La Entrevista y Antecendentes Personales Patolgicos

La entrevista mdica y la relacin con el paciente

La forma cmo el mdico interacta con el paciente y su grupo familiar es muy
importante.
Para que esta relacin sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que
van a enriquecer esta interaccin
Lugar dnde se desarrolla la entrevista?
-

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser

adecuados.
Es necesario disponer de algn grado de comodidad, privacidad, silencio, e
iluminacin.

Respecto al lugar, puede ser en un consultorio, en el domicilio, junto a la cama del

paciente en el hospital, etctera.

Lo que es fundamental es tener condiciones adecuadas para lograr una buena

historia clnica (que es lo que se conoce como anamnesis) y entregar una atencin
de calidad.

No a las consultas de pasillos

En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales.

Esto hace necesario que el lugar tenga suficiente privacidad.

El mdico debe guardar las reservas del caso, en el contexto del "secreto
profesional ".

Es normal que durante esta conversacin quieran estar presentes uno o ms

familiares

En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que
lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversacin, y la
iluminacin debe ser adecuada.

El manejo del tiempo

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo
de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias.
Planificar sus tareas

 El clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada
paciente la atencin que necesita, sabiendo ajustarse a los tiempos que han sido
programados.
Conviene tener presente que mientras se efecta el examen fsico tambin se pueden
precisar aspectos de la historia clnica que estn todava pendientes.
Actitud y preparacin profesional
El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y
tranquilidad necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones.
Se debe tener una preparacin profesional adecuada.
La integridad y honestidad deben ser para un mdico aspectos muy importantes en su
persona.
Tomando contacto con el paciente
En la medicina pblica como en la privada se debe ir al encuentro del paciente.
Ojala saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y
tomar asiento.
Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que
centren la conversacin, tales como:
Qu lo trae a consultar?
Qu molestias ha tenido?
En qu le puedo tratar de ayudar?
En qu le puedo servir?
Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente
El mdico debe ser capaz de hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr
que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias
Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un
trato formal, en el que la relacin es de "usted".
Con nios o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal.
El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su
situacin, y tambin de la personalidad del mdico y las circunstancias en las que
est viendo al enfermo.
En todo caso, siempre debe existir una relacin de respeto por ambos lados.
Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy familiar
por el riesgo de perder de perspectiva la relacin mdico-paciente.

 El mdico no debe perder la legtima "autoridad" que debe mantener para aconsejar
y entregar sus indicaciones mdicas.

La actitud del mdico debe ser siempre intachable.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista

Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente
libremente sin ninguna limitacin ya que desgraciadamente algunas personas "no
paran de hablar" y sin embargo, aportan poca informacin til para el diagnstico.
Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias
y d a conocer el motivo de su consulta.
Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas,
toma ms control de la entrevista para precisar mejor las molestias.
Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: "Este doctor, ni me
escuch".
La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la confianza del
paciente, es una habilidad que conviene tener.
Saber qu preguntar
Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fcil que el alumno de
medicina, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que habra que
hacer y reas que revisar.
Incluso, es fcil que no retenga bien algunas de las respuestas y se sorprenda
preguntando por segunda vez algo que ya se coment
No hay que desesperarse por esto. Con el tiempo y ms conocimientos, las cosas
se van haciendo ms fciles.
Los clnicos con experiencia tienden a revisar los sntomas y los signos clnicos
sobre la base de sndromes y saben con qu se pueden relacionar distintas
molestias.
Esto los lleva a retener y destacar algunos sntomas y signos que consideran
muy importantes; en cambio, otras molestias pueden dejarlas momentneamente
de lado.
Tienen claro qu conviene preguntar en cada momento.
Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener
diferentes causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo,
sndrome menngeo.
Sntomas: se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad
(ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo).

 Signos: se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad

(ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal,
auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una
estenosis mitral).
Como se puede ver, en la medida que se van teniendo ms conocimientos y se
pueden analizar ms en profundidad algunos sntomas o signos importantes, la
entrevista mdica resulta ms dirigida y rinde ms.
Saber cmo preguntar: no influir las respuestas
Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta.
El paciente no debe ser influido en sus respuestas por el tipo de pregunta que se le
formula.
Cmo tomar nota de la informacin que se recoge
Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones
que el mdico efecta mientras transcurre la entrevista.
Esto interfiere el contacto ocular que es conveniente de mantener.
Cmo tomar nota de la informacin que se recoge
Adems, el paciente se inhibe cuando nota que sus problemas van quedando
registrados en una ficha, a la que incluso pueden tener acceso otras personas.
Es comprensible que el mdico quiera efectuar algunas anotaciones pero, Cundo
hacerlo? En qu forma?
Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy breves, incluso en
un borrador, slo para recordar los aspectos principales.
El mejor momento es: Mientras el paciente se viste
Qu dejar registrado en las fichas clnicas
Cuando las fichas clnicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras
personas, es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado.
El mdico debe mantener reserva con la informacin que se le ha confiado.
Cmo presentar la informacin
En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que:

Se identifica al paciente,

Se menciona el motivo de la consulta,

Se cuenta la historia clnica,

Se revisan los antecedentes y finalmente

Se deja constancia del examen fsico siguiendo un orden establecido.

Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin.

Se deben evitar errores ortogrficos y gramaticales groseros.
No se debe abusar de las abreviaciones.
Cuidado con el lenguaje no hablado
Este aspecto puede traicionarnos fcilmente.
La actitud, la expresin del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto
ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relacin.

No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente ve que el mdico est

distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas
telefnicas, etc.

Adems, es una falta de respeto.

