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Sade Mental
Infanto-Juvenil
2. edio revista
Braslia DF
2005
Organizao:
Alfredo Schechtman
Luciano Elia
Maria Cristina C. L. Hoffmann
Maria Cristina Ventura
Rita de Cssia Andrade Martins
Rodrigo Nogueira
Reviso final:
Pedro Gabriel Delgado
A obra da capa pertence ao Museu de Imagens do
Inconsciente Rio de Janeiro/RJ
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Caminhos para uma poltica de sade mental infanto-juvenil / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 2. ed. rev. Braslia: Editora do Ministrio da Sade,
2005.
72 p. (Srie B. Textos Bsicos em Sade)
ISBN 85-334-0995-8
NLM WM 105
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
Tels.: (61) 3233-1774/2020; Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/editora
Equipe editorial:
Normalizao: Gabriela Leito
Reviso: Denise Carnib, Lilian Assuno
Projeto grfico e capa: Marcus Monici
Sumrio
Apresentao................................................................ 5
1A
teno em Sade Mental Infanto-Juvenil no
SUS................................................................................. 7
1.1 Antecedentes...................................................... 7
1.2 O desafio da construo de uma Poltica
de Sade Mental Infanto-Juvenil................ 9
2 Princpios para uma Poltica Nacional de
Sade Mental Infanto-Juvenil......................... 11
3 Diretrizes Operacionais para os Servios
de Sade para Crianas e Adolescentes..... 15
4 F r u m N a c i o n a l d e S a d e M e nt a l
Infanto-Juvenil....................................................... 17
4.1 O que o Frum?............................................ 17
4.2 Quem participa?.............................................. 18
4.3 Atribuies do Frum................................... 20
4.4 C aractersticas do funcionamento do
Frum.................................................................. 20
5 I Reunio Temtica do Frum.......................... 23
Apresentao
Saraiva Felipe
Ministro de Estado
da Sade
1 Ateno em
Sade Mental
Infanto-Juvenil no
sus
1.1 Antecedentes
As aes dirigidas a crianas e adolescentes
no Brasil atravessaram um sculo de histria circunscritas a um iderio de proteo, que, paradoxalmente, redundou na construo de um modelo
de assistncia com forte tendncia institucionalizao e em uma concepo segmentada, no integradora, da populao infanto-juvenil. Ao mesmo
tempo em que o incio do sculo XX propagou a
importncia da assistncia a crianas e adolescentes, principalmente porque eles representavam
um futuro diferenciado para a nao brasileira,
engendrou-se um conjunto de medidas, calcadas
na lgica higienista e de inspirao normativojurdica, que expandiu sobremaneira a oferta de
instituies fechadas para o cuidado de crianas
e adolescentes, em sua maioria sob a tutela do
campo filantrpico. O discurso hegemnico sobre
a importncia da criana na organizao da sociedade republicana no teve como correspondente
a tomada de responsabilidade do Estado que, por
outro lado, oficializava o modelo em curso e a con-
por fora do Movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, viu-se obrigado a redesenhar suas diretrizes, a base de seu modelo assistencial e o objeto de sua interveno.
Foi sob a gide desse novo iderio que se constituiu no Brasil a gesto da sade mental
no SUS, cuja responsabilidade principal promover a efetiva substituio do antigo
modelo asilar por uma rede de cuidados de base territorial e comunitria.
A base normativa e poltica do atual campo da Sade Mental vem, h muito,
apontando a necessidade de ser construdo um novo patamar de aes para o cuidado de crianas e adolescentes portadores de transtorno mental. A 2. Conferncia
Nacional de Sade Mental, realizada em 1992, apontou os efeitos perversos da institucionalizao de crianas e jovens e a 3. Conferncia Nacional de Sade Mental (2001)
foi contundente sobre o tema, determinando que no fossem postergadas as aes
poltico-assistenciais necessrias para que um novo tempo se instaurasse no que diz
respeito ao cuidado e tratamento da populao infanto-juvenil. A institucionalidade
para todas as mudanas est materializada na Lei n. 10.216, de 6/4/2001, que dispe
sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtorno mental e redireciona o modelo assistencial em sade mental.
No campo especfico da Sade Mental Infanto-Juvenil, essa prioridade se materializou na instituio do Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil, que teve sua
implantao concretizada graas ao esforo de representantes de diferentes setores,
do mbito governamental e no-governamental, garantindo que este se fortalea a
cada dia como um importante espao de dilogo e construo de consensos possveis
sobre o tema, consolidando as redes de servios, de forma que possam fazer frente
aos diferentes problemas apresentados pelas crianas e pelos adolescentes portadores de transtornos mentais.
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2 Princpios para
uma Poltica Nacional
de Sade Mental
Infanto-Juvenil
As linhas gerais de ao que caracterizam
as polticas pblicas da rea da Sade Mental, especificamente no segmento da sade mental de
crianas e adolescentes, fazem-se reger por claros
princpios que encontram suas bases em uma tica
e em uma lgica do cuidado. Tais princpios precisam ser explicitados.
Antes e primeiro que tudo, preciso
adotar como princpio a idia de que a criana
ou o adolescente a cuidar um sujeito
Tal noo implica, imediatamente, a de responsabilidade: o sujeito criana ou adolescente
responsvel por sua demanda, seu sofrimento, seu
sintoma. , por conseguinte, um sujeito de direitos,
dentre os quais se situa o direito ao cuidado. Mas
a noo de sujeito implica tambm a de singularidade, que impede que esse cuidado se exera
de forma homognea, massiva e indiferenciada.
Finalmente, no se tomar o que se diz desses
sujeitos como substituto de sua prpria palavra,
o que implica que as demandas formuladas por
outros sobre a criana ou jovem (pais, familiares,
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professores, etc.) sejam ouvidas como demandas desses sujeitos que as formulam.
preciso, pois, dar voz e escuta s crianas e aos jovens dos quais se trata. Reconhecese, assim, o sofrimento mental da criana ou do adolescente como prprios, o que
no a prtica corrente, caracterizada por uma leitura moral em que o outro sempre
fala pelo sujeito ao qual nunca se d voz.
preciso respeitar a subjetividade desse ser nico, localizar tanto o sujeito no seu
sofrimento, quanto sua implicao nos eventos psquicos de que se queixa. Incluir, no
centro das montagens institucionais, a criana ou o adolescente como sujeitos, com
suas peculiaridades e responsabilidades sobre o curso de sua existncia, o nico
modo de garantir que no se reproduza na sua assistncia o ato de se discursar sobre
ela, de saber, por ela, o que melhor para ela.
Acolhimento universal
Este princpio significa que as portas de todos os servios pblicos de sade
mental infanto-juvenil devem estar abertas a todo aquele que chega, ou seja, toda e
qualquer demanda dirigida ao servio de sade do territrio, deve ser acolhida, isto
, recebida, ouvida e respondida.
O servio no pode fechar suas portas sob qualquer alegao de lotao, inadequao entre demanda e capacidade tcnica do servio. O acolhimento universal
no implica, portanto, na exigncia, que seria milagrosa ou tirnica, e em todo caso
absurda, de que todo aquele que procurar o servio ter que ser necessariamente absorvido nos modos de tratamento existentes no servio em questo (o que obviamente no possvel), mas na idia de que acolher, ouvir e reconhecer a legitimidade da
procura j uma forma de cuidado, sempre possvel, que pode dar lugar a diferentes
encaminhamentos, segundo o caso.
