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Se trata de frmacos con utilidad clnica; bastante utilizados en medicina pues tienen
claras indicaciones para el tratamiento de determinados procesos.
Son todas aquellas sustancias que disminuyen las funciones normales del sistema
nervioso central Aumentan la produccin del neurotransmisor cido gammaaminobutrico
(GABA), el cual acta disminuyendo la actividad cerebral.
Clasificacin de los frmacos depresores del Sistema Nervioso Central.
Barbitricos
Benzodiacepina
Narcticos
Ansiolticos
Hipnticos
Relajantes musculares
Anticonvulsivantes
Inductores a la anestesia
Antipnico
Farmacocintica y farmacodinamia de los barbitricos y benzodiacepinas.
BARBITRICOS
Se utilizaron principalmente como anestsicos por la corta duracin de su accin (2 a 4
horas de vida media) aunque rpidamente se extendi su uso como hipnticos (por la
induccin rpida al sueo que producan). Sin embargo, el desarrollo de tolerancia que
se produca con estos, comenz a hacer evidentes los riesgos de depresin del SNC con
efectos parecidos a los de la sobredosis de herona (parada respiratoria y muerte). Por
estas razones, su uso ha declinado en los ltimos aos.
Farmacocinetica.
El cido barbitrico se obtiene por la combinacin de urea y cido malnico. El compuesto
carece de actividad depresora central, pero la presencia de grupos alquilo o arilo en la
posicin 5 da lugar a otros compuestos con actividades sedantes e hipnticas. Todos ellos se
absorben rpidamente en el tubo digestivo, excepto los de accin ultracorta. Su velocidad de
absorcin depende del pH gstrico (a presencia de alimentos en el estmago disminuye la
velocidad de absorcin) e intestinal, del pKa del barbitrico (es alcalino, entre 7.2 y 8.5.) y del
grado de solubilidad. Por la gran liposolubilidad de su forma no ionizada atraviesan bien las
membranas biolgicas. Aparecen niveles en sangre y los primeros sntomas unos 30 minutos
despus de la ingestin y se alcanza su pico y efecto mximo a las 4 horas. La unin a
protenas plasmticas es alta, igual o superior al 50%, para los de accin ultracorta y corta.
No est bien establecida para los de accin media, y para los de accin prolongada es igual
o inferior al 50%.
El volumen de distribucin aparente (Vd) oscila entre 0,6 l/kg para el fenobarbital y 2,6 l/kg
para el tiopental. El tiempo de semivida (t1/2) se afecta por las dosis txicas, debido a la
induccin enzimtica producida. La eliminacin depende del grado de liposolubilidad. Los de
accin corta (muy liposolubles) se metabolizan en el hgado induciendo al sistema
microsomal P450 (oxidacin) y la conjugacin mediante glucoronizacin, antes de ser
excretados por el rin. Los de accin prolongada como el fenobarbital (poco liposolubles)
son excretados por la orina sin grandes modificaciones, incrementndose su eliminacin con
la alcalinizacin urinaria.
-Absorcin: se absorben rpidamente con una biodisponibilidad del 80%. El peak plasmtico
se observa aproxidamamente 6-8 horas post ingestin.
-Distribucin: se une en un 20%-60% a protenas plasmticas y su Vd es de 0,5-1,0 L/Kg.
-Metabolismo: heptico.
-Vida media: aproximadamente 80 horas. Se ha descrito que en lactantes el Fenobarbital
puede llegar a tener una vida media de 400 horas. En sobredosis el Fenobarbital puede
llegar a tener una vida media de 4-7 das. Primidona es un profrmaco de Fenobarbital con
una vida media de 3,3-12 horas.
Efectos adversos.
Los efectos colaterales observados durante la administracin de hipnticos
benzodiazepnicos y no benzodiazepnicos incluyen somnolencia y sedacin, ataxia, disartria,
diplopa, vrtigo, mareo, prdida de la memoria reciente, reacciones de hostilidad y
depresin. La mayora de estos efectos adversos pueden aparecer durante el uso de
cualquiera de los hipnticos ya descritos, pero los de carcter depresor son ms frecuentes
cuando se administran frmacos con una semivida de eliminacin prolongada, como es el
caso del flurazepam. La intensidad de estos efectos adversos es mayor en pacientes
ancianos y se manifiesta especialmente durante las horas de la maana. La generalizacin
en el uso de las benzodiazepinas plantea el problema de las denominadas reacciones
paradjicas, que si bien son infrecuentes, su nmero aumenta en trminos absolutos a
medida que aumenta el consumo de estos frmacos. En estas reacciones paradjicas se
aprecian signos y sntomas de hiperexcitabilidad, ansiedad, agitacin y confusin, de
amnesia antergrada (especialmente de lo aprendido o vivido en las primeras 3 horas
despus de la ingesta), alteraciones afectivas (pnico o depresin), problemas de conducta
(incluida la agresin) y sonambulismo. Esta sintomatologa es comn a las benzodiazepinas,
pero se aprecia con mayor frecuencia con las benzodiazepinas de accin corta y entre stas
existe mayor preocupacin por el uso del triazolam. Se discute en qu grado la aparicin de
estas reacciones se debe a la existencia de una personalidad previa alterada; pero dado que
el insomnio es un sntoma a menudo asociado a problemas de personalidad, ser preciso
vigilar el empleo de hipnticos en estas circunstancias y, sobre todo, el de los productos que
parece que inducen reacciones paradjicas con mayor frecuencia.
amplio, por lo cual noexiste una dosis txica establecida. Se han reportado consumos 10
vecessuperiores de diazepam sin observarse signos de depresin respiratoria.
