CASO CLNICO # 1

Paciente masculino de 26 aos con antecedente de etilismo intenso; consulta al

departamento de urgencias por fiebre, tos con esputo purulento y disnea, acompaado de
dolor torcico pleurtico en hemitrax derecho y debilidad generalizada. Al examen fsico
present TA de 110/60, fiebre de 38.5C, frecuencia cardaca de 130 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria de 33 respiraciones por minuto. Glasgow de 15 puntos. Rudos
cardacos rtmicos sin sobreagregados, campos pulmonares con presencia de
hipoventilacin basal derecha, matidez en la base del hemitrax derecho con vibraciones
vocales aumentadas, soplo tubrico y estertores crepitantes. En el laboratorio de ingreso
present hematocrito de 35.1%; recuento de glbulos blancos de 18.650/mm3; 20% de
bandas y neutrfilos de 14.000; plaquetas de 185.000, glucemia de 119 mg/dL. TGO: 278
UI/L; TGP: 132 UI/L; fosfatasa alcalina: 104 UI/L; bilirrubina total: 1.58 mg/dL. Se realizan
hemocultivos y cultivo de esputo. VIH negativo. Se inici tratamiento antibitico con
ceftriaxona y claritromicina. La radiografa PA y lateral de trax inicial, muestra
consolidacin en el lbulo inferior derecho, fuertemente sugestiva de neumona
bacteriana. Al quinto da de terapia el paciente persiste con dolor torcico pleurtico y la
exploracin de trax revel hipoventilacin basal derecha, matidez, vibraciones vocales y
transmisin de la voz disminudas, con presencia de pectoriloquia y frote pleural derecho.
Se toman nuevas radiografas de trax PA y lateral, aprecindose un derrame pleural
basal derecho de tamao moderado. Se recibi informe de hemocultivos Streptococcus
pneumoniae sensible a ceftriaxona. Se realiz una puncin pleural, la cual report una
relacin de protenas pleura/plasma> 0.5 y una relacin de DHL pleura/plasma > 0.6, con
pH y glucosa bajos.
Preguntas de desarrollo
a. Qu factores deben estar presentes en nuestro paciente para que se desarrolle un
derrame pleural?
Un derrame pleural trasudativo es causado por lquido que se filtra hacia el
espacio pleural. Esto se da por presin elevada en los vasos sanguneos o
contenido bajo de protenas en la sangre. La causa ms comn es la insuficiencia
cardaca congestiva.
Un derrame exudativo es causado por vasos sanguneos o vasos linfticos
bloqueados, inflamacin, lesin al pulmn y tumores.

b. Qu condiciona que el drenaje linftico sea deficiente en la patogenia del derrame

pleural?
La causa ms frecuente de transudado en derrames pleurales es la congestin pulmonar
pasiva por problemas cardacos. En su gnesis intervienen mltiples factores, siendo el
principal la hipertensin venosa pulmonar debida a insuficiencia cardaca izquierda o a

estenosis mitral. El lquido extravasado infiltra primero el intersticio pulmonar y luego pasa
al espacio pleural a travs de la hoja visceral. El lquido as formado se evaca a travs
de los linfticos parietales. Si se agrega hipertensin venosa sistmica por falla derecha,
el drenaje linftico se ve limitado, ya que los linfticos se vacian al sistema venoso.
c. Qu son los criterios de Light?