Recebida e ouvida a demanda, preciso que se d uma resposta. Trata-se de
acabar com as barreiras burocrticas que dificultam o acesso ao servio e romper
com a lgica do encaminhamento irresponsvel, que faz com que aquele que procura
atendimento percorra, infinitamente, uma srie de servios e no encontre acolhida
em nenhum. Como h situaes em que o encaminhamento para outros servios se
impe, essa postura implica um novo princpio, que concerne ao modo de conceber
e praticar o encaminhamento, quando o caso.
Encaminhamento implicado
Na forma de cuidado que aqui se prope, a prpria noo de encaminhamento
redefinida e podemos denomin-la de encaminhamento implicado.
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Essa redefinio exige que aquele que encaminha se inclua no encaminhamento, se responsabilize pelo estabelecimento de um endereo para a demanda, acompanhe o caso at seu novo destino. Muitas vezes, o servio que encaminha tem de
fazer um trabalho com o servio para o qual o caso encaminhado, que consiste em
discutir as prprias condies de atendimento do caso. Esse trabalho se insere na
concepo de rede e sua construo ser abordada adiante. Existe ainda a possibilidade da desconstruo da demanda como demanda de tratamento. Nesses casos,
o servio dever realizar o trabalho de desconstruo, que muitas vezes implica em
uma interveno junto a outras instncias, a escola, por exemplo, quando encaminha
situaes de indisciplina ou os freqentssimos problemas de aprendizagem como
se fossem questes de sade mental que necessitassem de tratamento. Nesse caso,
alm da construo de rede, o princpio aqui implicado o da intersetorialidade, de
que se tratar mais adiante.
Construo permanente da rede
A idia de rede se desloca de uma acepo emprica, positivista, na qual significa
um conjunto concreto de servios interligados, para situar-se no plano de uma forma
de conceder e agir o cuidado. Se o servio no limita suas aes e intervenes ao
plano meramente tcnico (aes teraputicas, medicao, atividades diversas), mas
inclui no escopo de suas competncias e obrigaes o trabalho com os demais servios e equipamentos do territrio, ento ele est permanentemente construindo a
rede, mesmo na ausncia concreta de servios tecnicamente adequados ao caso.
Tal concepo de rede articula a ao do cuidado para com o que se situa para
fora e para alm dos limites da instituio e implica a noo de territrio.
Territrio
uma das categorias nocionais mais importantes com que trabalhamos no campo da Sade Mental. Podemos entend-lo como um campo que ultrapassa em todos
os sentidos o recorte meramente regional ou geogrfico, que, no entanto, importa
nele. O territrio tecido pelos fios que so as instncias pessoais e institucionais que
atravessam a experincia do sujeito, incluindo: sua casa, a escola, a igreja, o clube, a
lanchonete, o cinema, a praa, a casa dos colegas, o posto de sade e todas as outras,
incluindo-se centralmente o prprio sujeito na construo do territrio. O territrio
o lugar psicossocial do sujeito.
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Intersetorialidade na ao do cuidado
Um trabalho clnico no pode deixar de ampliar-se tambm no servio, de seus
portes para fora, para a rede que inclui outros servios de natureza clnica (outros
Capsis e Caps, ambulatrios, hospitais, PSFs, etc.), mas tambm outras agncias sociais no clnicas que atravessam a vida das crianas e jovens: escola, igreja, rgos
da justia e da infncia e adolescncia, conselho tutelar, instituies de esporte, lazer,
cultura, dentre outros.
O trabalho dos servios de sade mental infanto-juvenil deve incluir, no conjunto das aes a serem consideradas na perspectiva de uma clnica no territrio, as
intervenes junto a todos os equipamentos de natureza clnica ou no que, de
uma forma ou de outra, estejam envolvidos na vida das crianas e dos adolescentes
dos quais se trata de cuidar.
Concluindo, a Poltica Pblica de Assistncia em Sade Mental aponta para a necessidade de destituir, do lugar de referncia e de modelo de cuidado e assistncia, as
instituies baseadas na ideologia do reparo, de carter excludente, isolacionista. O eixo
passa a ser definido pelos direitos de cidadania, definindo a esfera pblica como um
lugar de excelncia de ao protetiva, de cuidados ticos emancipatrios das pessoas
em situao de risco social. Tal direo impe mudanas que se traduzem na articulao de novos dispositivos de cuidado vinculados ao processo de desinstitucionalizao. Esse processo baseia-se no princpio de que a pessoa portadora de sofrimento
mental, de alguma deficincia e sua famlia devem ser protagonistas do seu processo
de emancipao, devendo assumir os seus lugares na vida de sua cidade.
Em suma, os servios de sade mental infanto-juvenil, dentro da perspectiva que
hoje rege as polticas de sade mental no setor, devem assumir uma funo social que
extrapola o afazer meramente tcnico do tratar, e que se traduz em aes, tais como
acolher, escutar, cuidar, possibilitar aes emancipatrias, melhorar a qualidade de
vida da pessoa portadora de sofrimento mental, tendo-a como um ser integral com
direito a plena participao e incluso em sua comunidade, partindo de uma rede de
cuidados que leve em conta as singularidades de cada um e as construes que cada
sujeito faz a partir de seu quadro.
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3 Diretrizes
Operacionais para os
Servios de Sade para
Crianas e Adolescentes
Ana Pitta
Luciano Elia
Maria Cristina Hoffmann
Maria Cristina V. Couto
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4 Frum Nacional
de Sade Mental
Infanto-Juvenil
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II
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XIII
XIV
Ministrio da Educao;
XV
Ministrio da Cultura;
XVI
XVII
XVIII
XIX
XX
XXI
XXII
XXIII
XXIV
XXV
XXXI
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funcionar como espao de articulao intersetorial e discusso permanente sobre as polticas para esta rea; incentivando a criao de fruns
estaduais para a rea da Sade Mental da Criana e do Adolescente;
II
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Localizao dos encontros: as reunies plenrias ocorrero em todas as regies brasileiras, de forma intercalada, visando a contemplar a participao
de todos os interessados, em todo territrio brasileiro.
Temas: os assuntos das reunies temticas so escolhidos previamente, sendo convidados expositores e debatedores, dependendo do tema escolhido.
Resultados esperados: dos encontros temticos so retiradas orientaes,
deliberaes e/ou recomendaes, que tero por objetivo ampliar a discusso e propor diretrizes para a poltica nacional, alm de produzir importantes
conhecimentos e informaes que subsidiem os diferentes nveis de gesto,
no campo da Sade Mental Infanto-Juvenil.
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5 I Reunio
Temtica do
Frum
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24
6 Textos da i Reunio
Temtica
Alfredo Schechtman1
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A partir dos anos 20, inicia-se a expanso das instituies psiquitricas nos principais centros urbanos brasileiros. A instituio psiquitrica busca legitimar-se como
uma das instncias reguladoras do espao social, extrapolando os limites do asilo clssico, construindo um saber psiquitrico preventivo ao qual se vincula o surgimento
da psiquiatria infantil.
