MENINGITIS TUBERCULOSA

La tuberculosis, continua siendo una amenaza grave para la salud pblica, como se desprende del hecho de
que un tercio de la poblacin mundial est infectada por el B. Tuberculoso, y al menos 10 millones de seres
humanos padecen la enfermedad y casi la mitad de estos son contagiosos. Est previsto que en los prximos 2
aos fallezcan como consecuencia de esta enfermedad 3,5 millones de personas.(1,2)
Esta crtica situacin, tiene su origen, entre otras causas, en la aparicin del SIDA, cuyos enfermos tienen un
riesgo muy superior al resto de la poblacin de infectarse, y enfermar, de tuberculosis. Adems, al estar
gravemente alterada la inmunidad celular, aumenta el riesgo de padecer formas diseminadas y
extrapulmonares.
Sin duda una de las formas ms graves de Tb., es la meningitis, que se da sobre todo en los nios menores de
5 aos. Su incidencia, en una comunidad dada, es directamente proporcional al nmero de casos de Tb.,
existiendo una estrecha relacin entre el riesgo anual de infeccin y los casos de meningitis tuberculosa,
estimndose en 1% dicha relacin para nios menores de 4 aos.(3)
Dada la gravedad de esta enfermedad, que es mortal dejada a su evolucin natural en menos de 6 semanas, es
esencial un diagnstico precoz.
El M.Tuberculosis es la causa ms frecuente de MT, aunque hay casos descritos por M.Bovis y M.Atpicas en
pacientes con y sin inmunodeficiencia. PATOGENIA
En la infeccin primaria,de la cual es una complicacin la meningitis, las micobacterias que acceden al
organismo, habitualmente por va area, son fagocitados por los macrfagos. Las micobacterias se defienden
de la accin bactericida de estos a travs de:
1. Interfiriendo los mecanismos oxidativos celulares por la presencia de sulftidos, glucolpidos y LAM
2. Inhibiendo la fusin fagosomalisosoma mediante la produccin de NH>[Author:x]4
3. Capacidad hemoltica, que permite la liberacin de las bacterias.
Los macrfagos infectados producen citoquinas, y presentan los antgenos a los linfocitos T, que juegan un
papel fundamental en los fenmenos bactericidas, inmunitarios y de hipersensibilidad(4). Los linfocitos T,
primordialmente CD4, producen IFN, que a su vez estimula la produccin de xido ntrico, cuya accin
bactericida se potencia en conjuncin con TNF.(5)
Adems de interfern producen IL2,que pueden ser responsables de los fenmenos de hipersensibilidad
retardada, e interleuquinas IL4 e IL10,que regulan la hipersensibilidad y limitan el dao tisular. La
respuesta celular del husped, y la interaccin del TNF e IFN, producidos por macrfagos y linfocitos T da
lugar a la formacin de un granuloma, que se puede encapsular y posteriormente necrosarse.
En los nios la siembra miliar aguda se sigue,en 2/3 de los casos de pleuritis, meningitis, etc. La llegada del
bacilo a las meninges da lugar a la formacin del denominado ndulo de Rich, cuya posterior apertura en el
espacio subaracnoideo da lugar a la formacin de un exudado espeso basal, que junto a los fenmenos de
arteritis, encefalitis o mielitis, da soporte a la sintomatologa de la tuberculosis del SNC.
ANATOMIA PATOLOGICA

El cuadro anatomopatolgico de la meningoencefalitis tuberculosa(9), est dominado por las lesiones

menngeas, pero tambin se observan cambios parenquimatosos, y lesiones de vasculitis.
1.Lesiones menngeas.
Hay un exudado espeso que llena las cisternas interpedunculares y pontina, a veces las de los surcos laterales,
magna y quiasmtica, pero respetando relativamente la convexidad del cerebro. As mismo rodea los vasos,
ambas cartidas internas, los nervios craneales, y a menudo los plexos coroideos de los ventrculos.
Raramente afecta a la mdula espinal, provocando efectos de compresin en ese caso. Microscpicamente el
exudado est constituido por clulas mononucleadas, fundamentalmente linfocitos y clulas plasmticas.
