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HISTORIA CLNICA N1

ANAMNESIS:
1.- DATOS DE FILIACN
Nombre: Marco Rafael Marcial
Edad: 44 aos
Estado Civil: Casado
Lugar y fecha de nacimiento: Ambato 30 de Septiembre de 1970
Lugar de residencia: Ambato
Religin: Catlico
Trabajo: Empleado pblico
Instruccin: Superior
Lateralidad: Derecho
Tipo de sangre: ORh +
2.- MOTIVO DE CONSULTA
Control de rutina (Dilisis)
3.- ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 43 aos con antecedentes de HTA y DM tipo II refiere que aproximadamente 3
meses presenta astenia sin causa aparente, que se acompaa de tos con expectoracin de
moderada intensidad y de difcil eliminacin de aspecto amarillento por lo que acude a casa
de salud donde se realiza exmenes complementarios que reportan Insuficiencia Renal
Crnica, valores alterados de urea y creatinina por lo que es evaluado y se decide
tratamiento renal sustitutivo con hemodilisis realizada hasta el momento. Actualmente
paciente estable y asintomtico.
4.-REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS.

Dolor: No
Fiebre: No
Astenia: No
Anorexia- Apetito: No
Peso: Aumento 6 kg

Aparato Respiratorio y Circulatorio


Respiratorio

Disnea: No
Cianosis: No
Tos: Si
Expectoracin: Si

Hemoptisis: No

Circulatorio

Palpitaciones: No
Edema: No
Ascitis: No
Sncope: No
Lipotimia: No
Palidez: No
Rubicundez segmentaria: No
Dolor de esfuerzo en piernas: Si

Aparato Digestivo
Boca

Trastornos de la masticacin: No
Secrecin salival: Normal
Halitosis: No

Esfago

Disfagia: No
Odinofagia: No
Pirosis: No
Regurgitacin: No

Estmago y duodeno

Nusea: No
Vmito: No
Hematemesis: No
Acidismo: No
Aerofagia: No
Eructos: No
Hipo: No

Yeyuno, leon y colon

Diarrea: No

Estreimiento: No
Melenas: No
Meteorismo:No
Caractersticas fsicas de las heces: Normales, color caf de consistencia
compacta y olor normal.

Sigma, recto y ano

Tenesmo rectal: No

Hgado y vas biliares

Ictericia: No
Acolia: No
Coluria: No

Aparato urogenital
Urinario

Caractersticas del chorro urinario: Dentro de los parmetros normales.


Caractersticas fsicas de la orina: Normales
Poliuria: No
Oliguria: No
Anuria: No
Polaquiuria: No
Nicturia: No
Enuresis: No
Incontinencia urinaria: No
Disuria: No
Urgencia Miccional: No
Tenesmo vesical: Si
Goteo al final de la miccin: No
Grosor del chorro urinario: Dentro de lo normal
Continuidad del chorro urinario: Dentro de lo normal, chorro continuo
Retencin de orina: No

Sistema endcrino

Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: No

Cambios en el color de la piel y mucosas: No


Pelo: prdida de cabello con facilidad
Sudor: No
Percepcin de la temperatura ambiental: Normal
Temblores: No
Contractura muscular: No
Fuerza muscular: Disminuida
Sed: Normal

Sistema Nervioso

Disestesias: No
Parestesias: No
Convulsiones: No
Parlisis: No
Trastornos de la conciencia: No
Memoria: No
Cambios de carcter: No

Sistema locomotor

Tumefaccin articular: Si
Motilidad articular: Disminuida
Ruidos articulares: Si

rganos de los Sentidos


Aparato ocular

Acuidad visual: Normal


Escotomas: No
Visin de colores: Normal
Nictalopata: Normal
Ardor ocular: No
Lagrimeo: No