A psiquiatria se fantasia de higiene mental, que se define como moral universal
do amanh. Em todos os aspectos da vida social, passando a ser merecedores supostamente da ateno higienista, passa a ser fundamental o incio de um trabalho educativo junto s novas geraes com o fito de moldar na criana daquele momento o
futuro homem higienizado.
O olhar sobre a criana justifica e sanciona a interveno e o controle sobre os
pais, cabendo higiene mental o papel de orientao cientfica das famlias.
A descrio dos moldes propostos para o funcionamento do ambulatrio de sade mental da Liga Brasileira de Higiene Mental, que se inicia em 1925, evidencia o alto
interesse presente na abordagem das questes relativas sade mental infantil.
Por todo o perodo de atuao da Liga perpassa a tenso entre medidas de interveno de cunho educativo e medidas de matiz mais radical referidas chamada cincia eugnica, ento hegemnica (e de trgica evocao). Sem descuidar dessa ltima,
tratando-se da criana, impunha-se um olhar normalizador sobre a educao, a qual era
vista como exercendo uma indiscutvel influncia na evoluo mental da infncia.
No primeiro nmero dos Arquivos Brasileiros de Higiene Mental, um longo artigo
aborda a questo da higiene e da educao, defendendo a necessidade de se ensinar
s mes como formar os primeiros hbitos de seus filhos, adaptando-os da melhor
maneira possvel aos problemas iniciais da vida. Abrangendo toda a populao, o resultado desse processo seria uma mentalidade corretamente desenvolvida, traduzida
em comportamentos mais adequados ao ajustamento do indivduo ao meio fsico e
social, sinnimo de sade mental. Educao mais preveno: um casamento feliz.
O autor do artigo sugeria que a Liga assumisse a propagao das diretrizes desse
trabalho educativo de higiene mental, dando conselhos e consultorias s organizaes
atuantes nessa rea, ressaltando a necessidade de se organizar o ensino de psicologia nas escolas normais, propagando-se os princpios que assentam na educao os
fundamentos da higiene mental.
Aquele era um perodo de forte presena da questo educacional no cenrio brasileiro; assim, um dos mecanismos estratgicos para a interveno psiquitrica sobre
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a criana ser dado pela atuao dos mdicos na assistncia escolar, pelos servios
de higiene e sade escolar. Esta atividade teria uma finalidade dupla, pois, alm de
detectar possveis distrbios degenerativos, serviria tambm para classificar e separar
as crianas conforme sua evoluo psicolgica individual.
Em 1932, a Liga inaugura a Clnica de Eufrenia, voltada para atender a criana
pr-escolar e escolar, destinada a prevenir as doenas nervosas da infncia, corrigir
as reaes psquicas anormais e sublimar o carter da juventude.
A eufrenia, definida como a cincia da boa formao do psiquismo, subdividia-se
em genealgica e mdico-pedaggica. Assim, sem abrir mo dos postulados radicais
da eugenia, a eufrenia permitia psiquiatria incorporar uma via complementar de explicao do psiquismo pela via da compreenso mdico-pedaggica do desenvolvimento mental. S no pequeno infante se conseguiria inculcar idias e hbitos eufrenizantes, que penetrariam fundo no psiquismo infantil, formando pontos de resistncia
que anulariam at certo grau o efeito malfico das chamadas taras hereditrias.
A Clnica de Eufrenia propunha-se a atuar na prpria formao da mente infantil,
atendendo crianas dos primeiros meses de vida aos 12 anos de idade. Em paralelo a essa atividade clnica, a Liga desenvolveu forte ao de propaganda de higiene
mental, por meio de artigos em jornais, conferncias tcnicas e publicaes avulsas
ou peridicas.
interessante a leitura de um folheto que teve ampla circulao, cuja leitura certamente levaria cada me a concluir que provavelmente seu filho poderia ser portador de algum problema psquico, sendo recomendvel consultar um especialista, ou
seja, criava-se um novo mercado.
Vamos ler a Exortao s Mes:
Ests certa de que teu filho no possui nenhuma predisposio nervosa? A criana normal geralmente alegre, sorridente, ativa, chora pouco e gosta de brincar. Se o
teu filho tristonho e aptico, ou excessivamente excitado e brigo, se chora muito e
tem ataques de raiva, cuidado com a predisposio nervosa que o pode transformar,
no futuro, em uma criana doente e infeliz (...)
Teu filho tmido, ciumento, desconfiado? teimoso, pugnaz, exaltado? Cuidado
com esses prenncios de constituio nervosa.
Teu filho tem defeitos na linguagem, gago? Manda-o examinar para saber sua
verdadeira causa.
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Teu filho tem vcios de natureza sexual? Leva-o ao especialista para que te ensine a corrigi-lo.
Teu filho mentiroso ou tem o vcio de furtar? Trata-o sem demora, se no quiseres possuir um descendente que te envergonha.
Teu filho tem muitos tiques ou cacoetes? um hipermotivo. Procure evitar a desgraa futura do teu filho, que poder ser candidato ao suicdio.
Teu filho pouco progride nos estudos? Antes de culpar o professor, submete-o a
um exame psicolgico. Conhecers ento, o seu nvel mental, o seu equilbrio emotivo, e ters, assim, elementos para melhor o encaminhar na vida.
L e reflete. A felicidade do teu filho est em grande parte nas tuas prprias mos.
No esperes, portanto, que o teu filho fique nervoso, ou atinja as raias da alienao
mental; submete-o quanto antes, a um exame especializado, a fim de que, amanh,
no te doa, nem de leve, a conscincia. esta a exortao que te faz a Liga Brasileira
de Higiene Mental, que somente deseja ver felizes todas as mes, para que felizes sejam tambm todos os filhos deste querido Brasil.
Enfim, na dvida, melhor consultar. Afinal a clnica no se destinava a tratar dos
grandes quadros, mas a rastrear anomalias incipientes, a prevenir alteraes futuras,
a aperfeioar os mecanismos psquicos.
Em 1934, a clnica foi incorporada ao servio ambulatorial do Centro Psiquitrico
Nacional, ganhando foro de instituio assistencial pblica.
Em 1942, a Liga difundia a seguinte proclamao: A educao de uma criana
deve sempre ser feita de um modo cientfico, e a famlia dever sempre recorrer ao
seu mdico para que a oriente.
Percebe-se a permanente busca de consolidao de um espao social ampliado
de interveno especializada, de constituio de um campo de trabalho: criar e educar os filhos transforma-se em misso cientfica complexa, difcil, seno impossvel,
de ser cumprida a contento por meros e leigos pais.
o que tambm reafirmava eminente psiquiatra e psicanalista em srie de palestras proferidas em rede pblica de rdio, em 1945: Dia vir em que os pais se compenetraro de que educar um filho a tarefa mais difcil deste mundo. Talvez nesse dia
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existiro cursos especiais para pais e mes e poucos sentiro coragem de ter filhos
sem possuir seu diploma. Viveremos ento numa sociedade cientfica.
Utopia autoritria de uma educao cientfica e obediente aos preceitos salvadores da higiene mental.
Essas questes, ainda que sob novas roupagens, seguem atuais. Assim, espero
que esta breve imerso nas guas revoltas da histria possa trazer alguma contribuio para os dilemas contemporneos da poltica de sade mental infantil.
