Equidade e Epidemiologia

Equidade e sade
contribuies da epidemiologia
Rita Barradas Barata

Maurcio Lima Barreto
Naomar de Almeida Filho
Renato Peixoto Veras
(orgs.)
SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros

BARATA, RB., et al., orgs. Equidade e sade: contribuies da epidemiologia [online]. Rio de
Janeiro: FIOCRUZ, 1997. 260 p. EpidemioLgica series, n1. ISBN: 85-85676-34-5. Available from
SciELO Books <http://books.scielo.org>.
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EQIDADE SADE
Contribuies da Epidemiologia
FUNDAO OSWALDO CRUZ

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Minayo
EDITORA FIOCRUZ
Coordenadora
Maria Ceclia de Souza
Minayo
C o n s e l h o Editorial
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Carolina . Bori
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Coordenador Executivo
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EQIDADE SADE
Contribuies da Epidemiologia
Organizadores

Srie EpidemioLgica 1
1 Reimpresso
Copyright 1997 dos autores

Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA
ISBN: 85-85676-34-5
a
1 Reimpresso: 2000
Capa, projeto grfico e editorao eletrnica: Guilherme
Ashton
Copidesque e reviso final: M. Ceclia G. B. Moreira

Reviso: Eliana Granja
Preparao dos originais: Marciontio Cavalcanti de Paiva
ESTA PUBLICAO FOI PARCIALMENTE PRODUZIDA COM RECURSOS PROVENIENTES DO CONVNIO

173/94 - ABRASCO/FUNDAO NACIONAL DE SADE DO MINISTRIO DA S A D E - COM O OBJETIVO
DO DESENVOLVIMENTO DA EPIDEMIOLOGIA EM APOIO S ESTRATGIAS DO SUS.
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
B226c
Barata, Rita Barradas (Org.)

Equidade e sade: contribuies da epidemiologia/Organizado por Rita
Barradas Barata, Maurcio Lima Barreto, Naomar de Almeida Filho e
Renato Peixoto Veras. Rio de Janeiro: Fiocruz/Abrasco, 1997.
260p., tab., graf. (Srie EpidemioLgica, 1)
1. Epidemiologia. 2. Poltica social. 3. Mortalidade. I. Barata, Rita
Barradas (Org.). II. Barreto, Maurcio Lima (Org.). . Almeida Filho,
Naomar de (Org.). IV. Veras, Renato Peixoto (Org.).
CDD - 20.ed. - 614.49
2000
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Internet: http//www.fiocruz.br/editora
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Autores
Alberto . Torres
Departamento de Sade Internacional/Escola Nacional de Sade - Madri, Espanha
Antonio Alberto Lopes
Departamento de Medicina/Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Asa Cristina Laurell
Universidade Autnoma Metropolitana - Xochimilco, Mxico
Elza Berqu
Ncleo de Estudos da Populao/Universidade de Campinas (UNICAMP) e Centro
Brasileiro de Anlise e Planejamento (CEBRAP)
Estela M. G. de Pinto da Cunha
Ncleo de Estudos da Populao/Universidade de Campinas (UNICAMP)
Jaime Breilh
Centro de Estudos e Assessoria em Sade (CF.AS) - Equador
Joaquim Pereira
Juan Fernandez
Marco Akerman
Centro de Estudos de Cultura Comtempornea (Q-DEC) - So Paulo
Marilisa Berti de Azevedo Barros
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias
Mdicas/Universidade de Campinas (UNICAMP)
Mrio Monteiro
Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMS/UlZRJ) e
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)
Moiss Goldbaum
Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da USP e Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo
Neil Pearce
Escola de Medicina de Wellington - Nova Zelndia
Pedro Luis Castellanos
Programa de Anlise da Situao da Sade - Organizao Pan-Americana da
Sade/Organizao Mundial da Sade (OPS/OMS)
Sal Franco Agudelo
Universidade de Antiquia - Colmbia
Richard Wilkinson
University of Sussex, Brighton e University College - Londres, Inglaterra
Organizadores
Departamento de Medicina Social/Faculdade de Cincias Mdicas - Santa Casa
de So Paulo
Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia
(UFBA)

Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia
(UFBA)

Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro
(IMS/UFRJ)
Sumrio
APRESENTAO
INTRODUO
9
11
PARTE I: ABORDAGENS DA QUESTO EQIDADE EM EPIDEMIOLOGIA

1. A Epidemiologia na Humanizao da Vida: convergncias e desencontros das correntes
Jaime Breilh
23
2. Violncia, Cidadania e Sade Pblica

Sal Franco Agudelo
39
3. A Epidemiologia em Busca da Eqidade em Sade

Moiss Goldbaum
63
PARTE II: SADE, ECONOMIA SOCIEDADE

4. Impacto das Polticas Sociais e Econmicas nos Perfis Epidemiolgicos
Asa Cristina Laurell
83
5. Relao Internacional entre Eqidade de Renda e Expectativa de Vida

Richard Wilkinson
103
6. Classe Social e Cncer

Neil Pearce
121
PARTE III: DESIGUALDADES SOCIAIS DIFERENCIAIS DE MORTALIDADE

7. Perfis de Mortalidade, Nvel de Desenvolvimento e Iniqidades Sociais na
Regio das Amricas
Pedro Luis Castellanos
137
8. Epidemiologia e Superao das Iniqidades em Sade

Marilisia Berti de Azevedo Barros
163
9. Diferenciais Intra-Urbanos em So Paulo: estudo de caso de macrolocalizao

de problemas de sade
Marco Akerman
177
PARTE IV: TRANSIO DEMOGRFICA EPIDEMIOLGICA

10. Transio Demogrfica e seus Efeitos sobre a Sade da Populao
Mrio F. Giani Monteiro
189
11. Anlise da Transio Epidemioigica na Espanha

Alberto M. Torres, Joaquim Pereira e Juan Fernandez
205
PARTE V: HETEROGENEIDADE DE RAA GNERO EM EPIDEMIOLOGIA

12. Raa: aspecto esquecido na iniqidade em sade no Brasil?
Esteia M. G. de Pinto da Cunha
219
13. Esterilizao e Raa em So Paulo

Elza Berqu
235
14. Significado de Raa em Pesquisas Mdicas e Epidemiolgicas

Antonio Alberto Lopes
245
APRESENTAO
Em abril de 1995, a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade

Coletiva (ABRASCO) - atravs de sua Comisso de Epidemiologia, j u n t a m e n t e
com a Sociedade Ibero-Americana de Epidemiologia (SlAE) e a Associao Latino-Americana de Medicina Social (ALAMES) - realizou os III Congresso Brasileiro, II Congresso Ibero-Americano e I Congresso Latino-Americano de Epidemiologia, reunidos em torno do m e s m o lema: A Epidemiologia
eqidade
em Sade.
na busca
da
O Departamento de Medicina Preventiva e Social - atual
Instituto de Sade Coletiva - da Universidade Federal da Bahia contribuiu de

maneira decisiva para a organizao dos eventos ocorridos em Salvador.
A presente coletnea, estruturada a partir de textos apresentados naqueles
Congressos, significa uma amostra do que tem sido a produo em Epidemiologia acerca das desigualdades em geral.
Por afinidades temticas, optamos por dividi-la em cinco partes:
a primeira rene textos de Jaime Breilh. Sal Franco Agudelo e Moiss

Goldbaum que tratam da questo da eqidade e de sua abordagem pela Epidemiologia. A questo enfocada tanto do ponto de vista do desenvolvimento cientfico quanto em seus aspectos polticos;
a segunda - com trabalhos de Asa Cristina Laurell, Richard Wilkinson e

Neil Pearce - aborda aspectos predominantemente e c o n m i c o s das desigualdades em sade, situando o m o m e n t o atual de globalizao e seus impactos
para a sade, inclusive para a prpria produo de conhecimentos;
a terceira - formada por artigos de Pedro Luis Castellanos, Marilisa Berti de

A z e v e d o Barros e Marco Akerman - discute os diferenciais de mortalidade
na perspectiva da iniqidade social. Ou seja, traz contribuies e reflexes
que t o m a m por base estudos empricos no mbito de cidades ou pases d o
continente americano;
a quarta apresenta dois textos relativos transio demogrfica e e p i d e m i o

lgica, um deles de autoria de Mrio F. Giani Monteiro e o outro de Alberto
Torres, Joaquim Pereira e Juan Fernndez;
e, finalmente, a quinta discute as heterogeneidades de raa e gnero e suas

implicaes para a sade, atravs das anlises de Esteia M. G. de Pinto daC u n h a , Elza Berqu e Antonio Alberto Lopes.
O p t a m o s pela traduo dos textos cujos originais encontravam-se em in-
gls ou espanhol, considerando que desta forma u m espectro maior de profissionais e pesquisadores da rea de Sade Coletiva no Pas poderiam usufruir dessas
contribuies.
H que ressaltar que no compartilhamos, necessariamente, das vises
aqui apresentadas, porm, mantendo o esprito de abertura cientfica q u e tem caracterizado a atuao da C o m i s s o de Epidemiologia da ABRASCO, consideram o s que cabe ao j u l g a m e n t o interpares decidir sobre a adequao ou no de correntes explicativas.
Esperamos q u e este primeiro v o l u m e - assim c o m o os que se seguiro da Srie EpidemioLgica
inaugure uma nova perspectiva no pensar a Epidemiologia e suas lgicas, nos anseios de efetivamente colaborar no redesenho dos
atuais cenrios de sade de nossos povos.
Os
Organizadores
INTRODUO
A Constituio brasileira promulgada em 1988 consagra, na seo reservada Sade, o seguinte princpio geral:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e
de outros agravos e o acesso universal e igualitrio s aes e servios
para sua promoo, proteo e recuperao. (Constituio, 1988)
De c e r t a m a n e i r a , p o r t a n t o , a t e m t i c a ' E q i d a d e e Sade' e s t a p r e s e n t e n o p r p r i o t e x t o c o n s t i t u c i o n a l , t o r n a n d o n e c e s s r i a s u a c o m p l e t a eluc i d a o a fim d e q u e a i n t e n o p o s s a t o r n a r - s e a t o c o n c r e t o , isto , q u e o s
p r i n c p i o s e s t a b e l e c i d o s na esfera j u r d i c o - p o l t i c a sejam c a p a z e s d e o r i e n tar d e fato as p r t i c a s s o c i a i s .
N a lngua portuguesa, o termo 'igualitrio' utilizado para designar o
"sistema que preconiza a igualdade de condies para todos os m e m b r o s da soc i e d a d e " . ' I g u a l d a d e ' , por sua vez, sinnimo de eqidade, justia e, no c a m p o
da tica, nos remete "relao entre os indivduos, em virtude da qual todos eles
so portadores dos m e s m o s direitos fundamentais que provm da h u m a n i d a d e e
definem a dignidade da pessoa h u m a n a " (Ferreira, 1986).
A i n t e r p r e t a o do p r i n c p i o c o n s t i t u c i o n a l do d i r e i t o s a d e d e v e
ser feita l e v a n d o - s e em c o n t a tais s i g n i f i c a d o s . N o se trata s i m p l e s m e n t e
de o f e r e c e r um " m n i m o de c u i d a d o s a t o d o s os i n d i v d u o s , m a s , a n t e s , de
atender as necessidades humanas segundo o princpio da eqidade, vale dizer, a
"disposio de reconhecer igualmente o direito de cada um", o "sentimento de justia
avesso a um critrio rigoroso e estritamente legal" (Ferreira, 1986).
Qual a contribuio possvel da Epidemiologia no c u m p r i m e n t o desses
princpios?
Desde sua origem c o m o disciplina cientfica, no cerne do pensamento epi
demiolgico tem estado a avaliao do risco de adquirir e desenvolver doenas e
agravos sade e o estabelecimento de ' c o m p a r a e s ' para a identificao dos
determinantes desses riscos. Comparaes essas realizadas entre subconjuntos
de sujeitos identificados por possurem alguma caracterstica capaz de distinguilos e individualiz-los, c o m o grupo, no conjunto maior da populao humana;
portanto, comparaes entre desiguais.ou diferentes (Almeida Filho, 1992).
O fato de a Epidemiologia tomar o processo sade-doena, em sua dimenso
coletiva, como seu objeto de estudo e interveno, confere-lhe particular instrumental idade na etapa de constituio do Estado Moderno, visto que a preservao da
sade da fora de trabalho urbana e rural coloca-se como uma das principais necessidades sociais nessa poca (Mendes-Gonalves, 1994). Entretanto, ao trabalhar
com os diferenciais de sade-doena nos variados grupos sociais, a Epidemiologia
v-se imediatamente confrontada com os aspectos sociais, econmicos e polticos
da prpria organizao social e com o potencial de denncia que os conhecimentos
por ela produzidos trazem para o espao pblico (Barata, 1990).
Nesse processo de constituio da Epidemiologia, enquanto disciplina
cientfica do c a m p o da Sade Coletiva e conjunto de prticas sociais voltadas
para o controle de doenas e agravos sade, as diferenas entre os grupos de
sujeitos - cujas comparaes esto na base da construo do pensamento epide
miolgico - vo ganhando a conotao e o significado de desigualdades. Desigualdades que remetem desproporcionalidade, parcialidade e injustia.
Esses sentidos da desigualdade tero desdobramentos diversos no interior
da disciplina, dando origem a, pelo menos, duas correntes de pensamento: uma
delas, mais 'naturalizada', na qual os diferenciais sero tratados, na medida do
possvel, despidos de qualquer conotao social, cultural e poltica, c o m o simples caractersticas biolgicas e demogrficas de conjuntos de organismos mais ou
menos destacados de seu ambiente; outra, mais 'politizada', na qual os diferenciais
assumem a condio de desigualdades ou injustias produzidas na estrutura social e refletidas no processo de adoecimento e morte dos sujeitos.
N a verdade, mesmo a primeira das correntes acima mencionadas incorpora,
em alguma medida, as questes sociais na explicao do processo sade-doena.
Ela o faz, principalmente, a partir do referencial da Sociologia funcionalista, valendo-se do conceito de estratificao social, enquanto a outra vertente baseia-se no
materialismo histrico em suas diferentes formas de elaborao (Barreto, 1990).
Aparentemente no h como a Epidemiologia eludir a questo da desigualdade, pois ela se encontra instalada no prprio cerne do objeto e do pensamento; entretanto, o que ir distinguir as diferentes correntes de produo ser a forma de en
frentamento que essa questo ter no s no nvel terico e metodolgico, mas tambm em relao praxis.
C a b e perguntar de onde vem o potencial poltico da denncia da desigualdade, isto , o carter ideolgico que tal denncia adquire em nossa sociedade.
Por que a polmica em torno da desigualdade? N o perfeitamente esperado e
natural a observao de que os sujeitos se diferenciam por uma srie de caractersticas? De onde v e m o espanto em face d o desigual? Por que a demonstrao
da desigualdade assume ares de denncia poltica?
N a histria da humanidade, todas as formas de organizao social foram
marcadas, com maior ou menor intensidade, pelas posies desiguais que os sujeitos ocuparam na estrutura social. Sejam castas, classes ou estratos demogrficos, todas as formas de organizao social contaram com grupos distintos em
sua estrutura. T o d a s elas, porm, tinham justificativas no plano jurdico e poltico para as desigualdades existentes, fossem elas baseadas na condio de nascimento, na autoridade da Igreja ou em outro critrio qualquer.
Apenas as sociedades capitalistas ocidentais afirmaram, c o m o princpio no
plano poltico e jurdico, a igualdade de todos os cidados, independentemente das
condies de nascimento ou da posio efetivamente ocupada na estrutura social. O
lema da Revoluo Francesa, adotado como paradigma das revolues burguesas,
afirma os valores 'Liberdade, Igualdade e Fraternidade' c o m o aqueles capazes de
garantir o predomnio da Razo e a libertao da humanidade de todos os preconceitos, crenas e mitos que impediram o desenvolvimento pleno das potencialidades
humanas at o advento do Sculo das Luzes.
D a d o q u e a organizao social capitalista no possibilita a concretizao
dessa igualdade apregoada, surge a brecha para que a questo da desigualdade
aparea revestida de forte potencial de denncia. N o fosse a contradio entre a
realidade concreta dos sujeitos e a ideologia, no haveria m o t i v o s para o 'espan
to'
nem para todas as tentativas que so feitas no sentido de esvaziar a desigual-
dade do seu contedo poltico.

Diante da existncia concreta das desigualdades presentes no processo
sade-doena e dada a politizao inerente a toda explicitao desse fato, resta
Epidemiologia enfrentar a questo, quer seja do ponto de vista da produo do
conhecimento, quer na elaborao e implementao das propostas de interveno decorrentes.
Considerando que a parcela dos que optam por tratar a desigualdade de
maneira 'naturalizada' - portanto, esvaziada de seu contedo poltico - no logra resolver ou superar a questo, d e v e m o s colocar o foco de ateno nas alternativas que se apresentam, do ponto de vista terico, para aqueles que pretendem tomar a existncia de desigualdades sociais c o m o ponto de partida da reflexo sobre a sade e a doena.
P o d e m o s identificar duas correntes de pensamento majoritrias no que se
refere ao tratamento terico da desigualdade no mbito das investigaes epide
miolgicas. H uma parcela importante dessa produo na qual a desigualdade
enfocada atravs da teoria da estratificao social, enquanto outra parcela adota
a perspectiva da estrutura de classes. A s teorias de estratificao social tratam a
desigualdade de um ponto de vista p r e d o m i n a n t e m e n t e quantitativo, ou seja,
estabelecendo pontos de cortes em variveis cujas gradaes representam um
c o n t n u o de situaes possveis, resultando assim na classificao de indivduos
e grupos sociais em estratos altos, intermedirios e baixos. O s estratos so categorias eminentemente descritivas, que permitem a comparao entre posies relativas - do tipo mais ou menos ( S t a v e n h a g e n , 1 9 7 4 ) . Sua construo est baseada na utilizao de variveis individuais tomadas como indicadoras de condio social, tais como renda, escolaridade, reas residenciais, escalas de prestgio
etc.; ou na elaborao de ndices compostos, nos quais diversas variveis podem estar includas apenas de maneira agregada ou sob a forma de esquema hierrquico
(SEADE,
1992).
A categoria classe social, por sua vez, analtica e histrica, isto , m o s tra-se com capacidade explicativa e c o m o portadora de contedo concreto especfico para cada m o m e n t o histrico. Est baseada em critrios estruturais-fun
cionais relativos posio que os grupos ocupam na organizao social. Tal posio definida a partir do lugar na produo social, das relaes c o m os meios
de produo, papel na organizao social e relaes de dominao/subordinao
(Stavenhagen, 1 9 7 4 ) .
Portanto, a a d o o de m o d e l o fundado na estratificao social ou de outro b a s e a d o na estrutura de classes sociais no indiferente para a m e n s u r a o
e c o m p r e e n s o da desigualdade social em pesquisas epidemiolgicas, visto q u e
a m b o s apresentam diferentes potencialidades de explicao da produo do processo sade-doena no mbito coletivo.
Do ponto de vista metodolgico, a opo pela estratificao social apresenta certas facilidades no plano operacional, m a s traz algumas dificuldades na
reconstruo da realidade anteriormente fragmentada em inmeras variveis, tomadas cada uma delas c o m o indicadores individualizados. c o m u m observarm o s , principalmente em estudos transversais, uma lista extensa de variveis s
cio-econmicas analisadas atravs de modelos multivariados, sem que os autores
realizem esforos, no m o m e n t o da interpretao, para explicar de que maneira
os processos sociais, indicados mais ou menos grosseiramente por aquelas variveis, interferem, contribuem ou colaboram para o processo sade-doena.
N a Europa, em geral, e no Reino Unido, em particular, a ocupao tem
sido utilizada c o m o base das classificaes em estratos scio-econmicos, enquanto nos Estados Unidos mais freqente o uso de indicadores de renda e escolaridade (Alvarez-Dardet et al., 1995).
De modo inverso, a opo pelo modelo de estrutura de classes sociais traz
muitas dificuldades operacionais no sentido da traduo de uma categoria analtica
em indicadores, variveis e valores aplicveis a indivduos, porm representa algumas facilidades no momento da explicao, na medida em que a categoria classe social representa, em si, situaes qualitativamente diversas, com sentido preciso em
cada uma das formaes sociais, o que torna mais simples a interpretao das desigualdades estudadas. Do mesmo modo, porm, h uma srie de processos de mediao entre a estrutura de classes e os processos sade-doena, cujo conhecimento e
compreenso apresentam grande complexidade.
O s modelos de operacionalizao do conceito de classe social tm sido
objeto d e reflexo, elaborao e avaliao em pesquisas epidemiolgicas q u e
procuram t o m a r a questo da desigualdade c o m o problema relevante d e investigao. Barros (1986) adaptou o esquema elaborado por Singer para medir o tam a n h o das classes sociais no Brasil, a partir de dados censitrios, ao estudo dos
perfis de morbidade e c o n s u m o de medicamentos da populao de Ribeiro Preto, suscitando a discusso dos limites e possibilidades dessa abordagem. L o m bard! (1988) adaptou ao estudo do crescimento e desenvolvimento de crianas
de Pelotas, no Rio Grande do Sul, o esquema utilizado no Mxico por Bronfman
& Tuirn (1984) para o estudo da mortalidade infantil. A m b o s os trabalhos introduziram elementos conceituais, metodolgicos e operacionais discusso re
ferente utilizao da categoria classe social c o m o categoria analtica em investigaes epidemiolgicas, nas quais as unidades de informao eram indivduos
pertencentes a amostras populacionais.
Solla (1996a, b), em reviso crtica da utilizao do conceito de classe social em estudos epidemiolgicos, destaca uma srie de problemas e limitaes
que merecem maior ateno dos pesquisadores. Dentre eles, o problema mais referido, principalmente por parte dos profissionais das Cincias Sociais, a perda
do d i n a m i s m o inerente ao conceito quando este aplicado classificao emprica de sujeitos. O s argumentos apresentados apontam o papel central que o conceito de classe social exerce nas teorias do materialismo histrico c o m o propulsor das transformaes sociais, aspecto este freqentemente deixado de lado no
processo de operacionalizao em pesquisas empricas.
Do ponto de vista metodolgico, as maiores dificuldades parecem estar na
necessidade de ajuste dos modelos de operacionalizao propostos s peculiaridades de cada formao social, dificultando assim a comparao entre diferentes
investigaes; no estabelecimento de pontos de corte arbitrrios para, por exemplo, nmero de empregados ou nvel de renda que permitam separar os indivduos nas diferentes classes; na utilizao de grandes amostras populacionais capazes de incluir a diversidade das fraes de classe existentes e na inexistncia
de dados secundrios necessrios construo das classes e correta classificao dos indivduos que se encontram fora do mercado de trabalho no m o m e n t o
da investigao.
Alm dessas dificuldades no mbito metodolgico e das tcnicas de investigao, h uma questo que diz respeito prpria compreenso do significado correto da determinao social do processo sade-doena e, portanto, das desigualdades sociais em sade. A classe social, por ser categoria de anlise complexa, deve ocupar a posio mais distal entre situao social e doena na " c a deia de causalidade", tendo sua ao mediada - vale dizer, especificada - por
um conjunto de outros determinantes com atuao em diferentes dimenses da
realidade. Ou seja, a rigor no se pode falar em determinao causal estrito senso (Laurell, 1983).
Desconhecer a diferena existente entre as diversas maneiras de determinao e tom-las todas pelo princpio da determinao causai tem levado muitos
epidemiologistas a no encontrar relaes significantes entre estratos ou classes
sociais e doenas.
O aprofundamento terico e metodolgico no estudo das desigualdades
sociais tem levado elaborao de propostas de compreenso e explicao do
processo sade-doena baseadas em modelos mais complexos de a b o r d a g e m ,

tais c o m o os desenvolvidos por Laurell & Noriega (1989) e Breilh et al. (1990),
nos quais o processo de produo e reproduo social, c o m seus diversos c o m ponentes, so utilizados para melhor aproximao no estudo d a determinao
social da doena e da sade.
A proposta de Laurell & Noriega (1989) utiliza a categoria nexo biopsquico,
sua subsuno aos ' m o d o s de andar a vida' e destes ao processo de trabalho e de valorizao desenvolvidos no mbito do processo de produo. Esta vertente de anlise, pelo papel central que concede ao processo de trabalho na explicao da sade e
do adoecer, tem sido mais utilizada em estudos relativos sade e trabalho. Entretanto, sua potencialidade terica no se esgota nesse campo em particular, podendo
ter suas contribuies aplicadas compreenso de processos mais amplos de transformao social e suas repercusses sobre a sade.
O elemento nuclear para o estabelecimento dos perfis epidemiolgicos na
proposta de Breilh (1990) e dos demais pesquisadores do CEAS (Centro de Estu
dios y Asesora en Salud) centra-se no relacionamento entre as formas de vida
ou de reproduo social e o comportamento dos organismos, includo a o aparecimento das doenas. A utilizao desse marco conceituai em investigaes e m pricas tem demonstrado todo seu potencial explicativo, alm de possibilitar a
insero de diferentes processos mediadores, conduzindo maior especificao
d o s nexos entre estrutura social e estrutura epidemiolgica.
Possas ( 1 9 8 9 ) prope uma abordagem na qual. partindo d o perfil epide
miolgico da populao, sejam identificadas as situaes de risco mais diretamente relacionadas com o surgimento das doenas, e da, recursivamente, passa-se a reconstruir as mediaes at atingir a insero na produo, ou seja, as
classes sociais. A partir das situaes de risco, a autora coloca o estilo d e vida hbitos e c o m p o r t a m e n t o s - , as condies de vida - c o n s u m o - e as c o n d i e s
de trabalho c o m o principais mediadores. N o nvel seguinte destacam-se o m o d o
de vida - conjuno das condies e estilos de vida - e a insero na estrutura
ocupacional - mercado de trabalho, renda etc. Finalmente, a m b o s os constituintes fundem-se nas classes sociais e estas subordinam-se insero scio-econ
mica em u m a formao social concreta. Desta forma, a autora pretende identificar uma linha de determinao causal e outra de determinao social, as quais
partem de um ponto c o m u m na insero das classes sociais e convergem para
outro ponto c o m u m no perfil epidemiolgico populacional.
C a s t e l l a n o s ( 1 9 9 0 ) elabora a c a t e g o r i a situao d e s a d e c o m o um c o n j u n t o de p r o b l e m a s descritos e e x p l i c a d o s a partir da p e r s p e c t i v a de a t o r e s so
ciais d e t e r m i n a d o s , isto , c o m o n e c e s s i d a d e s o r g a n i z a d a s por atores dispostos a

mobilizarem-se para satisfaz-las. A situao de sade expresso das condies
de vida de cada um dos grupos sociais, e estas, por sua vez, dependem da forma
c o m o tais grupos se inserem no processo geral de reproduo social, em dado
m o m e n t o histrico e sob determinadas condies naturais. Desta maneira, o autor
traz para a questo da determinao social os aspectos culturais e polticos relacionados aos significados construdos por diferentes atores em sociedade.
Existe, portanto, uma produo terica e metodolgica considervel a respeito
das desigualdades sociais e sade na Epidemiologia latino-americana. Esta produo,
a despeito de todas as dificuldades que encerra, tem permitido particularizar o trabalho desenvolvido com criatividade e crtica no mbito da Epidemiologia.
Os
Organizadores
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALMEIDA
FILHO, .
A Clinica e a Epidemiologia.
Rio de Janeiro-Salvador: Abras
co/Apce, 1992.
A L V A R E Z - D A R D E T , C. et al. La Medicin de Ia Clase Social en Cincias de Ia Salud.
Grupo de trabajo de Ia Sociedad Espahola de Epidemiologia.
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STAVENHAGEN,
M.
PARTE I
A B O R D A G E N S GERAIS D A Q U E S T O E Q I D A D E
EPIDEMIOLOGIA
EM
A EPIDEMIOLOGIA N A
HUMANIZAO
D A VIDA: CONVERGNCIAS
DAS
DESENCONTROS
CORRENTES
Jaime
Breilh
INTRODUO
Ante a d e s o r g a n i z a o mundial da vida h u m a n a e a proliferao de
p r o c e s s o s tanto antigos quanto atuais de destruio da sade, a Epidemiologia
vem-se consolidando c o m o ferramenta importante para a monitorizao dessa
deteriorao massiva e para o planejamento de aes coletivas que visem defesa da sade e humanizao das sociedades.
N e s s e cenrio adverso e pleno de desafios, coexistem vrias correntes d o
pensamento epidemiolgico de vanguarda que compartilham o anseio c o m u m de
proteger a sade e obter diversos avanos tcnicos que poderiam ser c o m p l e
mentares. Entretanto, na prtica, se desenvolvem de m o d o m u t u a m e n t e desvinculado, c o m o c a m p o s paralelos, ou at m e s m o conflitantes, isolados pelo julgamento prvio, por u m a arrogncia defensiva e por u m a incapacidade de encontrar a sua unidade na necessidade social.
Traduo: Eliana
Granja
O resultado mais preocupante dessas tenses o enfraquecimento

global das novas perspectivas do p e n s a m e n t o , da prtica e da investiga
o epidemiolgica, porque temos construdo obstculos desnecessrios
fertilizao entrelaada de suas trs expresses principais: a corrente
mais ligada ao conhecimento dos sistemas dinmicos lineares e no-linea
r e s ( m o d e l o m a t e m t i c o ou model
fitting);
a corrente mais associada ao
c o n h e c i m e n t o d o s p r o c e s s o s m i c r o s s o c i a i s (a A n t r o p o l o g i a , a s t c n i c a s
qualitativas de Anlise do Discurso); e a corrente mais relacionada ao
emprego de categorias para o estudo dos processos estruturais e superes
truturais amplos (Economia Poltica e Sociologia).
A investigao das caractersticas e potencialidades de cada u m a
destas correntes, bem como a abertura de espaos para um debate plural,
d e v e r e l u c i d a r e m q u e m e d i d a e s s e s c o n f l i t o s s o fruto d e p o s i c i o n a m e n tos francamente contraditrios. Ainda: se, pelo contrrio, as rupturas que
aparecem, ao menos nos espaos mais democrticos, como confrontaes
tericas e tcnicas irreconciliveis, resultam, na verdade, do trabalho deficiente na construo do objeto epidemiolgico, da incapacidade para
d o m i n a r e i n t e g r a r t c n i c a s d e d i f e r e n t e s c a m p o s e, s u b j a z e n d o a o a n t e r i o r , d a d e s a r t i c u l a o d a p r t i c a p o l t i c a , q u e a t o m i z a o t r a b a l h o d a s foras progressivas e bloqueia a discusso de propostas unitrias de ao c o letiva integradas a um projeto humano e popular para a sociedade.
URGNCIA DE UM PROJETO H U M A N O
1
Este foro que nos rene com tanto xito o resultado da confluncia
de muitas vontades progressistas, colocadas a servio do humano e dispostas a converter estas jornadas de trabalho em u m a grande 'oficina pela vid a ' . reconfortante que tenhamos sido convocados com manifesta intencionalidade: a construo de uma 'Epidemiologia na busca da eqidade*.
Esforo cuja pertinncia diretamente proporcional ao enorme grau de dest r u i o d a s a d e d o s n o s s o s p o v o s n a s h o r a s difceis, e m q u e e s t o s e n d o
s u b m e t i d o s c o n s p i r a o p e r v e r s a d e um ' m o d e l o ' s c i o - e c o n m i c o d e s u mano e profundamente no-eqitativo.
Referncia aos Congressos que originaram esta coletnea.
Se tenho razo no fato de que esta no principalmente uma comisso de

tcnicos interessados pelo social, mas fundamentalmente uma reunio de militantes da vida, necessitados, isso sim, de sustentao tcnica para seu trabalho,
ento perfeitamente pertinente formular, c o m o outra premissa da anlise, que
os critrios que aceitamos c o m o pontos de partida para refletir sobre o papel
ante o desenvolvimento da nossa disciplina, a Epidemiologia, so muito mais
q u e simples frmulas tecnocrticas. A o contrrio, constituem um enfoque vital e
c o m p r o m e t i d o a respeito da dimenso humana desse desenvolvimento gerador
de propostas para a preveno profunda dos processos que destroem ou ameaam a vida humana, assim c o m o de promoo real de sustentaes e de processos protetores sociais, familiares e individuais.
U m a leitura epidemiolgica da histria contempornea mostra-nos c o m o
a vida h u m a n a se constri 'entre fogo c r u z a d o ' . A qualidade da vida e a sade se
fabricam, em termos globais, em meio a u m a luta permanente entre o interesse
privado e a necessidade coletiva ou, para colocar em termos m a i s atuais, entre as
urgncias de expanso econmica e poltica dos grandes empresrios e as necessidades da gente c o m u m de construir um m u n d o solidrio e protetor.
Em concordncia com as necessidades desse dois plos da humanidade
surgiram padres culturais e ideolgicos contrapostos e, porque no dizer tambm, escolas de pensamento cientfico e tcnico que procuram explicar o m u n d o
e imprimir u m a direo conveniente aos projetos da sociedade.
Em tais circunstncias, ns, os epidemiologistas, tomamos partido. Creio reconhecer, nas posies que aqui se escutam, uma vontade de nos isolarmos no submundo tecnocrtico e de abrir nossa mente e ferramentas aos movimentos e organizaes sociais para a construo de sociedades humanas mais humanas e eqitati
vas. Queremos oferecer nosso contingente para que o progresso no continue sendo
definido de acordo com parmetros de produtividade empresarial e competitividade
monopolista nem com um avano tecnolgico de encrave, os quais subscreveram o
paradigma dominante, que podemos caracterizar como: 'empresarial, monocultural
e patriarcal'. U m modelo que levou ao extremo as vantagens da voracidade privada
dos grandes, enquanto a necessidade coletiva e os valores humanos foram praticamente deslocados para a clandestinidade - parafraseando Benedetti (1995).
V i v e m o s e realizamos um trabalho epidemiolgico encurralados em um
m u n d o fundado na iniqidade e na agresso, na lei implacvel dos poderosos e
observamos, alm disso, com calafrios, o avano avassalador de u m a ' n a r c o b u r
guesia' que d o m i n a os espaos por m e i o da violncia, enquanto a solidariedade,
o amor, a esperana de paz, as promessas de justia, bem-estar e sade foram
obrigados a refugiar-se c o m o sonhos evanescentes nesses maravilhosos espaos,

quase subterrneos, da cano do povo, da atemorizada cotidianidade familiar e
da religio popular.
Temos que perguntar mais uma vez, ao refletir sobre nossa ocupao: tambm no h refugio no trabalho epidemiolgico para essas promessas de eqidade
que se reproduzem na memria coletiva de nossos povos? Devemos conformar-nos
com vnculos indiretos ou puramente profissionais no que diz respeito s urgncias
coletivas? H alguma contradio substancial entre a qualidade de um bom desempenho tcnico e uma prtica crtica e participativa? Ser que o cultivo laborioso e
disciplinado da vocao cientfica entra em conflito de alguma maneira com a proj e o militante de uma ocupao de humanizao?
D E S A F I O S D A EPIDEMIOLOGIA
Em um C o n g r e s s o da i m p o r t n c i a deste, nossa a s p i r a o seria a d e q u e

t o d o s os r e c u r s o s t e r i c o s e t c n i c o s c o n v e r g i s s e m para q u e a E p i d e m i o l o g i a
se c o n s o l i d a s s e n o s c o m o f e r r a m e n t a de m o n i t o r i z a o p e r m a n e n t e da d e t e r i o r a o h u m a n a , m a s t a m b m c o m o instrumento d e c o n s o l i d a o d e u m a
c o n s c i n c i a sanitria e a r m a para o p l a n e j a m e n t o de a e s coletivas t e n d e n t e s
defesa d a s a d e e h u m a n i z a o da s o c i e d a d e .
Acontece que a Epidemiologia, c o m o qualquer outra disciplina, encontra
o desafio do avano de suas projees ' e x t e r n a s ' e de sua construo 'interna'.
Para constituir-se c o m o disciplina da Sade a servio da vida, a Epidemiologia
tem q u e assumir sem titubear um lugar j u n t o ao povo: criativa, c o m o fonte de
apoio aos projetos de defesa e avanos coletivos; totalmente livre, no q u e diz
respeito a qualquer dogma; prudente e seletiva ante as polticas que se oferecem
no acordo hegemnico, b e m c o m o ante as mercadorias tecnolgicas que florescem na atualidade.
A s circunstncias atuais determinam quatro projees sociais prioritrias
q u e a tarefa epidemiolgica deveria cumprir, seja dentro ou fora da m q u i n a e s tatal, s e g u n d o o que impem as d e m a n d a s estratgicas e os e s p a o s de poder
c o n q u i s t a d o s pelos m o v i m e n t o s e organizaes sociais. Isto significa ser 'testem u n h a por o b r i g a o ' dos processos destrutivos da vida impostos a nossa gente; consolidar-se c o m o ferramenta de monitorizao crtica p e r m a n e n t e da qualidade de vida e dos determinantes da sade; afirmar-se c o m o instrumento de
c o n s t r u o de poder democrtico popular mediante seu apoio s tarefas urgentes de u m a co-gesto tripartida descentralizada e eficiente - representantes d o s
m o v i m e n t o s - o r g a n i z a e s sociais, funcionrios d e m o c r t i c o s d o E s t a d o e intelectuais o r g n i c o s da p o p u l a o - e por m e i o do seu respaldo formao de

nova subjetividade popular. Alm disso, a Epidemiologia deveria constituir-se
em arma para o planejamento estratgico de projetos inovadores d o desenvolvimento h u m a n o .
N o entanto, ser muito difcil levar frente esse tipo de ao se no se
transformar simultaneamente a configurao 'interna' da Epidemiologia, seus
fundamentos conceituais, modos de interpretao e formas instrumentais. Mais
adiante desenvolveremos este aspecto.
O desafio central do Congresso - " a busca da e q i d a d e " - exige d e ns,
afinal, que concretizemos os mbitos onde se deve lutar pela eqidade. O s objetos de transformao em t o m o dos quais d e v e m o s tecer a unidade dos nossos esforos poderiam ser:
h u m a n i z a o d o t r a b a l h o , defesa e p r o m o o da sade d a s p o p u l a e s
trabalhadoras;
defesa de condies estveis e benficas de c o n s u m o , segurana humana integral, a garantia de alimentos e a segurana social - direitos h u m a n o s q u e
no devem ser dependentes da capacidade econmica - e t a m b m a h u m a n i zao e elevao da qualidade dos servios e dos programas de sade;
desenvolvimento e proteo ecolgica, incluindo o aprofundamento de estudos toxicolgicos e de biomarcadores dos efeitos da poluio em relao
com os padres de reproduo social e a suscetibilidade genofenotpica das
populaes urbanas e rurais;
proteo e p r o m o o d e populaes sobrecarregadas - Epidemiologia d o s

problemas de gnero - ou das especialmente desprotegidas em nosso sistem a social - terceira idade, j u v e n t u d e , infncia.
N a realidade, t e m o s que criar condies propcias convergncia dos

' a t o r e s ' da Epidemiologia ao redor de problemas prioritrios, o que, de a l g u m a
maneira, requer q u e se progrida quanto aos elementos conceituais e tcnicos indispensveis e que se consiga a 'fertilizao cruzada" da experincia acumulada
por diferentes setores.
A rica diversidade de produo e de realizaes mostrada em foros c o m o o
presente, evidencia o potencial epidemiolgico disponvel. necessrio, entretanto,
dar unidade a esse trabalho, o que somente poder ser conseguido se estreitarmos,
nacional e internacionalmente, os laos de cooperao e incentivarmos o debate
construtivo, tendo como referncia um projeto de sociedade humano e democrtico
e programas concretos de interveno.
verdade que j u n t o com nossas identidades bsicas coexistem, no entanto, diversas correntes no movimento epidemiolgico de vanguarda. Essa diversidade no causa preocupao; ao contrrio, uma vantagem. O que deve inquietar-nos sua incoerncia. Embora se compartilhe o anseio c o m u m de proteger a
sade e se obtenham avanos tcnicos especficos que poderiam ser c o m p l e m e n
tares, na prtica se desenvolvem de forma mutuamente desvinculada, c o m o campos paralelos, e at m e s m o conflitantes, c o m o assinalamos anteriormente.
O resultado mais perturbador dessas tenses o enfraquecimento global
das novas perspectivas do pensamento, da prtica e da investigao epidemiolgicas, porque construmos obstculos desnecessrios para essa fertilizao entrelaada qual j aludimos.
A R E L A O S U L - N O R T E N A EPIDEMIOLOGIA
Se. por um lado, nossa gente do Sul luta desesperadamente para sobreviver em m u n d o 'ultratnonopolizado' por outro, as populaes do m u n d o chamado desenvolvido tambm ostentam ndices de sofrimento h u m a n o e de iniqidade muito srios em contraste com a opulncia.
margem do nimo solidrio que move grande parte do setor da intelectualidade progressista anglo-saxnica e europia com relao Amrica Latina,
no se pode negar que existe um clima de desprezo da comunidade cientfica do
m u n d o 'desenvolvido' no que se refere a seus congneres do Sul.
O problema se agrava na atualidade em um cenrio onde recrudesceram
as expresses xenofbicas por razes histricas, fenmeno que no cabe analisar
aqui. Essa tendncia afeta o pensamento cientfico e cria condies para um
c o m p o r t a m e n t o segregacionista de determinado setor da academia, o qual incrementa obstculos para a necessria colaborao Norte-Sul.
Sinal claro deste problema o ressurgimento de velhas teses cientficas
racistas a respeito da iniqidade. Teses que j no so apenas patrimnio de seitas ultranacionalistas. Desdobram-se em recentes obras cientficas, c o m o a controvertida The Bell Curve de Herrnstein e Murray, em que a explicao da desigualdade reduz-se, sob modelos matemticos formais, presena de condies
genticas supostamente estveis e pouco modificadas pelos processos do contexto. Esse material gentico explicaria per se a desigualdade entre um segmento da
sociedade branca opulenta, inteligente e empreendedora, e esse outro s e g m e n t o
de grupos de hispnicos e negros, radicados no fundo da sociedade, substancialmente menos inteligentes, drogados e delinqentes (Herrnstein & Murray,
1994). Tais professores eminentes de Harvard e do Massachusets Institute of

Technology ( M I T ) , fortemente armados do arsenal das provas de correlao linear e logstica, introduzem suas propostas contra a proteo dos grupos etno
nacionais hispnicos e proclamam a necessidade do desaparecimento dos esqulidos programas sociais que ainda assistem essa populao.
O que preocupa mais da ampla acolhida que a sociedade oferece a obras
c o m o essa, convertidas em best sellers na Amrica do Norte, no a solidez de
seus argumentos cientficos xenofbicos e anti-humanos - que podem ser rebatidos ainda dentro do m e s m o terreno matemtico, sem falar na argumentao epi
demiolgica integral - mas que esse tipo de posio cientfica encontre meio
cultural propcio.
Dessa viso geral e intolerante sobre as diferenas p o d e m o s passar a outras iniqidades mais sutis que afetam o desenvolvimento cientfico e, em particular, o da Epidemiologia.
Nossa disciplina tem sua prpria lgica e problemas, m a s no deixa de reproduzir algumas condies de iniqidade que operam no pensamento cientfico
c o m o verdadeiro " o b s t c u l o e p i s t e m o l g i c o " , usando um termo bachelardiano
(Bachelard, 1981).
Refiro-me desconexo efetiva Norte-Sul ou dificuldade para uma c o laborao cientfica eqitativa produzida pelo desprezo sistemtico d o pensam e n t o epidemiolgico latino-americano por parte dos nossos colegas d o Norte.
T o m a n d o e m p r e s t a d a u m a expresso c u n h a d a pelo m o v i m e n t o feminino, os
produtores latino-americanos somos quase ' i n v i s v e i s ' nos espaos de superioridade do Norte e da Europa. N o m e refiro aos casos t a m b m no muito freqentes de talentos latino-americanos que se descontextualizam para operar mi
metizados nos ncleos do c h a m a d o primeiro m u n d o . A l u d o ao d e s c o n h e c i m e n to quase olmpico dos livros, trabalhos e criaes instrumentais gerados no prprio seio da Amrica Latina. Refiro-me ausncia de esforo srio para tambm aprender das nossas modalidades e experincias.
P o d e m o s encontrar exemplo prximo de tal desconexo e assimetria no
fato recente de um brilhante estudo crtico da norte-americana Nancy Krieger,
animador para os que trabalhamos em uma margem diferente da Epidemiologia,
onde se analisa a falta de fundamento terico da famosa "rede m u l t i c a u s a l "
(Krieger, 1994) e da produo epidemiolgica do Norte. Artigo penetrante e corajoso que apareceu h pouco tempo, em fins de 1994, quer dizer, duas dcadas
depois de trabalhos similares produzidos por pesquisadores do Brasil, Equador e
Mxico, aos quais somente faz meno marginal.
N o interessa t a n t o c o m p a r a r esta e x p o s i o m a i s recente c o m o q u e

foi p u b l i c a d o em n o s s o s livros e artigos m u i t o s a n o s antes e q u e teriam ajud a d o a E p i d e m i o l o g i a d o N o r t e a e n r i q u e c e r - s e conceituai e t e o r i c a m e n t e . O
fato e p i s t e m o l g i c o q u e interessa resgatar a efetiva existncia d e d e s c o n e x o , para a qual preciso e n c o n t r a r s o l u o . Para isso crucial c o m e a r a fazer nas d u a s d i r e e s , N o r t e - S u l e S u l - N o r t e , o tipo de t r a b a l h o t a l e n t o s o q u e
realizam c o l e g a s c o m o H o w a r d Waitzkin, da U n i v e r s i d a d e de B e r k e l e y , em
u m a p r o c u r a respeitosa e isenta de d e p r e c i a o , em u m a i n v e s t i g a o sria
das f e r r a m e n t a s cientficas e t c n i c a s da S a d e C o l e t i v a l a t i n o - a m e r i c a n a .
Dessa maneira, v a m o s construindo uma relao simtrica, desterramos a
dependncia e os confortos do colonialismo intelectual e criamos condies para
uma colaborao em termos de eqidade. Porque as diferenas entre nossos
m u n d o s de produo no so de talento nem de disciplina de trabalho, porm
o b e d e c e m mais a um fato j descoberto pela cientologia, ou seja, o de que em
contextos diferentes ocorrem mltiplos graus de desenvolvimento dos objetos de
investigao e diversificadas condies histricas que facilitam ou dificultam a
visibilidade dos problemas. Est claro que, alm disso, outro fenmeno de diferenciao muito importante a disponibilidade financeira para a cincia, to desigual entre as instituies do Norte abastado e as do Sul espoliado, aspecto que
melhor compreendido pela economia poltica.
Se unirmos nossas foras, poderemos dar maior profundidade e eficcia
construo de u m a Epidemiologia da eqidade. Necessitamos de uma colaborao com o Norte, t e m o s que continuar a nos nutrir de seu imenso conhecimento
acumulado e, sobretudo, da sua experincia tecnolgica. M a s t a m b m t e m o s
muito a oferecer para encontrar o spider of the web, quanto para compartilhar a
rica experincia de modelos participativos de gesto e um instrumental epidemiolgico validado.
A globalizao econmica implica a expanso de uma hegemonia que supe a eliminao paulatina dos diferentes 'olhares' ou m o d o s de ver o inundo na
cultura popular e nas ocupaes culturais e cientficas.
A era da eletrnica, da anlise virtual, das auto-estradas da informao, dos
recursos multimediadores, por estar submetida aos desgnios monopolistas no conduz a essa "aldeia planetria'' que profetizou McLuhan. conectada, mais rica e diversificada. , na verdade, mais um "planeta supermercado", nas palavras de Rgis
Debray, onde cada passo adiante na unificao econmica implica retrocesso cultural defensivo, uma espiral de polarizao onde a tcnica obriga a padronizar os vetores e contedos da comunicao. Uma tendncia uniformizadora que destri a di
versidade cultural, a possibilidade de que circulem diversas verses; um mundo

no qual as expresses culturais dos ' s e m poder' so foradas a entrincheirar-se
em posies fundamentalistas ou so relegadas a guetos de c o n s u m o marginal
(Debray, 1995).
N a Epidemiologia pode acontecer algo semelhante. Preocupa que a produo epidemiolgica dos pases mais fracos e das populaes subalternas sejam
e s m a g a d a s por essa expanso tecnolgica, que se anule a promessa das contribuies que outras culturas podem oferecer Epidemiologia, bem c o m o outras
c o m b i n a e s tcnicas que elas proponham.
decisivo que no se aniquile a riqueza das contribuies, possvel de ser
obtida pela cooperao das novas modalidades participativas. Devemos estar atentos para que a expanso tecnolgica no mande para o espao o trabalho destes anos
de aperfeioamento, por exemplo, o do momento latino-americano, que no subjugue as possibilidades de uma construo epidemiolgica democrtica, diversificada
e plural, centrada na edificao de um mundo humano, livre de subordinaes, mas,
ao mesmo tempo, disposta a lutar criativa e intensamente pela convergncia das
possibilidades e recursos das diferentes correntes.
P R O B L E M A S P O S S I B I L I D A D E S DA C O N V E R G N C I A
C o m o assinalado anteriormente, o pensamento epidemiolgico se desenvolve, sob o ponto de vista metodolgico, por trs vias principais: a corrente
mais ligada a o conhecimento dos sistemas dinmicos lineares e no-lineares
( m o d e l o matemtico ou model fitting); a corrente mais assemelhada com o c o nhecimento dos processos microssociais (a Antropologia, as tcnicas qualitativas de Anlise do Discurso); e a corrente mais relacionada ao e m p r e g o de categorias para o estudo dos processos estruturais e superestruturais mais a m p l o s
( E c o n o m i a Poltica e Sociologia).
nossa responsabilidade ponderar as caractersticas e potencialidades das
contribuies e produtos de cada uma destas correntes e garantir espaos para
um debate plural. Debate esse que dever elucidar em que medida esses conflitos so fruto de posicionamentos francamente contraditrios, ou se, ao contrrio,
as rupturas que aparecem c o m o confrontaes tericas e tcnicas irreconcili
veis, ao m e n o s nos espaos mais democrticos, so na verdade conseqncia de
um trabalho ainda incompleto de construo do objeto epidemiolgico. Ainda:

se resultam da incapacidade para dominar e integrar ou triangular as tcnicas de
diferentes campos e, subjazendo ao anterior, so o produto da desarticulao da
prtica poltica que atomiza e bloqueia a discusso de propostas unitrias de
ao coletiva integradas a um projeto h u m a n o e popular da sociedade.
No possvel tratar aqui os pormenores dessa discusso metodolgica,
aspecto que abordamos com maior profundidade no livro Novos
Tcnicos
de Investigao
Conceitos
(Breilh, 1995), mas cabe aqui tornar claras algumas
idias principais.
necessrio esclarecer que no se podem levar em considerao, em nossos esforos progressistas, os posicionamentos fechados que insistem nos enquadramentos filosficos de uma teoria conservadora. Refiro-me. em especial,
vertente que poderamos denominar emprico-analtica e neopositivista que per
severa em uma linha de investigao obcecadamente indutiva e centrada no redu
cionismo matemtico formal, em uma causalidade esttica e no hierrquica. Tratase de uma escola que no relaciona o movimento da vida social e dos processos da
sade com as expresses formais analisveis por um modelo matemtico, mas que
convertem esses modelos no nico e predominante recurso do conhecimento, com o
qual se introduz rgido e emprico cartesianismo, que, como questiona o talentoso
epidemilogo baiano Naomar Almeida Filho em recente comunicao eletrnica,
nos condena a uma "viso demasiado restritiva de uma realidade complexa, c o m o
se somente a no-linearidade ou a fragmentao fossem as nicas expresses da
complexidade epidemiolgica" (Almeida Filho, 1994).
O crculo de enganos fecha-se nesta corrente quando estabelece uma viso
heurstica do saber, em que no interessa explicar e compreender, mas sim predizer
para atuar com sentido pragmtico sobre os fenmenos isolados do modelo. O epistemlogo Oquist explica muito bem as conseqncias desse pragmatismo ahistri
co, amorfo c desligado dos processos orgnicos da coletividade (Oquist, 1976).
Tambm no podemos incorporar como fonte promissora os trabalhos enquadrados em um anti-real ismo purificado, cujo eixo o subjetivismo que recai
em um reducionismo 'psico-culturalista', o qual substitui a objetividade dos processos e introduz uma hermenutica singulanzada, a pautar sua compreenso da
realidade em intuies e construes subjetivas, sem procurar transformar o
m u n d o , mas reconstru-lo na mente dos construtores (Breilh, 1995).
H. cm troca, um filo importante de colaborao interdisciplinar que poderia realizar-se entre grupos que operam na linha de trabalho radicada seja na
investigao "quantitativa" de sistemas dinmicos, ou na investigao 'qualitati
v a ' de processos microssociais, ou n o conhecimento d e processos estruturais,

