ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

D DENGAN COMBUSTIO DIRUANG

LUKA BAKAR RUMAH SAKIT ISLAM CEMPAKA PUTIH
STIKes KHARISMA KARAWANG
Nama Mahasiswa

: Nurfriani Ella Kusumawanti

Tempat Praktek

: Ruang Luka Bakar

Tanggal Pengkajian

: 22-06-2014

A. Identitas diri klien

Nama
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Tanggal masuk RS
Sumber informasi
Agama
Status perkawinan
Suku
Pendidikan
Alamat
Cileduk Tangerang

: Ny. D
: Jakarta 07-06-1964
: Perempuan
: Ibu rumah tangga
: 22-09-2014
: Klien
: Budha
: Menikah
: Batak
: SMA
: Jl. Merak no.1 34 blok. B pinang Gria Permai

Hari perawatan ke

: 1 (satu) rawat ulang berkali-kali

Umur

: 50 tahun

BB

: 48 Kg

TB

: 158 cm

Diagnosa Medis

: Combustio

B. Status kesehatan saat ini

P : Luka bakar terbuka
Q : Sakit serasa ditusuk-tusuk

R : Eskremitas tangan kanan, kiri dan eskremitas bawah kanan, kiri.

S : 4-6
T : Nyeri hilang timbul saat aktifitas ataupun diam
Terdapat pus pada luka bagian kedua tangan
C. Riwayat kesehatan yang lalu(merokok, obat, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
istirahat tidur, pekerjaan, sexualitas).
Pasien terkena luka bakar sudah lebih dari 1 tahun yang lalu, akibat ledakan
tabung gas, pasien sudah berkali-kali melakukan operasi skin graf, dan
rencana skin graf lagi, pasien mengeluh lemas, kebutuhan dasar harus
dibantu.
D. Riwayat keluarga
Genogram (buat 3 generasi)

Keterangan :
= Perempuan
= Meninggal
= Laki-laki

= Yang sakit/ pasien

= Pasien
= Tinggal dalam satu rumah

Pasien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara, Anak-anak pasien tidak ada yang
mengalami luka bakar seperti pasien.

E. Kondisi lingkungan
Kondisi rumahnya cukup bersih dan terdapat ventilasi yang cukup baik.
Pasien tinggal bersama suami, dan 2 orang anak laki-laki, dan orang tuanya.
Sarana menuju rumah sakit cukup jauh dengan rumahnya.
F. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual
Pasien tidak pernah menjalani ibadah ataupun berdoa. Selama menderita
penyakit ini pasien tidak pernah merasa stress dan putus asa, pasien percaya
bahwa penyakit yang di deritanya akan segara sembuh. Keluarga selalu setia
mendukung dan memberikan untuk kesembuhan pasien.
G. Pengkajian fisik
Status generalis
A : Paten
B : Paten
C : Paten
D : Paten
Tanda-tanda vital:
TD
: 120/80 mmHg
Suhu
: 37.000C
Nadi
: 83x/menit
Irama
: Reguler
RR
: 20x/menit
Suara nafas : Vesikuler
Kepala dan leher
a. Rambut (distribusi, tekstur)
Rambut tipis, beruban.
b. Mata (palpebra, bola mata, (nervus III, IV, VI, lapang pandang,
ketajaman), sclera, konjungtiva, pupil(nervus II)
Reflek cahaya kanan (+) kiri (+)
Ukuran pupil isokor 2mm/2mm
Sklera an- ikterik
konjungtiva an-anemis.
c. Pengindraan
Bentuk wajah bulat, simetris, tidak ada kelemahan otot wajah, dan tidak
ada nyeri tekan pada 4 sinus
1) Telinga (bentuk, keluaran,tes pendengaran, tes keseimbangan)
Bentuk telinga simetris, tidak ada masa, tidak terdapat serumen, test
rine bagus hantaran udara lebih kuat dari pada hantaran tulang.
2) Hidung (bentuk, keluaran, tes penciuman)
Hidung simetris, tidak ada masa, klien terpasang NGT.
3) Tenggorokan(bentuk, JVP, tes kemampuan menelan)
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kemampuan
menelan masih baik.
4) Gigi dan mulut (kelengkapan gigi dan mulut, kebersihan)
Gigi masih lengkap atas dan bawah, kebersihan tetap dijaga dengan
oral hygiene.

d. System kardiovaskuler
Suara jantung S1 dan S2 lup dup tidak ada suara jantung tambahan.
e. System pernapasan
Inspeksi(usaha bernapas, penggunaan otot bantu pernapasan,
bentuk, kesimetrisan, konfigurasi dada)
Pasien tidak menggunakan alat bantu nafas, punggung belakang

pasien terdapat perban bekas skin graf.

