Envelhecimento Cerebral e Demência

23 Reunio do GEECD
Luso, 26 e 27 Junho 2009
Envelhecimento Cerebral e Demncia

Actualizao Clnica
Joo Massano
Servio de Neurologia Hospital S. Joo e Faculdade Medicina Universidade do Porto
Objectivos
Actualizao clnica na rea do envelhecimento cerebral e deteriorao

cognitiva
Consulta e compilao de dados da literatura cientfica actualizada, de cariz

eminentemente clnico, sobre o tema
Foco nalgumas das questes pertinentes em discusso no contexto da

investigao clnica e da prtica clnica (e.g. biomarcadores, novas
teraputicas,)
Ponto de partida para discusso geral informal
Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica
Joo Massano | 26 Junho 2009
Metodologia
Busca utilizando PubMed (palavras chave: dementia, cognitive deterioration, mild

cognitive impairment, Alzheimers disease)
Busca manual nos stios electrnicos de: Brain; Neurology,; Annals of Neurology;
Archives of Neurology; Lancet Neurology; European Journal of Neurology; Journal of
Neurology; Alzheimers & Dementia, Alzheimers Disease & Associated Disorders;
Geriatrics & Gerontology International; International Psychogeriatrics; International
Journal of Geriatric Psychiatry; Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry
Artigos disponveis desde Julho 2008; em Ingls, Portugus, Francs e Espanhol
Reviso e seleco da literatura ( 3000 artigos

450
80); compilao de
dados e apresentao breve com base na literatura seleccionada (enviesamento
da escolha pessoal?)
Por razes prticas no sero abordados em profundidade os detalhes

metodolgicos de cada trabalho
23 Reunio do GEECD
Envelhecimento, Dfice Cognitivo Ligeiro,

Demncia (sentido lato) e Doena de Alzheimer
Actualizao Clnica
Actividade fsica e funcionamento cognitivo
Estudo longitudinal observacional, 70 adultos 50 anos com queixas de memria

no demenciados; 2 grupos de caractersticas semelhantes: um foi submetido a
programa de exerccio fsico durante 24 semanas e o outro manteve actividade
habitual
Melhoria ligeira funcionamento cognitivo, aos 18 meses, no grupo que foi submetido
a programa de exerccio fsico (ADAS-cog, CDR)
Preditores de manuteno do funcionamento cognitivo (1)
2509 idosos, MMSE aplicado no incio e aos 3, 5 e 8 anos; diversas variveis

analisadas.
Aps 8 anos:
30% mantiveram funcionamento
cognitivo
54% deteriorao minor
16% deteriorao major
Preditores de manuteno do funcionamento cognitivo (2)
Manuteno do funcionamento
cognitivo associada a:
Idade
Raa branca
Reserva
Escolaridade (liceu ou +)
Literacia 9 ano
No fumar
cognitiva?
Escolaridade e profisso: reserva cognitiva
Avaliao da relao do metabolismo cerebral (FDG-PET) e escolaridade e

profisso no DCL-a e DA provvel
242 DA provvel, 72 DCL-a, 144 controlos saudveis; avaliao N-Psic

extensa, escala de AVD-i de Lawton, NPI e Ham-DRS (todos os doentes e
35 controlos); re-avaliao em mdia ao fim de 14,3 meses
Escolaridade e profisso foram usados como indicador ou marcador de

reserva cognitiva
Padro de maior
hipometabolismo na DA (prcneo e reas TP posteriores)
correlaciona-se com
indicadores de maior reserva
cognitiva
Padro de hipometabolismo no
DCL-a, correlacionado com
indicadores de maior reserva
cognitiva, recapitula em grande
parte o padro encontrado na
DA
Dados a favor de que a reserva

cognitiva tem um papel
importante nas fases prdemenciais
Correlao
com
profisso
Correlao
com
escolaridade
Hipometabolismo
(vs. controlo)
Escolaridade e profisso: reserva cognitiva
MCI e depresso
A presena ou ausncia de
depresso no distingue os
que progridem para DA dos
que no progridem.
Mas o perfil de depresso

melanclica ou a presena
de sintomas depressivos por
2-3 anos associam-se
progresso
60 indivduos com
DCL-a seguidos
durante mais de 4
anos (mdia)
52% deprimidos
(GDS 30 itens)
DCL
Demncia: taxa de progresso
Anlise conjunta de estudos com durao 5 anos; 9 estudos na populao geral