sob a condio de que mantenham, para a triangulao, a l g u m a s premissas fundamentais ou afinidades nos trs planos da problemtica: o ontolgico, o episte
m o l g i c o e o metodolgico.
Em r e l a o a o o n t o l g i c o , p r e c i s o q u e as p a r t e s r e c o n h e a m a e x i s t n c i a d a v i d a social e da s a d e c o m o r e a l i d a d e objetiva, a irredutibilidade
d o s p r o c e s s o s sociais - d e n t r e os q u a i s , u m a das f o r m a s p a r t i c u l a r e s so o s
p r o c e s s o s e p i d e m i o l g i c o s - s esferas m a i s s i m p l e s d a r e a l i d a d e (o b i o l g i c o e o individual) e o carter m u l t i d i m e n s i o n a l e c o m p l e x o d a r e a l i d a d e .
n e s t e c o n t e x t o m u l t i f a c e t a d o q u e se d e s e n v o l v e m , e m inter-relao essencial e
dialtica, os processos do mbito coletivo e individual, assim c o m o os sociais e biolgicos, no por vnculos causais lineares e mecnicos, mas sob a forma de movimentos hierarquizados que obedecem a diferentes determinaes (o automovimento
contraditrio, a causao, a ao recproca de sistemas de retroalimentao, a determinao probabilista e a determinao catica).
U m a linha de contribuies especficas que se pode integrar para m e l h o r
c o m p r e e n s o d a realidade biossocial ou sociolgica d o nosso objeto, para m e lhor c o m p r e e n s o d o genofentipo, abrange desde as contribuies-chave da
Biologia dialtica de Levins & Lewotin (1995), at contribuies m a i s pontuais
e norteadoras q u e foram efetuadas por pesquisadores latino-americanos e m a s pectos concretos da determinao histrica do biolgico, c o m o so as reflexes
do uruguaio Penchaszandeh na Gentica (Penchaszandeh, 1994), os estudos d o s
cubanos d o Instituto d o Trabalho sobre fisiologia, estresse e condio social,
contribuies c o m o as da brasileira Elizabeth T u n e s (1992) para o restabelecim e n t o da determinao social d o crescimento infantil. Recentemente, inclusive,
apareceu u m a publicao da psicloga T h o m a s , da Universidade N a c i o n a l da
C o l m b i a (1994), na qual ela formula u m a viso inovadora d a participao da
o r d e m scio-afetiva (semntico-simblico) na configurao do fentipo, assunto
q u e poder ter relevo na Psico-Epidemiologia.
A expresso metodolgica d o que foi dito radica e m dois pontos centrais:
a unidade essencial, m o v i m e n t o e carter contraditrio do m t o d o e m relao a
essas m e s m a s caractersticas d o objeto; a diversidade de tcnicas d e triangulao
em correspondncia c o m os domnios particulares d o objeto.
Quanto a este ltimo ponto, tm sido importantes os debates concebidos e m
torno d o t e m a da complexidade entre os epidemiologistas m a t e m t i c o s e os integrais. Parte desses materiais foram reunidos pela listagem eletrnica especializada EPIDEMIOL, tendo sido particularmente teis as contribuies de Almeida Filho
em seu tratamento a respeito da complexidade, com quem tenho muitas concordncias neste terreno. Parece-me especialmente interessante a discusso porque
se v o s i t u a n d o m e l h o r o s limites e p o s s i b i l i d a d e s d o model fitting e d e m o n s trando, alm disso, sua limitao ao c a m p o da confirmao de c o m p o r t a m e n t o s
formais e de predio.
C o m o sustentei em trabalhos anteriores, no creio somente nos clssicos
instrumentos estatsticos ligados aos sistemas dinmicos regulares ( c o m o a anlise da contingncia, da varincia, de correlao - c o m o a regresso linear e logstica, c o m o a anlise fatorial), m a s tambm nos recursos matemticos mais
' m o d e r n o s ' , c o m o os modelos de nveis mltiplos ou lineares hierarquizados
(que permitem observar as estruturas de dados aninhadas - nested - ou padres
grupais em lugar de fatores individuais) e a anlise catica (para examinar o
c o m p o r t a m e n t o fragmentado de alguns processos de sade).
N o t e r r e n o d a s c o n t r i b u i e s d a s t c n i c a s i n t e n s i v o - p a r t i c i p a t i v a s h
e n o r m e t e r r e n o a escavar. N o s o m e n t e para q u e s t i o n a r as l i m i t a e s d o s p r o c e d i m e n t o s e x t e n s i v o s ou de e n q u t e a Thiollent, m a s para r e c u p e r a r a r i q u e za d a s c o n t r i b u i e s da A n t r o p o l o g i a e d a s p r o p o s t a s participativas para a
E p i d e m i o l o g i a . N e s s a d i r e o , e m a i s p r x i m o de t r a b a l h o s ' c l s s i c o s ' c o m o
os d e P c h e u x ( 1 9 6 9 ) , B e r t a u x ( 1 9 8 1 ) e Ferrarotti ( 1 9 8 0 ) , est a vasta contrib u i o de u m a p l i a d e d e cientistas sociais l a t i n o - a m e r i c a n o s q u e r e s g a t a r a m
as i n a d e q u a d a m e n t e d e n o m i n a d a s ' t c n i c a s q u a l i t a t i v a s ' . N o c a m p o da S a d e
h t r a b a l h o s d e e n o r m e i m p o r t n c i a t a n t o na o r d e m e x p l i c a t i v a e p e d a g g i c a
geral, c o m o os de C e c l i a M i n a y o ( 1 9 9 2 ) , q u a n t o a p l i c a e s especficas e
m u i t o lcidas d e s t a s t c n i c a s no c o n h e c i m e n t o e p i d e m i o l g i c o especfico,
d e n t r e os q u a i s u m e x e m p l o recente est na o b r a da c o l o m b i a n a G a b r i e l a
A r a n g o s o b r e o p e r r i a s txteis ( 1 9 9 1 ) .
A s contribuies instrumentais tm sido muitas. A necessidade d e restabelecimento mostra-se t a m b m na inovao de instrumentos e p i d e m i o l g i c o s
para pesquisa e interveno. N o factvel transmitir um inventrio delas e sequer m e d i a n a m e n t e a d e q u a d o a este trabalho. Diversos centros efetuaram contribuies de valor, d e m o n s t r a n d o que se c o m p r e e n d e serem os instrumentos
'teoria em a t o ' e t a m b m merecerem ser renovados. So e x e m p l o s : a p r o d u o
de Laurell, Noriega e dos pesquisadores de centros brasileiros c o m o Paulo Sa
brosa, da Escola Nacional de Sade Pblica da FlOCRUZ, da Universidade do
Rio, os estudos de N a o m a r Almeida Filho em Salvador, as contribuies da Universidade Federal de Belo Horizonte nos sistemas R A P participativos e d e geocodificao, em colaborao com o programa de Castilho na O P S , a participao
das Faculdades de Sade Pblica e Enfermagem da Universidade de Antioquia,

as ferramentas para a planificao epidemiolgica regional realizadas por Castellanos, da Venezuela, os instrumentos de investigao relativos ao trabalho incentivado por Kohen, em Rosario, as contribuies para a planificao da produo de Granda, Campana, Betancourt e Ypez, no CEAS, e a Escola de Sade
Pblica do Equador. Tais exemplos so apenas uma pequena mostra da diversidade de centros que se encontram trabalhando na implementao de novos recursos tcnicos para a prtica epidemiolgica.
Esta rpida incurso acerca das possveis linhas que podem ser integradas
na consolidao da Epidemiologia no ficaria completa sem mencionar que tambm os grupos latino-americanos fizeram incurses na pesquisa participativa e
no planejamento estratgico. Aqui se poderiam ressaltar c o m o exemplos as contribuies indiretas para a Epidemiologia efetuadas por Mario Testa e Mario Ro
vere, assim c o m o as propostas de E d m u n d o Granda para a organizao dos domnios epidemiolgicos ligados ao estratgica. Casos de exemplificao que
se c o m p l e m e n t a m com o de Victor Valla, do Rio de Janeiro, e sua proposta de
monitorizao participativa.
Evidencia-se, assim, enorme acmulo de trabalho, experincia e sistemati
zao que a Amrica Latina pode oferecer ao m u n d o e para cujo avano e crescimento necessita tambm manter laos de colaborao com pesquisadores de
outras latitudes.
A CORRENTE LATINO-AMERICANA:
P R O B L E M A DE O B J E T I V I D A D E OU DE EFICCIA S I M B L I C A
J se disse que so os problemas do povo os que outorgam sentido profundamente h u m a n o e verdadeira racionalidade cientfica s categorias e tcnicas que e m p r e g a m o s , bem c o m o aos nossos debates e propostas. So esses problemas que constituem o referencial para medir quanto se a p r o x i m a m as disciplinas cientficas de sua maior perfeio.
Q u a n d o avaliamos nosso trabalho cotidiano e a capacidade conseguida no
servio de humanizao da vida, d e v e m o s reconhecer que ainda falta muito a
percorrer. Entretanto, o maior problema no reside tanto na falta de objetividade
do nosso trabalho, mas na falta daquilo que Debray (1995) denominou "eficcia
s i m b l i c a " ou d o que Bertrand (1989) reivindicou c o m o a necessidade de ser

subjetivamente eficiente para poder ser socialmente eficiente.
N e s s a m e d i d a , t o r n a - s e indispensvel fortalecer n o s s a c r i a t i v i d a d e , org a n i z a o e redes de c o m u n i c a o c o m a finalidade d e a p r o x i m a r o d i s c u r s o
da S a d e C o l e t i v a q u o t i d i a n i d a d e e prtica social e poltica das coletivid a d e s , b e m c o m o prtica d o pessoal da s a d e e m geral e aos e s p a o s d e m o crticos d o poder.
Diante dos vrios e chocantes acontecimentos recentes, acreditei ser necessrio enfocar aqui no tanto os pormenores metodolgicos tcnicos do nosso
avano, m a s priorizar os desafios da construo conjunta. Hoje, a urgncia de
pensar em v o z alta sobre c o m o colaborar, evitando esse academicismo light que
nos reduz queles que Benedetti denuncia por sua falta de paixo, que " e n t e n d e m o que est acontecendo, m a s se limitam a lament-lo", denunciando, dessa
maneira, " o globo democrtico e m que nos convertemos (...) tendo sido (...) serenos, objetivos, mas c o m uma objetividade que inofensiva"
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VIOLNCIA, CIDADANIA SADE PBLICA
Sal Franco
Agudelo
INTRODUO
T u d o parece indicar que a violncia est cumprindo seus objetivos e m
nossas sociedades. Consegue imobilizar pelo terror e emudecer pela fora. Legitima o recurso justia por conta prpria e pelas prprias m o s . Sua ao acaba
por deteriorar Estados j debilitados pela corrupo, devido a falhas histricas e
pela sobrecarga dos recortes e imposies neoliberais. D e m o n s t r a a eficcia q u e
no exibem outras formas de resposta e resoluo sociais. T e m penetrado t o d o s
os m e a n d r o s da vida cotidiana, disciplinando indivduos, famlias, instituies e
pases. N e m o m e r c a d o - o grande ordenador d o velho e do n o v o capitalismo escapa aos seus ditames. Existem m e r c a d o s - o dos narcticos e o das a r m a s ,
por e x e m p l o - q u e atualmente no so conquistados ou perdidos s o m e n t e e m
funo dos saldos em tales de cheques, m a s t a m b m mediante saldos e m sangue, torturas e morte.
Traduo: Cludia Bastos
A v i o l n c i a n o u m fato m a r g i n a l ou u m a r e s p o s t a o c a s i o n a l n a s r e l a e s i n t e r - h u m a n a s e s o c i a i s n e s t e final d e m i l n i o . C o n s t i t u i - s e m e s m o
n a l i n g u a g e m d o m o m e n t o , na f o r m a d e r e l a o d o m i n a n t e . T e m - s e r e v e s t i d o d e u m p o d e r q u a s e a b s o l u t o , q u e p r e e n c h e d e f o r m a igual o s v c u o s d o
p o d e r e s t a t a l e as i n c o n s i s t n c i a s d o s p a c t o s d a c i d a d a n i a . P o l i m o r f a e u b qua, cresce na impunidade, ao m e s m o t e m p o em que a refora. incomuni
cao e no acordo: no opo para a vtima. Imposio assimtrica, seus
s a l d o s s o m l t i p l o s , feitos d e dor, morte, m e d o , impotncia, ausncias e desesperanas individuais e grupais, que j h t e m p o s d e m a n d a m anlises, interpretaes e aes de maior alcance e significado.
Considerando c o m o j conhecidos os elementos conceituais bsicos, as linhas gerais e o perfil factual e quantitativo da violncia, este texto prope-se a
refletir, em primeiro lugar, sobre algumas das dimenses e particularidades mais
significativas do p r o b l e m a n a atualidade e, ainda, a arriscar algumas consideraes q u e possam estimular a investigao e as aes cabveis.
Se a Sade Pblica consiste em certa situao de bem-estar coletivo e a
c o n s e q e n t e sensao de d e s e n v o l v i m e n t o e usufruto da vida por parte das pessoas e de seus diferentes coletivos, a violncia fora de sinal contrrio.
Esta
dificulta ou impede o a d e q u a d o funcionamento orgnico, d e c o m p e a estrutura

individual e social, alm de a m a r g a r e impossibilitar a vida. C o n t u d o , c o m o a
Sade Pblica t a m b m o conjunto de aes e saberes acerca d o s a c o n t e c i m e n tos q u e potencializam, dificultam, expressam, explicam e avaliam o b e m - e s t a r
coletivo, ela possui, diante da violncia, um e n o r m e conjunto de possibilidades
e tarefas. A l g u m a s v m sendo a d e q u a d a m e n t e bem c u m p r i d a s , outras mal ou
insuficientemente, e muitas outras nem as i m a g i n a m o s ainda. S i m i l a r m e n t e ao
que acontece em outros c a m p o s da vida social, a violncia - no m b i t o da Sad e Pblica - se d e um lado a destri, por outro d e m a n d a sua atuao, e essa
rea d o c o n h e c i m e n t o pode colaborar para a reconstituio daquela e para a
b u s c a d e novas fundamentaes valorativas, novas prticas cientficas e n o v o s
c a m p o s de ao.
C o m o saber e arma de vigilncia, diagnstico e proposio de alternativas
para a Sade Pblica, a Epidemiologia encontra t a m b m grandes desafios na
violncia. Contribuir para o reconhecimento do c a m p o e construo de uma
a g e n d a para a Sade Pblica e para a Epidemiologia frente violncia t a m b m
objetivo deste trabalho.
Q u a n d o se prope esta temtica para discusso - Violncia, Cidadania e
Sade Pblica - h q u e pensar positivamente nas potencialidades que a catego
ria ' c i d a d a n i a ' - c o m o sistema e mecanismo de relaes dos indivduos com o

Estado e dos indivduos entre si em um marco de direitos e deveres compartilhados - oferece para o trabalho no c a m p o da Sade Pblica e no enfrentamento social da violncia. Reconhecendo o carter ainda embrionrio do esforo de explorar, relacionar e trabalhar em conjunto essas trs categorias, que expressam realidades diversas e complexas, considero vlida e promissora tal proposta temtica e
de ao.
Nesta negao sistemtica de direitos, includo o elementar vida, que a
violncia, e neste clima privilegiado para sua expanso, que o sistemtico des
c u m p r i m e n t o de deveres por parte do Estado, das instituies e dos indivduos,
evocar a partir da Sade Pblica o conceito e a prtica da cidadania no somente
tem lgica, mas tambm fora, capacidade convocatria e tintas de esperana.
Mas preciso ir com cuidado! A categoria cidadania no virgem nem rf;
possui histria longa e complexa. Existem regies em que pouco significa e grupos aos quais induz produo de anticorpos. Por isso, no h que mitific-la
nem arquiv-la. Torna-se necessrio desenvolv-la e precisar seus alcances e limitaes. Trazer discusso a categoria 'cidadania' no c a m p o da Sade Pblica
e suas potencialidade na rede de reaes sociais frente violncia o terceiro
objetivo deste texto.
Transcender os fatos, a denncia e a rejeio, para facilitar a aproximao
a uma linha mestra de anlise da mensagem e dos desafios da violncia; olhar da
forma menos mdico-convencional possvel os campos do conhecimento e a
ao da Sade Pblica e seus desafios e possibilidades perante o problema da
violncia; e, ainda, explorar as possibilidades do cidado e da prtica cidad
frente violncia a partir da Sade Pblica: so estes os eixos deste trabalho e
um convite para muitos outros o sigam.
D O S F A T O S S M E N S A G E N S DA V I O L N C I A A T U A L
Qualquer das modalidades da violncia significativa e, por assim ser,
pode-se prestar busca da compreenso de algum aspecto da sua estrutura e dinmica. Tanto que ao analisarmos a violncia intrafamiliar - c o m o as torturas, o
maltrato aos idosos, as desaparies ou as violncias sexuais - divisamos os elementos constitutivos da violncia e se podem aventar hipteses e propor planos
de ao. Dado o objeto da presente reflexo e assumindo a 'intransfervel' mar
gem de subjetividade, destaco a seguir alguns aspectos da violncia atual, por

consider-los de especial relevncia em sua magnitude e significado e e m sua
capacidade premonitria. Eles expressam com clareza at onde c h e g a m o s na espiral de violncia de q u e padecemos. E, para o tema aqui enfocado, evidenciam o
grau de insanidade pblica e insegurana social em que vivemos, a gravidade da
deslegitimao estatal e a ruptura ou a deteriorao das relaes entre os cidados.
Por contraste, colocam-nos tambm ante as enormes possibilidades que tm para
contribuir no sentido do enfrentamento do problema global da violncia, tanto mediante o exerccio de uma cidadania enriquecida e atualizada em contextos de democracia real quanto dos conhecimentos e das aes da Sade Pblica exercida por
cidados participativos.
A S S A S S I N O S DE A L U G U E L OU P R O F I S S I O N A L I Z A O DA M O R T E
O dicionrio da lngua espanhola define sicrio
termo justiceiro,
c o m o assassino pago. O
utilizado no Brasil, tem adquirido significado similar ao de si-
crio, ainda que etimologicamente justiceiro seja exatamente o oposto: quem observa e faz observar estritamente a justia. O conceito de sicrio destaca duas dim e n s e s especficas no ato de matar: a da profissionalizao e, em conseqncia, a da remunerao. Em razo de matar por dinheiro - e t o somente - estrutura-se a afetividade, molda-se o carter, reorganizam-se os valores, t e m p e r a m se os nervos e exercita-se a pontaria para matar qualquer pessoa q u e o patro d e signe, o alvo d o exerccio de tiro, o diferente. A tarefa, a razo social, a fonte de
renda do assassino pago, a morte. Vive-se para matar.
Para o assassino de aluguel, o justiceiro ou o membro de grupos de extermnio, segundo as diferentes denominaes, mais que para nenhum outro, vale a converso da mxima cartesiana do "penso, logo e x i s t o " para " m a t o , logo existo", formulada por reconhecido estudioso da violncia na Colmbia (Restrepo, 1993).
Mata-se por dinheiro, e, c o m o diz o autor de A Guerra dos Meninos, " q u e m mata
por dinheiro faz tudo por dinheiro" (Dimenstein, 1990). A quantidade de dinheiro
determinada em cada caso em funo da riqueza do patro, da importncia da vtima e da hierarquia do matador valento. Avalia-se a vida. Paga-se por proporcionar
a morte. Por dar morte e por arriscar a prpria vida. O assassino pago sabe que cada
trabalho importa tambm em risco sua prpria vida.
Essa profissionalizao d e m a n d a processo pedaggico, disciplina e escola; e elas existem. Existem escolas de assassinos pagos e justiceiros, c o m instru
tores, guias, nveis, provas, avaliaes. A escola de assassino ensina o q u e ensinam as escolas: transmitem valores, criam e difundem cultura - no caso, a de
matar por dinheiro - forjam e assimilam cdigos, desenvolvem habilidades e
afetos. A o terminar seu ciclo de formao, o assassino deve saber matar, deve
ter assimilado seu ofcio e seus riscos e deve ter transformado seu sentido da
vida. N o ela o essencial para o assassino. Por isso, o 'cl dos assassinos' tem
sua linguagem, suas maneiras, seus rituais, sua cultura, seus instrumentos (Sala
zar, 1990; O a k l e y & Salazar, 1993; Vallejo, 1994).
A maioria dos assassinos de aluguel so adolescentes, de estratos scioe c o n m i c o s mdio-baixo e baixo. At o m o m e n t o , so raras as adolescentes m u lheres assassinas e justiceiras, m a s sua participao nos trabalhos de apoio
cada v e z maior e de supor que no tardaremos a registrar o assassino d e aluguel feminino. O adolescente marginal convertido em assassino no atua auton o m a m e n t e nem seleciona sua vtima. Por trs dele esto os autores, os idelogos, os financiadores e organizadores do cl. Esses no so geralmente marginais, nem adolescentes ou de estratos baixos. A esto os que fazem a ponte c o m
os trficos de drogas ou de armas, os contatos de grupos e c o n m i c o s poderosos
que se sentem a m e a a d o s e, com freqncia inocultvel, os intermedirios das
organizaes de segurana do Estado. Isto , o cl dos assassinos no questo
marginal. So marginais os assassinos de aluguel e boa parte das vtimas. M a s o
cl dirigido e patrocinado valendo-se de diferentes centros do poder, sem que
dentre eles se possa excluir os do poder estatal.
O assassinato e a ao dos grupos de extermnio no so universais, m a s
so formas de violncia altamente expressivas onde j existem, constituindo sria advertncia para os que ainda delas no padecem. Sua reedio e modernizao
evidenciam o cume no processo que poderamos chamar de ' v i o l e n t a o ' da sociedade. Isto , a exaltao da eliminao do contrrio e a elevao da fora categoria de pauta de ao, norma de c o m p o r t a m e n t o e m e c a n i s m o de soluo de
conflitos. Configura o q u e mais adiante enunciarei c o m o ordem violenta.
O cl dos assassinos t a m b m a negao prtica do m o n o p l i o da fora e
da aplicao da justia por parte do Estado. Evidencia que o Estado tem perdido
sua capacidade e sua autoridade para pautar e mediar os conflitos sociais e que,
conseqentemente, no somente o uso da fora, m a s t a m b m a deciso sobre a
vida das pessoas, foram deixadas ao arbtrio de outros poderes e e s q u e m a s valo
rativos. Mais ainda, o cl dos assassinos a negao de toda ordem jurdica e
sua superao por u m a nica pauta: o contrrio, o diferente, o devedor, o rival
tm somente uma alternativa: morrer.
A subvalorizao da vida humana, a definio de valor em dinheiro relativ o sua eliminao, a profissionalizao da eliminao do contrrio e o descon h e c i m e n t o prtico de toda pauta de convivncia e ordenamento jurdico-legal
arbitrado pelo Estado constituem os ncleos explicativos d o cl dos assassinos.
ordem valorativa que expressa em nvel particular u m a das m e n s a g e n s globais
da violncia hoje: u m a defasagem tica, um desajuste nos valores que fundamentam a possibilidade das interaes h u m a n a s e sociais.
A subordinao do valor da vida humana no somente ao valor do trabalho do assassino, m a s - notadamente - aos valores, ordenamentos e interesses
dos autores e financiadores do assassinato um dos indicadores d a ruptura de
qualquer pacto social, de qualquer ordenamento cidado e, se fosse possvel formular a questo de m o d o positivo, um dos alvos para empreender ou reforar os
processos de confrontao da violncia.
Ante o cl dos assassinos no basta, em conseqncia, catequiz-los, defender em abstrato o valor absoluto da vida humana e criar novas fontes de e m prego. O d e s e m p r e g o uma das faixas nas quais o cl dos assassinos encontra
seus atores, mas no a causa. T e m o s que buscar mais fundo na deslegitimao
e impotncia ou corrupo do Estado e seus aparelhos de justia, na confrontao de poderes, na banalizao da vida, na absolutizao do dinheiro e na incapacidade da sociedade e dos Estados para pautar a convivncia e garantir os direitos, isto , para estabelecer u m a ordem cidad.
EXCLUDOS
Excludo categoria do m u n d o do mercado. Identifica aqueles produtos
que podem e devem ser descartados e retirados de circulao porque nunca serviram ou j cumpriram seu papel. Somente recentemente temos c h e g a d o ao limite de aplicar a um segmento de seres humanos a m e s m a categoria: excludos,
" v i d a s sem v a l o r " (Enzensberger, 1993).
Q u e m so? N o so sempre, nem em toda parte, os m e s m o s . N a s cidades
d o Brasil so sobretudo as crianas de rua e os adolescentes pobres, negros, de
sexo masculino, habitantes das ruas ou das favelas (Minayo, 1990. C B I A / C L A
V E S , 1991). N o s Estados Unidos, ser negro, h o m e m e j o v e m implica correr gran
de risco de homicdio (McAllister, 1989). Mas ser, alm disso, pobre, o insere
no grupo de mais alto risco de ser assassinado (Navarro, 1991).
Este p a d r o classista, racial e etrio dos e x c l u d o s c o m u m e q u a s e
c o n s t a n t e e m vrios pases. M a s h outros g r u p o s q u e t a m b m c h e g a m a s-lo
e m d e t e r m i n a d o s c o n t e x t o s polticos, culturais ou de conflito. So os m e n d i g o s , os d r o g a d o s , as prostitutas, os travestis, os h o m o s s e x u a i s , os o p o n e n t e s
polticos, os loucos q u e p e r a m b u l a m pelas ruas. M a i s r e c e n t e m e n t e , em alg u n s pases e u r o p e u s , nos quais a xenofobia vem r e s s u r g i n d o , o e s t r a n g e i r o
est t a m b m e n t r a n d o na categoria de e x c l u d o .
Mais grave que a difuso e aceitao social da categoria e que a extenso
e diversidade dos excludos a deciso de certos grupos sociais em elimin-los.
Pior ainda: deciso nascida da convico de fazer o que correto socialmente,
conveniente e til. Assume-se c o m o misso, c o m o postulado darwinista, c o m o
'limpeza social' ( C a m a c h o , 1994; Gonzalez, 1995). O s encarregados da limpeza
t a m b m variam. Em certas ocasies so grupos de 'limpeza social' e 'milcias
populares', criadas para tal sombra de interesses particulares ou locais e em
conseqncia da inoperncia do Estado; em outras situaes so grupos parami
litares. N o mbito dos oponentes polticos, so os m e s m o s grupos paramilitares
e, inclusive, o prprio Estado por meio de seu aparato militar e de segurana. O s
casos do Chile e da Argentina ilustram bem tal caso (CONADEP, 1985). N e s t e ltimo pas, as recentes declaraes do capito de fragata Adolfo Scilingo evidenciam uma vez mais a implicao do Estado e seu aparato militar, com a colaborao direta de mdicos e igalmente, parece, com a tolerncia cmplice de setores da hierarquia catlica.
Segundo uma lgica darwiniana, a implantao social da categoria excludos conduz na prtica afirmao do direito vida para uns e condenao
desapario e morte para outros. a 'discricionalidade' da vida. diferena do
condenado morte - m e c a n i s m o que tambm rejeito - , a quem se cobra o delito
e com quem se pretende ensinar ao coletivo dentro de procedimento legalizado,
muito e m b o r a sua legitimidade seja objeto de discusso, ao excludo se cobra
sumariamente a diferena, a desfuncionalidade, a suposta inferioridade e potencialidade delituosa.
A d e m a i s , ao aceitar esta lgica, a sociedade reconhece sua impotncia
para recuperar parte de seus m e m b r o s e tecidos enfermos e opta, ativa ou passivamente, por autorizar, tolerar ou coonestar sua eliminao. C o m o agravante, j
enunciado, da diversidade e indefinio com que a categoria interpretada e uti
lizada, bem c o m o a focalizao que pode tornar idnticos grupos de mendigos,

opositores polticos ou rivais do mercado.
D o ponto de vista da cidadania, o excludo despojado de todos os seus
direitos, ator impotente e insignificante. C o m o se ver mais adiante, em sua
origem liberal, cidadania era postulado igualitrio. O excludo est fora de qualquer igualdade, de qualquer margem de direitos, de qualquer participao no organismo social. A o consider-lo c o m o tal, nega-se-lhe sua entidade cidad; e
rompe-se todo o ordenamento cidado ao elimin-lo.
L I N C H A M E N T O S JUSTIA PELAS PRPRIAS M O S

N a primeira semana de maro de 1995, o cabo Flvio Ferreira, da polcia
militar do Rio de Janeiro, protagonizou um fato j corrente, m a s que a televiso
converteu em paradigmtico. Aps imobilizar, desarmar e ter pisado um j o v e m
que havia tentado assaltar uma drogaria na zona sul da cidade, fuzilou-o a sangue frio, sem saber que estava sendo filmado pela televiso. O fato em si suficientemente significativo. M a s a reao da populao ainda mais significativa.
Entre os entrevistados por um canal de televiso, 8 5 % aprovaram a execuo sumria. t a m b m significativa a explicao de uma organizao c o m o A m e r i c a s
Watch para este tipo de evento: " a Polcia Militar no Brasil acredita que tem
permisso para matar quando o sujeito pobre, negro e l a d r o " (La Rota, 1995).
N o s o m e n t e a polcia p u n e c o m a m o r t e . A n u a l m e n t e , no E s t a d o da
Bahia, q u e no e x c e o no Brasil, so c o m e t i d o s em m d i a c e m l i n c h a m e n tos. Esta prtica d e e x e c u o imediata de d e l i n q e n t e s ou suspeitos de s-lo,
sem j u l g a m e n t o e pelas m o s da m u l t i d o , r e m o n t a ao sculo XVIII e h e r d o u
seu n o m e do j u i z do e s t a d o d e Virginia, C h a r l e s Lynch. O s c h a m a d o s E s t a d o s
d e Direito t m p r o c u r a d o evit-los, m a s sem xito, tal c o m o t e s t e m u n h a m o s
hoje em v r i o s p a s e s l a t i n o - a m e r i c a n o s .
N a Venezuela, que em 1994 teve a mdia de 14 homicdios dirios, a prtica
do linchamento tem-se intensificado (Ugalde, 1994). Uma dessas vtimas, Jos Figueira, foi espancado, enforcado e pendurado em uma ponte por cerca de c e m
p e s s o a s d u r a n t e o s e g u n d o fim de s e m a n a de m a r o de 1995, no setor d e La
Vega, em Caracas, cidade que - segundo a Polcia Tcnica Judicial - reg i s t r a na a t u a l i d a d e a m d i a d e 35 a s s a s s i n a t o s a c a d a final d e s e m a n a . A
opinio dos habitantes de Caracas entrevistados tambm instrutiva: 5 7 , 2 %

aprovam esta prtica de autodefesa.
Na Colmbia, pas com as taxas de homicdio mais altas do m u n d o e com
indicadores preocupantes com relao a quase todas as formas de violncia, linchamentos praticamente no existem. Ali no so as multides que ocasionalmente respondem excitadas violncia e aos delitos. O horror e o temor se internalizaram de tal forma, assim c o m o a impunidade tem alcanado tais nveis, que
j implicam na organizao de outros para-estados, outra legalidade e outros
aparatos: os 'paramilitares". Nascidos no incio da dcada de oitenta, estes grupos, originariamente relacionados com as assim denominadas 'autodefesas c a m ponesas' e similares s 'rondas c a m p o n e s a s ' do Peru, transformaram-se em organizaes privadas anti-guerrilheiras, em agentes a servio dos interesses e da
proteo dos narcotraficantes e em brao secreto e impune dos prprios organismos de segurana do Estado (Americas Watch, 1994; Amnistia Internacional,
1994; Palacio, 1990).
So mltiplas as formas de ao dos paramilitares, mas h uma em cuja
implantao eles tm tido papel preponderante: os massacres. So assassinatos
coletivos em que morrem trs ou mais pessoas durante uma nica ao. Somente
nos dez primeiros meses de 1994, no vale em que se situa a cidade de Medelln,
ocorreram 43 massacres, com saldo de 179 vtimas; ou seja: um massacre por
semana e quatro vtimas por massacre (El Colombiano, 1994). A ao do cl dos
assassinos, do paramilitarismo e dos grupos de limpeza social tem sido to eficaz que em um setor perifrico de Medelln, convertido em local de descarte de
suas vtimas, apareceu no final dos anos 80 um letreiro que dizia: " p r o i b i d o j o gar cadveres'".
O paramilitarismo hoje uma das grandes dificuldades para o estabelecimento ou restabelecimento do assim denominado Estado de Direito para a concretizao dos processos de negociao de conflitos. Sua fora e presena so de
tal ordem que, tanto diretamente c o m o por intermdio de jornalistas e porta-vozes autorizados em pases c o m o a Colmbia, tem sido d e m a n d a d o seu reconhecimento c o m o fora beligerante e c o m o interlocutor de qualquer interno de negociao poltica. A proposta do ministro da Defesa da Colmbia de criar o que
ele tem denominado "cooperativas privadas de s e g u r a n a " parece constituir a
institucionalizao do paramilitarismo.
C o n v m assinalar uma ltima modalidade da privatizao c personalizao da justia, que a exercida diretamente pela vtima. O caso recente dos habitantes da cidade de Corpus Christi nos Estados Unidos a ilustra tragicamente:
um trabalhador demitido de uma empresa regressa armado, assassina seis funcionrios e logo aps se suicida.
Duas realidades inter-relacionadas esto na base das distintas modalidades de
fazer justia por conta prpria, individual ou grupai: 'saturao e i m p u n i d a d e ' . A
saturao se refere tanto s formas como s intensidades alcanadas pela violncia
que ultrapassam os nveis mximos de tolerncia. Estamos quase tornando rotineiras formas de violncia que constituem crimes de lesa-humanidade. no existe, na
prtica - como veremos no a seguir - nenhum espao da vida pessoal ou social em
que no se tenha infiltrado a violncia com grande intensidade.
T e n h o c a d a vez m e n o s d v i d a s de que, ao lado da persistncia e intensificao das ' i n i q i d a d e s ' e das ' d e f a s a g e n s t i c a s ' q u e v i v e m o s , a i m p u n i d a d e constitui na atualidade, ao m e s m o t e m p o , um indicador e um d e t e r m i nante essencial da persistncia e i n c r e m e n t o da violncia. A i n d a q u e e t i m o l o
g i c a m e n t e a i m p u n i d a d e se refira falta de castigo, gostaria de aqui ressaltar
t a n t o a falta deste - isto , a no-justia - c o m o , no q u e se refere ao c o n h e c i m e n t o , a n o - v e r d a d e . A m b a s tm efeito letal sobre a c o n s c i n c i a e s e n t i m e n to de s e g u r a n a individual e coletiva e sobre a credibilidade das instituies
s quais a s o c i e d a d e destina o papel de cuidar, vigiar, r e g u l a m e n t a r e castigar
- em especial, o Estado.
A impunidade evidncia da insuficincia ou incapacidade do Estado em
estabelecer a verdade, ter o controle de suas diferentes instituies e aplicar as
pautas sobre as quais fundamenta sua existncia e ao. Implica, ento, em deficincias de fundo na institucionalidade e na estrutura e funcionamento do ordenamento jurdico-legal (Zuleta, 1991). Mas, pior ainda, a impunidade pode expressar a cumplicidade e, m e s m o , o c o m p r o m i s s o e co-responsabilidade do Estado e suas instituies com as diferentes formas de violncia. q u a n d o a socie
dade capta este significado, toca-se o fundo da legitimidade estatal e da confian
a cidad, e q u a n d o se escancaram de par em par as comportas para os cls de
assassinos, os linchamentos, o paramilitarismo e as demais formas de justia por
conta prpria.
O s tericos da guerra sustentam que a primeira baixa das guerras a verdade. Por isso, nos pases que tm vivido intensos perodos e diferentes formas
de guerra - m x i m a expresso da violncia - foram criadas ou procurou-se criar
' C o m i s s e s da V e r d a d e ' c o m o condio essencial para 'processar' socialmente
os horrores, traduzi-los, na medida do possvel, para o terreno da conscincia coletiva e fundamentar as respostas necessrias. O s casos de El Salvador, G u a t e mala, Argentina e Chile so ilustrativos.
N o se trata somente da verdade c o m o conhecimento, m a s t a m b m c o m o

reconhecimento. N o basta saber o que foi, nem quem foi, nem c o m o e nem de
onde foi. necessrio que os protagonistas o reconheam. parte da m e n s a g e m
das Mes da Praa de Maio, que por um m o m e n t o deixaram de ser somente u m a
denncia argentina para converter-se em smbolo universal da busca da verdade
conhecida e reconhecida sobre a guerra suja. tambm importante que o Estado reconhea que. c o m o tal, e no indiretamente por meio de um militar isolado,
responsvel.
Recentemente, na Colmbia, o atual presidente da Repblica reconheceu a
responsabilidade estatal nas ocorrncias violentas do municpio de Trujillo, aonde
foram brutalmente torturados e assassinados, por grupos param ilitares, 107 camponeses, artesos, lderes comunitrios, informantes, testemunhas e um sacerdote, com
evidente co-responsabilidade dos organismos de segurana do Estado e cumplicidade de instncias jurdico-legais (Comisin de Trujillo, 1995).
N o bom medicalizar a violncia. Toavia, fosse ela uma doena, seria incurvel, enquanto no fosse rompido o cerco da impunidade mediante o conhecimento
da verdade dos acontecimentos violentos e do reconhecimento e sano social imposta aos responsveis, recuperando-se assim a credibilidade social na possibilidade
de restabelecimento de relaes cidads mediadas e garantidas pelo Estado.
ORDEM
VIOLENTA
Entendo por tal denominao o conjunto de representaes e formas de

relaes inter-humanas e sociais predominantemente pautadas pela violncia.
Isto , aqueles valores, comportamentos e ' m o d o s de o p e r a o ' sociais nos
quais, excedida a legitimidade estatal e a possibilidade da interao cidad, a
violncia em suas diferentes modalidades converte-se em critrio, norma, representao e valor socialmente dominante. Possivelmente configura o resultado final do que Luis Carlos Restrepo denomina a converso da violncia em estratgia de socializao, mediante a modificao das estruturas de c o m p o r t a m e n t o , o
achatamento da singularidade e a eliminao da diferena pelo terror (Restrepo,
1995).
A ordem violenta manifesta-se por meio da penetrao e instalao da
violncia: em todos os cenrios da vida social; em todos os grupos etrios ( O P S ,
1993; Franco, 1994); nas relaes de gnero (Londoo, 1994. Colectivo C E A S ,
1994); nas formas de dirimir os conflitos, as diferenas e as lutas de poder (P
caut, 1991; Gonzlez, 1995; Perea, 1995); nas relaes familiares, (Gaylin et al.,
1994), interpessoais, interinstitucionais e internacionais; na vida cotidiana ( D e
Roux, 1994; Restrepo, 1995); no imaginrio coletivo, nas representaes culturais ( H e n a o , 1991) e na escala valorativa ( D e Roux, 1991).
A violncia ubqua e absoluta, substituindo a palavra e o argumento, silenciando a razo, criando heris e normas, regulando os tempos, os espaos, os
gestos, as palavras e as idias, destruindo o gozo, os sonhos e a vida. a intolerncia diferena e o imprio do m e d o e da impunidade. Conforma u m a rede
por vezes invisvel, mas sempre presente. um ambiente, um clima, u m a maneira no escolhida de ter que andar pelo m u n d o .
Resguardadas as diferenas nas modalidades e intensidades, tudo leva a
crer que em vrios pases se padece hoje de uma ordem violenta. O cl dos assassinos, a aceitao e a eliminao dos excludos, os linchamentos e o paramili
tarismo fazem parte da identidade e do funcionamento desta ordem. M a s no somente estes integram tal configurao, t a m b m o autoritarismo dos pais e m e s tres, a marginalizao dos velhos, as discriminaes contra as mulheres, o maltrato e abandono das crianas, o seqestro e os desaparecimentos. Instaura-se na
rua e na escola, em casa e nos estdios, nos meios de comunicao e na msica,
na palavra e nos gestos. Realiza-se plenamente quando o internalizamos, isto :
q u a n d o no nos d a m o s conta de que vivemos sob ele ou o aceitamos c o m o o que
deve ser, c o m o o m o d o de ser possvel e regular.
A o r d e m violenta, que s u b v e r s o valorativa, cultural, poltica e s o cial, s o m e n t e supervel m e d i a n t e u m a s u b v e r s o de sinal c o n t r r i o . O sinal
c o n t r r i o p o d e ser o da d i g n i d a d e da vida, da tolerncia diferena e da intolerncia i n i q i d a d e ; e m a i s : a c o m u n i c a o , a d e m o c r a c i a real, o e x e r c c i o
d o s direitos e o c u m p r i m e n t o das r e s p o n s a b i l i d a d e s , q u e s t e s q u e n o se e s g o t a m , m a s q u e em parte se e x p r e s s a m a d e q u a d a m e n t e sob os c o n c e i t o s r e n o vados de cidadania e exerccio cidado.
CIDADANIA S A D E PBLICA
SOBRE A CIDADANIA
Fora do seu contexto de natureza scio-espacial referido tanto ao fato de
ser habitante das cidades nascidas na Europa, a partir do sculo XI, c o m o s for
mas de relao e participao que decorriam do fato de coabitar o espao urbano, a categoria 'cidadania' faz parte da concepo e das prticas liberais. Dentro
da tradio liberal, cidadania faz referncia essencialmente a um sentido de per
tencimento igualitrio a determinada comunidade poltica. , portanto, categoria
de mediao na relao Estado-indivduo.
O cidado liberal o indivduo sujeito de direitos e deveres. mediados
pelo Estado, em uma coletividade e territorialidade determinadas. A igualdade
cidad liberal se estabelece justamente em relao aos direitos e deveres polticos, pois em nenhuma medida pretende alterar as desigualdades preexistentes e
persistentes de gnero, raa, rendas ou cultura. De fato, o peso real de algumas
destas diferenas vem demonstrando recentemente as tenses e limitaes da cidadania liberal. A situao atual das minorias nos pases mais desenvolvidos
bom exemplo. Engendrou-se c o m o que uma estratificao de cidados de primeira, de segunda e de terceira, contrariando uma vez mais o postulado inicial
do igualitarismo cidado.
Segundo os estudiosos do tema, a categoria vem enriquecendo seu contedo na
medida em que se vai ampliando o espectro dc direitos conquistados. Dos direitos civis avanou-se aos direitos polticos e, somente depois da Segunda Guerra Mundial, deu-se nfase aos direitos sociais no chamado Estado do Bem-Estar
(Welfare
State). Claus Offe (1990) destaca que, no Estado moderno, os cidados se relacionam de trs modos bsicos com a autoridade estatal: como criadores de sua soberania; c o m o objetos potenciais da autoridade e da fora do Estado; c o m o clientes
dos programas e servios coletivos que ele presta.
A cidadania refere-se tambm relao com as instituies que vo sendo
criadas para expressar e garantir os diferentes direitos. As mais clssicas, na tradio liberal, so as que dizem respeito ao exerccio do voto, c a m p o no qual se
considera que alcanam sua mxima expresso o carter igualitrio da cidadania
e a outra dimenso essencial da democracia liberal: a representao ( C a m p o s ,
1991). Este m e s m o autor desenvolve a tenso entre 'subjetividade' e 'cidadania'. A o passo que a subjetividade ressalta a autonomia, a liberdade, a diferena
entre o individual e o individualista, a cidadania desenvolve a dependncia estatal, a igualdade, a regulao, o exerccio de direitos e deveres. Em conseqncia,
segundo seu conceito, dentro da teoria poltica liberal mais a m p l o o princpio
de subjetividade que o de cidadania.
SADE PBLICA COMO ESPAO DE CONSTRUO DE CIDADANIA
Se consideramos ' a sade c o m o direito social' e o Estado c o m o primeiro

responsvel em garanti-la, o c a m p o da Sade pode ser visto t a m b m c o m o espao de cidadania. A Constituio do Brasil tem um enunciado categrico a esse
respeito: " a sade um direito de todos e um dever do E s t a d o " . Pode-se argumentar que no dever somente do Estado, m a s t a m b m dos cidados e de outras instituies. Contudo, o essencial neste primeiro sentido que, c o m o objeto
de direitos e deveres, a sade questo de cidadania. A d e m a i s , levando em conta a terceira das trs modalidades de relao cidado-Estado enunciadas por Offe
(1990), cada pessoa configura e exerce tambm sua cidadania enquanto 'cliente
potencial' dos servios estatais de sade de seu pas.
Logicamente, considerar a sade c o m o direito social transcende o sentido
convencional d e sade c o m o espao de luta e enfrentamento da d o e n a e nos coloca no terreno da ' S a d e Pblica'. isto se d em dois sentidos: na medida e m
que o m u n d o dos direitos sociais transcende o ' c u i d a d o ' para com a identidade e
o funcionamento biolgico-individual, e ao passo que se introduz a relao dos
indivduos, transformados em cidados, entre si e o Estado.
A Sade Pblica c a m p o mltiplo de conhecimento e de ao. Em seu
desenvolvimento, tem t o m a d o diferentes vertentes em funo dos d e s d o b r a m e n tos cientfico-tecnolgicos, das realidades que enfrenta, das prticas que impele
e dos interesses e poderes em j o g o ( O P S , 1992). U m a das vertentes, at, a tem
considerado predominantemente c o m o o conjunto d e aes e servios estatais
em sade - o denominado setor pblico - atribuindo-se aos sanitaristas a tarefa
de administr-los.
Esta viso de prtica de Estado e brocrtico-administrativa concernente
Sade Pblica vem provocando crises, devido tanto s suas prprias insuficincias c o m o s crticas formuladas com base em enfoques mais compreensivos e,
em particular, ofensiva privatista neoliberal. Sem reduzi-la ao setor pblico,
c o m diferenas de contedo e intensidade, todas as vertentes da Sade Pblica
reconhecem sua dimenso estatal e as implicaes da relao do Estado c o m a
sade dos cidados.
C o m o foi enunciado na introduo, entendemos aqui por Sade Pblica a
'situao e sensao de bem-estar coletivo', os respectivos ' c o n h e c i m e n t o s ' sobre sua natureza, determinantes, manifestaes e funcionamento, assim c o m o as
conseguintes 'prticas' sociais e estatais que a garantem. Recentes discusses regionais sobre o t e m a (Escola de Salud Pblica de Quito, 1993) tm desenvolvido
tanto a tripla d i m e n s o - cientfica, poltica e de ao - , c o m o as especificidades,

dimenses e implicaes atuais do papel do Estado, da populao e dos profissionais na Sade Pblica. Muito possivelmente, a formulao se situa e m u m
ponto eqidistante do estatismo e da burocracia - ainda que j superados - e da
corrente q u e v na privatizao e no abandono s leis de m e r c a d o a alternativa
modernizadora para a Sade Pblica e a Seguridade Social. A formulao aproxima-se do exerccio democrtico em sade; da prtica cientfica r u m o busca
de soluo para os problemas, em sade, da prtica social e da vida cotidiana das
populaes, e da defesa no somente da eqidade em sade, m a s da ' v i d a '
( C a m p o s , 1991; Franco, 1993).
Com relao ao exposto, citarei c o m o expressiva a primeira convocatria
da Declarao de Quito, que resumiu as discusses da reunio andina sobre o d e senvolvimento da Sade Pblica. Diz assim:
Defender o valor da vida humana no que se refere s suas
condies de existncia, convivncia pacfica e ao irrestrito direito
sade de toda a populao como encargo bsico da sociedade e supremo
objetivo da Sade Pblica. Em conseqncia, a ao estatal deve priorizar a resposta s necessidades de seguridade social e de sade da populao. Os interesses e objetivos econmicos devem subordinar-se a este imperativo social. (ESPQ, 1993:107)
Entendida assim a Sade Pblica e ampliando o espectro da cidadania,
suas relaes, sem dvida, tornam-se mais claras e suas possibilidades maiores.
A cidadania - a que fazemos referncia neste texto - no somente a legal c o m
o fito de poder negociar e votar em determinada idade. N e m a de ser clientes
passivos de servios pblicos de segunda classe. T a m p o u c o a do igualitarismo
formal, a contrapelo da realidade econmica e poltico-social.
C a m p o s , um dos tericos anteriormente citados da cidadania, formula a
possibilidade d e se pensar em novas formas de cidadania q u e enfatizem os aspectos coletivos, os critrios e formas de participao e um melhor equilbrio entre subjetividade e cidadania e entre representao e participao. Pode-se afirmar que se trata da cidadania c o m o identidade e exerccio poltico e m u m a democracia real e participativa. esta cidadania de conscincia de direitos, de responsabilidade nos deveres, de participao ativa na construo do bem-estar coletivo, de respeito diferena e maturidade nas relaes indivduo-indivduo, indivduo-Estado, grupo-Estado, indivduo-instituio a que importa e a que abre
novos horizontes Sade Pblica.
Dentro deste enfoque de cidadania, no mbito de u m a democracia participativa, conseqentemente, o cidado deixa de ser o objeto passivo de polticas
sociais verticais, para transformar-se no sujeito-agente de diminuio das desigualdades econmicas e sociais (Fleury, 1992). A s polticas sociais e sua implementao deixam t a m b m de ser algo eternamente postergado ou concesses generosas e humanitrias do governante de cada ocasio, para converter-se em o b j e t i v o s prioritrios da sociedade, d o Estado e da ao cidad.
Especificamente, no c a m p o da Sade Pblica, o paciente da medicina clnica, que algo assim c o m o um cidado invlido ou menor de idade, substitudo pelo cidado, sujeito de direitos e deveres. O objeto da Sade Pblica deixa
de ser a gesto do setor pblico, e se amplia na direo do cuidado e defesa da
vida e do bem-estar coletivo. Substitui-se ento, c o m o protagonista, o sanitarista
burocrata pelo cidado e, quanto ao m e c a n i s m o de ao, a participao instrumental e manipulada pela participao criativa e decisria.
A S a d e Pblica p o d e ser e s p a o de c o n s t r u o de c i d a d a n i a , d e a o ,
d e r e l a e s e de p o s s i b i l i d a d e s c i d a d s c o m o c a m p o de c o n h e c i m e n t o e d e
a o em defesa d o direito vida, d o direito s a d e e a o b e m - e s t a r c o l e t i v o
c o m o e s p a o da a o estatal em s a d e , b e m c o m o frente de a t u a e s coletiv a s e p a r t i c i p a t i v a s pela s a d e .
C o m o forma de relao pautada por direitos e deveres m u t u a m e n t e reconhecidos e mediados pelo Estado, c o m o m e c a n i s m o de c o m u n i c a o e interaes
e de participao do indivduo na construo do pblico, a cidadania pode ser
t a m b m um ambiente social, uma forma de c o m p o r t a m e n t o e um cdigo valora
tivo contrrio violncia. A conquista e a garantia do exerccio cidado, na vida
cotidiana e em todos os espaos da vida coletiva, tarefa de reconstruo social
de sinal contrrio violncia. A d e m a i s , c o m o j se comentou, a cidadania supe
a vigncia do assim d e n o m i n a d o Estado de Direito e, portanto, de uma regulao
do uso da fora no conflito social. Porque, convm diz-lo, confrontar-se com a
violncia no pressupe a postura ahistrica de negao do conflito, mas sim a prio
rizao de sua resoluo sem o extermnio e a negao dos direitos do contrrio.
S A D E PBLICA EPIDEMIOLOGIA FRENTE VIOLNCIA

