Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Penyakit Spina Bifida atau nama lainya sumbing tulang belakang ialah salah satu
penyakit yang banyak menyerang bayi. Penyakit ini menyerang medula spinalis dimana ada
suatu celah pada tulang belakang (vertebra), yang terjadi karena bagian dari satu atau
beberapa vertebra gagal menutup atau gagal terbentuk secara utuh dan dapat menyebabkan
cacat berat pada bayi, ditambah lagi penyebab utama dari penyakit ini masih belum jelas. 4,5
dari 10.000 bayi yang lahir di belanda menderita penyakit ini atau sekitar 100 bayi setiap
tahunnya. Bayi-bayi tersebut butuh perawatan medis intensif sepanjang hidup mereka.
Biasanya mereka menderita lumpuh kaki, dan dimasa kanak-kanak harus dioperasi berulang
kali.
1.2 Rumusan masalah
1. Apa yang dimaksud dengan spina bifida?
2. Bagaimana patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan dignostik dan
penatalaksanaan dari spina bifida
3. Bagaimana asuhan keperawatan pada penderita spina bifida?
1.3 Tujuan
1. Mengetahui dan memahami definisi spina bifida
2. Mengetahui dan memahami patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan
diagnostik, dan penatalaksanaannya.
3. Mampu menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi medula spinalis
Medulla Spinalis merupakan bagian dari Susunan
Syaraf Pusat. Terbentang dari foramen magnum sampai
dengan L1, di L1 melonjong dan agak melebar yang disebut
conus terminalis atau conus medullaris. Terbentang dibawah
conu terminalis serabut-serabut bukan syaraf yang disebut
filum
terminale
yang
merupakan
jaringan
ikat.
Terdapat 31 pasang syaraf spinal: 8 pasang syaraf servikal, 12
Pasang syaraf Torakal, 5 Pasang syaraf Lumbal, 5 Pasang
syaraf Sakral dan 1 pasang syaraf koksigeal. Akar syaraf
lumbal dan sakral terkumpul yang disebut dengan Cauda
Equina. Setiap pasangan syaraf keluar melalui Intervertebral
foramina. Syaraf Spinal dilindungi oleh tulang vertebra dan
ligamen dan juga oleh meningen spinal dan CSF.
MENINGENSPINAL
Meningen Spinal terdiri atas tiga lapis yaitu: Dura mater, arachnoid dan piamater.
Duramater yang merupakan lapisan yang kuat, Membran fibrosa, Bersatu dengan filum
terminale. Piamater berupa lapisan tipis, kaya pembuluh darah, nyambung dengan medula
spinalis. Rongga antara periosteum dengan duramater disebut dengan epidural yang
merupakan area yang mengandung banyak pembuluh darah dan lemak. Rongga antara
duramater dengan arachnoid disebut dengan subdural. Sub dural tidak mengandung CSF.
Rongga antara Arachnoid dan Piamater disebut dengan Subarachnoid. Pada rongga ini
terdapat Cerebro Spinal Fluid, Pembuluh Darah dan akar-akar syaraf
CAIRAN SEREBRO SPINAL
Cairan Serebro Spinal merupakan Cairan bening hasil ultrafiltrasi dari pembuluh darah
di kapiler otak. Cairan ini selalu dipertahankan dalam keadaan seimbangan antara produksi
dan reabsorpsi oleh pembuluh darah. CSF engandung air, protein dalam jumlah kecil, oksigen
dan karbondioksida, Na,K,Ca,Mg,Cl, glukosa, Sel darah putih dalam jumlah kecil, dan
material organik lainnya.
Struktur Internal
Terdapat substansi abu abu dan substansi putih. Substansi Abu-abu membentuk seperti
kupu-kupu dikelilingi bagian luarnya oleh substansi putih. Terbagi menjadi bagian kiri dan
kanan oleh anterior median fissure san median septum yang disebut dengan posterior median
septum.
Keluar dari medula spinalis merupakan akar ventral dan dorsal dari syaraf spinal. Substansi
abu-abu mengandung badan sel dan dendrit dan neuron efferen, akson tak bermyelin, syaraf
sensoris dan motoris dan akson terminal dari neuron. Substansi abu-abu membentuk seperti
huruf H dan terdiri dari tiga bagian yaitu: anterior, posterior dan Comissura abu-abu. Bagian
Posterior sebagai input /afferent, anterior sebagai Output/efferent, comissura abu-abu untuk
refleks silang dan substansi putih merupakan kumpulan serat syaraf bermyelin.