2. Lesiones vasculares.
La vasculitis es muy caracterstica de esta enfermedad, afectando tanto a las arterias, de todo calibre, como a
las venas, fundamentalmente las situadas en la base, sobre todo las cerebrales anterior y media, y sus ramas,
como consecuencia de la distribucin basilar del exudado. Las arterias afectadas lo son en sus tres capas,
siendo la lesin de la ntima, con infiltracin celular, caseificacin y degeneracin fibrinoide, la que
condiciona la obstruccin de los vasos, dando lugar a trombosis e infartos cerebrales.(6)
3. Afectacin cerebral.
a.: Difusa y del rea circundante al exudado menngeo.
Siempre existe un grado variable de edema cerebral, as como infiltracin perivascular en el parnquima,lo
que da lugar a hipertensin endocraneal.
b.: Tuberculomas.
Infrecuentes en nuestro medio, nicos o mltiples, de localizacin ms frecuente en lbulos frontales y
parietales, con forma redondeada u oval.En fases iniciales no presentan necrosis central, que posteriormente
puede presentarse. Raramente pueden presentar una cpsula fibrosa y calcificarse.
c.: Lesiones isqumicas e infartos.
El estrechamiento de la arterias d lugar a fenmenos isqumicos, e infartos francos que pueden ser
hemorrgicos en un elevado nmero de pacientes.
d.: Hidrocefalia.
En la MT siempre existe un cierto grado de hidrocefalia, que es la complicacin ms frecuente de esta
enfermedad siendo la mayora de las veces comunicante
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Los fenmenos clnicos evolucionan en varios periodos o etapas cuya duracin y contenido semiolgico son
muy variables, pero que tienen unas caractersticas generales que permiten definirlos.
En 1948 el British Medical Council defini los tres estadios evolutivos de la enfermedad.(7)
Estadio I: consciente, sntomas inespecficos, ausencia de afectacin neurolgica.
Estadio II: cierto grado de afectacin de la conciencia, aparicin de signos de afectacin neurolgica.
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Estadio III: afectacin profunda del estado de conciencia, convulsiones, signos de focalidad
neurolgica.(Tabla I)
El diagnostico precoz es esencial para establecer un buen pronstico.
La recuperacin total es la regla en los casos en estadio I mientras que las secuelas y muerte son muy elevadas
en los estadios II y III. En esta ltima etapa el porcentaje de fallecimientos puede ser superior al 25%.(8,9).
Estadio I
En esta fase, los sntomas son muy inespecficos, sin que puedan atribuirse a alteracin del SNC, salvo por la
aparicin de alteraciones del carcter, que si bien no son especficas si son bastante constantes.
Fiebre, generalmente de escasa entidad. Otros sntomas de este periodo son cefalea moderada, apata, prdida
de la alegra, anorexia, y con mucha frecuencia en el nio dolores abdominales, acompaados o no de
vmitos, estos ltimos sin caractersticas que sugieran un origen central. Los sntomas de esta etapa en el
lactante pueden pasar desapercibidos.
Estadio II
Junto a la persistencia de otros signos, entre ellos la fiebre, se ponen de manifiesto los signos de afectacin
neurolgica, coincidiendo con los signos menngeos. Al principio predominan la cefalea y los vmitos, estos
ltimos sobre todo en menores de tres aos. Aparece rigidez de nuca, que puede ser muy intensa, y signos de
Kernig y Brudzinski.
En ms de 1/3 de pacientes con meningitis tuberculosa hay afectacin de pares craneales. El sexto par, es el
que se afecta con ms frecuencia, seguido por los pares III y IV, de forma uni o bilateral. El facial se afecta
ms raramente, as como otros pares craneales. Puede afectarse el nervio ptico, conduciendo a la atrofia
ptica y ceguera.
Las convulsiones son en el nio una manifestacin habitual y precoz de la enfermedad.(10)Los signos de
hipertensin endocraneal se van acentuando, aprecindose una fontanela tensa en el lactante, aumento del
permetro craneal, edema de papila en el nio mayor, diplopia y visin borrosa.
Loa dficits motores que pueden presentarse a lo largo de la evolucin son secundarios a los fenmenos
vasculares descritos, que conducen a isquemia e infarto. Puede verse hemipleja por afectacin del territorio
de la arteria cerebral media o cartida interna.
Sntomas de afectacin medular pueden existir en casos muy evolucionados, con presentacin progresiva de
parapleja.
Durante este estadio las alteraciones del sensorio aun son discretas, y su empeoramiento es el que define el
paso al siguiente periodo.
Estadio III.
Presidido por la alteracin profunda del estado de conciencia, pasando de la apata e irritabilidad, a la
confusin, estupor y coma profundo en los casos avanzados. Los casos terminales se caracterizan por coma
profundo, rigidez de descerebracin, siendo la muerte inminente.