VIOLNCIA COMO PROBLEMA DE S A D E PBLICA
Por seus efeitos contrrios ao bem-estar individual e coletivo, pela d e s truio de milhares de vidas h u m a n a s e devido intensa reduo d a qualidade de
vida para as pessoas prximas s vtimas afetiva, poltica e socialmente, e ainda,

pela limitao no exerccio dos diferentes direitos, a violncia tem efeitos graves
e negativos sobre a Sade Pblica definida nos termos j enunciados. Ainda
mais, sua magnitude intensiva e extensiva, a multiplicao de suas conseqncias e a tendncia a seu incremento convertem hoje, em nvel internacional, a
violncia em um dos principais problemas da Sade Pblica.
Existem pases, alis, em que a violncia tem-se constitudo, de longe, no
principal problema de Sade Pblica. A Colmbia, entre eles, um caso alarmante. Na ltima dcada morreram naquele pas mais de 230 mil pessoas somente por homicdios, o que eqivale a perder anualmente a totalidade de residentes em uma cidade com 23 mil habitantes. Para ter um ponto de referncia,
nos Estados Unidos, pas cuja populao sete vezes maior do que a da C o l m bia, foram registrados durante a dcada de 80 - considerada l c o m o a mais violenta do presente sculo - 2 1 5 mil homicdios (Mercy, 1993). Ou seja: a taxa de
homicdios colombiana sete vezes maior que a dos Estados Unidos. O s homicdios respondem ademais pela quarta parte - 2 4 , 6 % - do total de Anos de Vida
Saudveis Perdidos - AVISA - na Colmbia (Ministrio da Sade, 1994).
O tema 'violncia' tem sido objeto de preocupao da Sade Pblica e da
Epidemiologia h mais de um quarto de sculo. Apenas recentemente a Organizao Mundial de Sade e sua regional para a Amrica chamaram seriamente a
ateno sobre o problema ( O M S , 1993; O P S , 1995). Vrios pases tm estruturado programas de Sade Pblica visando a cooperar para o enfrentamento da violncia, e tem havido importantes contribuies para sua compreenso e abordagem a partir da vertente acadmica da Sade Pblica.
Apesar dos avanos na Epidemiologia da Violncia, em Vigilncia Epidemiolgica e em aes de Sade Pblica diante do problema, preciso reconhecer um preocupante desequilbrio tanto entre sua magnitude e o trabalho realizado, c o m o entre a abundncia descritivo-quantitativa e a relativa pobreza analti
co-propositiva das investigaes realizadas a partir da Epidemiologia e da Sade
Pblica. C o m o agravante de que, ao procurar estabelecer relaes empricas e
ordens de causalidade de qualquer associao simples, pode-se cair no risco de
interpretar de forma errnea a realidade e, eventualmente, formular aes ou tratamentos meramente sintomticos e igualmente inadequados.
Duas associaes freqentemente utilizadas so ilustrativas e, dada sua
importncia, merecem um breve comentrio. A primeira refere-se associao
entre nvel sangneo de lcool e violncia. O fato de que altas percentagens das
vtimas de certos tipos de violncia - em especial feridos e mortos em brigas e
a s s a l t o s - t e n h a m c o n c e n t r a e s s a n g n e a s d e lcool a c i m a das t o l e r v e i s ,
n o implica q u e o c o n s u m o de lcool seja ' u m a c a u s a ' da v i o l n c i a . Ele p o d e
ser c o n d i o q u e a u m e n t a o risco e m e s m o p o d e p r o v o c a r o r o m p i m e n t o de
inibies e a liberao d e c o n d u t a s s u b j a c e n t e s . O p r p r i o a l c o o l i s m o j e x p r e s s o d e p r o b l e m a s m a i o r e s q u e r e q u e r e m anlises e m a n e j o especfico.
S e m d v i d a , reduzir o c o n s u m o d e lcool p o d e contribuir p a r a a d i m i n u i o ,
n o t e m p o , d e c e r t o s tipos de violncia, o q u e se reflete r a p i d a m e n t e e m estatsticas d e s c r i t i v a s . M a s terapia s i n t o m t i c a para mal estrutural.
C o m o porte d e a r m a s o c o r r e a l g o similar. A s a s s o c i a e s estatsticas
e n t r e a d i s p o n i b i l i d a d e pessoal ou d o m s t i c a d e a r m a s e a freqncia d e h o m i c d i o s e s u i c d i o s s o a l a r m a n t e s . N o s E s t a d o s U n i d o s , pas c o m r e c o n h e c i d a p a r t i c i p a o n o trfico de a r m a s e altas t a x a s de porte destas, c o m m d i a
d e 65 h o m i c d i o s d i r i o s e m a i s d e u m a m u l h e r v i o l a d a por m i n u t o , a b u n d a m
os e s t u d o s a respeito ( K e l l e r m a n et al., 1992; K e l l e r m a n et al., 1993; Sloan et
al., 1988). M e s m o a s s i m , t m sido d e s e n v o l v i d a s c a m p a n h a s
importantes
p a r a d i m i n u i r o porte d o m s t i c o e pessoal, e m especial e n t r e a d o l e s c e n t e s ,

c o n t r a p o d e r o s o s g r u p o s d e f e n s o r e s d o n e g c i o das a r m a s . R e f e r e n d a n d o o
s e n t i d o p o s i t i v o d a s c a m p a n h a s , p e r s i s t e m as m e s m a s c o n s i d e r a e s r e l a c i o n a d a s c o m o c o n s u m o d e lcool e d u a s p e r g u n t a s a d i c i o n a i s para a E p i d e m i o logia da v i o l n c i a : a q u e distncia d o fato d e v e estar o risco p a r a q u e se c o n sidere forte a r e l a o ? Q u a i s so os critrios para decidir sobre qual d o s div e r s o s riscos a t u a de fato e e m q u e o r d e m ?
PREVENO DA VIOLNCIA
Herdeira da sabedoria popular de que " melhor prevenir do que r e m e d i a r " , a Sade Pblica tem c o m o premissa de sua ao no c a m p o no qual atuam o s a de q u e ' possvel prevenir a violncia'. A premissa certa e muitas aes
conseguintes so t a m b m vlidas. M a s a preveno no somente questo de
modificar fatores de risco pontuais e condutas desviadas. A preveno da violncia, em suas razes, significa t a m b m modificaes de fundo na cultura, nas prticas polticas, n o ordenamento e c o n m i c o e na institucionalidade vigente.
Transcender as relaes imediatas e contribuir para o reconhecimento dos quadros reais, as mensagens cifradas da violncia, uma das tarefas urgentes na
agenda da Sade Pblica frente violncia.
O caso da violncia intrafamiliar bom exemplo. O b v i a m e n t e necessitase descrev-la, mape-la, quantific-la e olhar o meio ambiente imediato. E, para
isso, e x i g e m - s e medidas e aes de curto, mdio e longo alcance. M a s , u m a v e z
que so sua prpria estrutura e dinmica bsicas, os altssimos ndices de violncia neste espao socialmente mitificado no estaro indicando aquelas que esto
em crise e que, em conseqncia - alm de reconhecer os antecedentes de cada
grupo familiar ou de promover terapias familiares - , chegou a hora de aceitar e
construir modificaes essenciais estrutura familiar?
Algo similar em outro nvel do problema pode estar acontecendo com o
circuito violncia-narcotrfico-narcoconsumo. At agora os sanitaristas tm procurado manter-se ausentes ou tm sido pusilnimes, para dizer o m n i m o , perante o problema. a sociedade em seu conjunto, conduzida pelos poderes e inte
resses dominantes, mostra-se maniquesta na formulao e no m o d o de lidar
com o tema: tm sido estabelecidos esteretipos de bons e maus, culpados e vtimas em nvel de pessoas, grupos e pases.
N o sero j suficientes os nveis de violncia, as evidncias da relao entre
narcotrfico-narcoconsumo e certas violncias, bem como as insuficincias dos modos de lidar com a questo; no sero todos esses fatores sintomticos para que se
procure atingir os ncleos reais do problema, superando os esteretipos e a dupla
moral, buscando entrever e apoiar os novos ordenamentos econmicos, scio-polticos, ticos e culturais que seguramente esto por nascer?
N o parece ser com outra guerra que a sociedade vai resolver o problema
do m e r c a d o e do c o n s u m o dos narcticos. N e m parece ser com a fumigao dos
cultivos e dos plantadores, convertidos em novo tipo de excludos, que se erradicar o problema. N e m parece eticamente sustentvel que os sanitaristas continuem encerrados em teorias exclusivamente comportamentais e em centros de
recuperao de drogados, ao passo que os efeitos perversos da manipulao
ideolgica do circuito violncia-narcotrfico-narcoconsumo
continuam
sendo
ampliados aceleradamente. Questionamentos similares podem valer, ou ter equivalentes, para outras modalidades de violncia.
C o m o cincia e c o m o prtica social possvel que, tomando-se por base
problemas c o m o a violncia, a Sade Pblica esteja c o m e a n d o a confrontar-se
com questes desta natureza. bvio que entend-los e enfrent-los no sua
tarefa exclusiva. So tarefas sociais, transdisciplinares, interinstitucionais, trans
nacionais, multifocals. N o mbito das quais, porm, cada pessoa, cada instituio, cada c a m p o prtico ou disciplinar pode e deve fazer muito. A Sade Pblica
pode, pode exemplo, trazer contribuies substanciais: r o m p e n d o com sua medi
calizao e seu imediatismo; ampliando o leque da preveno, aproximando-se
mais de outros cenrios, de outros atores e outras linhas de fora da realidade;
sintonizando-se melhor com o cotidiano.
Ampliao temtica, rigor cientfico, participao cidad, maturidade ante

o Estado, defesa da vida, promoo da sade, prioridade da realidade e democratizao do saber e das prticas podem ser algumas das pautas para o plano de
v o da Sade Pblica no final do milnio, tanto em face da violncia c o m o perante o conjunto dos problemas que tem de enfrentar.
I N S E G U R A N A S O C I A L : EFEITO E X P R E S S O D A S V I O L N C I A S
N o clima atual de insegurana e violncia, a 'segurana social' converteuse em um dos grandes temas e c a m p o s de luta, estudo e legislao. O b v i a m e n t e
as diferentes verses do neoliberalismo tm aproveitado a conjuntura para reduzir as reformas aos aspectos assistenciais, gerenciais, financeiros e de seguros
e c o n m i c o s voltados para riscos especficos, escancarando as portas d o m e r c a d o
da doena ao capital privado transnacional e, ainda, tratando de converter o Estado em rbitro do mercado e cmplice das iniqidades existentes, de seu potencial agravamento e do conseguinte incremento da violncia.
A segurana social mais que isso (Gonzlez Posso, 1994; Fundao
Konrad Adenauer, 1994): deve ser entendida c o m o sentimento e condio coletiva de que a sociedade e o Estado garantam a todos a proteo essencial, o respeito vida e aos direitos cidados, alm de assegurar as condies bsicas para
a realizao das potencialidades vitais e para enfrentar os riscos do adoecer, estar d e s e m p r e g a d o , envelhecer e morrer. Aprisionados em esquemas a c a d m i c o s
ou em gestes administrativas, distantes do pulso social e ainda desestimulados
por qualificativos depreciativos no totalmente gratuitos, os sanitaristas tm
tido, em geral, participao irrelevante nos processos de reforma dos sistemas de
Seguridade Social. Sem nenhuma pretenso monoplica e com clara viso dos
alcances e complexidades do tema, a segurana social deve figurar nas primeiras
linhas da agenda da Sade Pblica no enfrentamento da violncia e em sua luta
pelo direito vida e ao bem-estar.
A R T I C U L A R O T R A B A L H O EM S A D E P B L I C A EM T O R N O D A
C O N S T R U O D E U M A A G E N D A PELA V I D A
H um ano, no Sexto Congresso Mundial de Medicina Social, apresentei a

proposta de concentrar o trabalho cientfico e poltico da corrente mdico-social
em torno da construo e implementao de ' u m a A g e n d a pela V i d a ' (Franco,
1994). O Congresso a acolheu em seus debates e em sua declarao final; algo
tendo sido feito desde ento. M a s a deteriorao da qualidade de vida continua
em ritmo to acelerado, e a violncia - com a conseqente negao de direitos

h u m a n o s , em especial o direito vida - tem-se intensificado de tal forma, q u e
no vacilo em aproveitar esta excepcional oportunidade para exort-los a articular o trabalho da Sade Pblica e da Epidemiologia frente violncia, e m torno
da m e s m a proposta de u m a agenda pela vida.
N a prtica, a proposta consiste em levantar e sustentar o t e m a do 'direito
v i d a ' , sobrevivncia digna e convivncia nos espaos interpessoais, sociais e
internacionais c o m o a grande tarefa c o m u m no final do milnio. C o m base em
seu reconhecimento e fundamentao, assinalar os principais obstculos, foras
e realidades contrrias e, por conseguinte, os caminhos e m e c a n i s m o s mais adeq u a d o s para super-los. Mais: c o m o no somente questo de boa vontade, m a s
de decises e recursos, contribuir de c o m u m acordo com os atores implicados
nos distintos cenrios e nveis grupais, estatais e sociais, com a deciso poltica,
os recursos e os m e c a n i s m o s de ao requeridos.
bvio que esta tarefa que ultrapassa as possibilidades de um c a m p o
disciplinar e uma prtica especfica, c o m o a Sade Pblica, por e x e m p l o . claro
t a m b m que d e m a n d a t e m p o e que, ao implicar e afetar poderes e recursos, pode
haver oposies reais, encobertas por trs de retricas fceis ou de interesses
sectrios. M a s possvel! somente a soma crescente de decises, vontades e
recursos poder conseguir que a Agenda pela Vida deixe de ser utopia e se converta em uma das foras motrizes e em u m a das chaves da carta de n a v e g a o
das transformaes e aes necessrias para que a vida seja vivel, digna e, oxal, feliz para todos os seres h u m a n o s .
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A EPIDEMIOLOGIA EM BUSCA DA
EQIDADE EM SADE
Moiss
Goldbaum
Para realizar uma exposio sobre "Epidemiologia na busca da Eqidade em

S a d e " preciso localizar a metodologia epidemiolgica c o m o instrumento privilegiado para tal tarefa e identificar, na histria desse campo de conhecimento, de que
forma a natureza e o objeto de seu trabalho se adaptam a esta propositura.
T o m a d a c o m o u m a das disciplinas centrais que conformam o c a m p o da
Sade Coletiva, a sua origem, para muitos, pode ser assinalada na remota Antiguidade, registrada nos escritos hipocrticos, onde j se proclamava q u e a falta
de sade originar-se-ia na desarmonia entre o h o m e m e o ambiente. Assim, clima, solo, gua, m o d o de vida e nutrio - desde aquela poca - constituam as
bases sobre as quais assentavam as explicaes acerca das freqncias das doenas de natureza epidmicas ou m e s m o das de natureza e n d m i c a s - j ento d e nominadas desta forma.
Utilizando Rosen (1994) nesta trajetria histrica, pode-se reconhecer que
esses conhecimentos no representavam apenas exerccios de ordem terica,
m a s incluam a perspectiva de orientao para implantao de novas comunidades no processo de colonizao da poca, q u a n d o se fazia sentir a necessidade
de garantias para atender as exigncias impostas pela estruturas religiosas e mili
tares, ao lado da necessidade de assegurar a sade das pessoas. A partir desse conhecimento recomendava-se que mdicos fossem consultados antes de colonizar
um lugar, e submeter o carter do solo a uma investigao minuciosa. Consideravam-se nocivas as plancies encharcadas e as regies pantanosas e supunha-se que
seria melhor erguer as casas em reas elevadas, aquecidas pelo sol, para que entrassem em contacto somente com ventos saudveis.
Estavam a assentadas, em bases da cincia conhecida e prprias ao momento
histrico, os primrdios deste campo de conhecimento em Sade, EPIDEMIOLOGIA,
cuja definio mais corrente contempla a apropriao do processo sade-doena em
populaes humanas como seu objeto de estudo, descrevendo sua distribuio em termos de freqncias, procurando entender suas determinaes e estabelecendo as
orientaes para que se possa intervir de modo coerente no quadro de sade das mesmas, seja na promoo da sade, seja na preveno, recuperao e reabilitao.
N o decorrer da histria, embora se atribua Idade M d i a um perodo de
obscurantismo ('Idade das T r e v a s ' ) , e apesar dos poucos registros sobre essa
poca, impossvel pensar-se todo o perodo, de forma h o m o g n e a , c o m o no
criativo da perspectiva da acumulao de conhecimentos, bem c o m o negar q u e
durante o m e s m o se tenha observado avanos no desenvolvimento tecnolgico
ou na produo de conhecimentos.
O s progressos cientficos no se fazem aleatoriamente e m e s m o as grandes revolues tecnolgicas ou m u d a n a s de paradigmas se concretizam, ao m e nos, sobre o a c m u l o de conhecimentos existentes. N o seio da c o m u n i d a d e 'civilizada' da poca, os diversos movimentos gerados pelo conhecimento a c u m u lado, a convivncia com as invases brbaras, a prpria atuao da Igreja, entre
outros, p r o m o v e r a m rearranjos que obviamente implicaram, luz das condies
especficas e contemporneas daquele m o m e n t o histrico, avanos d o conhecim e n t o em geral e sobre a Sade, em particular, abrangendo m e s m o novos conhecimentos sobre os mecanismos de interveno. O s exemplos so muitos e
no cabe aqui enumer-los, m a s o que se impe destacar so as bases sobre as
quais assentaram estes conhecimentos geradores das condies e que propiciaram os elementos para o reforo das teorias miasmticas das doenas ou, at
m e s m o , da impureza intelectual c o m o explicao para as m e s m a s .
Apesar da fluidez ou da falta de contornos mais precisos - entendida assim nos dias atuais - , a forma de caracterizao desses elementos causadores de
doena naquele t e m p o permite vislumbrar o paradigma que vai permear o raciocnio epidemiolgico e que, de certa forma, mantm-se presente e freqente.
Das teorias miasmticas, das impurezas mentais, das implicaes mgicas

que explicavam os desequilbrios do organismo humano, vai emergir a Epidemiologia nos novos tempos c o m o disciplina cientfica moderna, que se consolidar agora
assentada nas teorias bacteriolgicas - atravs de agentes animados: microorganism o s - ou m e s m o calcada nas agresses do meio ambiente - agentes inanimados: fsicos e qumicos - os quais igualmente provocam, ou melhor, de forma mais con
cretamente visvel, os desequilbrios no organismo humano. Emerge e se consolida
c o m o disciplina cientfica amparada em paradigma explicativo que se pode balizar
em modelos unicausais, tomando-se da matemtica as funes lineares simples.
A s bases para tal emergncia da Epidemiologia, c o m o disciplina cientfica, r e m o n t a m a o sculo passado, c o m o data elegvel para sua consolidao. M a s
claro est q u e antes disso j se demonstrava sua existncia e j se imprimia, apesar do descrdito diante de outras reas, a sua ampla justificativa n o setor das
cincias e m Sade - no vou m e deter, apesar da importncia, n a anlise quanto
a estar a Epidemiologia no c a m p o das cincias ou das tcnicas - sendo q u e , a
partir da, as conexes para sua consolidao tornaram-se m a i s evidentes e a legitimaram c o m o prtica social.
A h u m a n i d a d e se via s voltas c o m todo o processo d e consolidao e
afirmao d o capitalismo c o m o m o d o de produo, e isso representa-se, c o m o
reconhecido tradicionalmente, no processo d e industrializao, d e m a r c a n d o a
m u d a n a de paradigma de produo econmica, calcado agora n a p r o d u o de
bens c o m uso intensivo de energia. Este m o m e n t o histrico m a r c a d o por a m plos m o v i m e n t o s em todas as reas: no m u n d o cultural, artstico, cientfico, tcnico, enfim, vive-se e m todas os mbitos de atuao h u m a n a u m perodo de vita
lizao intensa e extensa que interage e se interpenetra.
O setor Sade experimenta t a m b m seus reflexos. E m face das inditas
realidades postas pelo desenvolvimento e c o n m i c o e da constituio d e diferentes formas de Estado e/ou N a o - dos liberais aos absolutistas - q u e o p e r a m no
interior d o processo d e industrializao, conformando originais estruturas espaciais da sociedade - as cidades, j c o m a atual configurao - , n o v o s problemas
de sade c o m e a m a apresentar-se c o m o emergentes, passando a exigir u m a
conseqente reviso das formas de interveno ou, pelo m e n o s , exercer atuao
de controle m a i s efetivo sobre os m e s m o s . Essas questes so recentes e m term o s de afluncia ou importncia, porm so antigas enquanto n o d o m n i o do conhecimento humano. A nova conjuntura promove a releitura destes problemas, levando-os a ganharem importncia antes no percebida ou no considerada como tal.
A ordem constituda passa a exigir a manuteno da integridade de grandes massas populacionais - seja para assegurar a expanso dos territrios atravs
da conquista de outras terras, seja para garantir o acmulo de riquezas mediante
as guerras ou atravs da produtividade intensiva - e ' r e t o m a ' c o m o necessidade
posta socialmente aquilo que identifica c o m o a nova onda, o novo espectro que
ronda a humanidade, as epidemias. Estas, previamente identificadas no perodo
hipocrtico, c o m o j vimos, ganham renovada importncia e so descritas c o m o
tal em face da realidade que as impe c o m o problema ou c o m o desafio. A s epidemias refletem as precrias condies de vida a que so submetidas as m e s m a s
grandes massas populacionais e que favorecem a disseminao e expanso das
doenas de natureza infecciosa. Geram e criam as necessidades para o estabelecimento da contabilizao das doenas, bem c o m o dos bitos, e produzem, em
conseqncia, as necessidades para o desenvolvimento de estudos que expliquem os determinantes de sua ocorrncia.
poca desenvolvem-se correntes distintas na busca pela explicao e,
portanto, no estabelecimento de estratgias de interveno sobre a sade coerentes com as necessidades postas socialmente. De um lado, m o v i m e n t o s conduzidos por nomes c o m o Virchow, os quais propugnavam pela explicao social na
determinao das doenas engendradas nas bases da Patologia Social, cujo debate mais intenso corporificou-se em alguns pases europeus, c o m o a A l e m a n h a .
Alguns princpios especficos orientavam estas correntes de pensamento. Um
trecho transcrito do m e s m o texto de Rosen (1994) nos d boa idia dos princpios que as d e m a r c a v a m :
No primeiro (dos princpios) se considerava a sade do povo de interesse
social direto; a sociedade tem a obrigao de proteger e assegurar a sade
de seus membros; no segundo, se afirmava que as condies sociais e econmicas exercem um efeito importante sobre a sade e a doena, e que h necessidade de submeter essas relaes investigao cientfica. Virchow, por
exemplo, concebia o alcance da Sade Pblica o mais amplamente possvel e
indicava como uma de suas principais funes o estudo das condies de vida
dos vrios grupos sociais e a determinao de seus efeitos sobre a sade;
com base nesse conhecimento seria possvel agir. Por fim, o princpio conseqente diz que os passos para promover a sade e combater a doena devem
ser sociais e mdicos.
Constituindo-se nos elementos precursores das concepes da Medicina
Social contempornea, a sua efetiva operacionalizao no correspondeu s amplas concepes de ordem terica que promoveu e da no se ter feito to pre
sente quanto o m o v i m e n t o do Sanitarismo, que se expressou na c o n c e p o e implementao das aes tradicionalmente conhecidas da Sade Pblica. Pelo contrrio, foi por ela 'subjugada' e, de certa forma, inviabilizada de desenvolver-se
plenamente.
A o lado da corrente anterior, o Sanitarismo lana suas bases exclusivamente em torno s grandes conquistas cientficas originrias da Bacteriologia
que, ao desvendar os ' m i s t r i o s ' dos microorganismos, isolando-os e visualizan
do-os - fenmeno antes s imaginado quimericamente, q u a n d o no n e g a d o por
muitos - , proporciona a retomada vigorosa dos paradigmas explicativos, cujas
funes lineares simples aplicam-se s perspectivas oriundas das doenas prevalentes e reconhecidas no perodo. o m o m e n t o em que correntes de p e n s a m e n t o
propugnavam pela natureza exclusivamente biolgica da ocorrncia das doenas. C o m o expressa Barreto (1990):
Com a descoberta do micrbio e definio de que os agentes etiol
gicos especficos eram a causa de doenas especificas, todo o conhecimento epidemiolgico at ali acumulado sobre os fatores relacionados com a
ocorrncia das doenas e a sua determinao social sofre um retrocesso.
necessrio enfatizar que este o momento de afirmao do positivismo, o
qual exerce influncia sobre todos os setores da vida social. No plano cientfico, os trabalhos de Claude Bernard definem as bases da investigao
experimental nas cincias biolgicas, diminuindo a importncia de disciplinas com predomnio observacional como a Epidemiologia. Neste cenrio, consolida-se o conceito de unicausalidade - para cada doena, um
agente especfico. As explicaes multicausais no encontram eco e a determinao social totalmente rejeitada.
Longe de significar, entretanto, qualquer ausncia de articulao com concepes
sociais - como pode algum supor - esses movimentos, sejam quais forem, representam,
ao contrrio, formas pelas quais a determinao social ou a organizao da sociedade,
enfim, como as representaes humanas so entendidas. Da derivam e expressam-se
as formas conducentes de interveno sobre os problemas de sade. Ressalte-se que
no se est emitindo juzos de valor sobre a produo de conhecimentos; trata-se, isto
sim, de constatar como as correntes de pensamento se organizam, como se relacionam, como favorecem ou impedem o crescimento de outras e como se refletem no
conjunto da sociedade. A partir da, entender quais eram e quais so as tendncias de
orientao da atividade humana que, queiramos ou no, explicitamente ou no, encontram sua explicao em bases sociais, haja vista a hegemonia do positivismo
poca trabalhada.
Esse ento o momento em que se assentam definitivamente as bases da

Epidemiologia como disciplina cientfica, calcada nas concepes orientadas pelas
Cincias Biolgicas. interessante notar que a consolidao da Epidemiologia se
faz de forma articulada e solidria ao nascimento da Clnica, cujas bases se aliceram na constituio da Fisiologia e da Patologia. Construda sobre concepes que definem as doenas como "normas e transgresso da nomiatividade" encontram, segundo Gonalves (1990), suas razes fundamentadas "quando a ao humana passou a se
legitimar pela capacidade de modificar o curso natural das coisas", e quando "dao-se
as condies para a reelaborao da enfermidade."
Nesta perspectiva, a Clnica se conforma e elabora seu objeto de estudo e
interveno, que definido, por natureza, ao nvel do indivduo. A Epidemiologia apropria-se, para a sua legitimao, do m e s m o objeto de trabalho para elaborar os seus procedimentos de explicao e interveno no nvel populacional,
sem n e n h u m a mediao, tornando o carter social de doena igualmente subordinado quela concepo. Retomaremos esta questo mais adiante.
Para complementar a apreciao desse perodo, cumpre destacar que nele se
inscrevem distintas descries sobre a situao de sade das populaes, feitas em
diferentes pases, obedecendo a diversificadas concepes e vises de mundo, encontrando menor ou maior ressonncia social, dependendo de sua insero. Todos
eles tm em comum a exposio das precrias condies em que viviam as populaes e a repercusso que isso causava em termos de situao sanitria. Lembro aqui
Chadwick e Engels, na Inglaterra, de Shattuck, Griscom, Smith e outros nos Estados Unidos. curioso notar que as expresses - por exemplo, nos textos americanos - permitem relembrar em sua plenitude os referidos escritos hipocrticos,
agora adaptados s novas realidades.
Eis algumas situaes emblemticas:
O censo revelou uma mortalidade geral alta e mortalidade infantil
e materna impressionantes. Doenas comunicveis, como escarlatina, tifo
exantemtico e febre tifide, diferia, tuberculose, tinham larga vigncia.
As condies de vida para os grupos de menor renda eram cruamente insatisfatrias. No havia, por fim, qualquer concepo de responsabilidade
comunitria pelos problemas de sade pblica.
ou:
a alta taxa de mortalidade de Nova York (atribui-se) superpopulao dos
prdios de aluguel, carncia de conhecimento prtico sobre o modo de
construir esses prdios, deficincia de luz, ventilao imperfeita, s impurezas na economia domstica, aos alimentos e bebidas estragados, ao esgoto
insuficiente, falta de limpeza das ruas, e dos molhes e cais... (Rosen, 1994)
C o m o traduo operacional dessas constataes, boa parte dos esforos

dirigiram-se a constituir programas de apoio e circunscrio dos menos favorecidos, c o m o o foi a Lei dos Pobres, na Inglaterra, que, alm de prestar alguma assistncia aos ' d e s v a l i d o s ' , procurava mant-los sob vigilncia, visando conter a
disseminao da precariedade, da desagregao e, portanto, da doena.
O d e s e n v o l v i m e n t o da sociedade - em especial, os avanos alcanados
no setor cientfico e tecnolgico - p r o m o v e alteraes substanciais na nova ord e m social e econmica, criando situaes para a reviso da abordagem do fen m e n o sade-doena, cujo perfil se modifica radicalmente no sculo X X . Recorrendo noo de "transio e p i d e m i o l g i c a " , p o d e m o s verificar o que
ocorre nesse c a m p o atravs de suas descries. Apesar das crticas que se podem fazer s descries promovidas e ao quadro referencial no qual ela se baseia, ou seja, as concepes de que o trajeto das sociedades ser linearmente
paralelo quele observado nos pases mais avanados, a transio epidemiolgica permite ao menos descrever a situao j vivenciada pelos pases centrais.
Pode-se d e m a r c a r que os primrdios cientficos da Epidemiologia ocorrem nos
m o m e n t o s em que seus perfis estavam marcados pelas altas incidncia, prevalncia e mortalidade por doenas infecciosas, retrato dos padres de organizao da sociedade.
As teorias de transio epidemiolgica revelam que nas sociedades modernas
operaram-se espetaculares transformaes que redundaram, segundo a expresso de
Terris, na primeira revoluo epidemiolgica, com o controle e a d i m i n u i o
substancial das doenas de natureza infecciosa. Assim, daquele padro dominado
pelas doenas infecciosas, os pases centrais passam a experimentar, nos ltimos
tempos, um novo padro, no qual as doenas de natureza no-infecciosa ou notransmissvel, em especial as doenas cardiovasculares e os cnceres, so mais prevalentes e incidentes. Mais recentemente, a estas se juntam aquelas devidas a causas
externas, notadamente os acidentes com veculo a motor e os homicdios (Laurenti,
1990). A partir dessa constatao sugere-se que tal tendncia dever ser seguida pelos pases em geral.
Observando-se, entretanto, a realidade dos pases perifricos, como o Brasil,
constata-se que a regularidade descrita longe est de se configurar. De um lado, observa-se a convivncia simultnea de ambas as situaes vivenciadas pelos pases centrais: altas freqncias de doenas infecciosas, de doenas crnicas e altssimos ndices
de ocorrncias de causas externas. Poderia isso estar a significar que estamos em pleno
processo de transio, em direo aos patamares alcanados pelo primeiro mundo, o que
sob certo aspecto no deixa de ser realidade: entre algumas conquistas, erradicamos a varo
la e o poliovrus selvagem; algumas doenas se viram bastante atenuadas, como a peste bubnica; os coeficientes de mortalidade infantil vm decrescendo continuamente, a despeito
do registro de aumentos em alguns espaos sociais.
Entretanto, c o m o prprio de nossas sociedades marcadas por contradies, conflitos e profundas desigualdades, o quadro da Sade, alm da transio
descrita, encontra algumas doenas que persistem ou at recrudescem, retornando c o m toda a sua plenitude. Por e x e m p l o , no obstante os c o n h e c i m e n t o s tcnicos existentes, a malria, que j apresentou situao mais confortvel, experimenta notvel a u m e n t o na Regio A m a z n i c a , produto decorrente das polticas
de colonizao e expanso das fronteiras agrcolas, o que d e m o n s t r a p o u c o terem sido seguidos os ensinamentos hipocrticos, referidos anteriormente e vigentes h sculos.
D a m e s m a forma, outras doenas ressurgem configurando " v e l h o s fantasm a s e n c e n a d o s e m novas c a d e i a s " (Carvalheiro, 1992); assim, a dengue ressurge, disseminando-se pelo Pas, adaptando-se s novas arquiteturas urbanas, sugerindo a 'fragilidade' destas e/ou a renovao da doena e de agente. A clera,
que durante um sculo esteve ausente do territrio, depois de apresentar seu carto de visita nos idos do anos 70, foi aqui recepcionada e, embora, no se tenha
manifestado na perspectiva sombria anunciada, encontrou terreno frtil para a
sua implantao. So velhos fantasmas que, com nova roupagem e em m o d e r n o s
cenrios, apresentam-se c o m o indesejveis e inoportunos atores.
A realidade vivida pelos nossos pases no se aplica imediatamente s noes
da regularidade apresentada pelas teorias de transio. A isso se agregam novas
doenas, novos desafios, c o m o a AIDS, que se implantam em sua plena dinamicida
de em nossa histria, semelhana do que vem ocorrendo em todas as partes do
mundo - a demonstrar, definitivamente, que nos tornamos uma aldeia global.
C o m o teremos ainda oportunidade de analisar n o decorrer desta exposio, essa situao de convivncia d e vrios perfis d e d o e n a n o se distribui,
igualmente, por todas as c a m a d a s populacionais. Recente publicao brasileira
( M i n a y o , 1995) revela nossos ' m u i t o s B r a s i s ' ao estudar e atualizar c o m muita
oportunidade o quadro das principais causas de morte e doenas, alm de d e monstrar a complexidade do processo demogrfico, social e sanitrio q u e extrapola a imagem dualista indicada na d e n o m i n a d a ' B e l n d i a ' . Confirma, ainda, serem os c o m p o n e n t e s particulares da populao - os pobres e/ou excludos - q u e
pagam o maior tributo em termos de sade, acumulando a carga da maior freqncia de distribuio de doenas.
O s modelos explicativos experimentam adaptaes ou adequaes significativas em face da compreenso mais complexa dos problemas trabalhados pela
Epidemiologia. O reconhecimento da situao dada pelos problemas novos
doenas cardiovasculares, cnceres, causas externas - e emergentes - AIDS - remete reviso daqueles, fazendo incorporar a noo de que a ocorrncia das doenas como fundada exclusivamente no microorganismo, embora necessria, no
suficiente. Outras variveis so levantadas, entre as quais as de cunho social, transformadas em atributos pessoais pelas atuais concepes dominantes. Calcadas anteriormente em funes lineares simples, as explicaes agora encontram respaldo
para suas bases em funes lineares complexas (Almeida Filho, 1992) e, embora
ofeream interpretaes mais abrangentes, constituindo modelos de multicausalida
de, no superam em sua essncia as teorias de unicausalidade/unidirecionalidade.
A sade das populaes, como se constata, merece anlises e interpretaes
desde a mais remota histria da humanidade. Desde ento foram objeto privilegiado de estudo as desigualdades na distribuio das doenas, cuja importncia
foi sendo incorporada e ampliada pela Epidemiologia em decorrncia do seu
prprio desenvolvimento tcnico-cientfico, assim c o m o em conseqncia das
novas realidades produzidas pelo desenvolvimento scio-econmico.
Nas ltimas dcadas, a crescente preocupao com as repercusses das desigualdades na distribuio da doenas, expresso das iniqidades sociais, vem mais
acentuadamente orientando e despertando o interesse dos profissionais dos setores
sociais, em especial os da Sade. Assim , se verificarmos a anlise promovida por
um grupo designado pelo governo ingls, a qual revela em detalhe as desigualdades
encontradas na Gr-Bretanha, embora o Secretrio de Estado no a tenha subscrito.
O documento, publicado em 1980 ( D H S S , 1980), mostra que:
As diferenas brutas das taxas de mortalidade entre as diferentes
classes sociais so preocupantes. Para tomar um exemplo extremo, em
1971 a taxa de mortalidade para os homens adultos na classe social V
(trabalhadores sem habilitao) era aproximadamente o dobro daquela
do homem adulto na classe I (trabalhadores de nvel superior), mesmo
quando levado em conta a estrutura etria dos dois grupos. Vistas do ngulo de taxas de mortalidade de doenas especficas, as diferenas se
acentuam. Por exemplo, para a tuberculose a taxa de mortalidade na
classe social V dez vezes maior que na classe social I.
Detectam que a mortalidade neonatal duas vezes maior entre os filhos de
pais da Classe V que na Classe I, enquanto a mortalidade infantil tardia quatro vezes maior entre as crianas do sexo feminino e cinco vezes no sexo masculino.
Acrescentam que, e m b o r a se venha observando queda na mortalidade infantil

e m t o d o s os grupos, h a u m e n t o no gradiente q u e separa as classes m a i s baixas
daquelas m a i s altas. Procuram por u m a explicao e r e m e t e m - n a para as condies materiais de vida de cada um deles. Morris analisa este relatrio, com seus
desdobramentos e acompanhamento, dez anos depois, ou seja, em 1990; reafirma os
dados e conclui que " a prospeco mostra que as iniqidades em mortalidade, com
inaceitveis altas taxas entre os pobres, continuar, e pode-se duvidar q u e a Inglaterra alcanar os objetivos da W H O (da qual ela signatria) e reduzir as desigualdades em 2 5 % durante a dcada de 9 0 " (Morris, 1990).
N a E u r o p a , e m 1990, a O r g a n i z a o M u n d i a l da S a d e p r o m o v e u u m a
r e u n i o sobre I n i q i d a d e s e m S a d e (Illsey, 1990), p r o c u r a n d o s u b s d i o s para
o e s t a b e l e c i m e n t o d e e q i d a d e e m S a d e e a c e s s o igual aos s e r v i o s d e Sad e , d e n t r o d o s p r o p s i t o s de ' s a d e para t o d o s ' . O p r i m e i r o d e s t a q u e q u e se
fez, e q u e o s o r g a n i z a d o r e s a s s i n a l a r a m , foi a d e m o n s t r a o d e p e r p l e x i d a d e
d o s e s t u d i o s o s d a q u e l e c o n t i n e n t e , p r i m e i r a m e n t e , p o r n o e s t a r e m afeitos
q u e l e t i p o d e a s s u n t o , a o m e s m o t e m p o e m q u e p a s s a r a m a d e m o n s t r a r difer e n a s na distribuio das d o e n a s nos diferentes pases e diferentes grupos sociais. A d o t a n d o diversos critrios, puderam ser descritos quadros nos quais se
verificavam diferenas na forma de adoecer segundo a c o m p o s i o d o s grupos
sociais, freqentemente expressos por:
classe ocupacional (...) As maiores e mais bvias desigualdades foram
aquelas existentes entre pases. A expectativa de vida variou de 77.1 anos
na Islndia e 76.6 anos na Sucia para 63.0 anos na Turquia. Vrios outros pases maiores, Hungria, Romnia e a antiga Unio Sovitica chegam agora a uma expectativa de vida de 70 anos.
N o processo de discusso e c o n d u o dos estudos, q u e c o m p r e e n d e u anlises sobre mortalidade e morbidade, identificou-se diferente distribuio de
doenas e/ou agravos atravs da estratificao das populaes por diversas categorias de variveis; assim, nvel de salrio, desemprego, minorias tnicas, c o m posio familiar, entre outras, permitiram descrever diferenciais importantes nas
formas ou quantidades de adoecimento de cada um dos grupos. Identificaram,
ainda, que as diferentes composies populacionais poderiam ser construdas a
partir de variveis tais c o m o adeso a seguro social, ou m e s m o c o m base e m categorias genricas, c o m o gasto em Sade. Concluram pela exigncia de a p r i m o r a m e n t o dos sistemas de informao e, em especial, pela necessidade de se trabalhar n o aprofundamento de indicadores de situao social, hoje baseados e m
categorias ocupacionais, e que esto a merecer maior refinamento para explicar

as diferenas encontradas na distribuio das doenas.
A necessidade de identificar padres de sade - ou, como tem sido mais tradicional, padres de adoecimento - levou vrios grupos, em diversas circunstncias
e locais, a definir indicadores q u e expressassem a situao de Sade de populaes. B e h m - R o s a s (1990), por exemplo, procurando estudar a sade infantil,
identificou em a l g u m a s variveis a sua explicao, a saber: o c u p a o paterna, a
participao da m e em atividades produtivas, a educao materna e paterna, as
caractersticas tnicas, as condies habitacionais, dividindo as variveis e m determinantes familiares e em determinantes estruturais.
Vrios outros autores buscam elementos os mais diversos para explicar as
diferenas na ocorrncia de situaes diversas de sade. Sem ser exaustivo e recorrendo s prprias revistas mdicas tradicionais, podem-se identificar estudos
que procuram correlacionar variveis diversas daquelas classicamente trabalhadas n o c a m p o da medicina para a explicao da ocorrncia diferencial de doenas. possvel assinalar estudos que procuram correlacionar nvel educacional
c o m expectativa de vida ou m e s m o com a ocorrncia de doenas especficas,
c o m o cncer; observam-se, nestas anlises, reiteradas demonstraes das desvantagens que perseguem aqueles ' m e n o s favorecidos', c o m exceo, c o m o demonstra um deles, em relao ao cncer de pulmo. Estudos h que mostram,
nos Estados U n i d o s , a 'sobremortalidade' vivenciada por populaes de cor negra c o m p a r a d a s s de cor branca (Guralnick et al., 1993; Pappas, 1993).
Da m e s m a forma, busca-se estabelecer relaes entre d e s e m p r e g o e nvel
de sade descrito a partir da mortalidade. A literatura internacional registra t a m bm a procura de definio de classe social (Navarro, 1990) c o m o elemento explicativo de perfis de Sade construdos a partir de ocupao, renda e educao.
Entre ns, algumas definies neste c a m p o foram buscadas e tm sido utilizadas
para explicar os diferenciais de distribuio das doenas.
O recurso a esses autores tem a finalidade de ilustrar a tendncia, existente e m diferentes partes do m u n d o , de estudar os diferenciais de adoecimento ou
de padres de sade nos grupos sociais, b e m c o m o o esforo desenvolvido para
a definio de indicadores e/ou variveis q u e os explicam. A a d o o de variveis
sociais tem sido u m a constante a demonstrar que a desigualdade na distribuio
das doenas o ncleo central sobre o qual a Epidemiologia encontra sua razo
de ser, delas no podendo prescindir no seu labor dirio de estudo da distribuio e dos determinantes das doenas.
Mais recentemente, e m 1994, Wilkinson (1994) e M a r m o t (1994) acrescentam informaes frente s prprias realidades nacionais, o primeiro analisando a transio epidemiolgica; o ltimo, as diferenas sociais em/entre populaes. Fazem uma reviso, mostrando que as relaes entre riqueza e sade no
guardam linearidade, principalmente entre os pases mais ricos, e levantam a
possibilidade de os fatores psicossociais explicarem a maior mortalidade entre o
que d e n o m i n a m 'privao relativa'. N a procura de respostas para a maior freqncia entre os pobres de doena cardiovascular e cncer, entre outras doenas,
identificam, alm da dieta e do hbito de fumar, algumas outras variveis c o m o :
conscincia menor no controle do trabalho, menor qualificao no trabalho, participao deprimida nas c o m p l e x a s relaes de produo e m e n o r capacidade de
controle sobre a sade. Em sua anlise, c h a m a m a ateno para as diferenas na
situao de sade e t a m b m para o fato de que essas no se referem somente aos
e x t r e m o s de ricos e pobres, m a s observam sistematicamente um gradiente entre
a posio dos grupos na populao, concluindo que o pleno trabalho, u m a renda
digna e adequada, bem c o m o um ambiente social determinado por boas relaes,
podem ser vitais na reduo das iniqidades em sade, e m b o r a no eliminem as
desigualdades.
N o s ltimos anos tm sido publicados alguns trabalhos desenvolvidos por
organismos internacionais na tentativa de aprofundar essa questo. Em geral, alguns de carter menos inovador tentam, mediante a construo de indicadores
m e n o s ou mais c o m p l e x o s , reconstruir ou redesenhar as formas de m e n s u r a r a
noo de pobreza e, a partir deles, explicar a ocorrncia dos processos sociais.
Outros, norteados pela determinao estrutural, tm procurado encontrar indicadores globais q u e permitam a caracterizao scio-econmica de regies para
ento qualificar as populaes residentes, e disso extrair relaes explicativas
d o s padres de sade.
Em vrios pases da Amrica Latina (Lemus, 1992; Nunez, 1994) podem ser
encontrados trabalhos que procuram recompor a pobreza em termos de um indicador proposto pelo (Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento ( P N U D ) ,
denominado Necessidades Bsicas Insatisfeitas (NBI). Alguns trabalhos baseados
em conceitos trabalhados por Castellanos (1992), demonstraram a relao inversa
entre o percentual do NBI - construdo a partir de cinco indicadores parciais de carncias: densidade intradomiciliar, presena de equipamentos de saneamento, escolaridade e nvel de renda - e a qualidade de sade experimentada pelas respectivas
populaes. Fizeram-no relacionado mortalidade infantil, mortalidade de um a
quatro anos, mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias, reafirmando que
os nveis de carecimento social determinavam, na medida de sua maior presena,
maior freqncia de doenas, implicando, c o m o concluso, a necessidade de redirecionar o aporte de recursos que contemple mais adequadamente essas carncias
e busque minimizar suas conseqncias.
N a m e s m a linha, em trabalho realizado concomitantemente em A c c r a e
So Paulo (Stephens, 1994), construiu-se um indicador baseado em score - determinado por: presena de gua d e boa qualidade, condies de habitao, nvel
de renda, nvel de escolaridade e destino dos dejetos - e procurou-se relacion-lo
freqncia d e doenas, revelando perfeita relao inversa entre qualidade de
vida e valores assumidos pelos scores, c o m o era esperado.
Ainda contemporaneamente registram-se outras propostas de criao de indicadores que expressem as condies gerais de vida ou de sade e que meam circunstncias determinantes do estado de sade das populaes. Dentre essas, podem
ser destacadas trs: a primeira, refere-se s tentativas do PNUD propondo o ndice de
Desenvolvimento Humano (IDH) (Rosenberg, 1994), utilizado para descrever o
grau de desenvolvimento de um pas; servindo para estabelecer critrios de comparao entre pases e, desta forma, orientar a distribuio do volume de cooperao
tcnica. A composio desse indicador obedece mdia aritmtica de trs c o m p o nentes: expectativa de vida, nveis educacionais e indicador de riqueza medido pelo
PIB per capita ajustado pela paridade do poder aquisitivo.
Outro indicador proposto aquele derivado de estudos do B a n c o Mundial,
descrito em seu ltimo informe concernente sade mundial, representado pelo
n o m e "carga global de morbidade" e que expressa a composio da quantidade de anos
perdidos por incapacidade; esse indicador permite discriminar os diferentes pases segundo sua intensidade (BIRD, 1993).
O terceiro deles, de carter global, est sendo proposto pela O P A S e refere-se m e n s u r a o do acesso ao desenvolvimento social, t o m a n d o a d e n o m i n a o "Indicador de Acessibilidade ao Desenvolvimento Social A c u m u l a d o "
(IGADSA) e expressa la accesibilidad a c u m u l a d a historicamente, antes q u e los
c m b i o s de caracter coyuntural. C o m esse d a d o p r o p e - s e c a t e g o r i z a r e/ou
classificar a s i t u a o d e pases ou regies, r e l a c i o n a n d o - o s c o m o u t r o indicador, t a m b m d e s c r i t o no mesmo documento, definido como Brechas Redutibles de
Mortalidad ( B R M ) que permite quantificar o excesso de mortalidade vivenciado
por diferentes pases ( O P S , 1994).
T o d o s esses trabalhos e documentos tm demonstrado os diferenciais de
a d o e c i m e n t o e morte que m a r c a m as diversas realidades. Da m e s m a forma, os
d o c u m e n t o s de organismos internacionais de Sade, e m e s m o aqueles p r o m o v i dos por organismos financeiros internacionais, c o m o o caso d o B a n c o M u n
dial, revelam com muita constncia esses diferenciais. Fazendo-se valer de profissionais da rea de Epidemiologia, evidenciam as diferenas na distribuio
das doenas infecciosas, cardiovasculares, nutricionais e mentais. A situao de
sade do trabalhador tambm tem sido contemplada e igualmente apresenta a
sua distribuio no eqitativa. As razes para esses achados e as conseqentes
propostas de interveno - veja-se, por exemplo, a proposta de Sade para T o dos no ano 2000 - tm variado de acordo com a metodologia utilizada, o que
implica diferentes concepes do objeto analisado.
Esse conjunto de trabalhos vem tornando a questo da desigualdade um
'fato c o m u m e corriqueiro'. Todos so unnimes em demonstr-la. Alguns estudos indicam que essas desigualdades favorecem a constatao de que, na medida
das diferenas entre as pessoas, a igualdade absoluta talvez seja algo inatingvel
- por que no dizer, indesejvel? Trata-se, ento, de recuperar a idia de eqidade, cuja acepo ultrapassa os limites da igualdade e encontra-se com a idia de
justia social. Cabe verificar as tendncias que hoje se observam.
O s avanos cientficos e tecnolgicos na rea da Sade so c o m p r o v a d a
mente de alta eficcia, se bem utilizados. Os meios diagnsticos e teraputicos,
assim c o m o os meios de promoo e proteo, modificaram-se de forma a alterar os procedimentos dos profissionais de Sade na sua atividade cotidiana de
proporcionar melhores condies de sade e de qualidade de vida s pessoas e s
populaes. M e c a n i s m o s anteriormente mobilizados tornaram-se rapidamente
obsoletos, muitos em decorrncia da transformao dos paradigmas produtivos.
Facilitados que foram pelo desenvolvimento da Informtica, os nossos dias esto
baseados no paradigma da informao.
Vive-se n o v a m e n t e um perodo de efervescncia no inundo cientfico e
t e c n o l g i c o - para no dizer dos d e m a i s - e a E p i d e m i o l o g i a no se v apartada dela. C u r i o s a m e n t e , a E p i d e m i o l o g i a se v presa de um rico d e b a t e que,
m e n o s do q u e encerrar q u e s t e s tcnicas p r o p r i a m e n t e ditas, as t o m a m a i s da
p e r s p e c t i v a poltica. A s s i m , r e a c e n d e - s e a d i c o t o m i a entre social e biolgico,
entre individual e coletivo, que no c a m p o da E p i d e m i o l o g i a passa a d o m i n a r
o c e n r i o de confrontos polticos, c o l o c a n d o - a em d i s c u s s e s q u e , por v e z e s ,
a i m p e d e m de buscar seu desiderato m a i o r e a busca da e q i d a d e em S a d e .
Nestas pocas recentes, com a evoluo tecnolgica, a Clnica viu-se envolvida em discusses sobre sua eficcia e, mais do que isto, acerca da sua cien
tificidade. O s movimentos oriundos deste debate levaram busca de tal cientifi
cidade na Epidemiologia e, desta forma, proposio de que a metodologia epidemiolgica passasse a iluminar a produo de conhecimentos em Clnica. Dei
x e m o s de lado o fato de considerarmos, a c o m p a n h a n d o Holland, uma improprie

dade o uso do termo Epidemiologia, pois no caso se trata evidentemente mais da
aplicao da metodologia de pesquisa cientfica, em especial das tcnicas estatsticas, na pesquisa em Clnica.
Facilitada pelas modernas tcnicas computacionais, que esto provendo
condies revolucionrias - lembremos que estamos em pleno processo de mudanas de paradigmas - para o desenvolvimento de Cincia e Tecnologia, a Clnica, reiterando procedimentos tcnicos que elegem o indivduo c o m o objeto de
estudo e de interveno, se v instada a promover alteraes no seu trabalho de investigao, nos seus procedimentos tradicionais, aproximando-se mais do campo da
avaliao tecnolgica do que ao da Epidemiologia propriamente dita. Entretanto,
sob a falsa alegao da inutilidade da Epidemiologia como mtodo vlido, legtimo
e eficaz para a resoluo dos problemas de Sade, algumas correntes agora no desprezveis apropriam-se de suas tcnicas e da noo de probabilidade - que orientam
o desenvolvimento de um dos conceitos centrais em Epidemiologia, o de risco e aplicam-nas Clnica, sem promover a necessria mediao que esta aplicao
de tcnicas impe.
Sem entrar no mrito das repercusses que isto provoca e sem negar o benefcio que resulta desta utilizao mais sistemtica da metodologia cientfica
nas tradicionais e consolidadas reas da Sade, c o m o a Clnica, impe-se uma
objetivao dos c a m p o s de atuao dessas reas que, obviamente, no se anulam. Trata-se de identificar que no existe oposio entre a Clnica e a Epidemiologia. Elas avanam, cada qual c o m p o n d o e recompondo seu objeto. Aquela,
aprimorando-se cada vez mais em face das conjunturas, no tratamento de suas
finalidades - diagnstico e teraputica - , ao seu adequado objeto, o indivduo
com todas as suas individualidades. Esta, a Epidemiologia, atravs de suas tcnicas e aprimoramento dos desenhos de estudo, que ganham maior complexidade
e, graas s tcnicas computacionais, desenvolvem maior rapidez e agilidade na
explicao em sade, com suas finalidades, que so o estudo da distribuio e
dos determinantes do processo sade-doena, agora em populaes entendidas
no c o m o a mera agregao de indivduos.
Posto desta forma, torna-se possvel visualizar com mais clareza a especificidade dos diferentes campos tcnicos, o que evidentemente implica reconhecer suas
intercesses e objetivos comuns: reiterando, a sade de populaes. Isto permite repor a questo do individual e do coletivo nos seus devidos espaos, bem como identificar o carter mais biolgico ou mais social de cada umas das disciplinas.
Se isto verdade, resta-nos - isto sim, objeto de muita polmica - as ini

q i d a d e s . A s diferentes formas em que se conformam e se conformaram as sociedades, tm proporcionado, no decorrer da histria, diferentes concepes de
iniqidade, aqui entendida no c o m o desigualdade, que racionalmente propriedade intrnseca das pessoas, m a s entendida c o m o injustia social, o que implica
trabalhar a pobreza, a excluso e - por que no? - a riqueza tambm. Agora, as m o dernas sociedades tm condies de atenu-la, e a Epidemiologia, coerente com
os novos t e m p o s , pode e deve recuperar a sua aplicao de conhecimentos na
orientao das atividades de natureza populacional, tal c o m o encontrou as bases
adequadas s circunstncias histricas para promover aes de natureza populacional no c o m e o d o sculo, aplicveis indistintamente aos diferentes grupos sociais - veja-se saneamento e vacinao.
A sua interlocuo com outras disciplinas tem permitido faz-la c a m i n h a r
neste sentido. Por exemplo, c o m o j apontou Gonalves, o salutar desenvolvim e n t o da Ecologia e sua interlocuo com a Epidemiologia permite avanar nas
c o n c e p e s de determinao do processo sade-doena, trazendo para o c a m p o
da formulao de explicaes a relao entre espcies, superando o m o d e l o linear de causalidade. Outras tantas possibilidades se apresentam com o conjunto
de disciplinas que c o m p e m o m u n d o cientfico.
C a b e Epidemiologia reforar o seu carter de d e s n u d a m e n t o das iniqi
dades, ultrapassando a dependncia que se procura reforar em relao a objetos
definidos em outras reas, superando dessa forma a noo de focalizao com o
seu sucedneo fatores de risco ou grupos de risco, perfeitamente aplicvel a outros c a m p o s de interveno. Para no ficarmos na situao expressa em recente
trabalho (Chor, 1995), deve-se demonstrar que, na realidade, um d o s efeitos dos
programas tradicionais, centrados na m u d a n a individual de hbitos e comportamentos, foi o de aprofundar desigualdades sociais relacionadas Sade, u m a v e z
q u e tais m u d a n a s dependem de vrios fatores, culturais e econmicos e no
apenas da ' v o n t a d e de m u d a r ' .
Isso no significa, concordando com Victora & Barros (1994), que no se
d e v a prover qualquer conhecimento q u e minore o sofrimento das pessoas. Isso
permite a elas, por pouco que seja, melhor qualidade de vida; m a s r e c o n h e a m o s
q u e equacionar parte da vida de algumas pessoas/indivduos no soluciona o
gap, as diferenas que separam cada vez os diferentes conjuntos sociais.
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PARTE
SADE, ECONOMIA
SOCIEDADE
IMPACTO DAS
N O S
POLTICAS
PERFIS
SOCIAIS
ECONMICAS
EPIDEMIOLGICOS*
Asa Cristina
Laurell
Em agosto de 1982, o Mxico suspendeu o pagamento do servio de sua

dvida externa e, com isso, precipitou a crise mundial da dvida. Foi o incio da
c h a m a d a ' d c a d a perdida', que resultou da aplicao das polticas de ajuste na
A m r i c a Latina e em boa parte do Terceiro M u n d o . Em d e z e m b r o de 1994 ocorreu, nesse m e s m o pas, uma desordem financeira que agitou os principais mercados financeiros do continente americano e do resto do m u n d o . M x i c o , estrela
de primeira grandeza do projeto neoliberal para os pases em vias de desenvolvimento, entrou de forma estrondosa em violenta crise, a qual imps a sua populao um novo ciclo de empobrecimento e deteriorao das condies de vida e
trabalho. Parece provvel que, pela segunda vez, v e n h a m o s a sustentar o triste
papel de inaugurar outra 'dcada perdida' c o m o tributo ao livre mercado.
A relevncia destes fatos para nosso tema que a anlise do impacto das
polticas sociais e econmicas sobre os perfis epidemiolgicos passa hoje por
uma reflexo acerca da capacidade de o projeto neoliberal gerar bem-estar social
e sade, particularmente em pases de desenvolvimento mdio ou pobre c o m o
so os nossos. Sob o pretexto da inevitabilidade da globalizao, h tendncia a
aceitar implicitamente os valores e premissas neoliberais e a formular o problem a da Sade c o m o questo passvel de ser manipulada com procedimentos tc
T r a d u o : Cludia
Bastos
nicos cuja idoneidade se pretende mensurvel atravs de clculos de custo-bene

fcio. O informe d o Banco Mundial Invertir
en Salud (Banco Mundial, 1993) ex-
pressa c o m nitidez esta posio. Nesta linha, est surgindo u m a epidemiologia

adaptada s necessidades d o 'ajuste e da m u d a n a estrutural' e orientada para a
otimizao dos programas seletivos de ateno aos pobres.
FORMULAES NEOLIBERAIS
O s neoliberais afirmam
que a crise se deve ao intervencionismo estatal,
que anti-econmico e anti-produtivo porque desestimula empresrios a investir

e trabalhadores a trabalhar (Pierce, 19991). Ademais, mostra-se ineficaz e ineficiente. Ineficaz, porque tende a tutelar os interesses particulares de grupos de
produtores organizados, ao invs de responder s d e m a n d a s dos consumidores
dispersos n o mercado. Mostra-se ineficiente porque n o conseguiu eliminar a
pobreza e, inclusive, a tem agravado com o deslocamento das formas tradicionais de
proteo social baseadas na famlia e na comunidade; alm disso, tem imobilizado
os pobres, neles engendrando dependncia d o paternalismo estatal.
N e s t a viso, a soluo d a crise consiste em reconstituir o mercado, a c o m petio e o individualismo. Isto significa eliminar a interveno d o Estado na
e c o n o m i a mediante a privatizao e a desregulao das atividades econmicas,
bem c o m o reduzir suas funes relacionadas ao bem-estar social. N o obstante,
prossegue o argumento; a competio e o individualismo somente se constituem
c o m o foras por meio da desagregao dos grupos organizados, a desativao
dos m e c a n i s m o s de negociao dos interesses coletivos e a eliminao dos direitos adquiridos (Piera, 1990). Obtm-se isto atravs da desregulao e flexibilizao das relaes de trabalho e da reduo das normas e benefcios trabalhistas
fixadas no contrato coletivo. E, por ltimo, preciso combater o igualitarismo,
d a d o que a desigualdade o motor da iniciativa individual.
N o campo especfico do bem-estar social, os neoliberais sustentam que este
pertence ao mbito d o privado e que suas fontes 'naturais' so a famlia, a comunidade e os servios privados (George & Wilding, 1994). Por isso, o Estado somente
deve intervir com o objetivo de garantir um mnimo para aliviar a pobreza e produzir os servios que os agentes privados no podem ou no querem produzir e aqueles que so de rigorosa apropriao coletiva, ou seja, os chamados bens pblicos
(Akin, 1987). Propugnam por u m a poltica de beneficncia pblica ou assistencialis
ta com alto grau de discricionalidade governamental em relao a quais programas instrumentar e a quem beneficiar, a fim de evitar que sejam gerados 'direitos'. Ademais, para obter benefcios dos programas pblicos, deve-se exigir a
c o m p r o v a o da condio de indigncia (George & Wilding, 1994).
C o m o p o d e m o s observar, a formulao neoliberal est dirigida basicamente contra aqueles elementos da poltica social q u e implicam 'desmercantili
z a o ' , solidariedade
social e responsabilidade coletiva
(Esping-Andersen,
1990). Desta maneira, condena direitos sociais, universalismo, desvinculao entre benefcios e prestao de trabalho e administrao-produo pblica d e servios. Suas estratgias concretas para diminuir as funes estatais no terreno d o
bem-estar social so a privatizao dos fundos sociais e da produo de servios;
o corte d o gasto social c o m a eliminao de programas e reduo de benefcios;
a focalizao d o gasto, ou seja, seu direcionamento aos grupos indigentes, e a
descentralizao ao nvel local (Taylor-Gooby, 1985).
Por detrs deste projeto neoliberal est o intento de constituir u m renovado padro de acumulao que visa a impulsionar novo ciclo de expanso capitalista (Valenzuela, 1990). A condio poltica do xito deste projeto a debilitao das classes trabalhadoras e de suas organizaes reivindicatrias e partidrias. Para isto, torna-se crucial a destruio das instituies pblicas de bem-estar social, porque estas constituem um espao de ao coletiva e solidria a o diminuir a fora desagregadora da competio entre os indivduos no m e r c a d o de
trabalho (Esping-Andersen, 1990).
A esta necessidade poltica agrega-se o objetivo econmico d e reduo
das instituies pblicas para ampliar os mbitos da inverso privada em todas
as atividades econmicas rentveis. Em tal esquema, o controle privado sobre os
fundos sociais e a produo privada dos servios sociais constituem questes essenciais. Isto, porque os fundos sociais so fundos financeiros de grande porte e
porque a produo dos servios sociais est atualmente entre as atividades econmicas mais importantes em todos os pases (Bodenheimer, 1990). A outra face do argumento de que os bens sociais so dispendiosos demais para estar nas mos do Estado que uma atividade que envolve tanto dinheiro no deve se realizar fora do
mercado, mas se estabelecer enquanto terreno de acumulao (Laurell, 1995).
SADE, NECESSIDADE H U M A N A ESSENCIAL