PERAN
MEDULA
1.
Pusat
2.
Jalur
3. Sistem piramidal dan ekstrapiramidal
prosesing
SPINALIS
data
sensoris
REFLEKS
SPINAL
Refleks merupakan respon bawah sadar terhadap adanya suatu stimulus internal
ataupun eksternal untuk mempertahankan keadaan seimbang dari tubuh. Refleks yang
melibatkan otot rangka disebut dengan refleks somatis dan Refleks yang melibatkan otot
polos, otot jantung atau kelenjar disebut refleks otonom atau visceral.
2.2 Definisi
Spina bifida merupakan suatu kelainan bawaan berupa defek pada arkus pascaerior
tulang belakang akibat kegagalan penutupan elemen syaraf dari kanalis spinalis pada
perkembangan awal embrio (Chairuddin rasjad, 1998). Keadaan ini biasanya terjadi pada
minggu ke empat masa embrio. Derajat dan lokasi defek bervariasi, pada keadaan yang
ringan mungkin hanya ditemukan kegagalan fungsi satu atau lebih daari satu arkus paskaerior
vertebra pada daerah lumbo sacral. Spina bifida juga bias disebabkan oleh gagal menutupnya
columna vertebralis pada masa perkembangan fetus. Defek ini berhubugan dengan herniasi
jaringan dan gangguan fusi tuba neural.Gangguan fusi tuba neural terjadi beberapa minggu
(21 minggu sampai dengan 28 minggu) setelah konsepsi, sedangkan penyebabnya belum
diketahui dengan jelas.
Beberapa jenis spina bifida :
1. Spina Bifida Okulta
Merupakan spina bifida yang paling ringan. Satu atau beberapa vertebra tidak
terbentuk secara normal, tetapi korda spinalis dan selaputnya (meningens) tidak
menonjol. Spina bifida okulta merupakan cacat arkus vertebra dengan kegagalan fusi
pascaerior lamina vertebralis dan seringkali tanpa prosesus spinosus, anomali ini
paling sering pada daerah antara L5-S1, tetapi dapat melibatkan bagian kolumna
vertebralis, dapat juga terjadi anomali korpus vertebra misalnya hemi vertebra. Kulit
dan jaringan subkutan diatasnya bisa normal atau dengan seberkas rambut abnormal,
telangietaksia atau lipoma subkutan. Spina bifida olkuta merupakan temuan terpisah
dan tidak bermakna pada sekitar 20% pemerikasaan radiografis tulang belakang.
Sejumlah kecil penderita bayi mengalami cacat perkembangan medula dan radiks
spinalis fungsional yang bermakna. Secara patologis kelainan hanya berupa defek
yang kecil pada arkus pascaerior
2. Myelomeningokel
Myelomeningokel ialah jenis spina bifida yang kompleks dan paling berat,
dimana korda spinalis menonjol dan keluar dari tubuh, kulit diatasnya tampak kasar
dan merah. Penaganan secepatnya sangat di perlukan untuk mengurangi kerusakan
syaraf dan infeksi pada tempat tonjolan tesebut. Jika pada tonjolan terdapat syaraf
yamg mempersyarafi otot atau extremitas, maka fungsinya dapat terganggu, kolon dan
ginjal bisa juga terpengaruh. Jenis myelomeningocale ialah jenis yang paling sering
dtemukan pada kasus spina bifida. Kebanyakan bayi yang lahir dengan jenis spina
bifida juga memiliki hidrosefalus, akumulasi cairan di dalam dan di sekitar otak.
3. Meningokel
Meningokel melibatkan meningen, yitu selaput yang bertanggung jawab untuk
menutup dan melindungi otak dan sumsum tulang belakang. Jika Meningen
mendorong melalui lubang di tulang belakang (kecil, cincin-seperti tulang yang
membentuk tulang belakang), kantung disebut Meningokel. Meningokel memiliki
gejala lebih ringan daripada myelomeningokel karena korda spinalis tidak keluar dari
tulang pelindung, Meningocele adalah meningens yang menonjol melalui vertebra
yang tidak utuh dan teraba sebagai suatu benjolan berisi cairan di bawah kulit dan
ditandai dengan menonjolnya meningen, sumsum tulang belakang dan cairan
serebrospinal. Meningokel seperti kantung di pinggang, tapi disini tidak terdaoat
tonjolan saraf corda spinal. Seseorang dengan meningocele biasanya mempunyai
kemempuan fisik lebih baik dan dapat mengontrol saluran kencing ataupun kolon.