Encefalopata tuberculosa.

En los nios hay un cuadro, denominado encefalopata tuberculosa por Udani en 1958 (11),que se caracteriza
por la presencia de signos de afectacin difusa con convulsiones estupor o coma, y signos moderados de
afectacin menngea. El coma sobreviene precozmente, y la muerte sobreviene entre 1 y 2 meses despus del
comienzo, aun con teraputica especfica. Dominan el cuadro los fenmenos de hipertensin intracraneal.
Anatomopatolgicamente el cuadro est constituido por severo edema de la sustancia blanca, sin presencia de
hemorragias. Microscpicamente hay una prdida difusa de mielina en la sustancia blanca, atribuyndose la
causa a fenmenos de hipersensibilidad frente a la tuberculoproteinas
DIAGNOSTICO
A. Diagnstico clnico.
1. Nocin de contacto
La identificacin de una fuente de contagio representa un dato importante pero se identifica en menos de la
mitad de los pacientes.
2. Manifestaciones clnicas
3. Fondo de ojo.
La existencia de tubrculos coroideos en un porcentaje importante de enfermos, constituye un indicio
diagnstico muy slido.
4. Hemograma y bioqumica sangunea.
Puede haber una anemia moderada, recuento de leucocitos normal, y velocidad de sedimentacin elevada.
Puede existir hiponatremia, por secrecin inadecuada de ADH.
5. Examen de LCR.
a. Presin: Est aumentada por encima de 200 mm.
b. Aspecto: Clsicamente se describe con aspecto de cristal de roca. Lo habitual es que sea opalescente.
Dejado en reposo puede mostrar una red de fibrina coagulada, como una voluta de humo o un copo de
algodn constituyendo el fenmeno de Froin.
c. Citologa: La celularidad siempre est aumentada, y en mas del 70% de los casos, por debajo de 500
clulas por ml, siendo extremadamente raros los casos que superan la cifra de 1000.(12)Hay un predominio
neto de linfocitos, aunque en las fases iniciales del proceso pueden predominar los polimorfonucleares.
d. Glucosa: La glucorraquia tiene valores comprendidos entre 15 y 35 mgr/dl, o bien menores del 50 % de la
glucosa en sangre determinada simultneamente, lo cual debe realizarse rutinariamente. Es un parmetro
importante a la hora de seguir la evolucin del proceso, pues es el que antes se corrige cuando esta es
favorable.
As mismo es de gran ayuda en el diagnstico diferencial con las meningitis vricas, pues en estas casi nunca
est disminuida, o no lo hace en forma acusada.
e. Protenas: Estn muy elevadas, con cifras comprendidas entre 100 y 400 mgr, aumentando a medida que
progresa la enfermedad. Las cifras elevadas inicialmente constituyen un ndice de mal pronstico, y hacen
4

temer la existencia de dificultades en la circulacin del LCR.

f. ADA: Los valores aumentados constituyen un dato de sospecha adicional.(13)
g. Cloruros: La cifra de cloruros est disminuida en la MT, como consecuencia de la hiperproteinorraquia y
la hipocloremia, no constituyendo un signo especfico de esta enfermedad.
6. Reaccin tuberculnica.
La prueba de la tuberculina en pediatra es esencial en el diagnstico de las distintas formas de tuberculosis, y
unida a la nocin de contacto, y la radiologa constituye casi certeza diagnstica, al menos en las formas
pulmonares.(14,15).
Debe realizarse con la administracin intradrmica de 5 U de PPDS, o 2 U de RT23, en la cara anterior del
antebrazo, llevando a cabo la lectura en el trmino de 72 horas.
Los resultados pueden estar interferidos por muchas causas: mala tcnica, enfermedades intercurrentes,
vacunacin previa con BCG, infeccin por VIH, y en el caso que nos ocupa estado inmunoalrgico del
paciente.
Su positividad, en presencia de otros datos sugestivos, es un hecho sumamente til, para el diagnstico, pero
que sea negativa no lo excluye.
En distintas series de pacientes con meningitis tuberculosa el nmero de casos con Mantoux positivo oscila
entre el 25 % y el 68 %.
Cabe esperar que los enfermos inicialmente tuberculinnegativos, se positivicen en el transcurso de la
enfermedad tratada.
La interpretacin puede estar interferida por la vacunacin previa con BCG,infeccin concomitante por VIH,y
el posible uso de corticoides, debido a la presencia de hipertensin endocraneal.