(comunidade) + 6 em centros especializados
Taxa anual de converso: 4,2% (3,9-4,6%, IC 95%)
Taxa cumulativa de converso (mdia): 31,4% para demncia e 32,8% para DA (apenas
um estudo encontrou taxa progresso para demncia 50%)
Valores um pouco maiores nos estudos em centros especializados do que na

comunidade
Valores menores dos que encontrados em estudos mais curtos (10-15%); sugere que a
progresso maior nos primeiros anos e depois diminui com o passar do tempo
Atrofia LTM versus Doena CV
152 doentes com DCL; RM cerebral para determinar atrofia LTM e doena
crebro-vascular (lacunas, enfartes, micro-hemorragias); seguimento durante 2 anos
( 1)
47% progrediram para demncia (37% DA, 10% no DA DVa, DFT, DLB); os que
progrediram eram mais velhos e tinham MMSE mais baixo
Progresso para DA associada a atrofia do MTL; demncia no DA associada a

hiperintensidades periventriculares, lacunas nos gnglios da base e microhemorragias (estas sem significncia estatstica)
Dieta mediterrnica
Estudo observacional longitudinal, em Nova Iorque (comunidades multi-tnicas); 2364

pessoas (1800 cognitivamente normais, os restantes tinham DCL); acompanhamento
mdio 4,5 anos;
Foi verificada a adeso dieta mediterrnica (DiMe) e avaliada a prevalncia de DCL e a

progresso de DCL para DA (avaliao N-Psic + CDR)
Feito ajuste para idade, sexo, etnicidade, escolaridade, genotipagem ApoE, ingesto
calrica, IMC e tempo entre avaliao de base e o diagnstico
Quanto maior o ndice de adeso DiMe: (1) menor a probabilidade de ter DCL (28%
de diferena risco entre os mais e menos aderentes dieta) e (2) menor a probabilidade
de progredir de DCL para DA (48% de diferena de risco entre os mais e menos
aderentes dieta)
Durao do sono e risco de demncia
Coorte de 3286 participantes sem demncia no incio do estudo
Categorias: 5h (short sleeper), 6h, 7h (referncia), 8h, 9h (long sleeper)

tempos de sono nocturno e sesta diurna
Risco aumentado para os short e long sleepers (RR 2.34, p<0.03 e 2.40,
p<0.01)
Aps ajuste para variveis de confuso o risco tornou-se marginal para os

short sleepers e permaneceu elevado para os long sleepers (explicao?)
Personalidade e estilo de vida
506 idosos Sucia (idade mdia 83 anos), seguidos em mdia durante 6 anos, sem demncia
na segunda avaliao do Kungsholmen Project com avaliao de personalidade (Eysenck
Personality Inventory); avaliao de eventual demncia (144 casos diagnosticados)
No foi encontrada relao significativa entre a incidncia de demncia e alto nvel de

neuroticismo ou baixa extroverso isoladamente
Parece haver uma diminuio de incidncia nas pessoas com baixos ndices de neuroticismo
com um estilo de vida inactivo ou isoladas socialmente
Incidncia menor de demncia nos que tm baixo neuroticismo e alta extroverso

(melhores mecanismo de coping?) em comparao com AN/AE (novelty-seekers), BN/BE e
AE/BE (HR 0.51, IC 95% 0.28-0.94)
DA: a longa caminhada
Base de dados do estudo PAQUID, 14 anos de seguimento, 3777 pessoas
350 desenvolveram DA (foram comparados com 350 controlos saudveis); avaliao

cognitiva, funcional e sintomas depressivos
Verificou-se um declnio de funes cognitivas, detectveis em teste, at 12 anos

antes do diagnstico
Primeiro dfices memria semntica e formao conceptual; passados 2 anos

perderam alguma independncia nas AVD; nos 3 anos finais houve um agravamento
notrio at fase de demncia progresso prodrmica longa na DA
Tratamento anti-HTA e DA
Estudo post-mortem de 291 crebros com patologia DA pura (Braak V e VI) ou

claramente predominante; com e sem HTA em vida, tratados ou no
24 medidas neuropatolgicas (placas e tranas, critrios CERAD + algumas regies

corticais adicionais); ajuste para variveis de confuso habituais
O grupo com HTA medicado tinha carga patolgica significativamente menor que o
sem HTA; o grupo com HTA no medicado tinha mais patologia que o HTA
medicado e semelhante ao sem HTA
Efeito do tratamento anti-HTA na proteco contra patologia DA?