Gambar 3:
2.3 Patofisiologi
Cacat terbentuk pada trisemester pertama kehamilan, penyebabnya karena tidak
terbentuknya mesoderm pada daerah tersebut sehingga bagian yang telah menyatu (prosesus
nasalis dan maksilaris) pecah kembali. Prosesnya bermula ketika perkembangan awal dari
embrio mengalami kelainan kongenital dimana hal ini akan mempengaruhi kegagalan
penutupan elemen syaraf dari kanalis spinalis sehingga terjadi defek pada arkus pascaerior
tulang belakang dan terjadi kegagalan fungsi arkus pascaerior vertebra pada daerah
lumbosakral maka terjadilah penyakit yang dinamakan spina bifida. Spina bifida sendiri ada
tiga jenis yaitu oculta, meningokel dan aperta (myelomeningokel). Pada tipe okulta dan
meningokel akan terjadi paralisis spastik dan peningkatan TIK yang akan beresiko pada
herniasi dan defisit neurologis. Pada myelomeningokel justru lebih parah lagi dimana
terlibatnya struktur syaraf dalam spina bifida tersebut yang juga dapat menyebabkan defisit
neurologis. Kesemuanya dapat menyebabkan paralisa visera, motorik dan sensorik yang pada
akhirnya akan berakibat pada hambatan mobilitas fisik.
2.4 Etiologi
Resiko melahirkan anak dengan spina bifida berhubungan erat dengan kekurangan
asam folat, terutama yang terjadi pada awal kehamilan. Kelainan bawaan lainnya yang juga
ditemukan pada penderita spina bifida (diagnosa banding) :
a. Hidrocephalus
b. Siringomielia
c. Dislokasi pinggul
Beberapa hipotesis terjadinya spina bifida antara lain adalah :
1. Terhentinya proses pembentukan tuba neural karena penyebab tertentu
2. Adanya tekanan yang berlebih dikanalis sentralis yang baru terbentuk sehingga
menyebabkan ruptur permukaan tuba neural
3. Adanya kerusakan pada dinding tuba neural yang baru terbentuk karena suatu
penyebab.
4. Beberapa bukti menunjukkan bahwa gen mungkin memainkan peran, tapi dalam
banyak kasus tidak ada hubungan kekeluargaan.
Faktor genetik dan lingkungan (nutrisi atau terpapar bahan berbahaya) dapat
menyebabkan resiko melahirkan anak dengan spina bifida.Pada 95 % kasus spina bifida tidak
ditemukan riwayat keluarga dengan defek neural tube. Resiko akan melahirkan anak dengan
spina bifida 8 kali lebih besar bila sebelumnya pernah melahirkan anak spina bifida. Demam
tinggi selama kehamilan dapat meningkatkan kemungkinan seorang wanita memiliki bayi
dengan spina bifida. Wanita dengan epilepsi yang telah mengambil obat asam valproic untuk
mengontrol kejang mungkin memiliki peningkatan risiko memiliki bayi dengan spina bifida.
2.5 Komplikasi
Terjadi pada salahsatu syaraf yang terkena dengan menimbulkan suatu kerusakan pada
syaraf spinal cord, dengan itu dapat menimbulkan suatu komplikasi tergantung pada syaraf
yang rusak. Komplikasi spina biida diantaranya:
a. Hodrosefalus
b. Kelumpuhan
c. Kerusakan ginjal
d. Sulit mengendalikan defekasi
e. Kekakuan sendi
f. Infeksi
Learning disorder.
j.
Penonjolan seperti kantung dipunggung tengah sampai bawah pada bayi baru lahir
Jika disinari, kantung tersebut tidak tembus cahaya.
berdasarkan
gejala
dan
hasil
pemeriksaan
fisik.
a. Pada prenatal tes diukur tingkat maternal serum alpha-fetoprotein (MSAP atau
AFP).
b. Didapatkan hasil tinggi pada wanita yang mengandung bayi dengan spina bifida
(85%) atau
defek neural tube lainnya.
c. Tes ini memiliki angka positif palsu yang tinggi, karena itu jika hasilnya positif,
perlu
dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk memperkuat diagnosis. Dilakukan USG yang
biasanya dapat menemukan adanya spina bifida.
d. Tes ini disebut juga triple screen yang terdiri dari pemeriksaan AFP, ultrasound dan
cairan amnion.
