TEACHING HEALTH ETHICS

The Child with Hydrocephalus

PENDAHULUAN
Nilai-nilai etik dan sikap moral dari kehidupan kita telah berubah. Apa yang dianggap
penting beberapa dasawarsa yang lalu sekarang telah berubah. Sistem pelayanan
kesehatan dilihat sebagai teknologi ilmiah dan bukan sebagai seni. Ia memusatkan
perhatian pada penyakit-penyakit, bukan pada manusia. Lebih banyak berpegang pada
mesin-mesin bukan pada jiwa. Para ahli terlalu asyik dengan segala kemajuan ilmu
dan kemajuan teknologi kedokteran dan kurang membuka diri untuk melakukan
introspeksi secara etik.
Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi semakin pesat, demikian pula
penerapannya yang berpengaruh pada kemajuan pelayanan kesehatan. Para ilmuwan
melakukan berbagai penelitian yang sangat berani, tetapi juga sangat menakutkan.
Mereka menyelidiki baik dasar dan asas hidup maupun kualitas dari kehidupan itu,
yakni seberapa jauh kita dapat melakukan intervensi terhadap asas hidup dan mati,
sebelum kehidupan itu berubah secara mutlak.
Pelayanan kesehatan modern telah memunculkan dilema-dilema etika yang
sangat kompleks dari berbagai sudut pandang. Dari kesemuanya itu sering kali dokter
tidak dipersiapkan untuk mengelola hal-hal tersebut secara baik (kompeten). Dalam
menghadapi keadaan seperti diatas, berbagai diskusi mengenai etik akan sangat
bermanfaat. Apabila timbul ketidaksepakatan maka telaah etik perlu segera dilakukan.
Kita berharap dan berupaya agar sistem pelayanan kedokteran semakin meningkat
secara kualitatif dan kuantitatif.
Praktek kedokteran klinik yang baik memerlukan beberapa pengetahuan
tentang masalah etika seperti informed consent, kejujuran, kerahasiaan, perawatan
akhir hidup, menghilangkan sakit, dan hak pasien. Ilmu kedokteran, meskipun banyak
bersifat teknis dan ilmiah, adalah suatu pertemuan antara keberadaan manusia, dan
tugas dokter dalam mendiagnosis penyakit, memberikan nasehat, dan memberikan
terapi yang melekat pada konteks moral. Umumnya, nilai moral seperti rasa hormat,
kejujuran, dapat dipercaya, rasa kasihan, dan komitmen untuk mencapai tujuan
bersama, menjadikan pertemuan antara dokter dan pasien tanpa masalah moral.

1
 Jadi apakah sebenarnya etika itu dan bagaimanakah etika dapat menolong
dokter? Secara sederhana etika merupakan kajian mengenai moralitas-refleksi
terhadap moral secara sistematik dan hati-hati dan analisis terhadap keputusan moral
dan perilaku baik pada masa lampau, sekarang atau masa mendatang. Moralitas
merupakan dimensi nilai dari keputusan dan tindakan yang dilakukan manusia.
Bahasa moralitas termasuk kata-kata seperti hak’, ’tanggung jawab’, dan’kebaikan’
dan sifat seperti ’baik’ dan ’buruk’ (atau ’jahat’), ’benar’ dan ’salah’, ’sesuai’ dan
’tidak sesuai’.
Menurut dimensi ini, etika terutama adalah bagaimana mengetahuinya
(knowing), sedangkan moralitas adalah bagaimana melakukannya (doing). Hubungan
keduanya adalah bahwa etika mencoba memberikan kriteria rasional bagi orang untuk
menentukan keputusan atau bertindak dengan suatu cara diantara pilihan cara yang
lain.
Dalam dunia kedokteran, terdapat beberapa kode etik yang berlaku secara
internasional dan nasional untuk negara tertentu. Kode etik internasional yang
dideklarasikan oleh Ikatan Dokter Sedunia antara lain :
1. Deklarasi Helsinki tahun 1964 tentang penelitian dengan Objek Manusia,
2. Deklarasi Sydney tahun 1968 dan Deklarasi Venice tahun 1983 tentang
Kriteria Mati dan Penyakit Terminal yang dikaitkan dengan Transplantasi
Organ,
3. Deklarasi Oslo tahun 1970 tentang Pengguguran Kandungan,
4. Deklarasi Munich tahun 1973 tentang Penerapan Teknologi Administrasi,
5. Deklarasi Tokyo tahun 1975 tentang pengguguran Obat-obatan Terlarang
6. Deklarasi Brussel tahun 1985 tentang Bayi Tabung, dan
7. Deklarasi Madrid tahun 1987 tentang Euthanasia dan Rekayasa Genetika.
Sedangkan di Indonesia Kode Etik Kedokteran Indonesia pertama kali disusun
tahun 1969 dalam musyawarah kerja Susila Kedokteran yang dilaksanakan di Jakarta.
Bahan rujukan yang digunakan adalah Kode Etik Kedokteran Internasional yang telah
disempurnakan pada tahun 1968 melalui Muktamar ke-22 Ikatan Dokter Sedunia.
Kode Etik tersebut mengalami beberapa kali perubahan, pada musyawarah kerja
nasioal IDI XIII, 1993, Kode Etik Kedokteran Indonesia itu telah diubah menjadi 20
pasal yang dibagi menjadi lima bagian, yaitu :
1. Kewajiban umum seorang dokter (sembilan pasal)

2
 2. Kewajiban dokter terhadap penderita (lima pasal)
3. Kewajiban dokter terhadap teman sejawat (dua pasal)
4. kewajiban dokter terhadap diri sendiri (dua pasal)
5. Penutup (satu pasal)
Hukum mempunyai kedudukan yang berlainan dengan etik. Etik tidak dapat
menggantikan hukum karena etik hanya berlaku pada satu bidang profesi dan juga
merupakan pelengkap dari hukum itu sendiri. Dengan demikian, jika seorang pasien
masih merasa tidak puas terhadap putusan majelis etik, ia berhak menuntut dokter di
pengadilan.
Pada akhirnya, yang menjadi intinya di setiap pembicaraan kedokteran adalah
pasien. Sebagian besar ikatan dokter menyadari bahwa di dalam kebijakan- kebijakan
pokoknya, secara etis, kepentingan terbaik dari pasienlah yang menjadi pertimbangan
pertama dari setiap keputusan yang diambil dalam perawatan.