7. Radiologa
a.Trax: Las lesiones pulmonares asociadas, se estima segn las series entre un 50 % y un 90 % de los casos.
Lo ms frecuente es la coexistencia con una adenopata hiliar, o fundamentalmente una imagen miliar como
expresin de una diseminacin hematgena.(16). En todo caso la coincidencia de lesiones pulmonares
sugestivas de etiologa tuberculosa, y meningitis asptica compatible con la misma etiologa, avalaran la
instauracin de tratamiento especfico.
b. Exploraciones neurorradiolgicas: Los hallazgos neurorradiolgicos estn en relacin con el estadio
evolutivo en que se realice la exploracin, tanto por TAC, como por RM, la cual constituye un mtodo ms
sensible.(17,18)
Los hallazgos ms significativos son:
1. Engrosamiento de las meninges, que se encuentra en ms del 60 % de los casos.
2. Hidrocefalia: est presente en un elevado porcentaje de casos.
3. Lesiones isqumicas: son frecuentes las imgenes de infartos mltiples.
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4.Granulomas:Su presencia depende del momento evolutivo, y pueden localizarse en cualquier parte del
parnquima cerebral.
5. Tuberculomas: Unicos o mltiples, cuando existe licuefaccin del material caseoso puede dar lugar a
confusin con el abceso tuberculoso, una forma muy rara de evolucin de la meningitis tuberculosa.
B. Diagnstico etiolgico
1. Examen directo y cultivo de LCR: La identificacin directa del germen no siempre es posible, no
alcanzando los hallazgos positivos el 50 % de los casos, y el cultivo, en el nio tiene un rendimiento inferior
al 90% (19).Las posibilidades de aislamiento se incrementan por el anlisis de nuevas muestras. Un resultado
negativo no excluye el diagnstico, y por otra parte el resultado puede demorarse varias semanas, aunque
existen mtodos de deteccin, como el BACTEC, que detectan el crecimiento de micobacterias en un plazo de
7 a 10 das.
En caso de afectacin pulmonar se deben recoger jugos gstricos, durante tres das consecutivos, para su
examen y cultivo. El rendimiento es inferior al 40 %.
2. Serologa y deteccin de antgenos.
Hay muchos estudios recientes de determinacin de anticuerpos por ELISA frente a varios antgenos del
bacilo tuberculoso en nios. Los resultados no son superponibles, oscilando la tasa de sensibilidad desde el
26% hasta el 70 %, y la de especificidad del 40 % al 98%.Otro tanto ocurre con la determinacin de IgG e
IgM frente a determinados antgenos.
En la actualidad los mtodos serolgicos y deteccin de antgenos no renen las adecuadas sensibilidad y
especificidad necesarias para el diagnstico de la TB.(20,21,22)
3. Pruebas de amplificacin de cidos nucleicos
Los mtodos de amplificacin de DNA, tales como la PCR, pueden detectar un nico organismo en una
muestra de LCR, permitiendo el diagnstico en pocas horas. Aunque una PCR positiva, en unin de otros
datos permite iniciar tratamiento con bastante seguridad, un resultado negativo no excluye totalmente el
diagnstico de MT.
Hay otros mtodos de amplificacin de RNA, con resultados prometedores.(23,24,25). (Tabla II)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los principales problemas de diagnstico diferencial se plantean con todos los cuadros que cursan con
alteraciones similares del LCR.
1. Meningoencefalitis viral: En las meningitis vricas la glucosa en el LCR es normal, salvo en algunos casos
de coriomeningitis linfocitaria, meningitis urliana, y algunas meningitis por virus ECHO. El cultivo de virus
es definitivo.
2. Meningitis bacteriana parcialmente tratada: La administracin previa de antibiticos generalmente por va
oral, a nios con meningitis bacteriana puede crear situaciones confusas, tanto ms, cuanto el Gram como los
cultivos pueden ser negativos, por lo que la deteccin de antgenos bacterianos cobra inters en estas
situaciones.
3.Meningitis por criptococo: La infeccin del SNC por criptococo es ms frecuente en sujetos
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inmunodeprimidos, pero tambin se d en inmunocompetentes. El diagnstico se hace por la deteccin de

antgeno criptoccico en LCR, que tambin puede ser positivo en suero y orina.
4.Brucelosis: El LCR muestra pleocitosis linfocitaria, protenas elevadas, pero la glucosa suele ser normal.
