CLINICA MEDICA

TITULO : Demuestran la Eficacia y Seguridad de un Triple Esquema

Antihipertensivo con Olmesartn, Amlodipina e Hidroclorotiazida
AUTOR : Oparil S, Melino M, Heyrman R y colaboradores
TITULO ORIGINAL : Triple Therapy with Olmesartan Medoxomil,
Amlodipine Besylate, and Hydrochlorothiazide in Adult Patients with
Hypertension: the TRINITY Multicenter, Randomized, Duble-Blind,
12-Week, Parallel-group Study
CITA : Clinical Therapeutics 32(7):1252-1269, Jul 2010
MICRO : La combinacin de 40 mg de olmesartn medoxomil, 10 mg
de amlodipina y 25 mg de hidroclorotiazida se asocia con una
reduccin significativa de la presin arterial en comparacin con los
esquemas de tratamiento con 2 de estos medicamentos
considerados de modo individual.

Introduccin

La prevalencia de hipertensin arterial es elevada. A pesar del mayor

conocimiento de la enfermedad y de la disponibilidad de numerosos
recursos teraputicos eficaces y bien tolerados, el enfoque de la
hipertensin an no es el deseado, ya que slo la mitad de los
pacientes alcanzan metas adecuadas de control de los valores de
presin arterial. Dada la potencial necesidad de la combinacin de
ms de 2 antihipertensivos, el rgimen de tratamiento podra
simplificarse con la reduccin de la cantidad de comprimidos para
mejorar el cumplimiento teraputico.

La asociacin de olmesartn medoxomil ([OM] un antagonista de los

receptores de angiotensina), besilato de amlodipina ([AML] un
antagonista de los canales de calcio) e hidroclorotiazida ([HCZ] un
diurtico tiazdico) se considera una alternativa razonable de
tratamiento. En este contexto, se llev a cabo el estudio de fase III
TRINITY (Triple Therapy With Olmesartan Medoxomil, Amlopidine
and Hydrochlorothiazide in Hypertensive Patients Study) en el que
participaron sujetos con diagnstico de hipertensin arterial
moderada a grave.

Pacientes y mtodos

Participaron sujetos hipertensos de al menos 18 aos. Se excluyeron

los enfermos con complicaciones cardiovasculares graves, diabetes
no controlada o insuficiencia renal avanzada, as como los individuos
con cifras de presin arterial sistlica (PAS) < 140 mm Hg o de
presin arterial diastlica (PAD) por debajo de 90 mm Hg.
Despus de un perodo de reposo farmacolgico de 3 semanas, se
inici este estudio multicntrico, a doble ciego, de 12 semanas de
duracin, en el cual los pacientes fueron divididos de modo aleatorio
en grupos paralelos estratificados en funcin de la edad, el grupo
tnico y la presencia de diabetes. Durante las primeras 2 semanas,
todos los pacientes recibieron ya sea placebo o bien una terapia
combinada con 2 frmacos en dosis fijas (40 mg de OM y 10 mg de
AML, o 40 mg de OM y 25 mg de HCZ, o 10 mg de AML y 25 mg de
HCZ). Los individuos que recibieron terapia combinada con 2
frmacos en esas primeras 2 semanas continuaron con el
tratamiento durante otros 14 das, mientras que aquellos que
iniciaron el protocolo con placebo pasaron a recibir terapia
combinada con 2 frmacos durante esas 2 semanas siguientes.
A partir de la cuarta semana, los participaron continuaron con el
tratamiento con 2 drogas o bien pasaron a ser tratados con una
combinacin de los 3 frmacos en dosis fijas. Esta fase del estudio

se extendi durante otras 8 semanas hasta completar las 12 totales

previstas para el protocolo.
Se defini como criterio principal de valoracin al cambio en la media
de los cuadrados mnimos en la PAD obtenidos con el triple esquema
al final del estudio, en comparacin con los tratamientos combinados
con 2 drogas. Se consider como beneficio de relevancia clnica a
una reduccin de al menos 2 mm Hg en la PAD. Entre los criterios
secundarios de valoracin se mencionan los cambios en la PAS, las
modificaciones en la PAS y la PAD en los controles efectuados a las
6, 8 y 10 semanas y la proporcin y nmero absoluto de
participantes que alcanzaron los objetivos del tratamiento.
Se evalu la seguridad de los esquemas teraputicos sobre la base
de la identificacin de los efectos adversos, las alteraciones en los
parmetros de laboratorio, el examen fsico y el electrocardiograma.
Todos los datos reunidos se procesaron con pruebas estadsticas
especficas.

Resultados

Un total de 2 492 sujetos fueron distribuidos de forma aleatoria para

recibir uno de los tratamientos propuestos, 2 116 de los cuales
completaron el estudio. En el grupo original de 2 492 participantes,
el 52.9% eran varones, con una media de edad de 55.9 10.9 aos
y un 66.8% de individuos de raza blanca. La proporcin de ancianos
se estim en 18.9%. La prevalencia de diabetes, enfermedad
cardiovascular crnica y disfuncin renal se calcul, en orden
respectivo, en 15.5%, 9.1% y 4.1%. Asimismo, se reconoci un
porcentaje elevado de sujetos obesos, ya que el 62.4% de los
pacientes tenan un ndice de masa corporal > 30 kg/m2. No se
identificaron diferencias significativas entre los grupos de
tratamiento en trminos de las caractersticas demogrficas iniciales
y de la tasa de cumplimiento teraputico.