3
Kasus :
Anak dengan Hydrocephalus

Dokter :
Suatu hari datang sepasang orang tua ke tempat praktek seorang dokter dengan
membawa anak berusia tiga bulan dengan kecurigaan pembesaran kepala. Salah satu
diagnosis yang mungkin adalah hydrocephalus. Pasien telah menjalani CT scan
kepala dan terlihat adanya hydrocephalus yang besar. Orang tuanya bertanya kepada
dokter tentang rencana terapi yang akan dijalani. Sang dokter tahu bahwa kondisi si
pasien sangat tidak baik dan si pasien tidak akan selamat, walaupun si pasien selamat
namun orang tua pasien akan mengalami kesusahan dalam memantau perkembangan
pasien. Prognosis pasien amat sangat buruk. Sang dokter telah menjelaskan segala
sesuatu tentang penyakit tersebut kepada orang tua pasien. Jika pasien dioperasi,
prognosis si pasien jelek dan perkembangan pasien akan terganggu. Pasien juga
mungkin akan mengalami komplikasi setelah operasi. Sang dokter telah menjelaskan
segalanya kepada ayah pasien. Kemudian ayah pasien bertanya kepada dokter, “apa
yang akan anda lakukan jika anak ini adalah anak anda?” dan dokter menjawab “jika
ini anak saya, dengan segala pengetahuan yang saya miliki saya tidak akan
melaksanakan operasi”.

I. Apa Masalah Moral Yang Terjadi?

Bagaimanakah peran dokter dalam hubungan dokter dan pasien dalam kasus ini?
Bagaimanakah menyeimbangkan hak otonomi ayah dengan anaknya yang menderita
hydrocephalus?
Tindakan apa yang sebaiknya diambil oleh dokter dan keluarga pasien?

4
II. Fakta-Fakta
Dimensi Kedokteran
Hidrosefalus
Hidrosefalus secara etimologi berarti ”kelebihan air dalam kubah tengkorak, jadi
hidrosefalus dapat disebabkan oleh pembentukan cairan berlebihan oleh pleksus
koroideus, absorpsi yang tidak adekuat, atau obstruksi aliran keluar pada salah satu
ventrikel atau lebih. Ada dua jenis hidrosefalus, nonkomunikans (terjadi sumbatan
aliran cairan dari sitem ventrikel ke ruang subaraknoid) dan komunikans (tidak ada
sumbatan.
Hidrosefalus nonkomunikans merupakan masalah tersering pada pediatrik, dan
awitan biasanya terjadi setelah lahir. Penyebab lazim adalah penyempitan akuaduktus
Sylvii kongenital; oleh karena cairan dibentuk oleh pleksus koroideus dari kedua
ventrikel lateral dan ventrikel ketiga, maka volume ketiga ventrikel tersebut sangat
membesar. Hal ini menyebabkan penekanan otak terhadap tengkorak sehingga otak
menjadi tipis. Tekanan yang meningkat ini juga mengakibatkan kepala neonatus
membesar.
Hidrosefalus komunikans dapat disebabkan oleh pleksus koroideus neonatus
yang berkembang berlebihan sehingga lebih banyak cairan yang terbentuk daripada
yang direabsorpsi oleh vili araknoidalis. Dengan demikian, cairan terkumpul di dalam
ventrikel maupun diluar otak sehingga kepala membesar sekali dan otak mengalami
kerusakan berat. Akan tetapi hidrosefalus komunikan justru lebih banyak disebabkan
oleh gangguan reabsorpsi CSF. Peningkatan volume yang terjadi akibat CSF yang
tidak terabsorpsi menyebabkan pembesaran bertahap pada ventrikel keempat yang
pada gilirannya akan menimbulkan penekanan dekstruktif pada jaringan otak di
sekitarnya. Karena ventrikel membesar maka tekanan didalamnya biasanya normal
atau menurun walaupun volumenya meningkat. Semua jenis hidrosefalus dapat
diobati menggunakan pemasangan pirau untuk mengalirkan CSF ke sistem vena
ekstrakranial.

Nilai-nilai Pasien dan Sosial

Budaya ,kebiasaan dan tingkat pendidikan juga mempengaruhi cara dan
keadekuatan berkomunikasi antara dokter dan pasien. Sebagai orang yang menderita
suatu penyakit, seorang pasien tentunya ingin mengetahui segala sesuatu tentang

5
penyakitnya dan mendapatkan pengobatan yang terbaik. Untuk mengatur hal tersebut
maka dibuatlah Deklarasi Lisabon 1981 yang mengatur tentang hak yang dimiliki
oleh pasien, yaitu :
1. Pasien berhak memilih dokternya secara bebas. Seseorang mempunyai
hak unutuk memilih dokter yang ia harapkan dapat memberikan suatu
pertolongan. Pada dasarnya hubungan dokter dengan pasien dilandasi
oleh suatu kepercayaan. Meskipun demikian, seseorang memilih
dokter mungkin didasarkan atas beberapa pertimbangan lain, seperti:
a. keadaan sosial ekonomi pasien,
b. kepopuleran dokter,
c. kelengkapan peralatan kedokteran,
d. jarak tempat antara dokter dan pasien, atau
e. prestise pasien.
2. Pasien berhak menerima atau menolak tindakan pengobatan sesudah ia
memperoleh informasi yang jelas.
a. salah satu hak pasien yang penting dalam hukum kedokteran
adalah hak atas informasi. Setiap manusia dewasa dan
berpikiran sehat berhak menentukan apa yang hendak
dilakukan terhadapnya. Setiap pembedahan atau tindakan
invasif lainnya harus memperoleh persetujuan pasien terlebih
dahulu. Untuk itu, dokter harus menjelaskan tindakan dengan
bahasa yang dapat dimengerti pasien.
Informasi ini meliputi:
1. tindakan yang diambil,
2. resikonya,
3. kemungkinan akibat yang timbul berikut jenis tindakan yag
dilakukan untuk dapat mengatasinya,
4. Kemungkinan yang akan terjadi bila tindakan tidak
dilakukan, dan
5. prognosis.
b. Informasi yang diberikan disampaikan dalam bahasa yang
sederhana, tetapi cukup lengkap. Pasien harus dibimbing agar
dapat memutuskan secara mandiri dan bertanggung jawab.
Persetujuan pasien atas tindakan setelah diinformasikan terlebih

