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Una mujer de 46 aos de edad quien ha tenido dos ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por
asma durante el pasado ao presenta una historia de 4 das de enfermedad respiratoria superior y una
historia de 6 horas de falta de aire y sibilancias. Ha sido prescrito un corticosteroide inhalado, pero ella lo
toma solamente cuando tiene sntomas, lo cual es raramente. Ella generalmente utiliza albuterol dos
veces al da pero ha incrementado su uso de seis a ocho veces al da durante los ltimos 3 das. Cmo
debera ser manejado este caso en el departamento de emergencias?
PROBLEMA CLNICO
El asma es una de las enfermedades ms comunes
en los pases desarrollados y tiene una prevalencia
mundial de 7 a 10%. Esto es tambin una razn
comn para las visitas a atencin de urgencias y al
departamento de emergencias. Desde 2001 hasta
2003 en los Estados Unidos, el asma represent
un promedio de 4210 muertes al ao y un
promedio total anual de aproximadamente
504,000 hospitalizaciones y 1.8 millones de visitas
al departamento de emergencias. La tasa media
anual de visitas al departamento de emergencias
por asma fue de 8.8 por cada 100 personas con
asma actual. Las tasas fueron ms altas entre los
nios que entre los adultos (11.2 Vs 7.8 visitas por
cada 100 personas), entre los negros que entre los
blancos (21 vs 7 visitas por cada 100 personas), y
entre los Hispanos que entre los no Hispanos
(12.4 vs 8.4 visitas por cada 100 personas). Las
mujeres realizaron dos veces el nmero de visitas
al departamento de emergencias que los
hombres. Aproximadamente 10% de las visitas
resultan en hospitalizacin.
El asma es una enfermedad heterognea, con
diversos desencadenantes, manifestaciones y
sensibilidad al tratamiento. Algunos pacientes con
asma aguda severa que acuden al departamento
de emergencias tiene asma que responde
ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
VALORACIN INICIAL EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIAS
Los pacientes que acuden al departamento de
emergencias con asma deben ser evaluados y
clasificados (triage) rpidamente para valorar la
severidad de la crisis y la necesidad de una
intervencin urgente (Fig. 1). Se debe obtener
una breve historia, y realizar un examen fsico
limitado. Esta valoracin no debe retrasar el
tratamiento; esto puede ser realizado mientras
que los pacientes reciben tratamiento inicial. Los
mdicos deben buscar signos de asma que
amenacen la vida (ej. Estado mental alterado,
DEL
DEPARTAMENTO DE
REAS DE INCERTIDUMBRE
En pacientes con asma severa que es reacia al
tratamiento estndar, es usado extensamente el
sulfato de magnesio intravenoso, pero hay
controversia con respecto a su eficacia. Un metaanlisis de 1669 pacientes en 24 estudios quienes
recibieron ya sea sulfato de magnesio
intravenosos (usado en 15 estudios) o sulfato de
magnesio nebulizado (usado en 9 estudios)
mostraron que el tratamiento intravenoso fue
dbilmente asociado con una mejora de la
funcin pulmonar en adultos pero no tuvo efecto
significativo sobre las admisiones hospitalarias. El
efecto del sulfato de magnesio nebulizado es
menos justificado. Opiniones de expertos y
directrices sugieren que los mdicos consideran el
uso de sulfato de magnesio intravenoso en
pacientes quienes tienen crisis severas y cuyo
FEV1 o PEF sigue siendo inferior que el 40% del
GUAS
El NAEPP y la Iniciativa Global para el Asma han
desarrollado y actualizado guas basadas en la
evidencia para el diagnstico y tratamiento del
asma. Las recomendaciones en este artculo son
consistentes con estas directrices.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La paciente describe en la vieta tener asma
crnica que requiere el uso de rescate diario de
albuterol, pero ella no ha estado recibiendo
terapia de control diaria. Su historial de ingresos a
la UCI y el uso excesivo de albuterol indican que
ella est en mayor riesgo de muerte relacionada
con el asma.
Se inici tratamiento con oxgeno, albuterol en
aerosol e Ipratropio, y corticosteroides sistmicos.
La paciente debe ser monitoreada estrictamente y
se debe revaluar sus signos y sntomas
frecuentemente, y se debe tomar la decisin de
admitir o dar de alta dentro de las 4 horas
despus de la presentacin. Si ella es dada de alta
del departamento de emergencias, ella debe ser
instruida acerca de los medicamentos, la tcnica
de inhalacin, y los pasos para monitorear sus
sntomas y para manejar las crisis. El personal del
departamento de emergencias debe proveerla
con un plan de alta, programar cita para
seguimiento, y asegurar que ella tiene los
medicamentos y prescripciones adecuadas para
durar hasta la cita. Debido a sus previas
admisiones a la UCI y su historia consistente en
deficiente control del asma, sera prudente
remisin con especialista en asma.
Dosis
Comentarios
Los efectos adversos incluyen taquicardia, palpitaciones, temblor e hipocalemia.
Albuterol
inhalador dosis-medida (90 g/inhalacin)
Levalbuterol
inhalador dosis-medida (45 g/inhalacin)
Bitolterol
inhalador dosis-medida (370 g/inhalacin)
Pirbuterol
inhalador dosis-medida (200 g/inhalacin)
Al igual que el Albuterol, inhalador dosis - medida; se cree que el No ha sido estudiado en pacientes con crisis severas de asma.
Pirbuterol es la mitad de potente que el albuterol en una base de
miligramos)
Agentes Anticolinrgicos
Bromuro de Ipratropio
inhalador dosis-medida (18 g/inhalacin)
solucin para nebulizar (0,25 mg/ml)
8 inhalaciones cada 20 minutos segn sea necesario, por hasta 3 No debe ser usado como terapia de primera lnea. Debera ser adicionada una terapia
con un agonista 2adrenrgico de corta duracin para las crisis severas. La adicin
horas.
de Ipratropio al agonista 2adrenrgico de corta duracin no ha demostrado que
proporcione un beneficio adicional una vez que el paciente es hospitalizado.
0,5 mg cada 20 minutos por hora (3 dosis), luego segn sea necesario;
puede ser usado con albuterol en un nebulizador.
Corticosteroides sistmicos
40-80 mg/da en una dosis o 2 dosis divididas, hasta obtener un flujo Los efectos adversos incluyen insuficiencia adrenal, supresin del crecimiento,
espiratorio mximo de 70% del valor predicho o un mejor valor
osteoporosis, debilidad muscular, hipertensin, aumento de peso, diabetes,
personal.
cataratas, sndrome de Cushing y adelgazamiento drmico.
Adaptado del 3 Informe del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educacin y Prevencin del Asma.
Revalorar historia, sntomas, signos vitales, resultados del examen fsico, PEF, SaO 2
despus de 60-90 minutos del tratamiento
Continuar tratamiento
Oxigeno hasta lograr SaO2 90%
Agonista 2adrenrgico de corta
duracin administrado mediante
inhalador dosis-medida con cmara de
retencin con vlvula o nebulizador
cada 60 minutos.
Corticosteroides Orales.
Continuar tratamiento 1-3 hr, siempre y
cuando haya una mejora.
Continuar tratamiento
Oxigeno hasta lograr SaO2 90%
Agonista 2adrenrgico ms Bromuro de
Ipratropio administrado mediante
inhalador dosis-medida con cmara de
retencin con vlvula o nebulizador,
cada hr o continuamente
Corticosteroides orales
Considerar sulfato de magnesio o Heliox.
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