Professional Documents
Culture Documents
Avaliao Pr-Anestsica
Os pacientes submetidos a cirurgia cardaca,
em geral, tm doena mais avanada, e nunca demais
enfatizar a importncia de estabelecer uma reserva
cardaca. Essas informaes devem se basear na 1
tolerncia ao exerccio, 2 medidas de contratilidade
miocrdica, 3 severidade e localizao das estenoses
coronarianas, 4 anormalidades de movimento de parede
ventricular, 5 presses diastlicas finais, 6 dbito
cardaco, 7 reas e gradientes valvares.
Deve-se enfocar as funes pulmonar,
neurolgica e renal, j que o comprometimento dessas
funes interferem no prognstico da cirurgia.
Perodo de Pr-Induo
Pr-Medicao
Geralmente desejvel uma pr-medicao
relativamente potente para pacientes com doena
coronariana; j para pacientes debilitados com doena
valvar, mais apropriada uma pr-medicao mais leve,
j que estes so, muitas vezes, fisiologicamente
dependentes de um tnus simptico aumentado.
So utilizados com freqncia sedativohipnticos benzodiazepnicos (midazolam, diazepam),
exclusivamente ou combinados com um opiide
(morfina). Alternativamente, escopolamina e morfina
intramuscular.
Aps a pr-medicao, oxignio suplementar (2
a 3L/min em cnula nasal) ajuda a evitar a hipoxemia.
Em pacientes com pouca reserva
cardaca, e naqueles com doena pulmonar subjacente,
as doses devem ser menores que as usuais.
Deve-se evitar escopolamina em
pacientes com mais de 70 anos, nos quais se relaciona a
elevada incidncia de confuso.
Acesso Venoso
A cirurgia cardaca comumente se associa a
grande e rpidas alteraes hdricas, requerendo
mltiplas infuses de drogas. De maneira ideal, so
feitos dois acessos venosos, um deles em veia central.
Cateteres de artria pulmonar e cateteres
venosos centrais com mltiplos lumens facilitam a
infuso de drogas e permitem a medida simultnea de
presses vasculares.
O local do acesso venoso central depender da
preferncia da equipe.
Cateteres colocados na veia jugular
externa e subclvia, principalmente ao lado esquerdo,
podem dobrar-se aps a retrao do esterno. Por esse
motivo, pode-se dar preferncia a jugular interna.
Monitorizao
1. Eletrocardiograma
A eletrocardiografia, em Anestesiologia, tem
duas funes principais: a deteco de arritmias e de
isquemia do miocrdio. Para tanto, o ideal seria a
utilizao de mltiplas derivaes. No entanto, no
perodo intra-operatrio, normalmente se usa uma nica
derivao. Esta deve ser preferencialmente bipolar
(mede diferenas de voltagem entre dois pontos).
Uma modificao da derivao V5, a CM5, tem
sido uma das mais sensveis, em se falando de
monitorizao eletrocardiogrfica com uma derivao, e
por isso a mais utilizada. obtida colocando-se o
eletrodo positivo no local da derivao V5 (5 espao
intercostal esquerdo, linha axilar anterior), o negativo na
direita do manbrio esternal, logo abaixo da clavcula, e
o neutro logo abaixo da poro mdia da clavcula
esquerda.
As cirurgias cardiovasculares se do
normalmente atravs da parede anterior do trax. Assim,
utiliza-se a derivao CM5 modificada para a localizao
dorsal. O paciente fica sentado, e ento se coloca o
eletrodo vermelho (negativo) na regio escapular direita;
o amarelo (positivo) sobre a loja renal esquerda; o
eletrodo preto (neutro) pode ficar na regio escapular
esquerda; e o verde na loja renal direita. Depois de
posicionados, devem ser fixados com tiras largas de
esparadrapo ou Micropore.
2. Presso Arterial
A presso arterial deve ser monitorada
diretamente a partir da cateterizao da artria radial da
mo no dominante.
Alternativamente, pode-se cateterizar a ulnar,
braquial, femoral e axilar.
Cateteres da artria radial, especialmente
do lado esquerdo, podem dar leituras falsamente baixas
aps a retrao esternal em decorrncia da compresso
da artria subclvia esquerda entre a primeira costela e a
clavcula.
No se deve cateterizar a artria radial
ipsilateral a uma disseco prvia de artria braquial,
devido ao maior risco de trombose e distoro das
ondas.
