.../art_velofaringea.htm
Resumen: La insuficiencia velofarngea (IVF) es una alteracin anatmica del esfnter
velofarngeo por dficit de tejido o por interferencia mecnica. El propsito de este
artculo es presentar una propuesta interdisciplinaria de diagnstico y manejo temprano
e integral para los pacientes entre 2 a 4 aos de edad con secuelas de paladar hendido.
La primera funcin del equipo al recibir el paciente es ofrecer informacin y apoyo
emocional. Durante el primer ao de vida se realiza una intervencion psicolgica y
fonoaudiolgica. La queiloplastia se realiza a los tres meses de edad y la palatoplastia
entre los 9 a 12 meses de edad. El servicio de otorrinolaringologia realiza el control de
la audicin para el correcto desarrollo del lenguaje. El servicio de odontopediatra
recupera y mantiene el equilibrio de las estructuras comprometidas, permitiendo
normalizar las funciones propias de la edad. El obturador se utiliza solo en los casos
donde es necesario.
Si el nio ha tenido la estimulacin adecuada, las alteraciones del habla por IVF se
detectan desde los dos o tres aos, facilitando as un proceso temprano de diagnstico e
intervencin. Siempre que se diagnostique una IVF con presencia de articulaciones
compensatorias, estas se deben eliminar. Posteriormente se toma un examen
nasoendoscpico que muestra el tipo y grado de IVF para luego determinar el
tratamiento a seguir, de acuerdo el patrn de cierre velo farngeo.
Abstract: The VPI refers to an anatomic alteration of the velopharingeal sphincter due to
lack of tissue or mechanical interference. The purpose of this article is to present a
proposal of diagnosis and global early management among an interdisciplinary group,
for patients with cleft palate secuelae in the 2-4 years of age children. The first job of
the group at the arrival of the patient is to offer information and emotional support.
During the first year of age psychological and phonoaudiological interventions are
taken. At 3 months of age a queiloplasty is done and the palatoplasty in between 9 and
12 months of age. Audition control is done by otorhinolaringologists to obtain an
adequate language development and pediatric dentistry recovers and keeps the
compromised structures equilibrium.
If the child has had adequate stimulation, language alterations secondary to VPI can be
detected as soon as two or three years of age, making easy the diagnostic process as
well as the early intervention. When a VPI is diagnosed with compensatory
articulations, presurgical phonoaudiology management should always be done. A
nasoendoscopic examination after therapy shows the type of VPI that determines the
surgical correctio.
Introduccin

La funcin velofarngea anormal se denomina cierre velofarngeo inapropiado (CVFI) o

disfuncin velofarngea. Existen tres clases de CVFI: la insuficiencia velofarngea
(IVF), la incompetencia velofarngea y el trastorno del aprendizaje velofarngeo.
La IVF se refiere a una alteracin anatmica del esfnter velofarngeo, que puede ser por
dficit de tejido (paladar fisurado, paladar corto, bridas de los pilares, caja farngea
amplia, secuelas de trauma o ciruga) o por interferencia mecnica (amgdalas, tumores)
(1).
La incompetencia velofarngea es el cierre inapropiado debido a una alteracin
neurolgica que causa un trastorno del control motor o de la programacin motora de la
faringe. Hay paresia o parlisis del velo que produce tanto alteraciones del habla, como
de la deglucin y puede ser congnita o secundaria a trauma craneoenceflico, accidente
cerebrovascular, tumores o neurociruga (1).
El trastorno de aprendizaje velofarngeo no tiene alteraciones estructurales ni
neurolgicas. Se divide en dos entidades: emisin nasal especfica para un fonema en
particular y habla hipernasal secundaria a alteraciones de la audicin (1) (Tabla 1).