La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado.

Cada mdico debe aspirar por lo menos a irradiar una imagen con la que de
confianza a sus pacientes.

Cmo recoger la informacin

La informacin se obtiene a medida que se interacta con el paciente.
Es necesario saber escuchar y saber formular preguntas.
En clases se ensea un esquema que permite clasificar la informacin segn su
naturaleza: lo que es propio de la enfermedad del enfermo, lo que son antecedentes,
etc.

Habitualmente, a medida que la conversacin fluye, se aprovecha de preguntar

sobre aspectos relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se preguntar por
expectoracin, sensacin de falta de aire, fiebre, etc.
Es conveniente que la conversacin sea fluida e hilvanada.
Tener un esquema para saber qu informacin obtener, es bueno. Incluso, cuando el
mdico est muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi
automtica.

Obtenida la informacin, sta se escribe en la ficha clnica siguiendo un orden

determinado.
Conviene saber redactar y resumir.
Una ficha no es mejor porque se escribi mucho, sino porque contiene la
informacin y se presenta en forma adecuada.
Las descripciones muy extensas, la mala redaccin, la omisin de datos, la mala
letra, son aspectos deterioran la presentacin.

Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver pacientes.

Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn comenzando a ver
pacientes es la sensacin que no tiene nada que ofrecerles y que hasta los molestan.
Adems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos tratantes en aspectos especficos.

Padecimientos de la infancia y vacunaciones

o Su investigacin depender de cada tipo de paciente (en el adulto es ya
intrascendente el haber padecido varicela, pero es muy importante el antecedente de
infeccin por estreptococo beta hemoltico si presenta signos de valvulopata, o el
de parotiditis si presenta azoospermia), rubola, sarampin, cuadros de amigdalitis
de repeticin, hepatitis, asma y otros que se presentaron con frecuencia.
o Vacunaciones, especficamente para poliomielitis, difteria, tosferina y ttanos
(DPT), tuberculosis (BCG), sarampin, tifoidea y si alguna vez se le ha aplicado la
antirrbica.
Antecendentes Personales Patolgicos
o Parasitosis
Cules y si se recibi tratamiento mdico.
o Alergias
Reacciones alrgicas a medicamentos, plantas, ropa, alimentos o causa inaparente.
o Enfermedades venreas
A qu edad; escurrimiento, ardor, dolor, nodulaciones o lesiones ulcerativas
(chancro duro o blando); tratamientos, de qu tipo y en qu cantidad; si en la
actualidad presenta algn signo o sntoma; pruebas serolgicas positivas
o Enfermedades febriles (paludismo, tifoidea, brucelosis)
Estancia en lugares endmicos para paludismo como: San Blas, Bocas, Chorrera,
Comarca Indgena),etc.; si ha recibido transfusiones o ha cursado con fiebre
intermitente y anemia crnica; y si se ha comprobado por el laboratorio.
o Fiebre reumtica
Amigdalitis de repeticin, caries dental o cualquier infeccin por estreptococo beta
hemoltico con antiestreptolisinas positivas. Artralgias, corea, anemia y repercusin
cardiaca.

o Tuberculosis
Antecedentes de vacunacin BCG, si ha presentado tos crnica con o sin
expectoracin, hemoptisis, dolor en regin dorsal, convivencia con enfermos
tuberculosos (signo de Combe), si se le han practicado baciloscopas, cules han
sido los resultados y si se han practicado catastros torcicos y con qu resultados.
o Artropatas
Articulaciones involucradas, dolor, flogosis, evolucin y secuelas.
o Ictericia
Ictericia, hepatitis o enfermedades hepatobiliares diagnostica das y cundo.
o Intervenciones quirrgicas
Causa, fecha, complicaciones inmediatas y tardas.
o Traumatismos
Fecha, tipo, gravedad y tratamiento.
o
Hipertensin arterial y enfermedades vasculares
Cefalea, acfenos y fosfenos, antecedentes de tromboflebitis, tromboembolias y
accidente vascular cerebral; si es hipertenso, desde cundo, tratamiento recibido.
o Padecimientos mentales y neurolgicos
Trastornos mentales, confusiones, ausencia, prdida de la conciencia, convulsiones,
ansiedad o depresin, cuadros de agresin. Procesos infecciosos en la infancia como
meningitis, encefalitis y traumatismos craneoenceflicos.
o Enfermedades hemorragparas
Hematemesis, melena, hematuria, epistaxis frecuentes, uterina, respiratoria, prpura
o equimosis. Cundo se presentaron, frecuencia y si recibi tratamiento mdico.
o Transfusiones
Si las ha recibido, cul fue la causa.
o Exposicin a radiaciones
Los efectos dainos de la radiacin son determinados por la extensin de la
exposicin, la cual a su vez depende no slo de la cantidad de la radiacin aplicada
al cuerpo, sino tambin del tipo (rayos X, neutrones, rayos gama, partculas alfa o
beta) y la duracin de la exposicin
o Cuando se sobrepasan los lmites recomendados para la seguridad contra la
radiacin en las personas expuestas en el trabajo o en el ejercicio clnico, pueden
ocurrir lesiones graves por radiacin (dermatitis, proctitis, alopecia, anemia).
o Malformaciones congnitas
Sabe de su existencia?, han sido corregidas con ciruga?
o Gestaciones, partos, abortos y cesreas
o Alimentacin
Calidad y regularidad tratando de identificar su valor energtico y la proporcin de
los diferentes nutrientes (protenas, hidratos de carbono, grasa, vitaminas, minerales
y fibra).
o Hbitos higinicos
Frecuencia de aseo general, lavado de boca, cambio de ropa.