Irene Rizzini2
Presidente do Ciespi/PUC RJ
O Brasil possui uma longa tradio de internao de crianas e jovens em instituies asilares.
Muitos filhos de famlias ricas e dos setores pauperizados da sociedade passaram pela experincia de
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adversas, com elevados ndices de deslocamento e imigrao de populaes; b) busca de instituies como forma de proteger os filhos da violncia, principalmente em
situaes de guerra, instabilidade social e conflitos familiares; c) crianas portadoras
de deficincias fsicas ou mentais; d) crianas com doenas graves, como a aids, ou
que perderam os pais devido aids4; (e) Segundo o relatrio do governo sueco, as
instituies tambm so mantidas porque atraem doadores e lhes d visibilidade. Este
afirma que para muitos predomina a idia de que as instituies resolvem o problema
de crianas com dificuldades familiares. Porm, fato constatado mundialmente que
o atendimento institucional caro e ineficaz e que custa at seis vezes mais do que
prover formas de apoio famlia, para que estas se mantenham frente do cuidado
aos filhos (Ibid., 2001).
Crianas no deveriam ser institucionalizadas por serem pobres, mas ainda so.
Isso no deveria ser tolerado, mas ainda . Trata-se de uma questo da esfera das polticas pblicas. H que se criar alternativas, respeitando as necessidades das crianas
e seus direitos. Outras formas de cuidado s crianas precisam ser desenvolvidas.
Para os casos em que o atendimento institucional ainda se faz necessrio, em
carter provisrio, devido a situaes de violncia domstica com risco de vida para a
criana, ato infracional, abandono da criana, abandono da casa pela criana, impossibilidade de retornar comunidade ou a casa, a instituio no pode pretender ocupar o lugar da famlia ou privar a criana do convvio social. Sistemas alternativos aos
internatos e j amplamente testados no Pas e no exterior so preferveis, tais como,
formas de apoio no mbito da famlia e da comunidade, colocao em famlia substituta, adoo. O que no pode acontecer a omisso do Estado no planejamento e na
execuo das polticas, deixando a situao nas mos da ao policial, como ocorria
na passagem do sculo XIX para o XX, com os meninos recolhidos nas ruas.
O atendimento de crianas em instituies deve ser visto como parte de uma
gama de servios que podem ser oferecidos a crianas e adolescentes em circunstncias excepcionais. Ele no pode ser um fim em si, mas um recurso a ser utilizado
quando necessrio. Esta uma recomendao afinada com os princpios estabelecidos pela Conveno das Naes Unidas pelos Direitos da Criana e pelo Estatuto da
Criana e do Adolescente. De acordo com essa orientao, quando o atendimento
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O problema vem sendo divulgado nos ltimos anos, sendo alarmante na frica e em diversos pases da sia. Estima-se que no ano
2000, mais de 13 milhes de crianas perderam um ou ambos os pais devido aids (SWEDEN, op. cit, p.7).
fora da famlia inevitvel, medidas devem ser tomadas para assegurar que ele seja
o mais adequado possvel s necessidades da criana ou do adolescente, levando,
inclusive em considerao, sua opinio e seus desejos.
Enfrentando o problema
A seguir, apresentamos algumas sugestes e recomendaes que podem contribuir para o enfrentamento do problema.
Colocar a questo na pauta de prioridades da agenda poltica nacional.
Discutimos neste texto o estabelecimento de uma forte cultura institucional que
persistiu em muitos aspectos at o presente e assinalamos importantes mudanas
ocorridas a partir da dcada de 80. Mostramos como os questionamentos foram se
formando e, surgido o momento poltico propcio, como se processaram os movimentos de presso para reformas no mbito da legislao e do atendimento institucional.
O momento atual de novo impulso para reavaliar o problema e tomar decises para
combat-lo. preciso coloc-lo na pauta da agenda poltica nacional.
Por onde comear?
Uso da pesquisa e da experincia acumulada para subsidiar a ao.
importante no subestimar o que j se sabe e levar em considerao toda a experincia acumulada historicamente no Pas para decidir como enfrentar o problema,
e utilizar as informaes disponveis, assim como as reflexes e anlises por parte de
inmeros profissionais que conhecem o problema.
Outro desdobramento necessrio a realizao de pesquisas que possibilitem
o dimensionamento da situao no presente. Que instituies esto operando em
todo o Pas? Quem so as crianas hoje institucionalizadas e porqu? Que outras alternativas precisam ser criadas para evitar que crianas sejam internadas desnecessariamente?
Participao na busca de solues.
Uma outra questo, hoje bastante discutida, o estabelecimento de processos
participativos na identificao e gesto de questes que preocupam determinados
grupos e localidades. Por exemplo, de que forma envolver diferentes atores, no mbito da famlia e da comunidade, na busca de solues de problemas relacionados
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6.3 D
e Volta Cidadania: proposta para
uma nova Poltica de Incluso Social
dos Portadores de Deficincia em
Situao de Abrigo
O problema fundamental em relao aos
direitos do homem, hoje, no tanto o de
justific-los, mas o de proteg-los. Trata-se de
um problema no filosfico, mas poltico.
Noberto Bobbio
Introduo
O projeto De Volta Cidadania, idealizado pela
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Um breve histrico
A Funlar, por ordem judicial em novembro de 1998, assumiu a direo tcnica
de um asilo psiquitrico infanto-juvenil, localizado na zona norte da cidade do Rio de
Janeiro, por terem sido constatados maus-tratos e negligncia na assistncia prestada
aos 51 usurios internos. A sentena judicial previa que a interveno fosse feita na
forma do projeto De Volta Cidadania, em parceria com o Instituto Franco Basaglia. A
concepo institucional do projeto De Volta Cidadania se fundamentou a partir de
uma estratgia de intersetorializao (ALVES, 2001) das polticas pblicas o que se
mostrou bastante eficaz ao longo de sua implantao , definindo-se um pacto poltico entre as diversas secretarias municipais a fim de atender s inmeras demandas
dos usurios residentes no referido asilo psiquitrico. As Secretarias Municipais de
Educao e de Sade tornaram-se parceiras importantes e indispensveis para o delineamento das estratgias de ateno psicossocial desenvolvidas pelo projeto.
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aes sociais. claro tambm que essas pessoas no agem fora de um contexto institucional. Em um determinado nvel, suas aes acumulam e revelam um percurso
histrico que soma contribuies de movimentos sociais reivindicatrios, experincia
tica compartilhada entre os pares, patamares de suportabilidade do que se considera tico ou no tico. Ou seja, so atitudes pessoais, mas no destitudas de uma
produo histrica, ainda que se permanea o nvel idiossincrtico de resposta diante
da violncia institucional.
Franco Basaglia (1968) estabelece um ponto de ruptura com a psiquiatria asilar, posicionando-se claramente contra as prticas repressivas e mortificadoras da
ordem mdica no trato das pessoas acometidas pelo sofrimento psquico. Em suas
palavras:
Para comear, torna-se necessrio negar tudo o que est nossa volta: a doena, o
nosso mandato social, a nossa funo. Negamos, assim, tudo que possa dar um sentido
predefinido nossa conduta. Ao mesmo tempo em que negamos nosso mandato social,
negamos a rotulao do doente como irrecupervel e, ao mesmo tempo, nossa funo de
simples carcereiros, tutores da tranquilidade da sociedade; negando a irrecuperabilidade
do doente negamos sua conotao psiquitrica; negando sua conotao psiquitrica negamos sua doena como definio cientfica; negando a sua doena, despsiquiatrizamos
nosso trabalho, recomeando-o em um territrio ainda virgem, por cultivar.