6
 dahulu disebut informed consent. Dokter juga harus tahu kapan
informasi itu tidak baik diberikan, misalnya bila informasi
tersebut akan menambah keadaan sakit pasien atau jika pasien
masih di bawah umur sehingga tidak dapat memahami
informasi yang diberikan, informasi itu bisa diberikan kepada
keluarga pasien.
3. Pasien berhak mengakhiri atau memutuskan hubungan dengan
dokternya dan bebas untuk memilih atau menggantinya dengan dokter
lain. Dengan perkataan lain, dokter tidak berhak
mencegah/melarang/menghalangi pasien yang ingin berobat ke dokter
lain.
Dalam situasi tertentu kadang-kadang pasien memerlukan pertolongan
dokter yang biasa dihubungi, misalnya karena pindah kerja ke tempat
lain, dan sebagainya. Jika pasien tidak sedang dalam perawatan aktif
dokternya terdahulu, dokter lain bebas menerimanya sebagai pasien.
Bila sebaliknya kemudian dia memilih untuk berkonsultasi dengan
dengan dokter lain, ia seharusnya menyadari bahwa dokter tersebut
akan menolak untuk merawatnya kecuali bila pasien tersebut
mengakhiri hubungan dengan dokter yang terdahulu. Hal yang sama
juga terjadi jika pasien ingin beralih dari dokter umum ke dokter
spesialis. Dokter spesialis tidak akan menerima pasien tersebut tanpa
persetujuan dokter umumnya. Seseorang dokter dapat mengambil alih
pasien yags sedang dalam perawatan aktif dokter lain, tetapi ia harus
segera memberitahukannya kepada dokter yang bersangkutan.
4. Pasien berhak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan
pendapat klinis dan pedapat etisnya tanpa campur tangan dari pihak
luar. Seseorang yang sedang berada dalam keadaan sakit, apapun yang
dideritanya berhak untuk ditolong oleh seorang dokter. Dalam
menjalankan praktek kedokterannya seorang dokter tidak terbatas pada
satu bidang ilmu kedokteran saja, terutama dalam keadaan darurat.
Yang menjadi batasnya adalah rasa tanggung jawab dan kemampuan
dari dokter itu. Pertolongan yang diterima pasien hendaknya
merupakan usaha tertinggi dari dokter yang bersangkutan.

7
 5. pasien berhak atas privacy yang harus dilindungi, ia pun berhak atas
sifat kerahasiaan data-data mediknya.
6. Pasien berhak mati secara bermartabat dan terhormat.
7. Pasien berhak menerima/menolak bimbingan moril ataupun spiritual.
8. Pasien berhak mengadukan dan berhak atas penyelidikan
pengaduannya serta berhak diberi tahu hasilnya.
Di sisi lain dokter juga mempunyai hak, yaitu :
1. Hak untuk menolak bekerja di luar standar profesi medik.
Seseorang dokter dapat saja menolak untuk melakukan tindakan medik
tertentu walaupun pihak pasien mendesaknya. Penolakan ini berdasarkan
pada pertimbangan bahwa pasien itu meminta tindakan medis yang
menurut prosedur yang dikenal dan dilakukan dalam profesi medik. Hal ini
perlu ditegakkan agar setiap dokter memperoleh kepastian bahwa
tindakan-tindakannya perlu dipercayai sebagai suatu tidakan medik yang
profesional.
2. Hak untuk menolak tindakan yang tidak sesuai dengan kode etik profesi
dokter. Hak ini dimiliki oleh dokter agar setiap dokter diberi kesempatan
untuk menjaga martabat profesinya.
3. Hak untuk memilih pasien dan mengakhiri hubungan dengan pasien,
kecuali dalam keadaan gawat darurat.
Hal ini dimiliki dokter untuk memiliki hak pribadinya, berdasarkan
pertimbangan dokter itu sendiri. Misalnya dalam hubungan itu timbul hal-
hal yang kurang baik yang akan mengganggu integritas profesi kedokteran.
Akan tetapi, hak ini hanya terbatas pada keadaan yang bukan termasuk
keadaan gawat darurat. Pasien masih berkesempatan untuk mencari dokter
lain tanpa resiko pada keselamatan.
4. Hak atas privacy dokter.
Dalam hubungan dokter dengan pasien dapat saja pasien ingin mengetahui
kehidupan pribadi dokter. Dalam hal ini dokter mempunyai hak atas
privacy tentang kehidupan pribadinya sehingga pasien harus menghormati
hak dokter atas privacy.
5. Hak untuk menerima balas jasa atau honorarium yang pantas.
Hak ini telah diakui dan diterima sejak dulu. Permasalahan dapat timbul
apabila besar imbalannya itu tidak dapat ditetapkan dengan pasti. Untuk