Los autores aseguran que la combinacin de los 3 frmacos se

asoci con una reduccin significativamente mayor de la PAD y de la
PAS en relacin con todos los esquemas de 2 antihipertensivos al
final del protocolo (p < 0.001 para todas las comparaciones para
ambos parmetros). De la misma manera, se verificaron descensos
de significacin estadstica de los valores de PAD y de PAS en las
semanas 6, 8 y 10 cuando se administr un esquema teraputico
con OM, AML y HCZ, en comparacin con los tratamientos con 2
frmacos (p < 0.001 para todos los anlisis).
Por otra parte, una cantidad significativamente mayor de enfermos
que reciban el triple esquema de antihipertensivos alcanz las
metas propuestas para el tratamiento de la hipertensin en
comparacin con los pacientes que reciban un esquema con 2
frmacos. Estos resultados se verificaron en las semanas 6, 8, 10 y
12 del estudio
(p < 0.001 para todas las evaluaciones). Del mismo modo, el
porcentaje de individuos que alcanz la meta propuesta para el
control de la presin arterial se consider significativamente ms
elevado en el contexto de la administracin de un triple esquema (p
< 0.001).
En un subanlisis preespecificado de los pacientes con hipertensin
en estadio 2 (86.5% de la cohorte completa de estudio), el 43.4%
de los individuos que recibieron el triple esquema alcanzaron los
objetivos de tratamiento, en comparacin con un porcentaje del
16.7% al 26.9% de quienes empleaban un esquema con 2
antihipertensivos. Los resultados fueron similares cuando se
seleccion al subgrupo de enfermos con hipertensin moderada
(p < 0.003 para todas las comparaciones). En coincidencia, en el
subgrupo de sujetos que no haban respondido de manera adecuada
al tratamiento hacia la semana 4 del protocolo, la incorporacin del
triple esquema de antihipertensivos se asoci con una reduccin
adicional de los valores de PAS y de PAD a partir de ese momento y
hasta la semana 12 (p < 0.001).

En otro orden, los expertos mencionan que la incidencia de efectos

adversos del triple esquema de tratamiento y de las modalidades
teraputicas con 2 frmacos fue del 29.5% y 22.8%, en ese orden.
Se destaca que la proporcin de casos de edemas perifricos fue
superior en los sujetos que recibieron combinaciones que incluyeran
AML, mientras que la prevalencia de hipopotasemia fue ms elevada
entre los individuos medicados con HCZ. El 1.5% de los participantes
(n = 35) presentaron efectos adversos graves. Se identificaron 6
casos de abandono del protocolo (1.0%) entre los enfermos tratados
con 10 mg de AML y 40 mg de OM. Esta proporcin se estim en
2.1% (n = 12) entre los individuos que recibieron OM e HCZ y en
2% (n = 11) entre aquellos tratados con la combinacin de HCZ y
AML. No se describieron cambios en la frecuencia cardaca, los
registros electrocardiogrficos y el examen fsico.

Discusin

Los expertos afirman que la combinacin de OM, AML e HCZ se

asoci con una mayor reduccin de los valores de PAS y de PAD en
comparacin con los esquemas teraputicos en los cuales se
combinan 2 de estos frmacos. Del mismo modo, la asociacin de 3
drogas antihipertensivas se vincul tambin con un mayor
porcentaje de pacientes que alcanzaron los objetivos del tratamiento
de la hipertensin. Se destaca que el diseo del estudio permiti
reducir la posibilidad de sesgos en la interpretacin de los resultados
al incluir un perodo de administracin de placebo en la fase inicial.
Asimismo, la determinacin de mediciones de la presin arterial en
diferentes controles permiti evitar el fenmeno estadstico de
regresin a la media.
En estudios previos se demostr la eficacia y la seguridad de las
asociaciones de dosis fijas de OM e HCZ y de AML y OM. Esos datos
anteriores y las conclusiones reunidas en este anlisis ilustran la
potencial importancia de un esquema de tratamiento triple de la
hipertensin, en especial en sujetos con formas moderadas a graves

de la enfermedad, en quienes la monoterapia o las terapias con 2

frmacos antihipertensivos pueden resultar insuficientes. Por otra
parte, el triple esquema teraputico se asoci con adecuados niveles
de tolerabilidad.
Se recuerda que las terapias combinadas que incluyen
medicamentos que actan mediante mecanismos complementarios
parecen brindar ventajas que superan a los beneficios atribuidos a
efectos sinrgicos. El tratamiento combinado con dosis fijas se
vincula con una mayor tasa de cumplimiento teraputico, el cual
podra correlacionarse con un eventual menor riesgo de eventos
cardiovasculares. Asimismo, el uso de un nico comprimido con un
triple esquema facilitara el diagnstico de hipertensin refractaria,
ya que permite demostrar la adhesin real al tratamiento.

Conclusiones

En una cohorte de pacientes adultos con hipertensin arterial, la

combinacin de 40 mg de OM, 10 mg de AML y 25 mg de HCZ se
asoci con una reduccin significativa de los valores de presin
arterial en comparacin con los esquemas de tratamiento con 2 de
estos frmacos considerados de modo individual. Esta disminucin
se correlacion con un mayor porcentaje de enfermos que
alcanzaron los objetivos del tratamiento, en el contexto de una
adecuada tolerabilidad.

Ref: CLMED, CARDIOREX, DIUREX.

Resumen objetivo elaborado por el
Comit de Redaccin Cientfica de SIIC
en base al artculo original completo
publicado por la fuente editorial.

Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC)

2002