o Alcoholismo
Edad de inicio, tipo, cantidad y si llega a la embriaguez, con qu frecuencia.
o Tabaquismo
Duracin, cuantificar consumo diario.
o Dependencia a drogas y medicamentos
Cuadro de inicio, duracin, sustancia o medicamentos, en qu cantidad y con qu
frecuencia.
Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica
Intensidad del dolor
o Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los
movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir,
etctera. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre.
o El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene
que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta,
cmo lo limita, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar.
o Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una
escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir.
o Evolucin del dolor y cmo se modifica
o Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnodea) o
ms gradual (ejemplo: clico renal).
o La forma como termina el dolor tambin puede ser importante.
Lo pueden aumentar
Alimentos
Movimientos
Tos
Respirar profundo
Pujar
Ayuno
Contacto directo

Se puede aliviar con

Analgsicos simples
Morfina
Una bolsa con agua
caliente
Aplicacin de hielo
Posiciones determinadas
Masajes
Ultrasonido
Acupuntura

o La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede

presentarse en crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor
o Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a
factores especficos (ejemplo: en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez
que el paciente ingiere alimentos).

o Se habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das, luego se pasa y

reaparecer un tiempo despus (ejemplo: una lcera duodenal activa, que luego
sana y tiempo despus, reaparece).
Sntomas como manifestacin de afecciones de algunos sistemas
Sistema respiratorio y cardaco
Tos

Presentacin en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de

predominio nocturno).

Intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado).

Seca o hmeda (segn se asocie o no a expectoracin)

Factores favorecedores (ejemplo: en relacin a ejercicios, cuando cortan el

pasto en su casa).

Asociada a sensacin de disnea, dolor costal, fiebre, etctera.

Expectoracin:

Mucosa: tiene aspecto claro

Mucopurulenta: de color amarillento.

Expectoracin hemoptoica: es una expectoracin que contiene sangre.

Hemoptisis: es la eliminacin de sangre fresca, aireada, junto a accesos de

tos, y que proviene del rbol bronquial.

Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin en las 24 horas

(sobre media taza). Se observa en pacientes con bronquiectasias infectadas.

Vmica: es la eliminacin de una sola vez de gran cantidad de lquido

debido al vaciamiento de una coleccin pulmonar o subdiafragmtica (ejemplo: al
vaciarse un quiste hidatdico).

Descargas por la nariz:

Rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en
el resfro), mucopurulenta (ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta.
Epistaxis: es un sangramiento por la nariz.

 Descarga posterior: es un trmino usado en pacientes que sienten que estn

constantemente tragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis).
Sensacin de falta de aire al respirar:

Disnea: es una sensacin de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades

pulmonares, del corazn y en anemias intensas. En los enfermos del corazn es
bastante caracterstico que la disnea se presenta en relacin a la magnitud del
esfuerzo fsico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con
mnimos esfuerzos fsicos).

Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja la Capacidad Funcional del paciente,
y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente est limitado a la cama),
de pequeos esfuerzos (cuando a lo ms se logra caminar hasta el bao), de
medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o
subir un piso de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas
limitaciones).

Ortopnea: es la condicin en la cual el paciente respira mejor estando sentado o

semisentado, y no tolera estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar
semisentado disminuye el retorno venoso y los pulmones logran descongestionarse
en alguna medida.

Disnea paroxstica nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia

cardaca durante las noches, una vez que estn acostados. De repente, necesitan
sentarse en la cama, porque as respiran mejor. Se atribuye a que mientras estn
acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular.

Dolor precordial

Dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relacin a

esfuerzos fsicos, se puede irradiar a la mandbula, al hombro y al brazo izquierdo,
se alivia con el reposo. Si se presenta en relacin a un esfuerzo fsico y luego cede
con el reposo, se habla de angina (o ngor) de esfuerzo.

Si se presenta estando el paciente en reposo o en relacin a un mnimo esfuerzo, se

habla de angina de reposo o angina inestable, y es una condicin que puede
seguirse en cualquier momento de un infarto al miocardio. En la angina existe
isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular).

Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan
a dolores anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga ms de veinte minutos,
puede ya reflejar un infarto al miocardio.

Dolor por una costocondritis o inflamacin de la unin de una costilla con el

esternn: es un dolor localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.

Dolor por un espasmo esofgico: puede ser muy parecido al dolor coronario y
muchas veces se piensa en l una vez que se ha descartado un problema coronario.

Dolor de una pericarditis: es ms mantenido, prolongado, de carcter sordo, y

puede aumentar con la inspiracin.

Dolor costal

Dolor pleural o puntada de costado: es un dolor de tipo punzante, que aumenta

con la inspiracin. Se localiza de preferencia en un costado del trax. Es frecuente
de encontrar en neumonas y afecciones que comprometen la pleura. Un dolor
parecido se puede encontrar en el neumotrax (aire que entra al espacio pleural,
habitualmente por una rotura del pulmn)

Dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con
movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede
ser capaz de producir una fractura de una costilla.

Dolores referidos a un costado debido a un herpes zster. En estos casos el dolor

sigue el recorrido de un dermatomo y es de carcter urente. Adems, se ven las
lesiones vesiculares en la piel.

Algunas asociaciones de sntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares:

En neumonas: tos, expectoracin mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor

torcico y disnea.

En asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos

fsicos, sibilancias al respirar.

En insuficiencia cardaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica

nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia.