El diagnstico se hace por serologa y cultivo.
5. Otros cuadros: Otros cuadros pueden plantear problemas de DD con la MT, como son las infecciones
paramenngeas, abceso cerebral, neuroles, sarcoidosis, neoplasias.
TRATAMIENTO
La MT tiene un tratamiento eficaz. Sin embargo las tasas de morbilidad y mortalidad siguen siendo muy
elevadas, y esto como consecuencia de retrasos en el diagnstico, sin olvidarse de la aparicin de cepas
multirresistentes, que dificultan notablemente la teraputica.(26,27). Nunca se insistir bastante en que la
precocidad en la instauracin del tratamiento es esencial para la obtencin de buenos resultados.
1. Frmacos utilizados:
a. Isoniazida: Bactericida frente a organismos tanto intra, como extracelulares. A dosis habituales alcanza en
LCR unos niveles similares a los del suero.(28)
Toxicidad: Hepatica, que se incrementa en asociacin con otras drogas, neurolgica (convulsiones,
neuropatas perifricas),y reacciones de hipersensibilidad (muy raras).
b.Rifampicina: Bactericida contra organismos intra y extracelulares. En presencia de inflamacin menngea
penetra bien en LCR.
Toxicidad: Depende de los frmacos con que se asocie, y de la pauta de administracin, diaria o intermitente,
provovando afectacin heptica, rash, dolor abdominal, cuadros gripales o hematolgicos. (29,30)
c. Pirazinamida: Tiene efecto bactericida frente a microorganismos intracelulares, siendo ms activa en
medio cido. Se absorbe bien, penetra en los macrfagos, y difunde muy bien a LCR, donde los niveles son
iguales que en suero.(31)
Toxicidad: Heptica: a dosis < 30 mgr escasa. Hiperuricemia
d. Estreptomicina: Es un aminoglucsido, bactericida frente a bacilos extracelulares, y bacteriosttico frente
a intracelulares. Administracin parenteral. Con inflamacin menngea puede alcanzar en LCR un 15 % de los
niveles en suero.
Toxicidad: Renal, afectacin VIII par (vrtigo, ataxia, sordera), reacciones de hipersensibilidad, eosinofilia
frecuente en tratamientos prolongados
d. Etambutol: Bacteriosttica, y a altas dosis se comporta como bactericida. Alcanza niveles muy pobres en
LCR por lo que deben utilizarse dosis en rango alto.
Toxicidad: Neuritis retrobulbar.(Tabla III)
e. Capreomicina: Es un aminoglucsido menos eficaz que la estreptomicina, pero que no tiene resistencia
cruzada con ella
Toxicidad: Sordera, Nefrotoxicidad.
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f. Etionamida: Bacteriosttica sobre bacilos intra y extracelulares. Penetra bien en LCR, donde alcanza
niveles similares a los del suero.
Toxicidad: Gastrointestinal, Hepatotoxicidad potencial, Desagradable sabor metlico.
g. Cicloserina: Bacteriosttico. Se absorbe bien, y alcanza buenos niveles en LCR. Se elimina por la orina.
Toxicidad: Trastornos de la conducta, Neuropata perifrica, Convulsiones.
h. Amikacina: Aminoglucsido bactericida frente a M. tuberculosis extracelulares.
Toxicidad: Renal, Ototoxicidad
i. Acido paraaminosaliclico: Bacteriosttico, alcanza niveles muy bajos en LCR.
Toxicidad: Gastrointestinal, Reacciones de hipersensibilidad.
j. Otros frmacos: Otros frmacos tuberculostticos potencialmente utilizables: rifabutina, que muestra
actividad frente a ciertas cepas resistentes a rifampicina, clofamicina, inhibidores de lactamasas, en
combinacin con lactmicos, y quinolonas.
2. Pautas de Tratamiento.
La meningitis tuberculosa constituye una urgencia mdica, frente a cuya sospecha debe iniciarse el
tratamiento inmediatamente.
