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Nozawa

e cols
Artigo
Original
Desmame de pacientes em ventilao mecnica

Arq Bras Cardiol


2003; 80: 301-5.

Avaliao de Fatores que Influenciam no Desmame


de Pacientes em Ventilao Mecnica Prolongada aps
Cirurgia Cardaca
Emlia Nozawa, Eliane Kobayashi, Marta Erika Matsumoto, Maria Ignz Zanetti Feltrim,
Maria Jos Carvalho Carmona, Jos Otvio Costa Auler Jnior
So Paulo, SP

Objetivo - Analisar parmetros de mecnica respiratria, oxigenao e alteraes cardiovasculares envolvidos no desmame da ventilao mecnica prolongada em
pacientes traqueostomizados aps cirurgia cardaca.
Mtodos - Estudados 45 pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca que estavam sob ventilao
mecnica por mais de 10 dias submetidos traqueostomia, aps insucesso de retirada da ventilao mecnica.
Foram realizadas medidas de mecnica respiratria, oxigenao e analisados os fatores: tipo de procedimento cirrgico, presena de disfuno cardaca, tempo de circulao extracorprea e presena de leses neurolgicas.
Resultados - Dos 45 pacientes estudados, 22 obtiveram sucesso e 23 insucesso no desmame da ventilao mecnica. No houve diferena entre os grupos em relao a
complacncia pulmonar esttica (p=0,23), resistncia
das vias areas (p=0,21) e relao espao morto/volume
corrente (p=0,54). Tambm no houve diferena quanto
s variveis PaO 2/FiO2 (p=0,86), ndice de respirao
rpida e superficial (p=0,48) e presso arterial de
dixido de carbono (p=0,86). A disfuno cardaca e o
tempo de circulao extracorprea foram parmetros que
apresentaram diferena significante.
Concluso - Os dados de mecnica respiratria e
oxigenao no foram parmetros de sucesso ou insucesso do desmame. No entanto, disfuno cardaca e tempo
de circulao extracorprea interferiram de forma significativa no sucesso do desmame de ventilao mecnica.
Palavras-chave: cirurgia cardaca, desmame, ventilao
mecnica prolongada
Instituto do Corao do Hospital das Clnicas FMUSP.
Correspondncia: Emlia Nozawa - Rua Mateus Grou, 539/71 - 05430-015 - So
Paulo, SP.
Recebido para publicao em 6/2/02
Aceito em 30/4/02

Os parmetros de mecnica respiratria e oxigenao


so comumente utilizados no desmame de pacientes sob
ventilao mecnica prolongada 1-4. Fatores, como idade
avanada, sexo feminino, tempo de circulao extracorprea, disfuno cardaca e baixo dbito cardaco podem levar
o paciente ventilao mecnica prolongada 5-8. No entanto, h poucos relatos sobre a utilizao conjunta de parmetros de mecnica respiratria, oxigenao e de alteraes
cardiovasculares, como fatores envolvidos no sucesso do
desmame de pacientes submetidos cirurgia cardaca sob
ventilao mecnica prolongada.
Pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca so,
geralmente, extubados to logo cesse o efeito anestsico,
tendo a modalidade ventilatria pouco impacto na deciso
da extubao 9. Entretanto, aproximadamente 3 a 6% dos
pacientes podem necessitar de ventilao mecnica prolongada devido complexidade das doenas cardacas,
pulmonares ou por outros problemas sistmicos 10. Nesses
casos, os critrios habituais de extubao, como anlise
dos gases arteriais, determinao da capacidade vital e do
volume minuto, muitas vezes, falham em prever o sucesso
da extubao 11. A quantidade de recursos materiais e financeiros consumidos por esses pacientes em ventilao mecnica prolongada so altos, havendo estudos na tentativa de
reduzir os custos 5.
Nosso estudo teve como objetivo analisar parmetros
de mecnica respiratria, oxigenao e alteraes cardiovasculares e verificar os fatores envolvidos no sucesso ou
insucesso do desmame da ventilao mecnica de pacientes traqueostomizados, submetidos ventilao mecnica
prolongada aps cirurgia cardaca.