Pada evaluasi anak dengan spina bifida, dilakukan analisis melalui riwayat medik,
riwayat medik keluarga dan riwayat kehamilan dan saat melahirkan.
Pemeriksaan fisik dipusatkan pada defisit neurologi, deformitas muskuloskeletal dan
evaluasi psikologis. Pada anak yang lebih besar dilakukan asesmen tumbuh kembang,
sosial dan gangguan belajar.
hidung
2. Orthopedi
Tujuan terapi ortopedi adalah memelihara stabilitas spine dengan koreksi yang
terbaik dan mencapai anatomi alignment yang baik pada sendi ekstremitas bawah.
Dislokasi hip dan pelvic obliquity sering bersama-sama dengan skoliosis paralitik.
Terapi skoliosis dapat dengan pemberian ortesa body jacket atau Milwaukee brace.
Fusi spinal dan fiksasi internal juga dapat dilakukan untuk memperbaiki deformitas
tulang belakang.
Imbalans gaya mekanik antara hip fleksi dan adduksi dengan kelemahan abduktor
dan fungsi ekstensor menghasilkan fetal coxa valga dan acetabulum yang
displastik, dangkal dan parsial. Hip abduction splint atau Pavlik harness digunakan
2 tahun pertama untuk counter gaya mekaniknya.
Pemanjangan tendon Achilles untuk deformitas equinus, flexor tenodesis atau
transfer dan plantar fasciotomi untuk deformitas claw toe dan pes cavus yang
berat. Subtalar fusion, epiphysiodesis, triple arthrodesis atau talectomi dilakukan
bila operasi pada jaringan lunak tidak memberikan hasil yang memuaskan.
3. Rehabilitasi Medik
Sistem Muskuloskeletal
Latihan luas gerak sendi pasif pada semua sendi sejak bayi baru lahir dilakukan
seterusnya untuk mencegah deformitas muskuloskeletal. Latihan penguatan
dilakukan pada otot yang lemah, otot partial inervation atau setelah prosedur
tendon transfer.
4. Perkembangan Motorik
Stimulasi motorik sedini mungkin dilakukan dengan memperhatikan tingkat dari
defisit neurologis.
5. Ambulasi
Alat bantu untuk berdiri dapat dimulai diberikan pada umur
12 18 bulan. Spinal brace diberikan pada kasus-kasus
dengan skoliosis.
Reciprocal gait orthosis (RGO) atau Isocentric Reciprocal
gait orthosis (IRGO) sangat efektif digunakan bila hip
dapat fleksi dengan aktif.
HKAFO digunakan untuk mengkompensasi instabilitas hip
disertai gangguan aligment lutut. KAFO untuk mengoreksi
fleksi lutut agar mampu ke posisi berdiri tegak.
Penggunaan kursi roda dapat dimulai saat tahun kedua
terutama pada anak yang tidak dapat diharapkan melakukan
ambulasi.
Stimulasi digital atau supositoria rektal digunakan untuk merangsang kontraksi rektal
sigmoid. Fekal softener digunakan bila stimulasi digital tidak berhasil.
Penatalaksanaan medis:
1) Pembedahan dilakukan untuk menutup lubang yang terbentuk dan untuk mengobati
hidrosefalus, kelainan ginjal dan kandung kemih serta kelainan bentuk fisik yang
sering menyertai spina bifida.
2) Terapi fisik.
Kegunaan :
a) Dilakukan agar pergerakan sendi tetap terjaga dan untuk memperkuat fungsi
otot.
b) Untuk mengobati atau mencegah meningitis, infeksi saluran kemih dan infeksi
lainnya, diberikan antibiotik.
c) Untuk membantu memperlancar aliran air kemih bisa dilakukan penekanan
lembut diatas kandung kemih.
d) Diet kaya serat dan program pelatihan buang air besar bisa membantu
memperbaiki fungsi saluran pencernaan.
e) Untuk mengatasi gejala muskuloskeletal (otot dan kerangka tubuh) perlu
campur tangan dari ortopedi (bedah tulang) maupun terapi fisik
f) Kelainan saraf lainnya diobati sesuai dengan jenis dan luasnya gangguan
fungsi yang terjadi
g) Kadang pembedahan shunting untuk memperbaiki hidrosefalus akan
menyebabkan berkurangnya mielomeningokel secara spontan
Pencegahan
Resiko terjadinya spina bifida bisa dikurangi dengan mengkonsumsi asam folat.
