EsquemadeInformeLongitudinal

Identificacin
Nombrecompleto
Sexo
Edad
Nacionalidad
EstadoCivil
Telfono
Domicilio
Personarespondable,inclusiveparaadultos
Escolaridad
Trabajo
Fecha
Lugar

Circunstanciasdelestudioylocal
Fechaexamen
Motivoexamen
ExplicacindesSolosehacehistorialongitudinalynoexamenmental
Quinsuministralosdatosyporqu
Lugardeaplicacin(evaluarreacciones)
EnfermedadActual
Motivodeconsulta:Impactosubjetivodelproblema,enquconsistesumotivodeconsulta(conlaspalabras
delpaciente).

Antecedentespatolgicos
Antecedentesdepersonaatendida:psiquitricos(ordencronolgico,tratamiento,hospitalizaciones)
Enfermedadesmdicas(cirugas,accidentes)
Antecedentespatolgicos(delitos,alcoholismo,prostitucin)
Antecedentespatolgicosdefamiliares(mismosdelanterior)
Problemaactual:ampliacindelmotivodeconsulta
Explicacindesdelapersonaentrevistadaelporquestallpararealizarseelexmenmental).Descripcindel
olossntomas,queja,malestar,conductas.Registrardesdecundosucede,impactoenotrasreasenrelciones
interpersonales, de pareja, trabajo u otras, unidades de medida, desencadenantes enfermedad, aparicin,
evolucinyconsecuenciasdelossntoma.
Anotartextualloquelapersonadice.
Historiafamiliar:Genogramafamiliar
Historiapersonal:Areasactualesderelacin:trabajo,parejaysexualidad,redesdeapoyo,pasatiempos.

Exmenmental

Instrumentosaplicados

Hiptesisdiagnstica
Interpretacindesdeelenfoquepersonalqueseelija.
Impresindiagnstica
ConrespectoalDSMIVoCIE10
Resumendesituacinencasodequeseaunproblemadesaldpblicaopsicosocial
ReferenciaoPlandeSeguimiento

GuaExmenMental
Nombredelpaciente:
Lugar:
Hora:
Ejestemticos
1.AparienciaGeneral
Aparienciaexterna
Conacin(actividad,energavital)//Contrario:abuliasinvoluntad
Comportamiento psicomotor // Apraxia, agitacin,negativismo, estupor, obediencia automtica,
estereotipias, catalepsia, flexibilidad crea, manierismos, tic, rituales, paleoquinesias (regresivos),
verbigeracin,trastornoextrapiramidal,expresindelpaciente,descripcindelavoz
Lenguaje//Mutismo,verbilocuencia,musitacin,monlogo,ecolalia(repitealinterlocutor)neologismo
Relacinconentrevistador
Descripcin
2.Afecto
Hipertimia:afectoenexceso
2.1Hipertimiaplacentera:euforia,jbilo,exaltacin,xtasis
Hipertimiadisplacentera:depresin
2.2Depresin//leveomoderada//reactivaonoreactiva(endgena)//neurticaopsictica//conriesgo
suicida//enmascaraday/osonriente//agitada.Contendenciaa.
2.3Angustiaoansiedad//Libreoflotante//ataqueagudo//crnica(verhistorialongitudinal)
Afectoinapropiado,labilidadafectiva,incontinenciaafectiva,perplejidad,aplanamientoafectivo
Dxdiferencialdelasdefensasmanacas
Descripcin:
3.Pensamiento
Produccin(desdednde)realistaoautista(alejadodelarealidad)
Curso(cmolohabla)verborrea,fugadeideas,asociacinlaxa,ensaladadepalabras,
perseveracin,estereotipia,verbigeracin,prolijidad,incoherencia
Contenido(quhabla)ideadereferencia,delirante,bienomalsistematizada,obsesivas,hipocondracas,
compulsiones
4.SensopercepcinMecanismoenelcualseadquiereconocimientodelambiente
Sensaciones(registrodesonido,color,etc)
Imagen(representacinpsquicadeloregistradoenlaconciencia)
Trastornoscuantitativos:hiper/hipo/a/percepcin
Trastornoscualitativos:Alucinaciones(percibirestmulosinexistentes)//ilusin//(percibir
errneamente)
5.Sensorioycapacidadintelectual
Conciencia:lucidez,sueo,hipnosis,obnubilacin,embotamiento,somnolencia,letrgico,soporoso,
coma
Orientacin:espacial,temporal,desorientacin
Atencin:vigilia,desconcentracin
Memoria:antergradaodefijacin,retrgrada,electiva,retroantergradaoglobal.Fenmenodedejavu,
jamaisvu,confabulacin,pseudologafantstica
Inteligencia
6.Juicio
Capacidaddeinterpretarlarealidadyactuaradecuadamente
7.Concienciadelproblemaoinsight
8.Confiabilidaddelrelato
9.ImpresinDiagnstica