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ISSN 0080-2107
Recebido em 28/novembro/2011
Aprovado em 01/outubro/2012
DOI: 10.5700/rausp1118
RESUMO
Arialys Hernndez Nario, Dianelys Nogueira Rivera, Alberto Medina Len y Maylin Marqus Len
Transformacin
Entradas
Paciente enfermo.
Medicamentos, jeringas, material
quirrgico, guantes y otros insumos
mdicos.
Atencin mdica.
Paciente curado
Conocimiento e investigacin.
Paciente trasladado
Paciente fallecido
Salidas
Residuos hospitalarios
Hospital
tcnico.
Fuente: Hernndez Nario (2010).
Arialys Hernndez Nario, Dianelys Nogueira Rivera, Alberto Medina Len y Maylin Marqus Len
La Gestin por Procesos puede suavizar estos inconvenientes a partir del reconocimiento y anlisis de todos los procesos,
para a partir de su descripcin y caractersticas, mejorarlos o
redisearlos. Esto significara orientar los servicios y funciones
hospitalarios en una perspectiva de procesos.
A pesar de que estas organizaciones tardaron en incorporar
herramientas gerenciales, se comienza a reconocer la necesidad
de cambio de paradigmas, hacia ideas y conceptos referentes
a la racionalizacin de los recursos, el desarrollo de un sector
cada vez ms sensible a las necesidades de todas las partes
implicadas (pacientes, acompaantes, proveedores, directivos
y comunidad), la gestin del componente humano, los sistemas
de gestin de la calidad, la mejora continua y la reingeniera,
as como la introduccin de nuevos modelos de gestin clnica
(De Vries, Vissers & De Vries, 2000; Norma UNE66924IN,
2002; Vzquez Estvez, 2005).
Particularmente se destaca el desarrollo de innovaciones
organizativas en este proceso de cambio, a travs del campo
de la mejora continua y la reingeniera.
Son varias las experiencias en rediseo en salud tanto a nivel
de procesos especficos como a nivel organizativo (Hernndez Osma, 2007) y se vislumbra la gradual incorporacin de
estos conceptos en la mejora de la calidad de la atencin, el
incremento de la eficiencia, la reduccin de los tiempos, el rediseo de sistemas de informacin y la integracin de cadenas
logsticas (Decter, Norris & Kramer, 1997; Gmez Jimnez,
Faura, Burgues & Pmies, 2004; DiMartinelly, 2009; Carman
et al., 2010).
Avala estos planteamientos la gradual aplicacin de herramientas ampliamente utilizadas en otros contextos empresariales, tales como las mencionadas anteriormente, y junto a stas se
destaca la gestin basada en case mix (casustica hospitalaria),
surgida en el propio sector.
2.1. La gestin hospitalaria en funcin de la diversidad de
pacientes o casustica hospitalaria
La gestin de una institucin hospitalaria se dificulta en gran
medida por las caractersticas clnicas y diversa complejidad de
los pacientes que atiende. Es por eso que se plantea la necesidad
de reducir el gran nmero de casos atendidos a grupos ms
pequeos, situacin que dio lugar a la creacin de sistemas de
medicin del case mix basados en categoras depacientes con
caractersticas homogneas.
En la literatura se recogen variados mtodos de agrupacin
que difieren en la variable que utilizan para clasificar los
grupos de pacientes y el proceso o rea donde se emplean
(Hernndez Nario, Medina Len, Nogueira Rivera & Marqus
Len,2010).
