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ANAMNESIS:
1.- DATOS DE FILIACN
Nombre: Marco Rafael Marcial
Edad: 44 aos
Estado Civil: Casado
Lugar y fecha de nacimiento: Ambato 30 de Septiembre de 1970
Lugar de residencia: Ambato
Religin: Catlico
Trabajo: Empleado pblico
Instruccin: Superior
Lateralidad: Derecho
Tipo de sangre: ORh +
2.- MOTIVO DE CONSULTA
Control de rutina (Dilisis)
3.- ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 43 aos con antecedentes de HTA y DM tipo II refiere que aproximadamente 3
meses presenta astenia sin causa aparente, que se acompaa de tos con expectoracin de
moderada intensidad y de difcil eliminacin de aspecto amarillento por lo que acude a casa
de salud donde se realiza exmenes complementarios que reportan Insuficiencia Renal
Crnica, valores alterados de urea y creatinina por lo que es evaluado y se decide
tratamiento renal sustitutivo con hemodilisis realizada hasta el momento. Actualmente
paciente estable y asintomtico.
4.-REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS.
Dolor: No
Fiebre: No
Astenia: No
Anorexia- Apetito: No
Peso: Aumento 6 kg
Disnea: No
Cianosis: No
Tos: Si
Expectoracin: Si
Hemoptisis: No
Circulatorio
Palpitaciones: No
Edema: No
Ascitis: No
Sncope: No
Lipotimia: No
Palidez: No
Rubicundez segmentaria: No
Dolor de esfuerzo en piernas: Si
Aparato Digestivo
Boca
Trastornos de la masticacin: No
Secrecin salival: Normal
Halitosis: No
Esfago
Disfagia: No
Odinofagia: No
Pirosis: No
Regurgitacin: No
Estmago y duodeno
Nusea: No
Vmito: No
Hematemesis: No
Acidismo: No
Aerofagia: No
Eructos: No
Hipo: No
Diarrea: No
Estreimiento: No
Melenas: No
Meteorismo:No
Caractersticas fsicas de las heces: Normales, color caf de consistencia
compacta y olor normal.
Tenesmo rectal: No
Ictericia: No
Acolia: No
Coluria: No
Aparato urogenital
Urinario
Sistema endcrino
Sistema Nervioso
Disestesias: No
Parestesias: No
Convulsiones: No
Parlisis: No
Trastornos de la conciencia: No
Memoria: No
Cambios de carcter: No
Sistema locomotor
Tumefaccin articular: Si
Motilidad articular: Disminuida
Ruidos articulares: Si
Faringe
Ardor: No
Respiracin bucal: No
Laringe
Cambios en la voz: No
Carraspeo: No
Obstruccin: No
Secreciones: No
Epistaxis: No
Olfacin: No refiere alteraciones
Aparato auditivo
Secreciones: No
Audicin: Normal
Acfenos: No
Vrtigo: No
5. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLGICOS
HBITOS:
ALIMENTARIOS: 4 veces al da.
MICCIONALES: 3 veces al da.
DEFECATORIOS: 2 veces al da.
SUEO: Refiere dormir 6 horas diarias
ALCOHOL: Ocasional
TABACO: No
MEDICAMENTOS: Bi-Euglucon, Complejo B, Hierro, Calcitriol, Eritropoyetina,
Losartan.
OTRAS DROGAS: No
ALERGIAS: No refiere
PATOLGICOS
Enfermedades Previas: HTA (desde hace 10 aos), DM tipo II (desde hace 5 aos), IRC
grado V.
Clnicos: Por Enfermedad Renal Crnica grado V
Quirrgicos: No refiere
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere
7. EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
80 latidos por minuto
Frecuencia Cardaca
Frecuencia
Respiratoria
Tensin arterial
130/90 mmHg
Estado general:
Paciente vigil, alerta, consiente, que presenta una orientacin alopsquica en, tiempo y
espacio normal, afebril, semihidratado, orientacin autopsquica normal, lenguaje
coherente y comprensible, cuya edad real concuerda con la aparente. Se encuentra en buen
estado, paciente colaborador.
Piel y tegumentos
Piel de color triguea, hipo elstica, sin presencia de masas, ni manchas hipermelnicas.
Uas de color rosado, textura dura, , forma cuadrada, de tamao e implantacin normal,
sin presencia de lesiones.
Cabeza
Normoceflica, cabello de implantacin normal, de color negro, textura gruesa, cuero
cabelludo sin masas y sin lesiones aparentes.
Ojos
Simtricos, con movimientos oculares activos, pupilas isocricas, normo reactivas a la luz
y acomodacin, de color cafs obscuros, conjuntivas rosadas, esclertica de color blanco.
Parpados con elasticidad normal de textura lisa y de color acorde a la piel.
Cejas gruesas, de implantacin normal, de color negro, de difcil desprendimiento a la
traccin.
Pestaas finas de color negro de difcil desprendimiento y de implantacin normal.
Odos
Pabelln auricular de implantacin, tamao y forma normal, de color acorde a la piel, de
textura gruesa, no hay presencia de secreciones.
Nariz
Fosas nasales permeables, pirmide de implantacin normal sin lesiones, tabique normal.
Cuello
Movimientos pasivos y activos conservados, sin presencia de adenopatas, no ingurgitacin
yugular, musculatura suave no dolorosa. Tiroides sin presencia de ndulos.
TORAX
Pulmones
Inspeccin: Paciente en decbito dorsal, trax normosmico, piel sin fistulas, ni edemas; no
presenta abombamientos, ni retracciones. Respiracin rtmica normal, expansibilidad
conservada en ambos campos pulmonares.
Palpacin: No doloroso a la palpacin superficial y profunda, no se palpan masas,
expansibilidad pulmonar disminuida en ambos campos pulmonares
Percusin: Sonoridad pulmonar conservada.
Auscultacin: murmullo vesicular conservado
Corazn
Percusin: tonos de matidez en regin precordial.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, sin ingurgitaciones yugulares, no soplos.
Abdomen
Inspeccin: Color guarda relacin con el resto del cuerpo. No hay presencia de petequias, ni
equimosis.
Palpacin: Dolorosa en Hipogastrio
Percusin: Timpanismo normal
Auscultacin: ruidos hidroareos normales
Regin lumbar
Inspeccin: simtrica sin desviaciones de columna vertebral, no se evidencian lesiones.
Extremidades
Superiores:
Simtricas con movilidad activa y pasiva, sin presencia de manchas, tono muscular
conservado, con reflejos y sensibilidad superficial y profunda presentes.
Inferiores:
Simtricas, con movilidad activa, sin presencia de manchas, sin lesiones, no presenta
adenopatas, ni masa, pulsos distales presentes, tono muscular conservado, con reflejos y
sensibilidad superficial y profunda presentes. Sin presencia de edema.
IDG: DMTII + HTA + IRC
LISTA DE PROBLEMAS:
1. Tos
2. Dolor abdominal
3. Expectoracin
4. Ictericia escleral
5. Cefalea
6. Nausea
7. Perfil de hierro alterado
8. Hiperglicemias.
9. Ictericia
10. Dislipidemia
19.
11. Edema
12. Proteinuria
13. Oliguria
14. Fiebre
15. Astenia
16. Vmito
17. Azoados elevados
18. Hiperpotasemia
20.