Un rgimen farmacolgico adecuado debe estar constituido por la asociacin de isoniazida, rifampicina y
pirazinamida, con adicin o no de una cuarta droga, (tabla III) como recomienda la Academia Americana de
Pediatra, durante dos meses, para continuar con isoniazida y rifampicina durante 10 meses, completando un
ao de tratamiento. (32)
Se han utilizado regmenes con INH y R, durante 12 meses, con resultados satisfactorios,(33),as como
tratamientos cortos, de 6 meses,con 4 drogas, en que obtienen resultados superponibles a los de tratamientos
convencionales.(34)
Tratamiento de la meningitis causada por cepas resistentes
Los pacientes con sospecha de TB multirresistente deben ser tratados al menos con cuatro drogas. Cuando la
resistencia es conocida deben ser utilizadas al menos tres drogas con sensibilidad probada, y que no hayan
sido utilizadas previamente. Estas drogas de segunda lnea incluyen cicloserina, etionamida, amikacina, PAS
y fluoroquinolonas.(35). (Tabla IV)
3. Corticoides.
Experimentalmente se ha visto que reducen el edema y la presin intracraneal, y la respuesta a los esteroides
ha sido evaluada en un grupo de 280 pacientes por Girgis et alt., encontrando que los enfermos a quienes se
les administr dexametasona presentaron una mortalidad menor, y una mejor evolucin que los que no
recibieron esteroide.(36)
La administracin de esteroides estara indicada en los casos en que exista: Alteraciones del sensorio, Signos
neurolgicos focales, Hipertensin endocraneal, Bloqueo espinal.

4. Tratamiento quirrgico.
Hay informes de un mejor pronstico cuando se instaura una derivacin ventrculoperitoneal precozmente
cuando se detecta hidrocefalia. (37)
5. Control del tratamiento.
La administracin conjunta de drogas hepatotxicas a dosis altas, aconsejan realizar controles peridicos de
enzimas hepticos (38,39,40,41,42,43,44), as como si se utilizan aminoglucsidos vigilar la funcin renal, y
en nios tomando etambutol controles oftalmolgicos peridicos, y siempre vigilancia estricta de signos de
hipertensin endocraneal.
PRONOSTICO Y SECUELAS.
Los nios de menor edad, el diagnstico en fases II y III, la presencia de hidrocefalia, son factores de mal
pronstico, as como niveles bajos de glucoas y muy altos de proteinas en LCR, aunque hay estudios que
ponen esto ltimo en duda. (9)
La incidencia de secuelas es muy elevada, oscilando entre el 10 % y 30 %, siendo ms frecuentes, en los nios
ms pequeos, y en los casos diagnosticados en fases evolutivas II y III.
Las secuelas ms comunes son: 1.Trastornos mentales: A menudo se caracterizan por retraso mental y
trastornos de la conducta. 2. Dficits motores: Entre un 10 % y 25 %, de los casos. 3.Ceguera. 4. Sordera.
5. Convulsiones: Se presentan en menos del 14 % de los pacientes. (45). 6. Trastornos hipotalmicos:
diabetes inspida, obesidad, hipogonadismo, y retraso del crecimiento. (46). 7. Hidrocefalia crnica.
8.Calcificaciones intracraneales.
PREVENCION.
La prevencin de la tuberculosis est fundamentada en:
1. Deteccin rpida de nuevos casos
2. Tratamiento adecuado de los infectados.
3. Vacunacin.
En un trabajo muy actual, se confirma que la eficacia de la vacuna en la prevencin de las formas ms graves
de la enfermedad tuberculosa, como la miliar y la meningitis es alta, alcanzando un 80 % de
proteccin.(47,48,49,50,51)
La vacuna, aunque segura, no est exenta de complicaciones como abceso local subcutneo, adenopata
regional, osteitis, y bajo circunstancias de inmunodeficiencia, diseminaciones fatales.(52)
Resumiendo podemos decir que el BCG es una vacuna segura, que no impide el padecimiento de la
enfermedad tuberculosa ni su transmisin, pero que protege en un alto grado contra las formas graves de la
misma.
BIBLIOGRAFIA
1. Sudre P,Dam G,Kochi A. La tuberculose aujourd'hui dans le monde.WHO Bull 1992;70:297308.

2. Dolin PJ,Raviglione MC,Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 19902000.WHO
Bulletin 1994;72:213220.
3. March Ayuela P. Trend in tuberculous meningitis in Barcelona in children aged 04 years:correlation with
the annual risk of tuberculous infection. Tubercle and Lung Disease 1994;75:423428.
4. Barry R Bloom.Tuberculosis: Pathogenesis, Protection, and Control. Tuberculosis. American Society for
Microbiology. Washington DC 20005
5. Anggard E. Nitric oxide:mediator,murderer,and medicine. Lancet. 1994;343: 1199206.
6. Jinkins JR,Gupta R,Hyun Chang K,RodriguezCarvajal J.MR imaging of cental nervous system
tuberculosis. Radiol Clin North Am 1995;33:771786.
