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2007
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Jos Rossini Campos de Couto Corra
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Pedro Noleto
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Projeto grfico, capa e diagramao Suzana Curi
SriE
Temas de interesse do legislativo
n. 11
Dados Internacionais de Catalogao-na-publicao (CIP)
Coordenao de Biblioteca. Seo de Catalogao
Sumrio
Prefcio. ............................................................................................................................................................................. 11
Introduo. ........................................................................................................................................................................ 15
Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade......................................... 19
Resumo................................................................................................................................................................................................. 20
Introduo. ......................................................................................................................................................................................... 20
I. Conceitualizao............................................................................................................................................................................. 21
II. O sistema de sade brasileiro........................................................................................................................................................ 23
III. Descentralizao das aes de sade ........................................................................................................................................ 25
IV. Repartio de competncias e responsabilidades no SUS .......................................................................................................... 30
IV.1 Competncias das trs esferas federadas .......................................................................................................................... 31
IV.2 Responsabilidades das condies de gesto do SUS ......................................................................................................... 32
V. Financiamento do SUS ................................................................................................................................................................... 34
VI. Perfil dos Consrcios Intermunicipais de Sade ...................................................................................................................... 37
VII. Financiamento dos Consrcios Intermunicipais de Sade . ..................................................................................................... 38
VII.1 Transferncias federais .................................................................................................................................................... 39
VII.2 Contribuies estaduais .................................................................................................................................................... 40
VII.3 Participao municipal ....................................................................................................................................................... 42
VIII. Concluses ................................................................................................................................................................................ 44
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos. ...................................... 47
Resumo ................................................................................................................................................................................................ 48
Introduo . ........................................................................................................................................................................................ 48
I. O modelo bsico . ............................................................................................................................................................................ 51
I.1 Descrio do jogo ................................................................................................................................................................. 51
I.2 A funo de produo de sade . .......................................................................................................................................... 52
I.3 A utilidade do poltico . ........................................................................................................................................................ 54
I.4 A restrio oramentria . .................................................................................................................................................... 56
I.5 Os estados da natureza ......................................................................................................................................................... 57
I.6 A forma extensiva do jogo . ................................................................................................................................................... 58
II. Modelo 1: com punio . ............................................................................................................................................................... 60
III. Modelo 2: sem punio ................................................................................................................................................................ 64
IV. Um papel para a natureza............................................................................................................................................................... 68
V. Outras extenses ........................................................................................................................................................................... 69
V.1 Formato do jogo no primeiro perodo . ................................................................................................................................ 69
V.2 Simetria na possibilidade de abandonar o consrcio .......................................................................................................... 69
V.3 Simetria na funo de utilidade dos prefeitos ................................................................................................................... 70
V.4 Jogo infinitamente repetido ................................................................................................................................................. 70
V.5 Fator de desconto intertemporal . ...................................................................................................................................... 71
VI. Concluso ..................................................................................................................................................................................... 71
Captulo 3 Incentivos em Consrcios Intermunicipais de Sade: uma abordagem sob a tica da teoria dos
contratos ........................................................................................................................................................................... 75
Resumo ................................................................................................................................................................................................ 76
Introduo . ........................................................................................................................................................................................ 76
I. Modelo bsico . ............................................................................................................................................................................... 79
I.1 Elementos do modelo ........................................................................................................................................................... 79
I.2 Resultados .............................................................................................................................................................................. 81
Captulo 4 Efeito da heterogeneidade entre municpios sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade... 95
Resumo ................................................................................................................................................................................................ 96
Introduo . ........................................................................................................................................................................................ 96
I. Proviso autrquica de servios de sade .................................................................................................................................... 99
I.1 Competio pr-eleitoral ..................................................................................................................................................... 99
I.2 O municpio e seus eleitores ................................................................................................................................................. 99
I.3 Equilbrio eleitoral . ........................................................................................................................................................... 100
II. Proviso consorciada do bem pblico sade .......................................................................................................................... 102
II.1 Consrcio Intermunicipal de Sade ................................................................................................................................. 102
II.2 Funo de produo de sade ........................................................................................................................................... 103
II.3 Negociao ......................................................................................................................................................................... 104
II.4 Efeitos sobre o gasto em sade ......................................................................................................................................... 105
III. Anlise de bem-estar: que consrcios sero formados? ......................................................................................................... 107
III.1 Competio pr-eleitoral: a economia poltica na formao de consrcios . ................................................................... 107
III.2 Consrcio de municpios homogneos ............................................................................................................................. 108
III.3 Consrcio de municpios com preferncias homogneas e rendas distintas . ............................................................... 108
III.4 Consrcio de municpios com rendas homogneas e preferncias distintas . ............................................................... 110
III.5 Consrcio de municpios com rendas e preferncias distintas ...................................................................................... 110
III.6 Que consrcios sero formados? .................................................................................................................................... 110
IV. Concluso ................................................................................................................................................................................... 112
Listagem de ilustraes
Tabelas
Tabela 1: Brasil: estimativa do gasto nacional em sade 2003..................................................................................................... 24
Tabela 2: Municpios consorciados e total de municpios brasileiros, segundo faixa populacional 2002................................ 37
Tabela 3: Distribuio de municpios consorciados, segundo decil de renda 2002.................................................................... 37
Tabela 4: Dados estaduais: transferncias do SUS e despesas com investimento sobre a despesa total e recursos prprios
aplicados em sade
2004.................................................................................................................................................................. 40
Tabela 5: Dados municipais por faixa populacional: transferncias do SUS e despesas com investimento sobre a despesa total
e recursos prprios aplicados em sade
2004................................................................................................................................ 43
Tabela 6: Transferncias per capita SUS e constitucionais, segundo o tamanho do municpio 2003...................................... 103
Tabela 7: Renda per capita e decis de renda de municpios consorciados e no consorciados por Diretoria Regional de Sade
(DRS) do Estado de Minas Gerais 1999....................................................................................................................................... 113
Quadros
Quadro 1: Participao do Estado do MT no financiamento de alguns CIS 2003.................................................................... 42
Figuras
Figura 1: A forma extensiva do jogo no primeiro perodo. .............................................................................................................. 58
Figura 2: O jogo no segundo perodo sem formao de consrcio................................................................................................ 59
Figura 3: O jogo no segundo perodo com formao de consrcio. .............................................................................................. 60
Figura 4: Ordenao temporal.......................................................................................................................................................... 81
Prefcio
12
Em meio s vicissitudes caractersticas do dia-a-dia daqueles que escolheram a carreira acadmica, desponta a enriquecedora experincia de participar do processo de desenvolvimento acadmico daqueles alunos que ingressam em nosso universo formal. Com muitas indagaes sobre o
mundo que os cerca, mas com poucas ferramentas para analis-las, vo pouco a pouco aprendendo
como responder a essas questes de forma cada vez mais depurada e concluem seu programa de
estudos com muitos instrumentos, algumas respostas, mas, sobretudo, com um entendimento profundo dos problemas que geraram as questes originais. Tal qual um pai que acompanha o crescimento de seu filho, acompanhar o amadurecimento acadmico dos alunos enche o professor de um
sentimento de profunda realizao.
Pela sua vivacidade, dedicao, originalidade e profundidade de pensamento, a Luciana me
permitiu desfrutar, no processo de orientao de sua tese de doutorado, de uma das experincias
mais gratificantes de minha carreira acadmica. Tudo comeou num curso avanado de Teoria dos
Jogos que lecionei no Departamento de Economia da Universidade de Braslia e que, aps algumas
semanas de aula teve seu corpo discente reduzido pela metade. Luciana foi uma aluna participativa, perspicaz, intuitiva, capaz de dar com brilho aquele difcil passo que separa a teoria de suas
aplicaes relevantes. Ao trmino da disciplina Luciana elaborou trabalho de investigao sobre os
incentivos adversos na formao e na sustentabilidade dos consrcios intermunicipais de sade no
Brasil. O estudo mostra que a possibilidade de usufruir os benefcios do consrcio sem, no entanto,
pagar para a sua manuteno financeira, cria incentivos inadimplncia por parte dos municpiosmembros, o que pode, em ltima instncia, tornar a instituio insustentvel. Esse trabalho foi o
embrio do segundo captulo da tese agora publicada.
Em seguida, j formalmente como minha orientanda, Luciana cursou a disciplina de Economia da Informao e dos Incentivos, que permitiu a elaborao de um modelo do tipo PrincipalAgente para caracterizar os problemas de incentivos com os quais se defrontam os membros de
consrcios intermunicipais de sade, e apresentar sugestes para resolver esses problemas. Grande
nfase dada nesse trabalho para o papel do governo central no como um mero fornecedor de recursos, mas como regulador das relaes intergovernamentais em um pas federativo. A abordagem
inovadora desse trabalho, cuja verso final constitui o terceiro captulo do presente livro, foi laureada no Primeiro Prmio de Teses e Dissertaes em Economia da Sade, organizado pela Associao
Brasileira de Economia da Sade (ABRES).
A disciplina seguinte, de Economia Poltica, ofereceu o instrumental necessrio para uma anlise aprofundada sobre quais caractersticas dos municpios tornam mais provvel a formao e a
sustentabilidade dos consrcios. O estudo evidencia a dificuldade em se formar consrcios quando h
grande heterogeneidade entre os municpios envolvidos, prevendo que apenas se associaro consrcios
envolvendo municpios de tamanho e viso compatveis sobre a importncia do investimento em sade.
O trabalho resultante, que constitui o quarto captulo deste volume, recebeu o primeiro lugar no Prmio em Economia da Sade, organizado conjuntamente pelo Ministrio da Sade, pela ABRES, pelo
DFID (Departamento para o Desenvolvimento Internacional do governo Britnico) e pelo IPEA.
A premiada tese que agora se transforma em livro foi completada por uma cuidadosa descrio
e anlise do Sistema nico de Sade e sua relao com os consrcios intermunicipais de sade.
Prefcio
13
Ao longo do presente estudo, o uso cuidadoso e inovador da teoria econmica positiva permitem uma anlise objetiva, coerente e aprofundada dos consrcios intermunicipais de sade, fugindo
das respostas fceis das discusses superficiais. Alm disso, o estudo dos consrcios reflete uma das
principais preocupaes do momento na rea de polticas pblicas, qual seja a alocao eficiente do
gasto pblico, e pode ser estendido para qualquer tipo de organizao horizontal voluntria, precedendo inclusive a recentemente aprovada lei dos consrcios pblicos.
Segundo o economista francs do sculo passado, Georges Elgozy, Un problme politique
est un problme conomique sans solution. A instabilidade institucional atual das parcerias intergovernamentais claramente um problema poltico oriundo de um problema econmico de estruturas organizacionais mal desenhadas. O presente trabalho apresenta importante contribuio para a
soluo desse problema, sendo, portanto, de grande utilidade no somente para aqueles interessados em definir estruturas organizacionais eficientes para o uso de recursos pblicos em sade, mas
tambm nas mais diversas reas de interesse do setor pblico como educao, segurana, transportes, servio social.
Maurcio Bugarin
Introduo
16
Introduo
17
Captulo 1
Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade
20
Resumo
O captulo traa o perfil dos Consrcios Intermunicipais de Sade (CIS) no Brasil, principalmente no tocante a seus aspectos econmico-financeiros. Por serem associaes de municpios e no
se configurarem, portanto, como uma nova instncia de governo, analisa-se o papel desses entes no
mbito do Sistema nico de Sade (SUS) e de seu relacionamento com as demais esferas federadas
a fim de compreender os mecanismos de funcionamento e atuao dessas associaes. Quanto ao
financiamento dos CIS, descrevem-se os fluxos de transferncias federais, de contribuies estaduais e das participaes municipais no custeio de aes e servios prestados pelos consrcios.
Introduo
Para cumprir com as responsabilidades atribudas aos municpios pela Constituio Federal
de 1988 e pela legislao infraconstitucional no tocante execuo de aes e servios de sade, vrias municipalidades, a partir da dcada de 80, resolveram se unir para formar Consrcios Intermunicipais de Sade (CIS). No final da dcada de 90, mais de dois mil municpios j se encontravam
consorciados e atendiam a cerca de 20% da populao brasileira.
Essas parcerias foram criadas com inmeras finalidades: ampliar a oferta de servios de sade, melhorar o acesso da populao a esses servios e aes, propiciar maior articulao poltica
entre as localidades consorciadas, organizar a referncia ambulatorial e hospitalar e promover investimentos em infra-estrutura, equipamentos e insumos, entre outras1. De maneira geral, verifica-se
atuao significativa dos consrcios na proviso de servios secundrios e tercirios de sade.
Essa nova realidade na gesto do SUS suscitou o desenvolvimento de uma linha de pesquisa
que visa a analisar aspectos econmico-financeiros dessas associaes.
A fim de traar um perfil dos CIS no Brasil, este primeiro captulo trata da insero dos CIS
no mbito do SUS. Para tanto, preciso estudar o papel desempenhado pelos entes constituintes
os municpios no sistema de sade brasileiro e o relacionamento destes com as demais esferas
federadas, fundamentado por um arcabouo legal que disps sobre a implementao do SUS e que
aprofundou o processo de descentralizao da sade. Mais especificamente, o captulo pretende
mapear as principais fontes de financiamento dos consrcios.
Para alcanar essas metas, o captulo foi estruturado em oito sees. Na primeira, define-se
o que vem a ser um consrcio, independentemente de sua rea de atuao, e, posteriormente, o
que so os Consrcios Intermunicipais de Sade. Para situar o CIS no mbito do sistema de sade
brasileiro, a seo II apresenta uma breve caracterizao do SUS. A terceira seo apresenta, por
meio da anlise das diversas leis e normas que regem o setor de sade, a evoluo do processo de
1
21
I. Conceitualizao
Vrias so as tentativas de conceituar consrcios. Lima (2000) cita diversos autores e suas
definies, entre elas:
Consrcio (...) implica a idia de associao, ligao, unio e, no mbito das relaes
intermunicipais, nada mais apropriado do que a formao de entidades visando o estudo, o
acompanhamento, o diagnstico das solues que, via de regra, envolve municpios limtrofes
e com problemas que se identificam numa ordem cada vez mais crescente, em funo de forte
demanda dos administrados (Torres, 1995).
Consrcio um acordo administrativo para realizar servios de interesse recproco de entidades pblicas, sempre da mesma espcie, e organizaes particulares, em mtua colaborao
(Meirelles, 1996).
Das definies, depreende-se que os consrcios so uma forma de cooperao entre dois ou
mais municpios que se unem para realizar determinadas aes de interesse comum. Como ser
visto mais adiante, a Lei dos Consrcios Lei no 11.107, de 6 de abril de 2005 prev a associao
entre diferentes entes federados e no apenas entre municpios, prtica aceita anteriormente. Dentre
as aes desempenhadas por consrcios, destaca-se a formao de parcerias para a execuo de
aes de saneamento, para instalaes de energia eltrica, construo de estradas e para a realizao
de atividades de proteo, promoo e recuperao da sade.
Os primeiros consrcios de sade no Brasil foram criados ainda na dcada de 80, impulsionados pelo processo de descentralizao, mas foi na dcada de 90 que eles se multiplicaram por todo
o pas e, principalmente, pela regio Sudeste. At 1999, segundo dados do IBGE, 2.040 municpios
haviam se unido por meio de Consrcios Intermunicipais de Sade.
22
A possibilidade de estabelecer mecanismos e instrumentos de coordenao e cooperao entre entes federados para a proviso de servios pblicos foi introduzida pela Emenda no 19, de 1998,
que implementou a Reforma Administrativa e deu nova redao ao art. 241 da Constituio Federal.
Tal artigo estabelece, in verbis, que:
Art. 241. A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios disciplinaro por meio
de lei os consrcios pblicos e os convnios de cooperao entre os entes federados, autorizando
a gesto associada de servios pblicos, bem como a transferncia total ou parcial de encargos,
servios, pessoal e bens essenciais continuidade dos servios transferidos.
Na rea da sade, dispositivos da Lei Orgnica da Sade composta pelas Leis no 8.080 e no
8.142, ambas de 1990 fazem meno aos consrcios. Em seu artigo 10o, a Lei no 8.080 estabelece que:
Art. 10o Os municpios podero constituir consrcios para desenvolver, em conjunto, as
aes e os servios de sade que lhe correspondam.
Pargrafo 1o Aplica-se aos consrcios administrativos intermunicipais o princpio de
direo nica, e os respectivos atos constitutivos disporo sobre sua observncia.
Pargrafo 2o No nvel municipal, o Sistema nico de Sade (SUS) poder organizar-se
em distritos de forma a integrar e articular recursos, tcnicas e prticas voltadas para a cobertura
total das aes de sade.
J o artigo 18 dessa mesma lei determina que os municpios podero formar consrcios administrativos intermunicipais (inciso VII). Tambm a Lei no 8.142/90 faz referncia aos consrcios.
No pargrafo 3o do artigo 3o, autoriza os municpios a formarem consrcios para execuo de aes
e servios de sade.
Em que pesem as menes e previses legais para a criao de consrcios, a instituio de mecanismos para a gesto associada de servios ficou pendente de regulamentao por mais de cinco
anos. Para preencher essa lacuna, foi editada a Lei no 11.107, de 6 de abril de 2005, que dispe sobre
normas gerais para a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios contratarem consrcios
pblicos para a realizao de objetivos de interesse comum.
Cabe notar que os CIS no se configuram como uma nova instncia no mbito do estado, intermediria ao municpio. Portanto, segundo documento do MS2, no gestor de nenhum Sistema
Municipal de Sade, no um centralizador de recursos, no interfere na autonomia municipal e
no substitui as responsabilidades e competncias do gestor estadual e municipal.
Sendo assim, para compreender seus mecanismos de financiamento e atuao, torna-se necessrio contextualizar os CIS no mbito do SUS. Cabe, portanto, relacionar as competncias,
2
23
responsabilidades e condies de gesto desses entes federados no sistema pblico de sade. Alm
disso, a fim de compreender a sistemtica de financiamento dessas parcerias, cabe descrever os critrios de repasse de recursos federais para estados e municpios, as contribuies dos estados para
os CIS e as participaes dos municpios integrantes de consrcios.
Segundo dados da Pesquisa Nacional de Amostra de Domiclios (PNAD) 1998, do IBGE, cerca de 38,7 milhes de pessoas
(24,5% da populao brasileira) esto vinculadas a alguma forma de plano e seguro de sade.
4
A partir de 1988, os servios mdico-assistenciais da Previdncia Social passaram competncia administrativa do Ministrio
da Sade, dos estados e dos municpios.
3
24
% do PIB
53.623,90
27.181,20
12.224,30
14.218,50
64.751,20
23.177,84
41.573,34
118.375,10
45,30
22,96
10,33
12,01
54,70
19,58
35,12
100,00
3,45
1,75
0,79
0,91
4,16
1,49
2,67
7,61
Per capita
(em R$ mil)
303,17
153,67
69,11
81,39
366,08
131,04
235,04
669,25
Fonte: SIOPS/MS, Notas tcnicas 10/2004 e 09/2005; World Health Report 2006/OMS, IBGE.
Excludos os gastos com planos e seguros de sade. Os principais itens de gastos so medicamentos e tratamento odontolgico.
25
O processo de descentralizao da sade foi ratificado pela Lei Orgnica da Sade e pelas
Normas Operacionais Bsicas que a ela se seguiram. Durante a vigncia da primeira norma do SUS, a
NOB-SUS 01/91, esse processo foi tmido: os entes subnacionais ainda no tinham a prerrogativa de
decidir sobre o tipo de servio a ser prestado, e o pagamento era realizado diretamente ao prestador.
De fato, somente em 1993, com a publicao da Norma Operacional Bsica do SUS no 01/93
(NOB-SUS 01/93), que o processo se intensificou. Durante a vigncia dessa NOB foi instalada,
no mbito federal, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), composta por representantes das trs
esferas de governo, e as Comisses Intergestores Bipartites (CIBs), compostas por representantes
das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, com o intuito de sediar as discusses tcnicas no
mbito de cada estado. As decises acordadas nessas instncias teriam que ser referendadas pelos
Conselhos de Sade e pelos gestores do sistema. Ampliou-se, assim, a participao da sociedade na
discusso do SUS.
Alm disso, a NOB 93 criou trs estgios de gesto incipiente, parcial e semiplena em que
tanto estados como municpios podiam se habilitar, atendidos certos requisitos. Os entes federados
que no estivessem inscritos em nenhuma das trs formas de gesto permaneciam na condio de
prestadores de servios.
A grande inovao da NOB 93 foi a criao da gesto semiplena, pela qual o municpio recebia
todos os recursos do custeio ambulatorial e hospitalar do Fundo Nacional de Sade para o Fundo
Municipal de Sade, o chamado repasse fundo a fundo6. Os estados e municpios enquadrados sob
essa forma de gesto passavam a ter total responsabilidade sobre a gesto da prestao de servios de
sade. Criou-se, portanto, pela primeira vez, o municpio gestor e o repasse de recursos fundo a fundo,
mesmo que restrito apenas cobertura hospitalar e ambulatorial. A maioria dos municpios, entretanto, continuava sujeita relao intergovernamental de compra e venda de servios.
Entretanto, foi somente com a NOB-SUS 01/96 que, de fato, o processo de descentralizao
da sade foi aprofundado.
Mdici (2002) relata que o atual modelo de financiamento do gasto pblico em sade no Brasil se baseia nos fundos de sade
(nacional, estaduais e municipais), espinha dorsal da estrutura de transferncias de recursos entre os trs nveis de governo. A
transferncia fundo a fundo se d quando recursos federais so transferidos diretamente aos fundos estaduais e municipais.
26
27
Por outro lado, vrias disposies da NOB 01/96 foram objeto de crticas, e alguns aspectos
relevantes deixaram de ser tratados em seu texto. Durante sua vigncia, continuaram a no ser aplicados os critrios para repasse de recursos a estados e municpios, dispostos no artigo 35 da Lei no
8.080 de 19907, sendo que, para vrias aes e programas, continuaram a ser utilizados apenas o
critrio populacional e caractersticas quantitativas e qualitativas da rede. Apesar de prever o repasse
de recursos fundo a fundo para a assistncia sade, foi mantida a remunerao por procedimento
relativa a atividades de vigilncia sanitria e controle de doenas transmissveis. Ademais, ao repasse
de recursos federais, no foram condicionadas contrapartidas estadual e municipal, tornando irregular a participao dos entes subnacionais no financiamento da sade.