N a prtica, o modelo neoliberal est fazendo com que se questione o direito sade, o qual no deixa de ser valor social e tico constitucionalmente definid o na maioria de nossos pases, ainda que aspirao parcialmente n o cumprida.
Dentro do projeto neoliberal, o c a m p o da Sade emerge antes c o m o c a m p o mercantil privado do que c o m o algo da esfera pblica. C o m isso, estamos assistindo
separao entre u m a medicina comercial, altamente tecnologizada para aqueles
que logram se inserir no projeto modemizador, e um pacote de servios e aes
essenciais para grupos de dimenso crescente, a cada dia mais marginalizados e excludos deste processo de mudana na sociedade (Banco Mundial, 1993).
Este contexto coloca alguns imperativos ticos e necessidades cientficas.
Importa resgatar, com Doyal & Gogh (1991), o fato de que a sade necessidade
humana essencial e, por isso, beneficiria de um estatuto de direito social. Se isso
for verdade, carece de fundamento o argumento de que a incluso da sade entre os
direitos sociais somente conveno social que pode ser ratificada ou retificada, ou
seja, negada (Da Vite, 1993). A sade necessidade humana essencial porque, sem
sade, no se tem possibilidade de desenvolver capacidades e potencialidades produtivas e sociais; sem sade, no possvel participar plenamente da vida social
c o m o integrante da coletividade e como indivduo; sem sade, no h nem liberdade nem cidadania plena. Por isso, a garantia, a promoo e a preservao da sade, atravs da ao pblica e por meio de medidas universais e igualitrias, constitui responsabilidade tica da sociedade.
Desse m o d o , a satisfao desta necessidade humana, que a sade, associa-se imediatamente a u m conjunto de condies, bens e servios que permitem
o desenvolvimento individual e coletivo de capacidades e potencialidades, conformes ao nvel de recursos sociais existentes e aos padres culturais de cada contexto
especfico. A partir desta concepo de sade, a investigao de como gravitam as
polticas econmicas e sociais em torno dos perfis epidemiolgicos deveria referirse a estes perfis, na acepo de Breihl (1979), ou seja, s caractersticas da reproduo social e ao perfil de sade-doena dos grupos e classes sociais.
Este ponto de partida metodolgico resolve alguns dos problemas que aparecem c o m o paradoxos no momento atual, tal c o m o o fato de que as taxas de mortalidade infantil esto caindo em meio a u m a situao de grave deteriorao social. O s
dois temas que adquirem relevncia neste contexto so, por um lado, a confrontao
entre a premissa neoliberal sobre como gerar o bem-estar social com os fatos empricos e, por outro, uma explorao dos problemas metodolgicos implicados no uso
dos indicadores sociais e de sade-doena comumente utilizados.
PERFIS REPRODUTIVOS DO AJUSTE ESTRUTURAL

T r a n s c o r r i d a u m a d c a d a de a p l i c a o dos p r o g r a m a s de ajuste de insp i r a o n e o l i b e r a l , existe c o n s e n s o d e q u e p r o d u z i r a m notvel r e g r e s s o e
p o l a r i z a o social t a n t o e m pases e m d e s e n v o l v i m e n t o ( U N D P , 1992; Kanji,
Kanji & M a n j i , 1 9 9 1 ; W a l t o n & S e d d o n , 1994) c o m o nos d e s e n v o l v i d o s ( D a vis, 1986; P e r l o , 1994). U m a das razes para a realizao da Conferncia de
D e s e n v o l v i m e n t o Social ( O N U , 1995) foi o prprio r e c o n h e c i m e n t o deste fato
e a conscincia de que ele est se c o n v e r t e n d o na fonte de u m a situao de profundo conflito social e poltico, em ' b o m b a social'. Por outro lado, h divergncias q u a n t o a interpretar este
fato c o m o efeito transitrio do ajuste ( B a n c o
Mundial, 1993) ou c o m o tendncia secundria de longo prazo da poltica neoliberal (Valenzuela, 1990; Huerta, 1992).
Nesse sentido, os dados mexicanos so ilustrativos, pois permitem avaliar os
efeitos de doze anos de aplicao de um projeto neoliberal, considerado exemplar,
sobre as condies de reproduo social. Durante esse perodo, 9 0 % da p o p u l a o
e m p o b r e c e r a m e entre 20 a 2 5 % da p o p u l a o vivem hoje em c o n d i e s de extrema pobreza e outros 5 5 % , em condies de pobreza ou p o b r e z a m o d e r a d a
( A l a r c n , 1994).
Simultaneamente incrementou-se a riqueza extrema, j que
entre 1991 e 1994 os m e x i c a n o s p r o p r i e t r i o s de b i l h e s de d l a r e s p a s s a r a m

de dois para vinte e q u a t r o na lista da F o r b e s . Esta p o l a r i z a o reflete a c r e s c e n t e d e s i g u a l d a d e na d i s t r i b u i o d a renda. D e s t e m o d o , as famlias q u e
c o m p e m os 1 0 % m a i s ricos i n c r e m e n t a r a m sua p a r t i c i p a o na r e n d a de
3 2 , 8 % em 1984, para 3 7 , 9 % em 1989 e 3 8 , 2 % em 1992, e n q u a n t o os 1 0 %
m a i s p o b r e s t i v e r a m sua p a r t i c i p a o d i m i n u d a de 1,7%, p a r a 1,6% e 1,5%
nos m e s m o s a n o s ( P o d e r E j e c u t i v o F e d e r a l , M e x i c o , 1994). D a m e s m a forma, e n t r e 1983 e 1992, o percentual da r e n d a n a c i o n a l d i s p o n v e l c o r r e s p o n d e n t e aos salrios caiu de 4 2 % para 2 6 , 5 % e, de forma correlata, o p e r c e n t u a l
relativo ao capital subiu de 4 8 % para 6 3 % . Isto significou, p a r a os t r a b a l h a d o r e s , a p e r d a d e um m o n t a n t e e q u i v a l e n t e a t o d a a r e n d a n a c i o n a l d i s p o n v e l
em 1992 ( L a u r e l l , 1994). O principal m e c a n i s m o p a r a obter esta e x p r o p r i a o
de parte da r e n d a d o s t r a b a l h a d o r e s foi a c o m p r e s s o salarial i m p o s t a m e d i a n t e os " p a c t o s " c o r p o r a t i v o s : a s s i m , o salrio m n i m o caiu 5 5 % de 1982 a
1992; o salrio industrial caiu 4 1 % ; e o salrio m d i o 4 0 % ( P o d e r E j e c u t i v o
Federal, M e x i c o , 1994).
BOLTVINIK, u s a n d o o u t r o m t o d o p a r a c a l c u l a r a p o b r e z a , c h e g o u a o r e s u l t a d o d e 6 6 % (La
17/02/1994).
Jornada,
O trabalho apresenta tendncias igualmente negativas: o e m p r e g o formal

praticamente estancou a partir de 1983, enquanto o d e s e m p r e g o encoberto, ou
seja, as atividades informais proliferaram. O s baixos salrios e a irregularidade
do e m p r e g o mostram situao de precariedade para a maioria da populao.
A t u a l m e n t e , u m a famlia trabalhadora necessita de trs salrios m n i m o s e m e i o
para cobrir o custo da cesta bsica de c o n s u m o . Cerca de 7 0 % da (Popula
o E c o n o m i c a m e n t e Ativa) no alcanam esta renda por ganhar trs salrios
m n i m o s ou m e n o s ; destes, 2 1 , 6 % ganham um salrio m n i m o ou m e n o s ; outros
3 9 % , entre um e dois salrios mnimos; e somente 8 % ganham cinco ou mais salrios m n i m o s (INEGI, 1990).
Paralelamente ao processo de empobrecimento, o governo reduziu o gasto
social, afetando gravemente o s servios de Educao e Sade e os programas de
nutrio e moradia (Laurell, 1994). Promoveu c o m isto o crescimento dos servios privados, cuja utilizao est condicionada capacidade e c o n m i c a de cada
u m . O p r o g r a m a de c o m p e n s a o social, o Programa
Nacional
de
Solidaridad
(PRONASOL), fracassou por diversas razes na pretenso de aliviar a pobreza e

garantir piso social bsico a toda a populao (Laurell & W e n c e s , 1994). Ele
dispe de escassos recursos ( 0 , 7 % do PIB), os quais so manejados d e m o d o discricionrio pelo poder executivo federal em funo d e objetivos polticos (Moli
nar Horcasitas, 1994). Isto explicaria porque existe relao frgil entre destinao
de recursos e nvel de pobreza. O novo programa de choque, adotado pelo governo
mexicano em 1995, acarreta renovada compresso salarial, perda substancial de emprego, corte do gasto pblico e t c , o que acelerar a crise social.
O s dados mexicanos, cujas tendncias bsicas se repetem na maior parte
dos pases sujeitos s polticas de ajuste, falam d a grave deteriorao d o s perfis
de reproduo social de praticamente todos os grupos e classes sociais no q u e
diz respeito tanto ao trabalho c o m o ao c o n s u m o . A situao mais grave na
A m r i c a Latina do que nos pases desenvolvidos, porque o ajuste foi aplicado
c o m maior rigor e partiu de condies prvias marcadas por graves carncias sociais e por desigualdade pronunciada.
Torna-se necessrio reconhecer que organismos como o Banco Mundial tm
promovido o reconhecimento pblico do custo da pobreza e da necessidade de combat-la. N o obstante, este mrito se reverte no momento em que considera a pobreza c o m o condio excepcional, passvel de ser enfrentada por meio de programas
especiais, e n o c o m o condio que caracteriza as maiorias e que requer, portanto, medidas universais de poltica social e econmica.
P E R F I S DE M O R B I - M O R T A L I D A D E DE A J U S T E
E m b o r a o impacto negativo das polticas de ajuste sobre os perfis reprodutivos seja bastante ntido, o m e s m o n o ocorre com relao a seu impacto sobre os perfis de morbi-mortalidade. Conquanto tenha sido constatado empirica
mente o impacto negativo d o ajuste c o m o , por exemplo, sobre a mortalidade infantil nos pases pobres d a frica (Loewenson, 1993), nos pases de m d i o d e senvolvimento tem-se observado, com maior freqncia, u m a dissociao paradoxal entre a deteriorao das condies de vida e trabalho e os indicadores de
sade. Este fato tem sido utilizado c o m o prova de que a devastao social secundria ao ajuste tem sido exagerada e que seus efeitos podem ser revertidos c o m
programas sociais compensatrios, rigorosamente focalizados e com alto rendimento custo-benefcio (Banco Mundial, 1993).
U m a explicao alternativa a de que se trata de problema conceituai e metodolgico que guarda relao com a falta de valor demonstrativo dos indicadores.
Desse modo, no diz respeito a uma dissociao entre condies sociais e de sade,
mas separao entre o processo em marcha e os indicadores convencionalmente
utilizados para conhec-lo. Se aceitarmos este ponto de vista e explorarmos esta explicao - que implica uma concepo da sade-doena como processo complexo e
integral, resultado de mltiplas determinaes - teremos que formular e responder
questes de natureza diversa das habitualmente abordadas. Entre as de particular relevncia para nosso tema, incluem-se as seguintes:
Quais so os processos crticos para a sade implicados nas distintas polticas econmicas e sociais? Q u e grupos so por eles afetados? Q u e tipo de patologia p r o v o c a m ? C o m o se distribuem n a sociedade?
Quais so os indicadores sociais adequados para refletir m u d a n a s rpidas e

quali-quantitativas nas condies de vida e trabalho?
Sob q u e condies e c o m que latncia temporal se modificam as tendncias

seculares da mortalidade?
E m q u e sentido a relao entre a mortalidade e a morbidade passvel de alterao? O u , mais precisamente, a queda da mortalidade indica incremento
nas condies de sade e decrscimo da morbidade?
A crise e a transformao dos anos 80 explicitaram vrios fatos importantes c o m relao ao primeiro grupo de perguntas que ilustra a complexidade do
problema. U m a primeira observao a d e que o impacto das polticas na sade
no se relaciona somente com mudanas n o c o n s u m o , c o m o sugerem implicita
mente os ' p o b r l o g o s ' do B a n c o M u n d i a l , m a s t a m b m c o m transformaes

nos processos produtivos, no m e r c a d o de trabalho e nas relaes sociais, questo
a m p l a m e n t e d o c u m e n t a d a na literatura cientfica. Isto , dever-se-ia ir de encontro s pegadas das polticas d e sade em distintos planos.
A ausncia dos elementos de c o n s u m o bsico a situao limite q u e afeta
os pases e a populao mais pobre e que se reflete na morbi-mortalidade infec
to-nutricional (Loewenson, 1993; Kanji, Kanji & Manji, 1991). U m segundo
plano se refere aos transtornos na sade causados pela perda da insero na prod u o e m u m a sociedade produtivista. Assim, grande n m e r o de estudos d o processo de d e s e m p r e g o (Grayson, 1985; Westcott et al., 1985) d e m o n s t r a que esse
fato tem importncia ainda q u a n d o no implica mergulhar no ' s u b c o n s u m o ' . N a
A m r i c a Latina dever-se-ia incluir, na anlise, a destruio de parte importante
da agricultura em funo da abertura comercial indiscriminada, q u e r o m p e estratgias de sobrevivncia longamente ensaiadas. A expresso psico-biolgica da
perda da insero produtiva variada e distinta para diferentes grupos e categorias sociais (Starrin et al., 1990); relatam-se enfermidades
psicossomticas,
transtornos psquicos, suicdios, adies e incrementos e m indicadores de malestar social, tais c o m o a violncia, dentro e fora d o lar, delinqncia etc. C a b e
sublinhar que alguns destes transtornos no se traduzem diretamente em alteraes na mortalidade.
O s efeitos da expulso da vida produtiva se sobrepem aos da transformao dos processos de trabalho (Echeverra, 1984), questo que permite matizar a
polmica sobre o impacto do ciclo e c o n m i c o na mortalidade (Brenner, 1976,
1987; Eyer, 1977; Kasl, 1979; Starrin, 1990), j q u e estes t a m b m se expressam
enquanto incremento da patologia psquica e psicossomtica, b e m c o m o dos acidentes de trabalho (Echeverra, 1984). Em nossos pases, teramos q u e acrescentar os efeitos da precariedade do trabalho industrial e o acelerado a u m e n t o d o
trabalho infantil e feminino (Laurell, 1990).
C o m relao sensibilidade dos indicadores sociais para refletir m u d a n as rpidas e quali-quantitativas nas condies de vida e trabalho, teramos q u e
examinar diversas questes. O s ndices de desenvolvimento ou marginalidade
no m e d e m de forma satisfatria o impacto imediato dos programas d e ajuste, j
que este se d principalmente sobre o emprego, o salrio e a distribuio de renda. Por e x e m p l o , o ndice de Desenvolvimento H u m a n o - baseado e m indicadores de expectativa de vida, melhoria na educao (percentual de analfabetismo e
Referncia irnica a funcionrios do Banco Mundial (. T.).
mdia de anos de escolaridade) e PIB per capita - ou o ndice d e Marginalidade

Municipal m e x i c a n o
(CONAPO,
1993) - construdo a partir d e indicadores de et
nicidade, educao, qualidade de moradia e saneamento bsico - expressam a

a c u m u l a o histrica de bem-estar ou dos atrasos sociais. C o m isso quero dizer
que dificilmente tais ndices permitem detectar, por exemplo, u m a rpida dete3
riorao na educao ou nos servios bsicos. Alm disso, incluem c o m freqncia dados censitrios compilados a cada dez anos e/ou indicadores que apresentam problemas d e registro, c o m o o caso da expectativa de vida. Estas limitaes determinam a necessidade de construir novos ndices, elaborados em funo d o s processos embutidos nas novas polticas ou m e s m o utilizar um conjunto
de dados desagregados referentes a nveis de pobreza, distribuio d e renda, salrio, e m p r e g o , 'informalizao' e intensidade do trabalho.
A s dificuldades implicadas nos indicadores sociais fazem-se todavia mais
c o m p l e x a s com relao aos indicadores de sade. U m primeiro problema concerne s tendncias seculares da mortalidade j que, com exceo de pases c o m
condies de sobrevivncia extremamente frgeis, estas no parecem ter se m o dificado de um m o d o global no perodo de crise e ajuste. Subjacente a este fenmeno existe u m a srie de problemas que requer exame mais detido. Por e x e m p l o ,
cabe perguntar c o m o gravita sobre estas tendncias a a c u m u l a o histrica de
c o n h e c i m e n t o s , servios bsicos e bens. O u t r a pergunta se refere ao t e m p o necessrio para que o impacto das novas polticas se expresse na mortalidade. O u tras ainda dizem respeito a quais grupos de idade sofrem maior impacto sobre a
mortalidade e c o m o se expressa a desigualdade ante a morte entre um e outro
grupo ou entre u m a e outra regio. Finalmente, teramos que especificar quais
so as causas d e mortalidade que refletem mais de perto as polticas caractersticas deste perodo histrico.
Outro grande t e m a relevante para a interpretao dos indicadores de sade
a modificao da relao entre a mortalidade e a morbidade ou, de m o d o mais
geral, das condies de sade. Esta questo se reveste de maior interesse a cada
dia, j que o s avanos da tecnologia mdica e dos procedimentos teraputicos
permitem, sem dvida, retardar a morte, m a s no proporcionam necessariamente
condies satisfatrias de sade. N e s t e contexto de particular relevncia, para
a discusso acerca do impacto das polticas sociais, avaliar a utilizao de medidas simplificadas, seletivas e pontuais que visam a incrementar a sobrevida in
Por exemplo, um decrscimo relativo ao ingresso na escola primria no se reflete seno, anos depois,
no analfabetismo ou no nvel educacional.
fantil, u m a v e z que estas provavelmente so responsveis pela diminuio da

mortalidade infantil em meio devastao social atual. Interessa, ento, esclarecer em que condies sobrevivem as crianas objeto destas medidas.
C A S O DO M X I C O
Para ilustrar algumas das questes acima desenvolvidas faremos u m a sucinta anlise dos ndices positivos de sade ocorridos no Mxico durante o perodo de aplicao do projeto neoliberal. A primeira vista, os indicadores de
mortalidade tm c o m p o r t a m e n t o favorvel j que, no perodo entre 1991 e 1992,
os dados oficiais referem que a taxa de mortalidade geral cai de forma contnua
de 6,5 para 4,7 por mil; a infantil, de 35,7 para 18,8 por mil nascidos vivos; a
pr-escolar, de 2,8 para 1,3 por mil; e a materna, de 8,7 para 5,0 por mil nascidos
vivos (Poder Ejecutivo Federal, Mexico, 1994).
Grfico 1 - IDH-A e mortalidade infantil por estados. Mxico - 1 9 9 3
Fonte: Secretaria de Sade e Zepeda.
S e m d v i d a , u m a p r i m e i r a o b s e r v a o a de q u e a m o r t a l i d a d e infantil, c a l c u l a d a pelo m t o d o B r a s s , e s t i m a p a r a o pas, em 1 9 9 3 , q u a s e o d o b r o

d o c a l c u l a d o por o u t r o s m t o d o s - 34,8 (Secretaria de Salud, M e x i c o , 1994) - ,
ou seja h um sub-registro i m p o r t a n t e . A d e m a i s , o clculo c o m o m t o d o
Brass mostra relevante desigualdade entre os diversos estados: em um extremo,
c o m 19,9, referente capital e, em outro, mais d o que o d o b r o - 47,9 - , para
O a x a c a , c o m o se constata no Grfico 1. Desagregando a informao e m nvel
municipal, encontramos extraordinria desigualdade, u m a v e z que 31 municpios reportam mortalidade infantil abaixo de 15, enquanto 4 7 apresentam taxa
superior a 80, ou seja, m a i s do que o quntuplo; os dados municipais e x t r e m o s
de 6,5 e 128,1 expressam diferena da ordem de 20 vezes (Secretaria de Salud,
M e x i c o , 1994). C a b e acrescentar q u e h reas com mortalidade infantil a c i m a
de 60, ou seja, trs v e z e s maior q u e a mdia, n a zona metropolitana d a cidade
do M x i c o .
Observa-se t a m b m que h certa covariao entre o ndice de Desenvolvimento H u m a n o ajustado por distribuio de renda ( I D H - A ) e a mortalidade infantil (Zepeda, 1992). Contudo, a anlise da variao percentual da mortalidade
infantil por estado (Grfico 2) no demonstra nenhum padro regular e m funo
do IDH-A, o que, por um lado, significa dizer que a melhoria observada secundria a processos alheios aos componentes deste ndice. Por outro lado, no sentido oposto ao da variao percentual decrescente da mortalidade geral, infantil e
pr-escolar, nota-se variao percentual crescente por desnutrio, que c h e g a a
ser de mais de 3 0 0 % (Grfico 2), m a s que t a m p o u c o est associada ao IDH-A. A
tendncia inversa da mortalidade por desnutrio em face da tendncia da mortalidade geral pode ser observada nas taxas dos infantes e dos pr-escolares (Grfico
3). O incremento na mortalidade por desnutrio sugere que a sobrevivncia das
crianas no significa necessariamente boas condies de sade.
O s d a d o s de m o r b i d a d e infantil e pr-escolar ( T a p i a - D i a s et al., 1994)
d o p e r o d o 1980-1993 reforam esta s u p o s i o , u m a v e z q u e revelam t e n d n cia de c r e s c i m e n t o s u s t e n t a d o , c o m t a x a s q u e e x p e r i m e n t a m a u m e n t o s de
d u a s a c i n c o v e z e s para Infeces R e s p i r a t r i a s A g u d a s ( I R A s ) , infeces intestinais, p n e u m o n i a e t u b e r c u l o s e . Estes d a d o s c o i n c i d e m c o m a q u e l e s enc o n t r a d o s e m o u t r o e s t u d o sobre a m o r b i d a d e da p o p u l a o geral, q u e alm
disso faz anlise da r e g r e s s o sanitria e x p r e s s a n o s surtos e p i d m i c o s d e
malria, s a r a m p o e clera ( L p e z & B l a n c o , 1993), aos q u a i s d e v e r a m o s
a c r e s c e n t a r a f o m e e m g r a n d e s p r o p o r e s ( h a m h r u n a ) , q u e ocorreu no final
de 1994, e m r e a indgena d o norte d o pas.
Grfico 2 - Variao (%) da mortalidade infantil geral e por deficincia

nutricional. Estados Federados, Mxico -1980-1990
Fonte: INEGI, PRONAZOL e Zepeda.
Grfico 3 - Mortalidade infantil e pr-escolar, geral e por deficincia

nutricional. Mxico -1981-1991
Fonte: World Health Statistic Annual.
Ainda que a mortalidade geral demonstre tendncia decrescente no perodo do ajuste neoliberal, existem indicaes de incremento das condies de estresse, situao que poderia estar relacionada aos processos d e expulso produtiva e m u d a n a s nos processos de trabalho. Desta maneira, observa-se tendncia
de a u m e n t o da mortalidade por doenas hipertensivas e isqumicas do corao
entre homens na segunda metade de sua vida produtiva (ver Grfico 4 ) .
Grfico 4 - Mortalidade cardiovascular em homens, idade produtiva.
Mxico-1981-1991
ENFERMIDADE HIPERTENSIVA
Fonte: W o r l d Health Statistic Annual.
D o m e s m o m o d o , mostra-se significativo que a mortalidade por suicdio

tenha experimentado acrscimo e m todos o s grupos e m idade produtiva, entre os
h o m e n s , no perodo analisado (ver Grfico 5). O fato d e que, a partir da aplicao d o atual p r o g r a m a de choque, ocorre u m a virtual epidemia de suicdios na
cidade do M x i c o refora sua relao com as polticas de ajustes, constatando-se
duplicao dessas taxas em comparao com as do ano anterior (1994). Outro
ndice de morte violenta que experimenta incremento significativo o de O u t r a s
violncias' (ver Grfico 6), q u e inclui a 'violncia legal', ou seja, m o r t e s infligidas pelas diversas corporaes policiais; indicador que revela o ambiente de violncia institucionalizada.
Grfico 5 - Mortalidade por suicdios em homens, idade produtiva.

Mxico -1981-1991
Grfico 6 - Mortalidade por outras violncias em homens, idade produtiva.

Mxico-1981-1991
Fonte: World Health Statistic Annual.
Este conjunto de dados talvez instigue mais questes do que formule respostas.
N o obstante, refora a hiptese de que as atuais polticas econmicas e sociais tm
importante impacto negativo sobre a sade da populao, caso se defina a sade em
termos das condies necessrias para desenvolver capacidades e potencialidades
produtivas e sociais. Depreende-se tambm que este impacto negativo se distribui
desigualmente e maior e m relao a alguns grupos, que n o so necessariamente
definveis a partir dos indicadores sociais convencionais. Ressalta t a m b m que

os indicadores usuais de sade, em especial a mortalidade infantil, so absolutamente insuficientes para esclarecer o que est ocorrendo c o m a sade da populao no processo de m u d a n a atualmente e m curso. Existe, pois, a necessidade de
desenvolver u m a srie de estudos que permita resgatar a complexidade da relao entre os processos scio-econmicos e o processo sade-doena e m sua integral idade. Somente assumindo este desafio, torna-se possvel ultrapassar a simples enunciao da idia de sade c o m o necessidade h u m a n a bsica e imperativo
tico, e engendrar um conhecimento que permita consubstanciar e precisar quais
so as necessidades a satisfazer de m o d o a que se desenvolvam as capacidades e
potencialidades h u m a n a s , biolgicas e psquicas.
Meus agradecimentos a Juan Carlos Verdugo por seus comentrios ao trabalho, ajuda na coleta
das informaes e elaborao dos grficos.
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RELAO INTERNACIONAL ENTRE EQIDADE

DE RENDA EXPECTATIVA DE VIDA
Richard
Wilkinson
Diversos estudos tm demonstrado que, tanto nos pases desenvolvidos

quanto n o s m e n o s desenvolvidos, as populaes q u e apresentam m e n o r e s diferenas de renda entre seus diversos segmentos tendem a usufrruir m e l h o r sade.
Rogers (1979), utilizando dados da dcada de 60, referentes a u m grupo de 56
pases, descobriu que renda m d i a e distribuio de renda constituam indicadores independentes da mortalidade. Mais recentemente, e m pesquisa e n v o l v e n d o
setenta pases e m diversos estgios de desenvolvimento, W a l d m a n n (1992) encontrou que, controlada a renda real dos 2 0 % mais pobres da populao, o s aumentos da renda dos 5 % mais ricos estavam associados ao a u m e n t o - e n o
q u e d a - da taxa nacional de mortalidade infantil. W e n n e m o (1993) e Flegg
( 1 9 8 2 ) m o s t r a r a m t a m b m a r e l a o entre d i s t r i b u i o d e r e n d a e t a x a s d e
m o r t a l i d a d e infantil. U s a n d o d a d o s o b t i d o s a partir d e e s t u d o s t r a n s v e r s a i s ,
Traduo: Francisco Incio Bastos & Ceclia A. Coutinho
bem c o m o d a d o s a c e r c a de t e n d n c i a s t e m p o r a i s , Wilkinson ( 1 9 9 2 , 1994a,

1994b) observou associao entre distribuio de renda e expectativa de vida
nos pases d e s e n v o l v i d o s . Para alm da mortalidade, Steckel (1983) descreveu a
correspondncia entre estatura mdia e distribuio de renda. Estas associaes
mostraram-se independentes dos efeitos d a renda mdia e da proviso de servios mdicos, educao e escolaridade materna ( W a l d m a n n , 1992; Steckel, 1 9 8 3 ;
W i l k i n s o n , 1992).
O presente trabalho trata da relao entre renda e mortalidade quase exclusivamente sob a perspectiva da anlise dos pases desenvolvidos. Inicia-se
a p o n t a n d o evidncias sugestivas de que, nestes pases, a influncia da pobreza
na sade , fundamentalmente, a influncia da renda relativa, da privao relativa, e n o de padres estritamente materiais. Esta estratgia de estudo fez c o m
q u e fossem discutidas algumas indicaes de que as trajetrias psicossociais so
provavelmente importantes na relao entre renda relativa e mortalidade dentro
desses pases. Finalmente, no caso de as trajetrias psicossociais estarem de fato
envolvidas em vnculos dessa natureza, pode-se concluir que porque a sade
provavelmente configura um dos inmeros parmetros sociais afetados pela renda relativa.
A F i g u r a 1 e x p e a c o n h e c i d a a s s o c i a o entre p r i v a o , ou diferentes
n v e i s d e status
s c i o - e c o n m i c o , e m o r t a l i d a d e . E s t e s d a d o s p r o v m d o estu-
d o W h i t e h a l l , q u e a c o m p a n h o u 17 mil funcionrios civis ingleses, t o d o s e m p r e g a d o s d e escritrios, classificados d e a c o r d o c o m o t e m p o d e s e r v i o , d o

m a i s a n t i g o ao m a i s n o v o . O grfico d e m o n t r a q u e as t a x a s d e m o r t a l i d a d e
por d o e n a s c o r o n a r i a n a s e r a m q u a t r o v e z e s m a i o r e s entre os e m p r e g a d o s
m a i s a n t i g o s d o q u e entre o s m a i s j o v e n s . D o conjunto d e c a u s a s d e m o r t e q u e n o c o n s t a d o grfico e x i b i d o - h d e s s e m e l h a n a d a o r d e m d e t r s v e z e s . O grfico t a m b m p e r m i t e q u e se n o t e q u o p o u c a diferena n o s riscos
d e d o e n a s c a r d a c a s p o d e ser e x p l i c a d a pelos fatores d e risco m a i s r e l e v a n tes. P r a t i c a m e n t e , q u a l q u e r m e d i d a d e status
e c o n m i c o e social e q u a l q u e r
m e d i d a de s a d e m a n t m forte r e l a o entre si.

Exemplificando, a Figura 2 apresenta as taxas de mortalidade de acordo com
as faixas d e renda nos Estados Unidos. O s dados provm de trezentos mil homens
brancos engajados no estudo M R F I T . A m b o s os grficos revelam diferenas na
sade distribudas segundo um gradiente que atravessa todas as classes scioeconmicas. Este gradiente expressa que estamos lidando no c o m algo limitado
aos pontos e x t r e m o s da distribuio, um problema restrito aos m a i s pobres ou a
qualquer outro grupo, m a s algo q u e atravessa toda a sociedade. Isso traz implicaes para a natureza das explicaes mais plausveis.
FIGURA 1 - Risco relativo de morte por doena coronariana de acordo

com a categoria profissional e propores de diferena que
possam ser explicadas estatisticamente por vrios fatores de
risco
"Outros" inclui estatura, massa corporal, tempo de atividades de lazer, exerccio, tolerncia glicose.
Fonte: Rose et al. (1978).
Apesar da ntima associao q u e constatamos entre fatores scio-econ

micos e a mortalidade no mbito dos diversos pases, observa-se relao muito
frouxa dos diversos pases entre si. Por exemplo, a Figura 3 exibe flutuaes no
P I B per capita no que diz respeito a mudanas na expectativa de vida ao longo de
vinte anos (1970 -1990). O PIB per capita foi convertido e m "unidades de poder de
compra paritria", de m o d o que os dados refletissem adequadamente o real padro
de vida, o controle efetivo das pessoas sobre os recursos, o que no poderia ser avaliado de outro modo. E m lugar do claro gradiente de mortalidade que vimos no mbito dos diversos pases, temos aqui um padro de disperso aleatrio. A relao
transversal entre os grupos no mais conclusiva. Isso no decorre de erro
amostrai, pois tais casos correspondem a u m a nao inteira. N a verdade, indica
de forma consistente que diferenas dos padres de vida entre pases desenvolvid o s tm pouca relevncia para a sade e, ainda, q u e as diferenas intrnsecas a
cada pas desenvolvido revelam-se e x t r e m a m e n t e importantes.
FIGURA 2 - Faixa de renda e mortalidade entre homens brancos nos Estados

Unidos
Fonte: Dados MRFIT de Davey Smith et al. (1992).
Antes de levarmos a anlise adiante, cabe uma breve explicao. A s populaes nos pases m e n o s desenvolvidos obviamente apresentam muito m e n o r expectativa de vida. Esta cresce rapidamente com o incremento do PIB per capita,
at ao ponto em q u e c o m e a a 'achatar-se' e m determinado limiar - situado em
torno de U S $ 5,000.00 em 1990. O s pases desenvolvidos esto todos situados
no segmento ' a c h a t a d o ' da curva. A s diferenas na expectativa de vida entre eles
no podem ser claramente distinguidas pelos nveis d o PIB per capita. C o m o
passar d o t e m p o , em lugar de os pases se m o v e r e m ao longo de u m a d a d a curva
q u e relaciona a expectativa de vida ao PIB per capita, observa-se d e s l o c a m e n t o
da curva, c o m o um todo, para cima. Portanto, somente entre pases desenvolvid o s que deixa de existir a relao concernente a PIB per capita e expectativa de
vida; m e s m o assim, a associao desta com a renda se mantm e x t r e m a m e n t e

forte no interior destes pases.
FIGURA 3 - Acrscimo da expectativa de vida e no PIB per capita nos

pases da OECD. 1970-1990
Acrscimo em anos da expectativa
de vida ao nascer (M&F), 1970-1990
Fonte: OECD (1992) e Banco Mundial (1992).
Este paradoxo talvez possa ser explicado pelo fato de estarmos lidando
c o m efeitos da renda relativa ou posio scio-econmica relativa interna aos
pases, e no com padres materiais absolutos. Essa concluso encontra respaldo
nos dados referentes distribuio da renda no interior dos pases.
Dados internacionalmente comparveis da distribuio de renda nos pases s recentemente se tornaram disponveis. A Figura 4 utiliza os primeiros dados comparativos q u e pudemos encontrar. Em um corte seccional, apresenta a
relao entre o coeficiente Gini referente desigualdade de renda e expectativa
de vida e m alguns pases da Organizao para a C o o p e r a o E c o n m i c a e D e senvolvimento ( O E C D ) . Q u a n d o constatamos pela primeira vez esta clara relao - estatisticamente significativa apesar do pequeno n m e r o de pases - ela
era muito m e n o r do q u e o esperado. Pensamos que existiria, no m x i m o , u m a
fraqussima associao e, assim, d e d u z i m o s que era u m a relao provavelmente
espria, deixando-a de lado por vrios anos. A ela retornamos somente depois de
ler um trabalho no qual se dava a conhecer que o Japo, em 1988, possua a melhor
expectativa de vida e a mais 'apertada' distribuio d e renda d o m u n d o ( M a r m o t
& D a v e y Smith, 1989).
C o m o a Figura 4 evidencia, o Japo e m 1970 estava situado e m posio
intermediria tanto n o q u e diz respeito distribuio de renda quanto expectativa d e vida. A m u d a n a simultnea e paralela em a m b o s o s parmetros pareceunos mais d o q u e coincidncia e passamos ento a procurar dados comparativos
internacionais d e distribuio de renda que nos permitissem analisar m u d a n a s
ao longo d o t e m p o .
FIGURA
Expectativa
de
vida
(M&F)
coeficiente
GINI
de
desigualdade na distribuio de renda - aps imposto de

renda - (ajustado pelo tamanho de domiclio)
Expectativa de vida 1970
(M&F associados)
Pequena desigualdade
Grande desigualdade
* O coeficiente GINI mede o grau de desigualdade de renda - no apenas entre ricos e pobres, mas
no conjunto da populao. Quanto maior o coeficiente, maior a desigualdade. Se todos tivessem
a mesma renda, o coeficiente seria 0%. Se toda renda fosse para um indivduo e os demais no
tivessem nada, o coeficiente seria 100%.
Fonte: Wilkinson (1986).
U m a d a s primeiras fontes q u e encontramos foi proveniente d e um estudo

relativo C o m u n i d a d e Europia (CE). A Figura 5 mostra as alteraes na proporo de habitantes vivendo e m relativa pobreza nos ento doze E s t a d o s - m e m
bros da C E , durante o perodo de 1975 a 1985, e sua ligao c o m o incremento
m d i o anual da expectativa de vida. E m b o r a se tratasse somente d e doze pases,
esta relao mostrou-se estatisticamente significativa.
FIGURA 5 - Taxa anual de mudana da expectativa de vida em doze pases

da Comunidade Europia e taxa de mudana na percentagem
da populao em relativa pobreza -1975-1985
Fonte: O'Higgins & Jenkins (1990).
A Figura 6 revela outro aspecto das m u d a n a s a o longo d o t e m p o mediante a utilizao d e dados d e estudo sobre renda de L u x e m b u r g o . O s dados revelam m u d a n a s na diviso d e renda, a qual se desloca para a metade m e n o s prspera d a populao, e as taxas relativas s alteraes n a expectativa d e vida. O s
perodos assimtricos, e m q u e se podem observar as m u d a n a s aqui registradas,
foram definidos a partir dos dados disponveis. N o v a m e n t e , a relao estatistic a m e n t e significativa.
FIGURA 6 - Mudanas na distribuio de renda e expectativa de vida em

diferentes pases no perodo de cinco a dez anos
0.00
Mudana anual na percentagem da renda recebida pelos 50% em situao menos
favorvel (ajustado pelo tamanho do domiclio)
Fonte: Dados do Estudo sobre Renda de Luxemburgo.
N o s s o propsito, ao expor aqui os dados gerais nacionais e internacionais,

o de distinguir os efeitos da renda relativa e absoluta, em u m a anlise que no
factvel quanto aos dados da renda individual. Afinal, no so os indivduos e
sim as sociedades que apresentam distribuio de renda. A questo de estabelecer se a mortalidade est associada de forma causal renda de qualquer natureza
tem sido analisada em separado (Wilkinson, 1990).
Essas relaes no desaparecem q u a n d o controladas para os gastos d o governo c o m o s servios de sade ou outras reas dos gastos pblicos. Igualmente,
no plausvel que efeitos dessa ordem sobre a mortalidade sejam secundrios a
s e g m e n t o s dos gastos pblicos. A viso generalizada entre os epidemiologistas

a de q u e o impacto global da assistncia mdica no um dos principais parmetros definidores dos ndices globais de sade e de expectativa de vida da populao dos pases desenvolvidos (Mackenbach et al., 1990). Isto no significa
que a assistncia mdica seja ineficiente: na verdade, ela se v a m e s q u i n h a d a
pela fora dos fatores sociais e econmicos. Qualquer u m p o d e estabelecer analogia com o corpo m d i c o militar que, e m b o r a efetivo, nunca o principal determinante d o n m e r o de mortes que ocorrem em uma batalha. O que importa a
incidncia
do cncer e de doenas cardacas, resultantes do ambiente social e mate-
rial em que vivemos e trabalhamos, no as pequenas diferenas relativas s taxas

de letalidade relativas a cada caso, ndices que sofrem influncia da atuao da
medicina.
A magnitude das diferenas concernentes expectativa de vida, q u e esto
associadas s m u d a n a s na distribuio de renda, relevante. Considerando o
que pode ser extrado dos dados disponveis, a correlao entre expectativa de
vida e m diferentes pases e distribuio de renda muito mais forte q u a n d o se
leva em conta no a proporo da renda q u e cabe aos 10, 20 ou m e s m o aos 3 0 %
mais pobres da populao, m a s q u a n d o se considera a proporo da renda auferida pela metade m e n o s aquinhoada da sociedade.
T a m b m s u g e r e m efeitos g e n e r a l i z a d o s as c o m p a r a e s d o s g r a d i e n t e s
d e m o r t a l i d a d e por classe social na Inglaterra, Pas de G a l e s e S u c i a , o n d e a
d i s t r i b u i o de r e n d a m a i s h o m o g n e a . O s g r a d i e n t e s r e g i s t r a d o s na S u c i a ,
seja e m r e l a o m o r t a l i d a d e infantil seja m o r t a l i d a d e entre a d u l t o s , n o se
a p r e s e n t a m t o m a r c a d o s c o m o na Inglaterra e Pas d e G a l e s ( W i l k i n s o n ,
1994a). C o n s t a t a - s e q u e , ao longo do t e m p o , o c o r r e r a m m u d a n a s sbitas na
d i s t r i b u i o d e renda. A F i g u r a 7 m o s t r a as t e n d n c i a s na d i s t r i b u i o de renda no p e r o d o d e 1 9 7 7 - 9 1 . O b s e r v a - s e q u e o leque da d i s t r i b u i o de r e n d a
a m p l i a - s e g r a d u a l m e n t e at m e a d o s d o s a n o s 80, p e r o d o e m q u e d e fato c o m e a a dilatar-se e m r i t m o m u i t o a c e l e r a d o .
Se as relaes internacionais entre distribuio de renda e mortalidade,
q u e v i m o s anteriormente, refletem os efeitos da renda relativa sobre a mortalidade, bem c o m o se o a u m e n t o das desvantagens registradas entre as pessoas pertencentes aos estratos sociais inferiores no for c o m p e n s a d a pelo incremento das
vantagens relativas mortalidade nos estratos superiores, p o d e m o s supor que sero observados impactos nas taxas de mortalidade britnicas e m funo da a m pliao do leque de distribuio de renda nos anos 80.
FIGURA 7 - Ampliando as diferenas de renda

Distribuio da renda ajustada por tamanho do domiclio, GB3
Fonte: CSO (1993), com agradecimentos a Atkinson.
A Figura 8 aponta as tendncias nas taxas nacionais de mortalidade de

trs grupos etrios, entre 1975 e 1992. O s trs segmentos d o grfico de barras
sombreadas apresentam: a mortalidade infantil precoce n o segmento inferior de
cada barra; das crianas de u m a 19 anos no segmento intermedirio; e dos adultos de vinte a 44 anos no segmento situado na parte superior da barra. O s dados
d e crianas e adultos so padronizados, por idade, para cada grupo d e cinco anos
de intervalo. C a d a segmento definido c o m o cem para o ano de 1985 e, c o m
isso, as colunas totalizam trezentas naquele ano. A s trs linhas c o m inclinao
diagonal descendente, por detrs das projees simplificadas d e tendncias, indicam o s ndices de descenso das taxas de mortalidade observados entre 1975 e
1984. O fato de que, ao final dos anos 80, a mortalidade relativa dos trs grupos
de idade, representados nas colunas, no tenha experimentado um descenso to
rpido quanto as linhas diagonais permite mensurar a reduo d o declnio da
mortalidade que teve lugar e m cada um dos grupos etrios nos anos 80.
A possibilidade de q u e essa diminuio n o declnio da mortalidade possa
ser atribuda ampliao dos diferenciais de renda no deve ser inferida s o m e n te a partir dos dados internacionais q u e relacionam distribuio d e renda e expectativa de vida. H outra evidncia que manifesta a derivao de tais tendn
cias do q u e v e m ocorrendo com a mortalidade nas reas mais pobres da GrBretanha.
FIGURA 8 - ndices relativos a mudanas nas taxas de mortalidade entre

jovens adultos, crianas e bebs (1985 = 100 em cada grupo
de idade)
Fonte: Wilkinson (1994).
Existem hoje trs pequenos estudos regionais reveladores d e que os diferenciais de mortalidade t a m b m se alargaram quando os diferenciais scio-eco
nmicos se ampliaram entre as diferentes reas, no perodo compreendido entre
os censos de 1981 e de 1991, na Gr-Bretanha (Phillimore et al., 1994; M c L o o
ne & Boddy, 1994). N a s reas mais pobres, as taxas de mortalidade realmente
aumentaram e m alguns grupos etrios. C o m p a r a d a ao restante da Esccia, a
mortalidade e m Glasgow, que a parte mais carente desse pas, acresceu; e precisamente d e 1985 em diante (Greater G l a s g o w Health Board, 1993).
A o que tudo indica, o fato de estarmos lidando, antes com o efeito da renda relativa do que com o da renda absoluta, sugere o envolvimento de processos
comparativos e, portanto, cognitivos. O no-pareamento dos dados intrnsecos
aos pases e dos dados entre diferentes pases sugere que no estamos trabalhando com efeitos sobre a sade dos padres de vida exclusivamente biolgicos nos
diversos pases. A o invs de a sade ser influenciada primeiramente pelo que
acontece a cada um e ao seu padro de vida singular, sem levar em conta os outros, o que importa onde cada um se situa em relao ao restante da sociedade.
E m b o r a a nutrio exera efeito direto na sade, e habitaes midas tenham
efeito sobre as doenas respiratrias, estes no so amplos o suficiente para explicar os dados que estamos discutindo.
Pesquisas epidemiolgicas fornecem numerosos exemplos de influncias
dos fatores psicossociais na sade e na mortalidade. Estudos referentes ao des e m p r e g o e sade, em particular aqueles sobre o fechamento de fbricas, m o s tram que a sade se deteriora no s quando o indivduo fica desempregado, mas
tambm quando os postos de trabalho suprfluos so previamente anunciados e as
pessoas passam a preocupar-se com a segurana no emprego (Beale & Nethercott,
1988; C o b b & Kasl, 1977; Iversen & Klausen, 1981). Em larga medida, a
antecipao do desemprego o que importa e implica vnculo psicossocial. O aumento da mo-de-obra marginal em pases desenvolvidos certamente vem afetando a sade. A evidncia da fora dos fatores psicossociais t a m b m provm de
estudos observacionais relativos s taxas de mortalidade entre pessoas e comunidades depois de perdas ou aps reveses importantes.
H t a m b m grande nmero de evidncias experimentais que demonstram
a influncia de fatores psicossociais sobre a sade. Estabelecida a c o m p a r a o
com um grupo-controle, em que foram instiladas gotas nasais de gua pura destilada, o risco para indivduos, que receberam gotas contendo vrus causadores
do resfriado, de desenvolverem os sintomas manifestou-se estreitamente relacionado a seus nveis de estresse, mensurados antecipadamente (Cohen, Tyrrell &
Smith, 1991). Existem inmeros experimentos desse tipo, alm de uma indstria
florescente da psiconeuroimunologia e da psiconeuroendocrinologia voltada
anlise de tais associaes.
Se, de fato, a distribuio de renda tem impacto poderoso nas taxas de
mortalidade atravs de ' c a n a i s ' psicossociais, da m e s m a forma seus efeitos certamente devem ser visveis dentre os demais indicadores sociais. Pondo de lado
a mortalidade, h poucas formas de mensurar o bem-estar ou indicadores psicossociais que possam conduzir a comparaes internacionais. As taxas de crimes
registrados so afetadas pelas diferenas de um pas para outro quanto ao registro da informao, leis, prticas legais e diversas circunstncias. Por e x e m p l o ,
crimes ligados a automveis so, em parte, funo da disponibilidade deste tipo
de veculo. O prprio rastreamento de indicadores de bem-estar psicossocial nos
pases bastante difcil. N o somente as medidas so extremamente imprecisas,
m a s tambm fortemente influenciadas pelas variaes relativas ao registro de informaes. Todavia, esses problemas so m e n o s graves quando se estabelecem
c o m p a r a e s dentro de um m e s m o pas ao longo do t e m p o .
U m a rea o n d e existem medidas razoavelmente vlidas, q u e refletiriam
m u d a n a s no bem-estar psicossocial das crianas, a dos padres de leitura nas
escolas primrias. Dispe-se aqui de algumas medidas padronizadas, utilizadas
em grande n m e r o de crianas. Sugerimos recentemente (Wilkinson, 1994a) que
as m e s m a s presses psicossociais decorrentes da ampliao do leque da distribuio de renda e do incremento da ' p r i v a o ' relativa na Gr-Bretanha, ao longo dos anos 80, afetou o bem-estar das crianas atravs dos conflitos familiares,
estresse financeiro experimentado pelo pais, insegurana no trabalho, ' p r i v a o '
relativa, depresso e outros fatores correlatos.
A o final dos anos 80, surgiu controvrsia importante na G r - B r e t a n h a
acerca do d e c l n i o d o s p a d r e s e s c o l a r e s referentes c a p a c i d a d e de leitura.
T r s p e s q u i s a s foram d e s e n v o l v i d a s de m o d o a verificar a v e r a c i d a d e d e s s a s
t e n d n c i a s ( G o r m a n & F e r n a n d e s , 1992; L a k e , 1 9 9 1 ; L o n d o n B o r o u g h o f
C r o y d o n , 1992). T o d a s sugeriram q u e h o u v e declnio, e identificaram
1985
c o m o o a n o ' d i v i s o r de g u a s ' .
A Figura 9 exibe dados relativos ao C o n d a d o de Buckinghamshire, o n d e
os m e s m o s testes de leitura foram utilizados em todas as crianas em anos subseqentes. Ela mostra declnio estatisticamente significativo nos padres de leitura a partir de 1985. Alm disso, os trs estudos concluram que os mtodos didticos no explicavam tal declnio - apesar das sugestes governamentais no
sentido oposto. O estudo nacional revelou que a deteriorao teve lugar nas
reas centrais e empobrecidas da cidade; os estudos locais evidenciaram que isso
aconteceu em escolas cujas reas de abrangncia eram mais pobres. N o resta
dvida de que o d e s e m p e n h o educacional afetado pelas circunstncias scioeconmicas. Enquanto a mdia nacional de que 1/4 ou 1/3 de todas as crianas
e m qualquer classe escolar so provenientes de lares relativamente pobres, e m
reas mais pobres esta proporo pode subir para 2/3 ou 3/4 do total - nestes casos, supe-se q u e o ensino e o aprendizado se tornam mais difceis.
FIGURA 9 - Declnio dos padres de leitura

Escores para o teste de leitura Chiltem para todos os escolares entre 7 e 8 anos de
Buckinghamshire
Fonte: Lake (1991).
O s dados exibidos na Figura 10 provm da coorte de nascimentos de