8
 itu, kode etik kedokteran akan memberikan patokan-patokan tertentu.
Yang jelas adalah besar atau kecilnya imbalan itu tidak boleh
mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan yang diberikan. Mutu tersebut
tetap akan diberikan setinggi-tingginya tanpa terpengaruh hanya oleh
adanya suatu imbalan.
Etika bersifat pluralistik. Setiap orang memiliki perbedaan terhadap penilaian
benar atau salah bahkan jika ada persamaan bisa saja hal tersebut berbeda dalam
alasannya. Di beberapa masyarakat, perbedaan tersebut dianggap sebagai sesuatu
yang normal dan ada kebebasan besar bagi seseorang untuk melakukan apa yang dia
mau, sejauh tidak melanggar hak orang lain. Namun di dalam masyarakat yang lebih
tradisional, ada persamaan dan persetujuan pada etika dan ada tekanan sosial yang
lebih besar, kadang bahkan didukung oleh hukum, dalam bertindak berdasarkan
ketentuan tertentu. Dalam masyarakat tersebut budaya dan agama sering memainkan
peran yang dominan dalam menentukan perilaku yang etis.
Bagi dokter, pertanyaan ”siapakah yang menentukan sesuatu etis atau tidak?”
sampai saat ini memiliki jawaban yang berbeda-beda dari apa yang etis untuk orang
secara umum.
Kita menyatakan bahwa setiap kasus klinis, yang dilihat sebagai suatu masalah
etika, harus dianalisa berdasarkan atas empat faktor. Empat faktor tersebut adalah
1. Medical Indications (Indikasi Medis)
Topik ini biasanya terdiri dari bahan diskusi klinis tentang: diagnosa dan terapi pada
kondisi patologi pasien. " Indikasi" mengacu pada hubungan antara patofisiologi yang
terjadi pada pasien dan dan diagnosa serta terapi intervensi yang " diindikasi," sesuai
untuk mengevaluasi dan mengatasi masalah tersebut. Walaupun hal ini merupakan
materi umum yang mencakup segala permasalahan klinis pasien, diskusi etika tidak
hanya meninjau ulang fakta medis, tetapi juga meperhatikan maksud dan tujuan
semua indikasi intervensi.
2. Patient Preferences (Pilihan Pasien)
Dalam semua perawatan medis, pilihan pasien berdasarkan nilai-nilai kepunyaan
pasien dan penilaian pribadi dari manfaat dan beban yang relevan secara etika.
Di setiap kasus klinis, pertanyaan yang harus diajukan :" Apa yang merupakan
tujuan pasien? . apakah yang pasien inginkan?" Tinjauan ulang yang sistematis dari
topik ini memerlukan pertanyaan lebih lanjut . sudahkah pasien diberikan informasi
yang cukup? Apakah pasien mengerti? Apakah pasien memahami ketidakpastian

9
 dalam setiap rekomendasi medis dan cakupan pilihan yang ada? Apakah pasien
menyetujui dengan sukarela? Apakah pasien dipaksa? Dalam beberapa kasus,
jawaban bagi pertanyaan ini "kita tidak tahu sebab pasien tidak mampu untuk
merumuskan suatu pilihan atau pernyataan."Jika pasien secara mental tidak mampu
membuat suatu keputusan, kita harus bertanya " Siapa yang mempunyai otoritas untuk
memutuskan atas nama pasien ini? Apa batas sah dan yang etis menyangkut otoritas
itu ? Apa yang akan dilaksanakan jika tak seorangpun dikenali seperti
wakil/pengganti?
Masalah etis muncul dalam menentukan siapa yang berhak mewakili pasien dalam
mengambil keputusan dan dalam memilih kriteria keputusan berdasarkan kepentingan
pasien yang tidak kompeten tersebut.
Jika paternalisme medis berlaku, dokter dianggap sebagai pengambil
keputusan yang tepat bagi pasien yang tidak kompeten. Dokter sebaiknya
berkonsultasi dengan anggota keluarga mengenai pilihan tindakan yang ada,
walaupun keputusan final ada di tangan dokter. Dokter secara gradual mulai
kehilangan kewenangan ini di banyak negara, karena pasien diberi hak untuk memilih
sendiri siapa yang dapat mewakilinya dalam mengambil keputusan jika memang tidak
kompeten lagi. Dan di beberapa negara bagian, secara khusus menentukan siapa yang
berhak menjadi wakil pasien dalam mengambil keputusan dalam urutan ke bawah
yaitu: suami atau istri, anak dewasa, kakak atau adik dan seterusnya. Dalam hal ini
dokter membuat keputusan untuk pasien jika pengganti yang sudah ditentukan tidak
dapat ditemukan, yang sering terjadi dalam keadaan darurat
Jika dokter berhasil mengkomunikasikan semua informasi yang diperlukan
oleh pasien dan jika pasien tersebut ingin mengetahui diagnosa, prognosis, dan pilihan
terapi yang dijalani, maka kemudian pasien akan berada dalam posisi dapat membuat
keputusan berdasarkan pemahamannya tentang bagaimana menindaklanjutinya.
Walaupun istilah ijin mengandung pengertian menerima perlakuan yang diberikan,
namun konsep ijin berdasarkan pengetahuan dan pemahaman juga bermakna sama
dengan penolakan terhadap terapi atau memilih. Pasien yang kompeten mempunyai
hak untuk menolak perawatan, walaupun penolakan tersebut dapat menyebabkan
kecacatan atau kematian.
3. Quality of Life (Mutu Hidup)
Luka atau penyakit yang dapat mengancam atau potensial mengurangi mutu hidup,
dinyatakan dengan tanda dan gejala dari penyakit mereka. Obyek semua intervensi