(Ao ser perguntado pelo ponto de partida do seu posicionamento) Partiu-se do
encontro com a realidade do manicmio, que, sendo opressiva, trgica. No era possvel que centenas de homens vivessem em condies desumanas somente por serem
doentes. No era possvel que ns, na qualidade de psiquiatras, fssemos os artfices
e os cmplices de uma tal situao. O doente mental doente sobretudo por ser um
excludo, um abandonado por todos; porque uma pessoa sem direitos e em relao a
quem pode-se tudo. Por isso negamos dialeticamente nosso mandato social, que exigia
que considerssemos o doente como um no-homem, e, ao neg-lo, negamos a viso
do doente como um no-homem. Do ponto de vista prtico, negamos a desumanizao
do doente como resultado ltimo da doena, atribuindo o grau de destruio violncia
do asilo, da instituio, de suas mortificaes, desmandos e imposies, que derivam da
violncia, dos abusos e das mortificaes que so o esteio de nosso sistema social. Tudo
isso foi possvel porque a cincia, sempre a servio da classe dominante, decidira que o
doente mental era um indivduo incompreensvel e, como tal, perigoso e imprevisvel,
impondo-lhe, como nica alternativa, a morte civil (BASAGLIA, 1985, p. 29).
38
Ou seja, a construo desse novo papel passa necessariamente por uma discusso mais ampla, por uma maior interlocuo dos iderios da reforma psiquitrica
com os atores concretos implicados, produzindo novos campos simblicos para o
lidar com a diferena.
Para se abalizar a potencialidade do projeto De Volta Cidadania para a produo de polticas pblicas emancipatrias, pensamos ser fundamental proceder a uma
anlise crtica sobre a rede filantrpica, privada e pblica de assistncia destinada aos
portadores de deficincia. Uma crtica que possa incidir a sua anlise sobre a organizao do Estado e da sua comunidade epistmica (ROSRIO, 1997, apud HAAS, 1992)
no que tange formulao de polticas no campo da assistncia social. Quem so seus
autores? Quais os grupos de interesse que definem essas polticas? Sob que processo
se verificou a expanso de um mercado filantrpico da assistncia asilar? Quem so os
seus financiadores? Que relaes so estabelecidas entre o pblico e o privado? So
demasiadas as perguntas necessrias para tirar da opacidade institucional a vigncia
vigorosa dos asilos de estrutura manicomial para os portadores de deficincia.
A questo dos dispositivos jurdicos ganham sentido nesta perspectiva: constituir
um campo de saber que venha a situ-los na sua relao com o tipo de modelo
39
de poltica pblica exercido pelo Estado. Problematizar o conceito de cidadania, analisando a excluso das pessoas diferentes a partir da sua prpria formulao histrica.
Vale para este estudo a recomendao feita por Bezerra (1994, p. 189) ... aos adeptos
da reforma... a tarefa que se impe tanto epistmica quanto tica. Certamente, estamos diante de um desafio que a produo de novas significaes para o campo da
deficincia, e o projeto De Volta Cidadania demonstrou que, se por uma lado, necessrio fazer um longo percurso terico e epistemolgico para uma descrio mais
acurada da potencialidade das suas aes, por outro lado, fica a resposta, claramente
dada, de que possvel inaugurar um novo paradigma no trato das pessoas em sua
experincia com a deficincia fsica e mental.
10
40
O direito a estar dentro de uma famlia, a ter uma convivncia cotidiana com seus
pais, irmos e outros familiares mais do que estar fisicamente dentro de quatro paredes de uma habitao. Inclui poder ultrapassar essas paredes como um pequeno cidado, protegido e orientado, para ser includo na linguagem, nos valores e nas formas
de agir que vo aos poucos sendo reconhecidos como aqueles que compem sua
cultura e lhe atribui identidade social. A famlia uma passagem para o mundo. Estar
dentro de uma famlia, alm da casa, estar no mago de um mundo a se conhecer
e se apropriar a partir dos direitos de cidadania.
Histrico
A cultura de institucionalizao de crianas e adolescentes das classes populares remonta do incio da colonizao brasileira. Assim, a despeito de diversos estudos
terem demonstrado as graves conseqncias da institucionalizao prolongada para
o desenvolvimento psicolgico, afetivo e cognitivo de crianas e adolescentes, ainda
est profundamente enraizada em nosso Pas a idia de que a institucionalizao de
longo prazo protegeria essas crianas das ms influncias do seu meio, alm de proteger a sociedade de sua presena incmoda. Por outro lado, a institucionalizao tem
constitudo uma alternativa s famlias pobres, que vem nas instituies a chance de
que seus filhos se alimentem, estejam seguros e tenham acesso educao.
41
Situao atual
A despeito da legislao vigente, a situao de pobreza continua levando s instituies crianas que no precisariam ser afastadas de suas famlias e comunidades.
Isso vem significando, para muitas crianas e adolescentes, a marginalizao, o isolamento social, a vulnerabilidade a doenas psicossomticas, um dficit geral de desenvolvimento, dificuldades de insero no mercado de trabalho e, em muitos casos,
o ingresso em instituies criminais. Vale ressaltar, ainda, que no h, no Brasil, dados
nacionais relativos quantidade e qualidade das instituies que abrigam crianas e
adolescentes, nem tampouco o nmero e o perfil dessas crianas.
42
Composio
A Portaria Conjunta n. 1, de 12/11/2004, designa os membros e convidados permanentes da referida comisso, que conta com a participao dos principais rgos
federais afetos rea, rgos representativos de gestores da assistncia social nas
esferas estadual e municipal, conselhos, entidades da sociedade civil, representantes
do Judicirio e Legislativo e organismos internacionais.
43
Membros: MDS, SEDH, Ministrio da Educao, Ministrio da Sade, Ipea, Conade, Conanda, CNAS, Associao Nacional dos Defensores Pblicos.
Convidados permanentes: Frente Parlamentar de Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente, Frente Parlamentar da Adoo, Unicef, ABMP, Frum Colegiado
dos Conselheiros Tutelares, Fonseas, Congemas, Frum DCA, Associao Nacional dos
Grupos de Apoio Adoo (ANGAAD) e a Rede Nacional de Instituies e Programas
de Servios de Ao Continuada (Renipac).
Alm dos mencionados, outras entidades e especialistas acompanharam os trabalhos da comisso, como convidados eventuais.
Funcionamento
Para fins de organizao interna durante o desenvolvimento dos trabalhos, a comisso optou pela criao de trs cmaras tcnicas, voltadas para o aprofundamento
de cada uma das seguintes reas temticas:
1. a proteo social bsica, por meio de polticas e programas de apoio sociofamiliar;
2. a situao das instituies que acolhem crianas e adolescentes afastados de
suas famlias e formas de proteo alternativas institucionalizao;
3. a questo do abandono e da adoo, nacional e internacional.
