Desafio clnico: avaliao diagnstica de paciente que apresenta

sensao de formigamento e dor nos dois ps

Fonte:

doctors.net.uk

Trata-se de um paciente operador de

empilhadeiras, aposentado, com um
antecedente de diabetes tipo 2 de oito
anos de evoluo e com consumo
intenso anterior de bebidas alcolicas,
que
apresenta
sensao
de
formigamento e dor nos dois ps, bem
como a sensao de que tem cascalho
em seus ps ao caminhar. A dor maior
durante a noite e altera seu sono.
Quais das seguintes afirmaes so
corretas? (pressione sim ou no)
1. Noventa por cento dos pacientes com este antecedente tm neuropatia
perifrica diabtica dolorosa

Os pacientes com diabetes tm mais risco de apresentar outras

neuropatias, as quais representam quase 10% em pessoas com este
antecedente
(Boulton,
2007).
A neuropatia perifrica tambm pode se dever deficincia de
vitamina B12, hipotireoidismo e uremia, de maneira que ter que
descartar
esses
problemas.
O diagnstico estabelecido com base em dois dos seguintes quatro
critrios:
Sintomas: dor, sensao de formigamento ou intumescimento nos ps
e nas extremidades inferiores, ou com menos frequncia nas mos.
Pelo
geral

pior
de
noite.
Sinais: o paciente pode ter um p diabtico caracterstico, com
diminuio do fluxo sanguneo arterial, mudanas, deformidade ou
lceras na pele. O sentido da vibrao est reduzido; isto pode se
avaliar com um diapaso sobre a primeira articulao metatarsofalngica. A sensao de dor superficial testada com um alfinete
provavelmente esteja reduzida. Do mesmo modo, a sensibilidade
presso est diminuda. Esta pode ser avaliada com um
monofilamento de 10 g -aplica-se a ponta perpendicular pele e
exercida presso at que o monofilamento se dobra-. solicitado ao
paciente para que indique quando sente a presso. possvel que
haja
arreflexia
de
tornozelo.
Estudos de conduo nervosa: estes mostram uma reduo da

velocidade de conduo nervosa. Eles tm uma utilidade

relativamente limitada no diagnstico de neuropatia perifrica
diabtica, j que as fibras nervosas mielinizadas e no mielinizadas
que resultam afetadas nas primeiras etapas da evoluo da
neuropatia diabtica no contribuem para o potencial de ao
sensorial detectado com os estudos habituais. As anomalias podem
ser detectadas s mais tarde quando as fibras mielinizadas de grande
tamanho ficam danificadas, de modo que os testes negativos no
descartam o diagnstico. No geral no se levam a cabo se os
antecedentes
e
a
explorao
so
caractersticos.
Testes sensoriais quantitativos: estes so uma forma automtica de
medir os limiares para a vibrao e a percepo da temperatura. So
teis para documentar as anomalias sensoriais em pacientes com
neuropatia diabtica e permitem detectar as mudanas nestes
limiares no curso do tempo. No uma ferramenta diagnstica: os
pacientes com anomalias detectveis podem estar assintomticos e
ainda no est claro se eventualmente apresentaro sintomas.
2. Reduzir o consumo de lcool e melhorar o controle da glicemia
provavelmente melhorem os sintomas

No h dvida de que o melhor controle da glicemia, a reduo do

consumo de lcool, a suspenso do tabagismo e a perda de peso
atrasam o avano adicional da neuropatia perifrica diabtica, mas
discutvel que aliviem a dor existente. s vezes uma melhora sbita
no controle da glicemia pode desencadear paradoxalmente a
exacerbao da dor.
3. A gabapentina o frmaco de primeira escolha
A duloxetina, um inibidor da recaptao de serotonina e
noradrenalina, um antidepressor que foi autorizado no Reino Unido
para o tratamento da neuropatia diabtica dolorosa. As diretrizes
atuais do NICE recomendam sua utilizao como composto de
primeira escolha (NICE, 2010). Um estudo controlado com placebo
mostrou vantagens importantes com doses de 60 e 120 mg/dia
(Wernicke et al, 2006). Um estudo cruzado, randomizado, a pequena
escala, no qual se comparou com amitriptilina, demonstrou que as
duas proporcionaram alvio dor em um pouco mais da metade dos
participantes (Kaur et al, 2011), mas a duloxetina foi melhor tolerada.
A duloxetina no se deve utilizar em pacientes com insuficincia
heptica ou consumo considervel de lcool. Nos pacientes que
recebem duloxetina devem ser monitorados quanto presso arterial,