Criterios de Light para Derrame Pleural Exudativos

Los derrames pleurales transudativos y exudativos son
distinguidos por mediciones de lactato dehidrogenasa
(LDH) y niveles de protenas en el lquido pleural. En los
derrames pleurales exudativos se encuentra al menos
uno de los siguientes criterios, mientras que en los
derrames pleurales transudativos no se encuentra
ninguno:
1. Protenas del lquido pleural/protenas sricas >0,5
2. LDH del lquido pleural/LDH srica >0,6
3. LDH del lquido pleural ms de dos tercios del lmite
superior normal para el suero
Estos criterios no identifican aproximadamente el 25%
de los transudados como exudados. Si uno o ms de los
criterios de exudado se encuentran y el paciente es
clnicamente compatible de presentar una enfermedad
que produce derrame transudativo, la diferencia entre
los niveles de albmina en el suero y el lquido pleural
deberan ser medidos. Si este gradiente es mayor de 12
g/L (1,2 g/dL), la categorizacin de exudativo por los
criterios antes mencionados pueden ser ignorados
porque casi todos de estos pacientes presentan un
derrame pleural transudativo.
Si un paciente cumple con los criterios de derrame
pleural exudativo, las siguientes pruebas en el lquido
pleural deberan ser realizadas: descripcin del lquido,
niveles de glucosa, conteo diferencial de clulas,
estudios microbiolgicos, y citologa.

d. El resultado de la puncin del derrame pleural nos hace pensar en un exudado o

trasudado?

Es el procedimiento fundamental para enfrentar el estudio de los derrames y, previo un

entrenamiento supervisado, puede ser realizado por el clnico general. La puncin pleural
puede ser diagnstica o teraputica. Su principal contraindicacin es la existencia de un
dficit de coagulacin, pero en caso de necesidad puede recurrirse a una aguja fina o a
corregir, aunque sea transitoriamente, el trastorno de coagulacin si este es importante
(infusin de plasma, plaquetas, etc.). Tampoco debe puncionarse a travs de una piel
infectada.
La puncin empieza con una anestesia cutnea con aguja fina y luegopaulatinamente de
las capas musculares hasta llegar al liquido. Habitualmente se punciona en la regin
dorsal a unos 10cm de la lnea media, ya que es su parte inicial la arteria intercostal no
esta siempre protegida por el borde inferior de la costilla, Se elige un espacio intercostal
bajo el borde superior de la matidez y la aguja debe deslizarse perpendicularmente a la
pared costal apoyada sobre el borde superior de la costilla inferior de manera de evitar los
vasos intercostales que corren adosados al borde inferior de la costilla situada por encima
(Figura 49-8).En los pacientes ancianos hay que ser muy cuidadoso porque la arterias se
hacen sinuosas, saliendo del area protegida. Si el derrame es pequeo o localizado, la
puncin puede hacerse bajo gua de ecografa.

Tabla 49-1
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
TRANSUDADOS
AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR
Insuficiencia cardaca congestiva *
DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA
Sndrome nefrtico
PASO DE TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEAL
Cirrosis heptica con ascitis*
Dilisis peritoneal
MECANISMOS NO PRECISADOS
Embolia
Sarcoidosis
Mixedema
EXUDADOS
A.- INFECCIONES
Infecciones bacterianas*
Tuberculosis*
Virus
Hongos

Parsitos
B.- NEOPLASIAS
Propagacin directa y/o metstasis*
Mesotelioma
Sarcoma de Kaposi en SIDA
C.- EMBOLIA PULMONAR*
D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
Pancreatitis
Absceso subfrnico
Absceso heptico
Perforacin esofgica
E.-ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso diseminado
F.- DROGAS
Nitrofurantona, antineoplsicos, metisergida, etc.
Manifestacin de lupus inducido por drogas
G.- EXUDADOS MISCELANEOS
Sndrome post pericardiotoma o postinfarto (Sndrome de
Dressler)
Asbestosis
Uremia
Pulmn inexpansible
Sndrome de Meiggs
Sndrome de uas amarillas
Sarcoidosis
Radioterapia
Iatrogenia: catter subclavio mal colocado
H.- HEMOTORAX
I.- QUILOTORAX

e. Qu porcentaje de las neumonas evoluciona a derrame pleural?