Mtodos
Foram estudados 45 pacientes sob ventilao mecnica prolongada aps cirurgia cardaca, sendo 34 do sexo
masculino e 11 do sexo feminino, no perodo de agosto/97 a

Arq Bras Cardiol, volume 80 (n 3), 301-5, 2003

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Desmame de pacientes em ventilao mecnica

fevereiro/99 na Unidade de Terapia Intensiva Cirrgica do


Instituto do Corao do HC/FMUSP. Todos os pacientes
includos no protocolo foram submetidos cirurgia cardaca
sob circulao extracorprea, que permaneceram em ventilao mecnica prolongada por mais de 10 dias aps falha
no desmame, sendo, ento, submetidos traqueostomia.
Excluram-se pacientes com diagnstico de sepsis, mediastinite ou com temperatura acima de 380C ou abaixo de 35oC.
Aps a traqueostomia, os pacientes foram sedados
com midazolam intravenoso e o relaxamento muscular foi
obtido com induo de brometo de pancurnio para as
medidas de mecnica respiratria. Utilizou-se respirador
(Veolar-Hamilton, Sua) ajustado com os parmetros em
modalidade ventilatria de volume controlado para garantir
volume corrente igual a 8ml/kg, onda de fluxo inspiratrio
do tipo quadrada, pausa inspiratria de 0,5s, sendo a frao
inspirada de oxignio e presso positiva final da expirao
ajustadas para manter uma saturao perifrica de oxignio
95%, at o limite inferior de concentrao de oxignio de
40% e presso positiva final da expirao de 5cmH2O.
Aps o ajuste do ventilador mecnico foram coletados os valores de volume corrente, pico de presso inspiratria, volume minuto, freqncia respiratria, presso de
plat inspiratrio, presso positiva final da expirao e fluxo
inspiratrio diretamente do painel do respirador.
Para a avaliao da mecnica respiratria retirou-se o
umidificador do circuito do respirador 12. Foram realizados
medidas de complacncia esttica (ml/cmH2O), resistncia
das vias areas (cmH2O/l/m), relao espao morto/volume
corrente, ndice de respirao rpida superficial, relao
PaO2/FiO2 e PaCO2.
A complacncia esttica total foi obtida dividindo-se
o volume corrente pela presso de plat subtrada do valor
do presso positiva final da expirao. A resistncia das
vias areas total foi calculada dividindo-se a diferena entre
o pico de presso inspiratria e a presso plat pelo fluxo
inspiratrio. A relao espao morto/volume corrente (Cosmo Plus-9, Dixtal, So Paulo - Brasil) foi obtida colhendo-se
gasometria arterial com concentrao de oxignio a 100%.
Aps a descurarizao espontnea e quando as condies
clnicas do paciente permitiam, desconectava-se o tubo
endotraqueal do respirador e media-se o ndice de respirao rpida e superficial no primeiro e quinto minuto. Compararam-se os parmetros de mecnica respiratria e oxigenao com os valores normais 13.
Foram analisados o tipo de procedimento cirrgico,
tempo de circulao extracorprea, presena de disfuno
miocrdica e alteraes neurolgicas. O tempo de circulao
extracorprea foi considerado maior ou menor que 120min.
A disfuno cardaca foi definida como ndice cardaco
<1,8 l/min/m2 em pacientes recebendo drogas inotrpicas e/
ou que apresentavam frao de ejeo <50% analisados
pela ecocardiografia. Foram consideradas como alteraes
neurolgicas aquelas leses avaliadas clinicamente e confirmadas por tomografia computadorizada de crnio, e excludas as leses neurolgicas progressivas.
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Os distrbios eletrolticos presentes foram corrigidos