En problemas coronarios: dolor anginoso en relacin a esfuerzos fsicos, angustia,

sensacin de muerte inminente, disnea.
Dolor abdominal
Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su
ubicacin. En este sentido conviene tener presente:

Dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica el
dolor ulceroso debido a una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica
aparece cuando el estmago est vaco y se calma con los alimentos).
Tambin el pncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una
esofagitis por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o acidez (en
forma popular algunas personas lo ubican en la boca del estmago), y puede
irradiarse hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la
sensacin de acidez se denominan pirosis.
Dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del
hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hgado tienden a manifestarse
en esta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se presentan despus de ingerir
comidas grasas o frituras y muchas veces se acompaan de vmitos. Un hgado
congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo.
Dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del
hipocrondrio izquierdo): en esta regin se pueden presentar afecciones del bazo
(ejemplo: infarto esplnico), dolores provenientes del colon (ngulo esplnico), y
tambin afecciones del pncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo el
hemiabdomen superior).
Dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se manifiestan
en esta zona. Tambin afecciones de la aorta abdominal.
Los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan
dolores que vienen de los riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se
reflejan las vsceras de ese lado (rin, colon descendente).
Por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde se reflejan
los clicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen
inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el tero (por ejemplo, durante
menstruaciones dolorosas).
Hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales o fosas iliacas. A la
derecha se ubica el apndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del
urter derecho. A la izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por
ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter
izquierdo
Hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada
lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riones. De esta
forma, en un clico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que parte en
una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en
direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa de gran
inquietud, y muchas veces de vmitos.
Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser
considerada como una orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por
ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen).

Sntoma relacionado con el sistema digestivo

Odinofagia: es el dolor de garganta al tragar

Disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esfago.
Personas mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de
una falta de coordinacin de la musculatura farngea. Otras personas notan que los
alimentos no bajan bien por el esfago, como que se le atragantan a nivel
retroesternal.

Se habla de disfagia lgica cuando la dificultad se presenta primero con alimentos

slidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa la
enfermedad, la dificultad aparece tambin con los lquidos (ejemplo: en un cncer
esofgico). Si esta relacin no se diera de esta forma, de habla de disfagia ilgica
(ejemplo: por alteracin de las ondas peristlticas del esfago).

La hematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por

la nariz) ni con la hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del
rbol bronquial).

Respecto a la evacuacin intestinal o defecacin, conviene preguntar la frecuencia

con que ocurre, el aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las
personas obran (trmino que tambin se usa para expresar la defecacin)
diariamente o cada dos das.

Algunos aspectos relacionados con la defecacin se presentan a continuacin:

-Constipacin, estitiquez o estreimiento: cuando la frecuencia de defecacin

ocurre cada varios das y con dificultad.
-Diarrea: se refiere a deposiciones lquidas o con mayor contenido de agua.

-Disentera: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se

acompaa de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que
dan la sensacin de querer seguir evacuando) y tenesmo rectal (es el deseo de
seguir obrando, aunque la ampolla rectal est vaca). Se presenta en diversas
infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatgena shigellas, salmonellas,
amebiasis) y en colitis ulcerosa activa.

Deposicin lientrica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos
de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorcin intestinal. Es normal que en
las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como los hollejos de
granos de maz.

Deposicin esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas

proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del
escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en cuadros de
malabsorcin intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancretica exocrina).

Hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una

deposicin con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de
algn sitio desde el leon terminal hasta el ano, salvo que el trnsito intestinal sea
tan rpido, que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos ms altos.

No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a alguna

fisura en la regin anal y que se manifiesta como unas estras de sangre alrededor de
las deposiciones al momento de obrar.

Melena: es una deposicin negra, como alquitrn, de olor muy fuerte, de

consistencia pastosa. Se debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del ngulo
de Treitz. No debe confundirse con deposiciones ms oscuras que se deben a la
ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con hierro) o
alimentos (por ejemplo, espinacas).

Disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas
con crecimiento de la prstata a quienes les cuesta comenzar la miccin y el chorro
de orina es delgado, con menos potencia.

Disuria: consiste en sentir dolor (ardor) al orinar, tal como ocurre en pacientes con
cistitis.

Poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, ms seguido de lo que es habitual.

Cambios en el volumen de orina en 24 horas:

-Poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml.
-Oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas.
-Anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar
del paciente que no orina por una retencin urinaria debido a una uropata
obstructiva, como podra ser en el caso de un cncer de prstata que obstruye a nivel
de la uretra).

Sntoma relacionados con el sistema nefrourolgico

Nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ejemplo, un paciente

con insuficiencia cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin de edemas
acumulado en el da).

Clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega a
un mximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas iliacas y se
irradia hacia la regin de los genitales externos.

Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no

encuentra una posicin que lo alivie), y con frecuencia se acompaa de nuseas y
vmitos.

Cambios en el aspecto de la orina:

- Hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica (si se
va a simple vista), o microscpica (si slo se detecta a nivel de laboratorio). En el
caso de una hematuria macroscpica, se distingue por presentar un color como
agua de carne y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los glbulos
rojos decantan en el fondo.

Coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al

agitarla en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarillo
(esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas, que presentan una espuma de
color blanco).

Otras causas de orinas ms oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por

ejemplo, en el curso de una hemlisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo,
al usar vitaminas del complejo B), o simplemente porque est ms concentrada (por
ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratacin).

Una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de protenas
(por ejemplo, un paciente con una nefropata que se manifiesta con proteinuria).

Una orina ms turbia puede deberse a que existe una infeccin o por gran cantidad
de sales en disolucin. En el caso de infeccin, es frecuente que tambin se sienta
un olor ms fuerte, que le llama la atencin al paciente.