Durao do tratamento anti-HTA e demncia
Estudo prospectivo desde 19901993 at 2005; 6249

participantes (60% mulheres,
idade mdia 68.4 anos);
verificao dos registos de
farmcia
Risco de aparecimento de
demncia reduzido em 8% por
cada ano de tratamento antiHTA se at aos 75 anos de
idade e em 4% por cada ano
acima dessa idade
Prevalncia de demncia aps os 90 anos
911 participantes do The 90+ Study;
Prevalncia nas mulheres 45%

(dobra a cada 5 anos aps os 90) e
homens 28% (estvel a partir dos
90)
No foi feito estudo por etiologia

DA: maior declnio funcional nos muito idosos
Comparao 114 doentes

85 anos
572 < 85 anos, que
vivem na comunidade;
seguidos durante 2 anos em
16 centros da French AD
network; feitas avaliaes
clnicas, MMSE e escala de
AVD a cada 6 meses
Taxa de declnio cognitivo

semelhante mas de declnio
funcional maior nos mais
velhos
O delirium no apenas um percalo
Dados extrados do registo do Massachusetts Alzheimers Disease Research Center
Cognio verificada de forma longitudinal atravs do valor informao-memriaconcentrao na escala de Blessed
72 doentes tiveram delirium e 336 no
Ajustando para variveis de confuso verifiou-se que a taxa de declnio cognitivo

era maior aps estado confusional: 2.5 pontos antes versus 4.9 pontos aps
Importncia da preveno para impedir um maior declnio cognitivo?
Biomarcadores: LCR (1)
Amostra retirada do estudo ADNI. Avaliao no LCR de A 1-42, tau total, p-tau 181:
100 casos DA ligeira, 196 MCI e 114 controlos sem alteraes cognitivas
Confirmao post-mortem do diagnstico em 56 casos de DA (52 controlos de

idade semelhante)
Biomarcador mais sensvel para deteco de DA foi a A
33 dos 37 casos de MCI que progrediram para DA tinham o padro de LCR tpico
de DA
1-42 : 96,4%
Lancet Neurology
Estudo dos biomarcadores de LCR em pessoas com dfice cognitivo subjectivo

(60), DCL-a (71), DCL-na (37) e controlos saudveis (89); seguimento at 3 anos
Perfil de DA (razo anormal A

DCS (52%) > controlos (31%)
Houve declnio cognitivo nos DCL-a e DCL-na (MMSE, AVDs), mas h marcadores
sugestivos de DA nos DCL-a, DCL-na e DCS
Nos doentes com DCL-a o perfil foi preditivo do aparecimento de DA (OR 26.4, IC
95% 1.6-456.4)
1-42:tau
no LCR): DCL-a (79%) > DCL-na (68%) >
95 DA e 72 controlos; no final teste de sensibilidade e especificidade, com

ocultao, em 30 DA iniciais e 28 controlos
Biomarcadores: sangue (1)
Biomarcadores: sangue (2)
H uma assinatura plasmtica na DA; diferencia os MCI que progridem para DA,
mas no detecta alteraes em controlos saudveis (no um teste preditivo)
Biomarcadores: RM (1)
Anlise com voxel based morphometry da substncia branca e cinzenta

em doentes com DA (15) , DCL-a (17) e controlos saudveis (16)
RM 2.0T
3 grupos semelhantes idade e escolaridade
Atrofia de SC nos
mesmos locais no
DCL-a e DA, mas
com gravidade
menor no primeiro
Atrofia de SB apenas na
DA degenerescncia
walleriana e microleso
vascular isqumica
como motor da
progresso de DCL-a?
96 DA, 226 DCL, 112 controlos com pelo menos 3 RM cerebrais sucessivas
DCL e DA perda volume hipocampo em 6 meses e perda acelerada a partir de um

ano. Correlao com gentipo ApoE 4 e valores baixos de A 1-42 no LCR
(As peas do puzzle parecem encaixar)
Biomarcadores: PET com marcao de patologia (1)
PET-PiB em 9 pessoas com episdio

depressivo major na fase tardia da
vida (7 com critrios para MCI) +
dados de 8 idosos saudveis para
comparao
2 deprimidos sem MCI = reteno de

PiB igual aos controlos
Em 3 dos outros reteno

semelhante DA
Depresso no idoso um prdromo

de DA?
Biomarcadores: PET com marcao de patologia (2)
FDDNP: marca placas e tranas, j estudado na DA
Estudo de 29 DCL e 27 controlos saudveis
3 grupos identificados: LG (low global), HT/PC (high

temporal and posterior cingulate) e HF/PA (high frontal
and parietal)
HF/PA e HT/PA semelhantes em termos cognitivos e

muito piores que os controlos
TYM: Teste a Sua Memria
94 DA, 31 demncias no
DA e 540 controlos
saudveis
Feitas avaliaes j
padronizadas (MMSE,
ACE)
Diagnstico DA: 93% sensibilidade e 86%

especificidade (MMSE 52% sensibilidade)
TYM: Teste a Sua Memria
D. Alzheimer: tambm autossmica recessiva?
Sujeito com DA de incio aos 36 anos com evoluo progressiva e perda de autonomia em 8
anos; RM com atrofia crtico-subcortical e marcadores LCR consistentes com DA; mutao
A673V em homozigotia no gene APP
Irm com DCL-a com a mesma mutao em homozigotia
6 familiares de ambas as linhas parentais (idades 21-88 anos) sem alteraes cognitivas com
mutao num alelo apenas
Heterozigotia protectora (inibe a amiloidognese)
Mutao ausente em 200 controlos e 100 casos de DA espordica