1970, na Gr-Bretanha (Woodroffe et al., 1993). Entre as crianas de dez anos,
ela revela diferenas quanto hiperatividade, distrbios de conduta e ansiedade
segundo classe social. Embora as classes sociais no sejam idnticas s faixas de
renda, os resultados talvez sejam sugestivos dos processos que correlacionam a
pobreza relativa entre as famlias aos escores obtidos nos testes de leitura das
crianas a elas pertencentes. Associado a isso, no estudo referente coorte de
nascimento d o ano de 1958, encontrou-se que a avaliao, por parte dos professores, do comportamento na idade de 16 anos foi considerado o melhor prognstico de sade na idade de 23 anos; com isso, t e m o s um princpio de explicao
de c o m o os efeitos psicossociais secundrios ampliao do leque de distribuio de renda pode afetar a sade e a vida social (Power, M a n o r & Fox, 1991).
A sugesto de que fatores psicossociais representam o elo entre distribuio de renda e mortalidade encontra apoio nas causas de morte mais diretamente
envolvidas. U m a v e z desagregada a relao entre distribuio de renda e expectativa de vida nos pases desenvolvidos quanto s causas distintas de morte, en
c o n t r a m o s que, e m b o r a as infeces e as mortes secundrias a d o e n a s cardio

vasculares t a m b m estejam implicadas, as correlaes m a i s fortes so as concernentes s d o e n a s crnicas do fgado e cirrose, b e m c o m o aos acidentes e
leses externas. Mortes secundrias a essas causas podem, de forma plausvel,
ser vinculadas ao estresse psicossocial e aos padres de comportamento social.
A idia de que as diferenas de renda devam ser reduzidas muitas vezes
contestada, alegando-se que isto reduziria as taxas de crescimento e c o n m i c o .
Mas a viso q u e t e m o s de u m a escolha entre crescimento e eqidade encontra
pouco apoio nas evidncias estatsticas recentes. Tanto os dados de estudos seccionais c o m o de estudos que envolvem sries temporais indicam que a maior eqidade na distribuio de renda est associada a crescimento econmico mais rpido e no mais lento (Persson et al., 1994). O s oito pases asiticos d e crescimento
e c o n m i c o m a i s acelerado reduziram suas diferenas de renda entre 1960 e
1980 (Birdsall et al., 1994). O crescimento do investimento e da produtividade
tende a ser mais alto em pases onde as diferenas de renda so menores (Alesina &
Perotti, 1993; Glyn & Miliband, 1994).
F I G U R A 10 - P r o b l e m a s c o m p o r t a m e n t a i s na idade d e 10 a n o s : classe
social. G r - B r e t a n h a - 1 9 8 0
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CLASSE SOCIAL
CNCER*
Neil
Pearce
N a maioria dos pases industrializados, os estudos tm encontrado reiterada

mente forte associao entre classe social e cncer, com risco relativo quase duas
vezes maior quando se compara o grupo menos favorecido com o mais favorecido.
Entretanto, poucos epidemiologistas do cncer enfocam a classe social c o m o questo de considervel importncia em si mesma, no figurando esse aspecto - exceto
por breve meno enquanto confounder
- nas revises mais abrangentes e cuidado-
sas sobre as causas de cncer nos Estados Unidos (Doll & Peto, 1981).
N o entanto, a histria da Sade Pblica mostra q u e as m u d a n a s q u e tm
lugar n o nvel populacional so c o m u m e n t e mais fundamentais e efetivas d o
q u e aquelas ocorridas n o nvel individual, m e s m o q u a n d o u m nico fator de risc o responsvel pela maioria dos casos da doena. N e s s e sentido, d e t e r m i n a d o
fator d e risco, tal c o m o fumar, p o d e ser considerado c o m o sintoma secundrio
d e caractersticas mais profundas da estrutura social e e c o n m i c a da sociedade.
Traduo: Francisco Trindade & Francisco Incio Bastos
A s s i m , d o m e s m o m o d o q u e , no nvel individual, u m a d i v e r s i d a d e d e
efeitos sobre a s a d e e m v r i o s s i s t e m a s o r g n i c o s - por e x e m p l o , v r i o s tip o s d e c n c e r - p o d e m ter u m a c a u s a c o m u m - por e x e m p l o , fumar t a b a c o - ,
no nvel p o p u l a c i o n a l , u m a v a r i e d a d e de e x p o s i e s individuais - por e x e m plo, fumo, d i e t a - p o d e m t e r c a u s a s s c i o - e c o n m i c a s c o m u n s . D a m e s m a
maneira que a mortalidade secundria maioria das doenas infecciosas
declinou devido a melhorias gerais em habitao, renda e nutrio - mais
d o q u e e m f u n o d e t r a t a m e n t o ou p r e v e n o r e l a t i v o s a d e t e r m i n a d o s
v r u s o u b a c t r i a s - , p r o v v e l q u e o s m a i o r e s a v a n o s na p r e v e n o d o
c n c e r v e n h a m a ocorrer em funo de m u d a n a s sociais e e c o n m i c a s .
" C l a s s e s o c i a l " um termo que pode ser e m p r e g a d o convenientemente
para resumir vrios fatores scio-econmicos, tais c o m o educao, renda, bens,
habitao e ocupao. Por outro lado, t a m b m pode denotar divises m a i s profundas na sociedade.
Certamente, a maior parte dos epidemiologistas do cncer reconhece a importncia da classe social e dos fatores scio-econmicos. Em sua primeira semana
de treinamento em Epidemiologia, esses profissionais recebem informaes acerca
do trabalho de Virchow, Chadwick, Engels e outros que expuseram as horrveis
condies sociais vigentes durante a Revoluo Industrial, bem c o m o a respeito do
trabalho de Farr (1860) e outros, que desenvolveram mtodos de classificao de
classe social e revelaram grandes diferenas scio-econmicas nas taxas de mortalidade no sculo XIX. Aprendem igualmente acerca do subseqente declnio d r a m tico das doenas infecciosas ocorrido antes do desenvolvimento da farmacopia
moderna, fato q u e tem sido atribudo a melhorias na nutrio, saneamento e condies gerais de vida ( M c K e o w n , 1979), e m b o r a intervenes especficas na
sade pblica, e m fatores c o m o aglomerao urbana, sem dvida, tenham d e s e m p e n h a d o papel central (Szreter, 1988). Possivelmente, t a m b m se tornam
cientes de que h atualmente diferenas marcantes de classe social na incidncia
e mortalidade d o cncer e outras doenas crnicas, e que as d e s s e m e l h a n a s
quanto mortalidade nas classes sociais esto aumentando, sendo maiores hoje,
em t e r m o s relativos, do que no sculo X I X ( M a r m o t & M c D o w e l l , 1986; Pappas
et al., 1993). Depois desse aprendizado, em geral eles esquecem da presena d o s
fatores scio-econmicos durante o restante de suas carreiras, exceto, talvez,
para ocasionalmente 'ajustar', por classe social, as anlises multivariadas sobre
fatores de risco c o m o o fumo, dieta e outros fatores relativos ao 'estilo de v i d a ' .
Atualmente, os epidemiologistas do cncer desenvolvem tipicamente pesquisas sobre fatores que, por um lado, apresentam riscos relativos pequenos, respons
veis por pequena proporo de casos de cncer, como estudos sobre os novos
carcingenos ocupacionais ou estudos dietticos sobre baixas quantidades de micro
nutrientes, que envolvem, em geral, riscos relativos inferiores a 1,5. Por outro lado,
conforme dito acima, as investigaess tm encontrado repetidamente forte associao entre classe social e cncer na maioria dos pases industrializados (Logan,
1982), com quase o dobro do risco relativo de cncer, q u a n d o se c o m p a r a o grupo m e n o s favorecido com o mais favorecido, embora haja alguns tipos especficos de cncer em que o diferencial opera na direo oposta. C o n t u d o , poucos
epidemiologistas do cncer estudam a classe social como questo de maior importncia em si mesma e, como j mencionamos, esse aspecto no figura - exceto por
breve meno enquanto confounder
- nas revises mais abrangentes e acuradas so-
bre as causas de cncer nos Estados Unidos (Doll & Peto, 1981).
M a s , por que a classe social aparece c o m tanta freqncia apenas c o m o
'nota de r o d a p ' nos estudos epidemiolgicos sobre o cncer?
EPIDEMIOLOGISTAS
Algumas das razes para esta falta de interesse podem estar associadas situao pessoal e profissional dos epidemiologistas. A maior parte dos estudos epidemiolgicos atuais requer recursos substanciais, sendo que, na maioria dos pases,
as principais fontes desses recursos so governamentais ou de fundaes privadas,
que tm interesse mnimo, ou m e s m o simpatia por estudos sobre fatores scio-eco
nmicos e sade. O s epidemiologistas, por escolha ou necessidade, tendem a ir
'aonde o dinheiro est'. Alm disso, costumam ter mais interesse em fatores de risco aos quais eles mesmos possam estar relacionados ou mesmo expostos. C o m freqncia, esses profissionais esto sob risco com relao a fatores c o m o fumo de tabaco, lcool, dieta, vrus e algumas exposies ocupacionais, mas raramente esto
expostos ao risco de serem pobres. Para eles, os pobres podem ser ocasionalmente
encontrados em pesquisas (surveys) de base amostrai aleatria ou quando se toma a
direo errada na estrada, entretanto, na vida diria so invisveis.
Q u e s t o correlata a de que o estudo dos fatores scio-econmicos co
m u m e n t e visto c o m o ' d e m a s i a d o poltico' e no c o m o matria prpria de investigao cientfica. Esse argumento revela mais sobre seus proponentes do q u e a
respeito da questo. Se a meta da Epidemiologia - e da Sade Pblica em geral
- descobrir as maiores causas de doenas - e, fundamentalmente, agir nesse
sentido - , e n t o qualquer fator que represente causa predominante d e doena

deveria ser estudado; a opo por no estudar fatores scio-econmicos em si
m e s m a u m a deciso poltica de enfocar somente o que 'politicamente aceitv e l ' , ao invs d e analisar o que mais importante em t e r m o s cientficos e de
sade pblica.
A A R T E DO POSSVEL
A r g u m e n t o relacionado aos anteriores o de que os fatores scio-econmicos ' n o so facilmente modificveis'. A Sade Pblica, tal c o m o a poltica,
pode ser vista c o m o a 'arte d o possvel', e os fatores scio-econmicos so com
freqncia atirados na 'cesta dos temas difceis d e m a i s ' . Entretanto, os governos
tm repetidas vezes mostrado que diferenas sociais e econmicas no so 'ddivas de D e u s ' , mas, para melhor ou pior, algo sob ingerncia direta das polticas de governo, usualmente de forma imprevisvel (Black, 1993; Hewlett, 1993).
M e s m o quando os governos tm poder limitado no que diz respeito ao Produto
Interno Bruto (PIB), podem influenciar na forma c o m o ele distribudo, alterando a oferta de dinheiro, os nveis da inflao e de emprego, o salrio m n i m o e a
mdia salarial, a tributao e o nvel e disponibilidade dos servios sociais e benefcios d o seguro social.
H evidncias preliminares de que a distribuio desigual do PIB exerceria
impacto mais significativo sobre as taxas nacionais de mortalidade do que o nvel
efetivo do PIB (Wilkinson, 1992, 1994). Por exemplo, em alguns pases, o aumento
expressivo do PIB tem-se feito acompanhar por benefcios muito pequenos em termos de sade, ao passo que atualmente pases extremamente pobres - como China,
Jamaica e Costa Rica - levam a cabo melhorias expressivas no mbito dos cuidados
sade e expectativa de vida (Sen, 1980).
Assim, a forma c o m o o PIB 'repartido' revela-se to importante quanto
seu nvel absoluto. Medidas de sade pblica que dizem respeito aos problemas
de sade secundrios pobreza podem, elas m e s m a s , entrar em conflito com as
d e m a i s polticas de governo - ou podem m e s m o ter c o m o conseqncia poltica
mais relevante a m u d a n a de governo - , m a s isto no torna o papel dos fatores
scio-econmicos m e n o s importante ou menos digno de estudo.
F A T O R E S DE R I S C O I S O L A D O S
A principal razo da pouca importncia atribuda aos fatores scio-econmicos, na epidemiologia do cncer, talvez seja porque eles no aparentam ser 'causas
reais' ou, ao menos, no so to diretos como o tabaco do cigarro. A moderna Epidemiologia tornou-se largamente reconhecida com a descoberta do tabaco c o m o
causa de cncer pulmonar no incio dos anos 50 (Doll & Hill, 1952), e as dcadas
subseqentes testemunharam descobertas expressivas no que diz respeito a outras causas de cncer, c o m o o papel do asbesto, da radiao ionizante, da hepatite e dos fatores relativos dieta.
N o c a m p o da Epidemiologia, esses sucessos levaram, em alguns casos, a
intervenes preventivas bem sucedidas sem a necessidade de mudanas polticas ou sociais de maior monta. Por exemplo, carcingenos ocupacionais c o m o o
asbesto podem - com alguma dificuldade - ser controlados atravs de medidas
regulatrias, reduzindo-se a exposio a conhecidos carcingenos ocupacionais
em pases industrializados nas ltimas dcadas. Outro e x e m p l o o sucesso da
campanha da O M S para a eliminao da varola (Tesh, 1990). Mais recentemente, alguns pases aprovaram legislaes restringindo a propaganda do cigarro e o
fumo em locais pblicos, alm de adotarem programas de p r o m o o da sade,
visando mudanas no 'estilo de vida'.
Esses sucessos relativos da epidemiologia dos 'fatores de risco' mostramse relevantes e, sem dvida, previnem muitos casos de cncer. Todavia, nos ltim o s anos, os epidemiologistas tm lutado para encontrar outros fatores de risco
importantes na gnese do cncer, sendo crescente o nmero de estudos que focalizam exposies raras ou fatores de risco de menor monta. Em conseqncia, os
epidemiologistas esto recorrendo cada vez mais alta tecnologia - incluindo
novos marcadores moleculares de exposio - , na tentativa de mensurar os riscos associados a esses fatores de risco fraco (Pearce et al., 1995).
Problema mais fundamental que o sucesso da epidemiologia dos 'fatores
de risco' tem sido mais transitrio e limitado do que se esperava ( L o o m i s &
Wing, 1991; Wing, 1994). U m a coisa descobrir que o fumo a maior causa de
cncer pulmonar; outra, inteiramente diversa, transformar essa situao. Por
exemplo, Graham (1989) sugere que fumar pode ser encarado c o m o estratgia
que possibilita s mulheres lidar com o estresse, mas que, ao m e s m o tempo, enfraquece sua sade e a de seus filhos (Power et al., 1991). Por que os trabalhadores braais fumam mais do que os trabalhadores no-braais - e encontram
maior dificuldade para deixar de fumar? Por que m u i t o s m d i c o s , ao s a b e r e m
d a e v i d n c i a e p i d e m i o l g i c a , param de fumar, e n q u a n t o as e n f e r m e i r a s , em
g r a n d e p r o p o r o , c o n t i n u a m a fumar?
A d e m a i s , p o d e - s e a r g u m e n t a r q u e o principal p r o b l e m a d o t a b a c o est
na sua p r o d u o e no no seu c o n s u m o (Reid & P o u w h a r e , 1 9 9 1 ; T e s h ,
1990). E n q u a n t o o t a b a c o for p r o d u z i d o - e o g o v e r n o oferecer s u b s d i o s e
incentivos a o s fazendeiros q u e p r o d u z e m o fumo - , a l g u m em a l g u m lugar
ir fum-lo. E m m e u pas - N o v a Z e l n d i a / A o t e a r o a - , o t a b a c o era d e s c o n h e c i d o a n t e s d a c h e g a d a dos e x p l o r a d o r e s e u r o p e u s n o sculo XVIII (Reid
& P o u w h a r e , 1991). O tabaco foi um dos ' p r e s e n t e s ' dados pelos representantes ingleses antes da assinatura d o Tratado de Waitangi, que antecedeu o
p o v o a m e n t o em larga escala - e a colonizao - da N o v a Zelndia pelos e u r o peus. Hoje em dia, as mulheres Maori situam-se entre as que apresentam u m a
das m a i o r e s taxas de exposio ao fumo e de cncer pulmonar d o m u n d o . D e
m o d o mais abrangente, o xito - limitado - de medidas legislativas em pases industrializados tem levado a indstria do tabaco a realocar suas atividades promocionais nos pases em desenvolvimento, de modo que h mais pessoas hoje expostas ao
tabaco do que antes (Barry, 1991; Tominaga, 1986).
N V E I S DE C A U S A L I D A D E
A s s i m , o elo entre t a b a c o e c n c e r p u l m o n a r m u i t o m a i s u m p r o b l e m a social, e c o n m i c o e poltico d o que u m a q u e s t o de ' e s t i l o de v i d a ' . N o
c o n t e x t o deste t r a b a l h o , o hbito de fumar e os fatores s c i o - e c o n m i c o s no
so e x p l i c a e s alternativas para a d o e n a ; na v e r d a d e , fumar um m e c a n i s m o p o r i n t e r m d i o d o qual fatores s c i o - e c o n m i c o s c a u s a m d o e n a ; fumar
, p o r t a n t o , fator intermedirio na linha causal que vai dos fatores s c i o - e c o nmicos doena.
N e s s e sentido, as e x p l i c a e s a p a r e n t e m e n t e conflitantes a c e r c a da
c a u s a d a d o e n a - por e x e m p l o , ' f u m a r t a b a c o ' ou 'fatores s c i o - e c o n m i c o
s' - p o d e m ser reconciliadas a o r e c o n h e c e r m o s que essas e x p l i c a e s o p e r a m
e m diferentes nveis de causalidade.
A o c o r r n c i a de c n c e r - e de o u t r a s
d o e n a s - no m b i t o de u m a p o p u l a o p o d e ser p e s q u i s a d a e m m u i t o s n v e i s
distintos (Susser, 1973), q u e a b r a n g e m d e s d e formas de o r g a n i z a o social,
i n d i v d u o ' , um s i s t e m a de r g o s em particular e at u m a m o l c u l a e s p e c fica. A s c a u s a s d o c n c e r p o d e m t a m b m ser e s t u d a d a s n e s s e s diferentes n
veis, i n c l u i n d o fatores s c i o - e c o n m i c o s , ' e s t i l o s de v i d a ' , a c a r g a de e x p o s i o

de um r g o a um c a r c i n g e n o ou os DNA-adducts.
P o r e x e m p l o , Potter
( 1 9 9 2 ) afirma q u e :
Uma questo relevante para a etiologia do cncer raramente perguntada : o que causa cncer - os genes, as clulas, o organismo ou talvez mesmo a populao? As respostas potenciais no so necessariamente exclusivas, mesmo considerando as tendncias reducionistas e a genuna e justificada excitao em torno das descobertas da biologia molecular do cncer. Alis, esses so, de fato, nveis de explicao que podem ser mais ou
menos coerentes neles mesmos, mas que fornecem ainda mais informaes
quando inseridos numa base provida de todos os modelos explicativos.
C e r t a m e n t e h v a n t a g e n s em c o m p r e e n d e r a c a u s a o da d o e n a em tod o s os diferentes nveis nos quais esta opera. E m b o r a , por um lado, fatores de
risco do c n c e r c o m o o t a b a c o p a r e a m o p e r a r no nvel individual, a e x p o s i o p o d e o c o r r e r d e v i d o a a m p l o leque de fatores polticos, e c o n m i c o s e sociais; por outro lado, o t a b a c o do cigarro t a m b m e x e r c e efeitos no nvel c e lular e m o l e c u l a r , a includa a p r o d u o de m u t a e s no D N A .
Ento, qual o plano mais apropriado para comear a estudar as causas do
cncer? A maioria dos pesquisadores responderia imediatamente que sua prpria
disciplina a mais correta e que todas as outras esto erradas. Em geral, tal fato
considerado to bvio que nenhum argumento a favor se mostra necessrio. O s
bilogos moleculares focalizaro o processo cancergeno no nvel molecular,
acreditando que isso explicar, em ltima instncia, as causas mais relevantes de
cncer. Em anos recentes, grande parte da atividade da Sade Pblica - incluindo a
pesquisa em Epidemiologia e parte da pesquisa em Cincias Sociais - tem focalizado, por um lado, aspectos do 'estilo de vida' individual - talvez espelhando, nos ltimos anos, tendncias econmicas e polticas que privilegiam a responsabilidade
individual - e objetivando 'fatores de risco' especficos. Por outro lado, alguns cientistas sociais e epidemiologistas enfatizam que as mais relevantes melhorias no nvel de sade provm de mudanas sociais e econmicas e sua influncia em fatores
como habitao, renda e nutrio (McKeown, 1979; Szreter, 1988).
Os E N F O Q U E S TOP-DOWN('DE
BOTTOM-UP
('DE
CIMA-PARA-BAIXO')
BAIXO-PARA-CIMA')
Esses vrios caminhos referentes compreenso dos processos da doena

se inserem em duas abordagens principais, que refletem os mais amplos debates
cientficos nos ltimos sculos (Pearce, no prelo). A abordagem ' d e baixo-parac i m a ' - cujas variaes incluem o reducionismo, o positivismo, ou a abordagem
downstream,
' a favor da corrente' (McKinlay, 1993) - focaliza a c o m p r e e n s o
dos c o m p o n e n t e s individuais de um processo, no nvel mais baixo possvel, utilizando essa informao c o m o 'blocos de m o n t a g e m ' (building blocks) na obteno de conhecimento sobre nveis mais complexos de organizao.
U m e x e m p l o c o m u m o da epidemiologia molecular, q u e tenta entender
a doena no nvel molecular e, em ltima instncia, aplicar esses conhecimentos
na Sade Pblica - por exemplo, efetuando a triagem da populao quanto
vulnerabilidade a determinados carcingenos. Tal abordagem deriva da tradio
clnica e enfatiza, de m o d o caracterstico, fatores de risco especficos e o e m p r e go d o ensaio clnico duplo-cego c o m o paradigma. Essa estratgia, sem dvida,
fornece informaes teis acerca do nvel investigado - por e x e m p l o , o molecular - , m a s discutvel se tambm efetiva e eficiente, a longo prazo, na obteno de conhecimento ou no sentido de prevenir doenas ao nvel populacional.
C o m o observa Smith (1985), essa abordagem carece de teoria explcita
sobre a ocorrncia da doena no nvel populacional, e seus resultados p o d e m ser
c o m p a r a d o s " a um vasto depsito de dados de uma preciso quase cirrgica, intactos, sob o ponto de vista do pensamento h u m a n o " (Anon, 1994). E m b o r a aparente um ar de pureza cientfica, esse tipo de enfoque raramente utilizado em
outras cincias ou disciplinas correlatas; por exemplo, ningum tentaria predizer
o t e m p o ou o m o v i m e n t o dos planetas a partir da mensurao de molculas isoladas. Tal intento no s impossvel na prtica - em vista da infinita quantidade de informao exigida - c o m o , a partir dos recentes trabalhos no mbito da
teoria do caos, tem-se revelado invivel teoricamente, u m a v e z q u e pequenas
imprecises podem dar origem a efeitos de grandes propores em sistemas nolineares (Firth, 1991).
Por o u t r o lado, a a b o r d a g e m ' d e c i m a - p a r a - b a i x o ' - cujas v a r i a e s inc l u e m as a b o r d a g e n s : estrutural ( T e s h , 1990), dialtica ( L e v i n s & L e w o n t i n ,
1985) e a upstream, ' c o n t r a a c o r r e n t e ' ( M c K i n l a y , 1993) - inicia-se no nvel
p o p u l a c i o n a l , a fim d e verificar os principais fatores q u e influenciam a s a d e
d a p o p u l a o . E s t u d a r d o e n a s neste nvel requer, e m geral, m a i o r nfase e m
estudos observacionais - epidemiolgicos - do que em estudos experimentais
e p o d e t a m b m e n v o l v e r m a i o r utilizao d e e s t u d o s ' e c o l g i c o s ' da ' p o p u l a o

d e d o e n t e s ' d o q u e e s t u d o s e p i d e m i o l g i c o s ' a n a l t i c o s ' de ' i n d i v d u o s d o e n t e s '
( R o s e , 1992). P o r t a n t o , o m t o d o ' d e c i m a - p a r a - b a i x o ' d e r i v a d a s t r a d i e s
d a s c i n c i a s d e m o g r f i c a s / s o c i a i s - antes q u e d o p a r a d i g m a d o e n s a i o clnic o . O e s t u d o d a s diferenas s c i o - e c o n m i c a s n o c n c e r p e r t e n c e a e s s a trad i o , r e c e n t e m e n t e reafirmada em editorial da revista The Lancet ( 1 9 9 4 ) ,
q u e d e f e n d e " a n e c e s s i d a d e d e n o s afastarmos d o q u a s e e x c l u s i v o foco s o b r e
a p e s q u i s a d o risco individual, direcionando-o para as estruturas e processos sociais no mbito dos quais tm origem os problemas de sade, e locus mais sensvel a u m a eventual m o d i f i c a o " (McKinlay, 1993).
ELOS ENTRE NVEIS

D e v e - s e enfatizar que, m e s m o sendo importante iniciar - e retornar - no
nvel populacional, t a m b m fundamental conduzir estudos em outros nveis,
d e m o d o a explicar o s m e c a n i s m o s atravs d o s quais o p e r a m esses fatores populacionais. E m particular, interessante verificar at que p o n t o os efeitos o b servados no nvel da populao podem ser explicados pelos fatores de risco c o nhecidos. Por e x e m p l o , no estudo Whitehall, M a r m o t et al. ( 1 9 8 4 ) encontraram
importantes diferenas de classe social em doenas coronarianas que eram apenas parcialmente explicadas por riscos coronrios conhecidos. S y m e & Berk
m a n ( 1 9 7 9 ) e Cassei (1976) propuseram u m a explicao de carter m a i s geral,
na qual os fatores psicossociais (o estresse) influenciam a suscetibilidade a vrios fatores de risco.
M e s m o q u a n d o as diferenas referentes s classes sociais esto ligadas
p r e p o n d e r n c i a d e c n c e r de u m r g o especfico e so e x p l i c a d a s p e l a o p e rao de fatores d e risco c o n h e c i d o s , isto n o significa q u e se d e v a m a b a n d o nar o s fatores s c i o - e c o n m i c o s . O b v i a m e n t e , fundamental o b t e r informa e s e agir e m t o d o s o s nveis possveis, m a s a histria d a S a d e P b l i c a
m o s t r a q u e m u d a n a s no nvel p o p u l a c i o n a l so, d e m o d o geral, m a i s fundam e n t a i s e efetivas q u e m u d a n a s n o nvel individual, m e s m o q u a n d o u m fator
d e risco isolado est i m p l i c a d o na m a i o r i a dos casos d e d o e n a . N e s s e sentid o , u m fator d e risco c o m o fumar p o d e ser visto c o m o s i n t o m a s e c u n d r i o d e
caractersticas m a i s profundas d a estrutura social e e c o n m i c a d a s o c i e d a d e
( T o w n s e n d & D a v i d s o n , 1982).
Assim, d o m e s m o m o d o c o m o ocorre no nvel individual, uma variedade

de efeitos sobre a sade e m vrios sistemas orgnicos - por e x e m p l o , vrios tipos de cncer - podem ter uma causa c o m u m - por exemplo, fumar tabaco; tamb m , no nvel populacional, uma variedade de exposies individuais - por
exemplo, fumo, dieta - podem ter causas scio-econmicas c o m u n s .
Alm disso, as 'populaes' que os epidemiologistas estudam no so apenas
colees de indivduos convenientemente agrupados com propsito de estudo, mas
configuram, na verdade, entidades histricas. Toda populao tem sua prpria histria, cultura, organizao e divises sociais e econmicas, as quais influenciam o
c o m o e o porqu as pessoas se expem a certos fatores. Assim, a fora, e m e s m o
a direo, do gradiente scio-econmico das doenas varia entre as populaes e
perodos histricos. A s doenas coronarianas, por exemplo,
eram, h algum
t e m p o , doenas das classes privilegiadas, mas se tornaram doenas d e p o b r e na

m e d i d a e m q u e os hbitos de fumar e os hbitos a l i m e n t a r e s m u d a r a m ao longo d o t e m p o ( W i n g , 1988). A l m d i s s o , e m b o r a fatores d e risco especficos
d e c n c e r d e s e m p e n h e m i m p o r t a n t e papel e m q u a l q u e r p o p u l a o , sua contrib u i o q u a n t o d e t e r m i n a o d o risco de d o e n a ser m o d i f i c a d a e m funo
da linha d e b a s e d e risco relativa d o e n a e pela p r e s e n a d e v r i o s co-carci
n g e n o s e i n d u t o r e s d o cncer, fazendo c o m q u e seja impossvel definir u m a
r e s p o s t a dose-efeito universal ( W i n g , 1994). D e s s e m o d o , a g e n e r a l i z a o de
a c h a d o s d e p e s q u i s a m u i t o m a i s difcil n a s c i n c i a s p o p u l a c i o n a i s d o q u e
nas c i n c i a s fsicas e b i o l g i c a s , bem c o m o intervenes a p r o p r i a d a s diferiro s u b s t a n c i a l m e n t e em p o p u l a e s distintas.
CONCLUSES
Em muitas instncias h claras evidncias de q u e o cncer est relacionado a fatores scio-econmicos, mas isso no parece ser plenamente explicado
pelos fatores de risco conhecidos. Porm, mais importante do que isso, h poucas evidncias sobre quais fatores scio-econmicos tm maior relevncia ou se
a responsvel pelas diferenas quanto ao risco de cncer a magnitude do ' p a c o t e ' de desigualdade social, o que implica a necessidade urgente de pesquisas epidemiolgicas acerca desses temas. N o obstante, da m e s m a maneira c o m o declinou a mortalidade secundria maioria das doenas infecciosas devido a m e l h o rias gerais em habitao, renda e nutrio - mais do q u e em funo de tratamen
to ou preveno relativos a determinados vrus ou bactrias - , provvel que os

maiores avanos na preveno do cncer venham a ocorrer em funo de mudanas sociais e econmicas, as quais afetam, por sua vez, os 'estilos de v i d a ' e
a exposio aos fatores de risco especficos.
Este trabalho foi parcialmente financiado por bolsa de estudos para pesquisadores senior do
Conselho de Pesquisa em Sade da Nova Zelndia.
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P A R T E
DESIGUALDADES SOCIAIS DIFERENCIAIS

DE MORTALIDADE
PERFIS D E M O R T A L I D A D E ,
DESENVOLVIMENTO
NVEL
INIQIDADES
REGIO DAS
D E
SOCIAIS
N A
AMRICAS*
Pedro Luis
Castellanos
INTRODUO
Este documento constitui a sntese parcial de um estudo publicado pela

O P S / O M S sob o ttulo "Sade e Condies de Vida", na edio 1994 de
de Sade das Amricas.
Condies
Posteriormente, tambm publicado como informe especial
mais extenso, sobre "Iniqidades em Sade nas Amricas". A metodologia utilizada nestes estudos faz parte dos esforos da O P S para pr disposio dos pases
membros - de forma mais til aos processos de deciso sobre polticas de sade e
bem-estar no contexto dos planos de desenvolvimento - procedimentos eficazes e de
baixo custo para anlise e monitorizao da situao da sade.
Este texto enfatiza as associaes entre 'brechas redutveis de mortalidad e ' (BRM), nveis de desenvolvimento e iniqidades sociais. Suas concluses bsicas reforam a tese de que as BRM esto relacionadas no somente com o nvel
de desenvolvimento e c o n m i c o dos pases, mas t a m b m , e ainda em maior me
T r a d u o : Eliana
Granja
dida. com o maior ou menor carter redistributivo, o grau de desenvolvimento

social acumulado e as condies de vida predominantes em suas populaes - medidos em termos de acesso a bens e servios mnimos atravs de um 'indicador geral de acessibilidade ao desenvolvimento social acumulado' (IGADSA).
Sob a perspectiva de ' i n i q i d a d e s sociais em s a d e ' d e s t a c a - s e q u e , se
existe relao sinrgica entre situao de sade e nvel de d e s e n v o l v i m e n t o ,
esta relao a p a r e c e m e d i a d a pela m e l h o r i a das c o n d i e s bsicas de v i d a das
p o p u l a e s . T o d a v i a , nem t o d o c r e s c i m e n t o e c o n m i c o beneficiou por igual
a sade d o s habitantes. Pases com o m e s m o nvel e c o n m i c o tm BRM m u i t o
diferentes, a s s o c i a d o s a o seu nvel de IGADSA. Isto refora a n e c e s s i d a d e de
que se incorpore, tanto na reflexo sobre m o d e l o s de d e s e n v o l v i m e n t o q u a n t o
nas polticas de sade, alm da perspectiva de custo/benefcio, a c o n s i d e r a o
sobre eficcia social, levando em conta o i m p a c t o desta sobre as i n i q i d a d e s
sociais e, p a r t i c u l a r m e n t e , em t e r m o s de brechas redutveis de m o r t a l i d a d e .
As concluses conclamam tambm ponderao acerca das possibilidades e limites das intervenes pontuais, de carter conjuntural e compensatrio,
bem c o m o a respeito da relevncia de intervenes intersetoriais, integrais, que
visem a modificar as condies de vida dos setores mais preteridos.
F i n a l m e n t e , d e s t a c a - s e a n e c e s s i d a d e de q u e os p r o c e s s o s de R e f o r m a
Setorial i n c o r p o r e m m e c a n i s m o s de a n l i s e da s i t u a o da s a d e e, s o b r e t u d o , d e " m o n i t o r i z a o ' d o i m p a c t o d a s i n t e r v e n e s s o b r e as i n i q i d a d e s
em s a d e e c o n d i e s de vida, d o c o m p o r t a m e n t o d a s BRM em d i f e r e n t e s
territrios e setores sociais.
P E R F I S DE M O R T A L I D A D E DA R E G I O SEUS C O N D I C I O N A N T E S
Durante mais de trinta anos, at o final da dcada dos anos 70, a maioria
dos pases das Amricas experimentaram um desenvolvimento econmico sustentado e. em geral, uma expanso da cobertura e qualidade de seus servios de
sade. N o transcorrer desse perodo ocorreram mudanas significativas na situao da sade, que se traduziram em redues importantes das taxas de mortalidade especficas nas idades mais j o v e n s - sobretudo nos menores de cinco anos
- e no aumento da expectativa de vida. Em seu conjunto, os indivduos do territrio
das Amricas tm expectativa de vida ao nascer de 70,3 anos para os anos com
preendidos entre 1990-95. N a Amrica Latina e no Caribe esta de 64,9 anos,

situando-se entre as mais baixas do mundo subdesenvolvido, sendo que a taxa de
mortalidade infantil ( I M I ) , que em 1950 era de 125 por mil nascidos vivos (NV),
para 1990-95 foi estimada em 46,8 por mil NV (OPS/OMS, 1994).
Salvo raras e x c e e s , as taxas de m o r t a l i d a d e especficas para o s m e n o r e s de 65 a n o s r e d u z i r a m - s e p r o g r e s s i v a m e n t e at a t u a l i d a d e ( O P S / O M S ,
1992) em t o d o s os pases e em t o d o s o s g r u p o s de p o p u l a o , c o m o se p o d e
o b s e r v a r nos Q u a d r o s 2 e 3 . a n e x o s .
N o entanto, por trs destes grandes promdios esconde-se uma realidade
de profundas desigualdades entre pases e, no interior de cada pas, entre setores
sociais. Estas iniqidades exerceram papel importante na incubao das crises
econmicas e polticas que caracterizaram a regio na dcada d e 80 e incio de
90. Tal sua envergadura que a C o m i s o Econmica para a Amrica Latina e o
Caribe considerou que elas constituem um dos principais obstculos aos processos de desenvolvimento econmico de nossos pases (CEPAL, 1992).
Existem fortes evidncias de que a desigualdade exerceu impacto negativo sobre as condies de vida de grandes setores da populao durante os anos
80 e incio dos 90. T a m b m de que aumentou o nmero de pessoas vivendo
atualmente em condies de pobreza, avaliado em cerca de duzentos milhes.
preciso que se priorize a reduo das iniqidades para evitar que se d e teriorem as taxas de mortalidade e para dar continuidade sua reduo. N o
obstante a queda das T a x a s de Mortalidade ( T M ) especficas, por volta de 1990
estimou-se que 2 6 % das mortes previstas da Regio e 4 5 % na A m r i c a Latina e
Caribe so redutveis, com faixas de medio que variam de 1,6% (Canad) e
6 , 3 % (em Barbados) a 7 1 % na Bolvia. Mais ainda: durante os anos 80, a queda
das BRM deteve-se na maioria dos pases e, inclusive, aumentou para idades
abaixo de 64 anos ( O P S / O M S , 1994).
O s perfis de mortalidade foram influenciados por processos de carter
contraditrio. Entre eles cabe destacar:
as iniqidades sociais e desigualdades nas condies de vida;
m u d a n a s na estrutura de idade da populao;
o processo de urbanizao;
mudanas na composio da fora de trabalho e no mercado de trabalho;
m u d a n a s no nvel de educao da populao;
m u d a n a s na organizao dos servios de sade.
A i n d a que estes e outros processos estejam interarticulados, nesta oportunidade n o s concentraremos no primeiro deles.
Sob a perspectiva da eqidade, a interpretao das taxas estimadas de
mortalidade deve ser feita no somente luz de seus valores prvios em cada
pas e grupo de populao, m a s em comparao com o que se pde atingir. O u
seja, utilizando-se c o m o taxa de referncia o que foi obtido por outros pases e
grupos sociais e m circunstncias similares. A diferena entre as taxas estimadas
para o pas ou grupo observado e as m e s m a s taxas de referncia so c h a m a d a s
'brechas redutveis de mortalidade'.
A s BRM devem ser interpretadas c o m o a proporo das taxas estimadas
q u e supera as taxas obtidas, por outros pases ou grupos, em circunstncias relativamente similares. Isto significa, em outras palavras, a distncia que separa as
taxas estimadas de determinado pas ou grupo daquelas taxas de referncia utilizadas e m cada caso. Para fins deste trabalho, visando o clculo das BRM c o m relao regio, utilizou-se as taxas especficas mais baixas conseguidas por alg u m pas da regio, referentes ao m e s m o nvel econmico, e as taxas mais baixas obtidas por algum pas d o m e s m o grupo. Em a m b o s os casos, ao m e s m o
grupo de idade e ao m e s m o perodo de t e m p o .
Estas BRM mantm relao c o m o nvel de desenvolvimento e c o n m i c o
dos pases. O u seja, tendem a ser maiores nos pases mais pobres. C o n t u d o , preservam maior associao com o grau de acessibilidade da populao a bens e
servios q u e constituem condies m n i m a s de vida saudveis (IGADSA). Pases
c o m nveis similares de desenvolvimento econmico tm diferenas significativas n o c o m p o r t a m e n t o de suas BRM, dependendo do valor do IGADSA.
O IGADSA foi construdo considerando-se um conjunto de variveis referidas a cinco dimenses: acessibilidade acumulada a servios bsicos d e sade;
acessibilidade relativa a recursos econmicos; acessibilidade a c u m u l a d a a nutrientes; acessibilidade a c u m u l a d a ao sistema educativo; acessibilidade acumulada a s a n e a m e n t o bsico (Cf. N o t a s Tcnicas adiante).
B R E C H A S R E D U T V E I S DE M O R T A L I D A D E E N T R E G R U P O S DE
P A S E S S E G U N D O SEU N V E L E C O N M I C O
A f i m de avaliar as BRM relacionadas com diferentes nveis de recursos
disponveis, os pases da regio - a respeito dos quais se pde obter informao
- foram agrupados em cinco categorias com base no valor do Produto Nacional
Bruto real (ajustado segundo o poder aquisitivo) por volta de 1989-90, de tal forma que - com exceo do ltimo, que incorpora os pases mais pobres - em nenhum grupo o valor maior supera em 6 0 % o menor (v. Quadro 1).
N o s Quadros 2 e 3, e mais claramente nos Grficos 1 a 6, pode-se apreciar
a evoluo das BRM por grupos de idade, entre os diferentes grupos de pases.
Para fins comparativos, utilizamos, c o m o valor do grupo, a mediana das BRM
dos pases que o c o m p e m .
Em termos gerais, as BRM acima dos 45 anos de idade so relativamente
pequenas em todos os grupos; abaixo dos 45 anos existe clara relao entre o nvel das BRM e o nvel econmico do grupo correspondente. A o maior nvel correspondem menores BRM. importante destacar que nos menores de um ano e
de cinco a 14 anos de idade as BRM aumentaram depois de 1980-84, revertendo,
em alguns casos, a tendncia decrescente que havia sido conseguida.
Mais de 8 0 % da TMI dos grupos IV e V, em torno de 7 5 % no grupo III e
de 50% no grupo II so redutvel. Entre um e quatro anos de idade, mais de 9 0 %
da mortalidade seria redutvel nos grupos IV e V; em torno de 5 0 % no grupo III;
e de 30%) no grupo II. A eliminao de tais BRM representaria evitar cerca de 1,5
milhes de mortes por ano para o total da regio.
A associao inversa encontrada entre o nvel das BRM e o incremento dos
recursos disponveis, segundo o grupo de pases, coerente com a existncia de
uma relao sinrgica entre a situao da sade e os nveis de desenvolvimento
econmico. Os melhores nveis de sade (como promdios nacionais e de grupo
de pases) correspondem a maiores nveis de desenvolvimento e de recursos disponveis e vice-versa, os maiores nveis de desenvolvimento correspondem s
melhores situaes promdio de sade.
B R E C H A S DE M O R T A L I D A D E R E D U T V E I S EM C A D A G R U P O DE
PASES
Para o estudo das BRM dentro de cada grupo, por volta de 1990 calculouse o IGADSA para cada pas (v. Quadro 4). Estimou-se as BRM com relao aos
valores mais baixos alcanados por algum pas da regio e incorporou-se em um
m e s m o grfico todos os pases de um m e s m o grupo de nvel econmico.
PASES DO GRUPO I
Este grupo inclui os Estados Unidos da Amrica ( E U A ) e o Canad, quer

dizer, os pases mais desenvolvidos e com maiores recursos per capita
da regio.
C o m o suas taxas especficas em quase todas as idades so as mais baixas da regio, para avaliar a evoluo de suas BRM utilizou-se c o m o taxas de referncia
as correspondentes Sucia e Japo; pases desenvolvidos que, por volta de
1960-64, tinham taxas especficas comparveis ou superiores queles dois pases
e que hoje esto situadas entre as mais baixas no nvel internacional.
A s BRM d o C a n a d e, m a i s a i n d a , as d o s E U A a u m e n t a r a m n a s
i d a d e s : m e n o r e s d e um a n o , 1 5 - 4 4 e d e 65 e m a i s . R e s s a l t e - s e , p o r u m
l a d o , q u e o a u m e n t o d a s BRM e n t r e 1 5 - 4 4 a n o s , d u r a n t e o s l t i m o s p e r o d o s n o s E U A , tal q u e m a i s d e 7 0 % d a s m o r t e s n e s t a i d a d e s u p e r a m
as t a x a s d e r e f e r n c i a .
Por outro lado, a brecha entre EUA e Canad aumentou em quase todas as
idades, evidenciando relativa deteriorao do primeiro pas. Com relao Sucia e
ao Japo, se por volta de 1990 o Canad tivesse fechado as BRM em menores de 65
anos, teria reduzido 7 % das suas mortes totais; enquanto que se os EUA o tivessem
feito, teriam evitado 4 5 % das suas mortes totais. Isto nos E U A significaria em torno
de 200 mil mortes a menos, 9 3 % das quais entre 15-64 anos de idade.
Tal c o m o foi calculado, o IGADSA no chega a estabelecer diferenas entre os dois pases; no obstante, h numerosas evidncias de que os nveis de iniqidade na sociedade norte-americana so maiores do que na canadense.
PASES DO GRUPO
Este grupo inclui Barbados e Trinidad e Tobago ( e ) . A m b o s apresen

tam altos valores de IGADSA, m a s em Barbados so superiores. Vistos em seu
conjunto, estes pases tm TMI e de um a quatro anos ligeiramente superiores s
m a i s baixas da regio. N a s idades s u b s e q e n t e s , suas t a x a s so m u i t o prxim a s s m n i m a s regionais. A s e x p e c t a t i v a s d e vida ao n a s c e r e s t o e n t r e as

m a i s altas d a regio. Em a m b o s , m a i s de 7 0 % das m o r t e s o c o r r e m a c i m a d o s
65 a n o s d e idade.
A o olh-los em separado, Barbados apresenta, em geral, as taxas mais
baixas entre a m b o s e, portanto, as menores BRM em quase todos os grupos de
idade, c o m exceo de cinco a 14 anos, cujas taxas superaram e nos ltimos
anos, provavelmente relacionadas com acidentes. Este ltimo pas (T e T) tem
sofrido relativa deteriorao de suas BRM em quase todas as idades.
Em r e l a o aos v a l o r e s m a i s b a i x o s da regio, se B a r b a d o s , por volta
d e 1990, tivesse fechado suas BRM a b a i x o de 65 anos d e idade, teria r e d u z i d o
s o m e n t e 6 , 3 % d o total de suas m o r t e s .
Para e T, isto teria significado evitar 8% de suas mortes, quer dizer, cerca
de 1.600 mortes, sendo 16% delas em menores de cinco anos e 2 8 % de 45-64 anos.
P A S E S D O G R U P O III
Nesta categoria foram includos a Argentina, Costa Rica, Uruguai, Chile,

Colmbia, Venezuela, Mxico e Brasil. O IGADSA varia entre 2,8 e 4,8, denotando a variedade de experincias e modelos de desenvolvimento e de polticas sociais nestes pases no decorrer de suas histrias. De acordo c o m o valor do
IGADSA, pode-se estabelecer trs subgrupos: 3A, q u e inclui Argentina, Uruguai,
Costa Rica e Chile; 3 B , q u e abrange C o l m b i a , Venezuela e M x i c o ; 3 C , correspondente ao Brasil, que tem os valores mais baixos do grupo 3 .
O s pases do grupo 3A apresentam, e m geral, as taxas e BRM m a i s b a i x a s
d e n t r o d o g r u p o 3 , s o b r e t u d o nas idades m a i s n o v a s . Em a l g u n s c a s o s , no
g r u p o d e 4 5 - 6 4 a n o s , as m a i s b a i x a s da regio. A s m a i s altas BRM d e n t r o d o
g r u p o c o r r e s p o n d e m ao s u b g r u p o 3 C , s e n d o q u e os d o s u b g r u p o 3 c o l o c a m se e m nveis i n t e r m e d i r i o s q u a n d o c o m p a r a d o s aos a n t e r i o r e s .
Pode-se notar t a m b m que as BRM em menores de um a n o aumentaram ou
detiveram sua queda depois de 1980-84, m e s m o naqueles pases c o m o Costa
Rica e Chile, que alcanaram os mais baixos valores das TMI e suas BRM em m e nores de um ano, dentro deste grupo de pases. N a realidade, Costa Rica o nico do grupo que no teve a u m e n t o de suas BRM nesta idade durante o ltimo
qinqnio.
D e um a quatro anos, c o m exceo da Costa Rica e Chile, todos o s pases

do grupo 3 aumentaram suas BRM nos ltimos qinqnios. Ressalte-se q u e o
Chile, no entanto, sofreu ligeira deteriorao de suas BRM e m 1985-89.
A o estudar as BRM com relao aos valores mais baixos obtidos dentro d o
m e s m o grupo, observa-se mais claramente c o m o a Costa Rica e o Chile m e l h o raram progressivamente sua posio relativa dentro do grupo. N o qinqnio
1960-64, tinham entre as mais altas BRM do grupo em m e n o r e s de 15 anos, passando a estar entre as mais baixas em 1985-89. E m troca, pode-se notar a deteriorao relativa do resto dos pases, em especial na Argentina e Uruguai que tinham as mais baixas BRM do grupo em 1960-64. H que destacar que, c o m exceo da Costa Rica, todos os pases do grupo sofreram relativa deteriorao de
suas BRM entre 15 e 44 anos de idade.
C o m relao a valores j obtidos por outros pases do m e s m o grupo 3 , se
a Argentina encerrasse as BRM abaixo de 65 anos, reduziria 1 5 % do total d e suas
mortes, o que significa 37 mil mortes evitadas, sendo que 2 6 , 2 % seriam e m m e nores de cinco anos.
O Chile, por seu lado, teria evitado 14,2% de suas mortes, m a s poucas seriam e m menores de cinco anos, sendo que por volta de 3 6 % corresponderiam
ao grupo de 15 a 4 4 anos.
O Uruguai teria reduzido 11 % de suas mortes, 10,2% em m e n o r e s de cinco anos ( 7 0 % da TMI do Uruguai BRM).
N o subgrupo 3 - Colmbia, M x i c o e Venezuela - cerca de 5 0 % da TMI
e 6 0 % da mortalidade de um a quatro anos seriam redutveis c o m relao a pases d o m e s m o grupo econmico. Se o subgrupo 3 B houvesse fechado suas BRM
com relao a outros pases do m e s m o grupo, teria reduzido entre 2 9 , 1 % e 3 3 %
do total de suas mortes. Entre 4 1 % e 4 8 % delas corresponderiam a m e n o r e s de
cinco anos de idade.
N o caso do Brasil, mais de 7 0 % de sua TMI, 8 3 % de um a quatro
a n o s e 7 3 % d e c i n c o a 14 a n o s s o BRM c o m r e l a o a p a s e s d o m e s m o
g r u p o . E s t a s B R M a p r o x i m a m - s e s d e a l g u n s p a s e s d o g r u p o I V , c o m n v e i s e c o n m i c o s m u i t o m e n o r e s . Se h o u v e s s e e n c e r r a d o s u a s B R M a b a i x o
de 64 anos de idade, com relao a outros pases deste grupo, o Brasil reduziria 5 5 % das suas mortes totais.
PASES DO GRUPO IV
N e s t e grupo foram includos Cuba, P a n a m , Equador, Peru, Paraguai,
Repblica D o m i n i c a n a e Guatemala. O
e 4,6. De acordo com o valor do
IGADSA
IGADSA,
dentro do grupo varia entre 1,6
os pases se distribuem em trs sub-
grupos: 4 A , que inclui C u b a e Panam (3,4 e 4,6); 4 B , que abrange Equador,

Peru, Paraguai e Repblica D o m i n i c a n a (entre 2,4 e 2,6); e 4 C , correspondente
G u a t e m a l a (1,6).
As BRM em menores de 45 anos de todos os pases do grupo, com relao
regio. O s pases do subgrupo 4A apresentam, em geral, as menores taxas e
BRM de todo o grupo IV. A Guatemala, em linhas gerais, tem as maiores BRM e
o restante apresenta comportamento intermedirio.
Durante o perodo de trinta anos estudado com relao regio, em todos
os pases houve a u m e n t o progressivo das BRM em menores de um ano, com exceo de Cuba, que conseguiu reduzir suas BRM progressivamente at fins dos
anos 70, e m b o r a nos anos 80 apresente tambm leve inverso desta tendncia.
Situao bastante semelhante observa-se para as idades de um a quatro e de cinco a 14 anos.
de se notar que nas idades de 45-64 e de 65 e mais anos, as taxas de
C u b a esto entre as mais baixas da regio.
Com relao aos pases do m e s m o grupo, Cuba apresenta as mais baixas
taxas de BRM para todas as idades e todos os perodos estudados. Depois de
Cuba, o P a n a m apresenta em geral as mais baixas BRM com relao ao grupo.
Excetuando-se o Panam, entre 85 e 9 5 % da mortalidade abaixo de cinco anos
de idade seriam redutveis no resto dos pases dentro deste grupo IV.
Em Cuba, mais de 6 6 % das mortes ocorrem com 65 anos e mais. Se consideramos suas BRM com relao s mais baixas da regio, v e m o s que somente
reduziria 5 , 1 % das suas mortes; no entanto, 4 9 % delas seriam em menores de
cinco anos.
O P a n a m ainda pode reduzir, com relao ao seu grupo de pases, 3 0 %
de sua TMI; 7 0 % e 4 5 % de suas T M . de um a quatro anos e de cinco a 14 anos.
Se reduzisse suas BRM com relao ao grupo, diminuiria 1 6 % de suas mortes,
das quais 48%) seriam em menores de cinco anos.
O s pases do subgrupo 4 B tm, em geral, valores intermedirios. Neles,
cerca de 2 0 % das mortes ocorrem acima dos 64 anos de idade. Por volta de 80%)
da sua mortalidade infantil e 9 0 % de um a quatro anos so redutveis c o m relao ao grupo, o m e s m o acontecendo t a m b m entre 60 e 8 0 % de cinco a 14 anos.
O Paraguai tem c o m p o r t a m e n t o especial dentro deste subgrupo. Entre
1960-64 tinha taxas e BRM nas idades menores de 45 anos similares ou inferiores
s de C u b a e Panam. Suas BRM se deterioraram progressivamente nos trinta
anos estudados e a situao atual aproxima-se da Guatemala.
A Guatemala, subgrupo 4 C , apresenta, em geral, as mais altas BRM do
grupo, sobretudo em menores de 15 anos de idade. S o m e n t e 1 9 , 5 % d o total de
suas mortes correspondem a 65 anos e mais de idade. Suas BRM aumentaram nos
trinta anos estudados. Cerca de 7 5 % da mortalidade infantil, mais de 9 0 % de um
a quatro anos e 8 0 % de cinco a 14 anos so redutveis, considerando os valores
d o m e s m o grupo de pases. A c i m a dos 15 anos de idade, tambm tem altas BRM,
q u e se mantiveram mais ou m e n o s estveis nos trinta anos estudados. C o m relao ao seu grupo, se a Guatemala fechasse suas BRM abaixo dos 65 anos, evitaria m a i s de 5 7 % das suas mortes.
PASES DO GRUPO V
Este g r u p o incorpora a N i c a r g u a , El Salvador, H o n d u r a s , Bolvia e

Haiti. O IGADSA varia entre 1,0 e 2,4. O s v a l o r e s m a i s altos d e IGADSA corr e s p o n d e r a m N i c a r g u a e El Salvador; os m a i s baixos, Bolvia e ao Haiti.
Este g r u p o inclui os pases c o m m e n o s recursos da regio e c o m os m a i s baix o s v a l o r e s d o IGADSA.
Por um lado, abaixo dos 45 anos de idade, estes pases tm as mais altas
taxas e BRM de toda a regio. Por outro lado, o grupo cujas taxas tm comportamento mais similar. Portanto, suas BRM tendem a ser bastante semelhantes, em
especial abaixo de 15 anos de idade; e os desvios dos valores mdios parecem
corresponder mais a processos locais e conjunturais, tais c o m o situaes de
guerra na A m r i c a Central e crises polticas em outros.
N o e n t a n t o , a i n d a q u e as d i f e r e n a s s e j a m r e l a t i v a m e n t e p e q u e n a s e
d i f c e i s d e i n t e r p r e t a r , a B o l v i a e o H a i t i a p r e s e n t a m BRM c o n s i s t e n t e
m e n t e m a i o r e s q u e o s o u t r o s p a s e s d o g r u p o , a b a i x o d e 15 a n o s d e i d a d e .
N o c a s o d a B o l v i a , se h o u v e s s e f e c h a d o as BRM c o m r e l a o a o s o u t r o s
p a s e s d o m e s m o g r u p o e c o n m i c o , teria p o d i d o reduzir, a b a i x o d e 65 a n o s
d e idade, 4 8 % d e sua TMI; 6 5 % da sua m o r t a l i d a d e d e um a q u a t r o a n o s ; e
6 8 % da d e c i n c o a 14 anos de idade. Isto significaria u m a r e d u o d e 4 1 % d o
total d e suas m o r t e s . C o m r e l a o r e g i o , e s t a s BRM s o d e 9 0 % d a T M I ,
9 7 % da de um a q u a t r o anos e 9 1 % da de cinco a 14 a n o s , o q u e significaria

r e d u o de 7 1 % das suas m o r t e s totais.
Nicargua e Honduras, que tinham conseguido importantes redues de
suas BRM d e n t r o deste g r u p o , e v i d e n c i a m d e t e r i o r a o e x p r e s s i v a nos l t i m o s
qinqnios.
INIQIDADES INTERNAS N O S PASES