Sntomas relacionados con el sistema nervioso

Cefalea: es dolor de cabeza. Segn su presentacin se pueden distinguir algunas posibilidades
diagnsticas:

Jaquecas o migraa: el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea, o

sea, duele la mitad de la cabeza, muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia

de nuseas y vmitos (auras). Es ms frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor

que se van repitiendo en el tiempo.
Cefalea: es dolor de cabeza. Segn su presentacin se pueden distinguir algunas posibilidades
diagnsticas:

Jaquecas o migraa: el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea, o

sea, duele la mitad de la cabeza, muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia
de nuseas y vmitos (auras). Es ms frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor
que se van repitiendo en el tiempo.

Cefalea tensional: el dolor es ms frecuente en la regin occipital o en las

regiones frontoparietales (como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del
da.

Cefalea en el contexto de una hipertensin endocraneana: el dolor

compromete toda la cabeza, y con frecuencia se acompaa de vmitos explosivos. A veces
se manifiesta a primera hora en la maana y va cediendo en el da una vez que el paciente
se ha levantado

Cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnodea: el dolor se

instala en forma brusca e intensa. Segn la intensidad del sangramiento puede asociarse a
vmitos y compromiso de conciencia.

Vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su

alrededor. El trmino mareo es ms inespecfico ya que puede tener distintos
significados: sentirse inestable, estar como flotando en el aire, sentir que el piso se
mueve, etc.

Tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los

odos.

Fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.

Diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al mirar

hacia un lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares
(estrabismo).

Amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una

lesin aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o la
corteza visual. Por lo tanto amaurosis tiene el mismo significado que ceguera

Parestesias: es la sensacin de hormigueo o adormecimiento en una

zona del cuerpo.

Sntomas generales

Sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos relacionados con las

temperaturas elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rpido),
polipnea (frecuencia y profundidad respiratoria aumentada), piel algo sudorosa, mejillas
eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa.

Prdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe

preguntar en cunto tiempo ha ocurrido la prdida de peso y de qu magnitud ha sido.
Tambin es necesario precisar el contexto:

Un paciente diabtico descompensado presentar polidipsia (sed

aumentada), poliuria (diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado).

Un paciente con sndrome de malabsorcin presentar diarrea, posiblemente

esteatorrea (deposiciones con ms grasa) y lientera (deposiciones con alimentos no
digeridos).

Un paciente con hipertiroidismo presentar polidefecacin (obrar ms

seguido que lo habitual), intolerancia al calor y nerviosismo.

Otras causas: cnceres, infecciones prolongadas, depresin, etc.

Astenia: falta de energa, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia.

Principales sndromes clnicos

Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de

un paciente ya que son formas de presentacin de distintas enfermedades.

Por ejemplo, un enfermo con un sndrome anmico podr tener fatigabilidad

y estar plido.

La causa de su anemia se puede deber a prdidas de sangre, hemlisis o falla

medular en la produccin de elementos hematopoyticos.

Al plantear el sndrome anmico se abre un abanico de posibilidades para

explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas.

Sndromes Clnicos Relacionados con el Sistema Cardiovascular

Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carcter
opresivo, que se irradia hacia la mandbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde
cubital), espalda, de pocos minutos de duracin, que se desencadena o aumenta con
esfuerzos fsicos, emociones, fro, y que se alivia con el reposo.

Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a esfuerzos

fsicos, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia. Tambin tos, intranquilidad, fatiga o
debilidad muscular. En el examen fsico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil,
sudoracin, ingurgitacin yugular, cardiomegalia, soplos cardacos, 3er o 4 ruido, cadencia
de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de
extremidades inferiores.

Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea,

fatigabilidad, anorexia. Al examen fsico se puede encontrar polipnea, cianosis,
compromiso de conciencia, sudoracin, taquicardia, respiracin dificultosa, un examen
pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exmenes de laboratorio se puede
encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin excesiva

de calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecacin, palpitaciones,
fatigabilidad. Tambin nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a
presentar apata). En las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones
(oligomenorrea, amenorrea).
Sndromes Clnicos Relacionados con el Sistema Endocrino

En el examen fsico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos,

fibrilacin auricular), piel caliente, suave, hmeda, temblor fino en las manos. En el cuello
puede haber un bocio difuso o ndulos tirodeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una
retraccin del prpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo
(signo de Graefe).

Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al

fro, fatiga, disminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata,
constipacin, alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas
(menorragias). En el examen fsico puede presentarse una facie poco expresiva, algo
vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas.

La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y spera, e impresiona

infiltrada (mixedema). El paciente se nota plido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse;
las uas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los
reflejos osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es lento
(bradicardia). Puede presentarse galactorrea.

Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes

pueden presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las
mujeres puede ocurrir una alteracin de sus menstruaciones, con amenorrea u

oligomenorrea. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presin
arterial se registran elevadas (hipertensin arterial).

En el examen fsico destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de

modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en la espalda se acumula grasa
("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se aprecia atrfica y
frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a
desarrollar petequias y equmosis (prpura).

En la pared abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas.

Sndromes Clnicos Relacionados con el Sistema Digestivo

Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter

urente, que se alivia con los alimentos o anticidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe
a una lcera pptica (gstrica o duodenal). Es ms frecuente que se reactive en la
primavera.

Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se

caracteriza por vmitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes.
Tambin se presentan nuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vmitos son
biliosos significara que la obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Al
examen fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al sacudir al
paciente.

Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea

acompaada de mucosidades y sangre. Tambin se presenta dolor abdominal de tipo clico,
pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre.

Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el enfermo

baja de peso y presenta deposiciones con aumento de su contenido lquido (diarrea o
deposiciones blandas), con alimentos no digeridos (lientera) y aumento de la cantidad de
grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a distensin abdominal.

Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por

distintas causas. Es frecuente que el paciente sienta anorexia, nuseas, vmitos, y astenia.
Dependiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrn variar. En cuadros
colestsicos es frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en
el cuadrante superior derecho del abdomen.

En el examen fsico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma heptica,

hipertrofia parotdea, disminucin del vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("araas
vasculares"), ascitis, circulacin colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente

de tipo porto-cava), cambios en el tamao y consistencia del hgado, esplenomegalia, ftor

heptico, equmosis, ginecomastia, disminucin de las masas musculares.

La orina puede ser colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo

hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las extremidades
inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica puede haber compromiso de conciencia.
Sndromes Clnicos Relacionados con el Rin

Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de

infeccin estreptoccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria
y oliguria. En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados,
manos y pies) e hipertensin arterial.

Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un

cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. El sndrome nefrtico se considera
impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal
(cuando es puro estas manifestaciones no estn).

Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan

anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el
examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a
hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica").

En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se

encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La respiracin es
de tipo acidtica. Existe tendencia a las equimosis
Sndromes Clnicos Relacionados con la Miccin

Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria,

disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o miccin en
dos o ms tiempos, sensacin de miccin incompleta. En el examen fsico se puede palpar
una prstata grande y en casos avanzados, un "globo" vesical.
Sndromes Clnicos Relacionados con el Sistema Hematolgico

Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos,

palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fcil. En casos intensos puede desencadenar angina de
pecho o insuficiencia cardaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de
instalacin de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente.

En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las mucosas,

taquicardia, pulso amplio, un soplo sistlico de ejeccin de tipo funcional y, eventualmente,
edema perifrico.

Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y

mucosas (prpura). Tambin existe tendencia a sangramientos como epistaxis,
gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y formacin de hematomas.
Sndromes Clnicos Relacionados con el Sistema Neurolgico

Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea,

fiebre, nuseas, vmitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la regin lumbar
o el cuello. En general, el paciente est decado y puede estar comprometido de conciencia.
En el examen fsico los signos ms especficos son la rigidez de nuca y los signos de
Brudzinsky y de Kernig.

Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea,

vmitos explosivos y compromiso de conciencia. En el examen fsico se puede encontrar
edema de la papila en el fondo de ojo. Tambin es frecuente encontrar bradicardia.
El Examen Fsico: tcnicas de exploracin.

Como se examina?

El examen fsico es la exploracin que practica personalmente el mdico a

todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones fsicas o signos
producidos por la enfermedad, valindose solo de los sentidos y de pequeos aparatos
llevados consigo mismo (como el termmetro clnico, el estetoscopio y el
esfigmomanmetro), para mencionar los ms usuales.

A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan

mediciones como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.

Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de

sangre, endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin
valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.

Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes:

La intimidad es un aspecto esencial cuando se explora aun paciente

Correr las cortinas alrededor de la cama en una sala impide la visin, pero no el
sonido

Hable con tranquilidad pero asegrese que exista una buena comunicacin, lo que
puede ser difcil en los pacientes sordos o de edad avanzada

La habitacin debe ser clida y bien iluminada

La altura de la camilla de exploracin debe ser ajustable, con un escaln para que
los pacientes puedan subirse fcilmente a ella

Es esencial un respaldo, sobretodo en el caso de los pacientes disneicos, que no

pueden estar en posicin de decbito

Pida permiso y exponga con delicadeza las reas del cuerpo que vaya a examinar;
cubra el resto del cuerpo del paciente con una manta o sbana para asegurarse de
que no tenga fro

Evite una exposicin y turbacin innecesaria

Una mujer agradecer la oportunidad de ponerse de nuevo el sujetador despus de la

exploracin del trax antes de que se le realice la exploracin del abdomen

Con mucho tacto pida a los familiares que se retiren de la habitacin antes de la
exploracin fsica.

En ocasiones es apropiado que se quede un familiar si el paciente es muy receloso,

si se requiere de un traductor o si el paciente lo pide

Los padres deben estar siempre presente cuando se explora a los nios

En el caso de una exploracin de las parte ntimas se debe ofrecer siempre que haya
una persona acompaante para evitar malentendidos y para proporcionar apoyo y
nimo al paciente

Anote el nombre y la presencia del acompaante

Si el paciente declina la proposicin, respete su deseo y registre este hecho en sus

notas
Inspeccin

La inspeccin es la apreciacin con la vista desnuda o cuando ms con la

ayuda de una lente de aumento, de las caractersticas del cuerpo en su superficie externa y
de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicacin exterior, por
ejemplo, boca y fauces.

Cuando se realiza el examen fsico como tal, el examinado se colocar de

pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos examinar y con las limitantes
fsicas o facultativas que este pueda tener, y el explorador se situar frente al mismo, de
espaldas a la luz, si la persona explorada est de pie o sentada, o al lado derecho si est
acostada, cuando el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina es
zurdo.

Orientaciones generales. Tanto en la inspeccin directa o inmediata como

en la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminacin apropiada, ya sea esta la
natural o solar, o la artificial.

Siempre que sea posible, debe preferirse la luz natural, especialmente la

reflejada o difusa, ya que con luz artificial, necesaria en algunas tcnicas de inspeccin,
ciertos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como el amarillo,
pueden pasar inadvertidos.

As, de no emplearse la luz natural, podra desconocerse la existencia de una

ictericia por no identificarse el color amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza.