Faz-se ainda a monitorizao no invasiva da
presso arterial, para comparao com as medidas
diretas, atravs de um manguito manual ou automtico
no lado oposto.
Induo da Anestesia
As cirurgias cardacas requerem anestesia
geral, intubao endotraqueal e ventilao controlada. A
induo deve ser realizada de maneira lenta, homognea
e controlada, a chamada induo cardaca. A dose
deve ser inversamente proporcional funo ventricular.
Deve-se certificar de que o paciente est num
plano anestsico profundo o suficiente para que, na
intubao, no tenha acentuada resposta vasopressora
ou hipotenso excessiva.
Assim que a conscincia perdida, dado o
relaxante muscular. A presso arterial e a freqncia
cardaca devem ser continuamente avaliadas.
O perodo aps a intubao costuma ser
caracterizado por diminuio gradual da presso arterial,
decorrente do estado anestesiado (vasodilatao e
diminuio do tnus simptico), e de uma falta de
estimulao cirrgica.
Os pacientes costumam ter depleo de volume
em razo do (1) jejum pr-operatrio e (2) uso prvio de
diurticos. Por isso, respondem bem a bolus de lquidos.
Esta medida, no entanto, pode agravar a hemodiluio
causada pela CEC. Podem ser necessrias pequenas
doses de fenilefrina ou efedrina.
Aps intubao e ventilao controlada,
deve-se repetir as medidas hemodinmicas (1) TCA
basal, (2) gasometria arterial, (3) hematcrito e (4)
concentrao srica de potssio.
Escolha dos Anestsicos
Freqentemente se utiliza a combinao das
tcnicas intravenosa e inalatria.
Tcnicas intravenosas totais so mais
adequadas para pacientes com funo ventricular
comprometida.
Tcnicas predominantemente inalatrias so
reservadas a pacientes com funo ventricular
relativamente boa (Frao de Ejeo de 40-50%).
Em qualquer dos dois casos, deve ser
usado relaxante muscular para facilitar a intubao
endotraqueal e a retrao da parede torcica.
Perodo Pr-CEC
Aps a induo e intubao, o curso anestsico
caracterizado por um perodo de estimulao mnima
(colocao de campos, preparao da pele)
frequentemente associado hipotenso; seguido por
perodos de estimulao intensa (inciso na pele,
esternotomia, retrao costal), que podem produzir
taquicardia e hipertenso.
Respostas vagais intensas, com
bradicardia e hipotenso, podem ocorrer durante a
retrao costal e abertura do pericrdio, e podem ser
mais pronunciadas em pacentes que estavam em uso de
betabloqueadores, verapamil e diltiazem.
Aps a abertura do trax, a presso
intratorcica,
normalmente
negativa,
torna-se
atmosfrica. Isso pode ocasionar queda do retorno
venoso e dbito cardaco, requerendo infuso de
lquidos.
Anticoagulao
A anticoagulao deve ser estabelecida antes
da CEC para impedir coagulao intravascular
disseminada aguda e formao de cogulos na bomba
da CEC.
Para tanto, normalmente utiliza-se heparina, na
dose de 300 a 400U/kg, enquanto so feitas as suturas
em bolsa para a canulao. A heparina pode ser
administrada pelo cirurgio, diretamente no trio direito,
ou pelo anestesiologista, por meio de uma linha central.
A anticoagulao deve ser assegurada atravs
da determinao de um TCA acima de 400 a 450s. O
TCA medido aps 3 a 5 minutos da infuso de
heparina em linha central. Se estiver abaixo de 400,
deve-se dar heparina na dose de 100U/kg, e medir o
TCA novamente.
Profilaxia de Sangramentos
A profilaxia de sangramentos feita com
antifibrinolticos, e pode ser realizada antes ou aps a
anticoagulao.
A aprotinina um inibidor das proteases da
serina, como a plasmina, a calicrena e a tripsina. Sua
ao mais importante, contudo pode ser preservar a
funo plaquetria. eficaz em reduzir a perda de
sangue no perioperatrio e a necessidade de transfuso.