I-Che no DCL: adiamento da progresso?
Ensaios individuais no demonstraram benefcio na progresso para DA
Meta-anlise de 3 ensaios aleatorizados e controlados (total 3574 doentes, cerca de

1:1 placebo versus frmaco activo)
Diminuio do risco de progresso de DCL para DA/demncia em 25% com o uso

a longo prazo de I-Che (resultados consistentes com recurso a vrios modelos
estatsticos)
Tolerabilidade semelhante, mas uma taxa de drop-out e de morte (no atribuda ao

frmaco) um pouco maior (no significativa) nos braos com frmaco activo
EAC: donepezil no DCL (1)
Ensaio aleatorizado, controlado por

placebo, multi-cntrico, 48 semanas;
donepezil 5mg/dia 6 semanas + 10mg/dia
42 semanas
Medidas primrias eficcia: ADAS-cog,

CDR-SB; medidas 2rias para avaliao de
cognio, humor e sintomas
neuropsiquitricos
EAC: donepezil no DCL (2)
Pequeno benefcio da
interveno
farmacolgica na
cognio mas sem
benefcio global
No colide
necessariamente com os
resultados da metaanlise (interveno <1
ano)
Donepezil no DCL + depresso
576 participantes com DCL do estudo

ADCS, 3 anos, dupla ocultao donepezil
vs. vitamina E vs. placebo; BDI para
avaliao dos sintomas depressivo (ponto
de corte 10); avaliao dos doentes at
progresso para DA ou fim do estudo; na
incluso 208 deprimidos e 548 no
deprimidos
Resultados: (1) depresso prediz

progresso para DA e (2) donepezil
retardou a progresso para DA nos
sujeitos deprimidos com DCL-a
Teraputica do DCL na Califrnia (1)
Estudo multi-cntrico (10 centros

especializados em DA), 578 doentes
Valores mdios: idade 75.1 anos,

escolaridade 14.9 anos, MMSE 26.6
pontos, BRDRS 1.7 pontos
77.4% raa caucasiana, 47.8% mulheres;

DM em 19.6%; HTA em 63.3%; EAM
prvio em 7.8%; AVC/AIT prvio em
13.0%
28,7%
Teraputica do DCL na Califrnia (2)
P<.05
P<.05
P<.05
P<.05
Ginseng (1)
61 doentes, durao12 semanas; KRG (Korean red ginseng) em alta dose, KRG em
baixa dose e controlo (1:1:2); todos os doentes estavam tratados com anti-DA h
pelo menos 6 meses
Ginseng (2)
Ensaio aberto, prospectivo, 12 semanas; 58 pessoas com DA tomaram ginseng e 39

serviram de controlo; avaliados s 12 semanas; pararam o frmaco; re-avaliao s
24 semanas
Ginkgo biloba (1)
96 doentes DA, com pelo menos 50 anos; aleatorizao com dupla

ocultao: extracto de gingko biloba EGb761, donepezil (5mg/d, 4 semanas
e depois 10mg/d) ou os dois; 22 semanas durao
Resultados de eficcia semelhantes (cognitivos, funcionais,

neuropsiquitricos, escala de depresso) nos trs braos do estudo, com
ligeira tendncia a superioridade na teraputica de combinao
Tolerabilidade melhor no brao s com EGb761

Ginkgo biloba (2)
Estudo na comunidade, 6 meses, extracto padro de gingko biloba

120mg/dia versus placebo
176 participantes com demncia ligeira a moderada (++ Centro Sade)
Sem efeito na ADAS-cog ou qualidade de vida relatada pelo cuidador

(QOL-AD)
Ginkgo biloba (3)
Galantamina na fase grave de DA
DA fase grave: 207 galantamina e

200 placebo
Eficcia superior ao placebo ao

nvel da cognio (Severe
Impairment Battery)
Sem eficcia demonstrada nas AVD
Eventos adversos semelhantes nos

2 grupos
Inibio dupla das colinesterases: poupana de SB na DA?
Estudo de seguimento do volume da SB na

DA, em 26 doentes tratados com os 3
inibidores das colinesterases (10 mg donepezil,
32 mg galantamina e 9-12mg rivastigmina)
RM com voxel based morphometry: incio e s