Segn Escribano y Abad (2004) y Quiros Moratos y Cuesta
Peredo (2005), el case mix contribuye apreciablemente a la
gestin clnica, pues permite ajustar los indicadores de actividad
por la casustica, comparar el desempeo de diversas unidades
742
Procedimientos
70
60
50
40
30
20
10
0
l
s
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Variables Tratadas
Arialys Hernndez Nario, Dianelys Nogueira Rivera, Alberto Medina Len y Maylin Marqus Len
Premisas
Gestin y mejora
de processos
A0
Procesos
Enfoques
Anlisis de
los procesos
Fase II
Caracterizacin y diagnstico
del sistema hospitalario
Fase I
A12
A14
Mejora
de procesos
Seguimiento
y control
Fase III
Fase IV
1Dhosp
A22
A23
A24
Diagnstico
del proceso
A31
Procedimiento especfico
para la representacin
grfica
A311
Procedimiento especfico
para la determinacin de
la casustica hospitalaria
A312
Mejora
del proceso
Evaluacin del
nivel
alcanzado
A32
A33
Procedimientos especficos
para la determinacin de
puntos crticos de control
e indicadores
A411
Puntos crticos de
control e indicadores
A41
Arialys Hernndez Nario, Dianelys Nogueira Rivera, Alberto Medina Len y Maylin Marqus Len
diseo, valindose de la representacin de cuatro componentes (soporte fsico, personal de contacto, cliente y servicio) y
sus conexiones (Eiglier & Langeard, 1989). La bsqueda de
oportunidades de mejora estar en los fallos en cada uno de los
componentes y sus interrelaciones, y cmo afecta, negativamente, el desempeo del proceso y la satisfaccin del paciente.
Evaluacin de entradas y proveedores
Se evalan las entradas y proveedores en los procesos, a
partir de preguntas como las siguientes: Cules son las
entradas del proceso?, Qu requerimientos deben cumplir?,
y Qu evaluacin se le confiere a cada proveedor en el
cumplimiento de esos requerimientos?
Anlisis de tiempos
La determinacin de los tiempos en que se desarrollan las
actividades y cmo incide en el ciclo de tiempo total, es til
para identificar actividades que inciden significativamente en
el tiempo del proceso y su posible reduccin o eliminacin si
no aporta valor. La naturaleza de las actividades de un proceso
hospitalario (dado por la variedad en los tipos de pacientes
a atender y la influencia de factores externos), hace difcil
determinar con exactitud su duracin, por lo que se considera
calcular el tiempo esperado a partir de la estimacin de tres
tiempos: probable, optimista y pesimista (Snchez Lara, 1979),
como plantea la Expresin [1].
TE = a+4m+b
6
[1]
Donde:
TE = Tiempo esperado;
a = Tiempo optimista;
m = Tiempo ms probable;
b = Tiempo pesimista.
Anlisis del nivel de servicio del proceso (paciente,
acompaantes, trabajadores)
Por su posibilidad de contribuir a la mejora de los procesos, se
inserta el anlisis del nivel de servicio al proceso (Hernndez
Nario et al., 2009b); para ello se determinan las preferencias
del servicio, por medio de encuestas de satisfaccin, donde
se identifican los atributos a los cuales los pacientes, acompaantes y trabajadores le otorgan mayor importancia, y sus
insatisfacciones principales, luego se identifican los parmetros
crticos y se evala su comportamiento e incidencia en el nivel
de servicio general.
3.3.2. Etapa 2: Mejora del proceso
Esta etapa se centra en determinar las modificaciones que han
de realizarse para mejorar el funcionamiento del proceso, para
lo cual parte de detectar las oportunidades de mejora, por medio
de dos variantes, ya sea la bsquedade posibilidades demejora,
surgidas del anlisis de la fase anterior (existenciadeactividades
que aportan poco o nulo valor, posibilidad de reduccin del
tiempo de ejecucin de las actividades, prevencin de fallos
746
Tabla 1
Pesos Obtenidos de la Aplicacin del Mtodo AHP
(Proceso Analtico de Jerarqua)
Indicadores
Vj
Estada hospitalaria
0,41
ndice ocupacional
0,23
0,14
Mortalidad neta
0,10
0,07
0,05
IDhosp =
Pj *Vj
j =1
5 Vj
ser mejorada para reflejar, ms claramente, las caractersticas de estas organizaciones. De manera que la gestin del
hospital y sus procesos asistenciales, se considerar excelente para (0.801.00), buena para (0.600.80), regular
para (0.400.60), mala (0.200.40) y psima (0.000.20).
La utilizacin de este ndice integral posibilita la evaluacin
de la gestin de los procesos hospitalarios para un nmero
de indicadores que reflejan, suficientemente, la actividad del
hospital para la bsqueda de oportunidades de mejora, va
el anlisis de los inductores de actuacin y su relacin con
los procesos donde se origina la desviacin. Es til tambin
para analizar la efectividad de las soluciones implementadas
y proyectadas y comparar procesos internos y hospitales de
similar complejidad del case mix.