Faringe

Ardor: No
Respiracin bucal: No

Laringe

Cambios en la voz: No
Carraspeo: No

Fosas nasales y senos paranasales

Obstruccin: No
Secreciones: No
Epistaxis: No
Olfacin: No refiere alteraciones

Aparato auditivo

Secreciones: No
Audicin: Normal
Acfenos: No
Vrtigo: No

5. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLGICOS
HBITOS:
ALIMENTARIOS: 4 veces al da.
MICCIONALES: 3 veces al da.
DEFECATORIOS: 2 veces al da.
SUEO: Refiere dormir 6 horas diarias
ALCOHOL: Ocasional
TABACO: No
MEDICAMENTOS: Bi-Euglucon, Complejo B, Hierro, Calcitriol, Eritropoyetina,
Losartan.
OTRAS DROGAS: No
ALERGIAS: No refiere
PATOLGICOS
Enfermedades Previas: HTA (desde hace 10 aos), DM tipo II (desde hace 5 aos), IRC
grado V.
Clnicos: Por Enfermedad Renal Crnica grado V
Quirrgicos: No refiere
6. ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere
7. EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES
80 latidos por minuto
Frecuencia Cardaca

Frecuencia

20 respiraciones por minuto

Respiratoria
Tensin arterial

130/90 mmHg

Estado general:
Paciente vigil, alerta, consiente, que presenta una orientacin alopsquica en, tiempo y
espacio normal, afebril, semihidratado, orientacin autopsquica normal, lenguaje
coherente y comprensible, cuya edad real concuerda con la aparente. Se encuentra en buen
estado, paciente colaborador.
Piel y tegumentos
Piel de color triguea, hipo elstica, sin presencia de masas, ni manchas hipermelnicas.
Uas de color rosado, textura dura, , forma cuadrada, de tamao e implantacin normal,
sin presencia de lesiones.
Cabeza
Normoceflica, cabello de implantacin normal, de color negro, textura gruesa, cuero
cabelludo sin masas y sin lesiones aparentes.
Ojos
Simtricos, con movimientos oculares activos, pupilas isocricas, normo reactivas a la luz
y acomodacin, de color cafs obscuros, conjuntivas rosadas, esclertica de color blanco.
Parpados con elasticidad normal de textura lisa y de color acorde a la piel.
Cejas gruesas, de implantacin normal, de color negro, de difcil desprendimiento a la
traccin.
Pestaas finas de color negro de difcil desprendimiento y de implantacin normal.
Odos
Pabelln auricular de implantacin, tamao y forma normal, de color acorde a la piel, de
textura gruesa, no hay presencia de secreciones.
Nariz
Fosas nasales permeables, pirmide de implantacin normal sin lesiones, tabique normal.

Cuello
Movimientos pasivos y activos conservados, sin presencia de adenopatas, no ingurgitacin
yugular, musculatura suave no dolorosa. Tiroides sin presencia de ndulos.
TORAX
Pulmones
Inspeccin: Paciente en decbito dorsal, trax normosmico, piel sin fistulas, ni edemas; no
presenta abombamientos, ni retracciones. Respiracin rtmica normal, expansibilidad
conservada en ambos campos pulmonares.
Palpacin: No doloroso a la palpacin superficial y profunda, no se palpan masas,
expansibilidad pulmonar disminuida en ambos campos pulmonares
Percusin: Sonoridad pulmonar conservada.
Auscultacin: murmullo vesicular conservado
Corazn
Percusin: tonos de matidez en regin precordial.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, sin ingurgitaciones yugulares, no soplos.
Abdomen
Inspeccin: Color guarda relacin con el resto del cuerpo. No hay presencia de petequias, ni
equimosis.
Palpacin: Dolorosa en Hipogastrio
Percusin: Timpanismo normal
Auscultacin: ruidos hidroareos normales
Regin lumbar
Inspeccin: simtrica sin desviaciones de columna vertebral, no se evidencian lesiones.
Extremidades
Superiores:
Simtricas con movilidad activa y pasiva, sin presencia de manchas, tono muscular
conservado, con reflejos y sensibilidad superficial y profunda presentes.
Inferiores:
Simtricas, con movilidad activa, sin presencia de manchas, sin lesiones, no presenta
adenopatas, ni masa, pulsos distales presentes, tono muscular conservado, con reflejos y
sensibilidad superficial y profunda presentes. Sin presencia de edema.
IDG: DMTII + HTA + IRC

LISTA DE PROBLEMAS:
1. Tos
2. Dolor abdominal
3. Expectoracin
4. Ictericia escleral
5. Cefalea
6. Nausea
7. Perfil de hierro alterado
8. Hiperglicemias.
9. Ictericia
10. Dislipidemia
19.

11. Edema
12. Proteinuria
13. Oliguria
14. Fiebre
15. Astenia
16. Vmito
17. Azoados elevados
18. Hiperpotasemia

20.