20 semanas
Grupo tratado com rivastigmina mostrou

declnio menor do volume da SB
Hiptese dos autores: talvez a inibio dupla

das colinesterases (acetil e butiril) tenha um
efeito benfico sobre a perda de volume de
SB e conectividade subcortical na DA
I-Che e memantina: dois para o tango
142 doentes s cuidados no

farmacolgicos, 122 com I-Che e
116 com I-Che+memantina
Seguimento mdio 30 meses;

anlises tendo em conta covariveis
Combinao diminui a taxa de

declnio cognitivo e funcional
Estudo retrospectivo: 140

teraputica combinao, 387 s com
I-Che e 416 sem teraputica
Seguimento mdio 62 meses; tidas

em conta co-variveis habituais
Tempo para internamento em lar foi:

< I-Che < I-Che+memantina
No houve diferenas no tempo

decorrido at morte entre os 3
I-Che e sncope
Estudo de coorte de base populacional
19803 pessoas com demncia a tomar IChe e 61499 controlos
Mais idas ao hospital nos doentes tratados,

por sncope, bradicardia, para insero de
pacemaker definitivo e por fractura da
anca
2 variveis diferem entre os grupos!

(doena e medicamento)
AINEs e DA (1)
1019 clrigos do Religious Orders Study; seguimento durante 12 anos
Avaliao 328 crebros
Sem relao entre uso de AINEs e: diagnstico clnico de DA (209

casos), declnio cognitivo e patologia cerebral (placas e tranas)
AINEs e DA (2)
Anlise conjunta de 6 estudos

observacionais
13 499 pessoas; 820

desenvolveram demncia
Uso de AINEs (cerca 30% do

total) reduziu risco de demncia;
paracetamol no tem qualquer
efeito no risco
No h diferenas entre AINEs

Estatinas e risco de DA
Estudo prospectivo, 6992 participantes;

ao fim de 9 anos 582 tinham DA; foi
ento avaliado o uso de estatina ou no
(apenas dicotmico) e o tipo (lipoflica
vs. no lipoflica), bem como o uso de
outros frmacos anti-dislipidmicos
S o uso de estatinas se associou a uma

diminuio do risco de ter DA,
independentemente do tipo (hazard
ratio 0.57; IC 95% 0.37-0.90)
Dimebon na DA ligeira a moderada (1)
26 semanas
Sem outra medicao
antidemencial
Placebo vs. dimebon
20mg 3id
Dimebon na DA ligeira a moderada (2)
Eficaz ao nvel da cognio, AVDs e sintomas neuropsiquitricos
Bom perfil de segurana e tolerabilidade (boca seca, humor ligeiramente deprimido)

PBT2 na DA (1)
PBT2: composto que atenua a aco

do zinco e do cobre na
oligomerizao da beta amilide
12 semanas; placebo, PBT2 50 ou

250mg id
DA inicial, medicados com I-Che
MMSE, ADAS-cog, bateria N-Psic

(WMS, RAVLT, TMT, fluncia
categrica), NPI
Biomarcadores plasma e LCR

PBT2 na DA (2)
Objectivo1rio atingido: boa tolerabilidade
Objectivo1rio no atingido: no alterou MMSE

nem ADAS-cog
Objectivo 2rio parcialmente atingido na dose

250mg: melhoria cognitiva (s TMT parte B e
fluncia categrica funes executivas)
Objectivo 2rio atingido: diminuio dos nveis

de A -42 no LCR (dependente da dose)
No alterou nveis de Zn, Cu e biomarcadores

de DA no plasma: indicador de mecanismo de
aco no SNC
No alterou NPI, restantes testes cognitivos
Boas indicaes de segurana e eficcia
DA: o que h de novo em teraputica
Disponvel em www.geecd.org
Intervenes no farmacolgicas (1)
Reviso sistemtica de estudos aleatorizados e controlados: apenas 3

encontrados (2 comparavam eficcia na cognio e 2 nas AVDs)
No h evidncia de eficcia ao nvel da cognio ou AVDs
Estudo 4 semanas, 19 MCI e 10 DA fase ligeira, programa de reabilitao cognitiva

(planeamento actividades, treino de assertividade, tcnicas de relaxamento, tcnicas
para lidar com o stress, uso de auxiliares de memria, treino de memria, treino
motor)
MCI: melhoria nas AVDs, humor, memria verbal e no verbal (12 MCI controlo)
DA: melhoria na memria verbal

23 Reunio do GEECD
Sndromes de Demncia
Frontotemporal
Actualizao Clnica
DFT apresentando-se como psicose (1)
DFT apresentando-se como psicose (2)