Outra fragilidade dessa norma reside no fato de que resolues das Comisses Intergestores
Bipartites freqentemente se sobrepunham aos prprios dispositivos da NOB 96, resultando em
conflitos de competncia entre estados e municpios e impossibilitando o comando nico sobre os
prestadores de servios. Mesmo em alguns municpios em Gesto Plena do Sistema, estados continuaram a manter relaes diretas com prestadores.
Com o intuito de apresentar diretrizes para o avano do processo de descentralizao da sade,
baseado na regionalizao e hierarquizao da rede, conforme consta do artigo 198 da Constituio
Federal, foi publicada, em janeiro de 2001, a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOASSUS) no 01/01. Essa norma pretendeu, em linhas gerais, promover maior eqidade na alocao de
recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno.
A NOAS 01/01 definiu mais uma forma de habilitao, a Gesto Plena da Ateno Bsica
Ampliada (GPABA). Na GPABA, os municpios devem assumir os procedimentos do atual PAB,
alm de outros procedimentos ambulatoriais de menor complexidade8, de forma que todos os municpios brasileiros ofertem, em seu territrio, o primeiro nvel de ateno em sade. Ficou estabelecido que dever haver uma ampliao do valor fixo do PAB e que o repasse desses recursos estar
condicionado a uma avaliao dos municpios quanto ao seu desempenho na ateno bsica e
capacidade de garantir sua populao, com suficincia e qualidade, as aes correspondentes
Ateno Bsica Ampliada. Alm disso, o gestor municipal dever participar ativamente do processo
de regionalizao e de Programao Pactuada e Integrada no estado, visando garantir o acesso de
sua populao aos outros nveis de ateno, cujos servios no estejam em seu territrio9.
A NOAS tambm instituiu o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) como instrumento de
ordenamento do processo de regionalizao da assistncia em cada estado e no Distrito Federal. O
De acordo com esse artigo, 50% dos recursos seriam repassados de forma regular e automtica aos gestores estaduais e municipais com base em dados populacionais, e a outra metade atenderia aos seguintes critrios: perfil demogrfico da regio; perfil
epidemiolgico da populao a ser coberta; caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; desempenho
tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior; nveis de participao do setor de sade nos oramentos estaduais e municipais; previso do plano qinqenal de investimento da rede; ressarcimento do atendimento a servios prestados para outras
esferas de governo.
8
As aes estratgicas mnimas da ateno bsica so: controle da tuberculose, eliminao da hansenase, controle da hipertenso, controle do diabetes mellitus, aes de sade bucal, aes de sade da criana e aes de sade da mulher.
9
Ministrio da Sade (2001a).
7
28
PDR deve ser elaborado de forma a garantir o acesso de todos os cidados aos servios necessrios
resoluo de seus problemas de sade, em qualquer nvel de ateno, diretamente ou mediante o estabelecimento de compromissos entre gestores para o atendimento de referncias intermunicipais.
Para tanto, foram definidas regies/microrregies de sade como o territrio base para o planejamento da ateno sade. Entre os requisitos para a qualificao das regies/microrregies de
sade est a habilitao do(s) municpio(s)-sede de mdulo assistencial10 em Gesto Plena do Sistema
Municipal. Para se habilitarem a essa condio, os municpios devem ofertar, alm dos procedimentos
da Ateno Bsica Ampliada, um conjunto mnimo de servios de mdia complexidade11 (designados
EPMI) para sua populao e para a populao de outros municpios a ele adscritos. Esses servios
sero financiados com base em um valor per capita nacional transferido fundo a fundo ao municpio.
Vrias so as crticas a essa norma12. Discute-se a criao de inmeros novos conceitos e a
sobreposio de uma infinidade de planos e instrumentos de programao e controle, que tornam
a gesto do sistema de sade demasiadamente burocratizada. Mais ainda, questiona-se a definio
de um valor per capita para os procedimentos de mdia complexidade que, provavelmente, ser realizado com base em valores de sries histricas de produo.
Os defensores da municipalizao criticam ainda a excessiva centralizao das decises de regionalizao na esfera federal e estadual, denominando esse processo de descentralizao de cima
para baixo. Os mecanismos propostos gerariam perda de autonomia municipal e excessiva rigidez no
processo de habilitao de municpios, que passariam a depender menos da vontade poltica e capacidade de gesto das instncias municipais e mais da existncia de servios nos respectivos territrios.
Tcnicos e consultores do Ministrio da Sade mantiveram posio contrria. Defenderam
que, pelos dispositivos da NOAS, o desenho da regionalizao e a definio do status de gesto
de cada municpio deixava de ser um atributo isolado e de deciso solitria de cada municpio. A
escolha das sedes de mdulo e dos plos microrregionais passava a ser uma deciso conjunta dos
municpios vizinhos, sob coordenao do estado federado. A descentralizao passava a se dar no
por meio de um modelo bipolar municpio-ministrio (de baixo para cima), mas de baixo para os
lados, de cima para baixo, dos lados para os lados, de forma complexa e interativa. A NOAS
induziria uma certa solidariedade forada entre os municpios inter-relacionados na assistncia,
de forma a minimizar os conflitos distributivos e a reduzir as barreiras ao acesso de pacientes.
Os crticos da NOAS tambm afirmavam que est implcito na norma que o Ministrio da
Sade responsvel pela alta complexidade; os estados, pela mdia; e os municpios, pela ateno
10
Mdulo assistencial definido, na NOAS 01/01, como a base territorial que apresente resolubilidade correspondente ao
primeiro nvel de referncia de mdia complexidade, constitudo por um ou mais municpios.
11
O Bloco de Procedimentos de Mdia Complexidade foi reorganizado em trs grandes elencos de procedimentos (EPM-I,
EPM-II e EPM-III, chamados daqui para frente de M1, M2 e M3, respectivamente), admitindo-se incorporao tecnolgica diferenciada e gradativa entre servios e entre diferentes municpios que compem uma dada microrregio ou regio de sade nos
estados. Os servios integrantes do primeiro nvel de referncia em mdia complexidade compreendem: laboratrio, radiologia
simples, ultra-sonografia obsttrica, atendimento psicoterpico, fisioterapia bsica, algumas aes odontolgicas especializadas e leitos hospitalares para atendimento do parto normal, primeiro atendimento em clnica mdica e pediatria.
12
Carvalho, G. (2001a e 2001b) e Sola, J. (2001).
29
bsica. Seus idealizadores rebateram as crticas, assumindo que, de fato, o Ministrio da Sade
detm responsabilidade especial sobre a alta complexidade. Como a cobertura desses servios deve
ser necessariamente garantida em outros estados, a questo passava a ser alada a uma esfera supraestadual, isto , nacional. Com esse propsito, foi criada a Cmara Nacional de Regulao da
Alta Complexidade (CNRAC) para garantir o fluxo dos pacientes necessitados desse tipo de procedimento assistencial13.
Para superar os impasses advindos da tentativa de implementao da NOAS 01/01, foi editada a NOAS 01/02. Em linhas gerais, os principais entraves eram resultantes das dificuldades em
se estabelecer o comando nico sobre os prestadores de servios de mdia e alta complexidade e
assegurar a totalidade da gesto municipal nas sedes dos mdulos assistenciais, bem como da falta
de clareza quanto explicitao dos mecanismos necessrios ao gestor estadual para garantir as
referncias intermunicipais.
Dessa forma, a NOAS 01/02 instituiu a possibilidade no apenas de os municpios em Gesto Plena do Sistema, como tambm os habilitados na Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada
(GPABA), qualificarem-se como sede de mdulos assistenciais. Neste caso, porm, foi estabelecido
o comando nico do estado sobre os prestadores de servios, o que trouxe assim maior flexibilidade
para a qualificao de microrregies.
Na norma tambm explicitado o Limite Financeiro da Assistncia do Estado, que dever ser
programado e composto pela parcela de recursos financeiros, sob gesto municipal, para o atendimento da populao residente; pela parcela para o atendimento das referncias intermunicipais;
pela parcela para o atendimento da populao residente sob gesto estadual e por outros recursos
sob gesto estadual alocados nos municpios ou na Secretaria Estadual de Sade (SES). Cita-se
tambm que os limites financeiros da assistncia devem ser definidos globalmente em cada estado
a partir da aplicao de critrios e parmetros de programao ambulatorial e hospitalar, respeitado
o limite financeiro estadual, bem como a definio de referncias intermunicipais na PPI.
Em linhas gerais, o processo de descentralizao da sade no Brasil avanou em diversos
aspectos. Verificou-se, por exemplo, um acentuado aumento do percentual de recursos financeiros
descentralizados para estados e municpios sobre o total de gastos do Ministrio da Sade, que subiu de 7,1% em 1993 para 39,8% em 2000 e para 56,3% em 2004. Esse percentual ainda mais significativo quando se retiram do cmputo as despesas no descentralizveis, como pessoal, inativos
e pensionistas, e como o pagamento da dvida (amortizao e encargos financeiros). Nesse caso, em
2003, 85% dos dispndios totais do Ministrio da Sade foram distribudos regionalmente.
As explicaes para o significativo incremento dos repasses do Ministrio da Sade para a
esfera municipal encontram-se na implementao do PAB, estabelecido pela NOB 01/96, e no cres-
A CNRAC indicar SES, aps consultados os hospitais referenciais/consultoras, qual o estado que estar apto a receber o
paciente para a execuo do procedimento.
13
30
cimento do nmero de municpios habilitados na gesto plena e que, portanto, recebiam maior
soma de recursos fundo a fundo.
Por outro lado, h que se considerar que o aumento dos recursos transferidos s esferas
subnacionais se deu por meio de mecanismos que vinculam as transferncias a aes e servios
especficos a serem executados pelos estados e municpios. preciso, portanto, analisar o avano
da descentralizao no s pela tica quantitativa, mas tambm se levando em conta a gesto dos
recursos descentralizados. As ltimas normas da sade, principalmente a NOAS 01/01, corroboram
essa lgica: estabeleceram uma srie de critrios para a habilitao de municpios, ampliando as
transferncias, por um lado, mas, por outro, engessando ainda mais a gesto desses recursos.
31
simplificar e melhor organizar as formas de financiamento, sem, contudo, flexibilizar a alocao dos
recursos de cada bloco, de forma a conferir maior autonomia a estados e municpios.
IV.1 Competncias das trs esferas federadas
A Constituio Federal consagrou como dever do Estado, isto , dos trs nveis de poder, o
direito de todos os cidados sade e ao acesso universal e igualitrio s suas aes e servios. As
competncias conjuntas da Unio, estados e municpios foram estabelecidas para assegurar esse
direito por meio de diretrizes bsicas para a organizao e financiamento do SUS (Lei Orgnica da
Sade). A definio de competncias conjuntas retomada na NOAS com respeito, em linhas gerais, s atribuies de controle, regulao e avaliao do SUS pelos trs nveis de governo e, em particular, definio de responsabilidades pelos servios de alta complexidade (acesso e regulao).
A legislao reserva Unio a competncia, em geral, para formular polticas, definir normas
e coordenar o sistema nacional (Lei 8.080/90), bem como incentivar o gestor estadual (NOB 01/96).
A NOAS, por sua vez, d nfase ao papel da Unio em relao poltica de alta complexidade, que
vai desde a definio de normas at o seu financiamento.
Quanto competncia dos estados e do Distrito Federal, a Lei Orgnica resume o papel dessa
esfera promoo das condies para que os municpios possam gerir seu sistema e gesto supletiva de servios e aes nos casos em que os municpios no estejam aptos para tanto. A atuao
supletiva do estado tambm est presente na formulao de polticas e no controle de aes. Em
geral, o estado no apresenta competncia privativa j que, em grande parte, atua supletivamente ou
complementarmente ao municpio. O seu papel, portanto, no ficou claramente definido.
A NOB 01/96, alm de reforar as competncias estabelecidas na Lei 8.080, agrega a idia
embrionria do estado como motor da integrao dos sistemas municipais, que, no entanto, no
foi implementada na vigncia dessa norma. Na Lei Orgnica, o estado participa do processo de
regionalizao, como regulador e no como promotor. V-se, portanto, uma tendncia crescente
participao do estado no processo de regionalizao, que se consubstancia, de fato, com a NOAS,
visto que a NOB 96, embora reconhecendo um papel coordenador aos estados, no instituiu os
instrumentos adequados para seu exerccio.
A NOAS 01/02, como foi mencionado, estabeleceu diversos instrumentos, como o Plano Diretor de Regionalizao, que norteiam o processo de regionalizao, tendo o estado como seu coordenador. Enquanto a legislao anterior enunciou o princpio da regionalizao e traou linhas gerais
sobre a atuao do estado dentro desse contexto, a NOAS incorporou mecanismos formais para a
formao de uma rede regionalizada e hierarquizada de servios de sade, apresentando critrios e
requisitos para a qualificao de microrregies/regies de sade.
Quanto ao papel dos municpios no SUS, j na Constituio de 1988, foi estabelecido que
a esses entes compete prestar servios de atendimento sade. A Lei Orgnica estabeleceu, mais
especificamente, que cabe aos municpios planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os
32
servios de sade e gerir e executar os servios pblicos de sade. Segundo a NOB 01/96, compete
ao municpio o controle, a avaliao e auditoria dos prestadores de servios de sade situados em
seu territrio. Verifica-se que as normas posteriores NOB 01/96 no tratam especificamente das
competncias dos municpios, visto que o seu papel j tinha sido claramente traado, e a municipalizao dos servios e aes alcanada com xito. Caberia, como foi realizado pela NOAS, voltar a
ateno para a definio das competncias do estado de forma a avanar no processo de descentralizao, considerando a formao de sistemas regionalizados e integrados de sade.
IV.2 Responsabilidades das condies de gesto do SUS
As responsabilidades de estados e municpios no SUS dependem, como mencionado, do estgio alcanado no processo de descentralizao das aes e servios de sade, o qual, por sua vez,
determina a habilitao desses entes em uma das condies de gesto do SUS.
A NOAS estabeleceu que os estados habilitados na Gesto Avanada do Sistema Estadual
(GASE) devem, entre outras atribuies, elaborar a PPI, coordenar os sistemas de referncia e executar operaes complexas, voltadas ao controle de doenas, que possam beneficiar-se de economia
de escala. Os estados em Gesto Plena do Sistema Estadual (GPSE) acumulam os atributos da
GASE. A diferena fundamental entre uma e outra forma de gesto que, na GPSE, o estado
responsvel pela contratao, controle, auditoria e pagamento do conjunto dos servios sob sua
gesto, alm de seu cadastro e avaliao essas ltimas duas responsabilidades introduzidas pela
NOAS , e passa a receber as transferncias para o custeio dos servios sob sua gesto diretamente
no regime fundo a fundo, aliado maior autonomia de alocao interna desses recursos.
Ao se comparar a NOB 01/96 com a NOAS 01/02, percebe-se, basicamente, que a NOAS
adicionou responsabilidades referentes organizao do processo de regionalizao, como a elaborao do Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e a viabilizao dos Termos de Compromisso para
Garantia de Acesso14. Houve uma ntida preocupao com as referncias intermunicipais e com a
elaborao da PPI. Sendo assim, para se habilitarem s condies de gesto da NOAS 01/02, os estados devem apresentar o PDR, a PPI e a comprovao de alimentao do Sistema de Informaes
sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS). Alm disso, o estado torna-se tambm responsvel
pela coordenao e acompanhamento dos indicadores de ateno bsica.
Diferentemente da Gesto Avanada do Sistema Estadual, os estados em GPSE devem ter
50% de seu Limite Financeiro da Assistncia comprometidos com transferncias regulares e automticas aos municpios. Cabe notar que, com a NOAS, abolido, para os estados em Gesto
Avanada, o requisito de comprometimento de percentual do Teto Financeiro da Assistncia com
esse tipo de transferncia (que era de 30% na NOB 01/96). Tambm retirada a exigncia de que
uma certa proporo de municpios esteja habilitada no estado (60% dos municpios em estados na
14
Esse documento consolida pactos entre gestores municipais no mbito da PPI. Deve conter metas fsicas e financeiras quanto
aos servios a serem ofertados nos municpios de referncias, bem como os compromissos assumidos pelas SES e SMS.
33
Gesto Avanada e 80%, na Gesto Plena). Em outras palavras, verifica-se uma flexibilizao dos
requisitos para a habilitao dos estados, principalmente no que diz respeito Gesto Avanada, de
forma a torn-la mais vivel e interessante vis--vis os poucos benefcios monetrios advindos dessa
habilitao.
Supondo que os municpios em GPSM, habilitados pela NOB 01/96, tenham cumprido a
obrigatoriedade de se atualizarem nas regras estabelecidas pela NOAS 01/01, tem-se, atualmente,
trs formas de gesto municipal: GPAB, GPABA e GPSM, conforme mencionado previamente.
Os municpios, independentemente da forma de gesto em que estejam habilitados, so responsveis pela elaborao da programao municipal, pela gerncia de unidades ambulatoriais prprias, do estado ou da Unio, em conformidade com decises da CIB e da CIT, e pela prestao de
diversos servios de sade, entre outras atribuies.
Os municpios em GPABA tm as seguintes responsabilidades, adicionalmente queles habilitados em GPAB: prestao de servios/contratao, controle, auditoria e pagamento relativos s
reas estratgicas mnimas, elaborao de Plano Municipal (contendo Agenda de Sade Municipal e
Quadro de Metas) e cadastramento de usurios segundo estratgia do Carto Nacional de Sade.
A diferena bsica entre as responsabilidades de municpios em GPABA e em GPSM refere-se
alocao dos recursos programados no prprio municpio, que, no primeiro caso, fica restrita aos
servios bsicos do PAB-A e proposta de referncia ambulatorial especializada e hospitalar e, para
a gesto plena do sistema municipal, inclui todos os servios de sade, inclusive as referncias.
Os municpios em GPABA so responsveis pela prestao e contratao de servios, controle,
auditoria e pagamento dos procedimentos cobertos pelo PAB, acrescidos dos procedimentos das reas
estratgicas mnimas. Os municpios em GPSM devem garantir a prestao de servios no territrio
municipal, inclusive os de referncia populao no-residente, e dos demais servios que no esto
disponveis no prprio municpio. Desempenham tambm as tarefas de contratao, controle, auditoria, cadastro, pagamento e avaliao de todos os prestadores de servios localizados no municpio.
A NOAS incorporou ao elenco de responsabilidades dos municpios em GPSM a assinatura
de Pacto da Ateno Bsica com o Estado15 e a integrao dos servios existentes no municpio aos
mecanismos de regulao ambulatoriais e hospitalares. Vrios dos requisitos habilitao municipal passaram a incluir, com a NOAS, inmeros instrumentos que possibilitam sua comprovao
formal (como, por exemplo, por meio do SIOPS).
Ademais, conforme foi mencionado na seo III, a NOAS, ao definir o conceito de regies
e microrregies de sade, estabeleceu requisitos para sua qualificao, como, por exemplo: habilitao do(s) municpio(s)-sede do(s) mdulo(s) assistencial(is) em GPSM ou GPAB-A e de todos
os demais em GPAB-A; comprovao pelo(s) municpio(s)-sede do(s) mdulo(s) assistencial(is)
da capacidade de ofertar o conjunto dos servios correspondentes ao primeiro nvel de referncia
15
Esse Pacto um instrumento formal de negociao entre gestores das trs esferas de governo, em que so acordadas metas a
serem alcanadas em relao a indicadores de sade previamente definidos.
34
intermunicipal com suficincia para sua populao e para a populao de outros municpios a ele
adscritos; comprovao pelo(s) municpio(s)-plo da capacidade de ofertar um conjunto de servios correspondentes a um nvel de ateno acima do mdulo assistencial.
V. Financiamento do SUS
O financiamento da sade ao longo da dcada de 90 foi marcado pela forte instabilidade de
receitas, j que no havia fontes especficas e percentuais de vinculao para o setor da sade. Com
o intuito de reduzir a incerteza quanto ao seu financiamento, foi aprovada a Emenda Constitucional
no 29, de 13 de novembro de 2000 (EC 29).
Ficou definido no artigo 77, pargrafo 1o, do ADCT que, no caso da Unio, no ano 2000, o
total de recursos mnimos aplicado em aes e servios de sade seria equivalente ao montante empenhado no exerccio financeiro de 1999, acrescido de, no mnimo, 5%. Do ano 2001 ao ano 2004, o
valor mnimo seria aquele apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do PIB.
No caso dos estados e do Distrito Federal, os recursos mnimos deveriam ser equivalentes a
12% da arrecadao de impostos e das transferncias constitucionais, deduzidas as parcelas que
fossem transferidas aos municpios. Quanto aos municpios, os recursos mnimos deveriam ser equivalentes a 15% da arrecadao de impostos e dos recursos de transferncias constitucionais. Caso os
estados, Distrito Federal e municpios aplicassem menos recursos que os percentuais previstos, seriam obrigados a elevar progressivamente suas aplicaes em sade at 2004 na razo de pelo menos
um quinto por ano, e, a partir de 2000, essas aplicaes seriam de pelo menos 7%. Alm disso, a cada
cinco anos estava prevista a possibilidade de ajuste dos percentuais, podendo estes at mesmo cair.
A partir de 2005, lei complementar, a que se refere o 3o do art. 198 da Constituio Federal,
deveria estabelecer regras definitivas sobre o montante de recursos para a sade da Unio, estados,
Distrito Federal e municpios, os critrios de rateio e a fiscalizao e controle desses recursos, eliminando, assim, controvrsias existentes quanto ao montante e forma de distribuio dos recursos
mnimos a serem aplicados em sade. No entanto, com mais de um ano de atraso, o projeto de lei
complementar ainda aguarda para ser votado no Congresso Nacional.
Apesar de os resultados at o momento no serem satisfatrios, acredita-se que a vinculao
de recursos sade se traduza em maiores compromissos, principalmente dos estados, no custeio
das aes de sade. Por conseguinte, esse novo padro de financiamento do setor deve ter reflexo
sobre a formao de novos consrcios e a manuteno dos j existentes.