7. Medical Research Council.Streptomycin in Tuberculosis Trials Committee:Streptomycin treatment of
tuberculous meningitis.Lancet. 1948;1:582596.
8. Palomeque Rico A,Pastor Duran X,Hostalot Abas A,Jovani Roda L,Ribas Jimenez M,Jimenez Gonzalez R.
Meningitis tuberculosa:revisin de 209 casos. An.Esp.Pediatr. 1994; 41:8388.
9. Humphries MJ,Teoh R,Lau J,Gabriel M. Factors of prognostic significance in Chinese children with
tuberculous meningitis. Tubercle 1990;71:161168.
10. Waecker NJ,Connor JD. Central nervous system tuberculosis in children: a review of 30 cases.
Pediatr.Infect.Dis.J. 1990 9(8): 539543.
11. Udani PM,Dastur DK. Tuberculous encephalopathy with or without meningitis:Clinical features and
pathological correlations. J Neurol Sci 1970; 10: 543561.
12. Newton RW. Tuberculous meningitis. Arch Dis Child 1994; 70:364366.
13. Ribera E,MartinezVazquez JM,Ocaa I. Adenosina desaminasa en el diagnstico rpido de la meningitis
tuberculosa. Neurologia(Esp) 1987;2(1):1922.
14. Romero JR.Pediatric tuberculosis. Current Opinion in Infectious Diseases 1995;7:374381
15. Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis. Consenso nacional para el control de la tuberculosis en Espaa.
Med.Clin. 1991;98:2431.
16. Felson B. Radiologia de la tuberculosis. Ediciones Toray.Barcelona 1981.
17. Campi de Castro C,Garcia de Barros N,Sousa Campos ZM, Guido Cerri G.CT scans of cranial
tuberculosis. Radiol Clin North Am 1995;33:753769.
18. Villoria MF,Fortea F,Moreno S, Muoz L,Manero M,Benito C. MR imaging and CT of central nervous
system tuberculosis in the patient with AIDS. Radiol Clin North Am 1995;33:805820.
19. Molavi A,LeFrock JL. Tuberculous meningitis. Med Clin North Am 1985;69:315331.
20. Daniel T M,Debanne SM. The serodiagnosis of tuberculosis and other Mycobacterial diseases by
EnzymeIinked Inmunoabsorbent Assay.Am.Rev.Respir.Dis. 1987;135: 11371151.

10

21. Barrera L,Miceli I,Ritacco V,Torrea G,Broglia B,Botta R, Perez Maldonado C, Ferrero N,Pinasco
A,Cutillo I,Cornejo M,Prokopio E,De Kantor I.Detection of circulating antibodies to purified protein
derivative by enzymelinked immunoabsorbent assays potential for the rapid diagnosis of tuberculosis.
Pediatr.Infect.Dis.J. 1989;8(11):763767.
22. Delancourt C,Gobin J,Gaillard JL,De Blic J,Veran M, Scheimann P. Value of ELISA using antigen 60 for
the diagnosis of tuberculosis in children. Chest.1993;104: 393398.
23. Folgueira L,Delgado R,Palenque E,Noriega AR.Polymerase chain reaction for rapid diagnosis of
tuberculous meningitis in AIDS patients. Neurology.1994;44:13361338.
24. Kox LF,Kuijper S,Kolk AH.Early diagnosis of tuberculous meningitis by polymerase chain reaction.
Neurology 1995;45: 22282232.
25. CDC. Nucleic acid amplification tests for tuberculosis. 1996;45(43):950952.
26. Neville K,Bromberg A,Bromberg R,Bonk S,Hanna BA,Rom WN. The third epidencmultidrugresistant
tuberculosis.Chest. 1994;105:4548.
27. Rulln JV,Herrera D,Cano R,Moreno V,Godoy P,Peir EF, Castell J,Ibaez C,Ortega A,Sanchez Agudo
L,Pozo F. Nosocomialal transmission of multidrugresistant Mycobacterium tuberculosis in Spain.Emerging
Infectious Diseases 1996;2:125129.
28. Ellard GA,Humphries MJ,Allen BW.Cerebroespinal fluid drug
concentrations and the treatment of tuberculous meningitis. Am.Rev.Respir.Dis 1993;148:650655.
29. MCR/HongKong TTS/Brompton Hospital Cooperative Study.A controlled trial of daily and internlittent
rifampicin plus ethambutol in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis: Results up to 30 months.