Un nio con CVFI presenta alteraciones del lenguaje. El lenguaje cumple tres funciones
importantes entre la edad preescolar y el inicio de la escolaridad: permite la
socializacin de los nios; es el vehculo para la interiorizacin del pensamiento y es la
base para lograr los aprendizajes escolares, la lectura y la escritura. Cuando un nio
presenta alteraciones importantes del habla al iniciar su aprendizaje escolar, puede tener
mayores dificultades que un nio que tenga el lenguaje oral debidamente consolidado.
El aprendizaje de la lectoescritura, no es otra cosa que trasponer un cdigo oral a uno
grfico, y para hacerlo sin dificultad es indispensable que el primero se encuentre
estabilizado en una forma adecuada, de lo contrario se evidenciaran los mismos errores
en la lectura y la escritura, dejando en los maestros la sensacin de ser un nio con
capacidades limitadas para el aprendizaje. Adicionalmente sin un buen lenguaje, la
socializacin posiblemente se haga defectuosa, generando en el nio sentimientos de
inferioridad y minusvala (2, 3).
El propsito de este artculo es presentar una propuesta de diagnstico y manejo
temprano de la IVF en los pacientes con secuela de paladar hendido entre los 2 y 4 aos.
Se resaltan los beneficios de un manejo integral con un equipo interdisciplinario que
valore las condiciones especficas, establezca las prioridades y plantee las
intervenciones adecuadas, para evitar la consolidacin de las alteraciones del habla que
implican un desajuste importante en la socializacin y en el proceso de aprendizaje
escolar. El xito en la rehabilitacin de un paciente con labio y paladar fisurado depende

de la secuencia bien coordinada de intervenciones realizadas por un equipo de

especialistas con amplia experiencia, bajo la directriz de una gua de atencin
previamente establecida y sustentada por la evidencia cientfica y el conocimiento
previo de las circunstancias que rodean a cada paciente.
La primera funcin del equipo al recibir el paciente y sus padres es la de ofrecer una
informacin detallada sobre el significado e implicaciones de la enfermedad, seguido de
la valoracin del paciente por parte de todos los miembros del equipo.
Primer ao de vida
Aunque durante el primer ao de vida no es posible hablar de IVF, es durante este
periodo donde se establecen las bases para un adecuado lenguaje. A esta etapa se le
denomina nivel pre-lingstico, en la cual se instauran los vnculos comunicativos, se
inicia el desarrollo neuromuscular de la zona orofacial y el desarrollo de la comprensin
y expresin. Esto se da gracias a la interaccin con el medio y con una integridad
neurolgica, auditiva y anatmica de las estructuras involucradas en el habla (2).
El primer vnculo comunicativo lo establece el recin nacido con la madre, quien debe
estimularlo. La psicloga apoya a los padres en la elaboracin del duelo por el impacto
emocional que produce el nacimiento de su hijo, a quien pueden percibir en un primer
momento como alguien incompleto, imperfecto, o enfermo. Tambin asume con mayor
relevancia la funcin de informar clara y detalladamente a la familia sobre los procesos
de intervencin quirrgica, odontolgica que sean requeridos. Esta contencin
emocional crea en los padres una respuesta de compromiso continuo y temprano,
reflejada en mejores resultados del tratamiento (4, 5).
La queiloplastia se realiza a los tres meses de edad, con la tcnica de Millard para los
casos unilaterales y la de Garca Velasco o de Millard para los bilaterales. Para el
desarrollo del lenguaje es indispensable realizar una tcnica adecuada de palatoplastia a
una edad ideal. En FISULAB, la ciruga de paladar (palatoplastia) se realiza entre los 9
a 12 meses de edad, (6) porque es la etapa en la que los nios estn consolidando los
primeros estereotipos fonemticos, es decir, pasan del balbuceo, o juego con sonidos, a
establecer los primeros fonemas de la lengua que estn desarrollando. La tcnica
utilizada es la Doble Z Opuesta de Furlow (6-10). Cuando la fisura es amplia (grado III
el ancho de fisura es mayor al ancho del segmento palatino fisurado) se utiliza la
tcnica de Bardach (push back) (6-7), ya que aplicar el mtodo de Furlow en fisuras
amplias, es tcnicamente difcil. Otra de las razones para realizar una tcnica de push
back, es la oportunidad de realizar una palatoplastia tipo Furlow sobre el push back en
caso de una IVF (11-12). En todos los casos se intenta el cierre completo del paladar
(paladar duro y blando) ya que ha sido demostrado que el cierre tardo del paladar duro
resulta en una alteracin importante del habla, sin ninguna diferencia en el crecimiento
facial, comparado con el cierre completo del paladar (13).
Una intervencin fonoaudiolgica desde recin nacido y realizada en sesiones de
seguimiento mensuales tiene como objetivo dar a los padres modelos lingsticos
adecuados, indispensables para lograr un desarrollo global del lenguaje con una
aceptacin y gusto por la comunicacin, que adicionalmente faciliten el trabajo sobre el
habla.

