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e cols
Artigo
Original
Desmame de pacientes em ventilao mecnica
Objetivo - Analisar parmetros de mecnica respiratria, oxigenao e alteraes cardiovasculares envolvidos no desmame da ventilao mecnica prolongada em
pacientes traqueostomizados aps cirurgia cardaca.
Mtodos - Estudados 45 pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca que estavam sob ventilao
mecnica por mais de 10 dias submetidos traqueostomia, aps insucesso de retirada da ventilao mecnica.
Foram realizadas medidas de mecnica respiratria, oxigenao e analisados os fatores: tipo de procedimento cirrgico, presena de disfuno cardaca, tempo de circulao extracorprea e presena de leses neurolgicas.
Resultados - Dos 45 pacientes estudados, 22 obtiveram sucesso e 23 insucesso no desmame da ventilao mecnica. No houve diferena entre os grupos em relao a
complacncia pulmonar esttica (p=0,23), resistncia
das vias areas (p=0,21) e relao espao morto/volume
corrente (p=0,54). Tambm no houve diferena quanto
s variveis PaO 2/FiO2 (p=0,86), ndice de respirao
rpida e superficial (p=0,48) e presso arterial de
dixido de carbono (p=0,86). A disfuno cardaca e o
tempo de circulao extracorprea foram parmetros que
apresentaram diferena significante.
Concluso - Os dados de mecnica respiratria e
oxigenao no foram parmetros de sucesso ou insucesso do desmame. No entanto, disfuno cardaca e tempo
de circulao extracorprea interferiram de forma significativa no sucesso do desmame de ventilao mecnica.
Palavras-chave: cirurgia cardaca, desmame, ventilao
mecnica prolongada
Instituto do Corao do Hospital das Clnicas FMUSP.
Correspondncia: Emlia Nozawa - Rua Mateus Grou, 539/71 - 05430-015 - So
Paulo, SP.
Recebido para publicao em 6/2/02
Aceito em 30/4/02
Mtodos
Foram estudados 45 pacientes sob ventilao mecnica prolongada aps cirurgia cardaca, sendo 34 do sexo
masculino e 11 do sexo feminino, no perodo de agosto/97 a
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Nozawa e cols
Desmame de pacientes em ventilao mecnica
Respirador
F = 2 rpm
PSV = 10cmH2O
FIO2 = 0,4
PEEP= 5cmH2 O
Tempo de nebulizao
Perodo
Manh
Tarde
Noite
30min
1h
2h
3h
4h
5h
6h
30min
1h
2h
3h
4h
5h
6h
Respirador
Respirador
1h
2h
3h
4h
5h
Nozawa e cols
Desmame de pacientes em ventilao mecnica
Resultados
Dentre os 45 pacientes estudados, 22 conseguiram
independncia da ventilao mecnica at o perodo de oito
semanas, recebendo alta da UTI e 23 no obtiveram sucesso no desmame. Desses 23 pacientes, oito permaneceram
sob assistncia ventilatria por perodo superior a oito
semanas e 15 evoluram para bito. As caractersticas dos
pacientes esto descritos na tabela II e a descrio dos
procedimentos cirrgicos na tabela III. No grupo de pacientes valvares, dos cinco que entraram no protocolo, quatro
foram submetidos a cirurgia de troca de valva artica e um a
troca de valva mitral.
As variveis de mecnica respiratria e oxigenao complacncia esttica, resistncia das vias areas, relao
espao morto/volume corrente, ndice de respirao rpida
e superficial, relao PaO2/FiO2 e PaCO2, quando comparadas entre os grupos sucesso e insucesso, no apresentaram diferena estatisticamente significante (tab. IV).
Dos pacientes estudados, 27 (60%) apresentaram disfuno cardaca, sendo que 9 (33%) evoluram para sucesso
no desmame e 18 (67%) para insucesso. Dos 18 (40%) pa-
63,3
73,2
27,5
1,66
12,9
12,9
06,3
0,08
13,0
12,8
03,8
0,13
P
0,87
0,77
0,50
0,30
Sucesso
Insucesso
16
2
1
2
1
5
9
4
4
1
RM- revascularizaes do miocrdio; procedimento associado = revascularizao do miocrdio + outro procedimento associado; Aneur. Ao Asc.aneurisma aorta ascendente; VE- ventrculo esquerdo.
Discusso
Nossos dados mostraram que 46% dos pacientes em
ventilao mecnica, que obtiveram sucesso na retirada do
suporte ventilatrio, so compatveis com outros relatos
descritos na literatura 1,14,15. Pde-se verificar que as causas
da no retirada da ventilao mecnica nesses pacientes
estiveram relacionadas sobretudo presena de disfuno
cardaca e tempo prolongado de circulao extracorprea.
