MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES

DIRECCION DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL

FORMULARIO AMBIENTAL
No. de entrada: ________
de datos: ______

No. de salida: _______

No. base

ACTIVIDADES, OBRAS Y PROYECTOS EN

REAS FRGILES, PROTEGIDAS, ZONAS DE AMORTIGUAMIENTO
Y HUMEDALES
A.

INFORMACION GENERAL Informacin del titular que propone la actividad, obra o

proyecto, sea persona natural o jurdica, pblica o privada (anexar para personas jurdicas,
fotocopia de la personera de la empresa y de la representacin legal)
I.
DEL TITULAR. PERSONA JURIDICA (*) Debe anexar copia de la documentacin
legal.
II.

DEL TITULAR. PERSONA NATURAL (**) Debe anexar copia de la documentacin

legal.

III. PARA COMUNICACIONES Y/O NOTIFICACIONES

IV. DECLARACION JURADA
V. IDENTIFICACIN, UBICACIN Y DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O
PROYECTO
1. NOMBRE DEL PROYECTO
2. LOCALIZACIN Y UBICACIN FSICA. (Deber anexar, mapa, plano y/o croquis, indicando
linderos
y colindantes.
Calle/Avenida, Colonia/Cantn, Municipio, Departamento, Cdigo Catastral del Predio, No. Reg.
Catastral)
3.

AREA (Total del terreno en m2, Ocupada por el proyecto en m2)

4. FORMA PARTE DE UN (Slo aplica para el Sector Pblico) Plan, Programa, Proyecto aislado,
Nombre del Plan/Programa, Realiz Evaluacin Ambiental Estratgica S No)
5.

AMBITO DE ACCION (Urbano, Rural, Costero Marino)

6.

MONTO DEL PROYECTO (US $)

7.

NATURALEZA (Nuevo, Ampliacin, Rehabilitacin, Otro)

8.
TENENCIA DEL INMUEBLE (Propiedad, Con opcin de compra, Arrendamiento c/ promesa de
venta, Arrendamiento: plazo del contrato en aos)
9. FASE DEL PROYECTO (Pre factibilidad, Factibilidad, Diseo Final)
10. TIPO DE PROYECTO (Desarrollo de investigacin de ecosistemas, Caza y pesca, Turismo de baja
densidad, Ecoturismo, Manejo de bosque, Zoo criaderos, Vigilancia ambiental, Educacin ambiental
Otro)

VI. DE LAS CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA ACTIVIDAD, OBRA O

PROYECTO

1. EL PROYECTO SE EJECUTAR POR ETAPAS (SI

estimado de ejecucin)

NO, En caso afirmativo: No. de Etapas, Tiempo

2. DISTRIBUCIN DEL REA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO (rea de mxima proteccin en

m2, El rea techada de instalaciones en m 2, rea mnima de circulacin (senderos) en m 2, rea
equipamiento en m2)
3.
DESCRIPCION DEL TIPO Y LA NATURALEZA DE LAS ACCIONES TIPICAS EN LAS ETAPAS DE
CONSTRUCCIN Y FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO.
3.1 Describa de forma concisa las acciones a ejecutar, en el rea definida para instalaciones
techadas.
3.2 Describa de forma concisa las acciones a ejecutar, en las reas definidas para la circulacin
3.3 Describa de forma concisa las acciones a ejecutar, en el rea definida. Como de mxima
proteccin
3.4 Describa de forma concisa las acciones a ejecutar, en el rea definida para recreativas de bajo
impacto.
4. USO DEL SUELO (Actual, Potencial)
5.
ACCESO AL PROYECTO (Distancia en kilmetros desde la carretera ms cercana; Requiere
apertura de camino: Permanente, Temporal en kms. Por camino de tierra en kms, Por carretera
asfaltada en kms. Por agua en kms, Otros. Especifique kms).
6. SERVICIOS A SER REQUERIDOS DURANTE LA EJECUCION DEL PROYECTO (Alumbrado pblico (m.
lineales), Recoleccin desechos slidos (kg/da), Alcantarillado pluvial (m. lineales), Alcantarillado
Sanitario (m. lineales), Otros. Especifique, Abastecimiento de Agua en m 3 seg)
7. RECURSO HUMANO. (Detallar el nmero de personas que prev sern requeridas o visitarn el
rea en las etapas de Construccin y/o Funcionamiento siendo estas Permanentes o Temporal)

VII.

DESCRIPCION DEL AREA. Definir las caractersticas ambientales bsicas del rea a

ser ocupada por el proyecto.

1. DESCRIPCIN DEL RELIEVE Y PENDIENTES DEL TERRENO (Plana a Ondulada, Ondulada a
Quebrada, Muy Quebrada)
2.

TIPO DE SUELOS (Clase de Suelos Predominantes)

3. LA COBERTURA VEGETAL PREDOMINANTE EN LA ZONA (Pasto, Matorral, Cultivo, Arbustos,

Bosque Ralo, Bosque Denso, Manglares, Indique las especies vegetales y animales
predominantes en el rea de la actividad, obra o proyecto)
4. EN EL REA DEL PROYECTO SE ENCUENTRAN (Ros, Lagos, Mar/Estero, Manantial, reas
Protegidas, Lugares tursticos, Sitios valor cultural, Nombre de las que han sido marcadas)
5. EXISTE HISTORIAL DE DESASTRE NATURALES EN EL AREA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO:

ASPECTOS DE LOS MEDIOS FSICO, BIOLGICO Y SOCIOECONMICO Y

CULTURAL QUE
PODRIAN SER AFECTADOS POR LA EJECUCIN DE LA
ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

VIII.

ETAPAS: Construccin, Funcionamiento, Cierre

RECURSOS: Suelos, Agua, Vegetacin, Fauna, Aire
CUANTIFICACION: kms, m

IX. IDENTIFICACIN DE LOS POSIBLES IMPACTOS GENERADOS POR LA ACTIVIDAD, OBRA O

PROYECTO.
IMPACTOS: Suelos, Aguas, Vegetacin, Fauna, Aire, Medio Socioeconmico
DESCRIPCION Y CARACTERISTICAS
CANTIDAD (m3/semana)
SITIO DE DISPOSICION FINAL / MEDIO RECEPTOR
X. POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS.
INDICAR LOS POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS QUE PUEDAN OCASIONARSE
EN LAS DIFERENTES ETAPAS DEL PROYECTO.
XI. MARCO LEGAL APLICABLE (A nivel Nacional, Sectorial y Municipal)
NOTA: En caso de existir en el marco legal (Nacional, Sectorial y Municipal), una norma que prohba
expresamente la ejecucin de la actividad, obra o proyecto en el rea propuesta, la tramitacin
realizada ante ste Ministerio quedar sin efecto

La presente no tiene validez sin nombres y firmas; y sello si es persona jurdica.

El Formulario Ambiental debe ser llenado con la informacin en forma completa y en donde
la informacin solicitada no aplica a la actividad, obra o proyecto, favor indicar con la
abreviacin n/a