Palpasi (ekspansi paru, taktil premitus)
Taktil premitus seimbang kiri dan kanan
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Suara napas vesikuler, crekles, ada otot bantu napas cuping

hidung.
1) Mamae
Tidak ada benjolan di sekitar payudara.
2) Axila
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
3) Pencernaan
Inspeksi (bentuk, kesimetrisan, letak umbilikus, warna kulit,

pergerakan dinding abdomen)

Warna kulit sawo matang, kulit kering..
Auskultasi (bising usus)
Bising usus 9x/menit.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada setiap kuadran abdomen, tidak teraba

massa atau benjolan, dan tidak ada distensi abdomen

Perkusi
Timpani
4) System perkemihan
1) Inspeksi (bentuk, kesimetrisan, keluaran)
Genitalia tampak bersih, menggunakan pempers
BAK
: 5-6 x/menit
Warna : kuning
BAB
: 1x sehari
Konsistensi : semi padat
2) Palpasi
Tidak ada pembengkakan.
f. System persyarapan
GCS : C4 M6 V5
Kesadaran : compos mentis
g. System muskulo skeletal
1) Inspeksi (bentuk, kesimetrisan,warna, integritas)

Terdapat luka bekas luka bakar, warna kulit merah dan terdapat putih
seperti adanya pes, bagian kedua tangan dan pergelangan kaki,
sampai paha diberban.
2) Palpasi (kekuatan otot)
CRT > 3detik, turgor kulit tidak elastis, kekuatan

H. Data laboratorium
Tanggal
- -2014

Jenis pemeriksaan
Hb
Leukosit
Eosinofil
Netrofil Segmen
Monosit
Trombosit
Hematokrit
Albumin
Natrium
Kalium
Klorida

Hasil lab
10.3
13.000
8
47
10
560
31
3.1
139
3.8
108

I. Teraphy Obat
No
1
2
3
4
5

Nama obat
Ultracet
Neurobion
Enervon C
Seloxy
Aspar

Dosis
3x1
1x1
1x1
1x1
2x1

Nilai normal
(11.7-15.5)g/dl
(3.60-11.00) nb/ul
(2-4)
(50-70)
(2-8)
(150-440) ribu/rl

(35-47)
(40-5.2) g/dl
(135-147) mg/dl
(3.5-5.0) mEq/l
(94-111) mEq/l

A. Pathway

B. Analisa data
Nama klien
: Ny. D
Tanggal masuk
Ruangan
: Luka Bakar
Tanggal pengkajian
Diagnosa medis
: Combustio grate III
Tanggal
22/09/14

Data fokus

Problem

S:

Nyeri
-

Pasien

mengatakan

nyeri.
Pasien

mengatakan

nyerinya hilang timbul.

Etiologi
akut

berhubungan dengan
kerusakan kulit atau
jaringan

O:

: 22-09-2014
: 22-09-2014

Luka bakar
Kerusakan integritas kulit
Mengiritasi syaraf

P : Luka bakar terbuka

Q: Sakit serasa ditusuk-

perasaan nyeri

tusuk
R : Eskremitas tangan

Nyeri hilang timbul saat

kanan,

kiri

eskremitas
-

istirahat

dan
bawah

kanan, kiri.
S :4-6
T : Nyeri hilang timbul
saat aktifitas ataupun
diam

22/09/14

S:

Resiko infeksi
-

Pasien

mengeluh

Luka bakar eskremitas

atas dan bawah

terdapat cairan kuning

pada

luka

bakar

Luka kemerahan

ditanganya
O:
-

Warna

luka

merah

muda

dan

tidak

kunjung kering
Terdapat pus pada luka

bagian tangan
Leukosit 13.000 (3.60-

11.00) nb/ul
Suhu : 37.000C

Terdapat pus
Leukosit

22/09/14

S:

Gg. mobilitas fisik

-

Pasien mengeluh lemas

pusing,

tidak

luka bakar.
O:
Pasien tampak lemas
Mobilisasi pasien harus
di bantu

eskremitas bawah atas

dapat

berjalan karena luasnya

Luka bakar pada bagian

Tangan kaki sakit untuk

di gerakan
Kebutuhan dasar pasien
harus dibatu semuanya

C. Intervensi Keperawatan

F.

D. Nama pasien

: Ny. D

Tanggal lahir

: Jakarta, 23-06-1964

E. Ruangan

: Luka Bakar

Diagnosa medis

: Combustio grate III

G.

No
J.
1

Diagnosa keperawatan dan

data
K. Nyeri akut berhubungan

H.
L.

Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan

dengan kerusakan kulit

keperawatan selama 3x24jam, diharapkan

atau jaringan

curah jantung klien meningkat dengan

kriteria hasil :

1. Menyatakan nyeri berkurang

atau terkontrol.
2. Menunjukkan ekspresi wajah
atau postur tubuh rileks.
3. Berpartisipasi dalam aktivitas

I.

1. Menegement Nyeri
luka bakar metode pemejanan pada udara terbuka
Ubah pasien yang sering dan rentang gerak aktif

dan pasif sesuai indikasi

Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan

lampu penghangat dan penutup suhu.

Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan

lampu penghangat dan penutup suhu.