Tambm parece reduzir a atividade inflamatria
associada a CEC. Alguns pontos negativos so reao
Perodo da CEC
Uma vez colocadas e fixas as cnulas, se o
TCA estiver aceitvel e o perfusionista pronto, inicia-se a
CEC. Neste momento, crtico estabelecer adequao
do retorno venoso para o reservatrio da bomba, cujo
nvel deve aumentar gradualmente. Se o retorno venoso
for pequeno, o que seria demonstrado por uma
diminuio do nvel do reservatrio, a carga inicial da
Monitorizao
A monitorizao adicional durante a CEC inclui
o fluxo na bomba, o nvel do reservatrio venoso, a
presso na linha de influxo arterial, o sangue (oxigenado
e venoso) e a temperatura do miocrdio, alm da
saturao de oxignio das linhas venosa e arterial. As
Ventilao
A ventilao pulmonar deve ser continuada at
que a CEC alcance um fluxo adequado e o corao pare
de ejetar sangue.
Interromper a ventilao prematuramente
faz com que qualquer fluxo sanguneo pulmonar
remanescente haja como um shunt da direita para a
esquerda, o que pode acarretar hipoxemia.
Uma vez cessada a ventilao, o fluxo de
oxignio pode continuar no circuito de anestesia com
uma pequena presso expiratria final positiva para
impedir disfuno pulmonar no ps-operatrio. Na
maioria dos centros cessa-se todo o fluxo de gs ou
continua-se um baixo fluxo de oxignio no circuito de
anestesia.
A ventilao reassumida na concluso da
CEC, quando o corao comea a ejetar sangue.
Anestesia
A hipotermia em si anestsica, mas a falta de
administrao de anestsicos durante a CEC resulta em
anestesia superficial e contribui para a conscincia,
sobretudo durante o reaquecimento. freqente o
desenvolvimento de hipertenso e, caso se permita o
desaparecimento da paralisia muscular, o paciente
comear a se movimentar.
Por isso, durante a CEC, podem ser
necessrias doses adicionais de relaxantes musculares e
anestsicos.
Baixas concentraes de um agente voltil,
como o isoflurano, atravs do oxigenador so usadas
frequentemente. Contudo, necessrio interromper o
agente voltil imediatamente antes do trmino da CEC,
para evitar depresso miocrdica adicional. Para
pacientes com funo precria ventrculo esquerdo,
prefervel usar um narctico ou pequenas doses de um
benzodiazepnico, pois eles podem ser muito sensveis
aos efeitos adicionais da cardioplegia e de um agente
voltil.
Muito anestesistas administram de rotina um
benzodiazepnico, como o midazolam, ou a
escopolamina
durante
o
reaquecimento.
Alternativamente, infuso de opiide ou de cetaminamidazolam podem ser mantidas durante a CEC.
Sudorese durante o reaquecimento ocorre
como uma resposta hipotalmica perfuso do sangue
aquecido, no significando, portanto, anestesia
superficial.
Proteo Cerebral
As complicaes neurolgicas aps a CEC
podem chegar a 40%. Consistem, na maioria dos casos,
em disfuno neuropsiquitrica transitria, variando de
sutis alteraes cognitivas e intelectuais a delrio e
sndromes cerebrais orgnicas. Complicaes mais
graves como os AVCs, so menos comuns (2-5%).
Os fenmenos emblicos parecem ser
responsveis pela maioria dos dficits neurolgicos. No
entanto, no se conhece a contribuio da hipoperfuso
cerebral.
Embora controversas, relata-se que a infuso
profiltica de tiopental (suprimindo a atividade
eletroencefalogrfica) imediatamente antes e durante
procedimentos cardacos diminuam a incidncia e a
severidade dos dficits neurolgicos. Contudo, podem
aumentar a necessidade de suporte inotrpico ao
trmino da CEC.
Antes da parada circulatria com hipotermia
profunda, tambm so administrados corticosteride,
manitol e fenitona.
Trmino da CEC
A interrupo do bypass efetuada por uma
srie de procedimentos e condies necessrios.
- O reaquecimento deve estar finalizado
importante a deciso do cirurgio sobre
quando reaquecer pois o reaquecimento adequado
requer tempo. O reaquecimento rpido demais (1)
remove os efeitos protetores da hipotermia; (2) resulta
em grandes gradientes de temperatura entre rgos bem
perfundidos e os tecidos perifricos vasoconstrictos,
sendo que retirada da CEC, o equilbrio subseqente
diminui novamente a temperatura central; (3) precipita a
formao de bolhas de ar na corrente sangunea,
medida que a solubilidade dos gases rapidamente
diminuir.
