MINISTERIO DE EDUCACIN PBLICA

DIRECCIN REGIONAL DE HEREDIA

DEPARTAMENTO DE
ASESORA PEDAGGICAS
ASESORA DE EDUCACIN ESPECIAL
TEL. 25-60-79-24/22-61-02-67/ educaespecial_h@hotmail.com
TEL. 2261-0426 FAX 2261-3978

ENTREVISTA CON LOS PADRES O ENCARGADOS

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
Nombre completo: _____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________Edad: ________________
Sexo:
________________
N
Asegurado:
___________________________________________
Nacionalidad: ________________________ Credo religioso: _________________________
Telfon________________________________Direccinexacta:________________________
_______________________________________________________________________________
DATOS DEL PADRE
Nombre completo: ____________________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________ Telfono del trabajo_________________
Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________
Ocupacin: _____________________________ Estado civil: _________________________
Vive con el nio: _______________________________________________________________
DATOS DE LA MADRE
Nombre completo: ____________________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________ Telfono del trabajo_________________
Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________
Ocupacin: _____________________________ Estado civil: _________________________
Vive con el nio: _______________________________________________________________
Viven
juntos
los
padres:
SI____________________
NO__________________________
PERSONAS
ENCARGADAS
(si
no
son
los
padres):
________________________________
Nombre completo: ____________________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________ Telfono del trabajo_________________
Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________
Ocupacin: _____________________________ Estado civil: _________________________
Vive con el nio: _______________________________________________________________
CONFORMACIN ACTUAL DEL NCLEO FAMILIAR
Nombre
Edad
Parentesco
Escolaridad

Ocupacin

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SALUD
PERIODO PRENATAL
Edad de la madre en el momento del parto: _____________________________ aos
Edad del padre en el momento del nacimiento: __________________________ aos
Fue un embarazo deseado: __________________ No deseado __________________
Estado
emocional
de
la
madre
durante
el
embarazo:
________________________________________________________________________________
Tuvo control mdico: __________Se alimento bien durante el embarazo:
__________
Hubo
enfermedades
o
accidentes
durante
el
embarazo:
________________________
Hubo
uso
de
drogas
durante
el
embarazo:
______________________________________
Numero de embarazo: ___________________
El embarazo fue
A trmino ________________
Post trmino______________
Prematuro
______________
El parto fue: Normal______ Cesrea_____ Uso de Frceps ____Parto
Prolongado____
PERIODO POSTNATAL
Peso
al
nacer:
__________________________
Talla
_________________________
Present alguna de estas dificultades:
Hipoxia
__________________
Anoxia____________________
_________________ Estuvo en incubadora el nio
SI________
tiempo: ________________
DESARROLLO PSICOMOTRIZ
CONDUCTA
EDAD
Sostuvo la cabeza
Se sent solo
Gate
Corri
Comi solo

CONDUCTA
Empez a balbucear
Dijo las primeras palabras
Dijo las primeras frases
Habl adecuadamente

al

nacer:
Ictericia
NO_______

EDAD

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DESARROLLO DEL NIO

Enfermedades padece o ha padecido el nio
ENFERMEDAD
EDAD
ENFERMEDAD
Asma
Tuberculosis
Alergias
Epilepsia
Septicemia
Infecciones
Diabetes
Intoxicaciones
Convulsiones
Encefalitis
Meningitis
Asfixia

EDAD

Cuadro de vacunas al da _____________________________________________________

Hospitalizaciones
_______________________________________________________________
Estado de salud del nio _______________________________________________________
Presenta
trastornos
de
sueo
___________________________________________________
Presenta trastornos de alimentacin____________________________________________
Presenta
trastornos
de
control
de
esfnteres
____________________________________
Medicamentos que toma_______________________________________________________
Est en tratamiento mdico? _________________________________________________
SI
ANTECEDENTES
Enfermedades mentales
Enfermedades hereditarias
Nerviosismo
Drogadiccin
Alcoholismo