Ejecucin. La inspeccin se realiza en todo momento, aun antes de

comenzar el examen fsico como tal, desde el momento en que vemos al individuo, hasta
que termina nuestra comunicacin con l.

Para su ejecucin como operacin siempre deben considerarse las siguientes

invariantes:

Aspecto y/o simetra.

Color.

Forma.

Tamao.

Movilidad.

o Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la
conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen fsico, la observacin se dirigir
a aspecto ms especficos.
o En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una
gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver.
o Es muy posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes
aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se
hace solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al
enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de
estar preocupado, angustiado o deprimido, etc.
o Indudablemente, as como la vista aporta informacin, la conversacin la ampla y la
enriquece.
o No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo
acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay

o
o

o
o
o

o
o

sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena
iluminacin.
Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la
ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que
est ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de
efectuar un buen examen.
Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al
final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia
inguinal o un melanoma en la planta de un pie.
En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.
PALPACIN
Al igual que la inspeccin, la palpacin es uno de los procedimientos ms antiguos del
examen fsico. Ya Susruta, mdico hind del siglo V, palpaba rutinariamente el pulso, pero
fue Francisco Hiplito Albertini (1726), quien sistemticamente la practic para el
diagnstico de las enfermedades del pecho.
La palpacin es la apreciacin manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia, la
forma, el tamao, la situacin y los movimientos de la regin explorada, gracias a la
exquisita sensibilidad tctil, trmica, vibratoria y sentidos de presin y estereognsico de
las manos.
Esta apreciacin se realiza en los tegumentos o a travs de ellos, y entonces se denomina
simplemente palpacin, o introduciendo uno o ms dedos y aun la mano por las vas
naturales, y entonces se denomina tacto, por ejemplo, el tacto rectal y el vaginal.
TCNICA DE LA PALPACIN
Orientaciones generales. La palpacin de los tegumentos se practica con la mano desnuda,
salvo posibilidades de contaminacin. En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida,
ya sea con dedos o guantes de goma, lubricados para facilitar la penetracin.
Ejecucin. La palpacin puede ser monomanual o bimanual; es decir, con una sola mano o
con ambas, bien por tener que emplear estas ltimas separadas, sobrepuestas o
yuxtapuestas. Tambin puede ser digital, si se requiere solo del empleo de uno o varios
dedos, como en la palpacin del cuello o de los pulsos.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la
posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad
y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se
desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede
delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la
vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo
que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectan
frecuentemente en forma conjunta.

o Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn
bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce
dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas.
o Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est
enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la
vasculatura est aumentada, etc.
o El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la
mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene
ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente
lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.
o A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto,
es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y por lo
tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen grmenes de alta virulencia
y resistentes a mltiples antibiticos.
o En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir
la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.).
La medida ms importante, es el lavado de las manos.
o Para su ejecucin como operacin palpatoria de cualquier estructura, a lo largo de todo el
examen fsico, siempre deben considerarse las siguientes invariantes:
o Situacin.
o Forma.
o Tamao.
o Consistencia.
o Sensibilidad (dolor y temperatura).
o Movilidad.
PERCUSIN
Consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos acsticos, generalmente
ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo.

Este mtodo fue inventado por Leopold Joseph Auenbrugger a mediados del siglo
XVIII y dio lugar a un enorme progreso en el diagnstico de las enfermedades del
trax, pero desde el advenimiento de los rayos Roentgen, ha perdido gran parte de
su valor, pues ambos suministran informaciones anlogas, siendo mucho ms exacta
la radiologa.

TCNICA DE LA PERCUSIN

Orientaciones generales. La percusin puede ser practicada golpeando la superficie

externa del cuerpo, con las manos desnudas o valindose de un instrumento especial
llamado martillo percutor.

En la percusin digital el dedo que percute golpea directamente sobre la superficie

de la zona explorada, es la de menos uso, se practica por ejemplo, sobre el crneo y
algunos otros huesos y sobre los msculos, buscando contracciones anmalas
La dgito-digital el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo
plesmetro), situado sobre la superficie que se percute; es la que ms se practica, por
originar el ruido de percusin ms puro, por realizarse en cualquier regin, y,
adems, por suministrar una sensacin de resistencia en el dedo interpuesto que,
sumada a la sensacin acstica, contribuye a una mejor apreciacin.
La dgito-digital el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo
plesmetro), situado sobre la superficie que se percute; es la que ms se practica, por
originar el ruido de percusin ms puro, por realizarse en cualquier regin, y,
adems, por suministrar una sensacin de resistencia en el dedo interpuesto que,
sumada a la sensacin acstica, contribuye a una mejor apreciacin.
La puopercusin se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano
cerrada o puo, generalmente, sobre el dorso de la otra mano interpuesta. Se
practica sobre todo en la regin lumbar para detectar el dolor producido en las
afecciones inflamatorias del rin
Ejecucin.
La tcnica de la percusin dgito-digital requiere algunos sealamientos
importantes.
El dedo interpuesto o dedo plesmetro puede ser el del medio o el ndice, apoyado lo
suficiente para establecer un contacto ntimo de solo la cara palmar de la segunda y
tercera falanges con la pared.
Para ello deben fijarse estas falanges con una ligera hiperextensin del dedo que no
permita que la primera falange toque la superficie.
Mientras es indiferente colocar el dedo plesmetro en cualquier direccin, es decir,
con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la lnea media, en el trax es
preferible la orientacin paralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no
sobre las costillas.
En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el dedo ndice, el dedo del medio
o ambos, pero con el cuidado de ponerlo o ponerlos en posicin de semiflexin, de
tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendicular-mente sobre las falanges
o la articulacin interfalngica distal del dedo plesmetro.
La mueca debe realizar movimientos de extensin y flexin sucesivamente,
acompaada de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo deben darse dos
golpes sucesivos en el mismo lugar, de forma que se pueda comparar la percepcin
obtenida, con la de otra zona.