Durante o perodo de trabalho da comisso, sero realizadas quatro reunies ordinrias, sendo trabalhado, em cada uma, um dos quatro eixos temticos propostos
para o Plano de Ao:
1. anlise da situao e sistemas de informao;
2. atendimento;
3. marcos normativos e regulatrios;
4. mobilizao, articulao e participao.
Proposta de atuao
44
Luciano Elia11
45
46
47
48
confunde acolher com tratar de modo prolongado ou estabelecido. preciso operar uma disjuno entre acolher e tratar, para o que necessrio desfazer todas as
concepes apriorsticas que porventura tenhamos de doena mental, tratamento
mental, etc. Desfeita a equivalncia, acolher sempre possvel, ainda que seja para,
aps ouvir a demanda, responder com a impossibilidade de admisso imediata nas
modalidades de tratamento do servio, por exemplo.
Para alm dessa primeira postura de disjuno de acolher e tratar, o que receber,
ouvir e responder a uma demanda? Ser que responder atender a uma demanda, no
sentido de dar o que pedido? Receber significa no rechaar, no dizer, por exemplo,
que tal demanda no se enquadra no perfil do servio (j se disse que falar em perfil
nesse campo no olhar de frente). preciso, pois, receber olhando de frente para o
que nos chega, e ento ouvir o que diz aquele que nos procura.
Ouvir ou seja, a escuta, j implica um pouco mais do que receber: por exemplo: a quem preciso ouvir? sempre aquele que nos fala? Mas, e se ele nos fala de
um outro, para o qual diz querer ajuda, uma criana, por exemplo, ou um parente? E
se ele fala de terceiros, professores, por exemplo? preciso saber localizar quem fala,
quem precisa falar, em cada caso, pois isso no to bvio e no coincide com o que
aquele que fala, primeiro afirma.
Recebida e ouvida a demanda, ela precisa ter uma resposta. A resposta pode ser:
a) a admisso para tratamento no servio, nos modos de exerccio desse tratamento
no servio; b) a espera para admisso em momento posterior, acompanhada de claras referncias durante essa espera (retorno ao servio, manuteno de contato ou
modos de atendimento durante a espera, segundo as urgncias do caso); c) encaminhamento para outros servios ou dispositivos: nesse caso, a prpria noo de encaminhamento que deve norte-lo implica em que aquele que encaminha inclua-se no
encaminhamento, ao invs de passar a bola. O encaminhamento tem trs atores, necessariamente, mediatizado por mais alguns outros: o sujeito/caso a ser encaminhado,
o profissional/servio que encaminha e o profissional/servio a quem se encaminha,
mediatizados pela gesto, por outros servios, pela famlia, pela comunidade ou por
outros agentes. H ainda uma quarta possibilidade: d) a desconstruo da demanda,
por um trabalho que a reenvia aos elementos que a engendraram como se fosse uma
demanda consistente: escola, por exemplo, que muitas vezes transforma dificuldades
49
50
nem psquicas para cri-lo. Por ser uma criana autista, como se verificou posteriormente, dado que esse diagnstico no aparece em nenhum dos laudos mostrados
na reunio, que so confusos e ambguos, referindo-se a problemas neurolgicos de
modo inespecfico, a Sociedade Viva Cazuza a encaminhou aos 4 anos para a referida
clnica, onde o paciente est internado h 11 anos, portanto.
Ele freqenta uma escola, a qual sempre foi levado amarrado em cadeira de rodas. Por qu? perguntamos. Respondem-nos, com muita dificuldade de expresso,
pouca clareza e hesitao, o que, em sntese, pode ser formulado assim: Porque, como
no muito bem orientado no espao (como muitas crianas autistas, que no tm
constitudo, na concepo psicanaltica, o mundo do espao e dos objetos por no
ter sua organizao narcsica e corporal construda (LACAN, 1998)), esbarra em coisas,
machuca-se, do que pode decorrer que escorra sangue do seu machucado e... e a o sangue
contaminado (sic). Alm disso, prosseguem: ele escavuca os machucados, morde-se
e fere-se at sair sangue. Por isso, permanece todo o tempo amarrado em cadeira de
rodas, enquanto est na clnica, e vai escola tambm na cadeira, razo pela qual se
fazia a solicitao da compra de uma nova cadeira para ele.
importante assinalar que o primeiro cuidado que temos que ter, ao ouvir um
relato como esse, evitar as reaes de indignao, escandalizao, crtica ou julgamento ou, se isso for impossvel, colocar em reserva tais mpetos ou consideraes,
de modo a no extern-los ou deixar que transpaream. Colocaramos por terra toda
e qualquer possibilidade de alterar a situao e, sobretudo, de afetar os sujeitos nela
envolvidos se procedssemos assim. Trata-se, antes, de tomar suas atitudes como
efeitos de suas dificuldades, mais do que como atestados de sua incompetncia ou
mesmo maldade. Esta, se h, tambm precisa ser admitida e tratada.
Ao tentarmos abordar a situao, apontando, por exemplo, o medo do contgio pelo vrus da aids por parte dos tcnicos que lidam com o paciente, medo que
nos parecia demasiado bvio para no ser nomeado, e at compreensvel, embora
evidentemente isso no justifique o procedimento de amarrao e uso de cadeira de
rodas em um paciente que anda, fomos surpreendidos por um berro da tal senhora responsvel pela clnica, que iniciou, aos berros, um discurso sobre o fato de que
nunca sentiu medo de nada e de que quem trabalha com esses pacientes no pode
sentir medo. Disse ter vindo reunio quando soube que iramos tratar de um de
seus meninos, e quando tratam de um de meus meninos, eu tenho que estar presente
51
(sic). Fomos, ento, com muito mais prudncia e manejo clnico conduzindo a reunio,
nossas intervenes e dos demais, at que conseguimos transmitir alguma coisa em
relao ao fato de que h muitos outros fatores em jogo alm dos inicialmente alegados, supostamente objetivos, e que uma concluso ns j podamos tirar, e dela,
uma deciso podamos tomar: no mais possvel que o paciente continue amarrado
e em uma cadeira de rodas. Teramos, todos ns, portanto, que criar outras formas de
proceder, que ainda no sabamos quais eram, j que estas estavam, a partir daquele
momento, fora de cogitao e de uso. Isso foi aceito.
Tivemos tambm de trabalhar a situao junto ao representante do Conselho
Tutelar, pois ele queria fazer uma interveno de natureza jurdica junto clnica e
me, sobre a qual descobrimos que visita o filho de trs em trs meses, sem que
nenhum trabalho clnico jamais tenha sido feito junto a ela. No se tratava ainda de
interveno jurdica, mas de um trabalho que ainda no havia sido feito do ponto de
vista clnico-institucional, e ele acabou compreendendo isso.
No final, a tal senhora-sem-medo relatou uma experincia de sua vida pessoal:
Meu pai disse ela tinha que enfrentar a vergonha de ouvir das pessoas da escola de
meu irmo, que era deficiente, que lhe diziam: como que pode o senhor, to saudvel, ter
um filho assim. Essa pequena nota clnico-biogrfica, creio que ela assina este relato e
aquela reunio com a rubrica do xito, pois revela que o sujeito pde dizer algo que
concerne s suas dificuldades subjetivas (e no exclusivamente quelas do paciente)
em um panorama inicial aparentemente desrtico de sujeito, em que a objetividade,
tambm aparentemente, regia o espetculo.