Estabelecidas as receitas que comporo o oramento federal para a sade, cabe analisar os
mecanismos de transferncias de recursos para estados e municpios.
por meio do processo de Programao Pactuada e Integrada (PPI), como mencionado na
seo III, que so acordados, com base em parmetros, os montantes de recursos a serem repassados a estados e municpios e a sua alocao entre diversas aes e servios, inclusive aqueles ofer-
35
tados por meio dos consrcios. Dessa forma, obtm-se os tetos financeiros de cada um desses entes
que, somados, formam o Teto Financeiro Global da sade.
Existem, ainda, recursos que no so includos nos tetos financeiros de estados e municpios
(recursos extra-teto) para o custeio de aes consideradas estratgicas (transplantes de rgos, campanhas de preveno do cncer do colo uterino e outras) e para a remunerao de procedimentos de
alta complexidade em pacientes com referncia interestadual, disponibilizados por meio do Fundo
de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC), criado pela Portaria GM no 531, em 30 de abril de
1999. Os recursos do FAEC so repassados para contas especficas dos estados e municpios em
Gesto Plena do Sistema, vinculadas ao respectivo Fundo de Sade.
At 2001 no havia limites por estado ou municpio para o custeio desses procedimentos
por meio do FAEC. A Portaria 627, de 26 de abril de 2001, fixou, porm, limites para gastos dos
governos subnacionais com servios de alta complexidade e liberou apenas os recursos para aes
estratgicas. Dessa forma, no caso de as despesas com os procedimentos de alta complexidade ultrapassarem o valor estipulado para estados e/ou municpios em Gesto Plena, seu excedente oneraria a dotao destinada assistncia de mdia complexidade (Portaria no 2.103, de 13 de novembro
de 2001). Essa determinao que no foi implementada at o presente foi ratificada pelo Pacto
pela Sade, mencionado a seguir.
Em fevereiro de 2006, por meio da Portaria no 399/GM, foi divulgado o Pacto pela Sade para
2006, que inclui novas diretrizes para o financiamento do SUS. Pela nova sistemtica, foram criados
cinco grandes blocos de financiamento para o custeio da sade, que so: (i) Ateno Bsica; (ii)
Ateno de Mdia e Alta Complexidade; (iii) Vigilncia em Sade; (iv) Assistncia Farmacutica; e
(v) Gesto do SUS.
Os recursos financeiros federais que compem o Bloco Financeiro da Ateno Bsica sero
divididos em dois componentes: o Piso da Ateno Bsica Fixo (PAB fixo), obtido da multiplicao
de um valor per capita nacional pela populao do municpio, e o Piso da Ateno Bsica Varivel
(PAB varivel). Os valores dos pisos sero definidos em portaria especfica. Os recursos do PAB continuaro a ser transferidos de forma regular e automtica do Fundo Nacional de Sade aos fundos
de sade dos municpios e do Distrito Federal.
Os recursos do Piso de Ateno Bsica Varivel so destinados a custear o desenvolvimento
de estratgias especficas, como: Sade da Famlia, Agentes Comunitrios de Sade, Sade Bucal,
Fator de Incentivo da Ateno Bsica aos Povos Indgenas, Incentivo Sade no Sistema Previdencirio e Compensao de Especificidades Regionais. A novidade neste bloco esta ltima estratgia
Compensao das Especificidades Regionais para a qual ser transferido um montante igual a 5%
do valor mnimo do PAB fixo multiplicado pela populao do estado.
Os recursos do bloco de financiamento da ateno de mdia e alta complexidade compem
o Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar do Distrito Federal, dos estados e dos municpios. O valor continuar a ser definido pela Programao Pactuada
36
Integrada (PPI). Procedimentos que so atualmente custeados pelo Fundo de Aes Estratgicas
e Compensao (FAEC) sero incorporados ao Limite Financeiro, conforme pactuao entre os
gestores. O FAEC, doravante, se destinar ao custeio de procedimentos regulados pela Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade transplantes e Aes Estratgicas Emergenciais e
cobertura temporria de novos procedimentos que sejam incorporados ao SUS, at a formao de
mdia histrica de valores que possibilite sua agregao tabela de remunerao de procedimentos
de mdia e alta complexidade.
Os recursos financeiros destinados Vigilncia em Sade agrupam as aes de Vigilncia Epidemiolgica, Ambiental e Sanitria. Esses recursos comporo o Limite Financeiro de Vigilncia em
Sade dos estados, dos municpios e do Distrito Federal. O Limite formado por dois componentes:
a Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade e a Vigilncia Sanitria em Sade. O Limite Financeiro da Vigilncia em Sade ser transferido em parcelas mensais e o valor da transferncia mensal
para cada um dos estados, Distrito Federal e municpios, bem como o Limite Financeiro respectivo
ser estabelecido em portaria especfica, que detalhar os diferentes componentes que o formaro.
A assistncia farmacutica quarto bloco ser financiada pelos trs gestores do SUS. Este bloco se organiza em trs componentes: bsico, estratgico e medicamentos de dispensao excepcional.
O componente bsico formado por uma parte fixa e outra varivel. A parte fixa corresponde
a um valor per capita transferido para municpios, Distrito Federal e estados, conforme pactuao
na CIB. A parte varivel corresponde a valor com base per capita para aes de assistncia farmacutica dos programas de Hipertenso e Diabetes (exceto insulina), Asma e Rinite, Sade Mental,
Sade da Mulher, Alimentao e Nutrio e Combate ao Tabagismo. A parte varivel tambm ser
transferida ao municpio ou estado segundo pactuao na CIB, medida que forem implementados
os programas especficos.
O componente estratgico da assistncia farmacutica, por sua vez, compreende o fornecimento de medicamentos, produtos e insumos. Esses medicamentos so de responsabilidade do
Ministrio da Sade e compreendem: medicamentos para o controle de endemias como tuberculose,
hansenase, malria, leishmaniose, Chagas e outras doenas endmicas de abrangncia nacional
ou regional; medicamentos anti-retrovirais para a Aids; produtos e insumos para o Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados, Imunobiolgicos e Insulina. O componente medicamentos de
dispensao excepcional, por sua vez, que integra o Grupo 36 Medicamentos da Tabela Descritiva
do SIA/SUS, financiado e distribudo de acordo com pactuao entre o Ministrio da Sade e as
Secretarias Estaduais de Sade.
O quinto bloco, Financiamento da Gesto do SUS, destina-se ao custeio de aes especficas
relacionadas organizao dos servios, acesso da populao sade e aplicao dos recursos do SUS.
Este bloco ser composto pelos seguintes sub-blocos: (i) regulao, controle, avaliao e auditoria; (ii)
planejamento e oramento; (iii) programao; (iv) regionalizao; (v) participao e controle social; (vi)
gesto do trabalho; (vii) educao em sade; e (viii) incentivo implementao de polticas especficas.
37
Em separado devero ser repassados recursos para investimentos que devero priorizar a
readequao e a expanso da rede fsica de sade e a constituio dos espaos de regulao. So
prioritrios os investimentos para reforar a regionalizao dos servios e a ateno bsica.
%
29,18
49,47
18,30
%
24,66
47,95
23,24
63
2,90
198
3,56
3
2.169
0,14
100,00
33
5.560
0,59
100,00
No tocante renda, pela tabela 3, verifica-se que a maior parte dos municpios consorciados
(52%) tem renda mdia entre o quinto e oitavo decil. Portanto, tem-se que os municpios que se
consorciam so, em geral, municpios com renda mdia a alta. Cabe ressaltar, tambm, que a freqncia de municpios consorciados que esto nos decis mdios e altos de renda , proporcionalmente,
superior freqncia dos municpios brasileiros nessas mesmas faixas de renda. De maneira geral,
os consrcios esto distribudos igualmente em quase todos os decis de renda, com exceo dos municpios muito pobres (primeiro, segundo e terceiro decis) ou extremamente ricos (dcimo decil).
Tabela 3. Distribuio de municpios consorciados, segundo decil de renda 2002
Decis de renda
1
2
3
4
5
6
no de municpios consorciados
102
123
161
241
275
301
%
4,70
5,67
7,42
11,11
12,68
13,88
38
no de municpios consorciados
7
8
9
10
Total
279
264
228
195
2.169
12,86
12,17
10,51
8,99
100
Quanto atuao dos CIS, segundo estudo de Lima & Pastrana, que teve por objetivo traar
diagnstico dos consrcios em Minas Gerais16, observou-se que, nesse estado, 95,7% das parcerias
foram constitudas, entre outras finalidades, para o atendimento de especialidades e servios de
apoio diagnstico. Apenas 25,7% dos consrcios em Minas realizavam aes de ateno bsica e
28,6%, de ateno hospitalar.
Informaes da Secretaria Estadual de Sade do Mato Grosso17 revelam que 100% dos consrcios do estado atendem a reas de especialidades mdicas (assistncias secundria e terciria) e
realizam exames complementares de apoio diagnstico.
No tocante ao financiamento dos CIS, pesquisa desenvolvida pelas mesmas autoras18, em que
realizado levantamento de informaes acerca dos consrcios em todos os estados brasileiros, revela que a principal fonte de recursos, para 97,9% dos entrevistados, proveniente de contribuies
dos municpios. Apenas 37,4% dos informantes acusaram o recebimento de recursos decorrentes da
produo registrada no SIA/SUS e SIH/SUS. Os estados participavam do financiamento em 20%
dos consrcios pesquisados e h ainda 10,8% de consrcios que contam com recursos de outras
fontes, como doaes e pagamentos efetuados pelos usurios. Questes concernentes ao financiamento de consrcios sero analisadas na prxima seo.
39
Em relao aos recursos federais, cabe ressaltar que a Lei no 8.142/90 no prev transferncias
fundo a fundo para consrcios, mas sim para municpios, estados e Distrito Federal. Segundo Lenir
Santos19, o municpio que integra o consrcio no perde a sua condio de gestor nico naquela
esfera de governo. Ainda de acordo com a autora, A direo nica continua a ser a de cada municpio, no sendo transferida para o consrcio, que no surge como uma instncia intermediria do
SUS, mas constituindo apenas um instrumento gerencial da Administrao.
Os repasses financeiros da Unio para os entes hierarquicamente inferiores continuam a ser feitos, dependendo da forma de habilitao em que se encontram estados e municpios, fundo a fundo
do Fundo Nacional de Sade para os fundos estaduais e municipais de Sade; por pagamento direto
a prestadores pblicos, entre os quais se incluem os consrcios, ou privados ou por aplicaes diretas
do MS (Pioneiras Sociais e Inca); e por convnios. Por esse motivo, analisaram-se, na seo V, os mecanismos de repasse de recursos da Unio para estados e municpios, de forma a compreender os fluxos
de financiamento, que podero, de acordo com as decises desses entes, ser destinados aos CIS.
At a promulgao da EC 29, as transferncias federais para a sade no estavam condicionadas a contrapartidas de estados e municpios20, o que tornava irregular a participao desses entes
no financiamento da sade. Com a permisso de vinculao de receita de impostos s despesas com
aes e servios de sade, a expectativa era de que seria garantida maior proteo ao setor e maior estabilidade e previsibilidade aos gastos. No obstante, os valores mnimos a serem aplicados na sade,
exigidos pela emenda, no tm sido cumpridos, principalmente pela Unio e pelos estados21.
As subsees seguintes descrevem os trs mecanismos de financiamento da sade e, em particular, dos CIS.
VII.1 Transferncias federais
Conforme foi mencionado, quando os municpios decidem formar consrcios de sade, a
sistemtica de transferncia de recursos federais para os entes subnacionais no sofre modificaes.
Tendo sido estabelecido o oramento federal para o setor de sade, so constitudos fluxos financeiros da Unio para os governos subnacionais e/ou prestadores de servios que, somados aos recursos
fiscais desses entes, compem suas disponibilidades de financiamento da sade. Os recursos assim
compostos podero, de acordo com o interesse dos municpios, ser remanejados para a execuo de
atividades realizadas por consrcios.
Os recursos federais, como mencionado, podem ser transferidos fundo a fundo para municpios e destes para os consrcios; diretamente ao consrcio, como pagamento pela prestao de
servios; e/ou por meio de convnios.
Santos (sem data).
O texto constitucional permitia, at a promulgao da EC 29, apenas a vinculao de recursos para a rea de educao, particularmente para a manuteno do desenvolvimento do ensino.
21
O acompanhamento dessa questo pode ser encontrado sistematicamente nos nmeros 9, 10, 11 e 12 do Boletim de Polticas
Sociais da Diretoria de Estudos Sociais do IPEA no site www.ipea.gov.br.
19
20
40
A composio do financiamento dos CIS varia sensivelmente de consrcio a consrcio. Dados sobre o CIS de Penpolis22 revelam que, para o ano de 1991, 25% dos custos do consrcio eram
cobertos por transferncias da Unio. Por sua vez, estudo realizado para a implantao do CIS do
Xing23 (CISAX), no Estado de Alagoas, previa a participao financeira da Unio, para gastos em
custeio, em 50% e, para gastos em capital, em 72%.
VII.2 Contribuies estaduais
Dados do SIOPS de 2004, para 22 estados brasileiros, mostrados na tabela 4, indicam grande
variabilidade do grau de dependncia dos estados em relao aos recursos federais destinados sade.
As transferncias do SUS representavam de 0,14% das despesas totais com sade no Estado de Roraima a 44,5% dessas despesas na Bahia. Excluindo-se esses casos extremos, tais transferncias situaramse em torno de 20 a 40% das despesas totais dos referidos estados, sendo sua mdia de 24,4%.
Essa mesma tabela indica que o percentual de recursos prprios de estados aplicados em sade, que representa o esforo desses entes no financiamento dos gastos, oscila entre 5 e 25%. Portanto,
verifica-se que a exigncia da EC 29, quanto aplicao de 12% das receitas vinculveis dos estados
para o setor de sade, ainda no foi satisfeita por vrias unidades federadas. Segundo estimativas da
pesquisa do MS24, havia uma necessidade adicional de recursos, no perodo 2000-2004, da ordem
de 3,7 bilhes de reais para que os estados atingissem os 12% das receitas vinculadas ao setor. Desse
total, 80,8% resultavam da aplicao dos dispositivos da EC 29, e o restante devia-se expanso da
receita vinculvel, tendo em vista a hiptese de crescimento da economia de 2% ao ano. Sendo assim,
a despesa prpria dos estados se elevaria de 5,7 bilhes em 1998 para 9,4 bilhes em 2004.
Por fim, de maneira geral, as despesas com investimentos encontravam-se, em 2004, entre
3,6% e 24% das despesas totais com sade. Nota-se que a mdia dos investimentos, com exceo de
alguns estados, era bastante reduzida: 8,2% das despesas totais com sade.
Tabela 4. Dados estaduais: transferncias do SUS e despesas com investimento sobre a despesa
total e recursos prprios aplicados em sade 2004
UF
Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins
Maranho
%Transf_SUS/DT
%Rec_Pr_Apl_Sade
%Desp_Invest/DT
25,39
32,27
16,53
0,14
28,12
17,73
31,71
9,61
10,19
11,91
20,14
15,75
24,92
13,96
10,38
4,98
8,49
4,86
6,31
11,15
16,6
6,39
20,89
24,19
Fonte: SIOPS/DATASUS.
DT = despesa total com sade, excludas as despesas com inativos sob responsabilidade do estado.
41
Tabela 4. Dados estaduais: transferncias do SUS e despesas com investimento sobre a despesa
total e recursos prprios aplicados em sade 2004
UF
Piau
Cear
Rio Grande do Norte
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Minas Gerais
So Paulo
Santa Catarina
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal
Total
%Transf_SUS/DT
%Rec_Pr_Apl_Sade
%Desp_Invest/DT
16,13
35,56
26,98
31,38
32,21
19,24
44,49
29,27
16,35
29,33
21,62
26,26
16,76
34,24
24,43
11,82
11,22
12,44
12,17
11,34
12,63
13,07
13,27
17,25
8,75
9,77
12,55
18,68
12,11
14,3
2,46
18,72
10,75
8,82
18,33
4,74
7,86
11,34
3,62
5,97
13,78
11,58
6,09
5,28
8,2
Fonte: SIOPS/DATASUS.
DT = despesa total com sade, excludas as despesas com inativos sob responsabilidade do estado.
Observa-se, assim, que existe espao para se ampliar a participao de grande parte dos estados no financiamento da sade. Essa situao se reflete tambm na contribuio dos estados no
custeio de consrcios de sade. Em algumas unidades da federao no h uma poltica de incentivos financeiros para a sustentabilidade dessas parcerias; em outras, a participao errtica ao longo do tempo. Como foi mencionado na seo VI, em 2000, apenas 20% dos consrcios informaram
que os estados participavam na composio do financiamento.
A Secretaria de Sade do Estado do Mato Grosso (SES/MT) adotou a estratgia de incentivo
constituio de CIS. No estado, um dos passos para a constituio dos consrcios consiste na
assinatura de Termo de Convnio com a SES/MT, em que se estabelece a participao financeira do
estado no custeio das atividades das associaes, alm de outras obrigaes.
Em Mato Grosso h vrios modelos de CIS que se adequam s condies e caractersticas
de cada regio, como, por exemplo, a existncia ou no de unidade de referncia hospitalar pblica.
Quando a unidade de referncia um hospital pblico pertencente SES/MT, o estado assegura a
manuteno do hospital e assume os salrios de funcionrios e de tcnicos. Quando essa unidade um
hospital pblico municipal, a SES rateia com os municpios o custo com salrios de mdicos e servios
ofertados. O quadro a seguir mostra os mecanismos de financiamento de vrios consrcios da regio.
42
CIS do Araguaia
Consrcio Regional de
Sade do Sul de Mato
Grosso
CIS do Garas Araguaia
CIS do Alto Tapajs
CIS do Baixo Araguaia
CIS do Mdio Norte
Financiamento da SES
100% da cota de participao de cada municpio, sendo estabelecido que o repasse
ser efetuado da seguinte forma:
a) 50% aps a comprovao do efetivo repasse dos municpios ao Consrcio
atravs de comprovante de depsito;
b) 50% proporcional ao cumprimento da programao de atividade,
especialmente da contratao de cinco profissionais mdicos especialistas, previsto
em Plano de Trabalho.
50% da cota de participao de cada municpio;
30% de produo mensal global do SIA e SIH.
50% da cota de participao de cada municpio.
43
tantes, quanto maior o municpio, maior o comprometimento de recursos prprios para o setor. Vale
destacar que, em termos per capita, h uma relao inversa entre despesa com recursos e tamanho
do municpio. Isso sugere que, apesar de os municpios menores estarem destinando menor soma
de recursos prprios para a sade, esse montante, quando dividido pelo total da populao, resulta
em maior despesa por habitante.
As despesas municipais com investimentos em sade, semelhana dos estados, encontravamse, em 2004, em nveis reduzidos. Pela tabela a seguir, possvel observar que quanto menor o municpio, maior a participao dos investimentos sobre o total das despesas. Isso sugere que provvel que
parte das despesas em infra-estrutura e equipamentos esteja sendo realizada em municpios cuja escala
de produo em sade seja ineficiente. Esse seria mais um argumento em favor do consorciamento.
Tabela 5. Dados municipais por faixa populacional: transferncias do SUS e despesas com
investimento sobre a despesa total e recursos prprios aplicados em sade 2004
Faixa Pop.
At 5.000 hab.
%Transf_SUS/DT
%Rec_Pr_Apl_Sad
%Desp_Invest/DT
30,0
18,6
10,6
34,9
19,6
9,3
38,1
19,7
8,2
40,1
20,0
7,4
45,3
18,8
5,9
41,9
21,1
6,5
44,0
19,6
6,2
47,9
17,3
4,6
Total
43,6
18,8
6,2
Fonte: SIOPS/DATASUS.
DT = despesa total com sade, excludas as despesas com inativos sob responsabilidade dos municpios, inclusive aquelas
financiadas por outras esferas de governo.
Como 94% dos municpios consorciados possuem populao de at cinqenta mil habitantes,
depreende-se da anlise dos dados anteriores que: municpios que se uniram por meio de consrcios de sade apresentam menor grau de dependncia de recursos do SUS; a despesa com sade
por habitante, nesses municpios, superior de municpios com populao entre cinqenta mil e
duzentos mil habitantes; e, por fim, a despesa com investimentos como proporo da despesa total
mais elevada do que em municpios de maior populao.
Como mencionado anteriormente, estudo sobre a situao dos Consrcios Intermunicipais
de Sade25, realizado em 2000, revelou que, para 97,9% dos representantes de consrcios, a principal
fonte de recursos proveniente dos prprios municpios. Dos recursos municipais, 75,9% da contribuio proveniente do Fundo de Participao dos Municpios (FPM).
Essa evidncia corroborada por informaes do Colegiado de Secretrios Executivos de
Consrcios de Sade do Estado de Minas Gerais (COSECS-MG). Nos consrcios do estado, cada
cidade contribui com um percentual do FPM para a manuteno de toda a estrutura administrativa
25
44
VIII. Concluses
Anlise da legislao que implementou e consolidou o SUS e redefiniu as responsabilidades
da Unio, estados e municpios mostrou vrias tendncias do processo de descentralizao da sade. Entre elas, verifica-se a criao dos Consrcios Intermunicipais de Sade (CIS).
Como foi visto, esses consrcios, em sua grande maioria, so formados por municpios de
pequena populao e com rendas per capita mdia e alta. As principais fontes de financiamento dos
CIS so as contribuies financeiras provenientes dos municpios participantes e, em menor proporo, o recebimento de recursos decorrentes de pagamento por produo de servios (SIA/SUS
e SIH/SUS), que so transferidos aos municpios em gesto plena do sistema e desses para os consrcios ou, ento, so repassados diretamente ao prestador.
Quanto aos estados, verificou-se que h espao para expandir sua participao no financiamento no somente dos CIS, mas da sade como um todo, visto que as exigncias da EC 29 ainda
no foram satisfeitas por vrios desses entes. Atualmente, a contribuio dos estados para o custeio
dos consrcios bastante varivel, podendo ser significativa em alguns estados e at mesmo inexistente em outros. provvel que a nova Lei de Consrcios modifique esse cenrio, imprimindo maior
estabilidade ao financiamento estadual de consrcios pblicos.