Utilizando metodologia basicamente similar descrita, com enfoque predominantemente ecolgico e de base territorial, tem-se ultimado estudos no interior dos pases em apoio deciso das respectivas autoridades nacionais. Em alguns casos, estes esforos combinam-se com o desenvolvimento de sistemas nacionais de monitorizao das desigualdades e do impacto das intervenes sobre
sade e bem-estar. Fazem parte, assim, do apoio aos processos de deciso nacional, no que diz respeito a priorizar grupos humanos e territrios mais empobrecidos, bem c o m o a redefinir as articulaes entre gesto da sade e propostas de
desenvolvimento.
Para a realizao destes esforos, foram aproveitados estudos sobre magnitude e distribuio territorial da pobreza e outras variveis obtidas com base
nos Censos e pesquisas nacionais. Em alguns casos, esto sendo desenvolvidos
sistemas de monitorizao com base em populaes sob observao.
O desenvolvimento desta capacidade nacional para estudar e vigiar as iniqidades em sade tem maior relevncia para a gesto do que para o conhecimento das desigualdades internacionais.
CONCLUSES
A situao da sade dos pases da regio das Amricas encontra-se condicionada por mltiplos e complexos processos inter-relacionados. Destacam-se,
entre eles, a evoluo das iniqidades sociais, as mudanas na estrutura de idade
da populao, os processos de urbanizao, as mudanas na estrutura do merca
do de trabalho e das populaes trabalhadoras, as alteraes na organizao dos

servios e outros.
O s processos de reforma do setor Sade devem considerar, portanto, o impacto q u e as m u d a n a s nas polticas sociais em geral e de sade podem ter sobre
as iniqidades sociais.
Enfatizou-se, neste trabalho, a relevncia das inter-relaes entre iniqidades sociais e sade, mais particularmente entre as 'brechas redutveis de mortalidade', os nveis de desenvolvimento e as condies de vida das populaes
em t e r m o s de acessibilidade acumulada a bens e servios bsicos. C o m o se pode
observar no Q u a d r o 5, o conhecimento da composio por idade das BRM contribuiria para o processo de identificao de grupos de idade prioritrios, a partir
da perspectiva da mortalidade redutvel. vivel a realizao de exerccios similares com relao ao sexo, grupos de causas e grupos sociais.
C o m base nas consideraes apresentadas, pode-se destacar as seguintes
concluses preliminares:
D e acordo com as informaes disponveis, possvel concluir que praticamente todos os pases da regio obtiveram, nos ltimos 30 anos, redues
significativas nas taxas de mortalidade, sobretudo nos menores de 15 anos.
Estes ganhos, no entanto, no foram semelhantes em todos os pases nem em

todos os grupos de populao, mantendo-se brechas redutveis de mortalidade
em quase todos os grupos de idade abaixo dos 65 anos de idade. Estas BRM tendem a ser maiores na medida em que m e n o r o nvel de desenvolvimento
e c o n m i c o dos pases, evidenciando-se assim a relao sinrgica, de impacto mtuo favorvel, entre crescimento econmico e situao da sade.
A o considerar, dentro de pases com nvel e c o n m i c o similar, as condies

d e vida das p o p u l a e s - com base no indicador IGADSA c o m o e x p r e s s o
d o grau d e a c e s s i b i l i d a d e a c u m u l a d a a bens e servios m n i m o s pelas p o p u l a e s - e n c o n t r a - s e relao inversa entre o nvel do IGADSA e as BRM,
s o b r e t u d o n o s m e n o r e s de 15 a n o s de idade. Isto refora a tese d e q u e n o
basta o c r e s c i m e n t o e c o n m i c o para q u e se a l c a n c e m e l h o r i a s s u s t e n t a d a s
na s i t u a o da s a d e , se este no se t r a d u z e m m e l h o r i a das c o n d i e s de
v i d a das p o p u l a e s . A i n d a : a p o n t a a favor de as polticas econmicasc o n s i d e r a r e m seu i m p a c t o sobre as iniqidades sociais nas c o n d i e s de
vida e s a d e das p o p u l a e s . Em termos gerais, aqueles pases que conseguiram melhores condies de vida das suas populaes - medidas e m term o s de IGADSA - tm menores BRM, m e s m o em comparao com pases d e
similar desenvolvimento econmico, m a s menor eqidade social. A consistncia desta relao favorece a forte associao entre iniqidades sociais e
situao de sade.
as B R M , na maioria dos pases, aumentaram ou foram paralisadas nos ltim o s qinqnios, sobretudo em menores de 15 anos e, em alguns casos, de
15 a 44 anos.
Este achado indica com clareza um impacto negativo da crise econmica dos
anos 80 e parece consistente com a deteriorao das polticas sociais, assim
c o m o com os achados de outras instituies sobre o a u m e n t o das populaes
em condies de pobreza.
O desenvolvimento de sistemas de anlise e de vigilncia do impacto das

polticas econmicas e sociais sobre a situao de sade e as condies de
vida dos diferentes setores da populao constitui prioridade importante. Estes mecanismos deveriam estar vinculados aos nveis de deciso e contribuir
com os esforos para tornar prioritrios os setores e territrios mais e m p o brecidos, assim c o m o com a adequao das intervenes a seus perfis de
problemas prioritrios.
As iniqidades sociais nos perfis de mortalidade e condies de vida constituem uma das principais barreiras para o avano e melhoria da situao da
sade. As polticas de sade devem considerar no somente os critrios de
eficincia, custo-efeito e custo-benefcio, mas tambm a definio de prioridades em funo do impacto potencial, da eficcia social na reduo das
B R M e nas condies de vida.
A forte associao entre B R M e condies de vida, chama a ateno sobre as

possveis limitaes das intervenes pontuais, de carter compensatrio, para
aliviar a pobreza ou para o combate de problemas especficos da sade no caso
de no se articularem com projetos mais integrais e sustentados, de interveno
inter-setorial, para a melhoria sustentada das condies de vida das populaes
e do nvel de produtividade e sustentabilidade das economias.
Q u a d r o 1 - G r u p o s d e pases d e a c o r d o c o m o P I B per capita r e a l p o r v o l t a

d e 1989
Quadro 2 - Taxas de mortalidade estimadas e mortalidade proporcional

segundo o pas e por grupos de idade -1985-1989
Quadro 3 - Taxas de mortalidade estimadas e mortalidade proporcional

segundo o pas e por grupos de idade -1975-1979
Quadro 4 - Valores do indicador global de acessibilidade ao desenvolvimento

social acumulado para os pases includos no estudo
Fonte: Programa H D P / H D A , O P S / O M S ,
1993.
Quadro 5 - Estrutura proporcional por idade da brecha redutvel segundo

o pas-1985-1989
1
Proporo da Brecha Redutvel (com relao aos valores mnimos do respectivo grupo e da regio) que corresponde a cada grupo de idade.
Corresponde ao total da Brecha Redutvel em menores de 65 anos com relao s mortes estimadas para todas as idades.
Fonte: OPS/OMS. HDA
Grfico 1 - Brechas redutveis de mortalidade por grupos de pases para

menores de um ano de idade - 1960-1964 a 1985-1989
Grfico 2 - Brechas redutveis de mortalidade por grupos de pases para

idades de um a quatro anos de idade -1960-1964 a 1985-1989
Grfico 3 - Brechas redutveis de mortalidade por grupos de pases para idades

de cinco a 14 anos de idade -1960-1964 a 1985-1989

de 45 a 64 anos de idade - 1 9 6 0 - 1 9 6 4 a 1985-1989
Fonte: OPS/OMS. HDA.

de 65 anos de idade ou mais - 1 9 6 0 - 1 9 6 4 a 1985-1989
Fonte: O P S / O M S .
HDA.
N O T A S TCNICAS
CLASSIFICAO DE PASES EM GRUPOS SEGUNDO O NVEL ECONMICO
A classificao foi feita com base no valor do P N B ajustado pelo valor
aquisitivo real por volta de 1980-90, tirado do Informe de Desenvolvimento Hum a n o 1992, produzido pelo PNUD.
O s pases foram classificados de tal forma que - com exceo do G r u p o
V, que inclui os pases mais pobres - em nenhuma das categorias o valor maior
excede em 6 0 % o menor dos valores nelas includos.
CONSTRUO DO IGADSA
O "indicador global de desenvolvimento social a c u m u l a d o ' (IGADSA) foi
construdo com base em cinco dimenses:
acessibilidade acumulada a servios bsicos de sade (inclui variveis de

cobertura de ateno ao parto e proporo de mortes estimadas que foram
registradas e diagnosticadas);
acessibilidade acumulada a recursos econmicos (inclui variveis sobre a razo de ingressos entre 2 0 % mais rico e mais pobre, e sobre distribuio da
populao em torno do ingresso promdio);
acessibilidade acumulada a nutrientes (inclui variveis de calorias e protenas per capita disponveis);
acessibilidade acumulada a saneamento bsico (inclui variveis de cobertura

de gua potvel e cobertura de disposio sanitria de excretas);
acessibilidade a c u m u l a d a a o sistema e d u c a t i v o (inclui variveis de per

c e n t a g e m de analfabetismo e n m e r o p r o m d i o de a n o s de e s c o l a r i d a d e ) .
Todas as variveis foram ajustadas a uma escala de 1 a 5, de acordo c o m a

disperso observada na srie. Cada dimenso assume o valor de promdio dos
valores daquelas variveis que inclui. O IGADSA o valor de promdio do conj u n t o das cinco dimenses.
O s valores correspondentes a cada varivel foram tirados de diferentes
fontes publicadas - N a e s Unidas, PNUD, BM, BID, F A O , UNESCO e outras - ,
alm das obtidas diretamente pela O P S / O M S de fontes originais dos pases.
Q u a n d o fontes variadas subministraram dados muito discordantes, adotou-se o

valor considerado mais razovel por consenso do grupo de trabalho. Q u a n d o os
valores apresentavam discrepncias menores, adotou-se o promdio deles.
Q u a n d o da elaborao deste texto, utilizou-se os valores respectivos do
perodo em torno de 1989-90.
C L C U L O DAS BRECHAS REDUTVEIS DE MORTALIDADE (BRM)
Estimou-se as taxas de mortalidade para cada grupo de idade, correspondentes a cada pas e para cada qinqnio, desde 1960-64 at 1985-89.
Para o c l c u l o das BRM c o m relao regio, utilizou-se c o m o t a x a de
referncia a m a i s baixa obtida para o m e s m o g r u p o de idade por a l g u m pas
da regio no r e s p e c t i v o q i n q n i o . Portanto, t o d a s as BRM c o m relao regio, c o r r e s p o n d e n t e s a um m e s m o q i n q n i o , esto c a l c u l a d a s c o m as m e s m a s t a x a s d e referncia e so c o m p a r v e i s entre si.
C o m relao ao m e s m o grupo de pases, para o clculo das BRM usou-se
c o m o taxa de referncia a mais baixa obtida para o m e s m o grupo de idade por
algum pas do m e s m o grupo de nvel econmico. A s BRM no so comparveis
s correspondentes a diferentes grupos de pases.
As BRM representam a proporo das respectivas taxas que excede o valor
da taxa de referncia. Portanto, todas esto reportadas em escala de 0 a 1. Q u a n to mais se aproxima a 1, maior a BRM para aquela idade e aquele qinqnio.
COMISSIN ECONMICA PARA AMRICA LATINA Y EL CARIBE (CEPAL). Equidade y
Transformacin Productive: un enfoque integrado. Santiago dei Chile, 1992.

ORGANIZAO
PAN-AMERICANA
DA SADE/ORGANIZAO
MUNDIAL
DA SADE
(OPS/OMS). Publicao cientfica OPS/OMS, Washington, D . C . , 1994.

ORGANIZAO
PAN-AMERICANA
DA SADE/ORGANIZAO
MUNDIAL
DA SADE
(OPS/OMS). Condies de Sade nas Amricas. Edio 1994. Washington, D . C . , 1994.

PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO (PNUD). Informe sobre o
Desenvolvimento Humano, 1992.
EPIDEMIOLOGIA SUPERAO
DAS INIQIDADES EM SADE
Marilisa Berti de Azevedo
Burros
Para a superao de iniqidades em sade parece relevante tentar identificar diferentes naturezas de contribuies, que poderiam advir das diversas formas do pensar e fazer em Epidemiologia, tendo em vista a ampla diversidade de
abordagens e contedos temticos que se desenvolvem dentro do campo de trabalho e investigao da Epidemiologia e, mesmo, das discusses que cercam a
delimitao do prprio objeto desta cincia/disciplina (Almeida Filho, 1990;
Ayres, 1995; Barata, 1990; Breilh, 1992; Goldberg, 1990; Miettinem, 1985).
Neste sentido, sero feitas consideraes sobre trs tpicos:
natureza da investigao epidemiolgica em geral e sua relao com o tema

da iniqidade;
apreciao do desenvolvimento de um campo temtico no interior da Epide

miologia/Sade Coletiva, voltado especificamente anlise das diferenas
sociais em sade;
papel da Epidemiologia, no embate com as iniqidades, ao subsidiar atividades

de planejamento e avaliao dos servios de sade. Este item ilustrado com
um projeto que vem sendo desenvolvido no municpio de Campinas (SP).
E P I D E M I O L O G I A N A ESSNCIA-, DIFERENAS, DESIGUALDADES

INIQIDADES
Assumindo-se que a Epidemiologia tem por objeto " a ocorrncia dos eventos de sade em coletividades h u m a n a s e dos determinantes d o padro de ocorrncia verificado", possvel subdividir o campo da investigao epidemiolgica
na descrio e anlise tanto de padres de distribuio de eventos relacionados
sade quanto das 'relaes' entre 'fatores' de risco e eventos de sade-doena,
c o m o vem sendo feito (Hennekens,1987; Lilienfeld & Stolley, 1994; MacMahon &
Pugh, 1970).
Observa-se que a Epidemiologia 'descritiva' fica praticamente excluda em
vrios livros mais recentes, sendo que, na ltima edio do livro de Lilienfeld &
Stolley (1994), os estudos descritivos so includos sob rtulo de "demogrfic o s " (Kelsey, T h o m p s o n & Evans, 1986; Kleinbaum, Kupper & Morgenstern,
1982; Miettinem, 1985; Rothman, 1986).
Toda a tarefa de investigao da chamada 'Epidemiologia descritiva' - descrio e anlise de padres de distribuio de eventos de sade e, mesmo, de fatores
de risco em diferentes segmentos de populaes, em espaos diversificados, acompanhamento de tendncias temporais e estabelecimento de projees - se faz visando a identificao de 'diferenas' observveis entre incidncias e prevalncias de
doenas ou taxas de mortalidade, apreendidas em subcategorias derivadas das dimenses referidas de 'pessoa, tempo e lugar'. o achado de 'diferenas' que alimenta o desenvolvimento de hipteses, especulaes e anlises epidemiolgicas.
Por sua vez, a tarefa da 'Epidemiologia Etiolgica' se faz com base na
identificao das diferenas de riscos de doenas entre subgrupos populacionais,
que possam ser ' e x p l i c a d a s ' pela ocorrncia d e nveis diversificados de exposio a 'fatores de r i s c o ' . Verifica-se, ento, que esta rea d o saber cientfico encontra sua prpria possibilidade de ser na existncia de desigualdades quanto
distribuio populacional de ' r i s c o s ' e de ' e x p o s i e s ' .
Essencialmente, para a Epidemiologia so consideradas indesejveis as
desigualdades de riscos ' e x p l i c a d a s ' pelas diferenas nos nveis de exposio a
d a d o fator - depois de descartadas as atuaes do ' a c a s o ' , do 'bias' e do ' c o n
fundimento' introduzidas por outras variveis. Pois, se existe diferena em e x p o sio que explica o a u m e n t o do risco de u m a doena, a prpria exposio ou seu
excesso d e v e m ser, se possvel, anulados. o argumento que d suporte proposio dos 'riscos atribuveis', da concepo de risco excessivo.
O projeto subjacente da Epidemiologia a reduo dos riscos aos menores

possveis, a diminuio mxima das exposies malficas sade. Seu projeto
restringir as desigualdades de exposio, buscando convergir os estratos de maior
exposio para os de menor, o que , se concebvel e vivel, o ' n o e x p o s t o ' .
N o limite, busca-se a semelhana dos estratos, tendo c o m o meta igualar
suas experincias de exposio, t o m a n d o por referncia o estrato de mais baixa
exposio. Em conseqncia, o olhar de interveno se volta da d o e n a para a
busca de estratgias de reduo das prevalncias dos fatores d e risco. A Epidemiologia fora a direo do olhar para a p r o m o o do q u e saudvel e preveno da doena.
Contudo, se o projeto da Epidemiologia o da restrio das exposies a fatores de risco - portanto de reduo das diferenas de exposio - este, na essncia, um projeto de superao de iniqidades? A questo remete para a 'natureza'
dos fatores de risco sobre os quais a Epidemiologia se debrua de preferncia. A s
diferenas de prevalncias de fatores de risco, se indesejveis, podem ser alteradas?
So elas socialmente determinadas? N o caso de serem passveis de reduo e socialmente determinadas, so inquas no sentido de "perversas, malvolas, extremamente injustas", como define o 'Aurlio' (Ferreira, 1975)?
O S O C I A L Q U E , N O P O R ' A C A S O ' , I N T R O D U Z 'BIAS'
'CONFUNDIMENTO' NAS ANLISES EPIDEMIOLGICAS

C o m o a Epidemiologia no estuda populaes em abstrato, m a s seres hum a n o s integrados em sociedades reguladas por leis q u e d e m a r c a m , t a m b m , as
possibilidades de realizao das potencialidades biolgicas individuais, o seu
objeto est fortemente penetrado pela d i men s o do social.
A s distribuies epidemiolgicas dos fatores de risco, m e s m o muitos de
natureza fsica, qumica e biolgica, tero seus espaos de expresso delimitados
pela organizao social de referncia. N o entanto, h u m a ' v o c a o ' da Epidemiologia, e m decorrncia do m t o d o que utiliza de forma preferencial, no sentid o de se voltar m a i s seletivamente para o estudo de fatores d e risco - ou d e prot e o - de natureza fsica, qumica ou biolgica (Lilienfeld & Stolley, 1994).
Desse m o d o , as distribuies das doenas e as dos fatores de risco, articu
lando-se dialeticamente e subsumidas aos ditames da ordem social, fazem com
q u e a Epidemiologia, m e s m o a etiolgica e a aplicada investigao clnica, se

veja diante da necessidade de dimensionar, selecionar indicadores e medir ' v a riveis s c i o - e c o n m i c a s ' , ainda q u e seja para controlar seu papel enquanto con
fundidores ou enquanto modificadores de um efeito sob estudo. Esta necessidade de identificar indicadores de estratos sociais nos estudos epidemiolgicos e as
dificuldades e limitaes inerentes a esta empreitada tm sido apontadas por vrios autores (Jones & C a m e r o n , 1984).
Q u e r o defender, c o m estas consideraes, a tese de q u e a Epidemiologia,
ao identificar diferenas e ' c a u s a s ' das diferenas por ser inerente ao seu c a m p o
de saber, de um lado, carrega u m potencial de contribuio para a superao de
desigualdades e iniqidades e m sade - isto por adotarmos c o m o pressuposto
que o saber, o reconhecer cientfico, representa um elemento na dinmica de superao de circunstncias socialmente indesejveis. E, por outro lado, em u m a
sociedade de iniqidades sociais extremas c o m o a nossa, o c a m p o d e investigao epidemiolgico n o consegue ficar alheio fora do social que se manifesta
no seu objeto de conhecimento, ainda que pudesse pretend-lo. A s diferenas e m
exposies biolgicas, qumicas ou fsicas esto, e m geral, relacionadas s diferenas sociais.
Estas observaes so vlidas no caso de no passarem a prevalecer as
propostas d e reduo d a Epidemiologia a um conjunto d e m t o d o s e tcnicas
sem c a m p o especfico, q u e descartariam os vnculos contextuais, sociais e histricos da rea, a o colocar c o m o objeto 'funes d e ocorrncia' (Miettinem, 1985)
desencarnadas no s dos processos sade-doena e do c a m p o da sade, m a s at
do c a m p o do h u m a n o .
CONTRIBUINDO PARA ENTENDER INTERVIR SOBRE AS

INIQIDADES PREVALENTES - CORRENTES LATINO-AMERICANAS
A Epidemiologia, entretanto, tem empreendido mais na questo das desigualdades em sade do que o apenas exigido para 'controle de confundimentos'.
Correntes de pensamento e linhas de investigao na Epidemiologia e nos
c a m p o s correlates da Medicina Social e da Sade Pblica tm-se dedicado ao
estudo da desigualdade social na sade, da dimenso d o social d a produo e
distribuio de eventos de sade e m coletividades h u m a n a s . A s desigualdades
sociais manifestam-se to intensas e marcam tanto a qualidade de vida e de sade dos indivduos, que as relaes entre a sade e a sociedade tornaram-se um
notvel c a m p o de interesse de investigao, bem c o m o do potencial de interveno e mudanas sociais.
Abalada pelas desigualdades sociais mais extremas e suas claras e mpias
repercusses na possibilidade e qualidade de vida dos cidados, a Amrica Latina tem testemunhado o surgimento de correntes de pensamento e propostas te
rico-conceituais, tambm no interior da Epidemiologia, que se propem a dar
conta e resposta s disparidades sociais e problemas presentes na sade (Barreto,
1990; Breilh, 1991; Laurell & Noriega, 1989). Orientados especialmente por um
referencial marxista, esses movimentos levaram ao desenvolvimento da Sade
Coletiva e da Epidemiologia Social ou Crtica. As novas propostas buscaram,
principalmente, trazer para a anlise as relaes entre a dinmica e caractersticas das sociedades capitalistas e as questes da sade.
Destas contribuies resultaram avanos tericos, conceituais, operativos
e de propostas de interveno. A partir do estudo das relaes entre sade e trabalho, por exemplo, passou-se a ter um reconhecimento mais integrado do c o m plexo de dimenses que produzem a sade e a doena daqueles que produzem a
riqueza das naes (Laurell & Noriega, 1989).
Procurando analisar as desigualdades em sade, com base em recortes que
superassem os critrios de estratificao arbitrariamente escolhidos pelos autores, vrios estudos voltaram-se anlise dos diferenciais de sade segundo classes sociais (Barros, 1983; Bronfman & Tuirn, 1984; Lombardi et al., 1988), ento conceituadas sob perspectiva marxista. Os trabalhos realizados nessa abordagem mostravam intensas desigualdades de sade entre os diferentes segmentos
de classe social, modulados por diversos aspectos das condies de vida desses
grupos (Barros, 1983).
C o m o ilustrao dessa produo, a Figura 1 apresenta a distribuio das
mortes por faixa etria, segundo classes sociais, em estudo realizado em C a m p i nas (Nunes & Barros, 1991). Estas pesquisas tornaram mais clara a necessidade
de ampliar os referenciais no sentido de melhor apreender as complexas dimenses ligadas s desigualdades em sade; abordagens que pudessem levar mais
em conta os processos de mediao e modulao das expresses na sade das
distintas formas de insero social. A compreenso de nveis hierarquizados de
determinao conduzem tambm a propostas de novos modelos de anlises
quantitativas (Victora et al., 1990).
F I G U R A 1 - C u r v a s d e mortalidade proporcional s e g u n d o classe social.

Campinas - 1 9 9 1
ndice de Guedes.
Excludas pessoas fora da tora de trabalho.
Fonte: Nunes. E. D. & Barros. . B. A. Mortalidade e Classe Social: um estudo no municpio de
Campinas. Relatrio final. FINEP. 199l.
O t e m a das desigualdades em sade se mantm c o m a maior atualidade.

Anlises das tendncias dos diferenciais de sade so realizadas em a l g u m a s
reas ou m e s m o para o pas c o m o um todo, c o m o feito na Inglaterra ( T o w s e n d
& Davidson, 1992). Dado o modelo de desenvolvimento e c o n m i c o na dcada
de 90, que avana a c o m p a n h a d o de poltica social contida, tmida e recuada, gerando um segmento maior de desempregados, de nunca e m p r e g a d o s , de menores
de ruas, de sem teto, enfim, de u m a massa de excludos, tende a persistir a questo da desigualdade social em sade c o m o tema no descartvel dos m o v i m e n tos progressistas da sociedade (Bobbio, 1995). N o Brasil, corroborando essa situao, os dados revelam a extraordinria concentrao da renda e os grandes diferenciais de sade que so mantidos (Brasil, 1995; W o o d & Carvalho, 1994).
ESPAO SCIO-GEOGRFICO REFERENCIANDO ANLISES

CONDIES DE
DE
SADE
U m a v e r t e n t e q u e v e m s e n d o d e s e n v o l v i d a na A m r i c a L a t i n a a da
a n l i s e d a s c o n d i e s de s a d e d e p o p u l a e s r e f e r e n c i a d a s t e r r i t o r i a l m e n te. E m b o r a t o a n t i g a q u a n t o a E p i d e m i o l o g i a , a a b o r d a g e m d o e s p a o p a s sa a g o r a a ser e m p r e e n d i d a n u m a c o n c e p o n o s da d i m e n s o e c o l g i c a ,
natural ou a d m i n i s t r a t i v a , m a s d o e s p a o social e h i s t o r i c a m e n t e c o n s t i t u d o ( S i l v a , 1985), c o m o e x p r e s s o de t r a n s f o r m a e s s o c i a i s e de f o r m a s s o ciais e s p e c f i c a s d e o c u p a o .
Retomar o espao geogrfico nessa acepo trouxe novas possibilidades
de anlise para o c a m p o da Epidemiologia e da Sade Coletiva. Estudos que
analisam diferenciais intra-urbanos foram realizados j no sculo passado em
pases europeus. Entre ns, na dcada de 70, foram desenvolvidos estudos voltados anlise dos diferenciais de mortalidade entre reas do municpio de So
Paulo (Leser, 1974; Yunes, 1983) que j dispunha de dados desagregados por
distritos. Estudos abordando diferenciais de sade em populaes espacialmente
demarcadas vm sendo desenvolvidos em vrios pases (Barros & Arajo, 1992;
Breilh, 1983; Breilh et al., 1990; Castellanos, 1991; N u n e z , 1994; Paim et al.,
1987) e tm trazido aprofundamentos conceituais e metodolgicos para esta linha de investigao e interveno.
SERVIOS PBLICOS DE SADE N O EMBATE DAS INIQIDADES
Portanto, com a perspectiva de que a identificao da desigualdade em sade pudesse gerar maior potencial de superao se referida a um espao scio-geo
grfico definido onde as intervenes do Estado e a atuao dos cidados pudessem ter lugar, vrios projetos foram sendo desenvolvidos, b u s c a n d o analisar os
nveis e diferenciais
de sade de populaes espacialmente
referenciadas
(Breilh, 1983; Breilh et al.. 1990; C a s t e l l a n o s , 1 9 9 1 ; N u n e z , 1994; Paim et

al., 1987).
Entendendo que os servios de sade exercem papel privilegiado de interveno para a p r o m o o e proteo especfica da sade e para o diagnstico,
controle, cura e reabilitao de doentes, com impactos historicamente c o m p r o vados sobre os eventos de sade - sem desconsiderar toda a configurao de determinantes que extrapolam este setor - uma estratgia oportuna para a anlise das
condies de sade de segmentos populacionais poderia ser constituda pelas reas
geogrficas delimitadas segundo o modelo de organizao de u m sistema, de

sade hierarquizado, regionalizado e descentralizado (Barros et al., 1990; Barros
& Arajo, 1992; Kadt & Tasca, 1993; Mendes, 1993).
reconhecida a tendncia dos servios de sade em se distriburem diferencialmente, reproduzindo e reforando, na sade, as desigualdades sociais inerentes dinmica das sociedades capitalistas. Entretanto, na m e d i d a e m q u e os
servios de sade e suas unidades bsicas assumirem a incumbncia das aes
relativas a populaes social e territorialmente definidas, a lgica concentradora
d o sistema tenderia a alterar-se e reverter.
M O R T A L I D A D E R E A S DE COBERTURA DE UNIDADES BSICAS

DE SADE: O PROJETO DE CAMPINAS
U m a p r o p o s t a d e n t r o d a p e r s p e c t i v a d e anlise das c o n d i e s d e s a d e
s e g u n d o r e a s d e c o b e r t u r a das u n i d a d e s bsicas d o s s e r v i o s d e s a d e est
sendo desenvolvida no municpio de Campinas (SP). Acreditando que possa
t r a z e r a l g u n s p o n t o s p a r a reflexo sobre a t e m t i c a e m pauta, utilizo a l g u n s
d a d o s d e s t e e s t u d o c o m o ilustrao d a s d e s i g u a l d a d e s a p r e e n s v e i s n o nvel
i n t r a - u r b a n o e suas possveis i m p l i c a e s p a r a o s servios d e s a d e e s u p e r a o das iniqidades.
C a m p i n a s u m dos municpios de maior desenvolvimento econmico-in
dustrial do estado de So Paulo, c o m populao de 846.238 habitantes contados
n o C e n s o Demogrfico de 1991. Apresentou intenso a u m e n t o populacional,
principalmente migratrio, nas dcadas de 60 e 70, com taxas de crescimento da
o r d e m d e 5,86% ao ano, n o perodo d e 1970 a 1980. Esta t a x a caiu a 2 , 2 2 % na
dcada de 80, perodo e m q u e a populao de favelados cresceu mais q u e a p o pulao e m geral (Prefeitura Municipal de C a m p i n a s , 1995). O s problemas existentes n o municpio so semelhantes aos encontrados e m outras grandes cidades
d o Brasil.
E m 1989, implantou-se u m banco de dados de bitos na Secretaria M u n i cipal de Sade de C a m p i n a s - e m projeto conjunto c o m o Departamento de M e dicina Preventiva e Social da UNICAMP - c o m o objetivo de gerar e tornar rapid a m e n t e disponveis informaes desagregadas para as reas d o municpio, sob
a perspectiva de subsidiar os setores de planejamento e gesto nos diversos nveis d o sistema municipal de sade (Barros et al., 1990), semelhante ao q u e foi
proposto e m outras localidades (Escrivo & Lira, 1990). O espao u r b a n o d a ci
dade foi subdividido segundo as reas de cobertura das unidades bsicas de sade. A definio dos limites das reas implicou intensa discusso com as equipes
das unidades de sade e esto ajustados atualmente a limites dos setores censit
rios do IBGE.
N a Figura 2 tem-se a apresentao das reas de cobertura das unidades
bsicas e a delimitao espacial de quatro conglomerados, definidos segundo o
nvel dos indicadores de sade das populaes moradoras. A anlise de indicadores segundo os conglomerados tem o objetivo de ilustrar, de forma sinttica,
os nveis de diferenciao intra-urbana passveis de apreenso com a delimitao
de apenas quatro conjuntos de reas de cobertura ' r e l a t i v a m e n t e ' h o m o g n e a s .
C o m o exemplo, a proporo de mes de recm-nascidos com nvel colegial ou superior de escolaridade de 12,2% no conglomerado oeste, que apresenta o pior nvel social e de sade; e de 4 9 , 6 % no c o n g l o m e r a d o centro-norte,
1
que o de melhor nvel. A m p l a s diferenas podem ser observadas entre os conglomerados quanto a ndices de mortalidade proporcional por idade (Figura 3) e
a taxas de mortalidade por causas bsicas (Figura 4). A s diferenas se expressam
no s nas doenas infecto-parasitrias e em violncias, m a s t a m b m nas doenas crnicas. Entre as neoplasias, a mortalidade proporcional por cncer de colo
de tero revela-se maior no conglomerado oeste e menor no centro-norte, com
gradiente oposto ao da proporo de mortes por cncer de m a m a (Figura 5).
N o obstante, o interesse maior do projeto poder analisar os indicadores
por rea de cobertura das Unidades Bsicas dos Servios de Sade ( U B S S ) . Estas apresentam diferenciaes mais extremas que as observadas entre c o n g l o m e rados. N a Figura 6 observa-se que a proporo de bitos ps-neonatais varia entre 12 e mais de 6 0 % nas diversas reas de cobertura, o que aponta para necessidades especficas de aes de sade em diferentes reas.
A s informaes sobre as mortes ocorridas so repassadas m e n s a l m e n t e
para as equipes das unidades de sade, de m o d o que possam ser desenvolvidas
monitorizao e aes de vigilncia de bitos precoces ou evitveis. Boletins trimestrais tm sido publicados em atividade conjunta Universidade/Secretaria de
Sade, bem c o m o divulgados para as unidades de sade, para todos os mdicos
da cidade e para os meios de comunicao (Secretaria Municipal de Sade de
C a m p i n a s / L A P E , 1994), o que tem estimulado a discusso e mobilizao em torno de questes da sade.
D a d o s o b t i d o s d o S I N A S C de 1 9 9 4 , t r a b a l h a d o s p o r r e a d e c o b e r t u r a d a s U B S s p e l a S M S d e C a m p i n a s .
FIGURA
Diviso
do
municpio
de
Campinas
segundo
c o b e r t u r a d o s servios de s a d e e c o n g l o m e r a d o s
CONGLOMERADO l
CONGLOMERADO 3
Jd. Sta. Mnica

Pq. Universitrio
Jd. Sta. Lcia
Jd. Vista Alegre
Pq. Valena
3 1 de Maro
Jd. Florence
DIC I
Jd. Ipausurama
Jd. So Marcos
Pq. Floresta
Jd. Conceio
V. Costa e Silva
V. Perseu
Integrao
Jd. Esmeraldina
Pq. Figueira
V. Boa Vista
S. Vicente
Jd. Eulina
CS I
Baro Geraldo
Sousas
Joaquim Egidio
Sta. Brbara
CONGLOMERADO 2
Vila Rica
V. Orozimbo Maia
Pq. So Quirino
Jd. Aeroporto
Tancredo
Jd. So Jos
Jd. Capivari
DIC III
V. Pe. Anchieta
Itatinga
Fonte: L A P E / D M P S / U N I C A M P .
S M S - B a n c o d e ciados d e b i t o s d e C a m p i n a s .
CONGLOMERADO
Jd. Aurlio
Jd. Sta. Odila
Taquaral
Jd. Campos Elseos
Centro
V. Ip
Jd. Paranapanema
reas
de
FIGURA
3 - M o r t a l i d a d e proporcional por g r u p o s etrios

c o n g l o m e r a d o d e residncia. C a m p i n a s - 1 9 9 0 - 1 9 9 4
segundo
F I G U R A 4 - Coeficientes de mortalidade por g r u p o s de causas s e g u n d o o

conglomerado. Campinas - 1 9 9 0 - 1 9 9 4
Coeficientes por 100.000 habitantes
F o n t e : B a n c o d e d a d o s de b i t o s
Fundao
SEADE.
de
Campinas,
FIGURA 5 - Proporo de mortes por cncer de colo de tero* e de mama,

segundo e conglomerado de residncia. Campinas - 1 9 9 0
* Em relao ao total de bitos femininos por cncer. Inclui cdigos 179 e 180 (CID 9 reviso).
Fonte: Banco de dados de bitos de Campinas.
D a d a a segregao social que orienta a ocupao d o espao urbano, p o dem-se verificar amplas desigualdades sociais e de sade entre as reas de cobertura e identificar problemticas de sade que se configuram c o m certa especificidade em cada rea. Alm de mensurar e monitorizar as desigualdades sociais
na sade, o sistema permite gerar muitas informaes teis para nortear aes do
poder municipal em diferentes setores e, ainda, intervenes especficas pelas
equipes das unidades bsicas de sade. Possibilita t a m b m , pela divulgao para
os moradores da cidade e a discusso dos dados, a ampliao d o conhecimento
das profundas desigualdades existentes e dos graves problemas de sade que
ainda prevalecem.
FIGURA 6 - Proporo de bitos ps-neonatais segundo rea de cobertura

dos servios de sade. Campinas -1990-1994
Fonte: Banco de dados de bitos de Campinas.
CONCLUSO
C o n c l u i n d o estas consideraes e, apesar da nfase dedicada apresentao de u m a experincia em particular, penso que o conjunto das atividades e
pesquisas epidemiolgicas tende de forma mais ou m e n o s direta, mais ou m e n o s
dirigida, a contribuir para a deteco e m e n s u r a o das diferenas na ocorrncia
de eventos de sade, na identificao de exposies prejudiciais sade e, cons e q e n t e m e n t e , em sentido amplo, superao das iniqidades sociais expressas
no c a m p o da sade.
N a temtica especfica das desigualdades sociais em sade falta, entretanto, um d e s e n v o l v i m e n t o maior da disciplina que vem estreitando seu c a m p o de
investigao com o enfoque etiolgico preponderante. O espao de trabalho da
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YUNES, J. Caractersticas scio-econmicas da mortalidade infantil em So Paulo. Pediatria, 5:162-168, 1983.
DIFERENCIAIS INTRA-URBANOS E M SO
E S T U D O
D E
PROBLEMAS
CASO
C O M O
PAULO:
D E MACROLOCALIZAO
D E
ESTRATGIA PARA INFLUENCIAR
POLTICAS
URBANAS*
Marco
Akerman
INTRODUO
O presente artigo deriva de um estudo internacional realizado por Stephens et
al. (1994), o qual demonstrou importantes diferenciais scio-ambientais entre grupos humanos que vivem em cidades de pases em desenvolvimento.
Este estudo foi financiado pelo Departamento de M e i o A m b i e n t e e Poltica do Desenvolvimento Administrativo Ultramarino do Reino Unido, com apoio
acadmico do Programa de Sade Urbana na Escola de Higiene e Medicina T r o pical de Londres. O estudo de c a m p o efetuado em Accra, no ano de 1992, teve o
Ministrio da Sade c o m o seu principal colaborador; em So Paulo, a Fundao
SEADE cooperou com a pesquisa, desenvolvida em 1993. O s trabalhos de c a m p o
foram suplementados por pesquisa terica acerca de diferenciais no meio-am
Traduo: Fernando
Ribeiro
Gonalves
Brame
biente urbano e indicadores selecionados da sade infantil, usando anlises secundrias de dados, coletados pela Fase I do Programa de Investigao D e m o grfica e de Sade ( D H S ) , e m populaes urbanas de quatro pases: Brasil,
G a n a , Egito e Tailndia (Stephens et al., 1994).
O objetivo principal dos estudos de c a m p o foi o de d o c u m e n t a r diferenciais na mortalidade urbana - desagregada por idade, gnero e rea geogrfica
para a l g u m a s doenas transmissveis, crnicas e psicossociais - em duas cidades
c o m diferentes estgios de desenvolvimento. O estudo de c a m p o e m So Paulo
relatado neste trabalho. N a tentativa de n o fazer u m a mera descrio dos resultados referentes a So Paulo, este artigo destaca, alm dos m t o d o s relevantes
utilizados, as estratgias de disseminao adotadas e eventos importantes que
ocorreram depois da sua concluso.
P o r t a n t o , o p r o c e s s o d e p e s q u i s a aqui m a i s enfatizado d o q u e o s res u l t a d o s finais, c a r a c t e r i z a d o s por diferenciais s c i o - a m b i e n t a i s e n t r e r e a s e

as t a x a s e riscos nas diferentes faixas etrias - por r e a s . I m p o r t a m e n c i o n a r
q u e n o s u b e s t i m a m o s os a c h a d o s estatsticos deste t r a b a l h o , m a s d e c i d i m o s
q u e o c a m i n h o t r i l h a d o m o s t r o u - s e m a i s relevante no sentido d e influenciar
polticas, um d o s objetivos da pesquisa.
Discutimos as quatro principais caractersticas d o processo d e pesquisa utilizao dos dados disponveis; agenda do perodo anual de pesquisa; envolvim e n t o direto de elementos locais atuantes no mbito do planejamento urbano e
de sade; e estratgias de disseminao - a fim de mostrar c o m o obtivemos visibilidade para o estudo, fazendo alianas com planejadores e estudiosos urbanos
e g a n h a n d o credibilidade para o grupo de pesquisa. Visibilidade, aliana e credibilidade so, por conseguinte, consideradas c o m o ingredientes essenciais da pesquisa, no sentido de influenciar a formulao de polticas.
Acreditamos q u e estes trs elementos podem ser obtidos atravs da ma
crolocalizao dos p r o b l e m a s , c o m o estratgia de pesquisa capaz de focalizar
os eventos, em d a d o ano, que abarcam a totalidade dos habitantes das cidades.
C o m o a macrolocalizao dos problemas nos fornece subsdios para u m a pano
2
Apresentamos, ao final deste texto, um sumrio dos resultados (Cf. Diferenciais Intra-urbanos
em So Paulo).
Entendemos macrolocalizao dos problemas como o processo de identificar caractersticas geogrficas
- condies scio-econmicas e de sade, por exemplo - em uma subdiviso preexistente de cidades,
por regies, distritos ou reas homogneas. Em nosso estudo, em So Paulo, coletamos variveis em 56
distritos e os agrupamos em quatro reas homogneas, com o propsito de descrever diferenciais de
mortalidade por faixa etria e causas especificas.
r m i c a de toda a c i d a d e , p o d e favorecer i g u a l m e n t e o e n v o l v i m e n t o das secretarias m a i s p r o e m i n e n t e s das c i d a d e s e criar interesse p b l i c o relativo

facilitao das estratgias de d i s s e m i n a o da pesquisa para platia to a m p l a
q u a n t o possvel.
O Q u a d r o 1 exibe as quatro principais caractersticas do assim d e n o m i n a do processo e resultados de pesquisa.
Q u a d r o 1: Principais caractersticas do processo de pesquisa e resultados
de pesquisa
P R O C E S S O DE P E S Q U I S A : E V E N T O S R E L E V A N T E S M T O D O S ,
E S T R A T G I A S DE D I S S E M I N A O
Dois princpios interdependentes guiaram toda a pesquisa: utilizar bancos
de dados j existentes na cidade e compatibilizar a pesquisa com a agenda proposta para um ano de trabalho. Estes constituram princpios vitais, na medida
em que queramos elaborar um mtodo fcil, rpido e barato a ser reproduzido
por planejadores urbanos em outros pases em desenvolvimento. F o m o s inflexveis quanto a tais princpios; no entanto, em muitas instncias, precisamos limitar-nos espera de ' m e l h o r e s d a d o s ' a serem liberados em ' p o u c a s s e m a n a s ' .
Para que mantivssemos a agenda, foi importante d a r m o s mais credibilidade
equipe de pesquisa no trato com representantes governamentais na cidade. so
mos publicamente gratos ao nosso principal colaborador em So Paulo por c u m prir com os prazos Finais propostos.
Planejadores e tericos urbanos de treze instituies da cidade foram convidados a participar da pesquisa em suas fases iniciais. C o m o poderiam ser re
ceptores em potencial de u m mtodo para localizar, com preciso, ' r e a s de priv a o ' dentro da urbe, solicitamos-lhes q u e selecionassem as variveis scioe c o n m i c a s disponveis, consideradas por eles c o m o adequadas para representar
suas concepes acerca daquelas reas. U m a verso modificada da tcnica de
Delphi foi utilizada e cinco variveis foram selecionadas pelos planejadores de
m o d o a formar um ndice consensual de ' r e a de p r i v a o ' . C h e g a m o s a u m a
concluso, utilizando os dados existentes, e transmitimos aos planejadores q u e
os dados por eles produzidos poderiam ser utilizados de m o d o proveitoso. Esta
estratgia foi elemento fundamental para construirmos alianas.
O ndice 'rea de privao' t a m b m favoreceu o dilogo entre diferentes
secretarias pblicas da cidade ao longo de todo o processo d e pesquisa, j q u e
ajudou os planejadores a exercitar u m a viso multifacetada da cidade e a ver a
necessidade de colaborao intersetorial entre as vrias secretarias municipais.
A interao inicial entre a equipe de pesquisa e nossos colaboradores criou
um dilogo bastante produtivo entre a pesquisa e os usurios em potencial d o s seus
resultados finais. Quatro propostas de pesquisa foram escritas com base nas quatro
reas homogneas definidas em So Paulo por Stephens et al. (1994). Duas foram
produzidas atravs de colaborao acadmica e outras duas, em secretarias municipais, versando sobre os seguintes assuntos: diferenciais de mortalidade por hepatite;
estratgias de vida nas diferentes reas; alocao de recursos para gua e saneamento; e diferenciais de delinqncia juvenil entre as reas.
A equipe de pesquisa ainda est procurando novos vnculos. C o m o a violncia tornou-se o maior problema para os j o v e n s , estabelecemos contatos m a i s
estreitos e visando a trabalhos futuros com o excelente Centro de Estudos sobre
a Violncia da Universidade de So Paulo. Seus integrantes viram nosso estudo
sobre os diferenciais intra-urbanos em So Paulo c o m o boa oportunidade de estender sua ao, j que, at o m o m e n t o , tm-se concentrado e m aes contra a
violncia exclusivamente a partir d o ponto de vista de segurana pblica.
N o s s a estratgia de disseminao foi outro fator que contribuiu para a visibilidade do estudo em So Paulo. Atravs da secretaria de imprensa de nossa
principal colaboradora, a Fundao SEADE, travamos contatos com vrias estaes de rdio e jornais, relatando a pesquisa feita em So Paulo e seus principais
objetivos. Q u a n d o conclumos a anlise, um jornal de circulao nacional publicou longa e expressiva reportagem a respeito dos resultados finais. Esta publicao serviu c o m o gatilho de uma cobertura abrangente efetuada e m torno do estud o por meio de redes nacionais de televiso e de outros jornais.
Produzimos um lbum tanto com imagens - retratando os diferenciais entre

as reas carentes em gua, saneamento e habitao
quanto com recortes de jor-
nais - relatando problemas scio-ambientais da cidade. Em nossos contatos com a

mdia, esta coleo foi proveitosa, uma vez que os profissionais puderam facilmente
compreender nossos objetivos atravs dos recursos visuais. Mapas e grficos utilizados em nosso estudo constituram instrumentos bastante poderosos na comunicao de achados ao pblico, aps terem sido reproduzidos mediante as reportagens.
Poder-se-ia argumentar que a exposio de natureza pblica das desigualdades no ambiente urbano para platia to ampla, fora d o domnio acadmico,
teria a possibilidade de configurar risco e que isto reprimiria as oportunidades de
financiamento por parte das organizaes governamentais de futuras pesquisas
sobre o tema. V e m o s essa questo c o m o um aviso para grupos de pesquisa q u e
investigam as desigualdades, acreditando que se deva ter cautela ao veicular resultados cientficos para o pblico. Entretanto, caso o objetivo da pesquisa seja
influenciar polticas, no h justificativa para limitar a veiculao dos resultados
ao mbito acadmico.
Eventualmente fomos recompensados por adotarmos esta estratgia de
disseminao para grande audincia. Informada de nosso estudo, u m a parlamentar convidou-nos a apresent-lo na C m a r a Municipal de So Paulo. Ela decidiu
aproveitar a oportunidade de nossa pesquisa para iniciar um processo poltico
acerca da promulgao de lei municipal que exigisse da autoridade municipal a
divulgao de dados a respeito da qualidade de vida em diferentes reas de habitao para os respectivos habitantes.
Depois da nossa apresentao na Cmara Municipal recebemos um fax da
parlamentar, no qual reassegurava que nossos objetivos de influenciar as polticas
governamentais em So Paulo no haviam sido em vo. Suas palavras foram:
Foi essencial ter acesso aos dados e informaes sobre a cidade no
sentido de construir uma sociedade justa. Seu estudo formulou este tema
de uma maneira bastante clara. Gostaria de solicitar a seus colaboradores que nos ajudassem a elaborar um projeto de lei que obrigue a Autoridade Municipal a divulgar dados referentes qualidade de vida de uma
maneira sistemtica.
OBSERVAES FINAIS
A pesquisa intra-urbana em So Paulo no pretendia ser m e r o exerccio
a c a d m i c o . Era necessrio ir alm dos m u r o s dos centros d e pesquisa a fim de
traduzir os achados da investigao para a sociedade. Mentes, coraes e almas
tiveram d e ser atradas. A fim de alcanarmos nossos objetivos, m a n t i v e m o s a
investigao visvel a u m a platia to a m p l a quanto possvel em So Paulo. U m
dilogo contnuo com o s planejadores urbanos e acadmicos, ao longo d o processo de pesquisa, e a importante cobertura da mdia local e nacional foram os
principais fatores que criaram oportunidades para que cruzssemos as fronteiras
tradicionais das pesquisas. Isso culminou em articulaes c o m a C m a r a M u n i cipal e c o m a possibilidade de se promulgar u m a lei que obrigue o prefeito a publicar os d a d o s sobre a qualidade de vida das reas residenciais.
N o entanto, o q u e deve ser enfatizado, m e s m o q u e lei desta natureza v e nha a ser p r o m u l g a d a , a importncia d e a u m e n t a r o dilogo entre as instituies g o v e r n a m e n t a i s d o m u n i c p i o . A p e n a s por m e i o da a o c o n c e r t a d a e n tre s e c r e t a r i a s m u n i c i p a i s c o m papel r e l e v a n t e n e s s a t e m t i c a ser p o s s v e l
enfrentar a c o m p l e x a q u e s t o das d e s i g u a l d a d e s u r b a n a s . A m a c r o l o c a l i z a o
d o s p r o b l e m a s p o d e c o n t r i b u i r para este tipo d e a o , u m a v e z q u e f a v o r e c e o
e n v o l v i m e n t o d a m a i o r i a d a s secretarias m u n i c i p a i s .
D I F E R E N C I A I S I N T R A - U R B A N O S EM S O P A U L O
(SUMRIO DOS RESULTADOS)
N a cidade de So Paulo, em 1992, apenas 4 % de todos os registros de
mortes foram devidos a doenas infecciosas e parasitrias, enquanto 3 3 % foram
secundrias a doenas do sistema circulatrio, 1 2 % a problemas respiratrios e
14% a causas externas. Outros grupos de causas responsabilizaram-se por 3 7 %
de todos os registros de mortes ( F u n d a o SEADE, 1992 - arquivos internos).
O limite geogrfico do estudo a periferia das fronteiras do municpio d e
So Paulo, c o m o definido e m 1992. A d o t a m o s a menor desagregao da cidade
de So Paulo: dados referentes ao meio-ambiente, populao e mortalidade
foram compilados por 56 distritos e subdistritos, q u e constituem as bases tradicionais do censo geogrfico e do registro vital. Quatro reas scio-ambientais
foram definidas, utilizando m t o d o desenvolvido pelas N a e s U n i d a s (1992),
o n d e o ndice d e Desenvolvimento H u m a n o ( H D I ) calculado com base na m 3
dia dos v a l o r e s relativos a cada varivel.
A ' P e s q u i s a O r i g e m - D e s t i n o ' , conduzida e m 1987 pelas autoridades de

transporte subterrneo, e ajustada para 1990 (SEMPLA, 1992), forneceu dados d e sagregados d e renda e educao para cada distrito e subdistrito d a capital. Esta
pesquisa resultou de levantamento feito e m 26 mil casas e utilizou as projees
populacionais elaboradas pela Fundao SEADE. O s indicadores d e c o n s u m o de
gua e d e disponibilidade da rede d e esgoto foram obtidos na SABESP, aps a
compatibilizao entre 310 'setores imobilirios' e 56 distritos e subdistritos da
cidade de So Paulo. O censo populacional de 1991 contribuiu c o m o indicador
' n m e r o de pessoas por residncia'. O s valores do ndice para todas as reas foram ordenados de m o d o a constituir quatro reas ou quartis, c o m igual n m e r o
de distritos e subdistritos em cada u m a delas.
A construo das reas (zonas) scio-ambientais para a cidade de So
Paulo mostrou que a p r o x i m a d a m e n t e 4 4 % da populao v i v e m e m reas c o m a
pior renda per capita,
c o m p o u c o acesso rede d e esgoto, baixo c o n s u m o per
Estes valores situam-se entre zero e um, em que 'zero' indica maior privao e 'um', menor privao.
As variveis utilizadas para compor nosso ndice foram: mdia per capita da renda; percentagem de
analfabetismo; percentagem das casas ligadas rede de esgoto central; mdia per capita do consumo
de gua; e nmero de pessoas por habitao.
capita de gua, as m a i s altas densidades populacionais e os piores nveis d e educao. O s dados de sade puderam demonstrar que as pessoas q u e vivem nestas
reas apresentam padro d e mortalidade mais desfavorvel do q u e os q u e vivem
em reas c o m melhores condies scio-econmicas.
O s resultados reforam as conhecidas diferenas e desigualdades entre as
reas dos bairros centrais, intermedirias e perifricas da cidade d e So Paulo.
Indicam igualmente o nvel de precariedade dos setores scio-econmicos m a i s
desfavorecidos da populao que vive na periferia. O s impactos por eles experim e n t a d o s esto vinculados principalmente s condies de acesso/no-acesso a
servios pblicos e aos riscos ambientais adicionais para aqueles q u e habitam
reas precariamente urbanizadas.
Sugerem, tambm, esses resultados que o desenvolvimento econmico de
So Paulo no tem sido capaz de prover benefcios para considervel proporo de
seus cidados: 5 9 % dos habitantes de So Paulo (5 milhes e 600 mil pessoas) viv e m e m habitaes precrias (Jacobi, 1990) e, ainda hoje, aproximadamente 1 6 %
destes habitantes (1 milho e 536 mil pessoas) no dispem d e n e n h u m acesso
rede de saneamento (SABESP, 1993. Arquivos internos). E m u m a cidade q u e supostamente precisa de fora de trabalho braal habilitada m a n u t e n o de prod u o industrial d e boa qualidade e eficiente exrcito d e funcionrios administrativos, existem, ainda hoje, 3 3 % (3 milhes e 168 mil) de analfabetos e pessoas c o m escolaridade primria incompleta (SEMPLA, 1992). E m b o r a a maioria
das casas tenha acesso a gua, h grande variao no consumo per capita entre as
reas, sendo este mais elevado em reas com melhores condies scio-econmicas.
O l h a n d o para os diferenciais de sade d e So Paulo, nas diferentes faixas
etrias, v-se q u e h muito a ser feito c o m relao faixa entre zero e quatro
anos, prevenindo mortes causadas por diarria e pneumonia. E m especial, as
d o e n a s respiratrias e infecciosas constituem importante grupo de causas de
m o r t e para os menores de quatro anos. O s diferenciais entre as reas so impres
sionantes. O s ndices d e mortalidade secundrios a problemas respiratrios e infecciosos na z o n a 1 so, respectivamente, 3,8 e 4,4 vezes maiores d o q u e na
z o n a 4. A diarria representa 4 8 % das mortes por doenas infecciosas e a pneum o n i a representa o grosso das mortes por causas respiratrias, correspondendo a
8,7% de todas as mortes. N o entanto, estas causas representam apenas 2 , 6 % de
todas as mortes em So Paulo em 1992. Estes dados so suficientes para provar
q u e a ' c i d a d e b e m - s u c e d i d a ' n o t e m sido capaz de subjugar mortes previsveis
nesses segmentos populacionais vulnerveis.
O s h o m i c d i o s a p r e s e n t a m e x c e s s o de m o r t a l i d a d e relevante entre, as
diferentes reas, para indivduos entre 15 e 44 anos de idade, o que contrasta
c o m e x c e s s o s de p e q u e n a m o n t a q u a n t o aos acidentes de trnsito. D e p a r a m o
nos c o m sinais de q u e h u m a ' e p i d e m i a de v i o l n c i a ' , que afeta m a i s g r a v e m e n t e os p o b r e s em So Paulo. Em 1992, h o u v e 3.759 m o r t e s d e v i d o a h o m i cdios. Estes d a d o s representam u m a taxa de quatro para d e z mil. Se c o n s i d e r a r m o s a p e n a s os h o m e n s , entre 15 e 24 anos de idade, esta taxa sobe para
19,5 para d e z mil, p o u c o abaixo das t a x a s relativas aos Estados U n i d o s , q u e ,
c o m 2 1 , 9 , p o s s u e m a m a i o r taxa m a s c u l i n a nesta faixa etria das n a e s industrializadas ( C o h e n & Swift, 1993). Tais resultados r e p r e s e n t a m , do nosso
p o n t o de vista, um p r o b l e m a de difcil soluo a p e n a s a partir d o s r e c u r s o s
tradicionais d i s p o n v e i s no setor de sade. A c r e d i t a m o s q u e s o m e n t e a a o
c o o r d e n a d a entre as vrias instituies m u n i c i p a i s , estaduais e n a c i o n a i s p o d e
tentar e q u a c i o n a r a q u e s t o .
O grupo das pessoas entre 45 e 64 anos de idade representa evidncia interessante. Mortes prematuras devido a acidentes de trnsito, doenas cerebrovasculares e hipertenso apresentam excessos importantes entre as diferentes
reas, nessa faixa etria. C o m u m e n t e se diz que altas taxas de doena do sistema
circulatrio indicam transio de doenas da pobreza para doenas da riqueza.
O s dados de So Paulo revelam padro distinto, onde as zonas 1 e 2, que possuem as piores condies scio-ambientais, tm taxas superiores diante das
reas 3 e 4. N o somos capazes de fazer nenhuma inferncia relativa aos indivduos, mas acreditamos que este achado deve ser considerado em pesquisas futuras. Curiosamente, a faixa etria dos maiores de 65 anos de idade no apresenta
potencial significativo em face de eventuais mudanas nas diferentes reas. Isto
sugere que os mais idosos morrem segundo taxas semelhantes, sem distino
quanto s reas em que vivem.
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PARTE Iv
TRANSIO
DEMOGRFICA
EPIDEMIOLGICA
TRANSIO DEMOGRFICA SEUS EFEITOS SOBRE A