NO

PARENTES
CO

FAMILIARES

REA: SOCIO AFECTIVA

Relacin del nio con
El pap: _______________________________________________________________________
La mam: _____________________________________________________________________
Los hermanos: _________________________________________________________________
Otros familiares: _______________________________________________________________
Con cul progenitor se lleva mejor? __________________________________________
Con cul hermano (a) se lleva mejor?_________________________________________
Con cul hermano (a) no se lleva tan bien?___________________________________
Cmo es la relacin de los progenitores hacia el nio?
CONDUCTA
MADRE
PADRE
Aceptacin

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Rechazo
Sobre proteccin
Consentimiento
Apoyo
Buena comunicacin
Dependencia
Indiferencia
Forma de disciplinar al nio
Aislamiento ___________________________ Conversacin __________________________
Castigo
verbal
________________________
castigo
fsico
con________________________
Respuesta del nio a la disciplina del hogar
Hostilidad
______________
Respeto
________________Agresividad
___________________
Sumisin
______________
Indiferencia_____________
Rebelda_______________________
Reglas
en
el
hogar______________________________________________________________
Hbitos de independencia del nio
Conducta
Solo
Con ayuda
Come
Se viste
Se baa
Se pone los zapatos
Tiende la cama
Hbitos
inapropiados
que
presenta
el
nio_______________________________________
________________________________________________________________________________
Obligaciones
el
hogar__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Caractersticas de Personalidad
Tipos de juego preferidos del nio: Solitario _______________Con otros
____________
Solo con adultos _____________Competitivo ________________Agresivo____________
Intereses
del
nio:
______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Deportes practica el nio______________________________________________________

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Tipo de lectura preferida______________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Tipo de programas ve en televisin_____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Caractersticas del nio
CARACTERSTICAS
SI
NO
CARACTERSTICAS
SI
NO
Activo
Perezoso
Alegre
Triste
autocontrolado
Ansioso
Buen humor
Mal humorado
Carioso
Frio
Caritativo
Egosta
Comunicativo
No comunicativo
Tolerante
Intolerante
Confiado
desconfiado
Democrtico
autoritario
Dcil
Terco
Emotivo
Poco emotivo
Estable
Inestable
Extrovertido
introvertid@
Independiente
Dependiente
Obediente
Desobediente
Optimista
Pesimista
Ordenado
desordenado
Paciente
Impaciente
Reflexivo
impulsivo
Seguro
inseguro
Sociable
Retraido
Tolerante
Intolerante
Tranquilo
Inquieto
1. Qu tipo de msica escucha? __________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Hace algn trabajo fuera de la casa? Cul? ___________________________
____________________________________________________________________________
3. Quin pasa ms tiempo con el nio? ___________________________________
____________________________________________________________________________
4. Cul considera usted que es el principal problema de conducta o
emocional que presenta su hijo _________________________________________
___________________________________________________________________________
rea Escolar
Historia Escolar del nio

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Ao

Nivel

Institucin

Profesor

Servicios de Apoyo que ha recibido

Servicio
Aos
Servicio
Aos
Problemas de Aprendizaje
Terapia de Lenguaje
Aula Integrada
Tutoras
Trastornos Emocionales
PRIN
Apoyo Psicolgico
Otros
Cmo es la actitud del nio hacia la escuela?
_______________________________________________________________________________
Manifiesta deseo de aprender?
_______________________________________________________________________________
Est integrado el nio al aula?
_______________________________________________________________________________
Ayuda a cumplir con las normas del aula?
_______________________________________________________________________________
Vivienda
Tipo
de
vivienda:
alquilada
_____propia
______prestada
______otro:
_______________
Condicin de la casas: precaria ____aceptable_____ buena _____muy buena____
Ingreso Econmico Familiar _________________________________________________
OBSERVACIONES
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Entrevista realizada por: ______________________________________________________
Informacin suministrada por: ______________________ Fecha: ___________________
Firma padre o encargado: ____________________________________________________

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Firma docente de SAPEC: ______________________________________________________