No tocante aos municpios, verifica-se que os de menor populao os quais constituem 94%
dos municpios consorciados apresentam menor dependncia de recursos transferidos pelo SUS
para o custeio de suas despesas. Em termos per capita, a mesma relao continua vlida: quanto
menor o municpio, maiores suas despesas com recursos prprios direcionadas sade. Sendo assim, possvel concluir que esses municpios apresentam condies favorveis para investir recursos
45
na sade e, conseqentemente, nos consrcios. Essa tendncia j vem sendo seguida para a sade
como um todo, visto que os percentuais de recursos prprios destinados sade por esses entes j
atendem aos ditames da emenda constitucional que vincula recursos ao setor.
Quando se comparam as despesas com custeio de aes e servios de sade com as despesas
com investimentos em infra-estrutura e equipamento, observa-se que, em geral, os valores destinados, pelos estados e municpios, a investimentos sobre o total da despesa com sade apresentam-se
em patamares reduzidos. Portanto, quanto alocao de recursos prprios desses entes, seria oportuno que houvesse uma ampliao do montante destinado aos investimentos em sade. Por serem
associaes de municpios e, com a nova Lei dos Consrcios, tambm entre esses entes, estados e
a Unio , essa mesma lgica continua vlida para os consrcios.
As informaes concernentes aos CIS e, principalmente, ao seu financiamento, ainda so
escassas. Pesquisas de campo que permitissem coletar dados referentes, sobretudo, estrutura de
financiamento dessas associaes em muito enriqueceriam o entendimento de seu funcionamento.
Provavelmente, parte das motivaes para sua formao e debilidades quanto sua sustentabilidade
poderia ser identificada por tais estudos.
Captulo 2
Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos
jogos
48
Resumo
Este captulo* analisa a formao e a sustentabilidade poltico-financeira dos Consrcios Intermunicipais de Sade. Utilizando o instrumental oferecido pela teoria dos jogos, construdo
um jogo dinmico de dois perodos com informao imperfeita, no qual dois jogadores (prefeitos)
decidem quanto adeso e permanncia no consrcio. So analisados dois modelos. Em um
primeiro modelo, admite-se a possibilidade de punio ao municpio que abandonar a parceria, por
meio da suspenso do atendimento sua populao nas instalaes do consrcio. J no segundo,
considerando o princpio constitucional que estabelece o acesso universal s aes e servios de sade, relaxa-se essa hiptese. Os resultados mostram que as decises dos prefeitos dependem de dois
fatores: dos mecanismos de punio introduzidos e dos ganhos advindos da parceria. Evidencia-se
uma forte tendncia instabilidade da associao no segundo modelo.
Introduo
O Consrcio Intermunicipal de Sade uma iniciativa autnoma de municpios localizados em
reas geogrficas contguas que se associam para gerir e prover conjuntamente servios especializados
e de apoio diagnstico de maior densidade tecnolgica populao das municipalidades participantes. Essas associaes constituem uma forma inovadora de gesto do Sistema nico de Sade (SUS)
que a cada dia torna-se mais comum em todo o Brasil, principalmente nas regies Sul e Sudeste. Em
1999, segundo a pesquisa Perfil de Informaes Municipais do IBGE, 2.040 municpios formaram
consrcios de sade, o que corresponde a cerca de 35% do total de municpios brasileiros.
So vrias as evidncias que sugerem que o consorciamento em sade levou ao aumento de
eficincia e de qualidade dos servios ofertados26. Em municpios de pequeno porte, a oferta de servios especializados exige, muitas vezes, escala de produo incompatvel com a demanda da populao correspondente. A possibilidade de agregao dos municpios pode, portanto, trazer significativas economias de escala. Alm disso, em vrias regies, h concentrao de leitos hospitalares nos
municpios maiores, como no caso de Penpolis, que detm 253 dos 286 leitos disponveis na regio
(Gontijo et alli, 1994). O consrcio teria o potencial de reduzir a capacidade ociosa nesses municpios de maior populao ao disponibilizar leitos aos municpios menores que aderirem parceria.
Cabe ressaltar que os consrcios facilitam a implementao do sistema de referncias, j que
unificam a porta de entrada. Isso significa que consultas com especialistas so realizadas somente
aps a indicao de clnicos, o que tende a reduzir os custos de atendimento. Essas associaes tam* Verso deste captulo foi publicada na Revista Brasileira de Economia.
26
No tocante qualidade, encontram-se poucos indicadores de satisfao dos usurios. Um dos estudos que oferece indicadores sobre satisfao de pacientes, Gontijo et alli (1994), refere-se ao consrcio de Penpolis, onde ficou comprovada a presena
de boas instalaes e a ausncia de filas para o atendimento de pacientes. Pesquisa de Maria Passos Peixoto (2000) confirma o
aumento da oferta de servios nos consrcios de Penpolis, Amunpar e Teles Pires.
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos
49
bm induzem padronizao dos procedimentos mdicos, visto que interligam diferentes unidades
de sade, seja por meio do sistema de referncias, seja pelo fato de essas unidades estarem sujeitas
a uma mesma instncia de controle e avaliao. Ademais, como ser visto no captulo 4, a parceria
pode representar um incremento dos gastos locais com sade, permitindo a ampliao e diversificao da oferta de servios.27
Finalmente, do ponto de vista legal os consrcios so pessoas jurdicas de direito privado, o
que permitia maior flexibilizao administrativa. Com a promulgao da Lei dos Consrcios Lei
no 11.107, de 6 de abril de 2005 , apesar de a personalidade jurdica dos consrcios ter sido mantida
como de direito privado, restringiu-se seu raio de ao ao impor a observao de normas de direto
pblico, no que concerne realizao de licitao, celebrao de contratos, prestao de contas e
admisso de pessoal, que ser regido pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). Estabeleceuse, ainda, que a gesto financeira e oramentria dessas parcerias dever se realizar em conformidade com os pressupostos da responsabilidade fiscal.
Considerando as vantagens acima expostas, assume-se, neste trabalho, que haja consenso de
que o consorciamento em sade deva ser incentivado, apesar das evidncias sobre sua efetividade
no serem claras. Segundo Ansari et alli (2001), as evidncias inconclusivas sobre a efetividade das
associaes decorrem, em parte, das dificuldades da anlise de sua natureza multifacetada, impondo srias restries metodolgicas. Contudo, existe uma literatura crescente que assume que a
colaborao uma boa coisa, e este livro segue essa viso.
Apesar dos benefcios aos usurios dos servios e do aumento da resolutividade da rede de
sade, pode haver situaes em que os municpios decidam abandonar as parcerias, mesmo que
essa atitude v de encontro aos termos contratuais dos consrcios. A viabilidade dessas instituies,
a longo prazo, depende, portanto, de um equilbrio tnue: a confiana mtua entre gestores. Considerando a fragilidade das finanas municipais e a complexidade do processo poltico de construo
das parcerias, a manuteno desse equilbrio pode ser inviabilizada.
De fato, em que pese a esfera municipal ter sido a grande beneficiada pela Constituio de
1988, com a elevao da receita disponvel, os municpios continuam apresentando uma grande
vulnerabilidade fiscal. Se por um lado aumentaram as suas fontes de recursos, por outro, o processo
de descentralizao das funes pblicas, principalmente das polticas sociais, tem exercido forte
impacto nas finanas desses entes federativos, podendo reduzir o interesse do prefeito de um municpio em honrar seu compromisso para com o consrcio.
Quanto ao processo poltico, a percepo, por parte dos prefeitos, de que o usufruto dos servios e benefcios advindos do consrcio poderia ser parcialmente mantido sem sua adeso financeira
(comportamento free rider) pode gerar a quebra do pacto entre as partes e a insolvncia da associao. Vale ressaltar que o comportamento free rider existe mesmo quando o municpio no participa
Dados apresentados por Ribeiro & Costa (1999) mostram que metade da receita do Consrcio de Penpolis (SP), por exemplo, oriunda das cotas municipais, sendo a outra parte de transferncias do SUS.
27
50
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos
51
Pesquisas empricas sobre a atuao dos Consrcios Intermunicipais de Sade foram realizadas por equipes do Ministrio da Sade e por pesquisadores da Fundao Oswaldo Cruz. No
de conhecimento da autora deste trabalho que, at o momento, haja registros de estudos que
relacionem comportamento estratgico questo da viabilidade poltico-financeira de consrcios.
Assim, a principal contribuio deste livro agregar s pesquisas empricas j realizadas aspectos
estratgicos em um modelo formal de teoria dos jogos.
O captulo estrutura-se da seguinte forma. A seo I apresenta o modelo bsico com a forma extensiva do jogo. A seo II fornece a resoluo do modelo com punio para o municpio que abandona o consrcio. A seo III apresenta a resoluo do modelo quando no h punio municipalidade
inadimplente. A seo IV estende o modelo original para analisar o que ocorre quando a preferncia
do eleitorado por aes outras, que no as de sade, torna-se fortemente dominante em um ambiente
econmico desfavorvel. A seo V apresenta outras extenses ao modelo bsico. Finalmente, as concluses e sugestes de refinamentos para pesquisas futuras encontram-se na seo VI.
I. O modelo bsico
I.1 Descrio do jogo
Para analisar a formao e a sustentabilidade poltico-financeira dos Consrcios Intermunicipais de Sade, considera-se um jogo dinmico de dois perodos t=1,2, com informao imperfeita,
no qual participam dois jogadores, os prefeitos municipais j=1,2.
Em cada perodo, cada prefeito dispe de um oramento B a ser alocado em dois tipos de
gastos: gastos com aes de sade e gastos com outras aes. Esses gastos com outras aes, que
no as de sade, so tipicamente locais e, portanto, efetuados separadamente por cada prefeito em
seu municpio. Por outro lado, os gastos em sade podem ser potencializados caso os municpios se
unam por intermdio de um Consrcio Intermunicipal de Sade (CIS), devido aos benefcios desse
tipo de associao, j descritos na introduo e detalhados a seguir.
As decises estratgicas dos agentes so as seguintes. No primeiro perodo os prefeitos decidem se formam ou no um CIS. Se decidirem no formar, os gastos de cada municpio so executados localmente em cada um dos dois perodos, no havendo nenhuma interao entre as populaes
respectivas, nem externalidades intermunicipais. Assim, cada prefeito j=1,2 decide independentemente quanto gastar localmente em sade e em outras aes, em cada um dos perodos t=1,2: Ljt
(sade), Pjt (outras).
Caso os prefeitos decidam formar um CIS, cada municpio contribui com uma quantia Sa
correspondente a uma taxa de adeso que usada para custear investimentos iniciais do consrcio.
O investimento Sa exige um prazo de maturao de um perodo, e seu retorno, portanto, realizado
apenas em t=2. Feita a transferncia do recurso Sa para o consrcio, cada prefeito j decide como
gastar o restante de seu oramento (BSa) em aes locais de sade (Lj1) e outras (Pj1).
52
No segundo perodo, os agentes decidem se permanecem no consrcio ou abandonam a instituio. Caso permaneam, os municpios usufruem de ganhos de escala e escopo do investimento
inicial (Sa) e transferem recursos Sq para a manuteno do consrcio. Esses recursos tambm podem
ser potencializados quando servios de sade so ofertados por meio de CIS28.
A modelagem aqui introduzida tem por objetivo verificar qual o papel dos incentivos no que
diz respeito deciso do prefeito quanto ao abandono do consrcio aps sua formao, assim
como o efeito desses incentivos nas decises de formao dessa instituio. Para tanto, a anlise
ser concentrada em um dos dois jogadores o prefeito j=2 , assumindo que o prefeito j=1 nunca
abandonar o consrcio no segundo perodo.
Existem duas justificativas para tal simplificao, sendo uma de ordem tcnica e a outra de
ordem emprica. Do ponto de vista tcnico, a permanncia de um dos prefeitos no consrcio simplifica a descrio e a resoluo do jogo e, ao mesmo tempo, tem o potencial de tornar a parceria
mais atraente e segura para o outro prefeito. Assim, se forem obtidos resultados negativos no que
diz respeito viabilidade da parceria nessas circunstncias, os resultados tornam-se ainda mais
significativos no caso em que permitido que ambos os prefeitos abandonem a parceria. Do ponto
de vista emprico, a assimetria entre os dois municpios reflete o fato de que um deles considerado
municpio-sede, de forma que todo o investimento inicial feito nesse municpio, que preserva a
estrutura fsica do consrcio, caso o outro municpio decida abandon-lo. Na prtica, tudo acontece
como se o municpio-sede no tivesse a opo de abandonar o consrcio, sendo sua deciso restrita
a continuar ou no atendendo os habitantes do municpio inadimplente. A seo V descreve os efeitos nos equilbrios do jogo quando essa hiptese relaxada.
Uma vez tomada a deciso de permanecer ou no no consrcio (pelo prefeito j=2), cada jogador j=1,2 decide como gastar seu oramento (descontados possveis gastos com o consrcio) em
aes locais de sade e outras: Lj2 (sade), Pj2 (outras).
Finalmente, os prefeitos derivam utilidade de suas decises de investimento nos dois perodos,
conforme descrito na seo 1.3.
I.2 A funo de produo de sade
Neste livro supe-se que a produo de sade dos municpios uma funo crescente dos
gastos per capita em sade (s) e da populao atendida (N): f(s,N). Assim, mantendo-se a mesma
populao atendida, se o gasto per capita aumenta, tambm aumentar a proviso de servios de
sade. Est implcito nessa hiptese, como ser visto na seo seguinte, que mais assistncia mdica
Alm desses retornos, estabelecimentos de sade tambm podem incorrer em ganhos advindos de maior eficincia alocativa e/ou
produtiva. A eficincia alocativa alcanada quando firmas usam a melhor combinao de insumos, dados os seus custos, para alcanar um certo nvel de produo. Diz-se que um bem foi produzido de forma eficiente tecnicamente quando se obtm o mximo
de produto, dados os fatores de produo. Esto potencialmente sujeitos a esses ganhos tanto os estabelecimentos pertencentes a
um nico municpio quanto aqueles resultantes do consorciamento. Portanto, diferentemente dos ganhos de escala e de escopo, os
resultantes de eficincia alocativa e produtiva no se restringem apenas a estabelecimentos de sade pertencentes a consrcios. A
prxima seo apresenta uma discusso mais detalhada sobre os ganhos na produo de sade resultantes do consorciamento.
28
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos
53
produz mais sade ou seja, que sua produtividade marginal positiva. Alm disso, considera-se,
tambm, que, se a populao total atendida, N, aumenta, mantendo-se, ainda, o mesmo gasto per
capita, aumentar a produo de sade. Para simplificar a anlise, outros determinantes da produo de sade, como o estilo de vida da populao, no so incorporados funo29.
A hiptese acima reflete os ganhos de escala e escopo associados proviso de servios de
sade. As economias de escala esto presentes quando a curva de custo mdio de longo prazo de
determinada firma provedora de sade declina medida que o produto aumenta. J as economias
de escopo acontecem quando possvel produzir dois ou mais bens diferentes conjuntamente e de
forma mais econmica do que se fossem produzidos separadamente30. A produo de bens e servios
de sade realizada freqentemente por meio de firmas multiprodutoras, que ofertam inmeros procedimentos mdicos e que, portanto, esto sujeitas a essa possibilidade de ampliar sua eficincia.
No contexto deste captulo existem trs tipos de gastos em sade que afetam a funo de
produo: gastos locais, gastos em investimentos iniciais e gastos de manuteno. Por atenderem
a populaes distintas (gastos locais versus gastos do consrcio) e por terem aplicaes diferentes
(gastos em investimento versus gastos em manuteno), natural esperar que cada gasto tenha um
efeito distinto sobre a proviso de sade. Neste livro supe-se que o efeito aditivamente separvel.
Para exemplificar e fixar a notao, a produo total de sade para o municpio 1 no segundo perodo quando um consrcio formado e mantido expressa por:
54
s e N como, por exemplo, ganhos administrativos (organizao), de maior flexibilidade de contratao e demisso de pessoal (devido ao fato de os consrcios serem instituies de direito privado),
entre outros. Em segundo lugar, espera-se que os gastos com investimentos iniciais, que esto associados a instalaes e equipamentos, possam gerar maior retorno que os gastos de manuteno.
claro que k = l = m um caso particular desta modelagem. Neste trabalho tambm se restringe a
relao entre os parmetros ao se supor que
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos
55
A assistncia pr-natal considerada concluda quando so realizadas seis consultas pr-natal, todos os exames obrigatrios, a
imunizao antitetnica, a realizao do parto e a consulta de puerprio.
33
Deve-se notar, ademais, que a forma com que o cidado valora o gasto em sade pode no refletir exatamente a produtividade realizada desse gasto. De fato, um agente pode preferir gastar mais do que seria tecnicamente eficiente a fim de garantir
que, se precisar de servios de sade, ser atendido adequadamente, mesmo que isso ocorra com pequena probabilidade. Em
outras palavras, o que de fato deve ser levado em considerao a percepo dos eleitores de que ainda no se chegou parte
decrescente da funo de produo, uma hiptese que permeia todo este trabalho.
32
56
34
A seo V apresenta uma discusso dos resultados obtidos quando essa hiptese relaxada.
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos
57
Por outro lado, se o poltico do municpio 2 decidir aderir parceria, sua restrio oramentria no perodo 1 ser:
S21 + P21 = Sa + L21 + P21 B
Caso o consrcio seja formado no primeiro perodo, estabelecida uma quota de recursos por
municpio para sua manuteno, que dever ser paga no segundo perodo. Por hiptese, o municpio
1 no pode abandonar o consrcio. Portanto, independentemente da deciso do municpio 2 quanto
permanncia ou abandono da parceria, sua restrio oramentria, no segundo perodo, ser:
S12 = Sq + L12 B
Diferentemente do municpio 1, o prefeito do municpio 2 pode optar por continuar ou sair
da associao. Caso decida-se por formar um consrcio e permanecer consorciado, sua restrio
oramentria, no segundo perodo, ser:
S22+ P22 = Sq + L22+ P22 B
Quando o poltico do municpio 2 escolhe aderir parceria inicialmente, mas, no segundo
perodo, decide no contribuir financeiramente para sua manuteno, sua restrio oramentria
torna-se:
S22 + P22 = L22 + P22 B
I.5 Os estados da natureza
O modelo incorpora incerteza acerca do ambiente econmico. A importncia relativa que os
eleitores atribuem s aes de sade em relao a outras aes, no perodo t=1,2, modelada pelo
parmetro t na funo-objetivo do municpio 2. Esse parmetro depende de o ambiente econmico ser favorvel (t = f) ou desfavorvel (t = d), com f, d [0,1] e f > d. O ambiente favorvel
indica, por exemplo, um perodo em que a populao encontra-se em melhor situao financeira e,
por isso, pode depositar expectativas em aes pblicas de mdio e longo prazos, que geralmente
so aquelas de maior retorno social. No modelo, considera-se que as aes em sade possuem tais
caractersticas.
Por outro lado, quando o ambiente econmico desfavorvel os eleitores tm uma viso de
curto prazo, estando mais preocupados com aes que possam ser rapidamente revertidas em seu
benefcio. A taxa de desconto do retorno social para esses eleitores short sighted prxima de um:
mais valorizado o ganho hoje do que aes que s apresentem benefcios no futuro, mesmo que
possivelmente maiores.
O valor de t realizado a cada perodo t=1,2 e observado pelo prefeito do municpio 2 no
momento de tomar sua deciso no perodo correspondente. Por simplicidade, assume-se que, no
primeiro perodo35, 1 = f. Essa hiptese tem o efeito de tornar o consrcio mais atraente nesse perodo, tornando ainda mais significativos os resultados a serem derivados neste trabalho.
35
Assim, no que se segue, usa-se a notao para o valor do parmetro 2 no segundo perodo.
58
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos
59
A figura 3 representa a continuao do jogo, quando formado o CIS em t=1. Nesse caso, o prefeito do municpio 2 decide se cumpre seu compromisso com a parceria (n t32), efetuando o pagamento
da quota Sq, ou torna-se inadimplente, aps observar a realizao do estado da natureza (n t31), ou seja,
aps verificar a preferncia relativa dos eleitores entre aes de sade e as demais aes37 (). Em seguida, cada municpio decide independentemente como gastar localmente o oramento remanescente.
36
Os conjuntos de informao no-triviais corresponderiam s escolhas simultneas dos jogadores 1 e 2 quanto s alocaes
oramentrias no segundo perodo.
37
Para simplificar a apresentao da forma extensiva incluiu-se apenas uma aresta partindo do n inicial, rotulada por , que
representa as duas possveis selees de estado da natureza: =f, d. A probabilidade desses eventos descrita genericamente
por P=, 1, respectivamente.
60
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos
61
Ou ainda,
Como a utilidade estritamente crescente em L22 e P22, a restrio do problema ativa. Assim,
pela condio de primeira ordem, encontra-se, para = f, d,
(1)
Nota-se que, para que a expresso acima corresponda soluo do problema do prefeito 2,
necessrio que os ganhos tecnolgicos k e l e as preferncias dos eleitores satisfaam a condio:
(HIS)
Essa condio pode ser interpretada de duas formas. Por um lado, a taxa de adeso Sa e a quota de manuteno Sq no podem ser significativamente elevadas em relao ao oramento municipal
total.38 Por outro lado, o peso que os eleitores atribuem s aes de sade () em comparao com
as demais aes no pode ser demasiadamente pequeno.
38
Os 26 municpios do Estado de Minas Gerais que formam o Consrcio do Alto So Francisco destinam exatos 2% do Fundo
de Participao dos Municpios (FPM) para a manuteno da estrutura administrativa do Consrcio (Paulics, 2000).
62
Assume-se, nesta seo, que a condio (HIS), chamada neste trabalho de Hiptese de Investimento em Sade, verdadeira. Essa condio faz com que o prefeito 2 sempre queira investir
localmente em sade no segundo perodo, independentemente da realizao do estado da natureza.
Destarte, o papel da incerteza fica reduzido nesta primeira parte do trabalho. Uma discusso cuidadosa sobre os resultados do jogo, quando a hiptese (HIS) no satisfeita, apresentada na seo IV.
Substituindo a expresso (1) na funo utilidade do prefeito 2, obtm-se:
(2)
em que
No n t34, em que o municpio 2 decide abandonar o consrcio (S), o problema de maximizao , para =f, d,
ou, ainda,
, e, portanto,
. Por outro
.