A infuso de um vasodilatador, como o
nitroprussiato ou a nitroglicerina, acelera o processo de
reaquecimento diminuindo os gradientes de temperatura,
ao permitir fluxos mais altos na bomba.
O corao pode fibrilar durante o
reaquecimento. A administrao de lidocana e sulfato de
magnsio antes da remoo do clampe artico pode
diminuir a probabilidade de fibrilao.
Para desmame da CEC, a temperatura
central deve estar de pelo menos 37C
Perodo ps-CEC
Durante o perodo ps-CEC, o sangramento
controlado, as cnulas so removidas, reverte-se a
anticoagulao e o trax fechado.
A presso arterial sistlica mantida entre 90110mmHg para minimizar o sangramento. A
manipulao do corao em busca de sangramentos
pode causar hipotenso severa.
A maioria dos pacientes precisa de volume
sanguneo adicional ao trmino da CEC. desejvel um
hematcrito final de 25-30%. O sangue restante no
reservatrio da CEC pode ser transfundido atravs da
cnula artica, se esta ainda estiver colocada, ou
processado atravs de um dispositivo recuperador de
clulas e dado por via intravenosa.
Desequilbrios
eletrolticos
e
arritmias
ventriculares devem ser corrigidas; estas ltimas, nesta
situao, podem deteriorar rapidamente para taquicardia
e fibrilao ventriculares.
Reverso da Anticoagulao
Uma vez que a hemostasia seja julgada
aceitvel e que o paciente continue estvel, reverte-se a
atividade da heparina com a protamina. A protamina
uma protena com alta carga positiva que se liga
Anestesia
A menos que seja utilizada tcnica de infuso
intravenosa contnua, agentes anestsicos adicionais
so necessrios aps a CEC, cuja escolha depende do
estado hemodinmico do paciente.
Pacientes instveis geralmente recebem
pequenas doses de opiides, benzodiazepnicos, ou
escopolamina. Os pacientes hiperdinmicos toleram
doses anestsicas de um agente voltil.
Ainda que seja usado um agente voltil aps a
CEC, costuma-se usar um opiide para proporcionar
sedao durante a transferncia para a unidade de
terapia intensiva e analgesia durante a recuperao.
Transporte
A monitorizao mnima durante o transporte
inclui ECG, presso arterial e oximetria de pulso. Um
canal extra de presso para presses centrais tambm
desejvel. Um tubo traqueal, um laringoscpio,
succinilcolina e drogas de reanimao devem
acompanhar o paciente. Com a chegada a UTI, o
paciente deve ser conectado ao ventilador, com
verificao do murmrio vesicular, e deve seguir uma
transferncia organizada dos monitores e infuses. A
equipe da UTI deve receber um resumo da cirurgia,
intercorrncias e qualquer dificuldade esperada.
Perodo ps-operatrio
A maioria dos pacientes permanece em
ventilao mecnica por 2-12h no ps-operatrio. A
sedao pode ser efetuada por pequenas doses de
morfina ou por uma infuso de propofol.
A nfase nas primeiras horas do ps-operatrio
deve ser a manuteno da estabilidade hemodinmica e
a monitorizao para sangramento excessivo. Dbito de
250-300ml/kg pelo dreno de trax nas primeiras duas
horas excessiva e costuma requerer reexplorao
cirrgica.
Hipertenso no responsiva a drogas um
problema comum, e deve ser tratado agressivamente
para que no exacerbe algum sangramento ou isquemia.
Em geral, usa-se nitroprussiato ou nitroglicerina.
A reposio de lquidos deve ser orientada pela
presso de enchimento. A maioria dos pacientes
costumam requerer volume por vrias horas aps a
cirurgia. Hipocalemia e hipomagnesemia podem ocorrer
devido ao uso de diurticos no intra-operatrio.
Referncias
1. Anestesiologia Clnica, 3 edio, Ed.
Revinter, 2006.
2. DelRossi AJ, Cernaianu AC, Botros S,
Lemole GM, Moore R. Prophylactic
treatment of postperfusion bleeding using
EACA. Chest. 1989;96(1):27-30.
3. Temas em Anestesiologia para o curso de
graduao em medicina. 2 Ed. So Paulo.
Editora UNESP: Artes Mdicas, 2000.