El otorrinolaringlogo vigila que la audicin est siempre en condiciones adecuadas

para permitir el desarrollo del lenguaje.
El objetivo del tratamiento odontolgico es el de recuperar y mantener el equilibrio de
las estructuras comprometidas, permitiendo que funciones como la succin y la
deglucin puedan llevarse a cabo. No se utilizan de rutina los obturadores o placas para
la alimentacin, debido a que varios autores, entre ellos Choi (1991), Pral (1996) y
Shaw (1999) consideran poco tico utilizarlas en bebs que se han alimentado
satisfactoriamente a las pocas horas de nacidos y donde la presencia o ausencia de una
placa no hace la diferencia en cuanto a la habilidad del infante con hendidura para
generar una presin intraoral negativa. El xito se alcanza ofreciendo apoyo y consejera
oportuna a los padres en esta etapa (14, 15).
En algunos casos, donde se propone la reparacin quirrgica (cuando el beb presenta
dificultades para alimentarse, cuando la hendidura es muy amplia y/o cuando existen
hbitos anormales de succin que producen lceras en la mucosa o asimetras en el
desarrollo de los maxilares), podra estar indicado la colocacin del obturador; teniendo
en cuenta el mejor costo-beneficio para el paciente (16, 17, 18).
Durante el primer ao de vida, no es necesario colocar placas que puedan favorecer el
habla o evitar la IVF, puesto que el beb hasta ahora inicia el desarrollo de la
articulacin, emitiendo solo sonidos indiscriminados (2).
Segundo y tercer aos de vida
Si el nio ha tenido la estimulacin adecuada, las alteraciones del habla por IVF se
empiezan a detectar a los dos o tres aos, facilitando as un proceso diagnstico y de
intervencin ms temprano, el cual es beneficioso para el paciente. De lo contrario, slo
hasta los 4 5 aos, el nio tiene el nivel de lenguaje suficiente para detectar la
presencia de IVF.
El diagnstico es claramente clnico y se sospecha que un nio es candidato a tener IVF
desde que se decide intensificar la terapia del lenguaje y no responde adecuadamente a
ella. Se hace por el anlisis subjetivo de las caractersticas del habla (19).
Sin embargo, es importante una mirada desde el rea de la psicologa al mundo interior
del paciente infantil, es decir, a su funcionamiento psquico, que se traduce en
comportamientos concretos en sus relaciones personales. En algunos casos, se ha
observado como la supuesta IVF no tiene ningn compromiso orgnico, sino ms bien
hablar poco claro puede ser una forma indirecta de pedir atencin o afecto.
La presencia de cierto tipo de alteraciones en la articulacin y la resonancia son
indicativos de IVF:
- Dificultad para articular fonemas oclusivos explosivos como son /p/ /t/ /k/.
- Dificultad para articular fricativas y africados como /s/ /ch/.
- Sustitucin de cualquiera de estos por articulaciones compensatorias, tpicamente:
golpe gtico, fricativa farngea.
- Emisin nasal audible acompaando ciertos fonemas.
- Resonancia hipernasal marcada.
Para establecer un diagnstico clnico preciso es importante establecer no solo la
descripcin detallada de los sntomas arriba descritos, sino la posibilidad de mejora con