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos
63
A prxima etapa consiste em determinar os incentivos para a formao de consrcios, correspondendo ao jogo na figura 1. Se o consrcio for formado (F), as utilidades dos municpios 1 e 2 no
primeiro perodo, respectivamente, so:
Caso o municpio 2 resolva no aderir parceria, ou o municpio 1 decida no fazer a proposta, as utilidades dos municpios 1 e 2 no primeiro perodo so, respectivamente:
Por induo retroativa concluiu-se que, no caso em que o consrcio formado, o municpio 2
permanecer consorciado no segundo perodo. Com relao ao primeiro perodo, se receber a oferta
de formao e recus-la, sua utilidade esperada no segundo perodo ser:
Observa-se que o prefeito 2 calcula sua utilidade esperada, pois no momento de decidir entre
aceitar ou no a oferta, ele no sabe ao certo qual ser a predisposio de seus eleitores no perodo
t=2 quanto aos gastos em sade, ou seja, desconhece o estado da natureza no segundo perodo.
Assim, sua utilidade esperada nos dois perodos ser:
(4)
Por outro lado, caso aceite a proposta, sua utilidade esperada no segundo perodo ser:
Assim, caso aceite a proposta, sua utilidade esperada nos dois perodos ser:
(5)
Comparando as expresses (4) e (5), conclui-se que o prefeito 2 aceitar a proposta de consorciamento se, e somente se:
(6)
64
mando so positivos. Nesse caso, o ganho resultante das despesas com a manuteno do consrcio
e a probabilidade de o estado da natureza ser favorvel so ambos elevados. Este trabalho supe que
a condio (6) satisfeita, de forma que o prefeito 2 aceitar formar consrcio caso essa proposta
seja feita pelo municpio 1.
Quanto ao municpio 1, considerando que 2 aceitar sua proposta, o payoff resultante da maximizao das utilidades do prefeito 1, no primeiro e segundo perodos, quando o CIS formado, :
(7)
Por outro lado, quando o consrcio no formado, a utilidade do prefeito 1, nos dois perodos, :
(8)
Comparando-se as utilidades (7) e (8), conclui-se, por racionalidade seqencial, que o prefeito 1 ir propor a formao da associao, de forma que, na nica soluo por induo retroativa do
jogo, o CIS formado e mantido.
Concluso do modelo 1
Desde que os gastos Sa e Sq representem pequena parcela do oramento municipal, a importncia atribuda pelos eleitores s aes de sade (em relao s aes polticas) no seja demasiadamente reduzida e/ou a probabilidade do estado favorvel da natureza no seja demasiadamente
baixa, os ganhos com o consorciamento podem garantir a formao e manuteno da parceria. No
entanto, para isso, fundamental que as associaes possam punir aqueles membros inadimplentes,
bloqueando o acesso da populao desses municpios aos servios de sade do consrcio.
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos
65
instalaes do consrcio. Dessa forma, o poltico poder destinar maior parcela de seu oramento
para atividades no relacionadas ao provimento de servios de sade. Os recursos despendidos com
a taxa de adeso (Sa), no entanto, no so recuperados.
A diferena entre esse modelo e o modelo com punio resume-se ao fato de que as funes
de utilidade do prefeito que abandonar o consrcio perdem apenas parte do retorno lSq. O municpio
2 deixa de contribuir financeiramente para a manuteno do consrcio, mas, como no h punio,
ainda se beneficia dos gastos realizados pelo outro municpio. Isso acontece por no ser possvel restringir o atendimento populao do municpio inadimplente, como mencionado anteriormente.
Para analisar qual ser a deciso do poltico do municpio 2 quanto sua permanncia ou
abandono do consrcio, procede-se novamente comparao das utilidades nessas duas situaes.
Se o municpio 2 decide permanecer consorciado, o problema de maximizao idntico ao
modelo 1 sem punio, e portanto a funo utilidade do poltico ser dada pela expresso abaixo.
(9)
Analogamente ao modelo 1, como a utilidade estritamente crescente em L22 e P22, pela condio de primeira ordem tem-se
(10)
66
Assim, se l no for demasiadamente grande em comparao a m, ento o prefeito 2 preferir abandonar o consrcio no segundo perodo. Nesse caso, a utilidade do prefeito 1, no segundo perodo, :
Quanto aos incentivos para a formao do consrcio, considera-se o jogo na figura 1 e analisam-se mais uma vez os payoffs resultantes para o prefeito 2 das aes formar ou no o consrcio (n
t12). Caso o municpio 2 rejeite a parceria com o municpio 1 (NF), a sua funo utilidade esperada
no segundo perodo que idntica utilidade esperada do modelo com punio no caso em que o
prefeito do municpio 2 decide sair do consrcio dada por
. Simi-
(12)
Supondo que o municpio 2 decide participar da parceria mas, no segundo perodo, resolve
abandon-la, sua utilidade esperada no segundo perodo ser:
Comparando as expresses (12) e (13), conclui-se que ser melhor para o prefeito 2 aceitar a
proposta do prefeito 1 se, e somente se:
(14)
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos
67
A expresso acima se assemelha condio (6) no modelo anterior e , supostamente, satisfeita pelas mesmas razes j discutidas anteriormente. Assim, o municpio 2 tem por estratgia
dominante aceitar a oferta do municpio 1, formando o consrcio no primeiro perodo para depois
se tornar inadimplente no segundo perodo.
Passa-se agora anlise dos incentivos para que o municpio 1 proponha ou no a formao
da associao (n t11). Se o prefeito no fizer a proposta de formao do consrcio, sua utilidade,
considerando os dois perodos, ser:
Por outro lado, por induo retroativa, o prefeito do municpio 1 reconhece que se fizer a proposta (F), o prefeito 2 a aceitar e se tornar inadimplente no segundo perodo. Assim, a utilidade
do prefeito 1, quando faz a proposta de constituio do consrcio ao municpio 2, ser:
A condio acima ser satisfeita sempre que o ganho na produo de sade por meio de consrcio associado ao investimento inicial for suficientemente elevado para compensar o abandono do consrcio pelo municpio 2, no segundo perodo. Nesse caso, o municpio 1 far a proposta, o municpio 2
a aceitar e se tornar inadimplente no segundo perodo: haver formao, mas no sustentabilidade
de instituio. Por outro lado, se (15) no for satisfeita, o CIS no ser nem mesmo formado.
Concluso do modelo 2
Diferentemente do modelo com punio, a deciso do municpio 1 acerca da proposta de
consorciamento depende da magnitude dos gastos Sa e Sq, dos retornos (k e l) resultantes de tais
gastos e da perda de eficincia associada ao efeito free rider. Se esses parmetros forem tais que a
condio (15) no seja satisfeita, ento o municpio 1 nem far a proposta de consorciamento. No
entanto, se a condio (15) for vlida, o municpio 1 ir propor a parceria, o municpio 2 aceitar
a proposta e, no segundo perodo, partindo-se da hiptese de que a condio (14) satisfeita, ir
abandonar o consrcio.
Como nesse modelo no permitida a aplicao de punio ao governo local inadimplente, o
prefeito do municpio 2 continua a auferir ganhos mesmo quando se decide por abandonar o consrcio. No entanto, esses ganhos so menores do que aqueles obtidos quando opta por permanecer
consorciado. A inadimplncia do municpio 2 reduz pela metade os recursos disponveis para ma-
68
nuteno do consrcio, levando queda da eficincia e qualidade dos servios, o que, por sua vez,
provoca um decrscimo, na mesma proporo, nos ganhos oriundos da parceria.
Assim, esse segundo modelo evidencia a grande fragilidade do CIS, tanto no que diz respeito
sua manuteno quanto no que diz respeito sua formao. Informaes fornecidas pelo Colegiado
de Secretrios Executivos de Consrcios Intermunicipais de Sade de Minas Gerais (COSECSMG)39 corroboram esse resultado. Dados de 2002 mostram que 11 dos 75 consrcios formados na
dcada de 90 foram desativados, o que evidencia instabilidade temporal dessas associaes.
(HIS)
).
Portanto, pouco provvel que a condio acima seja satisfeita nesse caso. Considerando que
representa o valor relativo atribudo pelos eleitores s aes de sade e que, no estado desfavorvel
da natureza (=d), o valor desse parmetro pequeno, natural supor que a condio (HIS) no
seja satisfeita nesse estado. Assim, o prefeito do municpio 2 ir se decidir por no despender recurso
algum em aes de sade locais, visto que, com o intuito de garantir sua reeleio, os recursos sero
preferencialmente direcionados a outras aes. Alm disso, o prefeito 2 ter renovado incentivo a
abandonar o consrcio, uma vez formado.
Por outro lado, quando se aproxima de um, o valor de () converge para zero (
).
Assim, no estado favorvel da natureza (=f grande), o valor de () ser muito pequeno. Nesse caso,
a condio anterior ser facilmente satisfeita. Sendo assim, assume-se que a condio (HIS) ainda
satisfeita se =f e o municpio 2 ter um incentivo a permanecer no consrcio.
Observa-se que agora o prefeito 2 agir diferentemente, dependendo do estado da natureza,
tornando-se inadimplente (para certos valores dos parmetros) no estado desfavorvel, mesmo no
39
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos
69
modelo em que o municpio inadimplente punido com a interrupo do atendimento sua populao. Como existe a perda do investimento inicial nesse caso, o municpio 2 poder preferir no
aceitar a proposta de formao de consrcio no modelo 1 se a probabilidade do estado desfavorvel
for muito elevada.
J no modelo sem punio, o prefeito 2 continua tendo incentivo a aderir ao consrcio, sendo
a deciso do municpio 1 anloga quela discutida anteriormente (condio (15)).
Conclui-se, pois, que, quando a natureza desempenha um papel mais efetivo na definio das
preferncias do eleitorado, a vulnerabilidade dos consrcios quanto sua formao e sua manuteno aumenta. O pacto entre os participantes torna-se ainda mais tnue, o que sugere a atuao
premente do governo federal com o intuito de corrigir a ineficincia causada pelo incentivo adverso
do free ride.
V. Outras extenses
Esta seo discute outras cinco extenses alternativas aos modelos bsicos apresentados na
seo III.
V.1 Formato do jogo no primeiro perodo
O modelo bsico assume que o municpio 1 decide primeiro se faz a proposta e, caso afirmativo, o municpio 2 decide se a aceita ou no. Essa assimetria no comportamento dos jogadores
pode ser facilmente corrigida. De fato, um formato alternativo poderia ser aquele em que os dois
municpios decidem simultaneamente se fazem ou no a proposta de consorciamento. Nesse caso,
o CIS somente seria formado se os dois municpios decidissem simultaneamente fazer a proposta
ou, interpretando de uma forma mais natural, se os dois municpios concordassem simultaneamente
com a formao da associao.
imediato concluir, pela resoluo do modelo, que essa alterao no afeta em nada os resultados obtidos, sendo os equilbrios resultantes essencialmente os mesmos.
V.2 Simetria na possibilidade de abandonar o consrcio
Caso fosse possvel para ambos os municpios abandonarem o consrcio sem que nenhum
dos dois se beneficiasse dessa deciso, apropriando-se das instalaes construdas ou equipadas
pela parceria, no haveria nenhuma alterao nos equilbrios do modelo 1. De fato, a ameaa de
excluso um instrumento poderoso para estimular o municpio 1 a permanecer no consrcio, uma
vez que este ltimo se interessa exclusivamente em gasto em aes de sade.
Diferentes equilbrios podem ocorrer no modelo 2. Nesse caso, o consrcio 1 tambm pode
beneficiar-se com o comportamento free rider, se o municpio 2 mantiver a instituio funcionando.
Assim, existem agora dois possveis equilbrios com formao de consrcio: no primeiro, como
70
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos
71
no momento da dissoluo da parceria, uma vez que estes desempenham papel fundamental na
credibilidade da estratgia do gatilho.40
V.5 Fator de desconto intertemporal
Supe-se que existe um fator de desconto intertemporal, , que aplicado pelos jogadores
quando estes analisam, no primeiro perodo, a utilidade esperada em t=2. Nesse caso, o custo de
oportunidade de no usar o montante Sa logo no primeiro perodo aumenta, tornando a espera pelo
prazo necessrio maturao do investimento inicial mais custosa. Assim, apesar de nada mudar
na resoluo dos jogos das figuras 2 e 3, que ocorrem no segundo perodo, aumentam as chances de
os jogadores preferirem no constituir o CIS no primeiro perodo.
Concluso das extenses
A anlise das diferentes formas de generalizar os modelos estudados anteriormente apontam
para a confirmao ou a ampliao da instabilidade na formao ou na manuteno dos Consrcios
Intermunicipais de Sade. Assim, os resultados obtidos nas sees anteriores parecem robustos, no
que diz respeito s extenses consideradas.
VI. Concluso
A gesto de sade por meio de consrcios intermunicipais tem propiciado o aumento da qualidade
e da eficincia na oferta desses servios. Apesar dos aspectos positivos oriundos desse tipo de gesto inovadora do sistema de sade, nem sempre haver incentivos para a criao e a manuteno da parceria.
Neste captulo, as questes concernentes formao e sustentabilidade financeira dessas
associaes foram analisadas por meio da construo de dois modelos simplificados. No primeiro,
admitiu-se a possibilidade de punio da populao do municpio inadimplente atravs da proibio
do seu atendimento nas instalaes do consrcio. J no segundo modelo, considerou-se que no
possvel punir o municpio que no cumprir com suas obrigaes financeiras junto ao consrcio e,
nesse caso, sua populao continua a ser atendida na unidade de sade.
A diferena essencial entre o modelo com punio e o modelo sem punio que, no primeiro,
quando o municpio 2 opta por abandonar a parceria ir perder os benefcios oriundos do consorciamento. No modelo 2, por outro lado, se o poltico do segundo municpio torna-se inadimplente,
continua a se beneficiar dos retornos provenientes da parceria. Esses ganhos, entretanto, so menores do que aqueles obtidos quando o prefeito opta por permanecer consorciado, uma vez que os
recursos disponveis para a manuteno das aes do consrcio so somente aqueles provenientes
da contribuio do municpio 1.
40
72
No modelo 1, com punio, os benefcios da produo conjunta garantem a formao e a manuteno do consrcio. O mecanismo de punio impe uma restrio forte sada dos municpios,
sugerindo que a insatisfao da populao devido perda dos servios pode ser muito maior do que
os possveis ganhos advindos do maior gasto com outras aes.
Quando no so aplicadas penalidades ao municpio que abandona o consrcio, o municpio
somente propor a formao do consrcio em situaes bem especficas, nas quais o ganho resultante de investimentos iniciais na associao suficientemente elevado para compensar o comportamento free rider de um dos municpios.
Assim, os resultados dos modelos mostram que a formao e a sustentabilidade financeira
dos Consrcios Intermunicipais de Sade dependem de dois fatores: dos mecanismos de punio
introduzidos e dos ganhos oriundos do consorciamento. O mecanismo de punio provou ser eficaz no objetivo de forar a permanncia dos municpios no consrcio. No entanto, como foi visto,
a suspenso do atendimento populao nos postos e hospitais consorciados e financiados com
recursos do SUS inconstitucional.
J o modelo sem punio pode gerar situaes no desejadas. Dependendo do tamanho dos
benefcios resultantes da associao, o consrcio pode nem mesmo vir a ser formado ou, no caso em
que criado, um dos municpios dever optar por abandon-lo, adotando um comportamento free
rider. Nesse caso, a inadimplncia de um dos municpios traz dificuldades financeiras ao consrcio
e, conseqentemente, reduz a qualidade dos servios oferecidos.
Com o intuito de explorar o impacto que os diferentes estados da natureza podem produzir
sobre as decises do prefeito quanto formao e manuteno do consrcio, considerou-se uma
situao na qual as aes de sade tm relevncia muito reduzida nas preferncias dos eleitores. Os
resultados obtidos nesse caso, tanto no modelo com punio quanto no modelo sem punio, evidenciaram uma vulnerabilidade ainda maior dos consrcios de sade. Outras extenses ao modelo bsico tambm confirmaram essa tendncia de no-sutentabilidade ou no-formao dos consrcios.
A principal implicao desses resultados que, para garantir a formao e manuteno de
consrcios, necessrio introduzir novos mecanismos de incentivos positivos e/ou negativos ,
principalmente quando a natureza desempenha um papel relevante.
Na mesma direo da orientao terica deste captulo, a recente Lei dos Consrcios estabeleceu, como forma de assegurar a sustentabilidade de consrcios pblicos, mecanismos de punio
nos contratos assinados entre seus membros, para aqueles que decidam agir contrariamente aos
interesses da associao. Nesse sentido, a lei obriga o ente consorciado a consignar, em sua lei oramentria ou em crditos adicionais, dotaes suficientes para suportar as despesas assumidas pelo
consrcio, sob pena de ser excludo da parceria.
Diferentemente do resultado terico obtido, no caso da sade, a excluso de um ente do consrcio pode transformar uma punio em vantagem para o gestor inadimplente, tornando-a espria.
Como foi dito, por ditame constitucional vedado negar o atendimento ao cidado necessitado de
Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos
73
assistncia mdica, em hospital pblico ou conveniado com o SUS, mesmo que o municpio de origem dessa pessoa no contribua financeiramente para a manuteno da unidade de sade. Conseqentemente, a populao do municpio inadimplente continua a usufruir dos servios consorciados
sem, contudo, contribuir financeiramente para sua manuteno. Esse caso, analisado neste captulo,
gera desequilbrios, tornando o consrcio mais vulnervel.
Portanto, mesmo com a criao de contratos, a lei no estabelece punio crvel, maneira de
assegurar o cumprimento das obrigaes financeiras para com a parceria e, dessa forma, garantir
sua sustentabilidade.
No prximo captulo sero analisados mecanismos de incentivos que, ao resolver o problema
do comportamento free rider de alguns municpios, garantam a criao e manuteno das parcerias.
Captulo 3
Incentivos em Consrcios Intermunicipais de Sade: uma abordagem sob a
tica da teoria dos contratos
76
Resumo
O presente captulo* analisa trs diferentes mecanismos que podem ser utilizados pelo Estado (governo federal e/ou estadual) para garantir a formao e a sustentabilidade dos Consrcios
Intermunicipais de Sade. Aps mostrar como transferncias financeiras diretas aos municpiosmembros podem compatibilizar os incentivos nos consrcios, apresenta-se um mecanismo baseado
no papel do Estado como regulador, o qual garante a sustentabilidade dos consrcios sem que sejam
necessrias transferncias onerosas. Por fim, prope-se um mecanismo hbrido em que o Estado
assume, simultaneamente, os papis de regulador e de financiador apenas de investimentos para
aquisio de tecnologias mais eficientes que aumentem a produtividade da associao. Esse ltimo
modelo garante tanto a formao quanto a estabilidade dos consrcios.
Introduo
O processo de descentralizao de aes e de servios de sade, induzido pela consolidao
do Sistema nico de Sade (SUS), transferiu responsabilidades e redistribuiu recursos para as
esferas estadual e, principalmente, municipal. Por um lado, esse processo possibilitou a elevao
da qualidade dos servios oferecidos e sua adaptao s condies locais, a ampliao da participao da populao e, com isso, da transparncia na tomada de decises. Por outro lado, ele trouxe
ineficincias, devido perda de escala e de escopo, fragmentao dos servios e dificuldade de
coordenao das aes. Um dos desafios impostos pelo avano expressivo da descentralizao passou a ser o de compatibilizar uma escala adequada de produo de servios com a proximidade dos
problemas locais de sade da populao.
A atribuio de competncias entre as esferas de governo guiada por proposies defendidas, na literatura, sobre federalismo fiscal, entre elas a do princpio do benefcio.41 Tal princpio
estabelece que os bens e servios pblicos devam ser providos pelo nvel de governo que mais proximamente represente a populao beneficiada. Essa proviso descentralizada pode aumentar o
bem-estar social ao ampliar a variedade de bens e servios oferecidos como resposta s diferenas
de preferncias da populao e de custos locais.
Em contraposio ao princpio do benefcio, que justifica a proviso descentralizada de servios pblicos, a oferta de alguns tipos de servios, por parte de municpios de pequeno porte, pode
levar a significativas deseconomias de escala. Isso porque a produo de servios de sade especializados muitas vezes exige escala de produo incompatvel com a demanda da populao local
* Uma verso anterior deste estudo foi publicada em Estudos Econmicos 32(3):339 365, 2002 e foi classificada em segundo
lugar no I Prmio de Dissertaes e Teses da Associao Brasileira de Economia da Sade (ABRES), Nova Friburgo, Dezembro
de 2002.
41
Ver, por exemplo, Oates (1999).
77
residente. Poucos so os municpios do pas com populao suficiente para que se justifique a oferta
de todos os nveis de complexidade que um sistema de atendimento integral exige.
A esse problema de escala deve-se adicionar o fato de a organizao de sistemas de sade
funcionais no estar necessariamente restrita aos territrios municipais. Assim, surge naturalmente
a necessidade de se promover a articulao e a integrao dos sistemas municipais, de modo que
garantam o acesso dos usurios a servios de sade de graus de complexidade compatveis com a
resoluo de seus problemas.
O planejamento integrado que explicite o papel de cada esfera no sistema funcional, definindo
competncias e responsabilidades de cada ente gestor do SUS por meio de redes regionalizadas e
resolutivas de sade (microrregionalizao), bem como a possibilidade de integrao intermunicipal
voluntria (consorciamento), podem trazer significativas economias de escala e de escopo, o que
possibilita uma proviso Pareto-superior de servios de sade especializados, otimizando, assim,
o uso de escassos recursos pblicos. Dessa forma, as debilidades decorrentes da municipalizao
autrquica, em que cada municpio se organiza separadamente, so superadas, e evolui-se para a
microrregionalizao cooperativa, na qual os municpios se articulam, solidariamente, por meio, inclusive, da formao de Consrcios Intermunicipais de Sade.42 A proposta de microrregionalizao
da assistncia sade e as experincias de criao de consrcios podem ser vistas, portanto, como
complementares43, sendo os benefcios do consorciamento significativamente potencializados com a
organizao de redes regionalizadas de sade e vice-versa.