O que essa experincia de reunir, no Capsi, diferentes equipamentos de diferentes
setores (de modo intersetorial, portanto) nos ensina? Ser que podemos acompanhar
a posio de alguns tcnicos que consideram que essas reunies so polticas ou burocrticas em vez de clnicas? Ser que podemos concordar com a disjuno (ideolgica) entre o trabalho clnico e o trabalho com o territrio? Ou esse caso demonstra,
como nenhum outro at agora, que essas duas coisas no apenas se conjugam como
so as mesmas? Que clnica haveria sem a interpelao da professora? O paciente nunca tinha sido um caso do Capsi, e nunca veio a s-lo, no sentido de um paciente que
freqenta nosso servio. No entanto, ele se tornou um caso de todos ns, e sustento
52
que essa reunio teve poderes e efeitos clnicos sobre ele, sem que ele esteja de corpo
presente e sem, evidentemente, que se trate de algum efeito do tipo vudu.
Alm do fato concreto de que ele parou de ser amarrado (como verificamos posteriormente) e de andar em cadeira de rodas que, por si s, pode ser considerado
um efeito de natureza clnica , h outros, de outros nveis: ele foi falado, tratado pela
primeira vez, pelo Outro, com O maisculo, que aqui designa a instncia simblica
e coletiva que comporta a rede de laos sociais em que o sujeito est queiramos
e saibamos disso ou no implicado. Nunca se havia falado desse sujeito em uma
reunio de equipamentos, e, creia-se ou no, isso extremamente conseqente do
ponto de vista de uma clnica do sujeito, no entendimento que a psicanlise nos permite ter disso.
Alm disso, na reunio tivemos tambm acesso a uma outra dimenso de amarras e clausuras em que o sujeito se encontrava. Como a tal senhora o considerava um
menino seu, ele no tinha subsdio financeiro do SUS ela, com verbas prprias da
clnica, segundo soubemos de modo um tanto vago, o sustentava. Ou seja, o paciente
no era inscrito simbolicamente na rede de ateno e, portanto, na poltica pblica
de seu Pas que, no entanto, de alguns anos para c, existe e funciona. Ainda nos termos da psicanlise, ele permanecia, como sempre esteve, fora dos efeitos de qualquer
incidncia simblica do nome do pai, s que dessa vez essa excluso era reiterada
pela prpria assistncia, at o momento da reunio, em que a representante da gesto municipal disse que tomaria providncias para inscrev-lo no SUS.
Acreditamos, assim, ter demonstrado que essa prtica no apenas eminentemente clnica como tambm qualquer clnica conseqente com esses sujeitos, em
ambiente pblico e institucional, no pode prescindir dela, sob pena de demitir-se,
no mais alto e nobre sentido clnico.
O Caps e o ambulatrio
Historicamente, podemos dizer que j no estamos mais no primeiro momento
do processo de transformao das prticas de assistncia doena mental no Brasil,
ou seja, o processo de implementao das chamadas Reforma Psiquitrica Brasileira
e Luta Antimanicomial. De tal modo, tais prticas mudaram, que no podemos nem
mesmo denomin-las, a rigor, como fizemos acima, propositalmente, e de modo a
53
54
reais nos sujeitos, efeito da reverso de um quadro que era de extrema opresso.
compreensvel, nesses primeiros momentos, esses efeitos so concretos e surpreendentes, porque resultam de uma mudana radical nas condies de vida dos sujeitos.
Chegam at a gerar a impresso de que o mal que havia a combater equivalia prpria
excluso em si mesmo, como tal.
Tal situao, contudo, no poderia durar muito tempo. A lua-de-mel acabou, e,
passado algum tempo, verifica-se duramente que no bem assim, que a doena
mental existe como positividade fenomnica e estrutural, que no mero resultado
de processos poltico-sociais de excluso. Tratar, portanto, no ser simplesmente
incluir e resgatar a cidadania perdida dos ditos usurios, porquanto esses comearo a fazer valer a positividade de sua posio subjetiva, digamos corajosa e no
preconceituosamente louca. Utilizo aqui a categoria de positividade no sentido de
Foucault: h uma positividade na loucura, ela uma posio discursiva. Utilizo tambm a referncia psicanaltica estrutura, que no tem a mesma base do pensamento
de Foucault (e at a ele se ope em alguns aspectos), mas que no lhe to antittica
quanto muitas vezes se quer fazer crer. Na perspectiva da estrutura, a loucura no se
reduz a mero efeito da excluso social, ela se sustenta como um funcionamento prprio, irredutvel a outros. Uma das concluses a que podemos chegar que a doena
mental tem que ser reconhecida como tal, com sua positividade e com sua estrutura,
que definem seu estatuto como fenmeno. No se trata de mero efeito de excluso
social, histrica e poltica.
Paralelamente queda do sonho do ideal de uma reabilitao sem tratamento,
comearam a surgir perplexidades em vrios nveis. As equipes perceberam que no
adiantava mais praticar um cuidado desclinicizado, exclusivamente baseado na lgica
da incluso, que no era possvel acolher sem tratar: foi preciso admitir a dimenso
da clnica, foi preciso trabalhar sem medo de ser um clnico. As equipes, atnitas, no
entendem por que as situaes de crise e violncia sem recurso ou manejo eficaz
assolam os Caps, onde tudo to socialmente inclusivo. Ou ficam perplexas com o
abandono dos Caps pelos pacientes, o esvaziamento do projeto poltico-institucional
dos Caps. A dimenso clnica das prticas de cuidado foram, esta sim, reabilitadas, a
ponto de hoje falarmos em clnica ampliada, escuta do sujeito, dentre outros dizeres
de cunho fundamentalmente clnico.
Curiosamente, ao longo desse processo, o Caps comeou a perder seu lugar de
primazia. H, inegavelmente, pelo menos em alguns grandes centros urbanos do
55
56
Recentemente, em um curso ministrado na cidade do Goinia e dirigido a profissionais da rede pblica local de sade mental, fui
informado de que, nesta cidade, at as ltimas eleies, administrada por uma prefeitura petista e com uma notvel rede de servios,
a crise dos Caps no tem maior relevncia.
Caps o plo que encarna uma determinada lgica do cuidado, regida, por sua vez,
pelas diretrizes das polticas pblicas de sade mental, em determinado territrio,
ele ter, dentre suas principais tarefas, a de articular-se aos ambulatrios do territrio
em questo, sob pena de no cumprir seu mandato poltico-social de fazer valer tais
diretrizes. Isso no apenas pressupe uma rede ambulatorial, mas exige que o Caps
a ela se articule. Com a condio e isso precisa ser dito que a rede ambulatorial
deixe-se reger, afetar, enfim, funcione segundo a lgica cuja veiculao cabe ao Caps
fazer. Para isso, o Caps vai acolher universalmente todo aquele que o procurar, vai
problematizar a demanda que lhe chega, vai absorver algumas delas sob a forma de
cuidado dispensado no prprio Caps, vai encaminhar outros tantos, acompanhando
o encaminhamento como um ato seu, pelo qual responsvel, vai convocar vrios
setores e instncias do territrio (intersetorialidade), alm de outros equipamentos de
sade mental e de sade, vai chamar a rede educacional, assistencial, jurdica, enfim,
vai operar a ordenao da rede, sem com isso recorrer a qualquer tipo de ato que se
superponha, confunda ou nivele com os atos da gesto.