Sinembargo, tambin se observa paro respiratorio luego de la inyeccin rpida dedosis
bajas de varias benzodiazepinas. Por lo anterior, cuando aparecen manifestaciones de
toxicidad debe sospecharse siempre la coingesta con otrosdepresores del sistema
nervioso.
Tratamiento:
1. Estabilizar el paciente.
2. Suspender la va oral (por la depresin del SNC) e intubar si el Glasgow 8.
3. Observar al paciente por un periodo mnimo de 24 horas, y tratar coma, hipotensin e
hipotermia si ocurren.
4. No se recomienda el lavado gstrico por alto riesgo de broncoaspiracin debido a la
depresin del sistema nervioso. Ni la diuresis forzada, ni la dilisis sirven remover las
benzodiazepinas.
5. Considere carbn activado (1g/kg en solucin al 25% por SNG) si la ingestin ocurri
30 minutos antes. No se recomienda su uso si el paciente tiene deterioro del estado de
conciencia.
6. Hoy la mayora est de acuerdo en que para una dosis nica de carbn activado, no se
requiere la administracin de catrtico. En el contexto de esta intoxicacin debe
individualizarse su uso, observando detalladamente la presencia de peristaltismo.
7. El antdoto especfico (antagonista del receptor de las benzodiazepinas) es flumazenil
(lanexat, ampollas 0.5 mg/5mL). Se recomienda slo en aquellos casos selectos en los
cuales hay coma y depresin respiratoria,
Otros frmacos hipnticos y sedantes.
Existen otras drogas que tambin son utilizadas para inducir el sueo. El hidrato de cloral
puede emplearse en sujetos que no toleren las BDZ o los barbitricos para obtener los
mismos efectos. Existen diferencias por supuesto. Esta sustancia es ms irritante para el
estmago e intestino, tiene mal sabor, puede producir mareo y pesadillas y est
contraindicado en pacientes con dao heptico o renal. Adems, el uso continuo de hidrato
de cloral produce tolerancia, dependencia fsica y adiccin, con la aparicin del sndrome
de abstinencia al suspender bruscamente su administracin. Otras sustancias con efectos
similares son el etoclorvinol, la glutetimida, el metipriln, el meprobamato, el paraldehdo,
el etinamato, el etomidato, etctera.
Terminemos con este grupo de sustancias hablando un poco de su uso bsico: como
somnferos. Antes de decidir la toma de alguno de ellos es necesario saber de qu tipo
de insomnio se trata. Existen sujetos a los que les cuesta trabajo empezar a dormir,
mientras que otros se despiertan muy temprano y no pueden volver a conciliar el sueo;
existen tambin casos de sujetos que se quejan de despertar demasiadas veces durante
la noche. Lo primero que hay que hacer es buscar si no existe una causa identificable
que est produciendo el insomnio, como dolor, penas, preocupaciones ligadas a la
familia, al trabajo, a la salud, etc. En estos casos, se pueden usar benzodiazepinas para
disminuir la ansiedad y preocupaciones y facilitar el inicio del sueo, pero no se
recomienda prolongar este tratamiento por ms de tres semanas. Recuerde que es
necesario descontinuar el tratamiento lentamente. Pero repetimos: es mejor identificar
las causas del insomnio, que solucionarlas farmacolgicamente. A largo plazo, slo
logramos complicar los problemas ligados al insomnio, con una eventual dependencia y
adiccin.
Tratamiento farmacolgico del insomnio
El tratamiento farmacolgico del insomnio debe estar orientado a corregir la causa
fundamental (frmacos contra la ansiedad, antidepresivos o analgsicos) del mismo.
Las pautas generales a seguir en el tratamiento de los distintos tipos de insomnio son las
siguientes:
Los hipnticos no benzodiacepnicos son usados para insomnios de conciliacin del sueo
(zolpiden, zopiclona, zalepln); son frmacos no muy fuertes, bien tolerados, y que producen
pocos efectos secundarios.
Las benzodiacepinasse eligen de acuerdo al tipo de insomnio y a la vida media del frmaco:
se usan BZD de rpida eliminacin en casos de insomnio transitorio; y de accin corta, en los
de insomnio de corta duracin. En casos de insomnio de larga duracin o crnico se utiliza
BZD + terapia cognitivo-conductual y, con frecuencia, se aaden antidepresivos con efecto
sedante (trazodona, amitriptilina, mirtazapina, mianserina, maprotilina).
Los neurolpticos con efecto sedante son utilizados en casos de insomnio resistente
(levomepromacina, haloperidol, quetiapina, clozapina y clotiapina).