10
medis adalah untuk memperbaiki kembali, memelihara atau meningkatkan mutu
hidup. Karena itu, dalam semua situasi medis, topik mutu hidup harus diperhatikan.
Banyak pertanyaan sekitar topik ini: apa arti ungkapan "mutu hidup" secara umum?
Bagaimana hal itu dipahami secara khusus? Bagaimana orang lain memahami mutu
hidup pasien tersebut dan keterkaitan etis dalam persepsi mereka? yang paling
penting, apa keterkaitan mutu hidup dengan pertimbangan etika? Topik ini, lebih
sedikit literatur tentang etika medis dibanding dua topik sebelumnya, membahayakan
sebab membuka jalan untuk penyimpangan dan prasangka. Meskipun demikian, harus
diperhatikan dalam menganalisa permasalahan etika klinik.
4. Contextual Features,
Pasien datang ke dokter karena mereka mempunyai suatu masalah dan mereka
berharap dokter itu dapat membantu. Dokter merawat pasien dengan tujuan dan tugas
agar semua usaha layak untuk membantu mereka. Topik indikasi medis, pilihan
pasien dan mutu hidup memunculkan segi penting dari kasus ini. Namun setiap kasus
medis berhubungan dengan suatu konteks besar dari orang, institusi, pengaturan sosial
dan keuangan.
Kepedulian pasien dipengaruhi, secara positif atau secara negatif, oleh
berbagai kemungkinan dan batasan konteks tersebut . Pada waktu yang sama,
keputusan yang dibuat oleh atau tentang pasien mempunyai dampak psikologis,
emosional, keuangan, legal, pendidikan, serta pengaruh rohani pada orang lain. Di
dalam setiap kasus, keterkaitan contextual features harus ditentukan dan ditaksir.
contextual feature sangat penting dalam memahami dan mengatasi kasus yang terjadi.
Setiap kasus dapat dipandang dalam kaitan dengan empat faktor ini. Walaupun
fakta dari tiap kasus berbeda, empat faktor ini selalu relevan. faktor-faktor ini
mengatur bermacam-macam fakta kasus tertentu dan, pada waktu yang sama, faktor
meperhatikan prinsip moral yang sesuai kepada kasus tersebut. Tujuannya untuk
menunjukkan bagaimana faktor-faktor tersebut menyediakan suatu cara sistematis
untuk mengidentifikasi, meneliti dan memecahkan permasalahan etika yang timbul
dalam kedokteran klinik.

11
III. Assessment
Keadaan Pasien
Seorang anak berusia tiga bulan dengan kecurigaan pembesaran kepala. Salah
satu diagnosis yang mungkin adalah hydrocephalus. Pasien telah menjalani CT scan
kepala dan terlihat adanya hydrocephalus yang besar. Orang tuanya bertanya kepada
dokter tentang rencana terapi yang akan dijalani. Sang dokter tahu bahwa kondisi si
pasien sangat tidak baik dan si pasien tidak akan selamat, walaupun si pasien selamat
namun orang tua pasien akan mengalami kesusahan dalam memantau perkembangan
pasien. Prognosis pasien amat sangat buruk. Sang dokter telah menjelaskan segala
sesuatu tentang penyakit tersebut kepada orang tua pasien. Jika pasien dioperasi,
prognosis si pasien jelek dan perkembangan pasien akan terganggu. Pasien juga
mungkin akan mengalami komplikasi setelah operasi. Sang dokter telah menjelaskan
segalanya kepada ayah pasien. Kemudian ayah pasien bertanya kepada dokter, “apa
yang akan anda lakukan jika anak ini adalah anak anda?” dan dokter menjawab “jika
ini anak saya, dengan segala pengetahuan yang saya miliki saya tidak akan
melaksanakan operasi”.

Otonomi Dari Pasien

Otonomi adalah prinsip yang mengakui hak setiap pribadi untuk memutuskan
sendiri mengenai masalah kesehatannya, kehidupannya, serta kematiannya. Jadi
otonomi merupakan bentuk kebebasan bertindak dari seseorang dalam mengambil
keputusan sesuai dengan rencana yang ditentukannya sendiri. Disini secara hukum
diperdebatkan antara hak otonomi ayah dan anaknya sendiri sebagai pasien. Si ayah
mempunyai hak dalam menentukan hal yang terbaik bagi kesehatan anaknya Jadi
kebebasan pasien untuk memilih perawatan selanjutnya yang dia perlukan tetapi
hendaknya tidak bertentangan dengan etika dan hukum yang berlaku dalam negara
ini.

Tanggung jawab seorang pelayanan kesehatan yang professional

Mengutip dari Deklarasi Geneva, dokter berjanji, ”Kesehatan pasien saya
akan selalu menjadi pertimbangan pertama saya”. Dan dari Deklarasi Helsinki
menyebutkan, ”Dalam penelitian kedokteran dengan subjek manusia, pertimbangan
mengenai kesehatan manusia sebagai subjek uji haruslah menjadi pertimbangan awal