[2]
donde:
IDhosp = ndice integral de desempeo de los procesos hospitalarios;
Pj = Puntuacin del indicador j-esimo;
Vj = Peso relativo del indicador j-esimo;
Q = Cantidad de indicadores a integrarse al ndice.
3.4.4. Paso 4: Determinacin de la forma de evaluacin
La escala utilizada es de 1-5; para el caso de la mortalidad
la puntuacin otorgada ser cero para valores muy elevados.
Se normaliza la evaluacin de estos indicadores a partir del
valor deseado (propsito), los rangos para cada propsito y
la puntuacin a otorgar de acuerdo a dicho rango en la escala
utilizada. Se describe el comportamiento de los indicadores
para tres hospitales correspondientes, perfil y el nmero de
camas (Tabla 2).
3.4.5. Paso 5: Escala de evaluacin del ndice integral
Para una primera aproximacin, los anlisis del comportamiento del ndice se harn de acuerdo a una escala,
tomada de referentes anteriores (Brito Vias, 2000; Nogueira
Rivera, 2002), con el pleno conocimiento de que sta debe
Arialys Hernndez Nario, Dianelys Nogueira Rivera, Alberto Medina Len y Maylin Marqus Len
Tabla 2
Normalizacin de la Forma de Evaluacin del ndice Integral
Indicadores
Clnico
Quirrgico
Propsito/Hospital
Provincial
GinecoObsttrico
Estada
hospitalaria
(das)
<9
Entre 8
y9
44,5
ndice
ocupacional (%)
85
Entre 70
y 80
5565
Tasa de
infeccin
intrahospitalaria
(%)
<3
<3,7
11,3(*)
22,5
<4
Materna (por
10000 N.V.)
1,52,5
Mortalidad (%)
Infantil (por 1000
N.V.)
23
ndice de
operaciones
suspendidas
(%)
Positividad
de los medios
diagnsticos
(%)
<0,5
<1,5
0,10,48
41,7142,77
>60
16,4322,76
Pacientes y Acompaantes
Falta de
enfoque en
paciente
Insuficiente
orientacin de
la gestin hacia
necesidades de
pacientes
Poco espacio en
locales
Dificuldad en
organizacin
espacial
Estructura
inadecuada
Gestin y mejora
no garantiza cumplimiento
de requisitos de pacientes
Medio grado de
relacin entre
pacientes y procesos
Insuficiente enfoque
en proceso
Poca integracin entre
procesos, tareas y funciones
Falta de locales
Alargamiento de
tiempos de espera
Deficiente sistema
Problemas de
informativo
comunicacin
Incorrecto uso de
mtodos clinicos y
medios diagnsticos
Inadecuada utilizacin
de los recursos
Falta de conocimiento
de expectativas
de los pacientes
Escasez de personal
Falta de retroalimentacin
entre las reas
Sistema
Falta de orientacin
hacia aspectos
internos y externos
Insatisfaccin
Problemas con las
condiciones de trabajo
Falta de motivacin
Necesidad de
desarrollo
Baja calificacin
de personal de
enfermeria
Falta de organizacin
de los aseguramientos
Insuficiencias en
la Gestin Hospitalaria
Poca integracin
entre planificacin
y control
Falta de alineacin
de objetivos de
los procesos con
la estrategia
Escasa orientacin
hacia mejora continua
Estrategia
Trabajadores
Apoyo
Claves
Estratgicos
Entradas
Pacientes
y
Familiares
Gestin de Calidad
- Unidad organizativa
de Calidad
- Microbiologia
Hospitalizacin
Unidad
Quirrgica
Gestin de
la Informacin
- Estadstica
(Admisin/Alta,
Archivo)
- Informatizacin
Mantenimiento
(mdico y no mdico)
Mantenimiento constructivo
Electromedicina
Atencin a urgencias
y emergencias
Consulta externa
Servicios Generales
- Cocina
- Lavanderia
- Limpieza
- Comilleros
Medios Diagnsticos
- Laboratrio clnico
- Imaginologia
Salidas
Pacientes
y
Familiares
Central de
Esterilizacin
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Nivel de Servicio
Tiempo de Entrega
Anlisis de
Tiempos
Fiabilidad de
los Suministros
Evalucion de
Entradas y Proveedores
Calidad de la
Informacin
Anlisis
Servuctivo
Diagramas As 1s
Diagrama IDEF3
propuesta til para el perfeccionamiento de la gestin hospitalaria. Para tal fin se concibe un procedimiento para la
gestin y mejora de procesos hospitalarios, fruto del estudio
bibliogrfico de 70 propuestas metodolgicas, que integra
un grupo relevante de herramientas para el diagnstico,
anlisis, gestin, mejora y control, y se caracteriza por
poseer un enfoque sistmico, holstico, de proceso y de
mejora continua.