prontamente e a nutrio foi realizada por via enteral ou
parenteral, conforme as condies clnicas e avaliao
nutricional.
Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de
desmame padronizado na UTI cirrgica do InCor. Os
parmetros de avaliao utilizados para o desmame do respirador foram estabilidade hemodinmica, freqncia respiratria <25rpm, PaO2/FiO2 >200; presso arterial de dixido
de carbonoentre 35 e 45mmHg, presso inspiratria mxima
>25cmH2O, VC >5ml/kg mantendo a SaO2 >93%. O desmame
consistiu em diminuir gradativamente os parmetros do
respirador, como freqncia respiratria (f), ventilao com
presso suporte (PSV), presso positiva no final da expirao, frao inspirada de oxignio (FiO2) at atingir os parmetros mnimos, isto , f=2rpm, PSV=10cmH2O, presso
positiva final da expirao=5cmH2O e FiO2=0,4. Neste momento, iniciou-se a retirada gradativa do respirador, por um
perodo de 30min em nebulizao contnua com suporte de
oxignio, mantendo-se uma saturao de oxignio >93% no
perodo da manh e 30min no perodo vespertino, permanecendo em ventilao mecnica no perodo noturno. Esse
tempo foi aumentado gradativamente at o desmame completo do respirador como mostra o protocolo de desmame
na tabela I.
O sucesso na retirada da ventilao mecnica foi definido quando os pacientes alcanaram completa autonomia
do respirador por um perodo > 48h, mantendo saturao de
oxignio acima de 93% com suporte de oxignio e ausncia
de fadiga do padro respiratrio (taquipnia, uso da musculatura acessria, movimentos paradoxais ou assincronia
da caixa torcica e abdmen). Insucesso foi definido como
dependncia do respirador por um perodo maior que oito
semanas (56 dias) ou evoluram a bito.
O estudo foi aprovado pela Comisso Cientfica do
InCor e Comit de tica em Pesquisa do HCFMUSP.
Todas as variveis foram descritas com mdia e desvio
padro. Os dados de sucesso e insucesso foram analisados
pelo teste t Student e as variveis de tempo de circulao
extracorprea e disfuno cardaca pelo teste exato de
Fisher. O nvel de significncia estatstico foi de p<0,05.

Tabela I - Protocolo de desmame


Protocolo

Respirador
F = 2 rpm
PSV = 10cmH2O
FIO2 = 0,4
PEEP= 5cmH2 O

Tempo de nebulizao
Perodo
Manh

Tarde

Noite

30min
1h
2h
3h
4h
5h
6h

30min
1h
2h
3h
4h
5h
6h

Respirador
Respirador
1h
2h
3h
4h
5h

______________ 24h _______________

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Desmame de pacientes em ventilao mecnica

Resultados
Dentre os 45 pacientes estudados, 22 conseguiram
independncia da ventilao mecnica at o perodo de oito
semanas, recebendo alta da UTI e 23 no obtiveram sucesso no desmame. Desses 23 pacientes, oito permaneceram
sob assistncia ventilatria por perodo superior a oito
semanas e 15 evoluram para bito. As caractersticas dos
pacientes esto descritos na tabela II e a descrio dos
procedimentos cirrgicos na tabela III. No grupo de pacientes valvares, dos cinco que entraram no protocolo, quatro
foram submetidos a cirurgia de troca de valva artica e um a
troca de valva mitral.
As variveis de mecnica respiratria e oxigenao complacncia esttica, resistncia das vias areas, relao
espao morto/volume corrente, ndice de respirao rpida
e superficial, relao PaO2/FiO2 e PaCO2, quando comparadas entre os grupos sucesso e insucesso, no apresentaram diferena estatisticamente significante (tab. IV).
Dos pacientes estudados, 27 (60%) apresentaram disfuno cardaca, sendo que 9 (33%) evoluram para sucesso
no desmame e 18 (67%) para insucesso. Dos 18 (40%) pa-

Tabela II - Caractersticas demogrficas dos pacientes


Sucesso (n = 22)
Idade (anos)
Peso (quilos)
IMC (kg/m2)
Altura (m)

63,3
73,2
27,5
1,66

12,9
12,9
06,3
0,08

Insucesso (n= 23)


62,9
72,1
26,4
1,62

13,0
12,8
03,8
0,13

P
0,87
0,77
0,50
0,30

Tabela III - Tipos de procedimento cirrgico nos 45 pacientes


Procedimento cirrgico
RM do miocrdio
Procedimento associado
Troca valvar
Correo de Aneur. Ao Asc.
Aneurismectomia do VE