No que diz respeito organizao regional da sade, foram editadas, em janeiro de 2001, a
Norma Operacional da Assistncia Sade do SUS (NOAS-SUS 01/01) e, em fevereiro de 2002, a
NOAS-SUS 01/02, as quais apresentam diretrizes para o avano do processo de descentralizao
em sade, baseado na regionalizao e hierarquizao da rede de assistncia sade. Entre outras
definies, estabelecem qual deve ser o papel a ser desempenhado pela esfera municipal e, principalmente, estadual no sistema regionalizado, assim como os meios para o desenvolvimento das funes
de cada uma dessas esferas.
Acredita-se que, tendo sido estabelecidas essas diretrizes, as experincias de consorciamento
encontraro um terreno frtil para proliferar e alcanar bons resultados. Considerando o crescente
interesse e a necessidade de aprofundar o conhecimento sobre essa forma de parceria, somados aos
resultados encontrados no captulo 2, neste captulo sero analisados mecanismos de incentivos
capazes de garantir a sustentabilidade dos consrcios.
Desde o artigo seminal de Kenneth Arrow (Arrow, 1963) tm-se claros alguns problemas fundamentais de incentivos que permeiam as relaes entre os diferentes agentes envolvidos no setor
sade, gerados essencialmente pela forte presena de informao assimtrica. No caso particular
Ver Mendes (2001), para detalhes sobre os conceitos de municipalizao autrquica e microrregionalizao cooperativa.
Mendes (2001) confirma essa complementaridade ao esclarecer que os Sistemas Microrregionais de Servios de Sade so
uma forma de exercitar a gesto de servios de sade, funo exclusiva de Estado, enquanto os Consrcios Intermunicipais de
Sade so uma das formas de organizar, cooperativamente, a ateno sade e a proviso de servios populao.
42
43
78
dos CIS, apesar dos aspectos positivos oriundos desse tipo de gesto inovadora do sistema de
sade, observou-se, no captulo 2, que nem sempre haver estmulo para a criao e a manuteno
dos consrcios. A sustentabilidade da instituio pode ser ameaada, quando formada a parceria,
ou pode at mesmo nem vir a ser constituda. Portanto, se houver a certeza de que tais instituies
so do interesse da sociedade, necessrio que novos mecanismos de incentivos sejam introduzidos
para garantir a formao e a manuteno dessas parcerias.
O presente captulo tem, portanto, o objetivo de estudar, sob a tica da teoria dos contratos,
os mecanismos que podem ser implementados a fim de gerar incentivos adequados sustentabilidade dessa forma de associao, e estrutura-se da seguinte forma. A seo I descreve o modelo bsico, o qual se constitui em extenso natural daquele apresentado no captulo 2, detalhando os seus
elementos e o papel do retorno oriundo do consorciamento. Expe, ainda, os resultados relevantes
para o presente captulo. Verifica-se, particularmente, que, sob certas condies, os ganhos resultantes da parceria no so suficientes para impedir comportamento free rider de alguns dos municpios
consorciados, o que vem a comprometer a sustentabilidade da associao.
A seo II analisa os efeitos estabilizadores de um incentivo financeiro concedido pelo governo federal ou estadual para os consrcios. Mostra que uma transferncia condicionada de recursos
financeiros do governo federal para municpios potencialmente inadimplentes poder garantir a
sustentabilidade financeira do consrcio. Para ilustrar esse modelo, introduz-se um exemplo que
revela especificidades desse esquema de incentivos.
Considerando que incentivos financeiros so custosos, a seo III discute um modelo
alternativo, no qual proposto um novo desenho de contratos entre os municpios consorciados.
Esses contratos funcionam como mecanismos de commitment que asseguram a sustentabilidade
da associao por meio de penalizaes, suficientemente fortes, aos municpios consorciados
que decidem abandonar a parceria. Esse ltimo modelo enfatiza um papel regulador do governo
federal, que atua como instituio capaz de garantir a sustentabilidade da parceria sem, no entanto,
necessitar transferir recursos financeiros.
Apesar de garantir a sustentabilidade dos CIS formados, o modelo de commitment pode,
em alguns casos, desestimular a formao da parceria. Para resolver esse novo problema, a seo
IV introduz um modelo hbrido que considera tanto o papel do Estado como regulador quanto o
seu papel como financiador de investimentos em tecnologias que ampliem os ganhos oriundos do
consrcio, garantindo, assim, tanto a formao quanto a sustentabilidade dos CIS. Finalmente, os
resultados dos modelos estudados so sintetizados na seo V.
79
I. Modelo bsico
I.1 Elementos do modelo
A economia formada por n agentes (i = 1,..., n): os prefeitos municipais. Considera-se que o
prefeito de um municpio i pode investir em aes de sade (S) e outras aes (P) que compreendam
todas as demais, inclusive outras aes sociais. As aes de sade, por sua vez, podem ser executadas por cada municpio isoladamente e por isso so chamadas de aes locais de sade , ou em
parceria com outros municpios, por meio da formao de consrcio.44
H dois perodos, t = 1, 2. Num perodo inicial, t = 1, os agentes decidem, simultaneamente,
aderir ou no ao consrcio. A associao somente ser formada se todos resolverem participar. Nesse caso, cada municpio i destina uma quantia inicial
formao da parceria.
No segundo perodo, cada agente escolhe entre permanecer ou no consorciado. Se permanecer, o municpio i dever contribuir financeiramente com uma quota de participao
destinada a
.45
Cada municpio i=1,..., n dispe de um oramento per capita, , de forma que sua restrio
oramentria pode ser representada por:
Na expresso anterior,
, em caso contrrio;
caso o municpio resolva aban-
grafadas em letras maisculas vistas anteriormente, em termos per capita. O investimento per capita
total em sade , portanto,
Tipicamente, o consrcio no executa todas as aes e servios de sade necessrios reduo dos riscos e dos agravos
sade. Portanto, mesmo com a criao de parcerias, continuaro existindo aes localmente executadas.
45
Nota-se que h uma simplificao neste modelo, se comparado quele apresentado no captulo anterior no que diz respeito s
decises dos prefeitos. De fato, enquanto no captulo anterior os prefeitos decidem como gastar o oramento em cada um dos
dois perodos, no presente modelo a deciso de gasto no primeiro perodo limita-se exclusivamente ao investimento inicial, de
forma que existe uma nica restrio oramentria. Essa simplificao no altera a essncia dos resultados aqui obtidos.
46
Claramente, para que i 0 necessrio que i 0. Equivalentemente, a restrio oramentria poderia ser formulada como
. A formulao anterior foi escolhida por simplicidade.
44
80
mentos iniciais para formao do consrcio como com quotas para manuteno dele.47 Portanto, se
Ni e Nj forem as populaes respectivas dos municpios i e j, tem-se
Assim como no captulo anterior, supe-se que a produo de sade aditivamente separvel
nos trs diferentes tipos de gastos local, no consrcio para investimentos iniciais e no consrcio para manuteno , sendo dada pelas funes respectivas:
, para os gastos em
manuteno via consrcio. Observe que os valores para a varivel N dependero do contexto, assim
como no captulo anterior. Por exemplo, se o consrcio for formado, todos os municpio nele permanecerem e o municpio i gastar sl reais em aes locais de sade, a produo per capita de sade
para um habitante do municpio i ser:
48
Observe que
81
I.2 Resultados
Se o consrcio for formado e o municpio puder usufruir de seus servios sem contribuir com
a quota de manuteno sq (comportamento free rider), a parceria ser ameaada. De fato, sob certas
hipteses haver o consorciamento, seguido, no entanto, por sua dissoluo. Em outras situaes,
o consrcio pode at mesmo no vir a ser formado: o comprometimento financeiro associado
formao do consrcio (sa) pode levar o prefeito a no constituir a associao. Esse fenmeno
comum em qualquer organizao do tipo parceria, na qual cada agente decide, com os demais, qual
vai ser o retorno propiciado pela organizao conjuntamente, mas, ao mesmo tempo, arca individualmente com o custo associado ao prprio esforo.49 Esses comportamentos foram amplamente
estudados no captulo anterior e, portanto, no sero detalhados neste captulo.
Conforme mencionado anteriormente, o aumento da eficincia na produo de servios de
sade por meio de consrcios sugere que essas instituies devam ser estimuladas. Porm, para
assegurar sua sustentabilidade necessrio analisar mecanismos que venham a corrigir possveis
incentivos que dificultam sua formao e/ou sua manuteno.
Com o intuito de evitar a dissoluo da parceira, alguns consrcios de sade aplicam penalidades ao municpio inadimplente por meio do no atendimento de sua populao nas instalaes do
consrcio.50 Aplicada tal punio, conforme mostrado anteriormente, no ocorrero problemas no
tocante manuteno das parcerias. No entanto, esse comportamento vai de encontro ao princpio
constitucional da universalidade do atendimento sade. Assim, torna-se necessrio considerar
outros mecanismos de incentivos alternativos, que no contrariem a Constituio e estimulem os
municpios a se unirem e permanecerem consorciados. As prximas sees analisam diferentes mecanismos viveis e comparam seus resultados.
49
50
Ver, por exemplo, Holmstrm (1982), Dutta e Radner (1994) ou Bugarin (1999).
Essa a prtica no Consrcio de Penpolis/SP, conforme ressalta Ribeiro e Costa (1999).
82
51
Conforme apresentado na figura 1, supe-se que o estado da natureza seja totalmente revelado aps a criao do consrcio.
83
formar consrcio, acrescida da transferncia ie, UEi(e,ie), deve ser maior do que a utilidade esperada
do municpio i, quando esse opta por no aceitar a proposta de formao do consrcio, UEi(ne).
O uso da utilidade esperada em (ri) reflete o fato de, no momento de se decidir sobre a adeso ao
consrcio, o municpio i ainda no ter observado o estado da natureza i (vide figura 1).
As utilidades mencionadas, resultantes do processo de maximizao da utilidade do prefeito
i, sujeita s correspondentes restries oramentrias, so aqui calculadas tal como no captulo
anterior, e encontram-se explicitadas na prxima seo. No entanto, comparando-as com aquelas
utilizadas anteriormente, convm salientar trs modificaes fundamentais na utilidade dos prefeitos municipais aqui introduzidas. Em primeiro lugar, o modelo adaptado para a incluso de um
nmero n qualquer de municpios participantes. Em segundo lugar, agora as variveis so consideradas em termos per capita. Finalmente, utilizada uma verso bem mais geral da funo de retorno
tecnolgico, da qual a expresso usada anteriormente um caso particular.
II.2. O clculo das funes de utilidade indireta
Nos programas resolvidos a seguir, supe-se que o municpio ter sempre um incentivo para
gastar algum recurso no nulo com aes locais de sade. Essa hiptese, chamada no captulo 2 de
Hiptese de Investimento em Sade (HIS), garante a suficincia das condies de primeira ordem
nos problemas correspondentes.
Utilidade esperada de um municpio que no aceita formar consrcio
Nesse caso o municpio resolve, para cada estado da natureza i, o seguinte programa:
84
Utilidade indireta de um municpio que aceita formar consrcio, mas torna-se inadimplente
Nesse caso o municpio i dever resolver o seguinte problema de maximizao:
Na expresso anterior,
corresponde ao novo gasto per capita, com sade, efetuado pelo consrcio e resultante da perda de
contribuio do municpio inadimplente.
Utilidade indireta de um municpio que aceita formar consrcio e honra seus compromissos
Nesse caso o municpio resolve, para cada estado da natureza i, o seguinte programa:
A soluo para o programa anterior produz a seguinte utilidade indireta, denotada por (3):
(3)
85
No entanto, se ri estiver suficientemente prximo de Sq, o efeito free rider ser superior aos
ganhos resultantes do consorciamento, de forma que
Sendo assim,
abandonar o consrcio no segundo perodo, se no houver incentivo financeiro para sua permanncia: i(i) = 0.
Nesse caso, para que a condio (ci) seja satisfeita, e o custo da transferncia minimizado, o
governo federal oferecer o menor incentivo possvel, ou seja, o valor i(i) para que essa restrio
se torne uma igualdade, isto ,
Equivalentemente,
A transferncia mnima , portanto,
(4)
A equao (4) fornece o valor da transferncia da Unio ou dos estados para os municpios
participantes do consrcio. Esse incentivo depende do retorno associado quota para manuteno
do consrcio e do valor dessa quota. importante ressaltar que quanto maior for o nmero de
municpios participantes do consrcio maior ser a populao total atendida. Assim, se o peso da
populao total na expresso de fq for muito elevado, ento o termo negativo na expresso anterior
pode se tornar prximo de zero, implicando assim uma maior transferncia per capita i (i). Em outras palavras, quanto maior for o nmero de municpios participando do CIS, maior ser o incentivo
para um municpio individual abandonar o consrcio e, portanto, maior ter que ser a transferncia
do governo para induzi-lo a permanecer na parceria. Vale observar tambm o fato de i(i) no depender de i, o estado da natureza, e, no que se segue, ser denotado simplesmente por i.
Por outro lado, no caso em que os ganhos associados ao consrcio so suficientemente significativos, dever ocorrer a seguinte situao:
86
Sendo assim, no h necessidade de que o governo transfira recursos para garantir a sustentabilidade do consrcio.
Portanto, o valor timo dos recursos repassados pela Unio ou pelo estado para as associaes pode ser expresso por:
No que tange s decises quanto formao do consrcio (ri), cumpre ressaltar que, ao saber
que outros municpios entraro, e que haver sustentabilidade da associao no segundo perodo,
cada municpio i comparar a utilidade (3), proveniente da deciso do prefeito em aderir e em permanecer na parceria, com a utilidade (1), resultante da deciso do prefeito i de no formar consrcio. Verifica-se, pois, facilmente, que sempre vale a desigualdade a seguir.
Ui(e, p, i, i, 0 ) Ui(ne,i)
Assim, em razo dos ganhos associados ao consrcio, no h necessidade de o governo federal e/ou estadual incorrer em nenhum custo financeiro para induzir a formao da parceira. Como
o problema do free rider, presente na deciso relativa manuteno do consrcio, foi resolvido, os
ganhos da parceria so suficientes para assegurar sua formao. Portanto, basta oferecer aos consrcios um incentivo que garanta a adimplncia dos consorciados. Logo, na soluo do problema
do governo, tm-se ei=0, i=1,..., n.
Conforme exposto no captulo 1, h no Mato Grosso uma poltica ativa de estmulo ao consorciamento, por parte da Secretaria Estadual de Sade. Esses incentivos so no s de ordem
financeira como tambm de capacitao tcnica. Considera-se que tais mecanismos tenham contribudo para garantir o xito dos consrcios nesse estado. Apesar das dificuldades em se verificar o
impacto dos CIS no sistema de servios de sade, monitoramento realizado pela SES/MT indicou
que os consrcios imprimiram eficincia e ampliaram a capacidade de resoluo dos sistemas regionais de sade do estado.52
Na prxima seo ser considerada uma forma especfica para a funo de ganho tecnolgico, que se assemelha quela utilizada no captulo 2.
II.4 Um exemplo
Assume-se, nesta seo, que a funo de retorno do gasto em sade seja
em que l um parmetro tecnolgico que traduz os ganhos de escala obtidos com o aumento da populao atendida e/ou os ganhos obtidos com um aumento do investimento per capita em sade.
Supondo-se que todos os municpios contribuam financeiramente para o consrcio, o ganho
de produo resultante da parceria, para um municpio i, dado por:
52
Queiroz, L. (2001).
87
Caso o investimento em sade seja realizado por meio da associao, mas o municpio i torne-se inadimplente, o ganho de produo de sade para i ser dado pela seguinte equao:
Sendo assim, o retorno lquido para o municpio i, quando esse decide permanecer consorciado, dado por:
Se
, ento
financeiramente para o consrcio, superior ao gasto em que ter que incorrer para se manter na parceria. Logo, o retorno advindo do consrcio suficiente para que o municpio i no abandone a associao e, portanto, o governo no ter de transferir recursos para garantir a sustentabilidade da parceria.
, ento
o ganho do municpio i em permanecer consorciado inferior aos recursos que ter de despender
no pagamento da quota de manuteno, o que o levar ao abandono da parceria. Para que isso no
acontea, o governo dever transferir recursos de acordo com a equao a seguir:
Cabe ressaltar algumas implicaes dos resultados anteriormente obtidos. Como mencionado,
com pequena populao, o que exige que o governo tenha de contribuir financeiramente para que permaneam no consrcio. No caso em que
88
sultantes da sada de municpios grandes so, potencialmente, maiores do que as perdas decorrentes da
inadimplncia de municpios de pequeno porte. O abandono da parceria por parte de um municpio de
grande populao reduz substancialmente o montante total de recursos disponveis para o consrcio, o
que leva a ineficincias e deteriorao na prestao dos servios. Por isso, haver menos incentivos para
a inadimplncia e para a assuno de comportamento free rider por parte dos municpios maiores.
Vale observar que esse esquema de incentivos implica em uma poltica redistributiva que beneficiar mais as pequenas municipalidades. Poder, portanto, contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos pequenos ncleos populacionais e, assim, propiciar uma conseqente reduo do
fluxo migratrio para as grandes metrpoles.
Os resultados obtidos parecem ser condizentes com a realidade. Em geral, so os municpios
de maior porte que propem a parceria a seus municpios vizinhos, geralmente de menor populao. Uma possvel explicao para esse fenmeno que, antes mesmo da formao do consrcio,
os municpios grandes, por serem referncia para vrios servios de sade, j atendem a populao
daqueles que no dispem de infra-estrutura adequada para fornecer servios de maior complexidade a seus habitantes. Com o consrcio, os municpios maiores podero dispor de mais recursos,
oriundos do oramento dos municpios vizinhos, para custear os servios de sade que j fornecem.
No entanto, o exemplo mostra que, mesmo que esse problema de free rider possa ser evitado, os
municpios de maior porte ainda teriam mais interesse em formar consrcios do que os de menor
porte, em razo do ganho associado parceria.
Ademais, importante observar que, como as contribuies para o consrcio so iguais em
termos per capita para todos os municpios, o incentivo monetrio necessrio para estimular os
pequenos municpios a permanecerem na parceria ser relativamente menor do que no caso de ser
necessrio transferir recursos uniformemente para todos os municpios consorciados. Isso minimiza
o gasto da Unio e/ou do estado.
Apesar do aporte dos governos federal e estadual restringir-se aos municpios de menor populao, a implementao do esquema antes mencionado implica dispndio adicional, em um momento em que a sociedade se preocupa fortemente com o controle do dficit do setor pblico. A prxima
seo mostra que os governos hierarquicamente superiores dispem de um mecanismo alternativo
muito menos oneroso para garantir a sustentabilidade dos Consrcios Intermunicipais de Sade.
89
Essa anlise sugere um novo papel para a Unio53, mais direto e ao mesmo tempo menos
oneroso que aquele de provedor de incentivos financeiros. De fato, o governo pode assegurar a manuteno do consrcio se, assumindo seu papel de regulador do federalismo (Oates, 1999), puder
garantir que nenhum membro do consrcio se torne inadimplente.
H um mecanismo simples para induzir esse comportamento dos municpios. Ao se consorciarem, os municpios assinam tambm, com o governo federal, um contrato que assegura o repasse
de recursos diretamente ao consrcio, equivalentes quota de manuteno, caso haja inadimplncia
por parte de algum municpio-membro. Nesse caso poderia haver, por exemplo, reduo dos crditos desse municpio junto ao governo federal (FPM54, SUS, outros), em proporo equivalente
quota de recursos que ele deixou de transferir ao consrcio.
Estabelecido tal mecanismo, cada municpio saber que, se o consrcio for formado, sua
manuteno estar garantida. Assim, o efeito free rider estar resolvido e os ganhos oriundos do
consorciamento sero suficientes para garantir a formao da associao.
importante observar que esse mecanismo no envolve custo financeiro adicional para a
Federao, embora possa apresentar alguns problemas de implementao, que vo desde a dificuldade de fiscalizao do pagamento da quota de participao em consrcios para quase dois mil
municpios que hoje estabelecem parcerias, at questes legais quanto reteno do FPM ou outros
recursos e a transferncias de recursos diretamente a um ente no federado.55 A Unio deve estar
preparada para enfrentar problemas dessa natureza se quiser desempenhar, na sua totalidade, o
papel de reguladora do federalismo.
Outra opo de commitment entre os municpios diz respeito participao do estado no
processo de consorciamento, ampliando a nfase na regionalizao e fortalecendo as responsabilidades das Secretarias Estaduais de Sade (SES). Sendo assim, a regulao dos consrcios seria
parte integrante do Plano de Regionalizao do Estado.56 Da mesma forma que a proposta de regionalizao sugere a realizao de contratos de gesto entre estados e a Unio, poderiam ser
estabelecidos tambm contratos ou clusulas entre o estado e municpios, os quais visassem ao
cumprimento de acordos de consorciamento firmado entre esses ltimos. As penalidades aplicadas
a municpios que no transferirem sua quota de participao ao consrcio poderiam, ento, incluir
desde o impedimento de se candidatarem condio de Gesto Plena do Sistema Municipal e de
pleitearem incrementos de seus tetos financeiros57 at a interrupo de transferncias, da Secretaria
53
Na anlise que se segue, o governo hierarquicamente superior referido por Unio ou governo federal. No entanto,
perfeitamente vivel que um governo estadual assuma o papel de regulador a ser descrito nesta seo.
54
Convm observar que um mecanismo semelhante foi includo nos recentes contratos de renegociao das dvidas dos estados,
tendo sido aplicado em 1999, quando ento o Estado de Minas Gerais se tornou inadimplente.
55
Ver Santos (2000) sobre questes legais referentes a consrcios.
56
Esse plano um instrumento necessrio para o avano do processo de descentralizao por meio da microrregionalizao de
aes e servios de sade, e est contido em Ministrio da Sade (2001a).
57
Teto Financeiro Global do Municpio (TFGM), conforme descrito no captulo 1, um montante de recursos de custeio da
esfera federal destinado s aes e servios de sade. Todos os valores referentes a pisos, tetos, fraes, ndices, conforme consta
da NOBSUS 1996 (NOB 01/96), so definidos consoante a Programao Pactuada e Integrada (PPI) e negociados nas Comisses Intergestores Bipartites, posteriormente sua aprovao pelos Conselhos Municipais de Sade.