12
di atas kepentingan ilmu pengetahuan dan masyarakat”. Profesi kesehatan mempunyai
perbedaan sudut pandang mengenai persamaan dan hak-hak pasien. Satu sisi dokter
paham bahwa tidak boleh ”membiarkan pertimbangan usia, penyakit atau kecacatan,
keimanan, etnik, jenis kelamin, nasionalitas, keanggotaan politik, ras, orientasi
seksual, atau posisi sosial mengintervensi tugas saya dan pasien saya” (Deklarasi
Jenewa). Pada saat yang sama dokter juga mengklaim bahwa mereka berhak menolak
atau autonomy (menghormati hak pasien, terutama hak dalam memperoleh informasi
dan hak membuat keputusan tentang apa yang akan dilakukan terhadap dirinya),
beneficence (melakukan tindakan untuk kebaikan pasien), non maleficence (tidak
melakukan perbuatan yang memperburuk pasien) dan justice (bersikap adil dan jujur),
serta sikap altruisme (pengabdian profesi).
Prinsip bioetika yang lain muncul dari seorang filsuf dan teolog, Beauchamp
dan Childress, yang mempublikasikan Principles of Biomedical Ethics (1979).
Mereka mengemukakan empat prinsip dasar bioetika yang dipikirkan dari beberapa
dasar etika Sumpah Hipocrates, Surat hak Pasien, Deklarasi Geneva (1948) yaitu:
Otonomi (autonomy): Dasar dari prinsip otonomi adalah bahwa setiap individu
mampu bebas dari obyek personal dan bertindak seturut kebebasannya. Otonomi ini
mempunyai 3 syarat dasar:
a. mempunyai maksud/intense
b. paham akan arti tindakannya
c. tidak berada dalam pengaruh luar.
Trend yang terjadi setelah perang dunia dan berkat Hukum Nuremberg 1946
yang memberi tekanan kuat pada pertimbangan otonom pasien sebagai hal yang
sangat mendasar dalam perawatan kesehatan. Untuk sampai pada tataran ini, memang
dibutuhkan relasi yang sehat dan dewasa secara psikologis antara pasien dan dokter.
Kant : otonomi kehendak= otonomi moral
1. kebebasan bertindak, memutuskan (memilih), dan menentukan diri sendiri
dengan kesadaran terbaik dirinya.
2. tanpa hambatan, paksaan atau campur tangan pihak luar (heteronomy)
3. motivasi berdasarkan prinsip rasional atau sel legislation dari manusia
Mill : otonomi tindakan atau pemikiran = otonomi individual
1. kemampuan melakukan pemikiran dan tindakan (realisasi keputusan dan
kemampuan melaksanakannya)
2. hal penentuan diri dari sisi pandang pribadi

13
Dalam prinsip otonomi ada dua keyakinan etika fundamental yaitu :
o Menghormati otonomi : hal ini membutuhkan orang-orang yang kompeten,
dipengaruhi oleh kehendak dan keinginannya sendiri yang memiliki pengertian
yang adekuat pada tiap-tiap kasus yang dipersoalkan dan memiliki kemampuan
untuk menanggung konsekuensi dari keputusan yang secara otonomi atau secara
mandiri telah diambil.
o Melindungi manusia yang otonominya kurang atau terganggu : hal ini berarti
memberikan perlindungan dalam pemeliharaan, perwalian, pengasuhan kepada
anak-anak, para remaja, dan orang dewasa yang berada dalam kondisi lemah dan
tidak mempunyai kemampuan otonomi (mandiri).
Pasien mempunyai hak atas informasi kesehatan dan perawatan yang dijalaninya. Dan
berhak untuk meneruskan perawatan atau menghentikan perawatan.

Menguntungkan (beneficence): harus berbuat baik.

Prinsip berbuat baik ini dalam penelitian ilmiah berarti berupaya untuk memperoleh
manfaat maksimal dengan kerugian yang minimal. Dalam hal hubungan antara dokter
dan pasien prinsip ini dapat diartikan tidak melakukan sesuatu yang merugikan,
berbuat baik meskipun berakibat kesusahan bagi sang dokter dan meskipun sang
dokter harus berkorban.
Yang diungkapkan dalam: melindungi dan membela hak asasi orang lain,
mengantisipasi supaya tidak ada yang merugikan orang lain, menghilangkan kondisi-
kondisi yang dapat memancing prasangka terhadap orang lain, membantu orang-orang
cacat, menyelamatkan orang yang berada dalam bahaya. Memandang pasien tak
hanya sejauh menguntungkan dokter, Maksimalisasi akibat baik daripada akibat
buruk.
Banyak dianut di timur (termasuk RI) paternalisme nyata dan prinsip
musyawarah mufakat. Ada dua yaitu :
1. general beneficence : berbuat baik terhadap siapapun termasuk ”yang tidak
kita kenal” impartially, merupakanetika normative
2. spesific bebeficence : bermoral bila tindakan baik ditujukan pada pihak khusus
”yang kita kenal” : pasien, anak-anak, teman-teman. Hal ini menimbulkan
kewajiban ”mutlak” profesi, khususnya secara psikologis.

14
Tidak merugikan (non maleficence): “primum non nocere” artinya pertama jangan
menyakiti, bahwa tidak diperbolehkan membuat rusak dan kejelekan. Diterjemahkan
dalam kata lain: tidak menyebabkan sakit.
Prinsip ini merupakan komplementer dari prinsip beneficence.
Kewajiban menganut ini berdasarkan hal-hal:
- pasien dalam keadaaan amat berbahaya atau beresiko
- hilangnya sesuatu yang penting
• dokter sanggupmencegah bahaya atau kehilangan tersebut
• manfaat bagi pasien > kerugian dokter (hanya mengalami resiko
minimal)
• tindakan kedokteran tidak terbukti efektif

Keadilan (justice): keadilan distributif: kasus yang sama seharusnya diperlakukan

dengan cara sama dan kasus yang berbeda diperlakukan dengan cara yang berbeda.
Dalam bahasa latin disebut: Justitia est constans et perpetua voluntas ius suum cuique
tibuens.
Prinsip ini bertujuan untuk menyelenggarakan keadilan dalam transaksi dan
perlakuan antar sesama manusia. Prinsip ini mengacu pada kewajiban etika untuk
memperlakukan setiap manusia dengan moral yang benar dan pantas serta memberi
setiap orang yang merupakan haknya. Memberi perlakuan yang sama pada semua
pasien untuk kebahagian pasien dan umat manusia yakni : memberi sumbangan relatif
sama dengan kebutuhan mereka (kesamaan sumbangan sesuai dengan kebutuhan
pasien), menuntut pengorbanan mereka secara relatif sama dengan kemampuan
mereka (kesamaan beban sesuai dengan kemampuan pasien)
Persoalan lain adalah berkaitan dengan jaminan kesehatan masyarakat.
Pertanyaaan dasar bagi negara-negara berkembangan adalah apakah ada jaminan
kesehatan masyarakat sehingga masyarakat mempunyai akses yang cukup untuk
menerima perawatan medis dasar. Faktor sosial ekonomi merupakan batas bagi
sebuah perawatan kesehatan.
Jenis keadilan :
1. tukar-menukar:kebijakan (kebiasaan etis) selalu memberi hak pasien / yang
harus diterimanya.