Sucesso

Insucesso

16
2
1
2
1

5
9
4
4
1

RM- revascularizaes do miocrdio; procedimento associado = revascularizao do miocrdio + outro procedimento associado; Aneur. Ao Asc.aneurisma aorta ascendente; VE- ventrculo esquerdo.

cientes que no apresentaram disfuno cardaca, 13 (72%)


evoluram para independncia da ventilao mecnica, e 5
(28%) para insucesso, sendo esta diferena estatisticamente significante (p=0,02) (fig. 1).
Em relao ao tempo de circulao extracorprea, 23
pacientes tiveram tempo menor que 120min, sendo que 15
(65%) evoluram para sucesso e 8 (35%) para insucesso do
desmame. Dos 22 pacientes que apresentaram tempo de circulao extracorprea > 120min, 7 (32%) evoluram para sucesso e 15 (68%) para insucesso, diferena estatisticamente
significante (p=0,04) (fig. 2).
No grupo estudado, 15 (33%) dos 45 pacientes apresentaram complicaes neurolgicas, sendo que nove evoluram para o sucesso da retirada da ventilao mecnica e
seis para insucesso.

Discusso
Nossos dados mostraram que 46% dos pacientes em
ventilao mecnica, que obtiveram sucesso na retirada do
suporte ventilatrio, so compatveis com outros relatos
descritos na literatura 1,14,15. Pde-se verificar que as causas
da no retirada da ventilao mecnica nesses pacientes
estiveram relacionadas sobretudo presena de disfuno
cardaca e tempo prolongado de circulao extracorprea.
Vrios estudos recomendam o uso da complacncia
pulmonar esttica, varivel fcil de ser mensurada, no invasiva, demonstrando ser critrio til para prever sucesso no
desmame da ventilao mecnica em pacientes pneumopatas 2,13. No entanto, em nosso estudo, embora a complacncia pulmonar esttica estivesse alterada, apresentando
valores abaixo da normalidade, no foi suficientemente sensvel para diferenciar a evoluo dos pacientes em relao ao
desmame da ventilao mecnica. A diminuio da complacncia pulmonar esttica pode ser devido ao procedimento
cirrgico, como a esternotomia, circulao extracorprea,
manipulao cirrgica e presena de drenos 16,17.
No nosso estudo, a resistncia das vias areas esteve
aumentada em todos os pacientes, porm, no se observou
diferena significante entre os pacientes que evoluram
para independncia da ventilao mecnica e os que evoluram para insucesso no desmame. Zanotti e cols. 2, analisando a resistncia das vias areas em pacientes com DPOC,
obtiveram resultados semelhantes. Por outro lado, Tobin 18,

Tabela IV - Comparao dos parmetros de mecnica respiratria e de oxigenao entre os grupos de sucesso e insucesso no
desmame da ventilao mecnica prolongada
Sucesso
Cst (ml/cmH2O)
Raw (cmH2O/l/s)
Vd/Vt
F/VC (rpm/l)
PaO2 /FiO 2
PaCO2 (mmHg)

043,1
008,7
000,4
100,6
248
37,5

05,2
06,35
00,12
52,9
200
33

Insucesso
37,7
7
0,3
87,6
235
36

14
06
00,16
43
185
30,2

Valores Normais
50-100
2-5
0,3
< 100
> 200
35-45

p
0,23
0,21
0,54
0,48
0,88
0,86

Valores de complacncia esttica (Cst) em ml/cmH2O; resistncia das vias areas (Raw) em cmH2O/l/s; relao espao morto/volume corrente (Vd/Vt), ndice de respirao
rpida e superficial (f/VC) em rpm/l; relao PaO2/FiO2; PaCO2 (mmHg) dos grupos sucesso e insucesso do desmame.

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Desmame de pacientes em ventilao mecnica

Fig. 1 - Disfuno cardaca nos grupos sucesso e insucesso do desmame de pacientes


em ventilao mecnica prolongada; * p<0,05 para comparao entre os grupos sucesso e insucesso.