90
91
92
V. Concluso
Partindo-se do princpio de que os CIS devem ser estimulados, estudaram-se diferentes mecanismos para garantir a formao e a sustentabilidade dessas instituies por meio da participao
de esferas hierarquicamente superiores de governo (estadual e federal).
Uma primeira modelagem mostrou como transferncias diretas aos municpios podem resolver os problemas de incentivos dos CIS, garantindo, com isso, a sua sustentabilidade. Trata-se,
porm, de um mecanismo potencialmente oneroso ao setor pblico.
Uma abordagem mais cuidadosa revelou que, de fato, o Estado pode atingir objetivo semelhante sem custos financeiros, assumindo seu papel de regulador do federalismo, desde que os
ganhos decorrentes do consorciamento sejam suficientemente elevados. Nesse caso, os municpios
assinam, voluntariamente, contratos de commitment que autorizam o governo hierarquicamente superior a reter fundos que seriam direcionados ao municpio e a transferi-los diretamente ao consrcio, caso algum municpio se torne inadimplente.
Nesse sentido, a recente Lei dos Consrcios introduziu o denominado contrato de rateio,
pelo qual os entes consorciados se comprometem com o financiamento das despesas do consrcio
pblico, estabelecendo que, in verbis:
Art. 8o .................................................................................................................
1o O contrato de rateio ser formalizado em cada exerccio financeiro e seu prazo de vigncia
no ser superior ao das dotaes que o suportam, com exceo dos contratos que tenham
por objeto exclusivamente projetos consistentes em programas e aes contemplados em
plano plurianual ou gesto associada de servios pblicos custeados por tarifas ou outros
preos pblicos.
2 vedada a aplicao dos recursos entregues por meio de contrato de rateio para o atendio
93
Como resultado, pode-se esperar um descompasso entre a durao das despesas assumidas pela
parceria e a tentativa de garantir seu financiamento. Alm disso, h que se considerar o carter autorizativo, e no impositivo, do oramento no Brasil.
A fim de contornar parcialmente a limitao temporal da vinculao dos recursos dos consrcios ao oramento, a lei prev, ainda, a extenso da vigncia do contrato de rateio para os casos de
programas e aes constantes de plano plurianual. Esse aspecto contemplaria grandes programas e
aes, deixando de fora, mais uma vez, as aes corriqueiras, porm essenciais, e permanentes que,
em vrias reas, constituem a maioria das aes desenvolvidas por consrcios, especialmente os de
sade. Ademais, vale lembrar, mais uma vez, que, semelhana do oramento, o Plano Plurianual
no tem carter impositivo, constituindo-se, de fato, em carta de intenes sobre as aes e os programas de mdio e longo prazos a serem executados pelo governo.
Conclui-se, portanto, que apesar de o contrato de rateio, criado pela nova Lei dos Consrcios,
representar um avano em relao situao atual dos consrcios, no mdio e longo prazos os problemas de sustentabilidade dos consrcios ficam pendentes de soluo.
Tendo em vista as debilidades que envolvem o mecanismo de compromisso estabelecido na Lei
de Consrcios, os resultados deste captulo oferecem, ainda, outra alternativa de estmulo formao
e manuteno de consrcios pblicos. Em situaes em que os ganhos do consorciamento possam
no ser suficientes para incentivar a sua formao, o Estado pode ainda facilitar a aquisio de tecnologias, as quais, muitas vezes, exigem investimentos que esto fora do alcance dos municpios. Esse
processo elevar o retorno da associao e tornar a adeso dos municpios ao CIS mais atraente.
Alm das evidentes implicaes prticas, o presente captulo sinaliza para o fato de que solues paternalistas, primeira vista eficientes, que envolvem transferncias onerosas de recursos dos
governos centrais aos governos municipais, podem, sob certas condies, ser substitudas por mecanismos muito menos custosos que levam ao mesmo resultado almejado. H, entretanto, que adaptar
os mecanismos de commitment estabelecidos entre os membros do consrcio pblico aos seus objetivos de longo prazo, sob pena de no produzirem os resultados vislumbrados neste captulo.
Solucionando o problema do comportamento free rider dos participantes, no prximo captulo
sero analisadas questes concernentes heterogeneidade dos municpios consorciados. Para tanto,
necessria a construo de um modelo mais preciso, que envolva microfundamentos polticos em
que os cidados votam de acordo com o desempenho poltico do prefeito.
Captulo 4
Efeito da heterogeneidade entre municpios sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade
96
Resumo
Neste captulo* desenvolvem-se modelos de competio eleitoral em que candidatos a prefeitos municipais propem plataformas polticas correspondentes proviso do bem pblico sade
e alquota de imposto necessria para custear esses servios. Os servios de sade podem ser
providos autarquicamente ou por meio de Consrcio Intermunicipal de Sade (CIS), situao na
qual dois municpios provem conjuntamente tais servios de forma mais eficiente. Analisam-se os
efeitos da heterogeneidade entre os municpios no que diz respeito renda, ao poder de barganha
dos prefeitos no consrcio, e s preferncias dos eleitores sobre a proviso de bem pblico e sobre a
deciso do candidato em propor ou no a formao de consrcio. Verifica-se que, quando os municpios so homogneos, o consorciamento trar aumento da proviso do bem pblico, enquanto, se
houver heterogeneidade, esse aumento nem sempre ocorrer. No que tange formao de consrcios, o estudo sugere que, quanto mais heterogneos os municpios, menores so as chances de que
um CIS seja formado aps as eleies.
Introduo
A partir da dcada de 70 do sculo passado, em resposta crise do Estado do bem-estar social nos pases desenvolvidos, numerosas reformas foram sendo impetradas com vistas a melhorar
os sistemas pblicos de proviso de servios de sade. De carter mais abrangente como no Reino
Unido e na Nova Zelndia, menos abrangente como na Alemanha e na Holanda ou relativamente
restritas como nos EUA, essas reformas foram implantadas, em momentos distintos, em quase todos os pases desenvolvidos ou em desenvolvimento.
Mendes (2001) cita trs ondas de reformas. Na primeira, que vai dos anos 70 at a primeira
metade dos anos 80, foram adotadas medidas de conteno de custos que resultaram na estabilizao dos gastos efetuados pelos sistemas nacionais de sade em quase toda a Europa. A segunda
onda, da segunda metade da dcada de 80 at a primeira metade dos anos 90, caracterizada pela
adoo de medidas para aumentar a eficincia microeconmica dos sistemas, ao menor custo possvel, por meio, principalmente, da adoo de inovaes organizacionais. Por fim, a terceira onda de
reformas iniciou-se no final dos anos 90 e caracteriza-se pela busca da eqidade, melhoria da sade
pblica, valorizao da ateno primria e aumento da participao nos processos decisrios do
setor sade. Em geral, essas reformas redefiniram o papel do Estado e do mercado, ampliaram os
direitos dos pacientes, estabeleceram novas funes da sade pblica e promoveram processos de
descentralizao de aes e servios.
* Verso deste captulo foi apresentada no XXIV Congresso da Associao Nacional de Centros de Ps-Graduao em Economia (ANPEC). Nova Friburgo, dezembro de 2002.
97
98
Nos Estados Unidos, as Parcerias para a Sade Comunitria (Community Health Partnership
CHP) surgiram como o resultado de colaboraes voluntrias, tanto pblicas como privadas. De
acordo com Mitchell and Shortell (2002), h evidncias de que as CHPs freqentemente falharam
em alcanar resultados mensurveis, e problemas associados sua administrao e governana
foram citados como possveis causas desse fracasso.
Na Finlndia, o sistema de sade descentralizado formado por 450 municpios autnomos
e responsveis pela maior parte dos servios foi parcialmente integrado em grandes associaes
municipais, chamadas de Distritos de Sade (Health Care Districts), que produzem bons indicadores em termos internacionais (Niskanen, 2002).
No Brasil, essa forma de associao municipal foi estudada no captulo 2, no que diz respeito
ao comportamento free-riding de membros inadimplentes e sua repercusso adversa para a formao
e sustentabilidade poltico-financeira da parceria. No captulo 3 foram introduzidos mecanismos
de incentivos capazes de neutralizar o efeito desestabilizador do free-riding sobre o CIS e garantir,
assim, a sobrevivncia da associao. Partindo-se da hiptese de que o problema de free-riding foi
resolvido, o presente captulo trata de analisar outra fonte potencial de instabilidade para o consrcio:
a heterogeneidade entre os municpios membros. Este captulo modela o processo poltico de tomada
de deciso quanto aos gastos em sade, e analisa o efeito de diferenas de preferncias e de renda
entre os eleitores dos municpios sobre a formao de consrcios e a proviso de servios de sade.
Sendo assim, o trabalho desenvolve modelos de competio poltica pr-eleitoral na esfera local. As plataformas polticas, que sero implementadas pelo candidato eleito, correspondem proviso do bem pblico sade e alquota de imposto. Esse bem pode ser provido autarquicamente
pelo municpio ou por meio de Consrcio Intermunicipal de Sade. Em equilbrio, a plataforma
proposta ser aquela que maximiza a utilidade do eleitor mediano.
O captulo consiste de quatro sees alm desta introduo. Na seo I apresentado o modelo de proviso autrquica de servios de sade, no qual o eleitor deriva utilidade do consumo
privado e do consumo do bem pblico. A soluo quanto proviso tima do bem pblico e a
utilidade do eleitor mediano so calculadas na seo I.3. Na seo II descrito um modelo em que
os municpios tm a opo de prover servios de sade por meio de consrcio. So analisados os
efeitos da heterogeneidade dos municpios no que diz respeito s suas rendas mdias, preferncias e
poder de barganha de seus prefeitos sobre a proviso do bem pblico. A seo III fornece a anlise
de bem-estar. So estudadas quatro situaes distintas, no que diz respeito s rendas mdias e s
preferncias entre os municpios, e estabelecido em quais delas haver formao de consrcios.
Em outras palavras, respondida a seguinte pergunta: que tipos de municpios so mais propensos
a formar consrcios de sade? Finalmente, as concluses encontram-se na seo IV.
99
Considera-se, por simplificao, que as despesas locais no tm efeito sobre as decises quanto aos gastos com sade dos outros municpios, ou seja, so ignorados os efeitos spillover (externalidades) do gasto em sade. O coeficiente i (0,1) reflete a importncia que os habitantes do municpio i atribuem ao consumo de sade relativamente ao consumo do bem privado, sendo, portanto,
uma caracterstica desse municpio.64 Assim, se i for muito grande (pequeno), o agente d muita
(pouca) importncia ao consumo de sade, de forma anloga modelagem utilizada previamente.
Assim como nos captulos anteriores, a fim de gerar expresses explcitas para as solues
dos problemas a serem analisados, ser usada a forma particular fi(si,Ni)=sig(Ni) para a funo de
produo de sade. Pressupe-se que a funo multiplicativamente separvel em seus dois argumentos, sendo a funo g estritamente crescente e estritamente cncava.65
62
A modelagem aqui usada remonta ao trabalho seminal de Hotelling (1929), posteriormente aplicado cincia poltica com
riqueza de detalhes em Downs (1957). Vide tambm Persson & Tabellini (2000), cap. 2.
63
De fato, sade um bem semipblico, ou meritrio. Segundo Giambiagi (p. 33), apesar de poderem ser submetidos ao princpio da excluso, esses bens geram altos benefcios sociais e externalidades positivas que justificam sua produo parcial ou
total pelo setor pblico.
64
Vale observar que a modelagem proposta supe grande homogeneidade entre os habitantes de um mesmo municpio, no que
diz respeito s preferncias relativas sade/consumo privado: os eleitores de um mesmo municpio i possuem mesmo parmetro
de preferncias i. Uma forma mais geral seria supor que cada habitante j possui um parmetro prprio ij.
65
Deve-se notar que a priori pode existir uma diferena entre populao Ni do municpio e nmero de pacientes efetivamente
atendidos, ni, sendo esse ltimo o nmero a ser considerado na funo de produo de sade. Por simplicidade, os dois valores
so idnticos, o que no acarreta nenhuma alterao nos resultados qualitativos obtidos no estudo. A autora agradece a Andr
Rossi Oliveira por ter observado essa distino.
100
Cada eleitor j paga tributos ao municpio i alquota i (0,1), sendo sua renda lquida disponvel para consumo dada por
O gasto com sade do governo municipal financiado de duas formas: por meio de transferncias provenientes de esferas de governo hierarquicamente superiores e pelo imposto arrecadado dos
contribuintes. As transferncias correspondem a verbas do SUS, provenientes do Ministrio da Sade ou da Secretaria Estadual de Sade, e demais recursos, como as transferncias constitucionais66.
Sejam ti o valor per capita das transferncias governamentais recebidas pelo municpio i e
a renda mdia nesse municpio. Ento, a restrio oramentria per capita do municpio i :
66
Diferentemente deste estudo, para verificao do cumprimento da vinculao de recursos sade determinado pela EC 29,
consideram-se como recursos prprios subnacionais aqueles derivados dos impostos locais, somados s transferncias constitucionais.
101
(2)
Na expresso acima
(3)
Observa-se que a plataforma que maximiza a utilidade do agente i independe de sua renda yij,
sendo funo unicamente do parmetro de preferncias i, das transferncias ti e da renda mdia do
municpio yi. Em particular, a expresso anterior a soluo para o problema de todos os candidatos, j que, em equilbrio, escolhero essa mesma plataforma, que ser, ento, implementada pelo
prefeito eleito.
O resultado obtido um caso particular do Teorema do Eleitor Mediano. Esse Teorema estabelece que, em uma disputa pr-eleitoral, as polticas propostas pelos diferentes candidatos convergem para um mesmo valor: aquele preferido pelo eleitor mediano. Como neste modelo existe total
coincidncia de preferncias dos eleitores do municpio j no que diz respeito plataforma tima (3),
devido forma das funes de utilidade67 Uij, essa plataforma igual do eleitor mediano.
Depreende-se da soluo (3) que, para cada real transferido ao municpio j, ocorrer uma
reduo correspondente a i centavos no valor dos recursos prprios do municpio originalmente
destinados sade. Assim, em termos reais, o montante total de recursos alocados para a sade de
apenas i centavos. De fato, os 1i centavos restantes so aplicados na reduo da carga tributria
(iyi). Trata-se do efeito adverso das transferncias governamentais sobre o esforo tributrio dos
municpios, um resultado conhecido na teoria do federalismo fiscal e amplamente testado empiricamente68. No caso especfico do gasto com sade, esse resultado vai ao encontro das evidncias
empricas analisadas por Ferreira (2002), que mostram que um aumento de R$ 100,00 por habitante
nas transferncias do SUS provoca um aumento mdio de R$ 67,00 por habitante nas despesas
prprias do municpio com sade e saneamento.
Neste livro, supe-se que
, de forma a evitar solues de canto do tipo i=0. Para tanto necessrio que as transferncias per capita recebidas no sejam muito elevadas comparativamente renda mdia do municpio.
68
Ter-Minassian (1997) e Ribeiro (1998).
67
102
utilidade obtida pelo agente j do municpio i quando o bem pblico provido de forma autrquica
por esse municpio. A prxima seo analisa como essa utilidade afetada quando dois municpios
se associam em consrcio para a proviso conjunta de servios de sade.
103
o municpio, maior o valor per capita transferido. Somando-se essas duas formas de repasse para
municpios, verifica-se que, excluindo-se a categoria de municpios com menos de dez mil habitantes, o total de transferncias per capita para municpios menores aproximadamente o mesmo que
para municpios mais ricos (t1 = t2).
Tabela 6. Transferncias per capita SUS e constitucionais, segundo o tamanho
do municpio 2003 (Em reais)
Hab./municpio
<10.001
10.001 a 50.000
50.000 a 100.000
100.001 a 300.000
300.001 a 500.000
>500.001
596,34
352,51
309,17
323,77
269,10
281,53
Em reais
31,88
31,45
43,74
57,07
66,80
65,29
628,22
383,96
352,91
380,84
335,90
346,82
para compatibilizar as
104
II.3 Negociao
A determinao do gasto (s) em sade, com a conseqente definio da alquota de imposto
(), depende de um processo de negociao poltica entre os prefeitos dos municpios envolvidos.
Em particular, quanto maior for o poder de negociao de um prefeito, mais prximo do timo
para seu municpio ser a proviso consorciada. Logo, diferentes resultados podero ser obtidos,
dependendo do poder de barganha de cada prefeito. No entanto, qualquer que seja o resultado desse
processo, espera-se que ele seja timo do ponto de vista de Pareto73.
Sendo assim, para se prever qual ser a deciso quanto ao gasto do municpio com sade, no
caso em que os servios so ofertados por meio de consrcio, deve-se resolver um problema de Pareto. Supondo que o prefeito de um municpio atribui o mesmo peso para cada um de seus eleitores,
o problema de maximizao do consrcio pode ser escrito como:
(P)
de um prefeito funo direta do tamanho de sua populao relativamente populao total do consrcio75. No entanto, essa no a nica especificao natural. Uma outra especificao seria a seguinte:
, ou seja, o poder de negociao de um prefeito seria proporcional
renda da populao de seu municpio relativamente renda total do consrcio.
A varivel y corresponde renda mdia no consrcio: y=n1y1+n2y2.
O problema de Pareto (P) pode ser resolvido de forma anloga ao problema de proviso autrquica de bem pblico. As restries so ativas e a soluo expressa por:
73
Esta hiptese est associada ao fato de que mecanismos que lidam com o efeito free rider j foram discutidos no captulo
anterior. Assim, neste captulo supe-se que tais mecanismos j tenham sido implementados.
74
A funo objetivo apresentada acima pode ser substituda por outra equivalente, e talvez mais comum, se for aplicada a funo logaritmo, resultando na expresso:
em que
logo
No Consrcio para Proviso de gua da Regio Metropolitana de Bilbao, Espanha, o nmero de votos de cada municpio na
assemblia geral do consrcio proporcional ao tamanho de sua populao.
75
105
(6)
Em que
importante analisar o efeito do tamanho da populao, do poder de negociao e dos demais parmetros do problema no equilbrio do consrcio.
Em primeiro lugar, o tamanho relativo de cada populao afeta o equilbrio, exclusivamente,
por meio da nova renda mdia de referncia: y=n1y1+n2y2, em que n2=1n1. Assim, quanto maior for
a populao do municpio i, maior ser ni e, conseqentemente, maior o peso da renda mdia de seu
municpio na determinao do equilbrio do consrcio.
Em segundo lugar, o poder de negociao de cada municpio ir definir um novo padro de
preferncias: = 11+ 22 , em 2=11. Assim, quanto mais influente for o prefeito do municpio
i, maior ser i e mais fortemente o parmetro refletir as preferncias desse municpio. Esse o
nico efeito do poder de negociao do municpio na determinao do equilbrio do consrcio. Em
particular, se os dois municpios tm a mesma preferncia 1=2=, ento =, e o poder de negociao dos municpios no mais afeta o equilbrio do consrcio.
Finalmente, o ganho de produo l no influencia nas decises do consrcio quanto proviso de sade e, conseqentemente, quanto aos impostos.
II.4 Efeitos sobre o gasto em sade
interessante comparar a soluo do problema de proviso autrquica (3) com a soluo
consorciada (7), com vistas a determinar, para cada municpio i=1,2, se haver aumento ou reduo do gasto em sade. Abaixo se encontram transcritas as duas expresses correspondentes aos
respectivos gastos em sade.
Proviso autrquica:
Proviso consorciada:
Considere os quatro casos a seguir, classificados segundo o grau de homogeneidade dos municpios.
106
107
nos gastos com sade oriundos da associao. A prxima seo explora essa questo de forma a
tentar prever que tipos de consrcios sero formados.
Por outro lado, a melhor proposta que pode ser feita ao eleitor j do municpio i, envolvendo a
formao de consrcio, resultar na utilidade expressa a seguir, para esse eleitor, em que o ndice C
indica a utilidade de i quando o municpio j forma consrcio.
Assim, a proposta que envolve formao de consrcio ser preferida pelo eleitor j, se, e somente se:
Equivalentemente,
(8)
Observe que a expresso acima no depende da renda particular do eleitor j, de forma que ou
todos os eleitores de um mesmo municpio preferem a proviso autrquica de sade ou ento todos
preferem a proviso consorciada.76
76
Exceto, claro, no caso particular em que h igualdade em (8). Nesse caso, postula-se que todos os eleitores preferiro o
consorciamento.
108
i com a produo consorciada de sade. Dada a hiptese de ganhos de escala e escopo associados
ao consorciamento, esse termo sempre maior que 1.
Por outro lado, os dois termos direita da igualdade correspondem perda originada pela
deciso centralizada no consrcio quanto proviso de sade.
O primeiro desses dois termos,
gao de preferncias, possivelmente distintas (1,2) quanto importncia dos servios de sade
relativamente ao consumo privado. Observa-se que se 1=2, ento =i e P(i,=1), o que no
compromete a validade da desigualdade (8). Por outro lado, se 12, ento i, e P(i,)>1, o que
pode comprometer a validade dessa desigualdade.77
O segundo desses dois termos,
pelo fato de que as decises consorciadas so baseadas na renda mdia dos dois municpios, e no
apenas naquela do municpio i. Novamente vale observar que a expresso R assume o valor 1, quando os municpio possuem a mesma renda (y1=y2=y), no comprometendo a desigualdade (8).
Resta agora determinar quando a condio (8) ser satisfeita para ambos os municpios i
=1,2, de forma que decidam formar o consrcio de sade. Para tanto, sero analisados quatro diferentes casos.
III.2 Consrcio de municpios homogneos
Considera-se, em primeiro lugar, que os habitantes dos dois municpios tm as mesmas preferncias por consumo privado, 1=2=, e que as rendas mdias dos municpios so idnticas,
y1=y2=y. Nesse caso, a expresso direita da desigualdade (8) torna-se 1, conforme observaes
anteriores, de forma que (8) sempre ser satisfeita.
Assim, quando h homogeneidade total entre os municpios, o ganho de produo garante o
interesse pelo consrcio, que ser ento formado, desde que o problema do free rider, evidenciado
nos captulos anteriores, tenha sido resolvido.