DFT
tpica
DFT-DNM
Esquizofrenia?
Dvidas
Pensamento desorganizado, comportamento desorganizado, alterao personalidade,

disfuno cognitiva (pr-frontal),2 alucinaes (cobras), 1 parania
DFT no progressiva (1)
71 casos de bvFTD (45 progressivos e 26 no progressivos), com pelo menos 3

anos de seguimento
Etiologia dos no progressivos: desconhecida
Difcil diferenciar os grupos com base na clnica, mas diferentes nos resultados
cognitivos (Addenbrookes Cognitive Examination-revised) e algumas caractersticas
de suporte ao diagnstico
24 casos de bvFTD e 12 controlos foram sujeitos

a RM e FDG-PET quantitativo
Os casos foram divididos em 15 com RM anormal

e 9 com RM normal
Os 15 com RM anormal tinham hipometabolismo nas regies mdio e rbito-frontal e os 9

com RM normal tinham metabolismo igual aos controlos
A avaliao cognitiva e de sintomas comportamentais no separou os dois grupos: fenocpias?

TDP-43 (1)
FTLD-U, FTLD-MND, ALS:

proteinopatia TDP-43
multissistmica?
FTLD-U no TDP-43 (1)
FTLD-U no TDP-43 (2)
FTD espordica com predomnio de alteraes comportamentais e de

personalidade
Idade mdia aparecimento 40 anos, durao mdia 7 anos (M>H: 9 vs. 5)
Histologicamente FTLD-U no TDP-43 (++) ou DLDH (+); incluses

neuronais intranucleares nalguns casos
Nova entidade clnico-patolgica?
PGRN nveis plasmticos como marcador
Mtodo mais barato de

rastreio de eventuais
mutaes da PGRN
FTLD: em que p estamos? (1)
FTLD: em que p estamos? (2)
23 Reunio do GEECD
Outras Demncias
Actualizao Clnica
A batalha continua
Sem concluses nem pistas inovadoras
Relao cognio
sintomas axiais na DP
Estudo prospectivo a 6 anos: 24 doentes Parkinson (Hoehn&Yahr

controlos
Relao sintomas motores axiais e cognio
J apresentado detalhadamente nesta reunio

2) e 20
Memantina na DCLewy e D-DP (1)
Estudo 24 semanas, grupos paralelos
72 doentes com Demncia com

Corpos de Lewy ou Demncia
associada doena de Parkinson (34
para memantina e 38 para placebo)
Memantina na DCLewy e D-DP (2)
Memantina: melhoria CGIC e ateno nos testes de velocidade motora,

mas no no MMSE, DAD, NPI e UPDRS
Demncia rapidamente progressiva (1)
Busca de casos com autpsia entre Jan/2000 e Set/2007, no Mayo Clinic

Medical Records Linkage System com as palavras rapid, dementia (n=96)
Seleco dos que tm curso de doena at morte, no mximo, de 4 anos

e diagnstico histopatolgico de doena neurodegenerativa (n=22)

Idades: 33-85 anos
Diagnstico histopatolgico
CJD: 8 (todos < 12M)
FTLD-MND: 5
CBD/PSP: 4
DLBD: 3
DA: 2
Tpico: estado confusional ps-op ou

associado a doena, depois bem
durante 2 anos, seguida de progresso
rpida at morte (4-12M)
Pesquisa no Mayo Clinic Medical Record Linkage System, entre 1996 e 2006,
de casos com demncia rapidamente progressiva; idade entre os 17 e os 45
anos; progresso desde o incio sintomas at morte no mximo em 18
meses
Excluso de casos com encefalopatia esttica e atraso mental
N=22 (50% mulheres), idades 18-44 anos
18% casos com histria familiar de alterao neurolgica semelhante ao

probando
Doena de Creutzfeldt-Jakob: aumento de incidncia?
Demonstrao de que o facto de haver mdicos informados e motivados

melhora a deteco da doena e o nmero de autpsias at simula
aumento de incidncia para o dobro!
DCJ e transfuso sangunea
Rastreio das causas de morte de pessoas sujeitas a transfuso de dadores

falecidos com DCJ
36 dadores e 436 receptores (329 falecidos), 144 sobreviveram pelo menos 5

anos aps a transfuso
Nenhum dos falecidos teve DCJ
Doena de Creutzfeldt-Jakob: LCR
Apresentado detalhadamente hoje
Doena de Creutzfeldt-Jakob: ensaio clnico
Estudo observacional, 107 doentes que podiam escolher receber

quinacrina 300mg no incio do seguimento ou mais tarde
Bem tolerado mas no alterou o curso da doena
No esquecer causas menos frequentes (1)
Homem 37 anos com dfices