frequncia
cardaca
e
s
enzimas
hepticas.
Os antidepressivos tricclicos (ATC) no esto autorizados para esta
indicao. No entanto, pelo geral tm o nmero necessrio para tratar
(NNT) mais baixo dos frmacos utilizados para o tratamento da
neuropatia diabtica dolorosa. Cerca de um tero dos pacientes que

tomam ATC obtm 50% de alvio da dor; 2,5 pacientes devem ser
tratados para que um alcance uma reduo de 50% da dor (McQuay
et al, 1996). Os ATC bloqueiam a recaptao de serotonina e
noradrenalina. Tambm bloqueiam os receptores alfa adrenrgicos, de
histamina H1, colinrgicos muscarnicos e N-metil-D-aspartato
(NMDA). Eles tm uma ao central e reduzem a percepo da dor.
No est claro por que estas aes originam uma diminuio da
sensao dolorosa neuroptica, mas aparentemente os inibidores
seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) no so to eficazes
neste
sentido.
Os antagonistas nos receptores NMDA so analgsicos, de maneira
que isto pode explicar algumas das propriedades analgsicas dos
ATC. A quetamina um analgsico que antagoniza o receptor NMDA.
s vezes se utiliza sozinho, ou com opiceos, para tratar a dor por
cncer ou muito esporadicamente (e com alguma precauo) na dor
neuroptica que no responde a tratamento. Como alternativa, o
agonista de receptor opiceo metadona pode se utilizar pois
antagoniza
o
receptor
NMDA.
Deve ser iniciada amitriptilina em uma dose de 10 mg de noite. Esta
pode se ajustar aumentando at uma dose alvo de 25 a 75 mg em
incrementos semanais de 10 mg. Dispe-se de uma formulao em
lquido de 5 mg/ml que permite doses mais baixas e um ajuste mais
lento. Frequentemente no s tolerada devido aos seguintes efeitos
secundrios:
sedao
secura da boca
viso imprecisa
reteno urinria
glaucoma
aumento de peso
hipotenso postural
quedas
arritmias
Deve ser utilizada com precauo em pacientes com cardiopatia
isqumica, a qual certamente frequente nos diabticos. A sedao
no geral um efeito secundrio til, mas a nortriptilina uma
alternativa menos sedativa se aquela resultar problemtica.
4. Os anticonvulsivos pelo geral so compostos teraputicos de segunda
escolha
Um estudo cruzado sobre a gabapentina e a amitriptilina demonstrou
que 15 de 30 pacientes obtinham mais alivio da dor com a
amitriptilina, enquanto que sete de 30 tinham maior alvio da dor com
a gabapentina. O NNT da gabapentina para uma reduo de 50% da
dor 3,9. No geral se considera que a gabapentina tem menos efeitos
secundrios e interaes, mas os pacientes se queixam de sedao,

enjoos,

quedas

aumento

de

peso

(Morello

et

al,

1999).

A pregabalina est autorizada para ser utilizada na dor neuroptica

central e perifrica no Reino Unido, e tem um NNT de 4,2. Levou-se a
cabo um pequeno estudo em que se compara pregabalina com
amitriptilina (Bansal et al, 2009); aparentemente os dois frmacos
tm uma vantagem teraputica no geral similar, mas a amitriptilina
menos bem tolerada. H quem diz que a pregabalina tambm produz
menos sedao que a gabapentina. Contudo, associada a efeitos
adversos incomuns mas importantes:
rabdomilise
insuficincia renal
psicose
hipertermia
glaucoma de ngulo agudo secundrio
Os pacientes que recebem pregabalina devem ser rigorosamente
monitorados quanto apresentao de miopatia e manifestaes
oculares. A pregabalina tambm causa edema perifrico e aumento
de peso, o qual se intensifica quando se administra simultaneamente
com tiazolidinedionas (glitazonas) (Freynhagen et al, 2005; Richter et
al,
2005).
As combinaes de frmacos tambm podem ser teis. Embora
possam ser confusas para os pacientes e no sejam muito bem
aceitas por eles, h evidncias slidas que indicam que uma
combinao de nortriptilina e gabapentina mais eficaz que qualquer
dos dois frmacos por separado para tratar a dor neuroptica (neste
estudo em que foram avaliadas combinaes de frmacos
antineuropticos na neuropatia diabtica e a nevralgia ps-herptica;
Gilron
et
al,
2009).
Os seguintes frmacos podem ser utilizado como compostos
teraputicos de terceira escolha:
carbamazepina
valproato
lamotrigina
topiramato
Pelo geral s se avaliaram em pequenos estudos ou em estudos
abertos. Geralmente so menos bem tolerados que a gabapentina ou
a pregabalina, mas so teis em alguns pacientes. O topiramato
tende a produzir perda de peso, o qual pode ser til.
Utilizar frmacos potentes com mltiplos efeitos secundrios em
pacientes com transtornos concomitantes importantes poderia no
ser recomendvel, de maneira que frequentemente so tentados
tratamentos no farmacolgicos como a acupuntura, a estimulao
eltrica transcutnea de nervos (TENS) e a hipnoterapia.