15
 2. distribusi (membagi) kebajikan dokter/sarana kesehatan selalu membagikan
kenikmatan/beban bersama, rata dan merata dengan keselarasan sifat dan
tingkat perbedaan jasmani dan rohani
3. sosial : kebajikan melaksanakan dan memberikan kemakmuran kesejahteraan
bersama
4. hukum (umum) : bagi dengan hukum (pengaturan demi kedamaian hidup
bersama) mencapai kesejahteraan umum
Dokter itu sendiri jika dilihat dari empat prinsip yang mendasar dari bioetika akan
selalu menggunakan 2 prinsip yaitu prinsip beneficence dan non-maleficence dalam
menangani pasien. Seorang dokter akan memberikan hal yang terbaik dan bermanfaat
lebih besar daripada sisi buruk bagi pasiennya sesuai dengan pengetahuan yang
dimiliknya yang dilandasi oleh etika. Dalam kasus ini, seorang dokter harus mampu
memberikan informasi-informasi yang jelas yang perlu dipikirkan oleh pasien
mengenai operasi yang dilakukan dan menerangkan apa keuntungan dan kerugian
sehingga pasien bisa memutuskan apa yang terbaik bagi pasien. Dan hendaknya
seorang dokter menjaga hubungan yang baik dengan keluarga pasien dan
menghindari hubungan yang paternalistik.

IV. Pengambilan Keputusan

Rekapitulasi masalah moral
Pada kasus diatas dokter harus menjelaskan secara lengkap informasi
mengenai hidrosefalus kepada si ayah serta konsekuensi-konsekuensi yang akan
terjadi pada anaknya sendiri. Apakah tindakan operasi tersebut bermanfaat pada anak
yang menderita hidrosefalus. Misalkan dokter ini menawarkan untuk memberi
operasi, dokter harus menyampaikan informed consent terlebih dahulu mengenai
bagaimana pelaksanaanya, seberapa besar keuntungan bagi pasien dan bagaimana
pembiayaan dari pemeriksaan yang dilakukan. Apabila setelah dilakukan operasi
ternyata hasilnya menunjukkan hasil yang tidak memuaskan atau tidak ada
peningkatan, disinilah sulit bagi ayah pasien maupun dokter memutuskan apakah
operasi akan dilakukan atau tidak. Ini menjadi dilema karena disisi lain si ayah pasti
menginginkan anaknya kembali normal tanpa adanya suatu penyakit yang bisa
berlangsung seumur hidup namun disisi lain seorang anak juga mempunyai hak hidup
sebagai seorang mahluk hidup. Tetapi bukan berarti dengan alasan bahwa penyakit

16
yang diderita pasien dalam fase terminal,kita boleh tidak melakukan terapi. Hak
otonomi siapakah yang didahulukan, hak otonomi ayahnya atau hak otonomi pasien.
Disinilah dilemanya bagaimana keseimbangan hak otonomi dari si ayah dengan
anaknya, yang mana akan didahulukan. Disinilah diperlukan hubungan dokter dan
pasien yang baik dimana dokter memberikan informasi-informasi yang perlu
dipikirkan oleh pasien dan keluarganya dan diserahkan tanggung jawab sesuai dengan
hak otonomi dan keadilan untuk memutuskan dan merundingkan dengan keluarga apa
yang akan dilakukan dengan pengobatannya (kontrol keputusan tetap dipegang
pasien). Dokter jangan berpikir akan bisa meminta pasien untuk berpikir dengan jalan
yang benar. Bisa saja pasien akan menuruti kata hatinya untuk melanjutkan
pengobatan.

Argumen
Kita menyatakan bahwa setiap kasus klinis, yang dilihat sebagai suatu masalah
etika, harus dianalisa berdasarkan atas empat faktor. Empat faktor tersebut adalah
1. Medical Indications (Indikasi Medis)
Topik ini biasanya terdiri dari bahan diskusi klinis tentang: diagnosa dan
terapi pada kondisi patologi pasien. Dari indikasi medis, fakta klinis diperlukan untuk
mendiagnosa dan mengetahui tingkat keparahan hidrosefalus tersebut. Hal ini
diperlukan untuk membuat prognosis, pilihan terapi, perbaikan fungsi termasuk
resiko, keuntungan dan hasil dari setiap pengobatan. Berbagai bentuk terapi diberikan
seperti penggantian cairan dan nutrisi, operasi pirau dan pemberian obat-obatan.

2. Patient Preferences (Pilihan Pasien)

Dalam semua perawatan medis, pilihan pasien berdasarkan nilai-nilai kepunyaan
pasien dan penilaian pribadi dari manfaat dan beban yang relevan secara etika.
Masalah etis muncul dalam menentukan siapa yang berhak mewakili pasien dalam
mengambil keputusan dan dalam memilih kriteria keputusan berdasarkan kepentingan
pasien yang tidak kompeten tersebut.
Jika paternalisme medis berlaku, dokter dianggap sebagai pengambil
keputusan yang tepat bagi pasien yang tidak kompeten. Dokter sebaiknya
berkonsultasi dengan anggota keluarga mengenai pilihan tindakan yang ada,
walaupun keputusan final ada di tangan dokter. Jika dokter berhasil

17
mengkomunikasikan semua informasi yang diperlukan oleh pasien dan jika pasien
tersebut ingin mengetahui diagnosa, prognosis, dan pilihan terapi yang dijalani, maka
kemudian pasien akan berada dalam posisi dapat membuat keputusan berdasarkan
pemahamannya tentang bagaimana menindaklanjutinya. Walaupun istilah ijin
mengandung pengertian menerima perlakuan yang diberikan, namun konsep ijin
berdasarkan pengetahuan dan pemahaman juga bermakna sama dengan penolakan
terhadap terapi atau memilih. Pasien yang kompeten mempunyai hak untuk menolak
perawatan, walaupun penolakan tersebut dapat menyebabkan kecacatan atau
kematian.
Pada kasus ini usia pasien baru tiga bulan. Pada usia semuda ini pasien tidak
mampu menentukan pilihan terapi apa yang akan dilakukan sehingga keputusan ini
dapat diwakilkan kepada keluarganya dalam kasus ini sang ayah pasien.