SADE DA POPULAO
Mrio F. Giani
Monteiro
O processo de transio demogrfica no Brasil inicia-se com a queda da mortalidade na dcada de 1940, quando algumas causas de bito mais facilmente evit
veis - em particular, as do grupo de doenas infecciosas e parasitrias - comeam a
diminuir de modo acentuado. V-se, no Grfico 1, que este grupo de causas de bito
era responsvel, em 1940, por 4 3 , 5 % da mortalidade nas capitais brasileiras, sendo
que este percentual tinha cado, em 1980, para 11,4%.
Observa-se t a m b m o excepcional a u m e n t o relativo de bitos por doenas
do aparelho circulatrio e, alm disso, a participao crescente dos bitos por
neoplasias e das causas violentas de mortalidade.
Afora a diminuio das doenas infecciosas e parasitrias que contribui,
em conseqncia, para aumentar a participao das outras causas na mortalidade, o acrscimo da proporo de bitos por doenas crnicas e degenerativas
pode ser atribudo tambm ao envelhecimento da populao.
Grfico 1 -
Estrutura da mortalidade segundo alguns grupos de causas de

bitos. Capitais Brasileiras - 1930-1980
F o n t e : D a d o s c o l e t a d o s p e l o Dr. M r i o M a g a l h e s , p u b l i c a d o s e m RADIS/DADOS. n 7, a g o . 1 9 8 4 .
O processo de transio demogrfica no Brasil consolida-se, na dcada de

1960, com o incio da queda de fecundidade: em 1960, a taxa de fecundidade total era de 6,3 filhos por mulher; em 1980, era de 4.0; e chega, em 1990, a menos
de trs filhos por mulher, c o m o mostra o Grfico 2.
Esta q u e d a to rpida da f e c u n d i d a d e - q u e em trinta a n o s r e d u z i u - s e
e m m a i s d e 5 0 % - foi c o n s e g u i d a pelas m u l h e r e s a t r a v s da u t i l i z a o d e
m t o d o s a n t i c o n c e p c i o n a i s , m a s t a m b m pela ' e s t e r i l i z a o ' de 1 7 % das
m u l h e r e s de 1 5 a 4 9 a n o s ( I B G E , s u p l e m e n t o sobre a n t i c o n c e p o da N A D )
1986) - m u i t a s v e z e s realizada de m a n e i r a involuntria, sem o c o n h e c i m e n t o
da m u l h e r - tal c o m o pela prtica do ' a b o r t a m e n t o ' , que, s e g u n d o e s t i m a t i vas d o Instituto Alan G u t t m a c h e r , c h e g a a cerca de 1,5 m i l h e s por a n o no
Brasil ( T h e Alan G u t t m a c h e r Institute. 1994).
A queda da mortalidade e da fecundidade est intimamente associada com
a sade da populao brasileira, tanto por seu efeito sobre a estrutura etria da
populao, que ' e n v e l h e c e ' , favorecendo a ocorrncia de doenas crnicas e degenerativas, quanto pelas repercusses que os mtodos utilizados para diminuir
o n m e r o de filhos tm sobre a sade da populao feminina.
Grfico 2 - F e c u n d i d a d e total (filhos/mulher). Brasil - 1 9 4 0 - 1 9 9 0
* estimativa
Fonte: I B G E . Anurios Estatsticos do Brasil - 1992-1993.
O Grfico 3 mostra a acelerao da queda da mortalidade, a partir de

1940,
e da natalidade, aps 1960. O a u m e n t o da diferena entre natalidade e
mortalidade, de 1940 a 1960, provocou rpido crescimento populacional.

partir de 1960, com a queda da natalidade, o ritmo de crescimento diminui
e acelera o processo de envelhecimento da populao, que mostrado mais adiante.
As pirmides populacionais de 1940 e 1991 (Grfico 4) mostram que houve estreitamento da base: a pirmide de 1940 (linha fina) tinha uma base larga e o
pice era bem mais estreito que a pirmide de 1991 (linha grossa com asteriscos).
O a u m e n t o da populao idosa e a diminuio relativa da populao j o vem, aps 1970, tambm pode ser vista no Grfico 5. Em 1991, a populao
abaixo de vinte anos era menos de 5 0 % e a populao com mais de sessenta
anos chegava aos 10,7 milhes (Monteiro & Alves, 1995). Este processo, no entanto, ocorre de maneiras diferentes nas Grandes Regies do Brasil, devido s
diferenas regionais das condies scio-econmicas.
Grfico 3 Taxas de natalidade e mortalidade (nascimentos e bitos/1.000

habitantes). Brasil -1900-1990
Fonte: IBGE. Sries Retrospectivas e Anurios Estatsticos do Brasil
Grfico 4 - Pirmide populacional. Brasil -1940-1941
Fonte: IBGE. Censos Demogrficos de 1940 e 1991.
Grfico 5 - Populao segundo quatro grupos de idade. Brasil - Censos de

1940-1991
Fonte: IBGE. Anurio Estatstico do Brasil - 1993.
A s diferenas regionais d o processo de e n v e l h e c i m e n t o d a populao, das

m u d a n a s n a estrutura da mortalidade por g r u p o etrio e por causa de bito e d o
c o m p o r t a m e n t o reprodutivo, bem c o m o as dificuldades de acesso aos servios
de sade - exemplificadas pela deficincia n a ateno pr-natal - sero apresent a d a s e discutidas a seguir.
DIFERENAS REGIONAIS N O CRESCIMENTO D A POPULAO

IDOSA
A proporo d a populao c o m sessenta anos ou m a i s cresceu e m ritmos
diferentes nas grandes regies do Brasil, a u m e n t a n d o as diferenas regionais
( G r f i c o 6), f o r m a n d o n i t i d a m e n t e d o i s g r u p o s a p s a d c a d a d e 1980: as reg i e s N o r d e s t e , S u d e s t e e Sul a p r e s e n t a m , por r a z e s diferentes, as m a i o r e s

p r o p o r e s d e p o p u l a o idosa. N o S u d e s t e e Sul, a r e d u o d e f e c u n d i d a d e
foi o principal fator, m a s n o N o r d e s t e a e m i g r a o de p o p u l a o e m idade rep r o d u t i v a t a m b m contribuiu s i g n i f i c a t i v a m e n t e para este e n v e l h e c i m e n t o
( G r f i c o 7).
Grfico 6 - Proporo da populao com sessenta anos ou mais. Grandes

regies -1960-1991
Fonte: IBGE. Censos Demogrficos de 1960 a 1991.
N a s regies N o r t e e Centro-Oeste, que durante as ltimas dcadas receber a m significativo contingente de adultos j o v e n s - o crescimento da populao
idosa n o ocorreu c o m r i t m o t o intenso, apresentando proporo m e n o r d e idosos e m 1 9 9 1 .
Grfico 7 - Taxa de imigrao/taxa de emigrao (percentagem de

imigrantes/percentagem de emigrantes). Grandes regies 1980
Fonte: IBGE. Anurio Estatstico do Brasil - 1987-1988.
DIFERENAS REGIONAIS N A MORTALIDADE

P R O P O R C I O N A L POR I D A D E
O s Grficos 8 e 9 apresentam a proporo de bitos em dois grupos de
idade; o resultado coerente com o processo de envelhecimento da populao:
de 1980 a 1991 houve reduo da percentagem de bitos entre o grupo de zero a
19 anos e a u m e n t o da mortalidade proporcional do grupo com sessenta anos ou
mais, mostrando que a estrutura de mortalidade t a m b m ' e n v e l h e c e u ' .
N o Nordeste, Sudeste e Sul, onde havia maior proporo de idosos, a mortalidade proporcional do grupo de sessenta anos ou mais maior que nas outras duas
regies. Na regio Norte, com menor proporo de idosos, a percentagem de bitos
de menores de vinte anos, em 1991, continua maior que nas outras regies.
interessante observar que o padro da estrutura de mortalidade por idade na regio N o r d e s t e - cuja populao envelheceu por causa da reduo de fecundidade e da emigrao - demonstra t a m b m alta proporo de bitos entre
crianas e adolescentes (zero a 19 anos).
Grfico 8 - Percentagem de bitos de zero a 19 anos
Fonte: IBGE. Estatsticas do Registro Civil - 1980 e 1990.
Grfico 9 - Percentagem de bitos de sessenta anos ou mais
Fonte: IBGE. Estatsticas do Registro Civil - 1 9 8 0 e 1990.
DIFERENAS REGIONAIS N A MORTALIDADE

PROPORCIONAL POR C A U S A
O Grfico 10 mostra que as doenas infecciosas e parasitrias, apesar de

serem mais facilmente evitveis, ainda so responsveis por cerca de 1 5 % da
mortalidade nas regies N o r t e e Nordeste, enquanto nas regies Sul e Sudeste
esta proporo m e n o r q u e 5 % .
Grfico 10 - Mortalidade proporcional para quatro grupos de causas de

bito. Grandes regies - 1 9 9 0
Fonte: Ministrio da
Sade-DATASUS.
Sistema de Informaes de Mortalidade.
A s neoplasias e as doenas circulatrias so as causas de a p r o x i m a d a m e n te a metade d o s bitos nas regies Sul e Sudeste.
A s causas externas - violncias - correspondem a cerca de 2 0 % da mortalidade nas regies Norte e Centro-Oeste, reas de imigrao relativamente recente, e com srios conflitos sobre a posse de terras. A proporo de bitos por
causas violentas maior nestas duas regies que na Sudeste, onde a violncia urbana tem aumentado mais recentemente.
D I F E R E N A S REGIONAIS N A Q U E D A DA F E C U N D I D A D E T O T A L
O Grfico 11 mostra q u e a fecundidade reduziu-se e m ritmos diferentes e
e m m o m e n t o s distintos nas cinco regies d o Brasil, c o m p o n d o trs padres.
Grfico
11 - Fecundidade total (filhos/mulher). Grandes regies

1940-1990
Fonte: IBGE. Anurio Estatstico do Brasil - 1984 a 1993.
U m padro definido pelo Sudeste e pelo Sul, o n d e a fecundidade j era

mais baixa no perodo de 1940 a 1960, c o m e a n d o a declinar rapidamente aps
1960, principalmente no Sudeste, que a regio mais industrializada. Em a m b a s
as regies, a fecundidade cai em 1990 para valores mais prximos de dois filhos
por mulher.
O u t r o padro determinado pelas regies Norte e Nordeste, nas quais a
fecundidade mais elevada, m a s o declnio da fecundidade c o m e a aps 1970 e
t a m b m rpido, c h e g a n d o a 1990 com u m a taxa de fecundidade total de quatro
filhos por mulher.
N a regio Centro-Oeste, a curva de fecundidade se desenvolve c o m valores intermedirios, e sua reduo se acelera t a m b m apenas depois de 1970. Em
1990, a taxa d e fecundidade est prxima a trs filhos por mulher.
DIFERENAS REGIONAIS N A ESTRUTURA DA

F E C U N D I D A D E POR I D A D E
A taxa de fecundidade especfica por idade mostra que esta maior, em
todos os grupos de idade, nas regies Norte e Nordeste. Alm disso, pode-se o b servar um pico entre os vinte e 24 anos, declinando aps os 25 anos, principalmente na populao feminina das regies N o r t e e Centro-Oeste. N a regio Sudeste, ao contrrio, no h grande diferena de fecundidade entre os grupos de
vinte a 24 e 25 a 29 anos, sugerindo que, na m e s m a , talvez por influncia das
atividades profissionais ou para completar seu ciclo educacional, um n m e r o
maior de mulheres posterga o incio da vida reprodutiva.
A gravidez na adolescncia e entre mulheres j o v e n s (grupos de zero a 15 e
vinte a 24 anos) mais elevada nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste; no
entanto esta ltima regio mostra rpido declnio da fecundidade aps os 24
anos, apresentando os m e s m o s nveis que as regies Sul e Sudeste para as mulheres c o m mais de 25 anos.
Grfico 12 - Taxas especficas de fecundidade por idade. Grandes regies 1990
Fonte: IBGE. Anurio Estatstico do Brasil - 1983.
DIFERENAS REGIONAIS NO CONTROLE DA NATALIDADE ( 1 9 8 6 )

Para controlar a natalidade, a populao feminina recorreu a trs procedim e n t o s bsicos: a utilizao de m t o d o s anticoncepcionais, a esterilizao feminina - muitas vezes involuntria - e, c o m o ltimo recurso, o a b o r t a m e n t o (estim a d o em cerca de 1,5 milhes em 1 9 9 1 , segundo o Instituto Alan G u t t m a c h e r ) ,
t o d o s c o m repercusses importantes sobre a sade da populao feminina.
Q u a n d o c o m p a r a m o s a anticoncepo com a esterilizao (Grfico 13),
o b s e r v a m o s diferenas regionais importantes e n o v a m e n t e t e m o s trs padres,
f o r m a n d o os m e s m o s grupos: em 1986, a populao feminina em idade reprodutiva das regies Sul e Sudeste q u e utilizava m t o d o s anticoncepcionais era m a i o r
d o q u e aquela q u e sofreu esterilizao, ao passo que, nas regies N o r t e e N o r deste, a proporo para estes dois procedimentos era praticamente igual. J entre
as mulheres de 15 a 4 9 a n o s da regio Centro-Oeste havia maior proporo de
mulheres esterilizadas do que a de mulheres q u e utilizavam algum m t o d o anticoncepcional reversvel.
Grfico 13 - Anticoncepo e esterilizao em mulheres de 15 a 49 anos.

Grandes regies - 1 9 8 6
Fonte: IBGE. PNAD - 1 9 8 6 .
DIFERENAS NA ATENO PR-NATAL

Muitas complicaes da gravidez, do parto e do puerprio da me, assim
como doenas do perodo perinatal do concepto, podem ser evitadas se houver ateno pr-natal adequada. N o entanto, a dificuldade de acesso aos servios de sade,
principalmente para a populao de baixa renda - justamente aquela que, por suas
condies de vida inadequadas, suporta os maiores riscos - , favorece a ocorrncia
de danos sade, os quais j esto reduzidos nos pases desenvolvidos.
O Grfico 14, obtido mediante resultados da Pesquisa sobre Sade e N u trio - realizada pelo IBGE em 1989 - , mostra a deficincia de ateno pr-natal para os grupos de baixa renda.
Grfico 14 P e r c e n t a g e m de mulheres que estavam g r v i d a s e no

receberam ateno pr-natal, por renda mensal familiar
per
capita
Fonte: I B G E / D P E / D E I S O . Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio - 1989.
Alm da diferena por renda na ateno pr-natal, existem dessemelhan

as regionais que, de certa maneira, reproduzem essa desigualdade de oportunidade de acesso aos servios de sade. Principalmente quando se observa, em todas as regies, a populao das reas rurais do Brasil, as quais apresentam maiores percentagens de mulheres grvidas q u e no tinham recebido ateno pr-na
tal. Pode-se ver no Grfico 15 que, enquanto nas reas urbanas das regies Sul e
Sudeste a proporo de mulheres grvidas sem ateno pr-natal era m e n o r q u e
2 0 % , nas reas rurais destas regies havia mais de 4 0 % de grvidas nesta situao, sendo q u e no N o r d e s t e rural esta proporo estava perto de 8 0 % .
Grfico 15 - Percentagem de mulheres grvidas sem pr-natal. Grandes

regies - urbano/rural
Fonte: IBGE/DPE/DEISO. Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio - 1989.
CONCLUSES
Atravs da construo e anlise de indicadores demogrficos e d e sade,
p r o c u r a m o s mostrar a associao entre as transies epidemiolgica e d e m o g r fica q u e acontecem no Brasil, descrevendo as transformaes na estrutura de
mortalidade e fecundidade q u e ocorrem desde a dcada d e 1940.
Estas transies so, na realidade, muito mais complexas, e n v o l v e n d o fen m e n o s scio-econmicos que no foram abordados aqui. Certamente, no tn h a m o s a inteno de explic-las exaustivamente. Ao contrrio, p r o c u r a m o s utilizar apenas alguns indicadores, mostrar as associaes q u e nos parecem m a i s
bvias e reproduzir parte de alguns trabalhos j realizados por ns, mas de m a neira que apresentassem alguma lgica do ponto de vista associativo e a l g u m a
linearidade para facilitar sua apresentao.
D e v e m o s considerar este estudo c o m o um resumo que pretende destacar
pontos relevantes e bsicos da associao entre transio demogrfica e epidemiolgica.
A l m d o s fatores s c i o - e c o n m i c o s , q u e p r a t i c a m e n t e n o foram abord a d o s , a t r a n s i o e p i d e m i o l g i c a e n v o l v e u m a anlise do perfil de m o r b i d a
de, q u e no foi tratado nesta pesquisa. P o d e r a m o s a p e n a s c o n s i d e r a r q u e a
estrutura de m o r t a l i d a d e , s e g u n d o a causa bsica do bito, serve c o m o u m a
proxy
da de m o r b i d a d e .
Mais fcil parece ter sido a tarefa de mostrar as diferenas entre grandes
regies do Brasil, por sua consistente e marcante ocorrncia. Poderamos, ento,

sugerir que existem diferentes transies epidemiolgicas e demogrficas no
Brasil, cada uma agindo sobre um segmento da populao, seja esta dividida regionalmente ou em estratos scio-econmicos.
Certamente, muitos dos conceitos emitidos e observaes realizadas nesta
anlise podem ser detalhados, aprofundados e analisados com tcnicas estatsticas, demogrficas e epidemiolgicas mais elaboradas. C o n t u d o , se este trabalho
servir c o m o sugesto para discutirmos alguns pontos c o m u n s entre a Epidemiologia e a Demografia, seu objetivo foi atingido.
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Report
ANLISE DA TRANSIO EPIDEMIOLGICA NA

ESPANHA*
Alberto
M. Torres, Joaquim Pereira
& Juan
Fernndez
INTRODUO
O objetivo deste trabalho descrever brevemente as mudanas na mortalidade que tm ocorrido na Espanha desde o incio deste sculo. N o se trata tanto de
oferecer respostas, mas sim de apresentar esta evoluo visando a u m a discusso
geral dentro do marco da transio epidemiolgica em pases latino-americanos.
O simples intento de abordar u m a anlise destas caractersticas apresenta
problemas metodolgicos importantes, bem conhecidos de todos e a respeito d o s
quais n o n o s estenderemos. Basta reconhecer q u e p r o c u r a m o s analisar u m p e rodo d e q u a s e c e m anos, n o mbito do qual c o m p a r a m o s a e v o l u o d e grupos
d e causas de m o r t e , atestados e classificados, e m contextos conceituais m u i t o
distantes uns dos outros.
Traduo: Claudia Bastos & Francisco Incio Bastos
F O N T E S DE I N F O R M A O
A sistematizao da informao sobre mortalidade foi levada a cabo de
forma rigorosa e metdica a partir da criao do Instituto Geogrfico e Estatstico, s e n d o que desde 1900 publica-se anualmente o Movimiento
Poblacin.
Natural
de la
A obrigatoriedade da certido de bito para q u e se procedesse ao se
pultamento havia sido estabelecida antes, em 1837. Porm, em seu incio e antes
da criao d o Instituto, a sistematizao da informao sanitria recebia escassa
prioridade, c o m exceo dos perodos epidmicos.
Feitas estas restries, vamos analisar, em primeiro lugar, a evoluo de alguns parmetros da populao espanhola e, posteriormente, a evoluo da mortalidade geral e dos grandes grupos de causas de morte. A fonte original dos dados o
Instituto Nacional de Estatstica.
CONTEXTO DEMOGRFICO: A EVOLUO DA POPULAO

ESPANHOLA
A populao espanhola duplicou no intervalo de 91 anos, o que representa
taxa mdia de crescimento inferior a 1% ao ano. Mais do que o aumento de populao, o fator diferencial mais importante foi a mudana na estrutura da populao entre esses dois perodos. A s cifras absolutas relativas a crianas menores de cinco
anos manteve-se praticamente idntica nos dois momentos e, portanto, reduziu-se
proporcionalmente a menos da metade. N o outro extremo da vida, a proporo de
pessoas maiores de 65 anos quintuplicou em pouco menos de cem anos.
Tal alterao na estrutura da populao explica-se, em parte, pela queda da
natalidade espanhola, que diminuiu de forma constante durante quase todo o sculo,
exceo feita a ligeiro aumento na poca posterior ao ps-guerra. Se, por um lado, a
queda global da natalidade foi de 3,4 vezes, por outro lado, a mortalidade geral da
populao diminuiu 3,2 vezes. O efeito combinado de ambas as alteraes determinou a mudana na estrutura da populao anteriormente descrita.
A queda da mortalidade exerceu efeito importante no acrscimo da sobrevida
mdia da populao. Esta queda tem-se refletido em aumento da vida mdia da populao, com um percentual cada vez maior desta atingindo idades mais avanadas.
Em 1990, mais da metade da populao vivia at a idade de oitenta anos; este mesm o percentual, em 1920, chegava apenas a 45 anos.
EVOLUO DA MORTALIDADE GERAL
Entre os anos de 1901 e 1975, a mortalidade geral diminuiu de forma relevante, passando da taxa de 2.782 por cem mil habitantes de 840, em 1975. A
primeira coisa que c h a m a a ateno, ao observarmos a forma dessa curva, a
existncia de decrscimo progressivo, interrompido por duas fases de elevao significativa na mortalidade geral. N o primeiro perodo h acrscimo na taxa de mortalidade geral entre os anos de 1918 e 1921. Neste momento possvel observar que a
mortalidade geral cresce ligeiramente entre os anos de 1918 e 1919, assim como se
pode notar que o aumento surpreendente no ano seguinte. Em novembro de 1918,
ocorre em toda Europa uma forte epidemia de gripe, qual se atribui de forma direta este aumento na mortalidade.
A mortalidade continua elevada at o ano de 1922, e este acrscimo mais
tardio se deve mortalidade secundria citada epidemia. Se o b s e r v a r m o s a
mortalidade por causas durante este intervalo de t e m p o , v e r e m o s claramente que
a mortalidade infecciosa se eleva de forma paralela mortalidade geral e que, no
mbito da mortalidade por causas infecciosas, j a provocada por enfermidades
respiratrias a que cresce de forma mais evidente.
O segundo ciclo de a u m e n t o na mortalidade geral ocorre ao final da dcada de 30, mantendo-se at o incio dos anos 40, correspondendo ao perodo da
Guerra Civil Espanhola. Vrias observaes so de interesse aqui. Desde o ano
de 1930 registra-se ligeiro a u m e n t o da taxa de mortalidade, sendo que no ano de
1936 eclode o conflito blico. A mortalidade geral diminui no ano de 1939, ao
final da Guerra Civil, mas volta a aumentar no ano seguinte de forma bastante
relevante. O excesso de mortalidade e as taxas irregulares se mantm at, pelo
m e n o s , o ano de 1945. Esse acrscimo reflete-se no incremento das mortes por
causas violentas e causas mal definidas.
A t o a n o d e 1952, a m o r t a l i d a d e geral n o v o l t a a o s n v e i s h a b i t u a i s
e, no c a s o de i n c l u i r m o s o a u m e n t o d o s a n o s 1955 a 1957, s o m e n t e r e t o r n a
no a n o d e 1 9 5 8 . Este i n c r e m e n t o e n t r e os a n o s de 1955 a 1957 o c o r r e em
c o n s e q n c i a s m o r t e s por c a u s a s mal definidas, m o m e n t o e m q u e a m o r t a l i d a d e infecciosa, a includa a t u b e r c u l o s e , d i m i n u i de forma r e l e v a n t e . O s
n i c o s p e r o d o s d e d e c r s c i m o regular da m o r t a l i d a d e geral tm lugar e n t r e
os a n o s de 1924 e 1930; a seguir, b r e v e m e n t e , entre 1952 e 1954; e, igualm e n t e , a partir d o a n o d e 1975.
C o m isto, acreditamos ser possvel reconstruir trs ciclos diferenciados na
evoluo da mortalidade geral. O primeiro vai at o ano de 1922, durante o qual
o c o r r e m e p i d e m i a s q u e e x e r c e m g r a n d e i m p a c t o s o b r e a m o r t a l i d a d e geral,
e m b o r a c o m p r e e n d a a n o s d e a c e l e r a d o d e c r s c i m o da m o r t a l i d a d e . A q u e d a
r e l a t i v a m e n t e r p i d a da t a x a d e m o r t a l i d a d e at o a n o d e 1918 d e s a c e l e r a - s e
d e v i d o e p i d e m i a d e g r i p e . D e v e - s e ressaltar q u e as t a x a s d e m o r t a l i d a d e g e ral a p s a e p i d e m i a t e n d e m a r e c u p e r a r a inclinao d o p e r o d o a n t e r i o r .
A partir do ano d e 1922, inicia-se u m a poca de queda bastante regular e
constante da taxa de mortalidade geral, q u e se m a n t m at o a n o de 1930, sendo
interrompida pela Guerra Civil. Durante este intervalo de tempo, a taxa anual de
queda da mortalidade foi da ordem de 2 % . Se prolongarmos a linha de inclinao da
curva relativa ao perodo, observaremos paralelismo entre a queda registrada no
ps-guerra e o ocorrido nos anos 20, embora seja possvel argumentar que houve
desacelerao na queda da mortalidade bruta geral a partir do ps-guerra.
Entre o s anos de 1931 e 1954, possvel estabelecer u m a linha hipottica
de referncia que mostraria nova desacelerao no decrscimo d a mortalidade
geral e excesso d e mortalidade atribuvel Guerra Civil. D e s d e 1958, a mortalid a d e praticamente se estabiliza em torno de oito a nove por mil. Esta estabilizao, c o m o v e r e m o s adiante ao analisar suas causas, corresponde aos padres de
mortalidade de u m a populao madura, o n d e as principais causas d e m o r t e so
enfermidades crnicas e degenerativas.
E V O L U O D A S C A U S A S ESPECFICAS D E M O R T A L I D A D E
Agrupamos as causas de morte nas seguintes categorias: infecciosas e parasitrias, cncer e enfermidades cardiovasculares, acidentes, outras e mal definidas.
De forma geral, as taxas por enfermidades infecciosas d i m i n u e m de forma
relevante, os acidentes a u m e n t a m , diminuem e voltam a aumentar, e o cncer e
as enfermidades cardiovasculares crescem ligeiramente.
ENFERMIDADES INFECCIOSAS
O aspecto que mais c h a m a a ateno e m todo o processo de m u d a n a no

padro d e mortalidade deste sculo a notvel q u e d a da mortalidade atribuvel a
causas infecciosas. A s enfermidades infecciosas constituem a principal causa de
m o r t e entre a populao espanhola no incio do sculo e, desde ento, observa-se
q u e tal causa se m a n t m em queda, exceto o a u m e n t o devido e p i d e m i a d e gripe d e 1918 e n o perodo da Guerra Civil.
A reduo global das taxas de mortalidade durante estes 75 anos de cerca de 9 5 , 2 % . Este declnio to importante se faz acompanhar, por um lado, de
q u e d a paralela na mortalidade geral; por outro, de reduo significativa na contribuio proporcional da patologia infecciosa mortalidade geral, passando d o s
5 1 % , em 1901, a 8%, e m 1975.
U m aspecto interessante a relativa acelerao progressiva dos decrscim o s nas taxas de mortalidade por patologias infecciosas, ainda que haja comport a m e n t o s diferentes com relao a distintos grupos de causas.
A reviso da evoluo nas taxas de mortalidade por patologias infecciosas
especficas d e m o n s t r a o papel destacado da mortalidade relativa a enfermidades
diarricas no incio do sculo. Somente no a n o de 1920 observa-se tendncia
m a r c a d a m e n t e decrescente. A partir de ento, a diminuio das enfermidades
diarricas se mantm, excetuando-se o t e m p o em que houve a Guerra Civil. A
p o c a em q u e se nota inclinao decrescente m a i s pronunciada da curva situa-se
a partir da dcada de 50. Ainda que os maiores valores absolutos dessa q u e d a
ocorram no incio do perodo, a velocidade desse decrscimo maior durante os
anos d e 1955-65.
Outro aspecto interessante que, uma vez que a velocidade de decrscimo
das taxas por patologias diarricas foi bastante mais rpida do que a da taxa geral de
diminuio das patologias infecciosas em seu conjunto, percentualmente estas passam a representar em torno de 3 , 3 % da mortalidade por causas infecciosas em 1975,
em face dos 3 0 , 3 % que representam em 1901. N o mbito do grupo de enfermidades
diarricas, o de maior importncia constitudo pelas enfermidades diarricas inespecficas. Outras causas especficas possuem menor relevncia quantitativa. A febre
tifide fator etiolgico que representa cerca de 12% da mortalidade por causas
diarricas em 1901, e o clera, muito presente durante o sculo anterior, tem aparies apenas espordicas, desaparecendo em 1921.
A p e n a s no perodo de pr-guerra, as infeces respiratrias - incluindo
principalmente enfermidades respiratrias agudas e pneumonias - substituem as
diarricas c o m o primeira causa de morte. O declnio daquelas m a i s tardio e,
proporcionalmente, elas a u m e n t a m , passando a representar proporo importante da mortalidade em 1975. N e s t e grupo de causas, as p n e u m o n i a s constituem o
grupo de maior relevo, cuja importncia proporcional dentro da mortalidade infecciosa cresce de 14%, e m 1901, para 4 7 % , em 1975. Esta elevao na participao proporcional ocorre apesar d o decrscimo observado nas taxas absolutas
de 19,71 para 3,22 por cem mil habitantes.
Tradicionalmente, a tuberculose foi expressiva causa de mortalidade: e m
1901, representa 14,5 % de toda a mortalidade por causa infecciosa. A s taxas de
mortalidade reduzem-se trinta vezes com relao aos valores de 1901, declinan
do, assim, d e s d e o incio d o sculo para se estabilizarem n o perodo posterior

G u e r r a Civil at o ano de 1 9 5 1 . D e v e - s e destacar que, durante alguns anos, as taxas de m o r t e por tuberculose so superiores quelas relativas s enfermidades
diarricas ou respiratrias. A partir de 1951, inicia-se um ciclo d e q u e d a muito
rpida nas taxas d e mortalidade por tuberculose e, j no a n o d e 1975, esta representa em torno de 1 0 % da mortalidade por causas infecciosas.
CAUSAS DO DECLNIO NAS TAXAS DE MORTALIDADE POR ENFERMIDADES

INFECCIOSAS
A r a z o d e s t e d e c l n i o sem d v i d a c o m p l e x a , e d i f i c i l m e n t e a t r i b u vel a u m n i c o fator. S e m d v i d a h influncias d a s m e l h o r i a s g e r a i s n a alimentao, saneamento, e finalmente moradia, sem esquecer intervenes especficas c o m o a e r r a d i c a o d a m a l r i a ou o a d v e n t o d a t e r a p i a a n t i t u b e r c u
losa. O c a s o d o s a r a m p o ilustra o q u e d e v e ter sido u m a m e l h o r i a geral ines
pecfica n a s c o n d i e s de v i d a .
U m a forma mais refinada de analisar as variaes, mais p r x i m a s causas, consiste e m explorar as m u d a n a s sofridas por causas de morte c o m m e c a n i s m o s de transmisso semelhantes.
O principal m e c a n i s m o de contgio das enfermidades infecciosas reside
na t r a n s m i s s o pelo ar. E m 1901, a taxa atribuvel a este m e c a n i s m o de transm i s s o de 9.312 por milhes de habitantes (Martinez N a v a r r o , 1979), sofrendo
r e d u o d e 9 3 , 5 % e m 75 anos. Sem dvida, d a d o que a q u e d a comparativam e n t e m a i o r c o m relao a outros grupos de causas infecciosas, a mortalidade
por patologias que se transmitem de forma area a u m e n t a proporcionalmente,
p a s s a n d o a representar, de 8 9 % em 1975, 6 5 % e m 1 9 0 1 . A transmisso pelo ar
continua sendo o desafio mais importante para o controle da mortalidade por enfermidades infecciosas.
A transmisso fecal-oral tem demonstrado sensibilidade bem mais pronunciada s modificaes ambientais h u m a n a s , o que se manifesta pelo m a r c a d o
d e c r s c i m o na participao proporcional na mortalidade por causas infecciosas.
Este g r u p o passa a representar 4 % , no ano de 1975, em face dos 3 1 % , e m 1 9 0 1 .
C o m o j dito, o declnio nas taxas expressivo: de 4.351 por milhes d e habitantes, em 1901, para 2 7 por milho, em 1975.
A mortalidade devido a enfermidades transmitidas por artrpodes - malria, tifo e x a n t e m t i c o etc. - diminui significativamente at quase desaparecer,
depois de constituir m e c a n i s m o de transmisso freqente das epidemias na primeira dcada do sculo e, ocasionalmente, em epidemias posteriores.
ENFERMIDADES CRNICAS
Em c o m p a r a o com a queda to importante nas taxas de mortalidade por

enfermidades infecciosas, sua variabilidade por doenas crnicas tem sido, em
geral, menos pronunciada. De forma ampla, os acidentes - que mantinham taxas
de mortalidade moderadas, em torno de quarenta por cem mil habitantes - aumentam durante a Guerra Civil at 250 por cem mil, alcanando posteriormente
nveis de cerca de quarenta.
A s t a x a s d e m o r t a l i d a d e por p r o b l e m a s c a r d i o v a s c u l a r e s e m
1975,
2 0 6 por c e m m i l , so l i g e i r a m e n t e inferiores s 221 c o r r e s p o n d e n t e s a o inc i o d o s c u l o . Da m e s m a forma, as t a x a s de m o r t a l i d a d e por e n f e r m i d a d e s

c r e b r o - v a s c u l a r e s d e c r e s c e m de 175 para 127 por cem mil, e m 1975. D i m i n u e m t a m b m as c a u s a s mal d e f i n i d a s de 2 0 7 para 3 5 . A s t a x a s d e c n c e r t m a u m e n t a d o de forma c o n s t a n t e , de 43 por cem mil para 133.
C o m o resultado geral e com exceo do cncer, que parece ter a u m e n t a d o
durante este perodo, o restante das enfermidades crnicas tem-se reduzido ou
mantido suas taxas de mortalidade.
CAUSAS DAS M U D A N A S NA
MORTALIDADE
CONTEXTO HISTRICO
O s primeiros anos do sculo XX so, na Espanha, u m a p o c a de grande

instabilidade social e poltica, que culmina com a irrupo da greve social revolucionria no ano de 1917. A dcada de 20 constitui a fase de maior prosperidade,
quando o pas ganha infra-estrutura e, ainda que com atraso com relao aos demais
pases europeus, d prosseguimento ao processo de industrializao.
Aps a queda da ditadura de Primo de Rivera, inicia-se a Segunda Repblica, a partir da Constituio de 1931. A crise econmica e social que sacode a
Europa no perodo entre guerras, na Espanha desemboca na Guerra Civil (19361939), cujas seqelas com relao perda de vidas h u m a n a s no se encerram
c o m seu trmino, m a s perpetuam o atraso tanto nos nveis sanitrio c o m o nos

sociais e econmicos.
INTERVENES DA S A D E PBLICA
A partir do final de sculo passado, inicia-se aquilo q u e poderamos d e n o minar aes sanitrias modernas orientadas para os trabalhos d e s a n e a m e n t o a m biental, controle de enfermidades infecciosas e desenvolvimento de servios sanitrios aos nveis central, provincial e de municpio. Em 1904, aprovada a lei
de Instructin
General
de Sanidad,
q u e configura o ponto de partida legal da
atuao sanitria moderna na Espanha. O controle das enfermidades infecciosas

mediante o diagnstico, isolamento, controle de vetores, desinfeco e desinseti
zao, c o m c a m p a n h a s de vacinao em massa da populao, constituram aspectos de destaque das iniciativas sanitrias ativas. N e s t e sentido, estabelece-se
a notificao compulsria de doenas c o m o m e c a n i s m o suplementar de controle
das enfermidades infecciosas.
SISTEMA SANITRIO DE SEGURIDADE SOCIAL
A proteo social, apenas iniciada com a criao do Instituto Nacional de

Previdncia (1908), no tem o desenvolvimento previsto na Constituio republicana (1931), q u e preconiza a extenso dos seguros de enfermidade, acidente, desemprego, velhice, invalidez e morte, assim c o m o proteo maternidade. A
Guerra Civil deu origem a um desastre econmico de tal extenso que at o ano
de 1950 no se alcana o PIB atingido no ano de 1931.
Durante a ditadura do General Franco (1936-1975), a e v o l u o d o sistem a sanitrio e da seguridade social mostra-se muito escassa nas d c a d a s d o s
a n o s 40 e 50, e m b o r a nelas se assentem as bases - Ley de Bases de Sanidad
Nacional, de 1944, e Ley del Seguro de Enfermedad,
de 1942. A p e n a s nos a n o s
60, a p s o plano de ajuste de 1959, e c o m a progressiva abertura ao c o m r c i o e
s inverses, t e m lugar relevante d e s e n v o l v i m e n t o e c o n m i c o . N a d c a d a d e
60, a Espanha torna-se o pas com o maior crescimento do PIB no m u n d o , d e pois do J a p o .
Coincidentemente com este crescimento econmico, desenvolve-se um sistema de proteo social e de assistncia sanitria ligado Seguridade Social, cujo
oramento chega a superar o Oramento Geral do Estado durante os anos 60.
O n m e r o de pessoas protegidas pela seguridade social passa de quatro

milhes, no a n o de 1945, para 18 milhes, no ano de 1967, n m e r o q u e ascende
a trinta milhes n o ano de 1975. Entre 1965 e 1976 cria-se u m a rede hospitalar
m o d e r n a , distribuda por todo o territrio espanhol, o que determina, somente
nestes anos, a criao de 41.582 leitos (quase 1,3 por habitante). Paralelamente a
isso, o n m e r o de mdicos especializados na prtica hospitalar multiplica-se por
vinte, o m e s m o ocorrendo com o n m e r o de enfermeiras e auxiliares de enferm a g e m . O oramento sanitrio pblico aumenta o equivalente a cinco vezes neste m e s m o intervalo de t e m p o .
O s indicadores sanitrios, porm, mais sensveis ao desenvolvimento e c o n m i c o e social que ao desenvolvimento do sistema sanitrio, sem diminuir a
importncia deste ltimo, j haviam experimentado melhoria das sua cifras anos
antes. Assim, a mortalidade infantil passa de 45 por mil, no ano d e 1960, para 18
por mil, no ano de 1976. E, mais ainda, a expectativa de vida passa de 50 anos
em 1940, para 62 anos e m 1950, a 70 anos em 1960, e a 72 anos e m 1970.
A melhoria destes e outros indicadores de sade prossegue aps a morte
de Franco e a institucionalizao da M o n a r q u i a Parlamentarista, ainda q u a n d o as
taxas de crescimento do PIB se tornam modestas ou m e s m o negativas - anos d e
81 e 9 3 . Hoje a mortalidade infantil de 7,5 por mil e a expectativa de vida est
prxima aos 77 anos.
A s r e f o r m a s d o sistema sanitrio introduzidas c o m a c h e g a d a d a d e m o cracia a partir da L e y G e n e r a l de S a n i d a d , de 1986, t m d a d o s u p o r t e u n i v e r s a l i z a o d o s s e r v i o s a t o d a a p o p u l a o . O s i s t e m a sanitrio da S e g u r i d a d e Social v e m s e n d o t r a n s f o r m a d o e m S i s t e m a N a c i o n a l d e S a d e , financ i a d o e m q u a s e 8 0 % a t r a v s d o s o r a m e n t o geral do E s t a d o e c o m g e s t o
c a d a v e z m a i s d e s c e n t r a l i z a d a . A S e g u r i d a d e Social c o n t i n u a a a m p l i a r - s e ,
a p e s a r d a s flutuaes q u e o m e r c a d o de t r a b a l h o i m p e , e d e s t i n a c a d a v e z
m a i s r e c u r s o s a o m b i t o da p r o t e o social.
D I S C U S S O SOBRE C O N S E Q N C I A S PERSPECTIVAS F U T U R A S
D E E V O L U O D A T R A N S I O EPIDEMIOLGICA N A E S P A N H A
A q u e d a substancial da mortalidade geral e m conseqncia da reduo das
enfermidades infecciosas tem feito c o m que, proporcionalmente, as enfermidades crnicas tenham a u m e n t a d o sua contribuio relativa mortalidade geral.
A s causas ltimas das m u d a n a s p o d e m ser atribudas ao processo de
' m o d e r n i z a o ' experimentado pela sociedade espanhola e definido pelas m e lhorias n o saneamento, alimentao e moradia, m a s t a m b m aos conhecimentos
e habilidade da populao para enfrentar e compreender a enfermidade s e g u n d o
conceitos m o d e r n o s . A modernizao no tem acarretado epidemia d e enfermidades crnicas na populao, m a s to somente a m u d a n a significativa na sua
distribuio proporcional.
H, no obstante, alguns indicadores preocupantes, c o m o a relevncia da violncia e dos acidentes c o m o causa de anos de vida perdidos. A urbanizao, a evoluo do processo de 'modernizao' e as facilidades de comunicao tm feito com
que apaream, sob carter epidmico, novos problemas de Sade Pblica.
A i n d a q u e o b a l a n o seja n i t i d a m e n t e positivo d o p o n t o d e vista d a
m o r t a l i d a d e geral, i m p o r t a n t e d e s t a c a r q u e as ltimas fases d a t r a n s i o epid e m i o l g i c a t m o c o r r i d o e m um a m b i e n t e sanitrio e d e s e g u r i d a d e social
e m e x p a n s o na E s p a n h a , o q u e p o d e ter m i n i m i z a d o as t e n s e s sociais a s s o c i a d a s a t o d o p r o c e s s o d e m u d a n a social. A inexistncia d e s t a s r e d e s d e p r o t e o social, u n i d a e s c a s s a g e n e r a l i z a o d o s benefcios d a ' m o d e r n i z a o '
a t o d a a p o p u l a o , p o d e r i a distinguir o s p a d r e s d e e v o l u o d e p a s e s latino-americanos e o espanhol.
A s p e r s p e c t i v a s atuais a s s i n a l a m c r e s c i m e n t o m u i t o m o d e r a d o d a p o p u l a o e s p a n h o l a , o qual p o d e , inclusive, t o r n a r - s e n e g a t i v o . O ndice sintt i c o d e f e c u n d i d a d e d e 1,2 situa a E s p a n h a entre o s p a s e s c o m a m e n o r n a t a lidade d o m u n d o . P o r sua v e z , o e n v e l h e c i m e n t o d a p o p u l a o far c o m q u e ,
a o final d o s c u l o , c e r c a d e 1 5 % d a p o p u l a o t e n h a m a i s d e 65 a n o s , o q u e
c o n d u z i r a m a i o r r e o r i e n t a o d o s i s t e m a sanitrio n o s e n t i d o da a t e n o s
p e s s o a s idosas e d e seus p r o b l e m a s d e m o r b i - m o r t a l i d a d e especficos.
P o r u m lado, se observarmos a contribuio proporcional das distintas
causas de mortalidade para a mortalidade geral, destaca-se o papel das enfermidades cardiovasculares c o m o causa de morte. Por outro lado, se expressarmos a
mortalidade c o m o percentagem no da mortalidade geral, m a s sim d o s anos de
vida perdidos, o padro q u e surge contrasta c o m o anterior, na m e d i d a e m q u e
acidentes e violncia se convertem na primeira causa de morte, o q u e se explica

por sua maior incidncia em pessoas j o v e n s . D o ponto de vista da Sade Pblica, as prioridades da ao dificilmente podem continuar a depender d a utilizao
das taxas de mortalidade de forma direta, fazendo-se necessrio identificar indicadores q u e reflitam os anos de vida perdidos e a morbidade.
Agradecemos ao Dr. Martinez Navarro pela inestimvel colaborao, j que muitas das informaes que utilizamos aqui foram recolhidas e elaboradas por ele a partir de dados do Instituto Nacional de Estatstica.
PARTE V
H E T E R O G E N E I D A D E
E M
D E
RAA
EPIDEMIOLOGIA
G N E R O
RAA: A S P E C T O E S Q U E C I D O
S A D E N O
D A INIQIDADE
E M
BRASIL?
Estela M. G. de Pinto da
Cunha
INTRODUO
Se, por definio, e n t e n d e m o s que eqidade significa: disposio de reconhecer igualmente o direito de cada um; ou, igualdade, retido,
equanimidade,
pode-se afirmar q u e o padro de desenvolvimento dos pases c h a m a d o s d o terceiro m u n d o ou e m desenvolvimento no pode ser caracterizado c o m o m o d e l o
q u e se adapte a u m a das definies aqui mencionadas.
Evidencia-se o no reconhecimento dos direitos bsicos d o s cidados, fato
q u e se expressa e m desigualdade extrema entre pases, regies e, m a r c a d a m e n t e ,
entre grupos sociais, no q u e se refere qualidade de vida. Para demonstrar tal
quadro, basta analisar alguns dos indicadores utilizados usualmente, o que nos permitiria configurar um panorama geral das desigualdades nos padres de renda, no
acesso e qualidade dos sistemas educativo formal, servios bsicos - c o m o gua potvel e esgoto - , habitao, sade etc.
A ttulo d e e x e m p l o , p o d e m o s comentar alguns dados da PNAD 1990, q u e

permitem constatar as desigualdades mencionadas anteriormente, consoante a situao de domiclio declarada pela populao. Assim, 7 3 % dos domiclios particulares permanentes no Brasil contam com sistema de abastecimento de gua
pela rede pblica, percentagem que desce a 16% q u a n d o esses domiclios situam-se na rea rural.
Q u a n d o analisamos os dados do sistema de iluminao, v e m o s q u e 8 8 %
do total dos domiclios contam c o m o referido sistema, caindo esse ndice para
5 5 % na rea rural.
Outra desigualdade se apresenta q u a n d o so analisadas as possibilidades
de incorporao n o sistema formal educativo, j q u e do total d a populao de
d e z anos ou m a i s residentes no pas, a taxa de analfabetismo era d e 18,2%, correspondendo a 12,7% para residentes urbanos e 3 5 , 3 % para os rurais.
Basta salientar alguns poucos indicadores para que se evidenciem t a m b m
as diferenas nas condies de vida da populao segundo a regio e m q u e resid a m . Para marcar as situaes extremas pode-se salientar q u e 9 9 % d o total de
municpios d a regio Sudeste tm servios d e distribuio d e gua por rede, e
9 1 % deles contam c o m rede coletora de esgoto. J na regio N o r t e , essas perc e n t a g e s passam a 8 7 % e apenas 8,4%, respectivamente.
Pelo exposto at o m o m e n t o , constata-se que existem bibliografia e dados
de fontes primrias e secundrias suficientes para traar um p a n o r a m a das marcadas diferenas nas condies materiais de vida, que se refletem nas condies
gerais d e existncia d a populao brasileira, conforme o lugar de residncia e a
posio scio-econmica a que pertencem.
Entretanto, a falta de eqidade determinada pela raa t e m a p o u c o explorado na literatura da rea da Sade at o m o m e n t o . Diante de tal realidade, este
trabalho t e m c o m o finalidade pesquisar a existncia d e desigualdades n o q u e se
refere s condies de viver e de morrer das pessoas de acordo c o m a raa.
C o m a aplicao de tcnicas indiretas nos dados dos censos demogrficos
de 1960 e 1980 - nica fonte disponvel que permite a estimativa d o s nveis e
tendncias da mortalidade infantil e mortalidade adulta feminina consoante a cor
declarada - sero m a p e a d o s os diferenciais encontrados para o Brasil e grandes
regies no c o m p o r t a m e n t o destas duas variveis.
CARACTERSTICAS DA
SEGUNDO A COR
POPULAO
DECLARADA
Neste trabalho considerar-se-o as subpopulaes autoclassificadas c o m o

brancas, pardas e pretas separadamente, sendo que o somatrio das pardas e das
pretas foi c h a m a d o de ' n e g r a ' . Esta deciso operacional foi tomada para que,
j u n t a s , pudessem representar a populao afro-brasileira. Segundo os dados oficiais mais atualizados da populao classificada de acordo com a cor, a autode
clarada branca representa 5 6 % da populao total do Pas, enquanto a populao
parda, 3 9 % e a preta 5%.
O s dados apresentados na Tabela 1 permitem constatar certa heterogenei
dade na distribuio da populao conforme cor e local de residncia, agrupados
em grandes regies. Assim, observa-se que, do total da populao residente na
regio Norte, 7 3 % se autodeclaram negra e 2 7 % , branca, fato que a caracteriza
c o m o a regio com maior concentrao de negros do Pas. O caso extremo est
representado pela regio Sul, onde as percentagens encontradas so de 17% e
8 3 % , respectivamente. A situao fica mais equilibrada na distribuio de residentes consoante a raa na regio Centro-Oeste.
Tabela 1 - Distribuio percentual da populao residente, por grandes

regies, segundo a cor. Brasil - 1989
Fonte: I B G E . A n u r i o Estatstico d o Brasil.

* Foi
considerada
populao
A91.
n e g r a , para e l e i t o s d e s t e trabalho, a q u e l a a u t o d e c l a r a d a
preta
m a i s a parda.
Ao fazer as anlises dentro de cada subgrupo de cor, v e m o s na Tabela 2

que a populao branca concentra-se na regio Sudeste com 5 4 % , apresentando
o menor valor (2%) na regio Norte. J a populao autodeclarada negra reside,
com maior peso relativo, na regio Nordeste, concentrando 4 8 % do total.
Tabela 2 - Distribuio percentual da populao residente, por grandes

regies, segundo a cor. Brasil - 1 9 8 9
Fonte: IBGE. Anurio Estatstico do Brasil. AEB91.
Existem inmeros trabalhos que estudam as diferenas scio-econmicas

em conformidade com a raa. Sero dados aqui somente alguns e x e m p l o s q u e
ilustram as condies desvantajosas em que vive a populao negra.
Q u a n d o se faz c o m p a r a o da insero no mercado de trabalho s e g u n d o a
cor das pessoas e, por conseguinte, o nvel de renda, constata-se - na avaliao
de Singer (1995) - que os h o m e n s brancos ganham em mdia quatro vezes mais
do q u e as mulheres negras. Segundo Singer, o analfabetismo, a ausncia de escolaridade e o trabalho infantil, definidores de pobreza, " s o condicionados por
atributos pessoais c o m o gnero, cor e regio de residncia'".
O fato de crescer sem escola condiciona a futura insero no m e r c a d o formal de trabalho, alm de ser indicador relevante para condicionar a expectativa e
qualidade de vida tanto das crianas c o m o dos adultos. Demostrou-se empirica
m e n t e em vrios trabalhos que os negros no Brasil, em c o m p a r a o com os
brancos, mostram desvantagens sistemticas na mobilidade social intergeneracional e no m e r c a d o d e trabalho.
Apesar de os indicadores scio-econmicos mostrarem o desenvolvimento
do Pas, parece que as diferenas entre raas permaneceram ou se acentuaram.
Diante desta constatao, basta mencionar que, de acordo com dados da PNAD 89,
do total de domiclios particulares com rede geral de abastecimento de gua, 6 3 %
eram de moradores brancos e 3 7 % de negros. Do total com poo ou nascente sem
canalizao interna, 6 9 % eram de moradores negros e 31 % de brancos. Outro indicador importante diz respeito condio de ocupao dos domiclios: 5 8 % eram
prprios para os brancos, caindo para 4 0 % , tratando-se de donos negros.
As estatsticas sobre educao, provenientes da mesma fonte de dados, indicam que, do total de pessoas com dez anos ou mais, 3 8 % sem instruo se autode
claram brancos, percentagem que sobe para 6 2 % no caso dos negros. Quando se
analisa a categoria de oito anos ou mais de estudo, as diferenas acentuam-se: 7 5 %
so brancos e s 2 5 % da populao negra alcanam esse nvel de instruo.
MORTALIDADE RAA
M O R T A L I D A D E INFANTIL
Visando tornar possvel a anlise da mortalidade infantil referente a determinadas caractersticas da populao em estudo - todas disponveis na m e s m a
fonte de dados, os censos demogrficos - , a estimativa desta varivel demogrfica efetuou-se atravs da tcnica indireta proposta por Brass (1975), variante
Trussell. Para todas as anlises foram utilizadas tabulaes especiais, j que as
publicaes no ofereciam o nvel de desagregao necessrio.
preciso esclarecer que, ao considerar os dados do Censo de 1960, por estes
no cobrirem a totalidade dos estados como conseqncia de problemas na apurao dos mesmos, trabalhou-se com a soma dos registros disponveis na FIBGE, ficando excludos das anlises os estados da regio Norte, Maranho, Esprito Santo,
Piau, Guanabara e Santa Catarina, fato que representa a perda de 20,4% do total de
mulheres de 15 anos e mais. Para tornar comparveis as estimativas derivadas do
Censo de 1960, foram feitas duas apuraes para 1980. A primeira, retirando as unidades no disponveis em 1960 e a segunda, com a totalidade dos registros do Pas,
quando se apresentam somente dados referentes a 1980.
Com relao ao problema da validade dos dados censitrios sobre a composio racial, pode-se dizer, mesmo reconhecendo a simplificao da classificao de
pessoas em quatro categorias, que o mtodo de escolha fechada suficientemente confivel para ser utilizado na coleta de dados (Oliveira, Porcaro & Costa, 1981).
Tabela 3 - Mortalidade infantil (por mil), segundo a cor da me. Brasil -1960-1980
Fonte: Tabulaes especiais. C e n s o s Demogrficos de 1960 e 1980.
* C o r r e s p o n d e a o tolal das U n i d a d e s d a Federao.
C o m o se observa na Tabela 3 , a mortalidade dos menores d e u m ano de

cresceu 2 7 % nos vinte anos considerados, independentemente da cor declarada
pelas m e s . S e g u n d o o s d a d o s d e 1960, j existiam m a r c a d a s diferenas n o s
nveis d e p e n d e n d o da cor. O s filhos d e m e s b r a n c a s e s t a v a m sujeitos a u m a
m o r t a l i d a d e 4 1 % m e n o r c o m relao c o r r e s p o n d e n t e aos filhos d e m u l h e r e s
n e g r a s . A p e s a r d e , entre 1960 e 1980, a c a t e g o r i a p a r d a a p r e s e n t a r a m a i o r
r e d u o no nvel d e m o r t a l i d a d e infantil ( 3 1 % ) , s o m e n t e e m 1980 esta assum e o p a t a m a r q u e o s b r a n c o s p o s s u a m vinte a n o s a n t e s .
Outro fato que deve ser salientado refere-se s diferenas nos valores
achados para os subgrupos preto e pardo com os dados totais de 1980, e 1980
comparvel com 1960. S neste ltimo caso, quando no foi possvel considerar
dez unidades da Federao, observa-se sobremortalidade dos menores de um a n o
pardos, q u a n d o c o m p a r a d o s com os pretos.
A s estimativas da Tabela 3 indicam as desigualdades nas taxas de mortalidade infantil segundo a cor declarada pela me, assim c o m o a persistncia das
desigualdades raciais nos vinte anos considerados.
U m a vez encontradas estas diferenas nos nveis de mortalidade d e acordo com a raa, surge outra indagao que se planteia c o m o hiptese. Pode-se supor q u e a raa negra apresenta sistematicamente os nveis m a i s altos de mortalidade por ser a raa que se encontra, historicamente, em situao de desvantagem
nas posies scio-econmicas. Mas, essas diferenas persistem ou desaparecem
q u a n d o controlamos os condicionantes sociais e econmicos?
Foi a partir desta pergunta q u e foram trabalhados os dados originais, m o n tando tabulaes especiais em conformidade com caractersticas reconhecidas
c o m o condicionantes da mortalidade: nvel de instruo da me, categoria scioocupacional e renda mdia mensal do chefe da famlia.
T a b e l a 4 P e r c e n t a g e m d e m u l h e r e s d e 15 a 4 9 a n o s , s e g u n d o a c o r
e nvel de instruo. Brasil - 1980
Fonte: Tabulaes especiais. Censo Demogrfico de 19).
Utilizando a varivel nvel de instruo das mulheres em idade frtil, ficou evidente a desigualdade dos grupos pardo e preto q u a n d o c o m p a r a d o s ao
grupo branco, com relao s possibilidades de incorporao no sistema educativo formal. Enquanto as mulheres brancas aumentam sua participao relativa
medida que se eleva o nvel de instruo, as pretas e pardas apresentam maior
proporo (mais de 5 8 % ) nas categorias que no tm instruo ou que no c o m pletaram o ciclo primrio. Este panorama educacional reflete-se na mortalidade
dos filhos menores de um ano destas mulheres.
C o m base na observao dos dados contidos na Tabela 5, destaca-se o d e crscimo do nvel da mortalidade infantil medida que a me atinge patamares
superiores de instruo, mostrando mais uma vez que esta varivel um dos
condicionantes da mortalidade de seus filhos.
Tabela 5 - Mortalidade infantil (por mil), segundo declarao de cor e

instruo da me. Brasil - 1 9 8 0
Fonte: Tabulaes especiais. Censo Demogrfico de 1980.
necessrio ressaltar o comportamento da mortalidade dos filhos m e n o res de um ano das mulheres pardas, quando c o m p a r a d o c o m o da mortalidade
dos filhos de mulheres brancas. Os primeiros alcanam nveis similares aos segundos, com defasagem sistemtica de uma categoria superior de instruo. Por
exemplo: os pardos com 'primrio incompleto' apresentam nveis prximos aos
brancos ' s e m instruo'; os pardos com 'primrio c o m p l e t o ' com valores parecidos aos dos brancos com 'primrio incompleto' e assim sucessivamente.
O c o m p o r t a m e n t o dos filhos de mulheres pretas apresentam nveis prximos, m a s sempre superiores aos dos pardos, alcanando sua maior reduo na
passagem 'sem instruo' para 'primrio c o m p l e t o ' .
C o m relao distribuio das trs subpopulaes nas diferentes posies
scio-econmicas, vrios estudos sobre o tema informam que, c o m o conseqncia do processo histrico nacional desde a escravatura at o presente, a questo
da mo-de-obra negra vincula-se problemtica do trabalho marginal, precrio e
temporrio. T a m b m se sabe das dificuldades que os negros encontram nas tentativas de superar o nvel de pobreza por m e i o do trabalho, e m b o r a entrem no
m e r c a d o muito m a i s precocemente q u e os brancos. So eles os que o c u p a m as
posies m e n o s qualificadas e apresentam a pior posio relativa c o m relao ao
d e s e m p r e g o aberto e encoberto.
Por no poder operacionalizar o conceito de 'classe social' devido natureza d o instrumento d e coleta de dados - censos demogrficos - , que somente
quantitativo e no aborda aspectos qualitativos, far-se- referncia a partir de
agora posio scio-econmica, o que permitir distribuir a populao com
base na sua insero n o m e r c a d o de trabalho.
Foi operacionalizado em primeiro lugar o ndice 'categoria scio-ocupa
cional' considerando-se um nvel de agregao maior q u e o proposto por Jorge
A n g e l a et al. (1984) e q u e utiliza trs indicadores: ' p o s i o na o c u p a o ' , O c u pao principal' e 'setor de atividade'.
A s categorias so: empregador; trabalhadores e m ocupaes no m a n u a i s ;
trabalhadores e m ocupaes manuais urbanas; trabalhadores em ocupaes m a nuais rurais; n o e c o n o m i c a m e n t e ativos.
Considerou-se a famlia c o m o unidade, c o m o sede onde se efetua a distribuio da renda c o m a finalidade de consumir bens e servios, seja pelos m e m bros da famlia ativos, seja pelos inativos, e m geral sobre a autoridade da pessoa
reconhecida c o m o chefe, independentemente do sexo.
Tabela 6 Mortalidade infantil (por mil), segundo declarao de

cor da me e categoria scio-ocupacional do chefe de
famlia. Brasil - 1 9 8 0
Fonte: T a b u l a e s especiais. C e n s o D e m o g r f i c o de 1980.
A partir dos critrios adotados foi possvel calcular a mortalidade infantil

dos filhos das mes classificadas segundo a cor e a categoria scio-ocupacional
do chefe da famlia a que esta pertence, excluindo as que realizam tarefas domsticas e moram no m e s m o domiclio que o empregador.
O c o m p o r t a m e n t o dos valores contidos na Tabela 6 o esperado de acordo com as hipteses levantadas, dependendo do estrato scio-econmico do chefe da famlia; quanto melhores forem as condies de trabalho, m e n o r ser a
mortalidade dos filhos integrantes dessas famlias.
As categorias com melhores condies de vida, relativas a 'empregadores' e
'trabalhadores no-manuais', experimentam os menores nveis, independentemente
da cor declarada pelas mes. Em contraposio, os chefes de famlia catalogados como trabalhadores em ocupaes manuais rurais esto sujeitos a um nvel de mortalidade dos filhos
4 0 % superior aos daqueles classificados como empregadores.
Q u a n d o se compara as subpopulaes por cor, observa-se a m e s m a tendncia m a s com variaes nos nveis, sendo os mais altos no caso dos negros e
os menores para os filhos de mulheres brancas.
Trabalhando com o pressuposto de que a renda o que permite a aquisio
de bens e servios bsicos que condicionam a qualidade de vida da fora de trabalho, analisaram-se os fatores raciais diferenciais nas condies de trabalho e seu reflexo nos nveis de renda da populao economicamente ativa negra e branca.
Tabela
7 -
Percentagem
de
mulheres
de
15 a
49
anos,
segundo
d e c l a r a o d e cor e renda mdia mensal do chefe de famlia.

