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LA DIRECCION
F002-05
Instituciones Privadas sin fines de lucro receptoras de Donaciones de carcter asistencial o educacional provenientes del Exterior IPREDA
(MARCAR CON X)
INSCRIPCIN
SOLICITUD:
RENOVACION
(MARCAR CON X)
HUASCARAN PROGRESO
INFORMACIN INSTITUCIONAL
Nombre:
Siglas:
HP
En el extranjero: (Para el caso de las ENIEX)
Domicilio
Legal:
Distrito/Estado:
Telfono:
E-Mail:
R.U.C. :
20542164086
Pas:
Fax:
Pgina
Web:
Asociados
Consejo Directivo
Nombre
RUIZ MEZARINA MARTIN GREGORIO
DOLORES NIETO CAROLINA
BOJORQUEZ ROJAS WILMER
D.N.I.
41663056
40289846
41712824
NOMBRE
D.N.I
40902438
PROFESION
CONTADOR
SECRETARIA
ABOGADO
Cargo
PRESIDENTE
SECRETARIA
TESORERO
PROFESION
AGRONOMA
CARGO
SUPERVISORA
Fecha
Constitucin:
09 /09/2009
Fecha
Inscripcin
SUNARP:
Nombre
Profesin
06/10/2010
Nmero
Cargo
Nmero
Personal Administrativo
Profesin
Cargo
TOTAL
Local
propio FISICOS
RECURSOS
Casa de uno de los socios
Alquilado
Concesin (otros)
(MARCAR CON X)
INGRESOS
Propios:
(Para el caso de ONGDs y ENIEX)
Nombre del Proyecto y/o Actividad
Fuentes
Nacionales:
Fecha
Inicio
Fin.
Fecha
Fuentes
Extranjeras:
Fuente / Pas
Entidad
Ejecutora
Beneficiarios
Beneficiarios
Monto Aprobado
Declaro bajo la gravedad del juramento que mi representada no cuenta entre sus
miembros con empleados pblicos que desempeen actividades o funciones en nombre
o al servicio del Estado que generen una situacin de conflicto de intereses o la
PRIORIDAD
AREA TEMATICA
PRIORIDAD
AREAS TEMATICAS
20542164086
NOMBRE DE LA INSTITUCION
ONG HUSCARAN PROGRESO
DIRECCION
28 DE JULIO N362
TELEFONO/FAX
043-948991399
CORREO ELECTRONICO
TIPO DE INSTITUCION(*)
INSTITUCION EJECUTORA 1
CODIGO REFERENCIAL (RUC p. Ejem.)
NOMBRE DE LA INSTITUCION
DIRECCION
TELEFONO/FAX
CORREO ELECTRONICO
TIPO DE INSTITUCION(*)
INSTITUCION EJECUTORA 2
CODIGO REFERENCIAL (RUC p. Ejem.)
NOMBRE DE LA INSTITUCION
DIRECCION
TELEFONO/FAX
CORREO ELECTRONICO
TIPO DE INSTITUCION(*)
INSTITUCION COOPERANTE 1
CODIGO REFERENCIAL (RUC p. Ejem.)
PREVISIBLE
NOMBRE DE LA INSTITUCION
DIRECCION
TELEFONO/FAX
CORREO ELECTRONICO
TIPO DE INSTITUCION(*)
NIVEL DE COORDINACIN
Si ( ) No( )
INSTITUCION COOPERANTE 2
CODIGO REFERENCIAL (RUC p. Ejem.)
NOMBRE DE LA INSTITUCION
DIRECCION
TELEFONO/FAX
CORREO ELECTRONICO
TIPO DE INSTITUCION(*)
NIVEL DE COORDINACION
Si ( ) No( )
Detllese la informacin de otras instituciones en caso las hubiere....
LOCALIZACION
Departamento
Provincia
Distrito
Centro poblado
Localidad
AREA DE INFLUENCIA DEL PROYECTO
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
CENTRO POBLADO
ANCASH
PALLASCA
CABANA
DURACION(Meses)
FECHA INICIO ESTIMADA
FECHA TERMINO ESTIMADA
COSTO TOTAL(US $)
DEL PROYECTO
JUSTIFICACION
DESCRIPCION DEL PROYECTO
BENEFICIADOS
Hombres
Mujeres
Nios
Ancianos
ORIENTACION DEL PROYECTO
Nivel de vida
Pobre extremo
Muy pobre
Pobre
Regular
Aceptable
Edad
Nios
Jvenes
Adultos
Ancianos
Genero
Hombres
Mujeres
Zona
Rural
Urbana
Actividad
Comedores populares
Club de Madres
Artesanos
Pescadores
Mineros
Ganaderos
Docentes
Agricultores
Pequeos Empresarios y Microempresarios(PYMES)
Informales y ambulantes
Otros
Situacin social
Desempleados
Discapacitados
Desplazados
Adictos
Escolares
Universitarios
Otros
INDICADORES DE RESULTADO
DESCRIPCION DEL INDICADOR
UNIDAD DE
MEDIDA
META
ESTIMADA
Resultado 1
Indicador 1
Indicador 2
Resultado 2
Indicador 1
Indicador 2
ACTIVIDADES A REALIZAR
Resultado 1
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3
Resultado 2
Actividad 1
Actividad 2
SUPUESTOS Y RIESGOS
MARCO INSTITUCIONAL
COMPETENCIA Y LEGITIMIDAD INSTUCIONAL
FUENTES EXTERNAS
FE1
FE2...
CONTRAP.
NACIONAL
RECURSOS PROPIOS
FRP1
FRP2..
MONTO TOTAL
OBSERVACIONES GENERALES AL PROYECTO
(*) Tipos de Institucin.: Identifique las instituciones relacionadas con el desarrollo del proyecto. Para identificar el tipo
de relacin que tiene la institucin con el proyecto se han definido los siguientes tipos de relaciones:
1. Beneficiada
: Entidad de base que se espera favorecer con el Proyecto.
2. Ejecutora
: Entidad encargada de la ejecucin del Proyecto.
3. Fuente Cooper.
: Entidad que financia el proyecto, con recursos extranjeros.
4. Contraparte
: Entidad Nacional responsable del proyecto.
5. Otras
: Otras entidades ligadas al proyecto.
De manera similar se han definido tipos de instituciones por las cuales podemos diferenciarlas.
GC
GR
GL
FN
ON
CE
CS
OR
CO
AS
IN
: Gobierno central
: Gobierno regional
: Gobierno local
: Fundaciones Nacionales
: ONG - Nacional
: Centro Educativo Nacional
: Centro de Salud Nacional
: Organizacin Religiosa
: Cooperativas
: Asociaciones Privadas
: Otra Institucin Nacional