Tubercie 1975;56:179182.
30. ATS. Treatment of tuberculosis infection in adults and children. Clin Infect Dis 1995;21:927.
31. Donald PR,Seifart H. Cerebrospinal fluid pyrazinamide concentrations in children with tuberculous
meningitis. Pediatr.Infect.Dis.J. 1988;7(7):46947 1.
32. American Academy Pediatrics. Chemotherapy for Tuberculosis in infants and children. Pediatrics. 1992;
89:1:161165
33. Vishudhiphan P,Chiemchanya S. Tuberculous meningitis in children:treatment with isoniazid and
rifampicin for twelve months. J.Pediatr.1989;114:875879.
34. Jacobs RF,Sunakom P,Chotpitayasunonah T,Pope S,Kelleher K. Intensive short course chemotherapy for
tuberculous meningitis. Pediatr.Infect.Dis.J. 1992;11:194198.
35. Schaad UB.Role of the new quinolones in pediatric practice. Pediatr.Infect.Dis.J. 1992;11:10431046.
36. Girgis NI,Farid Z,Kilpatrick ME,Sultan Y, Mikhail IA. Dexamethasone adjunctive treatment for
tuberculous meningitis. Pediatr.Infect.Dis.J. 1991;10:17983.
37. Palur R,Rajshekhar V,Chandy MJ,Joseph T,Abraham J.Shunt surgery for hydrocephalus in tuberculous
meningitis:a long term followup study. J Neurosurg 1991; 74: 6469.
11

38. Frontera Izquierdo P,Unceta Aguirre L,Toms Vila M,Calvo Rigual F,Perez Tamarit D. Hepatopatia por
rifampicina e isoniacida en el tratamiento de la meningitis tuberculosa An.Esp.Pediatr. 1981;15(6):549552.
39. Nakajo MM,Rao M,Steiner P. Incidence of hepatotoxicity in children receiving isoniazid
Chemoprophylaxis. Pediatr.Infect.Dis.J. 1989;8(9):649650.
40. Moulding TS,Redeker AG,Kanel GC.Twenty Isoniazidasociated deaths in ne state. Am.Rev.Respir.Dis.
1989;140: 700705.
41. Pilheu JA,De SAlvo MC,Koch 0.Liver alterations in antituberculosis regimens containing Pirazinamide.
Chest 1981;80:6:720722
42. Snider DE,Caras GJ.Isoniazidassociated Hepatitis deaths:A review of available information.
Am.Rev.Respir.Dis. 1992;145:494497.
43. Donald PR,Gent WL,Seifart HI,Lamprecht JH,Paskin DP. Cerebroespinal fluid isoniazid concentrations in
children with tuberculous meningitis:the influence of dosage and acetylation status. Pediatrics 1992;89(2):
247250.
44. CDC. Severe isonizidassociated hepatitisNew York 19911993.MMWR 1993;42:545547.
45. Donner M,WessHockert 0. Late neurological sequelae of tuberculosis meningitis.Acta Paediatr
1992;51(S 141):3442.
46. Lamm KS,Shamm MM,Tam SC,Ng NM,Ma HT Hypopituitarism after tuberculous meningitis in
childhood. Ann Intem Med 1993;118:701706.
47. Sirinavin S,Chotpitayasunondh T,Suwanjutha S,Sunakom P, Chantarojanasiri T.Protective eflicacy of
neonatal Bacillus CalmetteGuerin vaccination against tuberculosis. Pediatr.Infect.Dis.J. 1991;10:359365.
48. CDC. Use of BCG Vaccines in the Control of Tuberculosis:A joint statement by the ACIP and the
Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis. 1988;37:43:663675.
49. Thilothammal N,Krishnamurthy Runyan DK,Banu K.Does BCG vaccine prevent tuberculous meningitis?.
Arch Dis Child. 1996;74:144147
50. Schwoebel V,Hubert B,Grosset J. Impact of BCG on tuberculous meningitis in France in 1990. Lancet.
1992; 340(8819):611.
51. CDC. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States:a joint
statement by the Advisory Council for the Elimination of
Tuberculosis and the Advisory Comniittee on Ininunization Practices.MMWR 1996;45(No RR4):118.
52. Stone MM,Vannier AM,Storch SK,Peterson C,Nitta AT, Zhang Y. Brief report:meningitis due to
iatrogenic BCG infection in two itununocompromised children. N.Engl. J. Med.1995;333:301303.
2
10

12