La neumona bacteriana es un importante problema de salud pblica, alcanzando en
nuestro pais tasas de 2000 a 3000 por 100.000 nios menores de 2 aos. Si bien la
mayora evoluciona en forma favorable y se pueden tratar en forma ambulatoria hay un
proporcin que produce complicaciones supurativas que requieren hospitalizacin . Se
estima que entre el 5 y el 10% de las neumonas bacterianas evolucionan con derrame

paraneumnico o exudado no complicado, pudiendo progresar eventualmente hacia la

formacin de un empiema pleural (EP). Esta es la principal complicacin supurativa de la
neumona y requiere tratamiento antibitico y hospitalizacin prolongada. La causa ms
frecuente de esta complicacin, en nuestro pas, es la falta de un tratamiento antibitico
oportuno y adecuado. Raramente se relaciona a la virulencia del agente bacteriano.
f.

Cules son los estados fisiopatolgicos del empiema?

El desarrollo de un empiema se divide en tres fases o estadios (3, 7):

Fase exudativa (1ra Semana): caracterizada por un lquido pleural acuoso rico en
protenas con pocos leucocitos (<500 clulas x ml) que se incrementan rpidamente,
densidad inferior a 1017, los niveles de glucosa y PH son normales. El drenaje de la
efusin y una apropiada terapia antibitica son normalmente suficientes, el pulmn se
expande fcilmente.
Fase fibrino-purulenta (2da-3ra Semanas): Lquido ms turbio y espeso. Existe fibrina la que
comienza a depositarse en la superficie pleural, predominio de neutrfilos, los niveles de
glucosa y PH son ms bajos que lo normal (PH<7,20). Fase de transicin, principio de la
fijacin del pulmn.
Fase crnica u organizativa (4ta-6ta Semanas): Pus espeso, PH menor de 7,20,
organizacin de la fibrina formando una corteza alrededor del pulmn, quedando este
atrapado, contenido de protenas mayor de 3g,

densidad superior a 1019, aparecen

vasos de neoformacin.
En raras ocasiones la coleccin pleural puede extenderse del espacio pleural a la pared
torcica, llamado empiema de necesidad.

g. De acuerdo con las caractersticas del lquido pleural, en qu estado

patofisiolgico del empiema se encuentra el paciente?
En fase exudativa debido a que esta caracterizada por un lquido pleural acuoso rico en
protenas con pocos leucocitos
h. Por qu los pacientes con derrame pleural desarrollan dolor torcico pleurtico?
El DP puede ser asintomtico o manifestarse con disnea, dolor torcico o tos seca. El
grado de disnea depender del tamao del DP y de la existencia de patologa pulmonar
subyacente. El dolor torcico pleurtico tiende a localizarse directamente sobre la zona
pleural lesionada, si bien la afectacin de la porcin central de la pleura diafragmtica

ocasiona un dolor referido al hombro, cuello y msculo trapecio. En la exploracin fsica

son datos caractersticos la matidez a la percusin, la disminucin o abolicin de las
vibraciones vocales y la egobroncofona.( egofona: Resonancia de la voz que se percibe
al auscultar el trax de los enfermos con derrame de la pleura y que recuerda el balido de
la cabra.)
A qu se deben la tos y la disnea que presentan los pacientes con derrame pleural?
Los sntomas suelen estar en relacin directa con la enfermedad de base que provoca el
derrame, aunque no es infrecuente que un derrame pleural sea un hallazgo en un
paciente que no tiene ningn sntoma.
Hay tres sntomas propios del derrame pleural: la tos, la disnea (dificultad para respirar) y
el dolor torcico. La irritacin que produce el acumulo de lquido en la pleura, da lugar a
un dolor que tiene caractersticas pleurticas, es decir, se instaura de forma brusca y
generalmente aumenta con los movimientos respiratorios por lo que el paciente se hace
consciente de la respiracin. El dolor pleurtico tambin puede aumentar con la tos y los
movimientos del tronco y se alivia con la inmovilizacin del lado afecto, suele ir
acompaado de sensacin de ahogo o falta de aire, tos seca y de respiracin superficial.
El dolor se localiza generalmente en la zona afectada aunque a veces se irradia al
abdomen e incluso a los hombros.