3. Quality of Life (Mutu Hidup)

Obyek semua intervensi medis adalah untuk memperbaiki kembali, memelihara
atau meningkatkan mutu hidup. Karena itu, dalam semua situasi medis, topik mutu
hidup harus diperhatikan.
Dalam kasus ini pasien menurut dokter memiliki prognosis yang buruk. Baik jika
dilakukan operasi maupun tidak. Walaupun jika dilakukan operasi terdapat resiko
serta konsekuensi yang harus dihadapi diantaranya gangguan perkembangan serta
komplikasi pasca operasi. Namun jika tidak dilakukan terapi maka kualitas hidup
pasien akan mengalami penurunan yang signifikan.

4. Contextual Features,
Dokter merawat pasien dengan tujuan dan tugas agar semua usaha layak untuk
membantu mereka. Topik indikasi medis, pilihan pasien dan mutu hidup
memunculkan segi penting dari kasus ini. Namun setiap kasus medis berhubungan
dengan suatu konteks besar dari orang, institusi, pengaturan sosial dan keuangan.
Dalam kasus ini monitoring setelah operasi dilaksanakan, patut
dipertimbangkan, apakah keluarga pasien mampu melakukan follow up yang rutin.
Selain itu masalah biaya juga harus diperhatikan.

18
Keputusan yang Diambil
Menurut saya keputusan dokter pada kasus diatas adalah tidak melaksanakan
operasi. Jika ditinjau dari keempat faktor diatas maka alasan saya adalah:
1. Berdasarkan indikasi medis terapi untuk hidrosefalus adalah operasi pembentukan
pirau untuk mengalirkan CSF ke sistem vena ekstrakranial. Diharapkan dengan
pelaksanaan operasi ini maka penyakit yang diderita pasien akan sedikit berkurang.
Memang jika dilihat dari kondisi pasien yang sudah buruk maka dokter akan berpikir
jika melakukan tindakan, namun akan lebih baik jika kita mengusahakan sesuatu
untuk suatu perubahan daripada hanya membiarkan pasien dengan penyakitnya tanpa
melakukan sesuatu.
2. Dari segi pilihan pasien, maka semua keputusan harus diserahkan kepada pasien
yang dalam kasus ini diwakili oleh sang ayah. Namun kita sebagai dokter wajib
memberikan keterangan yang sejelas-jelasnya tentang penyakit yang diderita pasien,
selain itu dokter juga wajib menjelaskan segala terapi yang mungkin dilaksanakan
untuk pasien ini.
3. Jika dilihat dari segi mutu hidup maka jika tidak dilakukan operasi pasien dapat
meninggal, namun jika dilakukan operasi kemungkinan pasien ini dapat selamat
namun terdapat beberapa kemungkinan resiko yang dapat terjadi diantaranya
gangguan tumbuh kembang serta komplikasi operasi yang dilakukan. Selain itu jika
dilakukan operasi maka pasien akan mengalami ketergantungan selamanya dengan
orang lain.
4. Pertimbangan terakhir adalah dari konteks yang lain terutama dari segi biaya serta
follow up setelah dilaksanakannya operasi. Keluarga pasien mengalami kesulitan
untuk follow up rutin.
Jadi menurut saya berdasarkan pertimbangan diatas, kalau memang dari
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sudah mengarahkan pada
hidrosefalus dengan prognosis yang buruk maka tidak perlu dilakukan operasi karena
manfaatnya yang tidak signifikan serta ini akan membuat boros biaya kesehatan yang
bertentangan dengan etika dimana dokter mengusahakan yang terbaik manfaatnya dan
efek buruk yang sekecil-kecilnya,akan tetapi keputusan penuh berada ditangan pasien
setelah dijelaskan mengenai penyakitnya sebelumnya.

19
Evaluasi
Dilema pada kasus ini adalah tindakan apa yang sebaiknya diambil oleh
dokter. Keputusan yang diambil harus berdasarkan etika yang berlaku dilandasi niat
yang murni untuk berbuat kebaikan. Pasien sebagai orang yang mempunyai penyakit
harus mendapatkan pelayanan kesehatan yang terbaik dan informasi mengenai
penyakit dan konsekuensi yang ditimbulkan yang harus dijelaskan dengan lengkap
oleh dokter.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maertens, dkk. Bioetika Refleksi atas Masalah Etika Biomedis. Gramedia

Jakarta. 1995
2. Nazif Amrul Hidayat. Bioetika dan hak-hak Azasi Manusia. Komisi Bioetika
nasional. 2007
3. Gunawan. Memahami Etika Kedokteran. Kanisius, Yogyakarta. 1991
4. Sampurna, Budi, dkk. Peranan Ilmu Forensik Dalam Penegakan Hukum.
Jakarta. 2003
5. Majelis Kehormatan Etika Kedokteran Indonesia. KODEKI dan Pedoman
Penatalaksanaan KODEKI Indonesia. Ikatan Dokter Indonesia. 2002
6. Hill,McGraw,Inc.(1998), “Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical
Decisions in Medical Medicine” 4th edition. Available from:
http://www.Bioethicaltool.htm
7. “MedicalEthics”, Available:
http://www.nyu.edu/gsas/dept/philo/faculty/ruddick
8. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. EGC.
Jakarta. 2006
9. Williams,J.R.(2005), ”Medical Ethics Manual”, Available from: www.ethics-
network.org.uk/Cases/archive.htm (Accessed: Maret 2008).

21