Brasil - 1 9 8 0
M a i s de 8 0 % dos chefes economicamente ativos declararam receber m e n salmente at cinco salrios mnimos, percentagem que se eleva a mais de 9 0 %
para os pretos e pardos. Outro fato a destacar que, do total de mulheres em idade frtil, pretas e pardas, quase 5 0 % pertencem a famlias com chefes que ou no
r e c e b e m r e n d a o u recebem at u m salrio m n i m o , fato q u e as faria viver e m e s t a d o d e 'absoluta p o b r e z a ' . Esta percentagem diminui p a r a a m e t a d e q u a n d o se
trata d e m u l h e r e s brancas.
O c a s o oposto reafirma esta desigualdade: 2 3 % d a s m u l h e r e s b r a n c a s pert e n c e m a famlias c o m chefes que r e c e b e m m a i s d e cinco salrios m n i m o s , o
q u e representa p o r sua v e z o m e l h o r padro, sendo q u e esta percentagem d e
a p e n a s 4 % entre os pretos.
A situao precria d e vida d a populao que se insere n a atividade e c o n m i c a , p e r c e b e n d o os m e n o r e s nveis d e salrios implicaria, s e g u n d o a Tabela
8, u m a sobremortalidade dos m e n o r e s de u m a n o integrantes dessas famlias.
Tabela 8 - Mortalidade infantil (por mil), segundo declarao de cor

das mes e renda mdia mensal do chefe de famlia.
Brasil - 1 9 8 0

* Nmero insuficiente de casos.
Verifica-se u m diferencial n a mortalidade infantil c o m relao ao nvel de

renda do chefe da famlia com patamares distintos, dependendo tambm do grupo
de cor. Entre a melhor e pior condio de salrio, os filhos de mulheres brancas
apresentam diferena de 41 bitos por mil, enquanto, para os negros, essa diferena
de 16 mortes de menores de um ano para cada mil nascidos vivos.
MORTALIDADE A D U L T A FEMININA
Para cumprir c o m o objetivo de m a p e a r o s nveis d a mortalidade adulta
feminina, o universo considerado foi o Brasil e as grandes regies. A s tabulaes
especiais foram elaboradas a partir d a leitura d a fita d e 2 5 % d o C e n s o D e m o g r fico d e 1980, q u e continha as informaes d e u m total d e pessoas d e 15 a 54
anos c o m e s e m declarao d e orfandade m a t e r n a p o r grupo qinqenal de idad e ; total de nascimentos ocorridos n o ano anterior ao c e n s o por idade d a m e ,
subdividindo, por sua vez, a populao segundo a declarao de cor e lugar de

residncia. O mtodo aplicado foi o desenvolvido por Brass & Hill (1973).
A anlise da Tabela 9 ilustrativa dos diferenciais nos nveis da mortalidade
adulta por cor nas sete probabilidades calculadas. Assim, em todos os casos, a populao feminina preta apresenta sistematicamente menores probabilidades de sobrevivncia do que as mulheres classificadas como brancas - que representam posio
relativa mais vantajosa - e do que as pardas.
Tabela 9 -
Probabilidade
de
as
mulheres
que
atingem
25
anos
s o b r e v i v e r e m at a idade (x), segundo a cor. Brasil - 1980
Ponte: Tabulaes especiais. Censo Demogrfico de 1980.
interessante observar que este padro diferencial da mortalidade adulta por

cor reproduz a mesma situao registrada para a mortalidade infantil: so os filhos de
mes pretas os que sofrem a maior mortalidade em oposio aos de mes brancas.
Outro fato que necessrio ressaltar diz respeito aos diferenciais por cor que
vo aumentando na medida cm que aumenta o tempo de exposio ao risco de morte. Na probabilidade de sobreviver entre 25 e 45 anos, a diferena entre as mulheres
catalogadas como brancas e pretas - casos extremos - de 5 % passando a 7 % e
1 1 % no caso dos grupos de 25 a 50 e de 25 a 55 anos, respectivamente. A partir
dessa idade continuam acentuando-se os diferenciais de maneira significativa at alcanar 2 5 % no ltimo grupo trabalhado, que representa a probabilidade de sobreviver entre 25 e 75 anos para a populao feminina. O mesmo fenmeno observa-se,
com valores percentuais menores, entre as brancas e pardas. Assim a diferena entre
as probabilidades dessas duas subpopulaes varia de 2 % no primeiro grupo etrio e
1 1 % no ltimo grupo considerado.
Tabela 10 - Probabilidade de as mulheres que atingem 25 anos sobreviverem

at 65 anos, segundo a cor. Brasil e grandes regies - 1 9 8 0
A o se trabalhar n o nvel regional, poder-se-ia supor q u e as diferentes e s truturas por raa e condies d e vida da populao, e m c a d a u m a das cinco regies, deveriam implicar diferentes patamares de mortalidade adulta feminina,
m a n t e n d o - s e , no entanto, o q u a d r o desvantajoso para as m u l h e r e s classificadas
c o m o negras.
Para verificar a existncia de diferenas que refletissem m e c a n i s m o s de
discriminao sobre a qualidade de vida e, por conseguinte, acerca das condies
gerais de sade, foram examinados os dados da Tabela 10, q u e expressam as
probabilidades condicionais de sobrevivncia.
C o m o foi c o m e n t a d o a n t e r i o r m e n t e , p a r a o Brasil e s t e i n d i c a d o r reflete
um q u a d r o d i s c r i m i n a t r i o em relao s a d e feminina, j q u e as d e c l a r a d a s
c o m o b r a n c a s registram m a i o r p r o b a b i l i d a d e d e s o b r e v i v n c i a , 7 5 % c o n t r a
6 8 % das n e g r a s . N o nvel regional, seria d e se esperar q u e e s s e s v a l o r e s d i m i n u s s e m n a s reas de residncia q u e a p r e s e n t a s s e m m e n o r grau d e d e s e n v o l v i m e n t o . N o N o r t e e C e n t r o - O e s t e esta h i p t e s e p e r f e i t a m e n t e c o m p r o v a d a ;
c o n t u d o , c h a m a a a t e n o o fato d e q u e , n o N o r d e s t e , e s s a s p r o b a b i l i d a d e s alc a n c e m v a l o r e s m u i t o p r x i m o s aos das regies S u d e s t e e Sul, o q u e n o corr e s p o n d e s e x p e c t a t i v a s .
Antes de tentar entender esta aparente incoerncia, dever-se-ia frisar que,
c o m o se sabe, a maior parte dos diferenciais regionais de mortalidade seriam explicados pelo c o m p o r t a m e n t o desta varivel nas idades extremas - velhos e,
principalmente, crianas - e no nas idades centrais, ou seja, que de fato a m o r talidade adulta no deveria apresentar grandes variaes.
Contudo, algumas consideraes poderiam ser feitas no sentido de tentar

entender a quase inexistncia de diferenas entre o Nordeste e as reas mais industrializadas do Pas:
C o m o os indicadores de mortalidade foram estimados a partir dos dados

censitrios, poderia existir um diferencial regional com relao qualidade
da informao bsica, o que implicaria problemas nas estimativas, principalmente no Nordeste, provocando, portanto, as semelhanas observadas.
Deve-se considerar que o indicador utilizado, sendo uma probabilidade condicional de sobrevivncia das mulheres a partir de 25 anos. desconsidera a mortalidade das mulheres nas idades mais jovens, nas quais os riscos de mortalidade
materna podem incrementar-se. Alm disso, no se pode esquecer que na faixa de 20 a 24 anos onde, em geral, registra-se a mais alta taxa de fecundidade, o
que equivale a dizer que neste grupo etrio em que se concentra boa parte dos
nascimentos durante o perodo frtil da mulher e, portanto, onde os casos de
mortalidade materna poderiam ocorrer com mais freqncia.
N o obstante as aparentes inconsistncias nos diferenciais regionais, o mais

importante destacar os diferenciais registrados por cor. N u m a anlise in
tra-regional, constata-se que. sistematicamente, as mulheres classificadas
c o m o pretas registram as menores probabilidades, e as brancas, com valores
que variam de 71 a 7 7 % . experimentam a situao mais favorvel.
N o que tange ao c o m p o r t a m e n t o dentro das regies, m a n t m - s e o m e s m o
quadro discriminatrio com relao s mulheres negras, m a s com a l g u m a s variaes significativas em cada uma delas. Assim, na regio N o r d e s t e , a diferena entre as mulheres negras e brancas alcana 8%, representando o q u a d r o de
maior discriminao. Entretanto, na regio Sul, essa m e s m a diferena entre as
probabilidades atinge 3 % , caracterizando a regio c o m o a de menor desigualdade das condies gerais de sade entre as brancas e as afro-brasileiras.
N o t e - s e que aqui no se est referindo a intensidade de mortes maternas, que tende a ser maior nas m u lheres bem m a i s j o v e n s e m u i t o m a i s velhas, e m idade frtil. C o n t u d o , a o no considerar este grupo
etrio ( 2 0 a 2 4 anos), no qual a f e c u n d i d a d e se concentra c o m maior intensidade, p o d e - s e deixar de
captar os diferenciais de mortalidade materna (e. portanto, adulta) entre r e g i e s , s i m p l e s m e n t e porque
grande parte das m u l h e r e s que estariam tendo filhos - l o g o . correndo riscos - foram ignoradas.
COMENTRIOS FINAIS
A evoluo histrica dos nveis da mortalidade geral, infantil e adulta feminina, apresenta marcados progressos medida que o Brasil alcana nveis
mais altos de industrializao, urbanizao, saneamento bsico e t c , c o m declnio acentuado desde 1960 at nossos dias.
Entretanto, este declnio no se percebe de forma h o m o g n e a nos grupos
sociais, no t e m p o e no espao, podendo identificar-se desigualdades significativas em distintos perodos e reas geogrficas. Vrios trabalhos d o conta do
c o m p o r t a m e n t o diferencial na tendncia de decrscimo, identificando perodos
de altos e baixos nas distintas regies do pas.
Este trabalho traz o aporte das tcnicas demogrficas para acrescentar a
discriminao racial neste contexto geral com relao aos diferenciais de mortalidade infantil e das mulheres segundo a declarao de cor. Apesar das dificuldades encontradas, na utilizao dos procedimentos indiretos referentes aos supostos e qualidade dos dados bsicos, as tcnicas de sobrevivncia de filhos e de
orfandade materna fornecem indicao satisfatria dos nveis de mortalidade infantil e adulta feminina.
Esta c o n s t a t a o , s o m a d a ao fato d e q u e o s a t e s t a d o s d e b i t o s n o Brasil n o registram a varivel cor, justifica por si a utilizao t a n t o da t c n i c a
c o m o da fonte de d a d o s c o m o nica alternativa vlida para os e s t u d o s da
m o r t a l i d a d e e da d i s c r i m i n a o racial. Assim, obtiveram-se estimativas que
constatam a sobremortalidade de filhos menores de um ano de mes negras, e de
mulheres adultas negras com relao s brancas.
Observou-se, para o Brasil em seu conjunto, a posio de desvantagem relativa da populao declarada c o m o preta com relao parda e branca quanto
incorporao no sistema educativo formal e na estrutura produtiva, dada a grande concentrao desse grupo nos nveis sem instruo, em ocupaes consideradas c o m o de menor classificao da mo-de-obra - trabalhadores manuais - e,
conseqentemente, com m e n o r e s rendimentos.
Para o Pas, observou-se reduo de 2 7 % nos nveis de mortalidade dos
m e n o r e s de um a n o desde 1960 at 1980, mostrando diferenas importantes entre as subpopulaes classificadas em conform idade com a cor declarada. Essas
diferenas apresentam-se mais acentuadas em 1960, q u a n d o os filhos de m e s
brancas estavam sujeitos a u ma mortalidade 4 1 % menor com relao aos filhos
de m e s negras.
N o caso d a mortalidade adulta feminina constatou-se, q u e as probabilidades

de sobreviver das mulheres entre 25 e 75 anos, classificadas c o m o brancas, so sistematicamente maiores do que das mulheres negras. interessante assinalar tambm que esta sobremortalidade aumenta medida que se analisam os dados atravs
do tempo. E m menores nveis de mortalidade adulta feminina, maiores perdas so
constatadas entre as mulheres negras.
A s concluses apresentadas neste primeiro m a p e a m e n t o colocam vrios
desafios para futuras pesquisas sobre o tema. Considera-se fundamental acrescentar outros indicadores scio-econmicos e a utilizao de tcnicas multiva
riadas d e maneira a integrar o s efeitos das distintas variveis reconhecidas c o m o
condicionantes d a mortalidade.
Em segundo lugar, por existir um grande vazio na literatura, preciso estudar
os perfis d e mortalidade infantil e adulta feminina por causas, assim c o m o a morbidade conforme a cor da populao, com base em dados de fontes secundrias. Neste
sentido, inegvel a necessidade de se estudarem mais e melhor determinadas patologias e/ou condies biolgicas q u e esto presentes e m u m a raa e n o e m
outras. C o m o exemplo, podem-se citar as diferentes prevalncias d e a l g u m a s
doenas genticas c o m o : hipertenso arterial, diabete melito, a n e m i a falciforme,
albinismo (forma tirosinase-positiva), deficincia d e lactase e malformaes
congnitas etc.
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ESTERILIZAO
RAA E M
SO
PAULO
Elza
Berqu
H uma rede familiar e social envolvida no processo

de difuso da esterilizao que permeia geraes,
raas e classes sociais e que pode ser caracterizada
como uma 'cultura ' da esterilizao.
Sria polmica envolve a questo da esterilizao feminina em nosso pas.

De um lado esto representantes de alguns segmentos dos m o v i m e n t o s negros
que acreditam tratar-se de uma poltica para reduzir o crescimento da populao
negra. Pesquisas realizadas mostram, por outro lado, no haver diferena estatstica entre as taxas de esterilizao de mulheres negras e brancas.
Mais freqente, a princpio, entre mulheres de estratos mais favorecidos,
esta prtica difundiu-se nos ltimos anos, atingindo os estratos mais pobres da
populao. N a falta de outras opes contraceptivas, dada a quase total ausncia
de servios pblicos de atendimento de sade reprodutiva, as mulheres mais pobres, em sua maioria negras, acabam por recorrer ligadura tubria c o m o forma
de regular a fecundidade.
O presente trabalho pretende ser mais uma contribuio ao debate desta
questo controversa.
O CENRIO D A ANTICONCEPO, POR C O R ,

EM S O P A U L O N O S A N O S 8 0
U m a viso geral d a regulao da fecundidade n o Brasil aponta para o u s o
elevado d e m t o d o s anticonceptivos. O s ltimos dados oficiais d e cobertura n a cional d e q u e se dispe datam d e 1986 ( I B G E , 1986) e indicam prevalncia d e
uso d e 7 0 % para mulheres n a idade reprodutiva casadas ou unidas; independentemente d o estado conjugal, este percentual alcana 4 3 % . Esta elevada
prevalncia resulta d a oferta de reduzidssimo leque de alternativas contracepti
vas, q u e se concentram n o s hormonais orais e na esterilizao feminina. D e fato,
j u n t a s , estas duas alternativas respondem por 8 5 % d o u s o d a contracepo para
mulheres em idade frtil, cabendo esterilizao 4 4 % , e 4 1 % a o s m t o d o s horm o n a i s . A prtica contraceptiva varia conforme as regies d o Pas, m a s a concentrao apenas nestes dois mtodos a regra, c o m maior ou m e n o r intensidade, e m quase todas as unidades d a Federao.
N o Estado d e S o Paulo, a prevalncia de uso d e m t o d o s contraceptivos
observada foi d e 6 8 % , c a b e n d o plula e esterilizao, respectivamente, 4 0 % e
3 9 % . N a G r a n d e S o Paulo a situao mostrava-se similar: 6 7 % d a s mulheres
em idade reprodutiva eram usurias d e meios anticonceptivos, d a s quais 4 1 % recorriam plula e 3 9 % eram esterilizadas.
A Tabela 1 apresenta o s resultados d a anticoncepo para o Estado d e S o
Paulo, a G r a n d e So Paulo e o Interior, segundo a cor da entrevistada.
1
Tabela 1 - Prevalncia de uso de mtodos anticoncepcionais para

mulheres unidas, em idade reprodutiva, segundo a cor. 1986
Fonte: Morell (1994).
'Negra' corresponde reunio de parda e preta, segundo o critrio de auto-identificao usado no censo
demogrfico e P N A D ' S .
Vale destacar que 2 2 % da populao feminina unida de 15 a 49 anos do

Estado se auto-declaram negras e que, deste contingente populacional, 6 0 % encontram-se na Grande So Paulo e 4 0 % no interior do Estado ( I B G E , 1986).
Observa-se na Tabela 1 que sempre maior para as brancas a prevalncia
de uso de anticoncepcionais. Na Grande So Paulo, a esterilizao feminina supera o uso de plula para as brancas e superada por esta para as negras. Alm
disso, a proporo de esterilizadas - 3 0 , 5 % - superior para as brancas, em contraste com os 18,7%.
Q u a n d o se passa para as moradoras do interior, cresce a prevalncia de
uso para as brancas (71,4%) e declina esta prtica para as negras (59,6%), quando confrontada com a situao na Grande So Paulo. Altera-se t a m b m a posio relativa da esterilizao com a plula. Esta ltima mais freqente que a esterilizao, para mulheres brancas, dando-se o oposto para as negras. Para estas,
ligeiramente maior (27,7%) a proporo de esterilizadas.
A maior presena da esterilizao entre brancas na Grande So Paulo
mantm-se sistematicamente para todos os nveis de instruo, c o m o se verifica
na Tabela 2.
Vrias concluses emanam desta Tabela 2. Em primeiro lugar, ter entre um a
trs anos de escolaridade leva a aumento significativo no uso de algum mtodo para
evitar filhos, e isto ainda mais notvel para mulheres negras. A partir deste nvel,
tal uso se estabiliza, em mdia, em 6 7 % para os dois grupos de mulheres.
Em segundo lugar, a recorrncia esterilizao diminui para todas as mulheres medida que aumenta o nvel de escolaridade, a partir de um a trs anos
de instruo; em contraposio, cresce o uso da plula e de outros mtodos.
Finalmente, a proporo de esterilizadas, entre as usurias de algum mtodo
anticoncepcional, de cor branca, cai de 5 5 % para 2 9 % nos extremos do gradiente de
escolaridade, passando, na seqncia, pelos valores 5 1 % , 5 3 % e 4 5 % . Ou seja, at
quatro anos de escolaridade esta proporo fica em um mesmo patamar, por volta
de 5 3 % , para ento cair a 4 5 % no grupo com cinco a oito anos de escolaridade, e
declinar mais, at 2 9 % , para as mais instrudas. N o que diz respeito s negras, esta
proporo varia de 5 2 % a 2 0 % nos extremos deste gradiente, passando por 3 3 % ,
3 0 % e 19% nos nveis intermedirios. Ou seja, h tambm trs nveis da prevalncia
de esterilizao entre usurias, porm, correspondendo a graus distintos de escolaridade relativamente s mulheres brancas. O nvel mais alto corresponde s sem instruo (52%), que sofre queda significativa entre as mulheres negras com um a trs
e quatro anos de escolaridade, atingindo a mdia de 3 1 % , para cair novamente a
2 0 % a partir de cinco a oito anos de escolaridade.
Tabela
Prevalncia
de
uso
de
mtodos
anticoncepcionais
por
escolaridade e cor. M u l h e r e s unidas de 15 a 49 anos. G r a n d e

S o Paulo - 1 9 8 6
Fonte: Morell (1994).
A SITUAO A T U A L DA ANTICONCEPO,
POR C O R , E M S O P A U L O
A Pesquisa Sade Reprodutiva da Mulher Negra, promovida pelo CEBRAP,
permite atualizar a situao da anticoncepo por cor. Realizada em 1992, no
municpio de So Paulo, mediante amostra por cotas, incluiu 1.026 mulheres entre 15 e 50 anos, metade negras e metade brancas. Vale notar que, no sentido de
garantir bom resultado nas entrevistas domiciliares, entrevistada e entrevistadora
eram autodeclaradas da m e s m a raa.
A prevalncia de uso de mtodos anticoncepcionais encontrada foi de
7 3 % e 81%o para negras e brancas, respectivamente. O uso de algum m e i o para
evitar gravidez na poca da entrevista continua superior para as mulheres brancas, m a s , quanto aos m t o d o s usados, observa-se regularidade entre os dois grupos no que se refere queles altamente eficazes (Tabela 3). C o m efeito, 4 8 , 7 %
das brancas e 4 3 , 5 % das negras estavam usando no m o m e n t o a plula, ou se submeteram esterilizao ou seus maridos estavam vasectomizados.
T a b e l a 3 - M u l h e r e s d e 15 a c i n q e n t a anos u s a n d o a l g u m m t o d o n o
m o m e n t o d a pesquisa, p o r cor. S o P a u l o - 1 9 9 2
Fonte: Pesquisa Sade Reprodutiva da Mulher Negra. CEBRAP - 1992.
Isto explica por que, a despeito de recorrerem mais ao uso de anticoncepcionais do que as negras, as brancas acabam por ter praticamente o mesmo nmero
mdio de gestaes (Tabela 4), isto , 3,0 e 3,2, para aquelas alguma vez unidas, ou
2,4 e 2,4 para o conjunto de todas as mulheres, independente do estado conjugal.
A Tabela 4 c h a m a a ateno tambm para a regularidade, por cor, entre as
mdias de filhos nascidos vivos por mulher, mostrando que, tanto para brancas
quanto para negras, a estimativa de perdas fetais da ordem de 0,6 por mulher
alguma v e z unida e de 0,4 para unidas e no-unidas.
Tabela
4 -
Gestaes e nascidos vivos para mulheres alguma
vez
u n i d a s e p a r a t o d a s as m u l h e r e s , s e g u n d o a i d a d e e c o r .
So Paulo - 1 9 9 2
Fonte:: Sade Reprodutiva da Mulher Negra. CEBRAP - 1992.
Levando-se em conta o nvel de escolaridade das mulheres, observa-se

ainda que, para cada um dos trs nveis considerados, o n m e r o mdio de gestaes e o d e nascidos vivos so praticamente iguais para brancas e negras, e
maiores quanto menor seu grau de instruo (Tabela 5).
T a b e l a 5 Gestaes e nascidos vivos para mulheres a l g u m a vez unidas e

para todas as mulheres, s e g u n d o o nvel d e escolaridade e cor.
So P a u l o - 1 9 9 2
Fonte: Sade Reprodutiva da Mulher Negra. CEBRAP, 1 9 9 2 .
N o que se segue, concentraremos nossa ateno na esterilizao. N e s t e

sentido, importante notar que no encontramos diferena significativa entre
negras e brancas m e s m o quando se controla esta prtica por nvel de escolaridade e renda mensal per capita.
A Tabela 6 mostra que o valor de
observado,
c o m 1 grau de liberdade, no-significante nas comparaes entre negras e

brancas, para cada um dos trs nveis de escolaridade. A n a l o g a m e n t e , a Tabela 7
revela que nenhum dos contrastes entre negras e brancas, segundo a renda m e n sal per capita, foi estatisticamente significante.
Tabela
6 -
Proporo
de
mulheres
esterilizadas
escolaridade e cor. So Paulo 1992
por
nvel
de
T a b e l a 7 P r o p o r o d e mulheres esterilizadas por nvel d e renda e cor.

So P a u l o - 1 9 9 2
* O teste exato de Fisher, neste caso, apresentou = 3 9 % .

A ' C U L T U R A ' D A ESTERILIZAO EST I G U A L M E N T E P R E S E N T E

ENTRE M U L H E R E S N E G R A S B R A N C A S
O recurso esterilizao segue seu curso c o m o s e j a fizesse parte d e um
processo q u e leva a que, t o d o s os anos, coortes de mulheres p o n h a m u m fim d e finitivo sua capacidade reprodutiva.
A razo mais evocada para recorrerem a esta prtica a de no quererem ter
mais filhos: 6 2 , 2 % das negras e 61,0 das brancas. A s dificuldades para criar filhos
hoje em dia e o fato de j terem o nmero desejado de filhos representam, em conjunto, respectivamente, 80,6%) e 8 1 , 3 % das razes para no desejarem prole maior.
A falta de p r o g r a m a s pblicos de sade sexual e reprodutiva q u e ofeream t o d o um repertrio de m t o d o s anticoncepcionais e as dificuldades para
adquirir h o r m n i o s , preservativos ou outros m t o d o s reversveis a c a b a m por
colocar as m u l h e r e s diante de u m a encruzilhada: fazer laqueadura ou p r o v o c a r
aborto, ou prosseguir com gravidez indesejada. Da a o p o pela a n t i c o n c e p o
cirrgica. Esta situao, a meu ver, garantida pela c u m p l i c i d a d e q u e se estabelece entre as mulheres e os profissionais de sade. S e n d o a laqueadura ainda
proibida pela legislao vigente, os gineco-obstetras realizam a cirurgia durante
u m a cesrea. T e s t e m u n h a m esta situao os 3 3 , 0 % das negras e 3 1 , 8 % das
brancas q u e declararam ter engravidado pensando em fazer laqueadura logo
aps parto cesreo, e 8 0 % de a m b o s os grupos que a fizeram, de fato, na ltima
cesrea. M e s m o sabendo da irreversibilidade de tal prtica - 9 5 % tanto de bran
cas como de negras declararam saber disto - , 5 0 % destas mulheres foram esterilizadas antes dos trinta anos de idade.
A l g u n s e l e m e n t o s c o l h i d o s nesta p e s q u i s a levam a p e n s a r em um p r o c e s s o de difuso da esterilizao entre as m u l h e r e s , de m e para filha, de
irm para irm, de a m i g a para a m i g a , isto , u m a v e r d a d e i r a ' c u l t u r a ' d e reg u l a o da c a p a c i d a d e reprodutiva, atravs de prtica definitiva.
Em primeiro lugar, constatou-se que 5 2 % das esterilizadas eram filhas ou
irms de esterilizadas, refletindo u ma propagao inter e intrageracional. Em segundo, os 8 9 % das esterilizadas que se declararam satisfeitas com a segurana
do mtodo, por no terem mais de se preocupar com o uso de outros meios e por
j terem alcanado o nmero desejado de filhos, representam u m a espcie de
efeito-demonstrao para outras mulheres. Em terceiro, a declarao de quase
dois teros de mulheres de que aconselhariam outras mulheres a serem esterilizadas denota um processo de difuso desta prtica.
Por fim, em termos de futuro, o fato de 3 9 % das mulheres em unio conj u g a l manifestarem a inteno de recorrer proximamente esterilizao - desejo
este que atingiu seu m x i m o no grupo das mais j o v e n s , entre 15 e 24 anos - fala
no sentido de resposta propagao desse processo de difuso.
Como pode ser observado no quadro abaixo, h regularidade marcante entre
negras e brancas quanto a estes pontos, ou seja, esta chamada 'cultura' da esterilizao
(Berqu, 1993) est igualmente presente nestes dois segmentos populacionais:
CONCLUINDO
C o m o vimos, h uma rede familiar e social envolvida no processo de difuso da esterilizao, permeando geraes, raas e setores sociais. Em que pese o
fato de que a prevalncia de m e e filha ou de irms laqueadas seja mais freqente medida que cresce o nvel de escolaridade das mulheres, esta situao
j est posta t a m b m para mulheres sem instruo.
O grau d e satisfao c o m a esterilizao foi praticamente constante n o s

diferentes nveis d e escolaridade para as mulheres negras, a u m e n t a n d o discretamente c o m a instruo para a s brancas. Por outro lado, a idade n o afetou este
grau, ou seja, coortes m a i s j o v e n s e mais velhas o expressaram igualmente, independentemente da raa. T a m b m o aconselhamento d a d o a outra mulher para fazer laqueadura n o variou significantemente n e m c o m o nvel d e instruo n e m
c o m a idade das esterilizadas.
Sobre a inteno de ser esterilizada, interessante destacar que brancas e negras mais propensas so aquelas com nvel mdio de instruo, cabendo menor inclinao entre aquelas com maior escolaridade. Dado que esta prtica cirrgica surgiu primeiro nos estratos mais favorecidos d a populao, pode-se pensar que os setores mdios abrigam, agora, o que j foram os desejos da classe dominante.
E m b o r a esta inteno diminua c o m a idade, ainda assim 3 0 % d a s m u l h e res na faixa d e 35 a 5 0 anos alimentam o desejo d e se esterilizar, valor q u e parece elevado q u a n d o se leva e m conta q u e as chances d e engravidar j s o declinantes nesta fase d o ciclo reprodutivo.
Entre a satisfao, o desejo e a satisfao d e um desejo, n o c a m p o d o s d i reitos reprodutivos, h sempre um longo c a m i n h o a percorrer n o dia-a-dia d a
vida. A disponibilidade d e recursos d e sade reprodutiva, livres d e discriminao, permitir q u e escolhas informadas proporcionem s mulheres - negras e
brancas - a possibilidade de satisfao de seus desejos.
BERQU, E . Brasil, um caso exemplar (anticoncepo e parto cirrgicos) espera de uma
ao exemplar. Revista Estudos Feministas, 1(2), 1 9 9 3 .
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa Nacional
por
Amostragem de Domiclios, 1 9 8 6 .
MORELL, M . G. G. Anticoncepo em So Paulo em 1 9 8 6 : prevalncia e caractersticas.
In: A Fecundidade da Mulher Paulista, n. 25. So Paulo: Fundao Seade, Informe Demogrfico, 1 9 9 4 .
SIGNIFICADO D E
RAA E M
PESQUISAS MDICAS
EPIDEMIOLGICAS
Antonio Alberto
Lopes
E m b o r a o termo ' r a a ' seja freqentemente usado e m pesquisas m d i c a s e

epidemiolgicas, o seu significado no muito claro (Cooper, 1984; Jones,
1991). Primeiro, porque no existem caractersticas que permitam definir, de
forma inquestionvel, a raa de u m a pessoa. Alm disso, diversos aspectos, incluindo polticos, tnicos e sociais, podem desempenhar papel crucial na definio de raa (Dressier, 1991). Vrias publicaes tm c h a m a d o a ateno para a
falta de evidncia cientfica de que as diferenas raciais observadas e m diversas
doenas so determinadas, primariamente, por fatores biolgicos (Cooper, 1984;
O s b o r n e & Felt, 1992). A l g u n s pesquisadores defendem a idia de que raa, d a
forma c o m o usada e m pesquisa mdica e epidemiolgica, deve ser vista c o m o
varivel social, portanto, mais relacionada c o m fatores ambientais do que genticos (Cooper, 1984; Osborne & Feit, 1992; Williams, 1992).
Aqui sero abordados trs pontos relevantes no que concerne relao entre raa e doena: classificao racial, relaes da raa c o m classe social e interaes entre gene e ambiente. O s artigos revistos enfocam predominante c o m p a raes entre negros e brancos. A seleo de artigos foi feita atravs de: consultas
ao MEDLINE, contatos c o m pesquisadores brasileiros e americanos que estudam
a relao entre raa e doena e artigos citados em publicaes. A discusso ser

ilustrada, sempre q u e possvel, c o m dados de publicaes do autor sobre diferenas raciais - negros versus brancos americanos - em hipertenso arterial, diabetes mellitus
e doena renal terminal - ou seja, doena renal q u e necessite trata-
m e n t o dialtico crnico ou transplante renal.
CLASSIFICAO RACIAL
interessante observar que a classificao racial e m pesquisas m d i c a s e
epidemiolgicas p o d e sofrer influncia marcante do local onde o trabalho realizado. N o s Estados Unidos, por e x e m p l o , c o m u m q u e o prprio indivduo defina seu grupo racial. Dressier (1991) destaca a freqncia com que indivduos
" f e n o t i p i c a m e n t e " m a i s condizentes com u m a raa identificam-se c o m o pertencentes a outra. interessante notar que, nos Estados U n i d o s , m e s m o u m a aparente p e q u e n a influncia de ancestralidade africana pode ser suficiente para q u e
algum seja classificado c o m o negro.
Por outro lado, aqui no Brasil, o prprio investigador costuma definir a raa
do indivduo baseando-se em caractersticas fenotpicas (Azevedo, 1980). T a m b m
em contraste com o que ocorre nos Estados Unidos, aqui no Pas reconhece-se o
mulato c o m o tipo racial distinto dos seus ancestrais europeus e africanos.
R E L A E S ENTRE R A A , C L A S S E S O C I A L D O E N A
O s negros americanos, q u a n d o c o m p a r a d o s c o m o s brancos, apresentam
m a i o r risco para diversas doenas crnicas (Tabela 1), incluindo hipertenso arterial, diabetes mellitus
e doena renal terminal (Tabela 2), principalmente doen-
a renal terminal causada por hipertenso arterial e diabetes mellitus
( T a b e l a 1).
Tabela 1 -
E s t i m a t i v a s da p r e v a l n c i a d e h i p e r t e n s o arterial e d e
d i a b e t e s mellitus
por u m milho de habitantes, e da incidncia
de doena renal terminal por milho de habitantes e por ano

nos Estados Unidos
Fonte: L o p e s & Port ( 1 9 9 5 ) .
T a b e l a 2 - Incidncia (por 10 e por ano) de doena renal terminal de

acordo c o m raa e idade. Estados Unidos - 1988
* Razo B/N = incidncia nos negros incidncia nos brancos.

F o n t e : L o p e s et al. ( 1 9 9 3 ) .
importante observar que essas doenas crnicas (Tyroler, 1990; C o w i e ,

1993; Lipton, 1993; Y o u n g et al., 1994; Lopes, 1995b), que a c o m e t e m os negros
de forma predominante, so mais c o m u n s entre indivduos de nvel scio-econ
m i c o ( N S E ) mais baixo. Isto tem levado alguns investigadores a tratarem N S E
c o m o possvel "varivel de c o n f u s o " (confounder) da associao entre raa e
d o e n a (Cooper, 1984).
Q u a n d o as diferenas raciais para hipertenso arterial so controladas estatisticamente para o N S E , as discrepncias entre negros e brancos n e m sempre
so eliminadas (Tyroler, 1990). C o m o Dressier (1991) ressalta, alguns investigadores interpretam esses achados c o m o evidncia de que fatores genticos d e s e m p e n h a m papel importante nas diferenas entre negros e brancos relativas hipertenso arterial. N o entanto, o controle da associao entre raa e doenas para o
N S E atravs de m o d e l o s estatsticos convencionais tem sido questionado (Richard, 1984; K u m a n y i a k a & Golden, 1991). Segundo C o o p e r (1984), tratar N S E
c o m o "varivel de c o n f u s o " da associao entre raa e doena no faz sentido,
j q u e raa um dos fatores que determinam o N S E .
N o s Estados Unidos (Williams et al., 1994), os clssicos indicadores de
N S E - e d u c a o , salrio e ocupao - no so equivalentes entre negros e brancos. Por e x e m p l o , q u a n d o c o m p a r a e s so restritas a indivduos com o m e s m o
nvel educacional, a mdia de renda maior entre os brancos. O s negros p a g a m
preos mais altos para uma srie de servios, incluindo alimentao e moradia.
O s ndices de d e s e m p r e g o so maiores entre os negros; e, dentre aqueles que esto e m p r e g a d o s , os negros so mais expostos, no ambiente de trabalho, a substncias txicas, incluindo agentes carcingenos. Alm do m a i s , os negros tm
maiores dificuldades para receber cuidados mdicos e, q u a n d o c o n s e g u e m , so
de pior qualidade do que os recebidos pelos brancos (Blendon et al., 1989; Williams et al., 1994).
O s d a d o s apresentados estimulam u m a reflexo sobre a natureza da relao entre N S E e raa. Um melhor entendimento dessa relao poder ajudar a
c o m p r e e n d e r as razes para o maior risco de certas doenas entre os negros.
R A A , L U T A POR A S C E N S O S O C I A L H I P E R T E N S O A R T E R I A L
Dressier (1991) estudou, em amostras de negros e brancos do Brasil e d o s
Estados Unidos, a relao entre adoo de estilo de vida mais sofisticado e presso sangnea. interessante observar que, tanto na amostra brasileira q u a n t o na
americana, negros com estilo de vida mais sofisticado foram os que apresentaram nveis expressivamente (p<0,05) mais elevados de presses sistlica e dias
tlica e maior prevalncia de hipertenso arterial - definida c o m o presso sistlica maior do que 140 m m Hg ou presso diastlica maior do que 90 mm Hg. A
concluso de Dressier de que o maior risco para hipertenso arterial, observado
entre os negros com estilo de vida mais sofisticado, poderia ser causado pelo estresse psicolgico resultante da luta para alcanar reconhecimento na sociedade, ,
ou mais especificamente, para desfrutar os privilgios da classe mdia.
James et al. (1987) criaram uma varivel denominada John
Henryism,
com o objetivo de avaliar: comprometimento do indivduo com o trabalho, determinao na busca dos objetivos e crena de que capaz de controlar o estresse
psicolgico atravs do trabalho contnuo. interessante observar que, em uma
amostra de residentes da Carolina do Norte, James et al. no encontraram associao entre essa varivel (John Henryism)
e hipertenso arterial entre os brancos. N o
entanto, entre os negros, um alto nvel de John Henryism,
quando combinado com
N S E baixo, foi significativamente (p,0,05) associado com presso sistlica elevada.

Estes achados de James et al. (1987), conjuntamente com os de Dressier (1991), so
consistentes com a idia de que a luta intensa e contnua para alcanar e/ou manter
estilo de vida mais sofisticado pode contribuir para risco maior de hipertenso arterial entre os negros, quando comparado com os brancos.
S E R I A M AS D I F E R E N A S RACIAIS, O B S E R V A D A S H O J E EM
RELAO A CERTAS DOENAS, O RESULTADO DE UM PROCESSO
H I S T R I C O D E I N T E R A O G E N E VERSUS
AMBIENTE?
A anemia falciforme o exemplo mais marcante de d o e n a gentica q u e

ocorre quase que exclusivamente entre indivduos da raa negra - a doena existe, porm muito mais rara entre os brancos (Richie & Kerr, 1979). At o m o mento, no entanto, no h nenhuma evidncia cientfica convincente de que possa ser plenamente justificado por fatores genticos o maior risco entre os negros
para diversas outras doenas c o m o : hipertenso arterial (Rostand, 1992; C o o p e r
& Rotimi, 1994), diabetes mellitus tipo II (Cowie, 1993; Lipton, 1993) e doena
renal terminal (Rostand, 1992; Lopes, 1993, 1995). Essa idia do determinismo
gentico c o m o explicao para as diferenas raciais no que diz respeito hiper
tenso arterial, diabetes mellitus
e doena renal terminal no facilmente susten-
tvel; visto que essas so doenas multifatoriais.

Em verdade, no que diz respeito discusso sobre determinismo gentico,
a a n e m i a falciforme deve ser vista c o m o situao especial; desde que, diferentemente d o q u e ocorre na hipertenso arterial, diabetes mellitus
e doena renal ter-
minal, u m a alterao especfica na cadeia do D N A suficiente para que u m a

pessoa expresse manifestaes clnicas da anemia falciforme. M e s m o assim, no
se pode afastar totalmente a possibilidade de que fatores ambientais q u e v m
operando durante sculos possam ter d e s e m p e n h a d o um papel na distribuio
geogrfica d o gene d a anemia falciforme (Williams et al., 1994). T e m sido sugerido que a maior prevalncia do gene da anemia falciforme entre os negros possa
ser resultado da maior resistncia dos indivduos portadores desse gene malria grave causada pelo Plasmodium
falciparum
- doena de alta letal idade e hi-
perendmica no continente africano por vrios milnios (Krogstad, 1995).

C o m o a malria, a esquistossomose doena endmica na frica h vrios sculos (Freitas, 1935). A sua entrada no solo brasileiro provavelmente
ocorreu q u a n d o d o trfico de escravos (Freitas, 1935). interessante observar
que, aqui no Brasil, o risco de formas mais graves de esquistossomose - ou seja,
a hipertenso portal e hipertenso pulmonar - menor entre negros, q u a n d o
c o m p a r a d o com brancos (Prata & Schroeder, 1964; Bina et al., 1978; TavaresN e t o , 1987a, 1987b). U m a possvel explicao para esse fenmeno que a exposio secular esquistossomose na frica tenha contribudo para selecionar
negros geneticamente mais resistentes s formas graves da doena.
As c o m p a r a e s de prevalncias de hipertenso e m populaes da frica
e dos Estados Unidos trazem pontos tambm interessantes para discusso (Cooper
et al., 1994, 1995; Kaufman et al., 1995). Por e x e m p l o , a prevalncia de hipertenso arterial e m negros habitantes da parte oeste da frica m e n o r do q u e a de
negros q u e vivem nos Estados Unidos. Em diversos grupos africanos, a prevalncia de hipertenso arterial menor do que a observada em brancos americanos ( A k i n k u g b e , 1985). A m e n o r prevalncia de hipertenso arterial nos negros
africanos, q u a n d o c o m p a r a d o aos negros americanos, pode ser causada por fatores ambientais, e m especial por diferenas quanto ingesto de sdio e potssio
( C o o p e r et al., 1995). Existem evidncias de q u e a ingesto relativamente baixa
de potssio entre os negros americanos um dos fatores que contribuem para o
maior risco d e hipertenso arterial, acidente vascular cerebral e doena renal terminal (Grim et al., 1980; Langford, 1987; Tobian, 1988; Linas, 1991).
Wilson & Grim (1991) levantaram a possibilidade de que o risco a u m e n tado d e hipertenso arterial nos negros atualmente vivendo e m terras americanas
seja o resultado de um processo de seleo gentica, q u e teria ocorrido q u a n d o
do trfico de escravos da frica para o N o v o M u n d o . S e g u n d o eles, durante a
viagem da frica para as Amricas, os negros poderiam ter sido vtimas d e
doenas causadoras de desidratao. Em situaes dessa natureza, os indivduos
c o m maior capacidade de conservao de sdio seriam os m e n o s propensos a falecer. Em contrapartida, estariam entre os sobreviventes os indivduos c o m risco
maior de hipertenso arterial d o tipo sensvel ao sdio. Jackson (1991) considera
improvvel que um nico evento possa explicar totalmente a m a i o r susceptibili
d a d e d o negro americano para hipertenso arterial. Curtin (1992) t a m b m criticou a hiptese d e Wilson & Grim pela falta de evidncia histrica.
Outras hipteses tm sido apresentadas para explicar o maior risco do negro
de hipertenso arterial sensvel ao sdio. U m a delas refere-se possibilidade de que
a exposio crnica ao estresse psicolgico possa contribuir para elevao dos nveis pressricos atravs de aumento da reabsoro renal de sdio (Light et al., 1983;
Dibona, 1991; Henry et al., 1993; Fauvel et al., 1991; Lopes, 1994).
Estudos epidemiolgicos mostram que adultos, c o m histria de peso baix o ao nascer, apresentam risco maior de hipertenso arterial (Barker, 1992; L a w et
al., 1993). T e m sido proposto que a susceptibilidade para hipertenso arterial
nesses indivduos pode estar relacionada c o m transtornos da h e m o d i n m i c a intra-renal (Lopes & Port, 1995b; Brenner & Chertow, 1994, Mackenzie, 1995)
causados por alteraes do desenvolvimento durante a vida intra-uterina (Hinchliffe et al., 1992; Merlet-Benichou, 1994). Lopes & Port (1995b) propuseram
q u e o peso baixo a o nascer, o qual muito mais freqente entre os negros d o q u e
entre os brancos americanos (Kleinman & Kessel, 1987), possa contribuir para o
risco maior de hipertenso arterial no negro. Evidncias cientficas (Van A s s c h e
et al., 1977; D e Prins & Van Assche, 1982; Hales et al., 1991; Barker et al.,
1993) t a m b m do suporte hiptese (Lopes & Port, 1995b) de q u e o peso baix o ao nascer possa contribuir para diferenas raciais (Figura 1) em diabetes mellitus tipo II e doena renal terminal.
Figura 1 - Uma hiptese sobre a influncia do peso baixo ao nascer no

desenvolvimento de hipertenso arterial, diabetes mellitus tipo
e doena renal terminal.
No existem dvidas de que os itens delimitados por molduras (peso baixo ao nascer, diabetes
mellitus tipo II, hipertenso arterial sensvel ao sdio e doena renal terminal) so muito mais freqentes entre negros em relao a brancos.
Fonte: Lopes & Port (1995).
importante observar que diversos fatores que contribuem para o estresse

psicolgico (ex.: falta de suporte social), a baixa ingesto de potssio (ex.: N S E baixo), e o peso baixo ao nascer (ex.: N S E baixo, falta de cuidados pr-natais) so de
natureza psicossocial, sendo portanto passveis de modificao (Strogatz & James,
1986; Carr-Hill, 1987; Murray & Bernfield, 1988; Geber, 1991; Starfield et al.,
1991). Isto abre a perspectiva de que as diferenas entre os negros e brancos e m diversas doenas podem ser reduzidas atravs de medidas preventivas.
CONCLUSES
O significado de raa, q u a n d o o t e r m o usado em pesquisas mdicas e
epidemiolgicas, ainda no claro. A interpretao de que o risco maior dos negros, q u a n d o c o m p a r a d o s ao brancos, para diversas doenas - c o m o hipertenso
arterial, diabetes mellitus
tipo II e doena renal terminal - deve-se predominan-
temente a fatores biolgicos, carece de suporte cientfico. Resultados de pesquisas no c a m p o d a hipertenso arterial so compatveis com a idia de que fatores
psicossociais d e s e m p e n h a m papel importante na maior susceptibilidade dos negros, c o m p a r a d o com os brancos, para diversas doenas. E m b o r a interaes entre fatores genticos e ambientais possam exercer algum papel nas diferenas raciais relativas a doenas, parece claro que mais ateno deva ser dirigida identificao e modificao de fatores ambientais, se o objetivo a preveno de
d o e n a s e a busca da eqidade em sade.
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Rita Barradas Barata

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FUNDAO OSWALDO CRUZ

Vice-Presidente de Ambiente, Comunicao e Informao

Maria Ceclia de Souza

Maria Ceclia de Souza

Carlos E. A. Coimbra Jr.

Joo Carlos Canossa P. Mendes

Rita Barradas Barata

Copyright 1997 dos autores

Capa, projeto grfico e editorao eletrnica: Guilherme

Copidesque e reviso final: M. Ceclia G. B. Moreira

ESTA PUBLICAO FOI PARCIALMENTE PRODUZIDA COM RECURSOS PROVENIENTES DO CONVNIO

Barata, Rita Barradas (Org.)

Naomar de Almeida Filho

Renato Peixoto Veras

PARTE I: ABORDAGENS DA QUESTO EQIDADE EM EPIDEMIOLOGIA

2. Violncia, Cidadania e Sade Pblica

3. A Epidemiologia em Busca da Eqidade em Sade

PARTE II: SADE, ECONOMIA SOCIEDADE

5. Relao Internacional entre Eqidade de Renda e Expectativa de Vida

6. Classe Social e Cncer

PARTE III: DESIGUALDADES SOCIAIS DIFERENCIAIS DE MORTALIDADE

8. Epidemiologia e Superao das Iniqidades em Sade

9. Diferenciais Intra-Urbanos em So Paulo: estudo de caso de macrolocalizao

PARTE IV: TRANSIO DEMOGRFICA EPIDEMIOLGICA

11. Anlise da Transio Epidemioigica na Espanha

PARTE V: HETEROGENEIDADE DE RAA GNERO EM EPIDEMIOLOGIA

13. Esterilizao e Raa em So Paulo

14. Significado de Raa em Pesquisas Mdicas e Epidemiolgicas

Em abril de 1995, a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade

O Departamento de Medicina Preventiva e Social - atual

Instituto de Sade Coletiva - da Universidade Federal da Bahia contribuiu de

a primeira rene textos de Jaime Breilh. Sal Franco Agudelo e Moiss

a segunda - com trabalhos de Asa Cristina Laurell, Richard Wilkinson e

a terceira - formada por artigos de Pedro Luis Castellanos, Marilisa Berti de

a quarta apresenta dois textos relativos transio demogrfica e e p i d e m i o

e, finalmente, a quinta discute as heterogeneidades de raa e gnero e suas

nem para todas as tentativas que so feitas no sentido de esvaziar a desigual-

dade do seu contedo poltico.

processo sade-doena baseadas em modelos mais complexos de a b o r d a g e m ,

ciais d e t e r m i n a d o s , isto , c o m o n e c e s s i d a d e s o r g a n i z a d a s por atores dispostos a

Rio de Janeiro-Salvador: Abras

Grupo de trabajo de Ia Sociedad Espahola de Epidemiologia.

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Definio e mensurao da pobreza na regio metropolitana de So Paulo: uma

R. Estratificao social e estrutura de classe. In: V E L H O , O. G.; P A L M E I R A ,

O resultado mais preocupante dessas tenses o enfraquecimento

a corrente mais associada ao

Referncia aos Congressos que originaram esta coletnea.

Se tenho razo no fato de que esta no principalmente uma comisso de

obrigados a refugiar-se c o m o sonhos evanescentes nesses maravilhosos espaos,

Em um C o n g r e s s o da i m p o r t n c i a deste, nossa a s p i r a o seria a d e q u e