un entrenamiento teraputico. Si algunos de estos son modificables con el

entrenamiento, se puede sospechar que la IVF no existe o no es muy acentuada y podra
existir un problema adicional de engramas lingsticos (19). Existe la posibilidad de una
interferencia en la retroalimentacin auditiva. Si el nio presenta problemas infecciosos
en el odo medio, es posible que tenga alguna prdida auditiva que le impida progresar
en la terapia. Esto debe ser controlado por el otorrinolaringlogo.
Adicional a las caractersticas del lenguaje, la exploracin de la cavidad oral puede
sugerir algn trastorno anatmico o mecnico: paladar corto, caja farngea amplia,
amgdalas con hipertrofia severa, dehiscencia de la palatoplastia con presencia de
fstula,o un paladar cicatrizado con escaso movimiento. La presencia de algunas de estas
alteraciones deben ser corroboradas con otros estudios diagnsticos, ya que no es raro
observar un paladar corto suficiente o un paladar largo y mvil insuficiente.
Dos ayudas diagnsticas en la actualidad pueden dar una clara imagen de la anatoma y
funcionamiento del esfnter velofarngeo: la videonasofaringofluoroscopia y la
videonasofaringoscopia. (20, 21)
La videonasofaringofluoroscopia requiere de un servicio de radiologa experimentado.
Las imgenes que normalmente se observan, son la frontal y la lateral, dando una clara
funcin de las paredes farngeas laterales y del movimiento ntero-posterior. Otras
proyecciones como la basal, son de mayor complejidad en la toma e interpretacin. Una
de sus desventajas es la irradiacin del paciente y de quien lo explora.
La videonasofaringoscopia (22) es un estudio sencillo que consiste en introducir un
endoscopio delgado y mvil a travs de la nariz para observar el movimiento del
esfnter velofarngeo desde una vista superior. Con una buena preparacin del paciente,
se pueden hacer estudios desde los tres aos de edad, en el mismo centro y en corto
tiempo. Con la endoscopia se obtiene el patrn de cierre y el porcentaje de los
movimientos de las diferentes estructuras junto con el porcentaje global de la
insuficiencia, datos claves para decidir el tipo de ciruga que requiere cada paciente
(21).
El estudio de primera eleccin es la videonasofaringoscopia por su versatilidad y su
bajo costo y porque adems los datos permiten decidir el tipo de ciruga que se requiere
para cada caso. Este examen muestra el movimiento de las paredes farngeas laterales,
la pared farngea posterior y el velo, su porcentaje de movimiento y el patrn de cierre
(coronal, circular, circular con rodete y sagital). El patrn coronal es aquel donde el velo
es el nico que interviene en el cierre; el patrn circular es aquel en que se mueve tanto
el velo como las paredes farngeas laterales (PFL); el patrn circular con rodete es aquel
donde el cierre ocurre en forma de esfnter, con movimiento circular y de la pared
farngea posterior (PFP) y en el patrn sagital slo interviene el movimiento de las
paredes farngeas laterales (Figura 1).

En algunos nios que no han sido operados, con comunicacin oro-nasal o fstulas
residuales que no mejoran solo con terapia, puede ser necesario usar prtesis para
obturar o facilitar el desarrollo articulatorio. Un obturador palatino que cubra la
hendidura elimina la hipernasalidad y ayuda al terapeuta en la resolucin de
articulaciones compensatorias. Esta prtesis puede ser un plato acrlico pasivo, similar a
un retenedor ortodntico, o puede hacer parte de aparatologa colocada con otros
objetivos como las placas de expansin. Su uso puede ser temporal mientras se realiza
el cierre quirrgico o definitivo cuando el cierre de la comunicacin oro-nasal no puede
llevarse a cabo.
Cuarto ao de vida
Siempre que se diagnostique una IVF con presencia de articulaciones compensatorias,
se debe realizar un trabajo prequirrgico de fonoaudiologa encaminado a eliminarlas.
Al eliminar la articulacin compensatoria, queda un fonema alterado pero
fisiolgicamente ms cercano a la produccin real, que hace que el tamao de la IVF se
reduzca a su porcentaje real. En algunos casos de IVF, al crearse las articulaciones
compensatorias, se traslada todo el movimiento del esfnter al lugar anatmico donde se
esta haciendo la compensacin (glotis-faringe) y la vlvula velofarngea se inmoviliza
por completo e incluso, se generan movimientos negativos de las paredes farngeas, es
decir, en vez de cerrarse en la produccin, se abren. Al corregirse el punto articulatorio
se estimula la vlvula velofarngea y se logra una mejor aproximacin. Esto hace que al
realizar un nuevo examen nasoendoscpico posterior a la terapia de eliminacin de las
articulaciones compensatorias, el porcentaje de la IVF disminuya. El planteamiento
quirrgico puede ser modificado con mejora inmediata del habla, mientras que si no se

eliminan las articulaciones compensatorias, los engramas alterados del habla

continuarn presentndose despus de corregida la IVF (Tabla 2) (1).