Fig. 2 - Tempo de circulao extracorprea (CEC) nos grupos sucesso e insucesso do


desmame de pacientes em ventilao mecnica prolongada; * p<0,05 para comparao entre os grupos sucesso e insucesso.

em estudo recente, relatou que o aumento da resistncia


das vias areas em pacientes com DPOC dificulta o desmame da ventilao mecnica. O aumento da resistncia das
vias areas observado em nossos pacientes pode ser devido
ao edema da parede das vias areas, presena de fluidos ou
secrees dentro do lmen das vias areas e diminuio do
volume funcional do pulmo 16.
Quanto relao espao morto/volume corrente, h
relatos de ser predito no desmame da ventilao mecnica
quando associado a um sistema de escore, incluindo dados
de mecnica respiratria e oxigenao 1. Nosso estudo revelou que esta varivel no foi significativa na previso do
sucesso no desmame da ventilao mecnica, pois ambos
os grupos apresentaram valores semelhantes ou prximos
da normalidade.
A varivel ndice de respirao rpida e superficial
largamente utilizada para prever o resultado da ventilao
mecnica. Este ndice considerado vlido por vrios
autores, mostrando que pacientes com valores abaixo de
100rpm/L obtm independncia do suporte ventilatrio 18-21.
Esta varivel fcil de ser mensurada, independente da cooperao do paciente, sendo altamente predito quanto ao
resultado do desmame 20. No entanto, nossos dados mostram que esta varivel no apresentou diferena estatistica304

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mente significante entre os grupos. Nossa casustica computou sete pacientes que no apresentavam condies
clnicas para realizao do teste, devido instabilidade
hemodinmica e/ou sedao; resultados similares tambm
foram encontrados por Nava e cols. 4 em pacientes com
DPOC, onde demostraram que este ndice no prognosticou
sucesso ou falha no desmame.
A relao PaO2/FiO2 utilizada rotineiramente em
nossa Instituio no ps-operatrio de cirurgia cardaca,
como parmetro de desmame, sendo possvel utiliz-la independente das condies clnicas do paciente, embora alteraes cardiovasculares possam influenciar no contedo
venoso de oxignio e no dbito cardaco 13. Este ndice no
identificou diferenas significativas em relao a oxigenao
em ambos os grupos.
A disfuno cardaca citada na literatura como um
dos fatores que dificulta o desmame da ventilao mecnica
em pacientes submetidos cirurgia cardaca 7,8,22. Lemaire e
cols. 23 relatam que DPOC e disfuno ventricular esquerda
provavelmente so fatores que contribuem para o insucesso
no desmame. Verificamos diferena estatisticamente significante na incidncia de disfuno cardaca entre os grupos e
verificamos que a presena de choque cardiognico e da
baixa frao de ejeo ventricular so fatores que interferem
negativamente no desmame da ventilaco mecnica.
O tempo de circulao extracorprea um dos principais fatores que retarda o desmame da ventilao mecnica
em cirurgia cardaca, devido ao importante distrbio fisiolgico causado pela resposta inflamatria ao circuito extracorpreo. Este distrbio provoca prejuzo na membrana dos
capilares pulmonares, levando a um aumento do shunt fisiolgico e alterando as trocas gasosas 24. Estudos prvios
demonstraram que tempo prolongado de circulao extracorprea >120min, geralmente, est relacionado com o alto
risco cirrgico 7,8. Nossos dados demonstraram comportamento semelhante em pacientes que permaneceram por
mais de 120min em circulao extracorprea.
As alteraes neurolgicas representam uma das
maiores complicaes no perodo ps-operatrio de cirurgia cardaca; os mecanismos envolvidos so multifatoriais,
embora aqueles relacionados circulao extracorprea
estejam especificamente implicados 25. Nossos dados demonstraram que pacientes submetidos cirurgia cardaca,
apresentando alteraes neurolgicas e submetidos a ventilao mecnica prolongada no necessariamente evoluram com insucesso do desmame.
Em concluso, nosso estudo demonstra que em pacientes submetidos cirurgia cardaca, que requerem ventilao mecnica prolongada, os dados de mecnica respiratria e oxigenao no foram fatores envolvidos no sucesso
ou insucesso no desmame. Por outro lado, disfuno cardaca e tempo de circulao extracorprea influenciaram diretamente no sucesso do desmame.

Agradecimentos
Dra. Estela Azeka pela reviso do artigo.

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