Para muitos pacientes til a TENS, mas a evidncia sobre seu uso
vaga j que difcil o mascaramento adequado para um estudo
randomizado (Nnoaham and Kumbang, 2008). Considera-se que ativa
de forma seletiva as fibras nervosas A-beta, que transmitem a
sensibilidade ao tato, reduzindo a transmisso da dor atravs das
fibras para a dor A-delta e C, e aliviando a dor na mesma forma que
se pode fazer esfregando uma zona lesada. Outras teorias
compreendem o aumento da liberao de endorfina no crebro e o
incremento do fluxo sanguneo na regio afetada. Um estudo
randomizado a pequena escala demonstrou que a TENS til na
neuropatia diabtica dolorosa (Kumar and Marshall, 1997).
5. Devem ser utilizados opiceos como frmacos de primeira escolha na
dor neuroptica
Em realidade, muitos pacientes com dor neuroptica tomam
opiceos, principalmente frmacos de potncia moderada como a
codena e a diidrocodena, e frequentemente em combinao com
paracetamol e anti-inflamatrios no esteroides (AINEs). No entanto,
as diretrizes do NICE recomendam que se reservem para utilizao
como
terceira
escolha
(NICE,
2010).
A dor neuroptica normalmente no responde bem a opiceos, o qual
pode originar o incremento rpido da dose do opiceo. Isto, por sua
vez, expe aos pacientes a efeitos secundrios potencialmente
importantes e considerveis e envolve escassas vantagens, no
melhor
dos
casos.
No que diz respeito fisiopatologia da dor neuroptica, poderia
esperar-se que os AINEs no fossem eficazes. Devido gama de
efeitos secundrios, conveniente reduzir gradualmente os AINEs
quando a dor dos pacientes parece ser predominantemente
neuroptica; contudo, se o paciente sentir falta de um AINE, isto
implica
que
pode
haver
um
quadro
de
dor
mista.
A evidncia para o uso de opiceos na dor neuroptica incerta. O
NICE faz referncia a estudos que analisaram seu papel como
monoterapia, e revelaram que s tramadol e morfina tm evidncia
de qualidade moderada a respeito de sua eficcia (NICE, 2010).
Possivelmente o estudo com mais impacto que analisou o tratamento
da dor neuroptica nos ltimos 10 anos (Gilron et al, 2005) e que
utilizou um placebo ativo, demonstrou que uma combinao de
gabapentina e morfina em doses mais baixas de cada frmaco
obtinha melhor analgesia que qualquer dos dois sozinhos. A
constipao, a sedao e a secura da boca foram os efeitos adversos
mais frequentes. Porm, este estudo no foi includo na avaliao do
NICE.
Frequentemente se utiliza tambm uma ampla gama de opiceos
potentes, mas importante assessorar muito bem os pacientes ao

inici-los. O NICE recomenda que isto seja monitorado em um mbito

especializado. A National Patient Safety Agency (NPSA) expressou
preocupao em torno da prescrio arriscada de opiceos (NPSA,
2008). Os patches de buprenorfina e fentanilo, a oxicodona, o
tapentadol e a metadona so alternativas morfina. Esta ltima
tambm antagoniza o receptor NMDA, pelo menos in vitro, de
maneira que pode ser til na dor neuroptica que no responde aos
opiceos mais habituais.