Por todo lo anterior, la cronologa de manejo para la IVF debe ser:

1. Diagnstico clnico
2. Diagnstico instrumental
3. Terapia para corregir A. C.
4. Revaloracin instrumental
5. Ciruga
6. Terapia posquirrgica
Para corregir la IVF siempre se inicia con el cierre de las fstulas y la correccin de la
palatoplastia previa (23, 24). Muchas veces se tienen palatoplastias que se comportan
como paladares submucosos, por tener la musculatura en diastasis y adherida a las
conchas palatinas; o paladares cortos y/o cicatrizados que son susceptibles de correccin
quirrgica. Es preferible la utilizacin de la tcnica de Furlow (1,12) para este fin. Sin
embargo, en ocasiones pueden realizarse palatoplastas tipo Veau Wardill Killner o
Dorrans, o la interposicin de colgajos de buccinador de pedculo posterior, para
elongar un paladar corto.
Cuando no hay fstulas y el paladar este bien reparado en forma inicial o secundaria, se
decide la ciruga dependiendo de la IVF y su patrn de cierre.
Cuando el patrn es coronal y lo que se requiere es llevar hacia atrs el velo, se realiza
una palatoplasta con tcnica de Furlow (24,25) o push back. Si el defecto es mnimo en
la pared faringea posterior, se coloca un injerto de cartlago costal guiado con
endoscopia (22-26). Cuando se requiere aumentar el movimiento de las paredes
larngeas laterales, se debe realizar una faringoplastia (31). Si el defecto es pequeo se
realiza una faringoplastia tipo Jackson (26,27), en defectos moderados una
faringoplastia tipo Kawamoto y si el defecto es importante, se realiza un esfnter de
Orticochea.
Cuando el patrn es circular, se realizar una elongacin del velo con una palatoplastia.
Si el defecto es pequeo se realizar una faringoplastia tipo San Venero Roselli (26-28)
o dado el caso, un injerto en la pared farngea posterior. Si el defecto es amplio se
tratar como un patrn coronal con una faringoplastia.
La IVF en el patrn circular con rodete generalmente es leve y se soluciona con una
palatoplastia para elongar el velo o una faringoplastia tipo San Venero Roselli. El patrn
sagital cierra a expensas de las paredes farngeas laterales y de ser insuficiente, requiere
de la interposicin de una estructura en el centro, para lograr su cierre bilateralmente.

Para ello se disea un colgajo retrofarngeo del ancho del defecto. (26,29,30) Al forzar
las paredes faringeas laterales con una faringoplasta tipo Jackson o Kawamoto, se
destruye la nica estructura mvil del esfnter velofarngeo.
Cuando el defecto es global y amplio, el esfnter de Orticochea (31) es la nica opcin
quirrgica, ya que el colgajo retrofarngeo no funciona por la ausencia de movimientos
de las paredes farngeas laterales o produce una obstruccin importante (Tabla 3) (32) .

En los casos de adultos que fueron sometidos a mltiples cirugas, incluyendo el esfnter
de Orticochea, y se presentan con un defecto grave, hay que considerar los obturadores.
Estos pueden ser palatinos o palatofarngeos. Algunos sellan el defecto, mientras que
otros cubren el paladar duro y elevan el paladar blando, para llevarlo a una posicin
adecuada de cierre (33).
Los casos con defectos asimtricos se manejarn en forma asimtrica. Por ejemplo, si el
defecto es por falta de movimiento de la pared farngea lateral derecha, se realizar una
faringoplastia solo del lado afectado. Si hay un defecto mnimo en la pared farngea
posterior del lado izquierdo, se realiza un injerto de cartlago costal en el lado afectado y
guiado con endoscopia.
En ocasiones observamos faringoplastias tipo Orticochea o Jackson mal implantados o
con dehiscencia. En estos casos realizamos la correccin de los mismos con
reposicionamiento y en algunos casos, reduccin del portal (34).
Para continuar con el manejo de fonoaudiologa en el posquirrgico, se debe esperar un
mes y revalorar el habla, para continuar la terapia encaminada a corregir los defectos
que an se presenten.
Discusin
El manejo interdisciplinario con un protocolo de tratamiento bien establecido, hace que
los resultados se mantengan dentro de los estndares mundiales. Se debe tener un
porcentaje de xito de 80% a 90% en la primera ciruga de paladar y una correccin de
la IVF mayor de 80% en la ciruga secundaria (7-10). Hay que tener en cuenta que los
casos sindromticos como la delecin 22q11.2 (35), el sndrome de Stickler o la
secuencia de Pierre Robin, son ms susceptibles de presentar IVF, as como los tipos de
hendiduras clasificadas como Veau tipo I y II (9). En estas entidades la correccin de la
IVF es menos exitosa, as que hay que diagnosticarlos tempranamente para hacer
nfasis en su prevencin. Tambin estos pacientes pueden tener alteraciones agregadas,