Kekurangan asam folat pada seorang wanita harus dikoreksi sebelum wanita tersebut
hamil, karena kelainan ini terjadi sangat dini.
Kepada wanita yang berencana untuk hamil dianjurkan untuk mengkonsumsi asam folat
sebanyak 400 mcg/hari. Kebutuhan asam folat pada wanita hamil adalah 1 mg/hari.
j. Nokturnal
2. Klasifikasi Data
Data Subyektif
1. Orang tua klien mengungkapkan cemas
Data Obyektif
a. Enuresis
c. Nokturnal
d. Orang tua klien meminta informasi
tentang tindakan yang dilakukan
e. Orang tua klien sering bertanya tentang
penyakit anaknya
f. Orang tua tampak gelisah
g. Klien tidak dapat mengerakkan kakinya
h. Tampak penonjolan seperti kantung di
punggung tengah klien
3. Analisa Data
No Symptom
Etiologi
DS :
Problem
pada
bagian
tubuh
DO :
dipersarafi
Enuresis
Ketidakmampuan
Diurnal
pola berkemih
Nokturnal
Inkontinensia Urin
fungsi
yang
mengontrol
DS :
Penurunan/gangguan
tua
klien
yang
tentang
memintaOrangtua cemas
tindakanKurang terpajan informasi
yang dilakukan
bertanya
tubuh
dipersarafi
informasi
Orang
bagian
fungsiKurang Pengetahuan
tua
Kurang Pengetahuan
klien
tentang
sering
penyakit
anaknya
Orang tua tampak gelisah
3
DS : -
Penurunan/gangguan
DO : -
pada
bagian
tubuh
fungsiResiko
Kerusakan
yangIntegritas Kulit
dipersarafi
Kelumpuhan/kelemahan
pada
ekstremitas bawah
Immobilisasi
Resiko Kerusakan Integritas
4.
DS: -
Kulit
Spinal malformation
DO: -
DS: -
DO: -
dan Gangguan
pertumbuhan
dan
perkembangan
Gangguan pertumbuhan dan
6
DS: -
perkembangan
Lesi spinal
DO: -
DS: -
DO: -
B. Diagnosa Keperawatan
1.
2.
Kurang pengetahuan orang tua tentang proses penyakit dan penanganan penyakit
anaknya berhubungan dengan kurang terpajan informasi, yang ditandai dengan :
3.
4.
5.
Risiko tinggi infeksi b.d spinal malformation, luka operasi dan shunt
6.
7.
C. Intervensi Keperawatan
1.
2. Kurang pengetahuan orang tua tentang proses penyakit dan penanganan penyakit
anaknya berhubungan dengan kurang terpajan informasi
Tujuan: Orang tua klien dapat memahami proses penyakit dan prosedur
penanganan penyakit anaknya
Kriteria Hasil :
a) Orang tua klien tampak tenang
b) Orang tua klien dapat menjelaskan proses penyakit dan prosedur
penanganan penyakit anaknya
Intervensi:
1. Kaji tingkat pengetahuan orang tua klien tentang proses penyakit dan
penanganan penyakit anaknya
Rasional : Sebagai data dasar dalam emnentukan intervensi selanjutnya
2. Berikan kesempatan kepada orang tua klien untuk bertanya
Rasional :Memberikan jalan untuk mengekspresikan perasaannya dan
mengetahui pemahaman orang tua klien tentang penyakit
anaknya
3. Jelaskan dengan baik kepada orang tua tentang proses penyakit dan
prosedur penanganannya
Rasional :Menigkatkan pemahaman orang tua klien tentang penyakitnya
anaknya
4. Berikan dukungan positif kepada orang tua klien
Rasional :Dukungan yang positif dapat memberikan semangat kepada
orang tua untuk menerima penyakit anaknya dan membantu
proses perawatan.
3. Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi
Tujuan: Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
Kriteria Hasil :
a. Kulit tampak halus dan lembut
b) Tidak ada iritasi/lecet, dekubitus
Intervensi:
1. Kaji tingkat keterbatasan gerak (immobilisasi) klien
Rasional :Sebagai data dasar untuk intervensi selanjutnya
Rasional :Penekanan yang lama pada salah satu bagian tubuh dapat
menyebabkan terjadinya dekubitus
3. Jaga pakaian dan linen tetap kering
Rasional :Pakaian dan linen yang basah dapat mengiritasi kulit
4. Ajarkan pada orang tua klien untuk memassage daerah yang tertekan,
gunakan lotion
Rasional :Memperlancar peredaran darah, meningkatkan relaksasi dan
mencegah iritasi
4. Risiko tinggi infeksi b.d spinal malformation, luka operasi dan shunt
Ganguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan :
a) Anak bebas dari infeksi
b) Anak menunjukan respon neurologik yang normal
Kriteria hasil :
a) Suhu dan TTV normal
b) Luka operasi, insisi bersih
Intervensi :
1. Monitor tanda-tanda vital. Observasi tanda infeksi : perubahan suhu,
warna kulit, malas minum , irritability, perubahan warna pada
myelomeingocele.
Rasional : Untuk melihat tanda-tanda terjadinya resiko infeksi
2. Ukur lingkar kepala setiap 1 minggu sekali, observasi fontanel dari
cembung dan palpasi sutura cranial
Rasional: Untuk melihat dan mencegah terjadinya TIK dan hidrosepalus
3. Ubah posisi kepala setiap 3 jam untuk mencegah dekubitus
Rasional: Untuk mencegah terjadinya luka infeksi pada kepala (dekubitus)
4. Observasi tanda-tanda infeksi dan obstruksi jika terpasang shunt, lakukan
perawatan luka pada shunt dan upayakan agar shunt tidak tertekan
Rasional: Menghindari terjadinya luka infeksi dan trauma terhadap
pemasangan shunt.
b)
c)
Intervensi
1.
2.
3.
6.
BAB 3
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
1.
3.
ataupun
kolon.
Myelomeningokel ialah jenis spina bifida yang kompleks dan paling berat.
Kebanyakan bayi yang lahir dengan jenis spina bifida juga memiliki
hidrosefalus, akumulasi cairan di dalam dan di sekitar otak.
4.
Pada wanita yang berencana untuk hamil dianjurkan untuk mengkonsumsi asam
folat sebanyak 400 mcg/hari. Kebutuhan asam folat pada wanita hamil adalah 1
mg/hari. Untuk pencegahan dini penyakit spina bifida.
2.
Kenali tanda dan gejala awal penyakit spina bifida pada bayi untuk menghindari
komplikasi lebih lanjut.
3.
DAFTAR PUSTAKA
http://tutorialkuliah.blogspot.com/2009/02/medula-spinalis-dan-syaraf-spinal.html.12
Nov 2009.
http://amazingtime.blogspot.com/.11 Nov 20909
http://bedahumum.wordpress.com/2009/02/21/tindakan-menutup-kebocoran-likuor-padaspina-bifida-2/. 11 Nov 2009
Muttaqin,Arif.2008.Buku Ajar Asuhan Keperawatanpada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Molnar GE, Murphy KP, Spina Bifida In: Pediatric Rehabilitation, 3rd ed, Hanley &
Helfus Inc, Philadelphia:p219-40
Foster MR. Spina Bifida..http://www.emedicinehealth.com/spina_bifida.Downloaded at
11/11/07.
09:12
Spina Bifida. http://naya.web.id/2007/01/25/spina-bifida/ Downloaded at 11/11/07. 11:13
Spina Bifida. http://www.mayoclinic.com/health/spina-bifida/DS00417/DSECTION=2
Downloaded
at
11/11/07.
12:42
RGO Introduction http://www.centerfororthoticsdesign.com/ isocentric_rgo /index.html.
Downloaded
at
14/11/07.11:12
Spina Bifida Association. Toilet Training the Child with Spina Bifida. Toilet Training the
Child
with
Spina
Bifida.Downloaded
at
11/4/07.
02:07
Southwest Institute for Families and children with special needs. Spina Bifida.
www.hrtw.org/tools/pdfs/spina_bifida.pdf
.Downloaded
at
11/4/07.
04:27
Spina Bifida. http://www.wrongdiagnosis.com/s/spina_bifida/prognosis.htm. Downloaded
at 04/12/07. 10:16