No entanto, penso que uma das razes do esvaziamento do lugar dos Caps
justamente um receio que se origina no nvel central da gesto, receio de natureza
poltica, fundamentado no fantasma da perda de poder pela via da descentralizao
demasiada. O poder nunca abre mo do poder de bom grado, espontaneamente.
Mesmo quando foram os agentes que ocupam lugares no poder que, em tempos anteriores, quando ainda no ocupavam esses lugares, conceberam formas de operar e
agir o cuidado que tinham precisamente a marca de distinguirem-se das formas hierrquicas do poder. Estas, em certo sentido, efetivamente cabem gesto, so prprias tarefa administrativa, que precisa encarnar a lei em sua dimenso de regncia,
de sano, de imposio no inteiramente compreendida ou compartilhada, e com
base na impossibilidade de tudo discutir, tudo pactuar. Para o Caps, no se trata, nem
nunca se tratou, de exercer esse tipo de poder. O poder do Caps , ao contrrio, o da
permanente (e sempre parcial) pactuao coletiva, intersetorial, que, quando bem
praticada, eminentemente clnica, ou, mais ainda, a prpria clnica exercida sob a
forma lgica da interveno ampliada que funda o ato do Caps.
Por que temer os Caps? Por que esvazi-los com medo de que eles obstem os
desgnios ou propsitos da gesto central, se esta, que se saiba, deveria ser a primeira
a exigir, com seu poder central, que os Caps no recuem, nem um milmetro, de seu
mandato poltico, cuja legitimidade pblica requer, precisamente, a sustentao da
gesto como sua principal condio de possibilidade?
57
Referncias
Bibliogrficas
59
60
Anexos
Anexo A
Recomendao n. 01/2005
do Frum Nacional de Sade
Mental Infanto-Juvenil
Diretrizes para
o processo de
Desinstitucionalizao
de Crianas e
Adolescentes em
Territrio Nacional
O Frum Nacional de Sade Mental InfantoJuvenil, constitudo pela Portaria GM n. 1.608,
de 3.8.2004, reunido em 17 de dezembro do ano
de 2004 para debater e deliberar sobre a questo
da institucionalizao de crianas e adolescentes,
particularmente daquelas portadoras de transtornos
psquicos, considerando:
As determinaes da Lei n. 10.216/01, da Lei
n. 10.708/03 e as deliberaes da III Conferncia
Nacional de Sade Mental que apontam a necessidade de estender as iniciativas da reforma psiquitrica populao infanto-juvenil;
As determinaes do Estatuto da Criana e
do Adolescente;
A condio de plo propulsor das polticas
pblicas na rea da Sade Mental Infanto-Juvenil
que este Frum, por sua ampla representatividade, toma a si;
A existncia no Pas de aproximadamente
19.400 crianas e adolescentes institucionalizados
em abrigos, incluindo os abrigos para portadores
61
62
A realizao de estudos e pesquisas de carter cientfico concernindo as razes determinantes e os efeitos da institucionalizao de crianas e adolescentes;
A construo de dados qualificados relacionados s condies clnicas e psicossociais da populao institucionalizada, atravs de censos populacionais
e mapeamento das instituies governamentais, no-governamentais e filantrpicas (federais, estaduais e/ou municipais) para subsidiar e instrumentalizar
a poltica de desinstitucionalizao;
A tomada de responsabilidade com aes imediatas por parte dos gestores
municipais, estaduais e federal, no sentido de garantir, em cada localidade do
territrio nacional, a implementao do conjunto das recomendaes que
compe este documento.
63
Anexo B
Portaria n. 1.608,
de 3 de agosto de 2004
Constitui Frum
Nacional sobre Sade
Mental de Crianas e
Adolescentes
65
funcionar como espao de articulao intersetorial e discusso permanente sobre as polticas para esta rea;
II
66
II
67
XV Ministrio da Cultura;
XVI Ministrio dos Esportes;
XVII Conselho Nacional de Procuradores Promotoria de Defesa Sade, do
Ministrio Pblico;
XVIII Associao de Magistrados e Promotores de Justia da Infncia e Juventude;
XIX Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome;
XX
XXI
XXII
XXIII
XXIV
XXV
XXXI
68
Pargrafo nico. As representaes tero assento permanente no Frum, o qual poder convocar a participao de outros segmentos representativos e de convidados.
Art. 3. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
HUMBERTO COSTA
69
PE
PI
RN
SE
PR
RS
SC
55
76
1
3
MT
MS
DF
GO
101
12
12
26
15
RJ
SP
24
20
12
PSIQ
LEITOS
11
5
CAPS AD
SADE MENTAL
MG
ES
PB
MA
AL
BA
CAPSI
CE
TO
RR
PA
RO
AP
AM
AC
UF
17
607
554
129
AMA - www.autismo.org.br
Pestalozzi - Pestalozzi
APAES - APAES
31
178
42
42
23
54
43
11
13
11
15
15
50
11
12
ABRIGOS
13
29
218
37
39
22
33
39
12
10
15
43
12
AIDS
ATEND
DST
30
92
10
93
4465
96
3759
123
75
175
142
41
563
99
443
79
288
413
401
82
70
108
97
65
871
549
89
23
46
372
858
32
41
400
44
133
176
128
33
109
71
65
68
66
47
13
30
15
TUTELAR
CONSELHO
248
17
27
39
16
15
19
21
10
22
VARAS
205
60
16
15
14
10
INTERNAO
UNIDADES DE
1675
48
46
33
279
364
32
177
195
303
27
11
31
17
53
27
15
APAE
140
29
32
10
13
PESTALOZZI
68
32
AMAS
REDE FILANTRPICA
4260
123
77
209
10
600
108
603
83
296
432
404
81
80
135
152
65
95
174
148
82
65
123
48
13
30
16
DE DIRETOS
SOCIAL
CONSELHOS
CONTROLE
INSTNCIAS DE
REDE
525
464
555
189
3293
1055
2158
361
1087
1797
2546
251
202
357
732
255
444
566
649
203
261
37
479
189
75
182
66
AMPLIADA
Cabe explicar que este quadro foi preenchido a partir das informaes fornecidas pelos
parceiros que compem o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil. Os espaos no
preenchidos no significam necessariamente a inexistncia dos setores indicados, pois por se
tratar de um quadro em construo, para fins de incluso nesta publicao, foram registrados
todas as informaes recebidas at o ms de abril do ano corrente. Aproveitamos tambm para
sinalizar que o Ministrio da Sade, por meio deste frum, pretende publicar um diretrio com
a localizao e breve caracterizao de todos os servios que integram essa rede denominada
rede ampliada de ateno sade mental infanto-juvenil.
2636
74
67
61
20
419
158
486
76
193
224
383
13
23
32
47
24
33
47
125
10
25
14
223
30
3
12
30
65
ESP
CLAS
27
26
ESP
ESC
12
18
19
46
AMB
TOTAL
CENTRO-OESTE
SUDESTE
SU L
NORDESTE
NORTE
R E G I O
SADE
Anexo C
71
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
(Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio)
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Braslia DF, dezembro de 2005
OS 0887/2005