como disminucin de la audicin, ceguera o retraso mental que entorpecen su

tratamiento.
Es indispensable individualizar el tratamiento de la IVF, pues cada caso tiene una
alteracin especfica que puede ser corregida con una ciruga, sin llegar a realizar
cirugas grandes, que de fallar entorpeceran otras opciones de tratamiento.
Siempre iniciamos el tratamiento restaurando el movimiento velar, que es la principal
estructura en el cierre velofarngeo, incluso en el cierre del patrn sagital.
El pretender corregir todas las IVF con una sola tcnica quirrgica es ignorar el tipo de
lesin que tiene el paciente. Existen alrededor de nueve cirugas distintas para corregir
la IVF (push back, Furlow, colgajo de buccinador, Jackson, Kawamoto, Orticochea, San
Venero Roselli, colgajo retrofarngeo, injerto costal en pared farngea posterior).
El obtener una endoscopia y una videonasofaringofluoroscopia en el mismo paciente,
optimizara ms el diagnstico. Sin embargo, una buena videonasofaringoscopia nos da
los suficientes datos para en diagnstico y la decisin de la ciruga.
En cuanto al uso de obturadores, la discusin sigue centrada en cual es el tipo de cambio
benfico que se busca para el paciente y cmo se relaciona con otras variables como el
flujo de aire nasal, la presin de aire nasal, la presin de aire en la boca, y la actividad
de otros msculos relacionados con la funcin velofarngea y diferentes al elevador del
velo del paladar (33).
La primera obturacin de un paladar hendido fue hecha por Demstenes. (384 a 323
a.C.) Desde entonces, ha sido comn el uso de placas para obturar mecnicamente las
hendiduras. Debido al mejor conocimiento del crecimiento craneofacial y al desarrollo
de nuevos tratamientos quirrgicos y fonoaudiolgicos, el paciente con hendidura recibe
hoy un tratamiento ms adecuado, en menor tiempo y con menos intervencin protsica
(17).
Es necesario para la construccin, la adaptacin y el control de las placas obturadoras, el
uso de tcnicas como la nasofaringoscopia, bajo anestesia tpica local. El examen debe
incluir observacin de la profundidad de la faringe, con especial atencin a los
movimientos mediales de las paredes lateral y posterior de la vlvula velopalatina
durante el cierre en el habla. Si adems puede realizarse un examen por
videofluoroscopia, se puede observar la contribucin relativa de las paredes farngeas al
patrn de cierre. Adems, debe corroborarse que la placa no est sobreextendida y cause
irritacin o molestias. En general, las placas, aun las prtesis con extensin posterior
para el habla, son bien toleradas por los pacientes (32,35).
Conclusin
La IVF como deficiencia localizada en un nivel preciso del cuerpo, puede ser superada,
si es manejada por un equipo interdisciplinario que tenga en cuenta el apoyo emocional
al ncleo familia, mbito primario en donde se gesta la seguridad interior del nio para
hacer frente al mundo. El grupo de profesionales debe contar con un protocolo de
tratamiento bien estructurado, con un mximo de 15% de pacientes con IVF y con
objetivos siempre encaminados a reducir este porcentaje.

Se debe individualizar el tratamiento quirrgico de la IVF, iniciando siempre con la

restauracin del movimiento velar, previo a cualquier tratamiento quirrgico definitivo.
La videonasoendoscopia es un estudio sencillo y barato que ilustra el patrn de cierre y
el porcentaje de IVF, ayuda en gran medida a la decisin del tipo de ciruga de acuerdo
con su patrn de cierre.
Tenemos que estar pendientes de diagnosticar los casos sindromticos que estn
predispuestos a tener una IVF, como el caso del sndrome velocardiofacial.
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* Profesor Asociado de Ciruga Plstica. Hospital de San Jos.
y Cirujano Plstico FISULAB y Fundacin Santa Fe de Bogot.
** Mdico Otorrinolaringlogo FISULAB.
*** Fonoaudiloga U. Rosario y Directora Fundacin FISULAB.

**** Odontloga U. Javeriana. Especialista en Odontopediatria Clnica y Ortodoncia

Preventiva CES. Directora Postgrado Odontologa Peditrica U. El Bosque. Odontloga
Pediatra Grupo FISULAB.
***** Psicloga U. Javeriana, Psicoanalista y Psicloga Fundacin FISULAB.
****** Fonoaudiloga Fundacin FISULAB.