Vrios estudos recomendam o uso da complacncia
pulmonar esttica, varivel fcil de ser mensurada, no invasiva, demonstrando ser critrio til para prever sucesso no
desmame da ventilao mecnica em pacientes pneumopatas 2,13. No entanto, em nosso estudo, embora a complacncia pulmonar esttica estivesse alterada, apresentando
valores abaixo da normalidade, no foi suficientemente sensvel para diferenciar a evoluo dos pacientes em relao ao
desmame da ventilao mecnica. A diminuio da complacncia pulmonar esttica pode ser devido ao procedimento
cirrgico, como a esternotomia, circulao extracorprea,
manipulao cirrgica e presena de drenos 16,17.
No nosso estudo, a resistncia das vias areas esteve
aumentada em todos os pacientes, porm, no se observou
diferena significante entre os pacientes que evoluram
para independncia da ventilao mecnica e os que evoluram para insucesso no desmame. Zanotti e cols. 2, analisando a resistncia das vias areas em pacientes com DPOC,
obtiveram resultados semelhantes. Por outro lado, Tobin 18,
Tabela IV - Comparao dos parmetros de mecnica respiratria e de oxigenao entre os grupos de sucesso e insucesso no
desmame da ventilao mecnica prolongada
Sucesso
Cst (ml/cmH2O)
Raw (cmH2O/l/s)
Vd/Vt
F/VC (rpm/l)
PaO2 /FiO 2
PaCO2 (mmHg)
043,1
008,7
000,4
100,6
248
37,5
05,2
06,35
00,12
52,9
200
33
Insucesso
37,7
7
0,3
87,6
235
36
14
06
00,16
43
185
30,2
Valores Normais
50-100
2-5
0,3
< 100
> 200
35-45
p
0,23
0,21
0,54
0,48
0,88
0,86
Valores de complacncia esttica (Cst) em ml/cmH2O; resistncia das vias areas (Raw) em cmH2O/l/s; relao espao morto/volume corrente (Vd/Vt), ndice de respirao
rpida e superficial (f/VC) em rpm/l; relao PaO2/FiO2; PaCO2 (mmHg) dos grupos sucesso e insucesso do desmame.
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Nozawa e cols
Desmame de pacientes em ventilao mecnica
mente significante entre os grupos. Nossa casustica computou sete pacientes que no apresentavam condies
clnicas para realizao do teste, devido instabilidade
hemodinmica e/ou sedao; resultados similares tambm
foram encontrados por Nava e cols. 4 em pacientes com
DPOC, onde demostraram que este ndice no prognosticou
sucesso ou falha no desmame.
A relao PaO2/FiO2 utilizada rotineiramente em
nossa Instituio no ps-operatrio de cirurgia cardaca,
como parmetro de desmame, sendo possvel utiliz-la independente das condies clnicas do paciente, embora alteraes cardiovasculares possam influenciar no contedo
venoso de oxignio e no dbito cardaco 13. Este ndice no
identificou diferenas significativas em relao a oxigenao
em ambos os grupos.
A disfuno cardaca citada na literatura como um
dos fatores que dificulta o desmame da ventilao mecnica
em pacientes submetidos cirurgia cardaca 7,8,22. Lemaire e
cols. 23 relatam que DPOC e disfuno ventricular esquerda
provavelmente so fatores que contribuem para o insucesso
no desmame. Verificamos diferena estatisticamente significante na incidncia de disfuno cardaca entre os grupos e
verificamos que a presena de choque cardiognico e da
baixa frao de ejeo ventricular so fatores que interferem
negativamente no desmame da ventilaco mecnica.
O tempo de circulao extracorprea um dos principais fatores que retarda o desmame da ventilao mecnica
em cirurgia cardaca, devido ao importante distrbio fisiolgico causado pela resposta inflamatria ao circuito extracorpreo. Este distrbio provoca prejuzo na membrana dos
capilares pulmonares, levando a um aumento do shunt fisiolgico e alterando as trocas gasosas 24. Estudos prvios
demonstraram que tempo prolongado de circulao extracorprea >120min, geralmente, est relacionado com o alto
risco cirrgico 7,8. Nossos dados demonstraram comportamento semelhante em pacientes que permaneceram por
mais de 120min em circulao extracorprea.
As alteraes neurolgicas representam uma das
maiores complicaes no perodo ps-operatrio de cirurgia cardaca; os mecanismos envolvidos so multifatoriais,
embora aqueles relacionados circulao extracorprea
estejam especificamente implicados 25. Nossos dados demonstraram que pacientes submetidos cirurgia cardaca,
apresentando alteraes neurolgicas e submetidos a ventilao mecnica prolongada no necessariamente evoluram com insucesso do desmame.
Em concluso, nosso estudo demonstra que em pacientes submetidos cirurgia cardaca, que requerem ventilao mecnica prolongada, os dados de mecnica respiratria e oxigenao no foram fatores envolvidos no sucesso
ou insucesso no desmame. Por outro lado, disfuno cardaca e tempo de circulao extracorprea influenciaram diretamente no sucesso do desmame.
Agradecimentos
Dra. Estela Azeka pela reviso do artigo.
Nozawa e cols
Desmame de pacientes em ventilao mecnica
Referncias
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