Kaji keluhan nyeri pertahankan

karakteristik dan intensitas (skala 0-10).

Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri
Dorong penggunaan tehnik manajemen stress,

dari tidur atau istirahat dengan

tepat.

Intervensi berdasarkan NIC

contoh

relaksasi,

nafas

dalam,

imajinatif dan visualisasi

Kolaborasi pemberian analgetik.

lokasi,

bimbingan

M.
2

N. Resiko

infeksi

b.d. O.

Setelah dilakukan tindakan

pertahanan primer tidak keperawatan selama 3x24jam,

adekuat

kerusakan diharapkan curah jantung klien

perlindungan kulit

meningkat dengan kriteria hasil :

1. Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
2. Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas
normal
4. Menunjukkan perilaku hidup
sehat
5. Status imun, gastrointestinal,

Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila perlu
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing

Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam

genitourinaria dalam batas

normal
P.
Q.
3

R. Gg. Mobilitas fisik b.d.

S. Setelah

Kerusakan
muskuloskeletal
neuromuskuler

dan

dilakukan

tindakan

keperawatan selama 2x24 jam

gangguan

mobilitas

fisik

T. Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan

lihat respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

teratasi dengan kriteria hasil:

1. Klien
meningkat
dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti
tujuan

dari

peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
4. Memperagakan
penggunaan

ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat

berjalan dan cegah terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang

teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs

secara mandiri sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan

bantu penuhi kebutuhan ADL.

Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

alat Bantu untuk mobilisasi

(walker)

berikan bantuan jika diperlukan

U.
J. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
V.
Nama pasien
: Ny. D
W.
Tanggal lahir
: Jakarta, 23-06-1964
X.
Ruangan
: Luka Bakar
Y.

Z.

No
AE.

AF.

Tang
gal
23-

AA.
AH.

Diagnosa

keperawatan
Nyeri akut

AB.

Implementasi

1. Menegement Nyeri
Menggubah posisis

AC.
AJ. S :
pasien

Evaluasi

AD.
araf
AN.

1.

09-14
AG. 13.0
0

berhubungan dengan

dengan sering dan rentang gerak

kerusakan kulit atau

aktif dan pasif sesuai indikasi

Mendorong
pasien
untuk

ekspresi perasaan tentang nyeri

Mendorong untuk penggunaan

jaringan

tehnik

manajemen

stress,

Pasien mengatakan nyeri masih ada

AK.

imajinatif

dan

A:

Nyeri akut berhubungan dengan

kerusakan kulit atau jaringan

contoh relaksasi, nafas dalam,

bimbingan

Sakit masih seperti di trusuk-tusuk

AL.

O:

AM.

P:

visualisasi
Berkolaborasi dengan dokter

luka bakar metode pemejanan pada

pemberian analgetik.

udara terbuka
Pertahankan

suhu

lingkungan

nyaman, berikan lampu penghangat

AI.

dan penutup suhu.

Pertahankan
suhu

lingkungan

nyaman, berikan lampu penghangat

dan penutup suhu.

Kaji keluhan nyeri

pertahankan

lokasi, karakteristik dan intensitas

AO.
2.

AP.

AQ.
infeksi

Resiko
b.d.

Mempertahankan teknik aseptif

membatasi pengunjung bila

(skala 0-10).
AS.
S:

AW.

pertahanan
primer

tidak

adekuat
kerusakan
perlindungan
kulit

perlu
Meningkatkan intake nutrisi
Memberikan terapi antibiotik
Memonitor adanya luka
Mendorong masukan cairan
Mendorong istirahat
Mengajarkan
pasien
dan
keluarga

infeksi
Mengkaji

tanda
suhu

dan
badan

gejala

cairan kuning pada tangannya.

AT.O :

AR.

Leukosit masih 13.000

AU.

pada

pasien neutropenia setiap 4 jam

Pasien mengatakan masih terdapat

A:

Resiko

infeksi

primer

tidak

b.d.
adekuat

pertahanan
kerusakan

perlindungan kulit
AV.P :

Ganti letak IV perifer dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan

infeksi

kandung

kencing
AX.
3.

AY.

AZ.

Gg.

Mobilitas
b.d.

BG.
fisik

Monitoring

vital

sign

sebelm/sesudah latihan dan lihat

Kerusakan

muskuloskeletal
dan

respon pasien saat latihan

Kaji kemampuan pasien dalam

BB.
S:
Pasien bergerak terbatas
BC.
O:
Kebutuhan dasar pasien seluruhnya
dibantu

neuromuskuler

mobilisasi
Berikan alat Bantu jika klien

BD.
A:
Gg. Mobilitas fisik b.d. Kerusakan

memerlukan.

muskuloskeletal dan neuromuskuler

BE.
P:
Konsultasikan dengan terapi fisik

BA.

tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera
Ajarkan pasien
kesehatan

lain

atau

tenaga

tentang

teknik

ambulasi
Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi

dan

kebutuhan ADL.

bantu

penuhi

BF.
BH.

BI.