de memria, apatia, perda de
inibio
Passados 4 anos: crises

epilpticas focais occipitais
com generalizao aps 4
anos
Sem parkinsonismo ou
mioclonias
Diagnosticada DFT aos 44

anos de idade
Doena de Kufs
No esquecer causas menos frequentes (2)
Homem 71 anos, com deteriorao

cognitiva e funcional com 1 ano de
evoluo
Surdez grave bilateral desde h 2

anos
MMSE 22/30
Alteraes memria, capacidade

visuo-construtiva e fluncia verbal
Sem outras alteraes, incluindo

cerebelosas ou extrapiramidais
Siderose superficial
23 Reunio do GEECD
Sintomas neuropsiquitricos e
psicolgicos. O Cuidador.
Actualizao Clnica
Antipsicticos e mortalidade na demncia
Aleatorizao para continuar, durante 12

meses, antipsictico (n=64) ou passar a
placebo (n=64)
Antipsicticos: tioridazina, cloropromazina,

haloperidol, trifluoperazina, risperidona
Medida primria: mortalidade aos 12 meses
Antipsicticos e alteraes metablicas
186 homens e 236 mulheres; CATIE-AD (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness
Alzheimers Disease): quetiapina, risperidona, olanzapina, placebo (2:2:2:3)
Ganho substancial de peso nas mulheres com olanzapina (cerca de 70g/semana de uso); nos
homens no houve alterao do peso
Ganho de peso significativo no grupo que usou antipsicticos em relao ao que no usou
(antes das 12 semanas, das s 24 e depois das 24 semanas)
Olanzapina e quetiapina associadas a ganho substancial de peso e olanzapina a aumento da

cintura e diminuio de HDL
Sem alteraes de glicose, triglicerdeos e TA

Centros de Dia
30 doentes admitidos em Centro de Dia e 30

controlos com cuidados caseiros; avaliados no
incio e ao fim de 2 meses; avaliao do cuidador
(sintomas depressivos e Caregiver Burden Inventory)
Centros de Dia: melhoria sintomas

comportamentais dos doentes e alvio do fardo
dos cuidadores
Musicoterapia (1)
Musicoterapia: uso sistemtico de

instrumentos musicais para melhorar a
comunicao entre terapeutas e doentes
Demncia moderada a grave: 30 doentes para

musicoterapia e 29 para controlo (actividades
educacionais e de lazer)
3 ciclos de 10 sesses (30 min cada) ao longo

de 16 semanas (avaliao s 8, 16 e 20
semanas); MMSE permaneceu estvel (9-10/30)
Musicoterapia (2)
20 doentes (e cuidadores respectivos); 15 semanas; metade para terapia e metade

para os cuidados habituais; 3 terapeutas profissionais com certificao profissional
em musicoterapia
Interveno incluiu cantar, desenhar por inspirao musical, criar instrumentos

musicais, tocar instrumentos musicais e escrever canes.
MMSE permaneceu estvel nos dois; GDS, GQoL e NPI melhoraram

significativamente no grupo da musicoterapia; melhoria tambm no humor,
ansiedade e irritabilidade do cuidador
Aromaterapia
Demncia moderada a grave; MMSE

mdio 9
14 submetidos a aroma de lavanda 3

vezes por dia durante 1h; 14 controlos
Cuidador: interveno psicoeducacional
Estudo controlado, aleatorizado; 115 cuidadores de pessoas com DA
4 meses: interveno padro vs. interveno psicoeducacional (curso em que era

ensinado como lidar com o stress que advm de cuidar, estratgias para lidar com
alteraes neuropsiquitricas, aumento da satisfao com a vida)
Avaliao de stress, qualidade de vida e sade percebida do cuidador (Zarit, SF-36,

GHQ-28)
Melhoria no grupo de IP em todas as medidas

23 Reunio do GEECD
Questes ticas e legais

Actualizao Clnica
MCI, DA e conduo
20 DA ligeira, 20 MCI, 19 controlos
tica e capacidade dos idosos com doena mental
This Consensus Statement offers to mental health clinicians caring for older people with
mental disorders, caregivers, other health professionals and the general public the setting
out of and discourse in ethical principles which can often be complex and challenging,
supported by practical guidance in meeting such ethical needs and standards, and to
encouraged good clinical practice.
Concluses
Estilo de vida saudvel e intelectualmente estimulante parece compensar na

deteriorao cognitiva (+ na preveno); importncia do rastreio e controlo de FRV
medidas de sade pblica? Campanhas de informao e sensibilizao?
Esforo notvel para a melhoria dos meios de diagnstico, sobretudo ao nvel da

especificidade da etiologia do quadro clnico (biomarcadores) custo-eficcia?
Empenho crescente para a obteno de mais e melhores teraputicas, especficas

para o processo fisiopatolgico em questo (sobretudo Doena de Alzheimer)
Progresso (empenho?) aparentemente menor em relao teraputica dos

sintomas neuropsiquitricos
Teraputica no farmacolgica: bom esforo, algumas novidades. Faltam dados

slidos baseados na evidncia que possam recomendar a(s) interveno(es)
Aspectos ticos e legais: gentica clnica, independncia e auto-determinao