III.3 Consrcio de municpios com preferncias homogneas e rendas distintas
Supe-se agora que os municpios do o mesmo valor relativo ao consumo de bem pblico
(1=2=) e tm rendas mdias distintas (y1<y<y2). Nesse caso a desigualdade (8) se reduz a:
77
A funo
109
e
.
Da comparao das funes e , pode-se concluir que existe um valor 1 (0,1), tal que:
(i) se 1<1, ento (8) no ser satisfeita e o municpio 1 no ter interesse em participar do
consrcio;
(ii) se 1>1, ento (8) ser satisfeita e o municpio 1 ter interesse em participar do consrcio.
Em suma, no caso em que os dois municpios possuem preferncias homogneas e rendas
mdias distintas, o municpio mais rico sempre ter interesse em formar consrcio. No entanto, o
consrcio somente ser formado se o interesse dos habitantes dos dois municpios por servios de
sade for suficientemente elevado.
Quando o consrcio formado, pode-se prever um aumento na produo de sade no municpio mais pobre. Entretanto, haver reduo do gasto com sade no municpio mais rico, conforme
visto anteriormente. Assim, o efeito sobre a proviso de sade no municpio de maior renda mdia
depender do ganho de produo associado ao consrcio, podendo haver aumento, mas tambm
reduo da produo de sade com o consorciamento.
110
nos vivel que nos dois ltimos casos analisados. Portanto, quando os municpios apresentam heterogeneidade de renda e de preferncias, espera-se que o consrcio no seja formado.
III.6 Que consrcios sero formados?
A anlise desenvolvida nesta seo mostra o papel determinante da homogeneidade de rendas
e preferncias na formao de Consrcios Intermunicipais de Sade. Quando os consrcios so
totalmente homogneos, os ganhos de escala so suficientes para garantir sua formao. A heterogeneidade, no entanto, traz consigo fatores limitantes formao dos CIS.
Quando a heterogeneidade se reflete apenas nas rendas mdias dos municpios, ento haver
formao de consrcios sempre que a preferncia relativa dos habitantes desses municpios por bem
pblico no seja demasiadamente baixa. Vale observar que, nesse caso, o municpio mais rico ficar
atrado no pelo interesse no aumento de gastos em sade, mas sim pela possibilidade de dividir
111
com o outro municpio o gasto com a proviso do bem pblico reduzindo seu dispndio per capita
em sade , ao mesmo tempo em que tem mais flexibilidade para realocao de seus recursos entre
consumo privado e pblico, devido ao ganho de produo de sade associado ao consorciamento.
J o municpio mais pobre v no consrcio uma oportunidade de aumentar sua produo de servios de sade.
Por outro lado, quando a heterogeneidade se manifesta exclusivamente nas preferncias dos
habitantes dos municpios por bem pblico, somente haver formao de consrcio quando essa
heterogeneidade for muito reduzida. Mesmo nesse caso, necessrio que o ganho com a produo
conjunta seja no-trivial.
Finalmente, quando h heterogeneidade tanto na renda como nas preferncias por bem pblico, em geral no haver consorciamento.
As reduzidas evidncias empricas recolhidas parecem suportar os resultados obtidos no que
diz respeito homogeneidade de renda. Em anexo localizado ao final do captulo, a tabela Renda
Per Capita e Decis de Renda de Municpios Consorciados e no Consorciados por Diretoria Regional de Sade (DRS) do Estado de Minas Gerais 1999 fornece dados referentes renda mdia,
mnima e mxima dos municpios em cada consrcio do estado e tambm daqueles que no fazem
parte de parceria, para cada regional de sade. Alm disso, so apresentadas informaes quanto
aos decis de renda mximo e mnimo em que esses municpios se encontram e, finalmente, dados
referentes ao percentual de municpios separados por apenas um decil de renda em cada consrcio e
tambm no restante dos municpios no consorciados, integrantes de uma mesma DRS.
A anlise da renda per capita dos consrcios existentes no Estado de Minas Gerais mostra que
h homogeneidade de rendas entre os municpios participantes de um mesmo consrcio. Em 31 dos
64 consrcios atuantes em 2003 que englobam 754 municpios do estado de 70% a 100% dos
municpios participantes da mesma associao so separados por apenas um decil de renda. Alm
disso, em uma mesma DRS, verifica-se que 59,1% dos municpios consorciados apresentam rendas
mais homogneas do que municpios que no formaram parcerias78.
Apesar da anlise acima sugerir maior homogeneidade de renda entre municpios consorciados do que entre municpios no consorciados, importante ressaltar que a abordagem terica
tambm enfatiza o papel das semelhanas de preferncias na formao de consrcios. Uma primeira
tentativa de utilizar o partido poltico do prefeito, bem como a composio partidria da Cmara
de Vereadores, como proxies das preferncias dos habitantes de um municpio no resultou em
concluses significativas, o que sugere estudos futuros mais aprofundados para determinar que
parmetros melhor refletem essas preferncias.
78
Considerou-se o percentual de municpios separados por 1 decil de renda como proxy para consideraes sobre a homogeneidade de renda. Esse percentual foi calculado tomando-se como referncia o nmero de municpios no decil de renda modal
e agregando-se a esta contagem os municpios de segunda maior freqncia.
112
IV. Concluso
Utilizando um modelo com microfundamentos polticos, o presente captulo analisou os efeitos da heterogeneidade entre municpios sobre a deciso dos polticos quanto incluso da proposta
de consorciamento em suas plataformas polticas vis--vis a possibilidade de proviso autrquica de
servios de sade. A plataforma proposta pelos polticos votada pelos habitantes do municpio,
sendo a vitoriosa implementada aps as eleies.
Neste trabalho, cada eleitor deriva utilidade do consumo de bem privado e de bem pblico,
que pode ser produzido autarquicamente ou por meio de consrcio. Partindo-se de hipteses que
garantem a aplicao do Teorema do Eleitor Mediano, encontraram-se a utilidade de um eleitor j do
municpio i, quando o bem pblico provido pelo municpio isoladamente e por meio de consrcio,
e as respectivas quantidades ofertadas de servios de sade.
O principal resultado do estudo diz respeito forte relao existente entre as caractersticas
dos municpios e a formao de consrcios. Quando houver homogeneidade entre as rendas dos
municpios e as preferncias por bens pblicos, haver formao de consrcio. Quando as rendas
mdias dos municpios forem diferentes, mas suas preferncias idnticas, ento poder haver formao da parceria, desde que ambos atribuam importncia suficiente proviso de bem pblico.
Finalmente, a formao de consrcio se torna menos provvel quando os municpios diferem quanto importncia que atribuem proviso de servios de sade. Alm disso, os consrcios muito
dificilmente sero formados quando, alm das preferncias, os municpios tambm diferem nas
rendas mdias respectivas.
Assim, este captulo responde questo inicial sobre quais consrcios sero formados, prevendo a formao de dois tipos bem diferenciados de associaes: os consrcios homogneos, nos
quais h grande proximidade quanto s rendas mdias dos municpios; e os consrcios em que
municpios possuem rendas heterogneas mas preferncias homogneas, desde que essas preferncias atribuam a devida importncia proviso de bem pblico. No entanto, essa ltima estrutura
organizacional sugere um curioso alinhamento de interesses nos consrcios. Enquanto o consorciamento levar a uma maior produo de sade para o municpio mais pobre, o municpio mais rico se
associa tendo por motivao maior no o aumento da produo de bem pblico, mas sim a reduo,
em termos mdios, de seus gastos com sade.
113
% de municpios
separados por 1 decil
Decil mximo
Decil mnimo
Nmero municpios
Consrcio
DRS
10
297,9
230,2
435,6
81,8
10
274,9
192,0
406,5
66,7
10
240,3
201,0
323,8
85,7
10
265,6
197,7
406,5
59,1
10
4
3
10
4
8
9
9
8
4
260,3
158,7
141,1
195,9
103,1
219,9
98,1
88,8
139,8
97,7
300,7
284,8
284,8
419,4
108,5
0,0
83,3
72,7
66,7
100,0
10
199,2
142,5
315,5
60,0
185,5
125,3
274,1
64,3
10
230,5
140,7
557,4
40,9
10
152,0
90,5
307,7
77,8
94,5
67,4
131,7
66,7
105,4
76,6
127,6
81,8
111,8
78,9
213,0
75,0
115,5
81,7
168,1
76,9
3
6
5
9
105,7
205,9
81,8
161,5
144,8
291,0
66,7
85,7
10
220,1
163,0
372,6
62,5
10
249,8
169,8
371,1
45,0
232,0
210,1
254,9
83,3
161,1
131,2
238,7
87,5
144,7
110,6
242,4
84,6
149,7
115,3
198,3
80,0
10
135,9
95,7
309,2
84,0
4
4
6
9
148,4
153,7
117,6
109,2
179,2
264,5
0,0
80,0
114
Itabira
Itabira
Ituiutaba
Ituiutaba
Juiz de Fora
Juiz de Fora
Juiz de Fora
Leopoldina
Leopoldina
Leopoldina
Manhumirim
Manhumirim
Manhumirim
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Passos
Passos
Passos
Patos de Minas
Patos de Minas
Pedra Azul
Pedra Azul
Ponte Nova
Ponte Nova
Pouso Alegre
% de municpios
separados por 1
decil
Decil mximo
Decil mnimo
Nmero municpios
Consrcio
DRS
7
3
5
5
8
5
188,8
129,1
157,1
123,5
240,9
138,6
57,1
100,0
10
254,9
199,7
389,3
75,0
10
284,0
266,3
301,7
100,0
190,0
129,9
266,2
55,6
9
14
15
8
6
12
10
10
5
5
6
5
8
8
9
9
8
7
213,8
192,9
178,1
217,9
195,4
168,1
163,9
138,9
129,5
154,5
167,0
136,2
326,4
419,4
250,1
294,3
218,6
213,6
66,7
71,4
60,0
50,0
83,3
83,3
11
10
191,8
136,8
319,8
63,6
187,2
139,7
274,9
75,0
70,5
62,6
84,9
75,0
85,7
121,7
84,4
197,1
66,7
14
84,7
55,8
135,0
64,3
113,2
70,8
245,4
57,1
74,9
49,1
117,2
66,7
11
140,7
97,4
210,2
81,8
17
81,3
61,1
114,2
64,7
109,3
77,9
143,8
66,7
19
6
1
10
5
9
94,8
243,3
60,7
190,9
154,1
337,1
68,4
83,3
226,5
191,6
257,3
80,0
1
4
15
10
6
10
10
8
9
337,1
206,0
250,1
337,1
178,1
176,6
337,1
223,6
487,5
68,4
75,0
40,0
102,9
71,3
162,7
71,4
16
100,3
63,0
127,9
75,0
21
144,0
86,6
244,1
66,7
122,9
122,9
122,9
75,0
13
10
198,5
145,5
353,3
69,2
Pouso Alegre
Pouso Alegre
So Joo del Rei
So Joo del Rei
So Joo del Rei
So Joo del Rei
So Joo del Rei
Sete Lagoas
Sete Lagoas
Sete Lagoas
Sete Lagoas
Sete Lagoas
Tefilo Otoni
Tefilo Otoni
Tefilo Otoni
Tefilo Otoni
Ub
Ub
Uberaba
Uberaba
Uberaba
Uberlndia
Uberlndia
Una
Una
Varginha
Varginha
Varginha
% de municpios
separados por 1
decil
115
Decil mximo
Decil mnimo
Nmero municpios
Consrcio
DRS
29
10
248,7
168,2
394,0
51,7
233,3
191,8
277,6
66,7
16
201,0
121,6
261,5
56,3
17
10
215,7
141,2
402,6
47,1
13
174,2
127,0
277,3
78,6
16
152,6
88,1
288,1
50,0
232,9
188,5
277,3
0,0
10
191,1
120,3
281,7
50,0
187,8
161,3
234,2
80,0
195,9
171,9
253,7
85,7
11
140,7
97,4
210,2
81,8
2
7
5
2
7
4
185,4
94,2
156,8
70,9
213,9
114,6
0,0
85,7
10
161,8
119,9
226,2
70,0
25
112,2
61,5
226,2
50,0
148,4
116,4
210,3
66,7
10
159,8
96,5
329,7
66,7
158,0
106,1
208,2
57,1
25
10
262,5
202,2
336,4
100,0
10
247,8
210,9
283,1
83,3
11
10
292,7
240,6
400,4
81,8
10
261,0
172,5
389,3
100,0
9
4
9
10
6
10
9
7
8
250,4
179,6
184,7
196,4
166,8
103,0
305,8
191,0
343,5
77,8
100,0
44,4
10
232,7
176,9
347,1
55,6
16
10
244,9
164,9
382,3
62,5
180,9
146,2
207,1
66,7
Concluso
Um roteiro para pesquisas futuras
118
O presente livro tem por objetivo conhecer aspectos relacionados motivao que leva gestores pblicos a promover a associao de municpios por meio de consrcios, s debilidades no
tocante formao e sustentabilidade dessas parcerias e s formas de superar essas dificuldades por
meio do desenho de mecanismos de incentivos.
O livro pretende contribuir para a discusso consubstanciada dessa forma de gesto, adicionando ao debate aspectos de teoria e modelagem econmicas. Vale destacar que vrios resultados
obtidos por esse estudo foram contemplados pela Lei dos Consrcios (Lei no 11.107, de 6 de abril
de 2005); outros ainda merecem ser considerados.
No primeiro grupo encontram-se sugestes a respeito de mecanismos que podem garantir a
sustentabilidade dos consrcios. Entre eles, a necessidade de assinatura de contratos entre as partes
como forma de assegurar a assuno de compromissos e a adoo de punies aos entes federados
que no cumprirem suas obrigaes para com o consrcio. Apesar de representar um grande passo
para o fortalecimento dos consrcios pblicos no Brasil, ficou evidente que punies crveis no
foram estabelecidas pela lei, o que pode comprometer a viabilidade dessas parcerias.
No segundo grupo, que inclui os resultados do estudo no contemplados pela Lei dos Consrcios, esto recomendaes acerca da necessidade de se introduzir incentivos monetrios para a
formao e manuteno de consrcios. Trata-se, principalmente, de assegurar que os ganhos dessas
parcerias sejam suficientemente elevados de forma a atrair municpios. Para tanto, sugere-se que o
governo federal invista na compra de equipamentos e infra-estrutura de forma a possibilitar maiores
ganhos de produtividade por parte do consrcio. A criao de mecanismos de punio dissociados
de estmulos para a formao de consrcios pode levar a situaes em que essas parcerias possam
vir a no ser nem mesmo formadas. Nesse aspecto, a Lei de Consrcios omissa, podendo desincentivar a unio de entes federados por meio de consrcios devido criao de exigncias e eventual ausncia dos estmulos necessrios para que seja vantajoso abrir mo de certas prerrogativas
como, por exemplo, maior flexibilidade oramentria.
Em que pesem as anlises resultantes deste estudo poderem ser aplicadas para vrias reas,
o enfoque deste livro foi dado aos consrcios pblicos na rea da sade. Alm dos problemas naturais de incentivos relacionados s parcerias em geral, a anlise dos Consrcios Intermunicipais de
Sade (CIS) torna-se particularmente relevante devido a duas tendncias atuais, no que diz respeito
proviso pblica de sade no Brasil.
Em primeiro lugar, existe uma clara orientao do Ministrio da Sade (MS) no sentido de
corrigir as perdas de escala e escopo resultantes da grande fragmentao dos servios de sade
ocorrida aps a Constituio de 1988. A resposta do ministrio a esse fenmeno tem sido o estmulo microrregionalizao, contemplada na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS
01/01), que organiza o territrio para o planejamento da ateno sade. Tendo sido estabelecidas
as diretrizes do processo de descentralizao em sade, baseado na regionalizao e hierarquizao
da rede de assistncia sade, espera-se que haja maior articulao municipal e, portanto, um am-
119
biente propcio para a proliferao das experincias de consorciamento. Analisar como esses dois
instrumentos podem se integrar, de forma a se adicionar viso mais global do MS a perspectiva
municipal, mais prxima populao-alvo dos consrcios, constitui uma continuao natural da
pesquisa atual. Pesquisas futuras podem ser orientadas tanto para a anlise de aspectos empricos,
por meio de estudos de casos, como para o desenvolvimento de estudos tericos, nos quais sejam
analisados a legislao existente, bem como os incentivos resultantes da co-existncia dos CIS em
um territrio regionalizado.
A segunda tendncia atual importante para a proviso de sade no pas, em geral, e para os
CIS, em particular resulta da vinculao de recursos para a sade, assegurada pelos dispositivos
contidos na Emenda Constitucional n 29. Com a nova exigncia, espera-se que os CIS venham
a ocupar um papel de destaque quanto proviso de servios de sade. Novamente, o estudo do
impacto da vinculao de recursos prprios de estados e municpios para o custeio do SUS, e sobre
a motivao de prefeitos para formarem e manterem consrcios de sade constitui uma extenso
natural do presente livro.
Paralelamente aos desenvolvimentos sugeridos, um estudo emprico mais aprofundado, com
o objetivo de esclarecer as motivaes que levam formao de consrcios heterogneos, uma
continuao natural do captulo 4. Essa extenso dever incluir questes relativas ao efeito carona, que j existe antes mesmo da formao dos consrcios, em um modelo envolvendo um nmero
qualquer de municpios contguos.
O efeito do consorciamento sobre a produo de sade foi modelado, neste livro, por meio de
uma funo dada exogenamente, que dependia de forma crescente do gasto per capita em sade e da
populao atendida. Com o intuito de obter resultados explcitos, formas especficas da funo de
produo foram postuladas ao longo do livro. Sugere-se que uma primeira extenso modelagem
atual utilize funes de produo mais gerais, ainda que dadas de forma exgena, a fim de se verificar a consistncia dos atuais resultados.
Caberia tambm ampliar o entendimento dos mecanismos que geram ganhos e, principalmente, perdas decorrentes da proviso consorciada de bens e servios de sade. No lado dos desincentivos, deve ser incorporada a anlise de alguns custos decorrentes da proviso consorciada de bens e
servios de sade. Os custos de transporte devido necessidade de locomoo dos pacientes dos
municpios-membros para o municpio-sede da parceria e os custos polticos visto que pouco
provvel que o eleitor associe a ao consorciada de sade prestada em outro municpio atuao
de seu prefeito, podendo no se reverter em votos para o incumbente devem ser considerados. Por
outro lado, o ganho do consorciamento associado especializao tambm deve ser includo.
No que diz respeito s hipteses quanto s variveis que afetam a produo em sade (gasto
per capita e populao atendida), apesar de serem hipteses naturais, a justificativa para o formato
adotado essencialmente tecnolgica, fazendo apelo aos ganhos de escala e escopo oriundos da
proviso consorciada. Existem, no entanto, outras formas de explorar os ganhos de produo dos
120
consrcios, por meio de argumentos mais prximos teoria das vantagens comparativas e da economia da informao.
De fato, possvel que municpios distintos possuam capacidades diferentes quanto proviso de sade. Essa capacidade pode se manifestar sob diferentes formas: maior experincia em
administrar grandes estabelecimentos mdicos (vantagem administrativa), existncia de capital humano (que, por alguma razo de ordem pessoal, pode preferir trabalhar em certos municpios, por
exemplo), ou ainda tribunais de contas municipais que melhor controlam os gastos em sade, entre
outras. Dadas essas distintas capacidades, os consrcios gerariam ganhos de produo simplesmente por poderem explorar as vantagens comparativas de cada municpio.
Outra explicao endgena para o ganho de produo dos consrcios poderia estar associada incluso de novos incentivos ao esforo por parte dos profissionais de sade contratados
pelo consrcio. Por serem instituies de direito privado, os consrcios tm maior flexibilidade de
contratao e tambm de demisso de pessoal. Dessa forma, podem estabelecer melhores contratos
salariais do ponto de vista dos incentivos (high powered incentives) do que aqueles vigentes na administrao pblica. Um esquema de salrios relacionado ao desempenho deve resultar em um nvel de
dedicao maior por parte dos profissionais, gerando uma maior produo de sade.
A anlise do aumento da produo de sade, como resultado do uso das vantagens comparativas dos municpios envolvidos e dos incentivos salariais, deve ser desenvolvida em trabalhos futuros.
A economia poltica dos CIS foi explorada no ltimo captulo deste livro. No entanto, restam
muitas extenses a serem analisadas, em particular no que diz respeito ao poder de negociao dos
prefeitos dos municpios. De fato, o captulo 4 supe que o resultado da negociao entre municpios, quando o consrcio formado, eficiente e resolve um problema de Pareto para se chegar
proviso consorciada de sade. O desenvolvimento de um modelo explcito de negociao que
pode tomar diferentes formas surge como extenso natural para essa hiptese.
Um primeiro mecanismo de negociao pode corresponder a um modelo do tipo Rubinstein, com informao completa, a exemplo daquele desenvolvido em Bugarin (1999a). Espera-se,
nesse caso, chegar a um resultado eficiente, em que o poder de barganha de cada municpio estar
explicitado de forma mais contundente. Outra extenso usaria um modelo de Rubinstein, com informao incompleta sobre os tipos dos prefeitos, o que pode gerar ineficincia e envolver questes
de sinalizao e/ou construo de reputao (Pires e Bugarin, 2002). O estudo envolvendo aspectos
de reputao particularmente interessante, pois a reputao surge tanto no relacionamento entre
prefeitos quanto no relacionamento entre cada prefeito e seu eleitorado.
Finalmente, o modelo de economia poltica poderia ser estendido no sentido de se permitir
heterogeneidade de preferncias dentro de um mesmo municpio, alm da heterogeneidade de renda. Tal modelo torna muito mais complexa a anlise de equilbrio, mas permite explorar fenmenos
como, por exemplo, a possibilidade de que agentes semelhantes (em termos de renda e preferncia) de
diferentes municpios assumam posturas eleitorais idnticas, no tocante formao de consrcios.
121
Por fim, cabe ressaltar que os estudos aqui desenvolvidos podem, com adaptaes, ter aplicaes em outros setores alm da sade. A ao conjunta de municpios, por meio de consrcios, para
resolver problemas comuns uma realidade em diversas reas como meio ambiente, saneamento e
abastecimento. Sendo assim, os resultados aqui obtidos podero gerar conhecimentos no somente
para a sade, mas tambm para a anlise mais ampla do fenmeno do consorciamento no Brasil.
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