Los tipos de sonoridades obtenidas de acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden
clasificarse en:

Timpanismo,
Hipersonoridad,
Sonoridad normal y
Matidez.

Entre los ruidos que se generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax

sobre pulmn normal.
o Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono
ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o
cuando existe un neumotrax.
Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede
escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de
tomar una bebida gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por
ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, o al
percutir sobre el muslo de una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez
hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha sobre los derrames
pleurales extensos.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms
slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas
habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se
requerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los
tejidos subyacentes.
En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor
sonoridad.
Tambin es importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, un lado del
trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Las Doctoras No deben percutir con las uas largas, al menos la del dedo percutor,
porque al hacerlo puede daarse el dedo plesmetro con la ua, o bien al sentir
dolor, no se golpea con suficiente fuerza o podra percutirse con el pulpejo del dedo,
con lo que se perdera el valor inestimable del golpear verticalmente
Es justo aclarar que existe una alternativa de percusin para las exploradoras
femeninas, que es difcil tengan las uas lo suficientemente cortas, para realizar una
percusin adecuada.
La tcnica consiste en percutir con el borde externo del pulgar, imprimiendo un
movimiento de pronacin de la mueca de la mano percutora.
AUSCULTACIN

El descubrimiento de la auscultacin y el invento del estetoscopio a principios del

siglo XIX por Ren Laennec, origin una verdadera revolucin en el diagnstico de
las enfermedades del trax (pulmones y corazn).
La auscultacin consiste en la apreciacin con el sentido del odo, de los fenmenos
acsticos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazn
(auscultacin cardiovascular), o por la entrada y salida del aire en el sistema
respiratorio (auscultacin pulmonar), o por el trnsito en el tubo digestivo
(auscultacin abdominal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultacin fetal,
articular, etc.).
Hay dos mtodos para auscultar: la auscultacin inmediata y la auscultacin
mediata.
Auscultacin inmediata. Se realiza aplicando directamente el odo contra la
superficie cutnea, generalmente con la sola interposicin de una tela fina de
algodn o hilo y nunca de seda u otro tejido que pueda generar ruidos.
Auscultacin mediata
Se efecta interponiendo entre el odo y la superficie cutnea un pequeo
instrumento denominado estetoscopio, que se adapta perfectamente al conducto
auditivo externo y a la piel de la regin.
El estetoscopio puede ser monoauricular, como los que se emplean en obstetricia
para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que se utilizan en la
auscultacin de los diferentes sistemas.
Estetoscopio biauricular
Es el ms comn de los instrumentos usados para la trasmisin de los ruidos
cardiacos desde la caja torcica al odo
Existen varios tipos de estetoscopios, y es indispensable tener un conocimiento
bsico de las propiedades de cada uno.
Dado que estos poseen ciertas particularidades, conviene familiarizarse con un tipo
determinado y emplearlo la mayora de las veces.
Piezas auriculares. Para que el sonido se trasmita por el estetoscopio, el sistema
debe ser hermtico, ya que cualquier solucin de continuidad atena mucho los
sonidos.
Por lo tanto, es importante que las piezas auriculares sean de tamao y forma
adecuados y que ajusten bien al odo; el eje que une ambas piezas auriculares debe
ser lo suficientemente elstico como para mantenerlas firmemente colocadas.
Tubos de goma. Cuanto ms corto sea el sistema de tubos, tanto ms eficiente ser
el estetoscopio. Al aumentar la longitud de aquellos disminuye la fidelidad del
estetoscopio para trasmitir los sonidos de alta frecuencia (por encima de los 100
ciclos por segundo). La longitud recomendada es de 30 a 40 cm.
Receptores. Existen dos tipos bsicos de receptores, el de campana y el de
diafragma. El primer tipo puede tener diferentes formas y tamaos. Cuanto mayor

es el dimetro de la campana, los sonidos de tono bajo se trasmiten con mayor

facilidad.
Sin embargo, es difcil colocar la campana de gran dimetro sobre el trax de
pacientes delgados y de nios.
Tiene mayor aceptacin la campana de 2,5 cm de dimetro, cuyo tamao es
adecuado y resulta lo suficientemente pequea como para adaptarse con exactitud a
la pared.
El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rgido de bakelita. Es de tamao
variable, pero el ms comn es de 3,9 cm de dimetro.
Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos de tono alto.
Casi todos los estetscopios modernos tienen receptores que renen la campana y el
diafragma. Se han perfeccionado los modelos Rappaport y Littmann, que tienen
bastante fidelidad.
El mdico debe conocer bien su aparato y ser capaz de diferenciar los artificios
inherentes al instrumento, de los que resulten de problemas tcnicos y mecnicos.
TCNICA DE LA AUSCULTACIN
En la ejecucin de la auscultacin como operacin debe considerarse lo siguiente:
Colocacin correcta del auricular al auscultar.
Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el ndice o el dedo
del medio).
Calentar por friccin el diafragma si es necesario.
Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.
Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan
importante como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e
interpretar los ruidos (como se dice..., lo ms importante est entre una oliva y la
otra).
Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos
producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las
vlvulas aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a
lesiones de las vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia
artica).
En los pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la
trquea y bronquios durante la inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar),
pero tambin es posible auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades
(por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).