(conduo, testamentos, outras decises de vida)
Cuidador: informar e educar; rastrear e tratar sintomas depressivos

23 Reunio do GEECD
jmassano@med.up.pt
j_massano@yahoo.com
Envelhecimento Cerebral e Demncia

Actualizao Clnica
Joo Massano
Servio de Neurologia Hospital S. Joo e Faculdade Medicina Universidade do Porto

Envelhecimento Cerebral e Demência

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Envelhecimento Cerebral e Demência

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23 Reunio do GEECD

Luso, 26 e 27 Junho 2009

Envelhecimento Cerebral e Demncia

Actualizao clnica na rea do envelhecimento cerebral e deteriorao

Consulta e compilao de dados da literatura cientfica actualizada, de cariz

Foco nalgumas das questes pertinentes em discusso no contexto da

Ponto de partida para discusso geral informal

Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica

Joo Massano | 26 Junho 2009

Busca utilizando PubMed (palavras chave: dementia, cognitive deterioration, mild

Artigos disponveis desde Julho 2008; em Ingls, Portugus, Francs e Espanhol

Reviso e seleco da literatura ( 3000 artigos

Por razes prticas no sero abordados em profundidade os detalhes

Joo Massano | 26 Junho 2009

Envelhecimento, Dfice Cognitivo Ligeiro,

Actividade fsica e funcionamento cognitivo

Estudo longitudinal observacional, 70 adultos 50 anos com queixas de memria

Joo Massano | 26 Junho 2009

Preditores de manuteno do funcionamento cognitivo (1)

2509 idosos, MMSE aplicado no incio e aos 3, 5 e 8 anos; diversas variveis

Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica

Joo Massano | 26 Junho 2009

Preditores de manuteno do funcionamento cognitivo (2)

Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica

Joo Massano | 26 Junho 2009

Escolaridade e profisso: reserva cognitiva

Avaliao da relao do metabolismo cerebral (FDG-PET) e escolaridade e

242 DA provvel, 72 DCL-a, 144 controlos saudveis; avaliao N-Psic

Escolaridade e profisso foram usados como indicador ou marcador de

Joo Massano | 26 Junho 2009

Dados a favor de que a reserva

Escolaridade e profisso: reserva cognitiva

Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica

Joo Massano | 26 Junho 2009

Mas o perfil de depresso

Joo Massano | 26 Junho 2009

Demncia: taxa de progresso

Anlise conjunta de estudos com durao 5 anos; 9 estudos na populao geral

Taxa anual de converso: 4,2% (3,9-4,6%, IC 95%)

Valores um pouco maiores nos estudos em centros especializados do que na

Joo Massano | 26 Junho 2009

Atrofia LTM versus Doena CV

Progresso para DA associada a atrofia do MTL; demncia no DA associada a

Joo Massano | 26 Junho 2009

Estudo observacional longitudinal, em Nova Iorque (comunidades multi-tnicas); 2364

Foi verificada a adeso dieta mediterrnica (DiMe) e avaliada a prevalncia de DCL e a

Joo Massano | 26 Junho 2009

Durao do sono e risco de demncia

Coorte de 3286 participantes sem demncia no incio do estudo

Categorias: 5h (short sleeper), 6h, 7h (referncia), 8h, 9h (long sleeper)

Aps ajuste para variveis de confuso o risco tornou-se marginal para os

Joo Massano | 26 Junho 2009

Personalidade e estilo de vida

No foi encontrada relao significativa entre a incidncia de demncia e alto nvel de

Incidncia menor de demncia nos que tm baixo neuroticismo e alta extroverso

Joo Massano | 26 Junho 2009

DA: a longa caminhada

Base de dados do estudo PAQUID, 14 anos de seguimento, 3777 pessoas

350 desenvolveram DA (foram comparados com 350 controlos saudveis); avaliao

Verificou-se um declnio de funes cognitivas, detectveis em teste, at 12 anos

Primeiro dfices memria semntica e formao conceptual; passados 2 anos

Joo Massano | 26 Junho 2009

Estudo post-mortem de 291 crebros com patologia DA pura (Braak V e VI) ou

24 medidas neuropatolgicas (placas e tranas, critrios CERAD + algumas regies