Los avances logrados en el funcionamiento de los procesos
y los sistemas de gestin en organizaciones hospitalarias del
territorio matancero, demuestran los beneficios que aporta
la gestin y mejora de procesos, avalados por incrementos
en el nivel de servicio, en la satisfaccin de pacientes, en el
comportamiento de indicadores clave en el desempeo de los
procesos (IDhosp) y en su propia generalizacin a instituciones
de diferentes perfiles, lo que permiti probar la factibilidad de
los instrumentos propuestos.
Finalmente es preciso destacar que implantar la gestin por
procesos en un sector como el hospitalario puede resultar un
camino difcil; existen premisas que de no ser atendidas pueden
convertirse en limitaciones para su desarrollo, algunas de ellas
son: la existencia de un rumbo estratgico, pilar necesario
para la gestin efectiva de los procesos de la organizacin; el
compromiso de la alta direccin, pues sin el liderazgo, decisivo para involucrar y promover la participacin activa de los
trabajadores, se dificulta la aplicacin de cualquier propuesta
metodolgica; por ltimo la mentalidad de cambio y la formacin continua, que contribuyen a emprender este empeo
conscientes de la necesidad de asimilar y adaptar mtodos,
procedimientos y prcticas, desde una ptica diferente a cmo
se hace hasta el momento.
Arialys Hernndez Nario, Dianelys Nogueira Rivera, Alberto Medina Len y Maylin Marqus Len
Cuadro 1
Programa de Mejora
Condiciones de Ejecucin
Tiempo de
Ejecucin
Recursos
Necesarios
Estudio de necesidades de
entradas por proceso, de
frecuencia de abastecimiento, de
cantidad de pacientes
Corto-mediano
plazo
Humanos,
Financieros y
Materiales
Corto plazo
Humanos y
Financieros
Anlisis DNA
Corto-mediano
plazo
Humanos
Corto plazo
Humanos
Corto plazo
Humanos y
Materiales
Corto plazo
Humanos y
Equipos de
cmputo
Acciones de Mejora
Despus; Fiabilidad
de los suministros;
83,00%
Antes
Despus
Despus; Calidad
de la informacin;
75,00%
Despus; Nivel de
servicio; 60,00%
Despus; Eficiencia
en el tiempo de
entrega; 41,00%
Cuadro 2
Aplicacin de las Herramientas Propuestas y una Sntesis de los Principales Resultados
Hospitales Donde
se Aplicaron
B C D E F
Para el Diagnstico
Para la
caracterizacin y
clasificacin
Identificacin,
seleccin y
priorizacin de
procesos
Herramientas
Utilizadas
Representacin
grfica y fichas de
proceso
Anlisis servuctivo
y de entradas al
proceso
Anlisis de valor
aadido
Anlisis de tiempos
Nivel de servicio
Anlisis de riesgos
y puntos crticos de
control
Benchmarking
Indicadores de
gestin
ndice integral de
desempeo de
procesos
Utilizacin de mapas
para el modelado
y simulacin de los
procesos
Resultados
NOTaS
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REFERENCiaS
754
REFERENCiaS
REFERENCiaS
Arialys Hernndez Nario, Dianelys Nogueira Rivera, Alberto Medina Len y Maylin Marqus Len
ABSTRACT
REsumen